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 noite caía sobre o aeroporto do Rio de Janeiro no último dia de 

maio de 2009. Os 216 passageiros que embarcariam num voo 
rumo a Paris jamais poderiam suspeitar que não voltariam a 
ver a luz do sol, ou que muitos continuariam presos a seus assentos 
por dois anos antes de serem encontrados mortos na escuridão 
abissal do Atlântico, 4 quilômetros abaixo da superfície das águas. 
Mas foi isso que aconteceu.

A tripulação do voo 447 da Air France era composta de nove 
comissários de bordo e três pilotos – um número maior que o 
habitual devido às limitações de jornada de trabalho legal numa 
viagem de 9 200 quilômetros que deveria durar por volta de onze 
horas. Eram pessoas muito bem treinadas, que voariam num Airbus 
A330 classificado na categoria wide body (fuselagem larga e dois 
corredores), por uma das mais prestigiosas linhas aéreas do mundo, 
uma empresa que é o orgulho de todos os franceses.

Ainda hoje – com as caixas-pretas recuperadas, relatórios técnicos 
franceses amplamente divulgados e abrangentes investigações em 
curso nos tribunais da França –, parece quase inimaginável que o 
avião tenha caído. Um pequeno defeito derrubou o voo 447, a breve 
perda de indicações de velocidade do avião – uma simples falha de 
entendimento de uma anormalidade, durante um voo estável, reto e 
nivelado. Os pilotos foram completamente atropelados pelas 
circunstâncias.

Como assim? Descartou-se a resposta mais fácil: não, aqueles três 
homens não eram de uma incompetência atroz. As demais respostas 
são necessariamente especulativas, pois os pilotos não podem mais 
se explicar e haviam mergulhado num frenético estado de confusão 
antes de morrer. No entanto, a confusão deles nos diz muito. Ela 
parece ter suas raízes no próprio progresso em matéria de pilotagem 
e engenharia aeronáutica que tanto contribuiu para melhorar a 
segurança aérea nos últimos quarenta anos. Em suma, a automação 
tornou cada vez mais improvável que pilotos de linhas aéreas 
tenham de se defrontar com graves crises durante o voo – mas 
também tornou cada vez mais improvável que sejam capazes de lidar 
com esse tipo de crise caso ela ocorra. Além do mais, não é evidente 
que exista um meio de resolver tal paradoxo. É por isso que, para 
muitos observadores, a perda do Air France 447 se afigura como o 
mais intrigante e significativo acidente aéreo dos tempos modernos.

A tripulação chegou ao Rio três dias antes da partida e se hospedou 
no hotel Sofitel, na praia de Copacabana. Na Air France, aquele 
pernoite era muito apreciado. O copiloto mais moço, Pierre-Cédric 
Bonin, de 32 anos, havia trazido a mulher, deixando em casa dois 
filhos ainda pequenos. O comandante, Marc Dubois, de 58 anos, 
viajava na companhia de uma comissária de bordo de folga, que 
também era cantora de ópera. No melhor estilo francês, o relatório 
sobre o acidente não mencionou a vida privada de Dubois.

Essa omissão, porém, acabou por induzir a conclusão de que o 
cansaço não havia desempenhado papel relevante no episódio, 
embora a atitude desatenta do comandante tenha claramente 
mostrado o contrário. Dubois atingira o topo da carreira trabalhando 
duro e pilotando muitos tipos de aeronaves antes de ser contratado 
pela Air Inter, uma linha aérea que só efetuava voos domésticos e foi 
absorvida pela Air France. Era um veterano, com quase 11 mil horas 
de voo, mais da metade como comandante. Mas, como se soube 
depois, ele só havia dormido uma hora na noite anterior. Havia 
passado o dia fazendo turismo com sua acompanhante.

 Air France 447 levantou voo como programado, às 19h29, com 
228 pessoas a bordo. O Airbus A330 é um jato dócil, fácil de 
pilotar, com duas turbinas, uma cabine automatizada e um 
sistema de controle eletrônico baseado em computadores, que 
garante um voo extraordinariamente estável e, em situações 
extremas, pode intervir para evitar que os pilotos excedam certos 
limites aerodinâmicos e estruturais. A frota, lançada em 1994, não 
registrara desde então uma única queda de um A330 servindo em 
linhas aéreas.

