CASO CLÍNICO ¿CÓMO EVALUAR

EL ESTADO MENTAL?
17 diciembre, 2017

HISTORIA
Una mujer de 42 años ingresa en la clínica por una colecistectomía laparoscópica
(cirugía para extraer la vesícula biliar). El médico de admisión (atención primaria o de
primer nivel) tiene preocupaciones sobre el estado mental de la paciente.

Hay dudas sobre si ella está lo suficientemente sana como para hacer frente a una
cirugía y su posterior recuperación. El médico realiza una historia clínica (de
sintomatología psiquiátrica) para evaluar de manera preliminar el estado mental de la
paciente.

PREGUNTA
Además de la historia clínica psiquiátrica, ¿qué evaluación adicional proporcionará más
información sobre la salud mental de esta mujer, antes de tomar una decisión sobre si se
debe proceder con la cirugía o si se debe pedirle a un psiquiatra que la atienda?

T AM BIÉN T E PU ED E INT ER ES AR : CARACTERÍSTICAS DE UN

EXPEDIENTE CLÍNICO PSICOLÓGICO

RESPUESTA
El examen del estado mental (historia clínica psiquiátrica) es equivalente al examen
físico en medicina o cirugía, pero naturalmente se está examinando un sistema diferente.
Se lleva a cabo a través de la observación y mediante preguntas exploratorias diseñadas
para obtener datos relacionados con alguna psicopatología, en caso de existir. Se trata
de un examen estructurado además de seguir un procedimiento protocolar previamente
establecido.

La historia clínica psiquiátrica se combina con la historia médica general de la paciente

además de algunas investigaciones que se hayan hecho en pacientes similares. El
examen del estado mental contribuye a la formulación de hipótesis diagnóstica, la cual
es un resumen de los problemas de salud mental (en caso de que existan) y su relación
con otros aspectos de la vida. La formulación incluye un diagnóstico y puede incluir una
evaluación diagnóstica multiaxial.

La formulación ya mencionada utiliza información de la historia clínica médica general

y del examen de estado mental para describir las tres “F”: factores predisponentes,
factores desencadenantes y factores perpetuadores. El examen del estado mental incluye
un interesante apartado llamado: “Aspecto” y consiste en evaluar la apariencia de la
mujer además de observar su higiene, la ropa, el cabello y el maquillaje.

¿La ropa sugiere algún grupo subcultural? ¿Hay signos de abandono, perfeccionismo o
grandiosidad?

Otro apartado importante en la evaluación psiquiátrica es “Comportamiento” y consiste

en observar el comportamiento del paciente en todo momento. Es importante buscar
evidencia de simpatía o empatía por parte del evaluado.

¿Los movimientos son lentos o rápidos? ¿Está agitada o hay retraso psicomotor? Cada
uno puede ser una señal posible de desorden psíquico.

Por ejemplo, este último (movimientos lentos) puede ser un signo de depresión,
hipotiroidismo o parkinsonismo.

¿La persona evaluada presenta conductas relacionadas con la invasión del espacio
personal que comúnmente se observan en los trastornos del espectro autista, la manía, la
esquizofrenia y algunos trastornos de la personalidad? ¿La persona se queda quieta o se
mueve? ¿Está la persona calmada, o impulsiva y distraída? ¿La persona está
monitoreando o vigilando algo y si es así, qué es?

Por ejemplo, una persona con fobia a las arañas puede estar buscando arañas para
evitarlas; una persona con esquizofrenia puede estar escuchando voces invisibles que no
están presentes en el lugar de la evaluación; una persona con un trastorno obsesivo-
compulsivo puede estar llevando a cabo rituales en relación con el medio en el que se
encuentra; una persona con trastorno del espectro autista puede estar examinando
detalles ambientales.

Examinar el habla consiste en evaluar el volumen, flujo, contenido, tono y prosodia del
discurso del evaluado.

Por ejemplo, una persona con manía puede ser ruidosa, tener ideas fugaces, presión o
dificultad para hablar o usar juegos de palabras. Una persona con esquizofrenia puede
ser “incomprensible” si el evaluado tiene un trastorno del pensamiento formal.

Es necesario saber que puede haber un habla limitada o respuestas cortas en la

depresión, hipotiroidismo o si hay síntomas negativos de esquizofrenia. Una persona
con trastorno del espectro autista puede tener poca comunicación o hablar solo sobre un
tema con poca reciprocidad conversacional.

En el apartado de “Estado de ánimo” es necesario evaluar lo subjetivo de manera

objetiva: ¿Cómo describe la persona su estado de ánimo? y ¿el paciente es congruente
con lo que ve y experimenta en el consultorio? Esto incluirá preguntas sobre disfrute,
sentimientos inutilidad, desesperanza, tendencias suicidas y riesgos varios.

Acerca de los “Pensamientos” es necesario evaluar el contenido de las ideas del

paciente y observar si hay algún trastorno de pensamiento formal, o evidencia de rumia
o pensamientos intrusivos.

¿Los pensamientos del paciente se presentan como en la manía? ¿Son negativos como
en la depresión? ¿Son insistentes o inflexibles como en el trastorno obsesivo-
compulsivo? ¿Interfieren como en la pasividad mental de la esquizofrenia? Es
importante evaluar creencias tales como delirios que pueden ocurrir en la psicosis, la
demencia y el daño cerebral orgánico.

En el apartado de “Percepción” se tienen que evaluar las experiencias perceptivas

mediante la observación y el cuestionamiento: ¿El paciente está respondiendo a las
alucinaciones (de presentarlas) visuales del delirium o del trastorno cerebral orgánico, o
a las alucinaciones auditivas de la esquizofrenia o la depresión psicótica?

¿Las percepciones se incrementan como cuando se abusa de ciertas drogas o se embotan

como cuando se abusa de otras substancias? ¿Hay pseudoalucinaciones?

Las alucinaciones son marcadores importantes de enfermedad mental.

 La función cognitiva debe evaluarse cuidadosamente y para descubrir trastornos
orgánicos o la pseudodemencia de la depresión.

Finalmente, evalúe la idea: ¿A quién/a qué le atribuye sus problemas el paciente?

¿Cómo ve sus problemas y cómo reacciona ante la propuesta de la necesidad de
tratamiento?

RECUERDA QUE:

 El examen del estado mental es el equivalente de un examen del sistema físico, pero
es un examen de la psique del paciente.
 Es más que una historia. Requiere una cuidadosa y certera observación.

CASO CLÍNICO: INQUIETO, UN

PASEO POR EL TDAH
18 diciembre, 2017

HISTORIA
Un Ingeniero Industrial de 43 años de edad ha sido remitido por su médico de cabecera
ya que le preocupa que pueda padecer un trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH). A su hijo mayor, de 11 años, se le diagnosticó TDAH a la edad
de 8 años (la misma edad en que el paciente recuerda haber desarrollado sus propios
síntomas).

El paciente ha estado leyendo sobre el TDAH y menciona haber completado una prueba
de evaluación en línea para obtener un diagnóstico preliminar. Recuerda que era un niño
hiperactivo: tenía dificultades para jugar o realizar actividades de ocio en silencio, a
menudo hablaba excesivamente y no se turnaba para expresar sus ideas (interrumpía
constantemente a los demás), se inquietaba constantemente y se retorcía cuando estaba
sentado en la clase, solía excusarse para irse del aula. Menciona que en general estaba
“corriendo” por todas partes como si estuviera “conectado a un motor”.

También recuerda haber sido bastante impulsivo e impaciente, tanto que en varias
ocasiones tuvo dificultades para hacer fila y esperar su turno; también, en clase o en
alguna charla, hablaba fuera de turno sin prestar atención a los demás.

Recuerda haber sido desorganizado y distraído: se distraía fácilmente y tenía

dificultades para enfocarse o concentrarse; constantemente cometía errores tontos en sus
trabajos escolares, perdía cosas y tenía dificultades para completar las tareas a tiempo.
 Su hiperactividad se ha calmado a lo largo de los años, aunque todavía le resulta difícil
relajarse cuando no hace nada y suele sentirse bastante inquieto cuando está inactivo.

Él se ha cambiado de varios trabajos y se aburre fácilmente. A menudo se le ocurren

“ideas brillantes” en reuniones de equipo pero tiene poca motivación para seguirlas. Él
comienza muchos proyectos nuevos, pero luego no los completa. Le resulta difícil llevar
a cabo tareas mundanas: nunca ha logrado reclamar sus gastos de viaje y tiende a sentir
somnolencia en las conferencias o, lo que es más preocupante, cuando conduce grandes
distancias.

Su retroalimentación de 360 grados en el trabajo incluyó comentarios positivos sobre su

energía e iniciativa inagotables, pero también se refirió a su incapacidad para completar
tareas y su tendencia a hablar sobre los demás o a ponerse bastante impaciente y
frustrado con sus colegas.

En casa, su esposa se queja de que tiene que “ser su madre” y de que ella es como su
asistente personal, organizando cosas para él, buscando cosas que ha perdido y
recordándole sus responsabilidades.

Ella se siente particularmente molesta por el hecho de que él no escucha cuando le está
hablando y tiene que repetir constantemente lo que le ha dicho. Él ha estado irritable en
casa y su esposa está contemplando una separación.

El paciente disfruta de los deportes de aventura y de las “compras en línea”, pero tiene
períodos en los que se muestra huraño y retraído.

Él no consume tabaco, alcohol o cualquier otra sustancia ilícita.

E XA M E N
El examen físico proporcionado por su médico no tiene nada significativo o especial. En
el examen de estado mental, parece preocupado y ansioso por recibir un diagnóstico de
TDAH.

Su humor es eutímico (normal), pero parece inquieto durante la entrevista. No hay

pensamientos extraños o perturbación perceptual.

PREGUNTAS
 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
 ¿Qué tratamiento se debería ofrecer?

RESPUESTA
El cuadro clínico sugiere fuertemente la presencia de TDAH. El paciente reporta al
menos cinco síntomas de falta de atención (evitando tareas mundanas, teniendo
dificultades para terminar proyectos, perder pertenencias, distraerse fácilmente y no
escuchar a los demás en una conversación).

Además, desarrolló síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad antes

de los 12 años y sus síntomas son generalizados (tanto en el hogar como en el trabajo),
los cuales lo han conducido a una perturbación significativa en el funcionamiento socio-
laboral (retroalimentación negativa de colegas, amenaza de separación de su esposa).

El diagnóstico puede confirmarse obteniendo corroboración histórica de padres o

profesores (aunque es una opción poco viable por la dificultad que implica el rastreo
sobre todo de los profesores). Las escalas de autoevaluación como Conners o Adult
ADHD Rating Scale pueden ser útiles.

Sería importante verificar los registros médicos de su infancia para evaluar el TDAH,
además de obtener alguna otra información relevante, como problemas escolares
significativos, lesiones de cualquier tipo, etc.

Los síntomas de este hombre no pueden explicarse mejor por otro trastorno psiquiátrico
o médico o por el uso indebido de sustancias.

El TDAH en adultos es el diagnóstico más apropiado según los criterios del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5).

Tenga en cuenta la posibilidad de síntomas fingidos o exagerados (por ejemplo, por uso
indebido de drogas, aunque no es el caso, pero es importante considerar dicha opción).
Los síntomas de hiperactividad e impulsividad pueden disminuir en la edad adulta pero
en este caso los síntomas de falta de atención son prominentes.

Sepamos que el TDAH continúa en la adolescencia en dos tercios de los niños y, de

éstos, otros dos tercios retendrán el trastorno en la edad adulta.

Se asocia con comorbilidad significativa en adultos; los diagnósticos comórbidos más

comunes son los trastornos de ansiedad, la depresión o el trastorno bipolar, que son los
principales elementos diferenciales. Trastornos médicos como la tirotoxicosis
(enfermedad de Basedow; se trata de la presencia de altos niveles de hormonas tiroideas
en la sangre) también deben ser descartados.

El uso indebido de sustancias (principalmente estimulantes) es especialmente

preocupante, especialmente en poblaciones vulnerables, como los pacientes carcelarios.

El paciente debe de ser canalizado con el Psiquiatra, el cual, de manera ideal iniciará un
tratamiento farmacológico bajo el siguiente esquema: Metilfenidato, iniciando con una
dosis naja de 5 mg, incrementándola gradualmente durante 4-6 semanas en función de la
respuesta del paciente al tratamiento; deben de considerarse posibles los efectos
secundarios y no sobrepasar la dosis de hasta un máximo de 100 mg diarios en dosis
 divididas en tres o cuatro partes a lo largo del día. Las presentaciones del fármaco de
liberación prolongada deben administrarse no más de dos veces al día, siendo lo
idealmente una toma diaria.

Como nota adicional en su canalización a Psiquiatría se adjunta la consideración del uso

de Atomoxetina o Dexanfetamina si el tratamiento con Metilfenidato no produce una
respuesta positiva en el paciente.

El tratamiento con medicamentos requiere una estrecha vigilancia de los efectos

secundarios; por ejemplo, los efectos secundarios con estimulantes (metilfenidato y
dexanfetamina) son de tipo cardíacos y la atomoxetina presenta efectos sobre el
comportamiento, como irritabilidad y pensamientos suicidas.

El paciente se canaliza directamente al servicio de Psiquiatría ya que el tratamiento debe

de ser recetado por especialistas en lugar de profesionales de atención primaria (como
su médico de cabecera).

Tengamos en cuenta que el tratamiento psicológico sin medicamentos en pacientes con

TDAH solo debe considerarse si el tratamiento farmacológico no es efectivo. Sin
embargo, el plan de atención debe necesariamente abordar aspectos psicológicos
atendiendo las principales necesidades conductuales, educativas y ocupacionales del
paciente, en este caso, abordando la problemática conyugal además de ayudarlo a
mejorar las habilidades organizativas.

En el inter de las primeras 4-6 semanas de tratamiento farmacológico, es necesario

mantener el seguimiento del paciente por parte del área de Psicología para coadyuvar el
tratamiento Psiquiátrico mediante psicoterapia, la cual se enfocará en la modificación de
las conductas problemáticas expuestas por el paciente para poder mejorar su
desenvolvimiento en las diferentes áreas de su vida.

Se prevé buen pronóstico si se sigue el tratamiento farmacológico adecuado además de

contarse con la participación del paciente en consulta psicológica.

RECUERDA QUE:

 El TDAH puede persistir hasta la adultez y puede tener un impacto significativo en el

funcionamiento social y ocupacional.
 El Metilfenidato es el tratamiento de elección en el TDAH en adultos.
CASO CLÍNICO: ESTRESADO, EL
SÍNTOMA DE
OTROS MALESTARES
20 diciembre, 2017

HISTORIA
Se trata de un maestro de escuela de 40 años de edad. Asiste a consulta con su médico
de cabecera acompañado de su esposa. En consulta, le expresa al médico quejas sobre
sentirse constantemente temeroso y estresado. En el expediente clínico menciona que
dichos sentimientos han estado presentes en la mayoría de los días de los últimos 3 años
y no están limitados a situaciones específicas o períodos concretos.

También experimenta poca concentración, irritabilidad, temblores, palpitaciones,

mareos y boca seca.
Él ha seguido trabajando, pero sus síntomas están causando estrés y malestar en el
trabajo y en casa. Él niega cualquier problema con su estado de ánimo e informa que sus
niveles de energía están bien. Él admite que tiene problemas con su sueño.

Por otro lado, su esposa comenta que por el contrario, a su esposo le resulta difícil
conciliar el sueño, el paciente afirma lo anterior además de mencionar que no se siente
renovado al despertar.

Ha estado casado durante 15 años y vive con su esposa y sus dos hijos de 8 y 10 años.
Sus padres viven en la localidad y no tiene hermanos.

Su padre ha sido diagnosticado con Alzheimer. Recuerda que cuando era niño, su madre
siempre estaba ansiosa.

Al llegar al servicio de Psicología y revisar su expediente se nota que no tiene historial

psiquiátrico previo y no toma ningún medicamento (para ninguna afección).

Él fuma 20 cigarrillos por día y bebe alcohol socialmente.

Menciona que nunca ha usado drogas ilícitas. Tiende a ocultar sus síntomas y dijo que
había asistido a consulta médica porque su esposa quería que buscara ayuda; su médico
de cabecera lo canalizó al servicio de Psicología.

E XA M E N D E E S T A D O M E N T A L
El paciente hace un fugaz contacto visual. Es un hombre cuidadosamente vestido

sin evidencia de autodescuido.

Parece estar inquieto y tenso, pero se tranquiliza a medida que avanza la entrevista. Él
responde todas las preguntas de manera apropiada y no hay ninguna anormalidad en su
discurso.
Su humor es eutímico y no tiene pensamientos de autolesionarse. No hay evidencia de
delirios o alucinaciones. El paciente es capaz de reconocer el impacto de sus síntomas
en su funcionamiento social y ocupacional; desea obtener ayuda.