Na cabine, Dubois ocupava o assento da esquerda, posição 
tradicional do comandante. Embora fosse o piloto em comando – em 
última análise, o responsável pelo voo –, naquela oportunidade 
estava servindo como piloto assistente, cuidando das 
comunicações, checklists e atividades de suporte à pilotagem. No 
assento à direita estava o copiloto mais novo na empresa, Bonin, a 
quem caberia pilotar o avião nas operações de decolagem e 
aterrissagem, além de controlar a automação durante o voo de 
cruzeiro. Bonin era uma cria da casa: fora treinado desde o início pela 
Air France e havia sido designado para tripular os aviões Airbus com 
apenas algumas centenas de horas de voo. Agora já acumulara 2 936 
horas, mas isso não significava um upgrade em sua experiência, uma 
vez que só pilotara os Airbus com controle eletrônico e em regime de 
piloto automático.

Bonin acionou o piloto automático quatro minutos depois de 
levantar voo. Tratava-se de um procedimento rotineiro, bem como a 
prática de utilizar o piloto automático até pouco antes da 
aterrissagem. A rota do voo havia sido plotada pelos despachantes 
operacionais de voo na França e fora inserida no computador de 
bordo antes da partida: era uma rota direta, subindo a costa do Brasil 
até Natal e dali tomando a direção nordeste para atravessar o 
Atlântico. A altitude inicial de cruzeiro era de 10 700 metros. A única 
complicação meteorológica consistia numa linha de temporais com 
relâmpagos e trovões, associada à Zona de Convergência 
Intertropical, que cruzava o Atlântico pouco acima da linha do 
Equador. As imagens de satélite sugeriam a possibilidade de que se 
desenvolvesse uma situação climática talvez mais intensa do que o 
normal, com formações de nuvens tempestuosas altas demais para 
serem sobrevoadas, mas com aberturas passíveis de serem 
transpostas mediante desvios laterais.

Naquele momento, a noite era clara e tranquila. Trinta e um minutos 
após a decolagem, o piloto automático nivelou o avião a 10 700 
metros, quase a altitude máxima que o Airbus pode voar, dada a 
temperatura externa e o peso do avião. Os aceleradores automáticos 
regularam a potência dos motores para atingir a velocidade 
selecionada de 0,82 Mach, o que no ar rarefeito representava, com as 
devidas correções de vento, temperatura e densidade, uma 
velocidade relativa ao solo de 870 quilômetros por hora. Durante a 
totalidade do voo, a caixa-preta gravou mais de mil parâmetros. Já o 
registro de voz da cabine tem um sistema que apaga 
automaticamente as gravações a cada período de pouco mais de duas 
horas, a fim de proteger a privacidade dos pilotos. Resultado: o 
registro de voz entrou em operação vinte minutos antes da 
decolagem, permanecendo até os momentos finais que culminaram 
no acidente.

Eram 21h09, hora do Rio. O comandante Dubois e o jovem Bonin 
haviam se acomodado e a cabine estava em silêncio, não fosse o 
ruído de alguns papéis sendo manuseados ou de um assento sendo 
ajustado. Às 21h24, Dubois mencionou que o jantar talvez ainda 
demorasse, e Bonin respondeu amistosamente que ele também 
estava ficando com fome. Embora não se conhecessem antes do voo, 
os dois se tratavam informalmente por “você”, como é praxe entre os 
pilotos da Air France. No entanto, como as trocas posteriores iriam 
demonstrar, Bonin se revelava quase respeitoso demais e talvez 
muito consciente da diferença hierárquica entre ambos.

ma comissária de bordo entrou na cabine com as refeições e 
perguntou:

“Tudo bem?”

Animado, Bonin respondeu: “Tutto bene!”

Dubois não disse nada. Aparentemente estava com fones de ouvido, 
escutando ópera num aparelho portátil. Dirigindo-se a ele, a 
comissária perguntou:

“E você? Tudo bem?”

“Como?”, disse Dubois.

“Tudo bem? Quer café, chá?”

“Tudo bem”, ele respondeu.
Dubois passou o aparelho de som para Bonin, para que ele ouvisse a 
ópera. Bonin não disse: “Obrigado, agora não, estamos voando com o 
piloto automático, mas sou o responsável pelo comando”, ou: “Não, 
obrigado, não estou interessado na música da sua acompanhante.”
Pôs os auriculares, ouviu por alguns minutos e exclamou: “Só falta 
mesmo o uísque!”