E XA M E N F Í S I CO
Debido a la tensión presentada durante la primera parte de la entrevista inicial, se le
solicitó al servicio de Enfermería tomar su pulso cardíaco para obtener algún dato que
pudiera ser significativo. Su presión arterial fue de 140/90 mm Hg y su pulso es regular
además de presentar 110 latidos por minuto. El resto del examen físico anexado en su
expediente por el médico de cabecera no revela ninguna anormalidad.

PREGUNTAS
• ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
• ¿Cómo investigarías y atenderías a este paciente en la práctica general?

RESPUESTA
El paciente sufre de trastorno de ansiedad generalizada (TAG).

Su síntoma predominante es una sensación de miedo e inseguridad constantes. También

tiene síntomas de ansiedad relacionados con la excitación autonómica, como temblores,
palpitaciones y boca seca.

Estos síntomas han estado presentes la mayoría de los días durante un período superior
a 6 meses. Estos síntomas son constantes y no limitados a situaciones específicas como
miedo a ser avergonzado en público (fobia social), miedo a las alturas (fobia específica),
períodos discretos (ataques de pánico), o relacionado con obsesiones (trastorno
obsesivo-compulsivo [TOC]) o a recuerdos de intenso trauma (trastorno de estrés
postraumático [TEPT]).
CASO CLÍNICO: NOTA DE
ENFERMEDAD, UN
MIEDO EXCESIVO
21 diciembre, 2017

HISTORIA

Una enfermera de 36 años de edad asiste al servicio de medicina general solicitando una
nota de enfermedad para ser acreedora a una incapacidad que durará algunos días.

Ella debe realizar una presentación de un trabajo de investigación la semana próxima

ante un importante sínodo: está en juego la posibilidad de un ascenso.

La paciente dice que la idea de hacer esta presentación la hace sentir muy asustada. Ella
siempre ha tenido pánico escénico e incluso la idea de hablar en público empeora su
estado físico al grado de presentar temblores.

El médico de atención primaria decide canalizarla al servicio especializado de

Psicología.

Una vez en consulta con el Psicólogo Clínico, menciona que cuando se le pide hablar en
público o cuando hace presentaciones ante médicos o enfermeras, desarrolla
palpitaciones, sudoración, mareos y una sensación de mariposas en el estómago. Dice
que siente que va a hacer el ridículo en público y por lo tanto hace todo lo posible para
evitar tales situaciones, lo cual ha aplazado sus posibilidades de ascenso laboral.

T AM BIÉN T E PU ED E INT ER ES AR : GL OSOFOB IA O MIEDO AL

HABLAR EN PÚBLICO
Comenta que cuando ha tenido que hacer presentaciones en el pasado ante el personal
de su institución hospitalaria, ella ha tomado un par de copas para calmarse. Es soltera y
está particularmente nerviosa por su situación sentimental. Siente que sus problemas
han empeorado en los últimos 3 años desde que fue promovida a representante de
enfermería del hospital en el que trabaja.

Desde entonces, ha tendido a preocuparse bastante por las presentaciones que tiene que
hacer ante sus compañeros de trabajo y de otras instituciones; menciona que su sueño ha
sido bastante pobre, de mala calidad y sin ser reparador.

Durante la última semana ha estado extremadamente agitada y le ha resultado difícil

concentrarse en cualquier cosa, tanto que casi tuvo un grave accidente de tráfico.
Afortunadamente, ella resultó ilesa con tan solo una abolladura en su automóvil.

Durante la consulta, la paciente reitera su solicitud de una nota de enfermedad, ya que

sería “imposible” para ella hacer la presentación.
 En su expediente clínico no hay evidencia de notas recurrentes de enfermedad.

E X AM E N D E E S T AD O M E N T AL

La paciente es una mujer bien vestida y aseada; usa maquillaje de manera decorosa. Ella
establece una buena relación con el terapeuta y se muestra cooperativa en la consulta.

Sin embargo, se muestra muy nerviosa e inquieta. Suda profusamente y se abanica con
una revista. De manera repentina, se pone llorosa y su voz se vuelve trémula
(temblorosa). Su humor es claramente ansioso y agitado.

Por anamnesis, se establece que la paciente no tiene ningún trastorno de pensamiento

formal o ningún otro síntoma psicótico. Está un poco irritable y se molesta cuando
siente que su solicitud de una nota de enfermedad va a ser descartada. Menciona que
está segura de sus síntomas.

Ella reconoce que no ha buscado ayuda “todos estos años”, pero expresa su voluntad de
probar cualquier tratamiento que pueda funcionar, ya sea psicológico o psiquiátrico.

E X AM E N F Í S I C O

El examen físico no es notable, más allá de lo observable. Se le solicita al personal de

enfermería de la unidad médica que intervenga para tomar el pulso de la paciente y solo
se encuentra una taquicardia de 110 latidos por minuto.

P R E G U N T AS

 ¿Cómo sería la forma ideal de lidiar con la solicitud de la paciente para recibir de una
nota de enfermedad?
 ¿Qué consejo le darías a ella en relación con su forma de conducir su automóvil?
RESPUESTA

Esta mujer presenta tanto síntomas somáticos como psicológicos de ansiedad, los cuales
parecen ocurrir en situaciones sociales específicas en las que teme ser avergonzada o
humillada.

Hasta ahora, ha lidiado con estas situaciones ya sea “automedicándose” con alcohol o
evitando la situación que le provoca ansiedad. El diagnóstico más probable es la fobia
social o el trastorno de pánico, aunque es necesario descartar la depresión comórbida, al
igual que el mal uso del alcohol o problemas endocrinos.

Actualmente, ella está muy ansiosa por una presentación que debe realizar en su trabajo
y está solicitando una nota de enfermedad para evitarla. Recordemos que las notas sobre
enfermedades físicas suelen ser menos problemáticas dado que a menudo hay pruebas
objetivas de la enfermedad.
 La presencia de drogas o alcohol en la narrativa clínica, como es este caso, puede hacer
que uno, como terapeuta, tenga una opinión crítica acerca de si brindarle la nota que
solicita o no. Se sabe que muchos enfermos creen estar exentos de obligaciones sociales
como el trabajo o la escuela.

Sin embargo, existe la expectativa de que buscarán ayuda y aceptarán el tratamiento

ofrecido.

Es probable que esta mujer responda de manera efectiva a la terapia de comportamiento

cognitivo (TCC), pero eso puede llevar semanas. De manera similar, los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina pueden ser
efectivos, pero es poco probable que la ayuden la próxima semana aún si es canalizada
con el psiquiatra a la brevedad.

Las benzodiazepinas pueden aliviar la ansiedad a corto plazo, pero conllevan el riesgo
de generar dependencia además de causar también somnolencia y sedación.

Después de un análisis más profundo, se establece que esta paciente tiene un

diagnóstico clínico de un trastorno de ansiedad, además, en el interrogatorio menciona
que está dispuesta a aceptar el tratamiento; recibir una nota de enfermedad debería
ayudarla a reducir el estrés que está experimentando actualmente.

Sin embargo, es importante asegurarse de que la nota de enfermedad no se convierta en

un mecanismo de evitación constante que tienda a reforzar la ansiedad subyacente.

Por lo tanto, la nota de enfermedad debe ser limitada en el tiempo y respaldada por los
esfuerzos destinados a ayudarla a volver al trabajo y a participar en el tratamiento.

Esta paciente tiene problemas importantes con la concentración además de mostrarse

bastante agitada, lo cual está perjudicando su capacidad para conducir.

La ideal es que su conducción cese, y solo después de un análisis clínico más profundo
se reanude su autorización para conducir, siempre y cuando haya presentado un
“período de estabilidad”.

Se le debe aconsejar que no conduzca. Si ella se niega a seguir este consejo, puede tener
graves consecuencias.

RECUERDA QUE:

 El estigma sobre la enfermedad mental puede dificultar el regreso al trabajo; la

ausencia por enfermedad alivia el estrés a corto plazo, pero el pronóstico mejora con
el regreso a las actividades.
 El paciente no debe de conducir si se encuentra bajo una sintomatología similar ya
que su vida corre riesgo.
CASO CLÍNICO: COMPROBANDO,
UN TRASTORNO DE ANSIEDAD
25 diciembre, 2017

HISTORIA
Un hombre de 27 años se presenta al servicio de Psicología Clínica refiriendo una
historia de 6 meses de aumento en las rutinas repetitivas. Menciona que ahora no puede
salir de la casa sin realizar largas y repetitivas comprobaciones de cerraduras, grifos e
interruptores. Cada vez tarda más y más tiempo, por lo que a menudo llega tarde al
trabajo. Él está preocupado por perder su trabajo ya que otros colegas han sido
despedidos.

Tuvo un episodio similar cuando tenía 18 años en el momento en el que presentaba sus
exámenes finales de bachillerato, pero eso se resolvió en unas pocas semanas y es por
eso que ha retrasado la búsqueda de ayuda. Él quiere saber qué le pasa y cuáles son las
opciones de tratamiento que no requieren medicación.

E XA M E N D E E S T A D O M E N T A L
Mantiene el contacto visual sin problemas. Se muestra ansioso y se frota las manos
suavemente sin mirarlas. Su humor y/o estado de ánimo no es bajo según lo observable
y lo que el paciente refiere. Su discurso es normal. No hay delirios o alucinaciones. No
hay nada más destacable.

PREGUNTAS
• ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
• ¿Cuáles son los puntos clave sobre la terapia que necesitarías mencionar para
asegurarte de que el paciente esté al tanto?
RESPUESTA
El diagnóstico más probable es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El TOC puede
tomar muchas formas, pero, en general, las personas experimentan pensamientos,
imágenes, impulsos y dudas repetitivas, intrusivas y no deseadas que resultan difíciles
de ignorar.

CASO CLÍNICO: AL BORDE

DEL INFARTO
26 diciembre, 2017

HISTORIA
Los paramédicos del servicio de emergencia de la clínica traen a una maestra de 36 años
de edad a la unidad médica.

Se trata de su quinto episodio en 4 semanas. La semana pasada, la paciente despertó

empapada en sudor y experimentando un intenso dolor en el pecho, lo describe como
constrictivo.

Durante la revisión por el personal médico, la paciente informó sentir que su corazón
estaba acelerado, tenía dificultad para respirar además de un temor abrumador ya que
sentía que estaba a punto de morir. Llamó al número de emergencias que la llevó a la
unidad médica.
Fue dada de alta con un diagnóstico de “ataque de pánico”, pero tuvo un ataque similar
dos semanas después. En su tercer episodio la remitieron a un psiquiatra y al servicio
especializado de Psicología.

Tuvo otro episodio la semana pasada, que fue manejado por los paramédicos.
Hoy, sin embargo, dijo que el dolor en el pecho era mucho más severo y que también se
sentía mareada, asfixiada, con hiperventilación, entumecimiento y hormigueo en su
brazo izquierdo, lo que la convenció de que estaba teniendo un ataque al corazón.

Los paramédicos trataron de tranquilizarla, pero ella comenzó a gritar además de agitar
sus brazos y piernas obligándolos a llevarla al departamento de emergencia una vez
más.

En su expediente clínico (y durante la entrevista), ella dice que piensa que se está
muriendo o volviendo loca. Le aterroriza la idea de tener otro ataque y ha insistido en
que su esposo abandone su trabajo para estar con ella.

La paciente se niega a salir sin él. Está molesta por tener que recurrir tan seguido al
servicio médico, pero dice que los médicos de emergencia le han salvado la vida.

Está evitando su habitación ya que cuatro de los cinco ataques han sucedido allí.

Ella evita acostarse y en su lugar pasa la noche sentada en su sillón. Su esposo está
extremadamente consternado. Él está particularmente preocupado ya que su suegro
tiene un historial de infarto al miocardio y su suegra ha sufrido un accidente
cerebrovascular.

La paciente ha probado el cannabis varias veces, la última vez fue hace 6 meses. Ella
fuma cuando sale a tomar algo con sus amigos, generalmente una vez al mes. Viven en
casa propia, no tienen hijos y no tienen preocupaciones financieras.

E XA M E N F Í S I CO
Durante la entrevista en Psicología, ella parece más tranquila pero notablemente
conmocionada. Está empapada en sudor y todavía tiembla. Se le solicita al personal de
enfermería tomar la presión arterial de la paciente; ella tiene taquicardia y taquipnea
(aumento en la frecuencia respiratoria), pero la presión arterial (130/84 mm Hg) es
relativamente normal, aunque los valores son un poco más altos que los considerados
como óptimos para su grupo de edad, sin embargo, se encuentra dentro de los límites
aceptables.
 No hay otra anormalidad significativa observable ni tampoco en su expediente médico.

En su historia médica aparece que durante los episodios anteriores se le realizaron

varios exámenes de laboratorio como los niveles de azúcar en la sangre, perfil tiroideo y
calcio sérico además de una detección de drogas en la orina; todos los resultados fueron
normales al igual que su electrocardiograma.

PREGUNTAS
 ¿Cuál es el diagnóstico y cuáles son las posibles complicaciones?
 ¿Cómo explicar el diagnóstico y posible tratamiento a ella y a su esposo?
RESPUESTA
Esta mujer presenta un ataque de pánico que consiste en un período discreto (separado,
aislado) de miedo intenso o malestar que se desarrolla abruptamente y alcanza una
duración máxima de 10 minutos. Se caracteriza por palpitaciones, sudoración, temblor,
dificultad para respirar, sensación de ahogo, náuseas, malestar abdominal, mareos,
miedo a perder el control o “volverse loco”, miedo a morir, sensaciones de hormigueo,
entumecimiento y escalofríos o sofocos.

La desrealización (sentimientos de irrealidad) y la despersonalización (sentimientos de

desapego del yo) también pueden observarse durante el episodio de malestar. Ella tiene
ataques recurrentes con miedo persistente de tener otro ataque (miedo al miedo) y se
preocupa por las implicaciones de tener un ataque (miedo a experimentar un ataque
cardíaco y la muerte) lo que sugiere un diagnóstico de trastorno de pánico.

Dormir por la noche la torna ansiosa y por eso está evitando su habitación; aunado a lo
anterior involucra su comportamiento de búsqueda de seguridad asistiendo de manera
regular al departamento de emergencias o de mantener a su esposo a su lado.

Lo anterior sugiere un
diagnóstico de trastorno de pánico con agorafobia.

Por los síntomas que presenta esta paciente, las condiciones médicas que deben
descartarse incluyen hipertiroidismo, hiperparatiroidismo (calcio sérico),
feocromocitoma (tumor de la médula suprarrenal de la glándula adrenal que
hipertensión con dolores de cabeza y taquicardia), hipoglucemia y arritmias cardíacas.

La evitación fóbica y la agorafobia son complicaciones comunes en el trastorno de

pánico y pueden llevar al paciente a quedarse confinado. El alcohol, el abuso de
sustancias y la depresión son otras posibles complicaciones.
 Es importante hacerle saber a ella y a su esposo que no hay una enfermedad física
grave, pero también lo es hacer de su conocimiento la realidad de su angustia y la
preocupación de su esposo. La terapia de comportamiento cognitivo con la paciente
explicará el vínculo entre las emociones (miedo), las cogniciones (creencia de que el
sueño puede producir un ataque) y la sensación de seguridad (dormir en el sillón) y
cómo todo lo anterior es crucial como explicación de su círculo vicioso.

Es indispensable que la paciente genere un vínculo entre el sentido de aprehensión y los

cambios fisiológicos, como el aumento del ritmo cardíaco.

Estos cambios fisiológicos se interpretan de manera catastrófica con el temor de que

ocurra algo horrible (una interpretación errónea de catastrofismo) que conduce a una
mayor ansiedad, la cual, a su vez, produce una mayor respuesta simpática y síntomas
somáticos que perpetúan el círculo vicioso de la paciente.

Esta explicación proporciona la base para la terapia de comportamiento cognitivo, que

es el tratamiento recomendado para el trastorno de pánico con o sin agorafobia.

Reconocer los signos de un ataque de pánico y comprender la respuesta al estrés puede

neutralizar un ataque de pánico.

Pasando a la consulta Psiquiátrica, las benzodiazepinas de acción corta, como

alprazolam y lorazepam, reducen la frecuencia y la intensidad de los ataques de pánico,
pero conllevan un alto riesgo de dependencia y, por lo tanto, no se recomiendan.

Los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y los inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina son efectivos, aunque los ISRS
pueden generar ansiedad y agitación a corto plazo.