A ópera acabou ali. Dubois indicou uma linha no mapa eletrônico e 
disse: “Esse aqui é o Equador.”

“Sei.”

“Acho que você compreendeu.”

Bonin não disse: “Olhe, comandante Dubois. Já voei cinco vezes para 
a América do Sul.” Em vez disso: “Pensei…”

Dubois disse: “Gosto de saber para onde estamos indo.”

Bonin concordou, dizendo: “É isso aí.”

Chegou de Paris uma informação meteorológica dos operadores, 
acompanhada de imagens da linha de temporais que se desenvolvia 
à frente. Nenhum dos pilotos a mencionou, mas comentários 
posteriores sugerem que Bonin estava ficando nervoso. Dubois então 
semeou a confusão ao responder a um chamado dos controladores 
de tráfego aéreo dirigido a outro voo da Air France. Insistiu em 
retorquir, apesar das débeis tentativas de Bonin em lhe dizer que se 
enganara.

Depois de alguns minutos, o controlador simpaticamente desfez a 
confusão e deu ao voo 447 uma nova frequência. Problemas 
semelhantes surgiram mais adiante com relação aos pontos de 
notificação compulsórios de sobrevoo e frequências, porém Bonin 
não interveio. As conversas na cabine eram pouco relevantes, em 
geral sobre o plano de voo. O avião sobrevoou o porto de Natal e se 
dirigiu para o mar.

Dubois disse: “Não fomos incomodados pelos temporais, não é?”
Essa poderia ter sido uma oportunidade para Bonin expressar sua 
incerteza acerca das condições climáticas à frente, mas nesse 
momento a porta se abriu e uma comissária de bordo entrou, 
pedindo que reduzissem a temperatura do porão de carga, pois ela 
trazia carne em sua bagagem. Bonin baixou a temperatura. Quinze 
minutos depois, uma comissária ligou para informar que os 
passageiros na parte traseira do avião estavam sentindo frio. Bonin 
mencionou a carne.

Às 22h30, o avião já havia se afastado bastante da costa, escapando 
ao alcance do radar do controle de tráfego aéreo. Dubois contatou o 
controle oceânico brasileiro, conhecido como “Atlântico”. Indicou sua 
posição e as estimativas de tempo de voo para atingir os dois pontos 
de referência mais adiante. O controlador agradeceu e o instruiu a 
manter a altitude de 10 700 metros. Bonin disse: “Muito bem, lá 
vamos nós.” Dubois falou: “Wilco”. [1]  O controlador respondeu: 
“Obrigado.” Foi a última troca de palavras com os operadores em 
terra.

onin estava ansioso para atravessar a Zona de Convergência 
Intertropical numa altitude mais elevada, se possível acima 
das nuvens, a fim de se manter a salvo das turbulências. 
Preocupou-o que Dubois aceitasse a altitude recomendada. Ele disse: 
“Mas não devemos demorar para pedir que nos deixem subir mais.”
Dubois respondeu: “Está bem”, porém não fez o pedido.

A seu juízo, não havia nada de excepcional na Zona de Convergência 
naquela noite: talvez encontrassem alguma turbulência durante a 
travessia, mas os sistemas mais violentos poderiam ser evitados com 
o uso do radar meteorológico do avião, que lhes permitiria, como 
sempre, ziguezaguear entre as tempestades mais intensas. Além 
disso, não havia nenhuma razão para crer que, voando um pouco 
mais alto, eles encontrariam condições substancialmente diferentes. 
Por fim, cumpria notar que a próxima altitude padrão na rota que 
seguiam correspondia a 11 300 metros, o “máximo recomendado” (ou 
REC MAX), conforme o mostrador de navegação.

Tratava-se de uma altitude em que, nas condições da época, as 
margens de desempenho seriam estreitas porque o avião estaria 
voando numa velocidade relativamente baixa e prestes a sofrer uma 
perda de sustentação aerodinâmica (estol). O procedimento de praxe 
na Air France consistia em preservar maiores margens, evitando que 
se voasse na altitude máxima. Ambos os pilotos sabiam disso. Um 
dos mistérios insondáveis do voo 447 é por que Bonin continuava a 
querer subir mais.