RECUERDA QUE:
 La manifestación catastrófica repetida de los síntomas de ansiedad en ausencia de una
causa médica sugiere un trastorno de pánico.
 Es indispensable informar a los pacientes y a otras personas significativas a ellos, el
vínculo entre los síntomas físicos y psicológicos del trastorno para que a través del
conocimiento de la génesis del malestar poder neutralizar un ataque de pánico.

CASO CLÍNICO: PROBLEMAS

EMOCIONALES DERIVADOS DE
UNA SITUACIÓN ESTRESANTE
 4 junio, 2018

HISTORIA

Una mujer de 34 años asiste de urgencia a la clínica para que su hijo de 8 años (que
sufre de asma) reciba nebulizaciones.
La mujer se desempeña como personal administrativo de un banco.

Las enfermeras atienden a su pequeño y le sugieren ir al servicio de Psicología para

calmar sus “nervios”. Ella se presenta en el consultorio y se pone llorosa al hablar del
problema.
Menciona que ha estado muy preocupada por su hijo (lo cual es natural) y que no ha
estado durmiendo muy bien durante los últimos 5-6 meses.

La paciente refiere que ha estado comiendo “bien” (no ha tenido cambios

significativos en su dieta), aunque admite que se ha sentido más cansada y
desmotivada de lo habitual.
Ella todavía va a trabajar, pero le ha resultado difícil concentrarse tan bien como lo
hacía antes.

Debido a su estado anímico, la paciente menciona que le preocupa que en algún

momento pueda cometer un grave error en el trabajo (lo cual es obvio, ya que se
desempeña en una institución financiera). Ella dice que ha logrado lidiar con las
diversas situaciones gracias al apoyo de su esposo, al cual describe fuerte como “una
roca”. Sin embargo, ha habido días en los que le ha resultado difícil levantarse de la
cama. Ella siente que está pasando por un mal momento, pero tiene la esperanza de que
las cosas mejorarán pronto.
Refiere sentirse un poco “a la baja” pero que no ve un problema con su autoestima y
menciona que, aunque su trabajo es agradable es bastante agotador.
Durante la entrevista, niega por completo cualquier idea relacionada con la autolesión
o el suicidio, aseverando que es algo que nunca pensaría.
Es importante notar que tiende a disculparse bastante por tornarse muy “emocional”
durante la consulta y afirma que, por lo general, es muy tranquila y serena, pero que se
sintió abrumada por el estrés de la enfermedad de su hijo y el tener que acudir de
emergencia al servicio médico.
Durante la entrevista, ella pide un vaso de agua y respira profundamente ya que
menciona que su corazón “latía rápido”.

La paciente menciona que vive con su esposo e hijo pequeño en su propia casa, la cual
es bastante cómoda ya que consta de cuatro habitaciones. Refiere que no hay
antecedentesfamiliares de ninguna enfermedad médica o
psicológica/psiquiátrica importante.
En particular, niega antecedentes de episodios relacionados con el estado de ánimo,
ya sea depresión o hipomanía. Dice beber alcohol socialmente y que nunca excede 10
copas/cervezas por semana. La paciente no fuma ni usa drogas ilícitas. Se describe a sí
misma como una persona entusiasta por la vida. Hace deporte: corre de 25 kilómetros
por semana.
 EXAMEN FÍSICO

A la paciente se le pregunta si accede a un breve examen físico llevado a cabo por las
enfermeras de la unidad médica, ella acepta.

Presenta una leve taquicardia de 108 latidos por minuto (siendo el promedio entre 60
y 100 latidos por minuto), su pulso es regular y su presión arterial es de 138/88 mm
Hg. Las palmas de sus manos se presentan un tanto frías y sudorosas, pero no hay
otro hallazgo físico significativo.

E X A ME N D E E S T A D O M E N T A L

La paciente se muestra durante la consulta como una persona agradable, cooperativa

y establece una buena relación terapéutica.
Pasados 40 minutos desde su ingreso a la unidad médica, las enfermeras le entregan a su
hijo después de haberlo nebulizado de manera exitosa. Es interesante observar que la
paciente lo sujeta de una forma bastante protectora, pero mantiene un buen contacto
visual durante toda la entrevista.
Su discurso es de ritmo y volumen normal, además, no parece presentar ningún
síntoma psicótico. Ella está consciente de sus síntomas; menciona que no desea tomar
ningún medicamento, pero reconoce que debe “fortalecerse” bastante para poder cuidar
a su hijo.
PREGUNTAS

 ¿Cuáles son los posibles diagnósticos?

 ¿Cómo debe manejarse el proceso clínico de esta mujer?
RESPUESTA

Esta mujer presenta una mezcla de ansiedad y síntomas depresivos que se presentan en
el contexto de la enfermedad de su hijo (asma). Se siente muy estresada, pero ha lidiado
bien la situación debido al apoyo de su esposo. Las posibilidades de diagnóstico
incluyen:

 Trastorno mixto de ansiedad y depresión. Se trata de un problema común en

atención primaria y se caracteriza por una combinación de síntomas de ansiedad y
depresión sin prominencia clara de ninguna de las dos partes además de presentar uno
o más síntomas físicos (típicamente temblores, palpitaciones, letargo, etc.) durante al
menos 6 meses.
 Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido o con ansiedad y
depresión de forma mixta. Esto ocurre como reacción a un evento o situación
estresante que por lo general dura menos de 6 meses con inicio dentro de los primeros
3 meses de la aparición de un factor estresante. Los síntomas no son causados por el
duelo y no persisten por más de 6 meses después del cese del estresor.
 Depresión. La paciente tiene los síntomas principales (estado de ánimo bajo y/o
ansioso, energía reducida) y algunos otros síntomas (concentración reducida, falta de
sueño) que han durado más de 2 semanas, lo que sugiere un episodio depresivo leve.
 Entre otros trastornos que necesitan exclusión se incluyen el trastorno de
ansiedad generalizada o las causas médicas de ansiedad/depresión. La distimia
(caracterizada por un estado de ánimo deprimido durante 2 años y dos o más
síntomas de una lista, tales como disminución o aumento del apetito, insomnio o
hipersomnia, baja energía, baja autoestima, falta de concentración y sentimientos de
desesperanza) puede excluirse en este caso debido a los criterios de duración. El
trastorno bipolar debe excluirse al preguntar sobre episodios hipomaníacos/maníacos
y haber obtenido respuestas que no sugieran su presencia.

Casos clínicos

Presentamos un seguido de ejemplos de terapias que hemos realizado en

la UAP. Hemos intentado proporcionar una selección de diferentes trastornos o
dificultades. En cada caso se explica el motivo o motivos de consulta y luego se
explican las técnicas y estrategias utilizadas terminando con la finalización de
la terapia y el estado del/la paciente.
 C.20 Carles, 20 años. Dudas en la orientación sexual + timidez (47
sesiones)
 B.31 Berta, 31 años. Trastorno de ansiedad de agorafóbia con
ataques de pánico (continúa con terapia)
 L.64 Laura, 64 años. Miedo a hablar en público. (continúa con
terapia)
 E.25 Elia, 25 años. Fobia social + vaginismo (continúa con terapia)
 M.57 Marta, 57 años. Fobia a las operaciones (27 sesiones)
 R. y S. 127 Raúl y Sandra, 42 y 39 años. Problemas de pareja. (29
sesiones)
 A. 98 Albert, 32 años. Trastorno obsesivo-compulsivo + depresión.
(continúa con terapia)
 B. 143 Raquel, 33 años. Problemas de pareja manifestados a través
de vaginismo y manca de deseo. (53 sesiones)
 M. 97. Miquel, 38 años. Trastorno del estado de ánimo secundario
por acoso laboral (26 sesiones)
 L. 112 Laia, 28 años. Anorgasmia secundaria por vaginismo (38
sesiones)
 Abel, 43 años, eyaculación precoz (32 sesiones)
 Begoña, 53 años. Duelo por la muerte de su pareja en accidente de
tráfico (87 sesiones)
 Carlos, 41 años. Dudas de pareja con infidelidad propia (28 sesiones)
 Pep, 51 anys. Hipocondría (en tratamiento)
 Jose antonio, 42 años. Insomnio grave. (en tratamiento)
C.20 Carles, 20 años. Dudas en la orientación sexual + timidez (47 sesiones)
C. es un chico de 20 años que está repitiendo primer curso de una carrera
técnica; el motivo de consulta que presenta inicialmente es un bajo estado de
ánimo, insatisfacción con sus relaciones sociales, relaciones de pareja y sus
estudios. Presenta dudas en todas las áreas de su vida: académica, sexual,
social...; y una falta de motivación general.
Analizamos esta insatisfacción y sus ideas respecto a la vida que le gustaría
tener, la que cree que debería tener, y la que realmente tiene. En este análisis
vemos los muchos prejuicios y creencias erróneas que tiene y que le suponen
una barrera para conseguir lo que realmente quiere. Todas ellas tienen en
común un tema que se repite en las sesiones: dudas en su orientación sexual.
El tratamiento consistió principalmente en identificar sus creencias irracionales
y sus miedos, aplicar la técnica de reestructuración cognitiva de todos ellos y
exponerse gradualmente a las situaciones que temía, con aumento de las
actividades gratificantes. Y para enfrentarse con éxito a las situaciones sociales
se hizo un entrenamiento en habilidades sociales y asertividad. De esta forma
consiguió contrastar sus creencias con la realidad y poder escoger libre de
miedos lo que realmente quería.
Su insatisfacción fue cambiando a medida que desaparecían sus miedos, y que
aumentaba la confianza en sí mismo. Una vez finalizado el tratamiento su
calidad y satisfacción de vida mejoró notablemente.

B.31 Berta, 31 años. Trastorno de ansiedad de agorafóbia con ataques de

pánico (continúa con terapia)
B. es una mujer de 31 años que trabaja como representante de una firma de
cosméticos. La paciente acude a nuestra consulta por ansiedad. B. se describe
como una persona que siempre ha tenido “manías”: no le ha gustado nunca
utilizar el ascensor, viajar en avión, o coger el metro. En caso de que se viera
obligada a enfrentarse a estas situaciones se ponía muy nerviosa, se le
aceleraba el ritmo cardiaco, la respiración y tenía sensación de mareo. B. no
recordaba cuando empezó el problema, pero poco a poco estas sensaciones
se empezaron a dar en más situaciones y de forma totalmente inesperada.
En el momento en que se presenta a la consulta el problema le interfería en
todas las áreas de su vida, hasta el punto en que su vida social se había
anulado prácticamente del todo y se estaba planteando dejar el trabajo. B.
presentaba un trastorno de agorafobia con ataques de pánico.
El tratamiento consistió principalmente en identificar las situaciones
ansiógenas, así como los pensamientos que le aparecían en éstas y sus
reacciones. Después trabajamos los pensamientos irracionales con
reestructuración cognitiva, exposición imaginal y en vivo a las sensaciones y
situaciones. Todo esto apoyado por técnicas de relajación e información sobre
la ansiedad y la agorafobia.
Después de tres meses de tratamiento su ansiedad en las situaciones
problemáticas se redujo considerablemente. Empezó a entender qué le pasaba
y a sentirse más animada para enfrentarse a más situaciones.
Actualmente B. continua en tratamiento , y sesión a sesión va viendo como la
interferencia de su problema cada vez es más pequeña.

L. 64 Laura, 64 años. Miedo a hablar en público. (continúa con terapia)

L. es una mujer de 64 años y profesora universitaria. Le costó muchos años
decidirse a pedir ayuda a un psicólogo. Su motivo de consulta era
principalmente una sensación de inseguridad ante las otras personas. Ella no
sabía defender sus ideas, no sabia decir que no y siempre acababa haciendo
cosas que no quería; además de estos problemas sufría ansiedad cuando
hablaba delante de determinadas personas, especialmente catedráticos y otros
compañeros de la facultad. L. nos comenta que a pesar de los muchos años de
experiencia nunca había llegado a superar del todo su miedo a hablar en
público.
La paciente nos explica que esta dificultad había sido más acusada cuando era
más joven, hasta el punto que estuvo a punto de dejar las clases.
Ella siempre había querido consultar un psicólogo, pero la vergüenza y el
hecho de no saber si la podrían ayudar, hizo que evitase ir hasta este
momento.
Decidió acudir a la UAP porque a parte de estos problemas se le ha añadido
un bajo estado de ánimo por su inmediata jubilación.
El tratamiento que está siguiendo L. consiste en un entrenamiento en
habilidades sociales a través de ensayos y aplicaciones en la vida real, así
como un perfeccionamiento en las técnicas de hablar en público y una
reestructuración de todos sus pensamientos ansiógenos ante estas
situaciones. Paralelamente también se trabaja su bajo estado de ánimo a
través de una resolución de problemas, planificación de actividades y
reestructuración cognitiva.

E.25 Elia, 25 años. Fobia social + vaginismo (continúa con terapia)

E. es una chica de 25 años. Dependienta de unos grandes almacenes. Acude a
consulta por un problema de ansiedad social pero a lo largo de las sesiones
de evaluación vemos que hay muchos otros problemas. Un problema sexual
de vaginismo (dolor intenso en la penetración) nos lleva a asociarlo
con abusos sexuales que la paciente sufrió en la infancia.
Se empezó a tratar el problema que más interferencia le estaba provocando: la
ansiedad social, ya que no le permitía trabajar sin ansiedad. E. pensaba que la
gente la evaluaba o se burlaba de ella, esto le generaba mucha ansiedad.
Posteriormente y mientras se continuaba trabajando el primer problema, se
empezó a trabajar su problemática sexual, ya que E. nunca había podido tener
relaciones coitales con su novio.
Para cada problema se aplicaron unas técnicas diferentes. Mientras en el
abuso sexual la resolución de problemas y eliminar la culpa son las que se
utilizaron más, en el problema de vaginismo se estableció un programa
concreto sesión a sesión, igual que en el de ansiedad social que combina
técnicas cognitivas y conductuales.
Actualmente E. después de siete meses de terapia, ha mejorado
moderadamente en su problema de ansiedad social, y en cambio ha habido
unos progresos importantes en el problema de vaginismo y para poder
mantener relaciones coitales.

M. 57 Marta, 57 años. Fobia a las operaciones (27 sesiones)

M. es una mujer de 57 años, casada y con tres hijos. Cinco semanas antes de
venir a la UAP le dijeron que en el plazo de seis meses le tendrían que
realizar una delicada operación de hígado debido a un malestar crónico que
sufría. M. nos comentaba que nunca le habían operado y que siempre había
tenido pánico a las operaciones, hecho que le generaba una gran ansiedad.
Nos comentó que no se veía con la suficiente decisión para enfrentarse a la
operación y en primer lugar buscó la ayuda de un psiquiatra y éste le aconsejó
en tratamiento psicológico para reducir este miedo.
Desde el día que le comunicaron que se tenía que operar casi no dormía y no
se podía concentrar en nada, tenía problemas intestinales y dolores de cabeza.
Además tenía muchas ganas de llorar debido al miedo que sentía.
Iniciamos el tratamiento entrenándole en técnicas de relajación y respiración
controlada para favorecer una reducción de la ansiedad y de todo su
componente somático. En la tercera sesión de tratamiento empezamos a
valorar si sus miedos eran realmente lógicos y si le resultaban útiles, en
definitiva, empezamos los pasos de la reestructuración cognitiva. Pautamos
charlas que M. tenía que hacer con familiares, amigos o vecinos que también
tenían que ser operados. Fuimos extrayendo conclusiones y continuamos con
la reestructuración. Se buscó información sobre el pronóstico de las
operaciones de higado, recuperación, dolor y contratiempos que podían surgir.
Al finalizar el tratamiento también se pautaron visitas a hospitales y a
asociaciones de trasplantados.
Destacamos que una técnica que ayudó mucho a M. fue imaginarse y simular
la situación de la operación, los imprevistos que podían surgir y todos los
detalles que a ella le preocupaban.
El miedo a las operaciones de M. se fue reduciendo a pesar de que no
desapareció completamente, pero le permitió enfrentarse a la operación sin el
miedo inicial que le incapacitaba y que ella se resignaba a sufrir como
inevitable.

R. y S. 127, Raúl y Sandra, 42 y 39 años. Problemas de pareja. (29 sesiones)

R. i S. vienen a la UAP solicitando hacer una terapia de pareja. Son pareja
desde hace 15 años y de estos, 11 han estado viviendo juntos. Hace un año,
aproximadamente, que han aparecido problemas de relación que se han ido
agravando y últimamente se han empezado a plantear la separación. Como a
último recurso quieren intentar salvar su relación acudiendo a un psicólogo.
Una vez hecha la evaluación, su situación, sintetizándola, es la siguiente:
Los dos miembros de la pareja tienen alrededor de los 40 años, estando en el
mejor y más decisivo momento de su carrera profesional. Esto hace que estén
sometidos a una presión destacable, ya que los dos quieren tener una familia
pero nunca encuentran el momento más oportuno.
A lo largo de la evaluación identificamos los problemas que están interfiriendo
en la pareja:
En el caso de la R. encontramos estrés y presión laboral, con un
sentimiento de frustración hacia su expectativas personales y
familiares. Con todo eso, sus “válvulas de escape” son a través de actividades
exclusivamente individuales que provocan un distanciamiento más grande con
la pareja.
Los problemas de S. consisten en un exceso de responsabilidad en el
trabajo, relaciones sociales inexistentes y baja autoestima.
Estos factores independientes causan en la pareja una falta de espacio común
para las ilusiones y un proyecto de pareja, pasando a ser las obligaciones el
único lazo de la pareja. Todo esto les genera un sentimiento de frustración y
apatía hacia la pareja, favoreciendo la mala comunicación a través de muchas
discusiones y poca comunicación.
La terapia consistió, primero, en unas sesiones individuales para poder tomar
conciencia de los factores que estaban afectando y poder intentar resolver los
respectivos problemas, potenciando conseguir un bienestar y satisfacción
individual.
Como consecuencia de trabajar la parte personal e ir obteniendo resultados
positivos, salió fortalecida su decisión de continuar juntos como pareja y luchar
por ella.
En este momento es cuando hemos podido empezar a trabajar paralelamente
la parte de pareja, que consistió principalmente, en reconstruir el espacio de los
dos a través de actividades conjuntas, ilusiones y un proyecto común de pareja
y familia donde se puso énfasis en priorizar lo que resultaba importante para
ellos, en su escala de valores.
Paralelamente se dieron estrategias para mejorar la comunicación,
favoreciendo la comunicación positiva y evitando los malentendidos.
A.98 Albert, 32 años. Trastorno obsesivo-compulsivo + depresión. (continúa
con terapia)
A. es un hombre de 30 años que acude a la UAP porqué está muy triste y se
preocupa mucho por todo. No sabe qué hacer con su vida. Dice que todo
está parado desde hace 10 años y no es capaz de tomar decisiones en nada;
tiene mucho miedo a equivocarse.
Duda de casi todo: su trabajo, si estudiar o no, si irse a vivir solo, si dejar
a su pareja, si le atraen los hombres o no, etc... Delante de toda esta
situación, se observa un estado depresivo moderado-grave y un estado
ansioso moderado. Su autoestima es muy baja sintiendo mucha desconfianza
hacia si mismo.
La terapia se esta llevando a término desde el verano de 2005. Comenzamos a
trabajar en los miedos y los motivos de ellos, trabajando creencias como las del
deseo de experimentarlo todo en la vida. Creamos una jerarquía de acciones a
hacer y poco a poco, A. está rompiendo el hábito de posponer y está
aprendiendo a tomar decisiones cada vez más importantes. Además, es más
conciente de que quererlo experimentarlo todo en su vida solo le provoca y le
provocaría un gran sufrimiento.
R. 143 Raquel, 33 años. Problemas de pareja manifestados a través de
vaginismo y manca de deseo. (53 sesiones)
R. es una mujer de 33 que decidió volver a probar una terapia después de
haber seguido una durante 5 meses y no obtener resultados. El problema que
presentaba R. era una falta de deseo sexual hacia su pareja y también un
vaginismo. Esto le provocaba un gran sentimiento de culpa y le aparecían
dudas de todo tipo: si le gustaba su pareja, si le gustaban los hombres, si tenía
un problema orgánico,...
Comenzamos evaluando la historia del problema, su relación con la pareja y el
concepto sobre la sexualidad. A partir de aquí vimos que la relación de pareja
era demasiado monótona, aburrida y que su concepto sobre el sexo era muy
represivo. A parte de esto, ella era una persona muy poco expresiva a nivel
emocional.
En lugar de empezar una terapia típica conductual sobre el vaginismo, se optó
por dar unas pautas para variar su relación de pareja y tener nuevas ilusiones.
Se trabajó el concepto del sexo experimentándolo de nuevo a través de la
masturbación y sacando sentimientos de culpabilidad. También se hizo un
entrenamiento en expresión de sentimientos para desbloquearla. Las
variaciones sexuales con la pareja, sumado a todo lo anterior, contribuyeron a
eliminar el problema de la falta de deseo sexual y a evitar la grave interferencia
en la vida de pareja y a su autoestima que le habrían provocado a la R.

M. 97. Miquel, 38 años. Trastorno del estado de ánimo secundario por acoso
laboral (26 sesiones)
El motivo inicial del paciente es bajo estado de ánimo.
Al largo de la evaluación identificamos otros problemas, como una importante
crisis de pareja, donde M. se está replanteando su continuidad. Así como una
desmotivación laboral.
Conforme avanzamos en la evaluación y el tratamiento, se pone de manifiesto
que el factor disparador que origina toda la situación problemática es un
proceso de moobing laboral de dos años.
Las consecuencias de este acoso son una baja autoestima, bajo estado de
ánimo, irritabilidad, y una apatía total para hacer cualquier tipo de actividad
fuera del ámbito estrictamente laboral.
Esta situación al no ser identificada se mantiene y cronifica, ocasionando
problemas de pareja y una importante interferencia en el resto de sus ámbitos
personales.
La terapia consiste en diferentes fases.
La primera es la identificación y toma de consciencia de los factores
originadores del problema.
A continuación fijamos los objetivos, donde toma una gran relevancia el ámbito
profesional. Ésta consiste en una revaloración de las expectativas laborales,
reestructuración de las distorsiones cognitivas, y un intento de adaptación en
su lugar de trabajo, que tuvo que finalizar en un cambio de departamento por
la imposibilidad de reconducir las conductas viciadas y poco saludables.
Paralelamente se va trabajando la autoestima.
Estas dos líneas de actuación tuvieron una repercusión directa sobre una
mejora muy destacada en su estado de ánimo y en la relación de pareja.
La valoración de este tratamiento es muy positiva por parte del paciente y el
terapeuta. Ya que una vez identificado el factor encubierto que desencadenaba
toda la situación problemática se origina un cambio drástico en el resto de
problemas.
La duración total de la terapia es de 8 meses.

L. 112 Laia, 28 años. Anorgasmia secundaria por vaginismo (38 sesiones)

La paciente de 28 años nos describe su problemática que consiste en que no
consigue llegar al orgasmo con ningún tipo de práctica sexual.
Durante la evaluación también identificamos un problema de vaginismo.
Actualmente la asociación del dolor en sus experiencias sexuales le ha
provocado una inhibición del placer sexual con la consecuente anorgasmia.
La terapia consiste en un trabajo individual y de pareja.
La parte individual se trabaja a nivel cognitivo con reestructuración de las
distorsiones, y potenciando su líbido sexual. Paralelamente se hace un
tratamiento progresivo de concentración sensitiva de su propio cuerpo. Y por
último, de forma gradual vamos introduciendo ejercicios a nivel de pareja para
crear una nueva complicidad, con nuevas estrategias, habilidades sexuales y
eliminar los hábitos no saludables que se habían llegado a “viciar”.
Damos por finalizada la terapia al cabo de 11 meses. El resultado es un
redescubrimiento de la sexualidad, y respecto a la anorgasmia la paciente
consigue alcanzar el orgasmo a través de la estimulación manual y oral.
Mediante el coito L cada vez alcanza unos niveles de placer más elevados y es
cuando decidimos finalizar la terapia., ya que ahora tienen un dominio de las
herramientas para continuar mejorando sus relaciones sexuales y muy buen
pronóstico.

Abel, 43 años, eyaculación precoz (32 sesiones)

El paciente se presenta en la primera sesión muy angustiado por el hecho de
tener problemas en sus relaciones sexuales. Comenta que le ha costado casi
un año decidirse a consultar a un especialista y que se siente un poco
incómodo al hablar del tema.
Nos comenta que cuando mantiene relaciones con penetración con su
mujer, no tarda más de 30 segundos en eyacular y esto les hace sentir
terriblemente mal. Ya hace 2 años que pasa. Se deprime y piensa que no
está “rindiendo” en las relaciones y que está fallando a su mujer. Cada
vez se exige más durada y se culpabiliza más.
Analizamos los pensamientos anticipativos de las relaciones sexuales y
observamos, como en la mayoría de disfunciones sexuales masculinas, que
hay un exceso de ansiedad y de autoexigencia en los futuros contactos
sexuales y una hipervigilancia a las expectativas negativas de “actuación” que
terminan por producir lo que la persona no desea: eyacular demasiado rápido.
Nos encontramos delante de la “profecía que se autocumple”.
El tratamiento consistió en hacer consciente al paciente de la secuencia de
preocupación y de la importancia de no hipervigilar a los pensamientos
negativos. También se entrenó en centrar y descentrar la atención en las
sensaciones (focalización sensorial) y un entrenamiento en la parada de la
eyaculación. Se hizo una jerarquía de “fallos” permitidos y también una
variación en las relaciones sexuales que contribuyó que a partir de la
14 sesión, el paciente empezara a tomar el control de la situación retardando
cada vez más la eyaculación hasta que pudo volver a tener relaciones con una
durada satisfactoria para los dos.

Begoña, 53 años. Duelo por la muerte de su pareja en accidente de tráfico (87

sesiones)
La paciente presenta un cuadro depresivo grave. Asiste a consulta al cabo de 9
meses de la muerte de su marido en un accidente de coche. Ha perdido
las ganas de vivir y presenta un sentimiento de culpa importante. La gente
de su alrededor ya no sabe como ayudarla y se están distanciando de ella. Se
siente sola e incomprendida. Está recibiendo tratamiento psiquiátrico
importante para parar la ideación suicida.
Analizamos sobretodo, el sentimiento de culpa y observamos que B. no estaba
pasando por unos buenos días con su marido. Ella cree que el accidente se
pudo producir por la repercusión de esta situación. La familia de él la ha dejado
de apoyar y se han peleado por temas de herencia. El hecho de no tener hijos
y que la mayoría de la familia viva lejos, agravan el sentimiento de soledad y
dificultan el proceso de duelo.
El tratamiento consistió en valorar la relación de pareja que tenían, sobretodo
analizando la mala temporada que estaban pasando. Concluimos, al cabo de
muchas sesiones, que la responsabilidad de la situación no recaía totalmente
en ella y analizamos las causas del accidente. Así, la culpa se redujo y B.
empezó a sentir un poco de energía para reestructurar su vida. En este
momento, la terapia se centró en plantear-se “qué era la vida para ella antes”
cómo tendría que ser ahora. La hicimos reflexionar sobre la fórmula de la
felicidad y sus ingredientes. Empezó a hacer variaciones, a enriquecer su
entorno y a coger nuevas ilusiones. También trabajamos muchos valores,
creencias y actitudes para hacerlos más adaptativos. Paralelamente se trabajó
la profunda decepción hacia la familia del marido.
Al final de una terapia larga, B. pudo salir de un estado de ánimo depresivo
aceptando y resignándose a la pérdida de su marido pero ganando una vida
más rica, segura y autónoma.

Carlos, 41 años. Dudas de pareja con infidelidad propia (28 sesiones)

J. acude a la UAP presentando un cuadro ansioso importante. Se encuentra
llevando una doble vida. Casado con su mujer desde hace 9 años pero desde
hace un año, mantiene una relación sentimental con una compañera de
trabajo. Él se siente enamorado tanto de su mujer como de esta última y
no sabe qué hacer: si dejar a una o a la otra o mantener esta vida. Se
siente una mala persona y no entiende lo que le está sucediendo.
En las primeras sesiones de evaluación, le preguntamos sobre qué aspectos le
atraían más de una y otra y con cuál tenía más afinidades. Hicimos un análisis
profundo de las dos relaciones y concluimos que las dos eran muy compatibles
con él. Además, el grado de conocimiento de la segunda mujer era muy
importante. Nos encontrábamos delante de una elección difícil.
Durante la terapia analizamos las expectativas que él tenia depositadas en las
relaciones de pareja y el concepto de pareja de él y de ellas. Reflexionamos
sobre el concepto de monotonía vs. Novedad y de cuál podría ser la opción
más buena para él. Al inicio de la terapia él se decantaba por la compañera de
trabajo pero al final de la terapia concluyó que sería más feliz con su mujer ya
que él creía que buscaba en la segunda, salir de la monotonía en la que se
había convertido su vida y su pareja. Esta monotonía la trabajamos a través de
variaciones y mejorías en su relación de pareja sin tener que hacer una terapia
de pareja. También variamos ciertos aspectos de su vida, aumentando la
satisfacción.
Por último, se le ayudó en el proceso de separación con la compañera de
trabajo mejorando la asertividad y la culpabilización para poder decirle que
renunciaba a ella.
Actualmente, J. continua convencido con su mujer después de aquella época
de dudas.

Pep, 51 anys. Hipocondría (en tratamiento)

P. había acudido a lo largo de su vida, a tres terapias psicológicas bastante
largas. En la última estuvo 4 años. Después de un período de 2 años sin ira a
un psicólogo, y de haber probado todo tipo de terapias médicas y alternativas,
decidió volver a intentar reducir el malestar intenso que sufría.
P. tiene un miedo muy importante a todo tipo de sensaciones corporales,
especialmente las que hacen referencia al corazón, cabeza y estómago.
Cuando tiene alguna sensación, enseguida se alarma y se pone en estado de
vigilancia; se controla las pulsaciones, se analiza el estómago y cualquier
síntoma extraño o de cansancio. Los grandes miedos de fondo que tiene
son: tener alguna enfermedad importante, el dolor y la muerte. La trampa
es pensar que cualquier sensación es una señal de que alguna cosa no va
bien en su cuerpo.
Esto le afecta a su vida laboral y a su calidad de vida porque le genera mucha
angustia. En algunas épocas acudía a urgencias y al médico diversas veces a
la semana pero actualmente se ha reducido.
El tratamiento está consistiendo en hacer una jerarquía de las sensaciones en
función de la intensidad, frecuencia, durada y los pensamientos que generan
con el objetivo de que él las pueda catalogar cuando aparezcan y actuar en
consecuencia. Estamos llevando a cabo exposiciones voluntarias a
sensaciones buscadas expresamente para que el paciente se habitúe y
además, realizamos unas encuestas con la gente del entorno para ver “qué
sensaciones se consideran normales y cuáles no”. Por último, trabajamos el
repertorio de estrategias para hacer frente a la hipervigilancia a las
sensaciones y a las preocupaciones que se derivan de ellas utilizando la
técnica de la reestructuración cognitiva.
Hoy en día, la mejoría ha sido de un 70% después de 2 años de terapia pero P.
todavía presenta algunos miedos importantes que nos demuestran que el
trastorno es muy resistente y que aún nos quedan algunas semanas para
convencernos de que no volverá a recaer.

Jose antonio, 42 años. Insomnio grave. (en tratamiento)

El paciente presenta un insomnio muy grave. Duerme unas 5 horas al día
con interrupciones. Hay días que solo duerme 2 o 3. Le pasa desde hace 2
años y el problema se ha ido agravando.
Durante las sesiones de evaluación, observamos unos rasgos de personalidad
muy rígidos, exigentes y perfeccionistas con un gran deseo de tenerlo todo
controlado. Esto nos lleva a pensar que la terapia será difícil.
El tratamiento está consistiendo en estrategias básicas para el insomnio como
entender la trampa (mantenimiento) de este trastorno: la preocupación sobre la
expectativa negativa de: “hoy tampoco dormiré y mañana no me aguantaré”. A
través de unos autoregistros diarios, el paciente está apuntando los
pensamientos previos, durante y de finalización del sueño donde se observan
una gran cantidad de preocupaciones que le generan mucha ansiedad
imposibilitándole el sueño. Utilizamos también, técnicas de relajación, análisis
de distorsiones cognitivas y reestructuración cognitiva. Además, J.A. muestra,
debido a su exigencia, un problema de adaptación al mundo que le hace sufrir
en la mayoría de situaciones. Estamos analizando, a lo largo de las sesiones, si
el paciente presenta también una problemática de pareja que él de momento se
niega a valorar y que puede ser un gran causante de su problema.
Actualmente y después de 4 meses de terapia, el paciente no ha mejorado y ha
empeorado su insomnio y ansiedad. Él continúa exigiéndose estar bien y no
acepta el insomnio. Cada día le lleva a ser más exigente con el sueño y esta es
la gran trampa en la que cae. Creemos que si no supera sus creencias
erróneas y nos hace caso, acabará abandonando la terapia con un trastorno
mucho más grave que el que tenía junto con una depresión importante.