Do lado de fora, a escuridão era total. Bonin viu a primeira 
tempestade no radar, talvez uns 320 quilômetros adiante, e disse: 
“Tem um troço bem na nossa frente.” Dubois limitou-se a responder: 
“É, eu também vi.” E deixou o assunto morrer. Um minuto depois ele 
comentou sobre a temperatura externa, que era bastante fria naquela 
altitude, ainda que 12 graus Celsius mais alta do que o normal. Bonin 
disse: “É, isso mesmo, de outro modo teríamos… estaríamos numa 
altitude de cruzeiro bem mais alta.” Dubois disse: “Ah, é…”

Dubois estava lendo uma revista. Desviou a conversa para um artigo 
sobre paraísos fiscais. Bonin tentou se mostrar igualmente 
despreocupado. Às 22h45, disse: “Estamos cruzando o Equador. 
Sentiu o solavanco?”

“O quê?”

“Sentiu o solavanco?”

“Ah. Porra, não.”

“Bem, cá estamos.”
Não havia solavancos, a noite continuava calma à medida que o 
avião se aproximava da zona turbulenta. Dubois disse: “Bem, 
simplesmente vamos tomar as medidas necessárias.” Foi o 
comentário mais próximo de uma ordem que ele chegou a dar a 
Bonin. O piloto baixou a luz da cabine e ligou as luzes de 
aterrissagem para iluminar o lado de fora. Penetraram uma camada 
de nuvens. Dubois respondeu à chamada de uma comissária de 
bordo que lhe disse estar assumindo o turno da noite, caso ele 
precisasse de alguma coisa. Ele retrucou com uma frase carinhosa: 
“Tudo bem, querida”, e encerrou a chamada.

Embora o radar houvesse registrado tempestades à frente, não se via 
nenhum relâmpago. Eles atravessavam uma área de turbulência 
discreta, ainda sem necessidade de se desviar da rota direta. Bonin 
disse: “Seria bom subir, não?” Dubois respondeu: “Se houver 
turbulência.” Ele tinha em mente uma forte turbulência, que registros 
posteriores revelaram não ter sido nunca encontrada. Referindo-se às 
regras relativas a aeroportos passíveis de serem usados numa 
emergência, ele disse: “Estamos entrando na zona Etops, [2] a zona da 
morte.” E Bonin respondeu: “É isso mesmo.”

O avião estava acumulando carga estática, causando estalidos nos 
rádios. Bonin teve a impressão de que estavam voando perto do topo 
das nuvens. Mais uma vez sugeriu que subissem. “Será que podemos 
pedir um 3-6 (36 mil pés) fora dos padrões? Estamos mesmo no topo. 
Até essa altitude seria boa.” Dubois, de forma pouco usual, 
respondeu sem qualquer ambiguidade: “Vamos esperar um pouco, 
ver se isso passa.” As luzes espectrais do fogo de santelmo dançavam 
diante das janelas da cabine.

om mau tempo à frente e um jovem copiloto ansioso no 
comando, Dubois decidiu que era hora de tirar uma soneca. O 
principal investigador francês, Alain Bouillard, mais tarde me 
disse: “Com sua experiência, se o capitão tivesse adiado seu sono por 
quinze minutinhos e permanecesse em seu posto durante a travessia 
da Zona de Convergência Intertropical, talvez a história tivesse 
terminado de outra forma. Mas não acredito que tenha se afastado 
por cansaço. Foi mais um comportamento rotineiro, parte da cultura 
da Air France. E o fato de haver saído da cabine não contrariou as 
regras. Mesmo assim, foi inusual. Se você é o responsável pelo 
resultado final, não tira férias durante o evento principal.”

Pouco antes das 23h, hora do Rio, Dubois aumentou a iluminação da 
cabine, limitando sua visão do exterior, e tocou a campainha do 
compartimento de repouso da tripulação, um pequeno espaço na 
parte posterior da cabine onde havia dois leitos. O segundo copiloto, 
que cochilava, bateu na parede divisória em resposta. Era David 
Robert, de 37 anos, outra cria da casa, porém com mais do dobro da 
experiência de voo de Bonin – dos dois, era o mais experiente e mais 
antigo na empresa. Robert se formara na École Nationale de 
l’Aviation Civile (Enac), uma das instituições de elite conhecidas 
como as “Grandes Écoles”, e recentemente migrara para os níveis 
executivos da companhia, onde agora tinha um cargo de gerência no 
centro de operações. Optara por fazer aquela viagem a fim de manter 
sua qualificação como piloto. Aquele voo era sua primeira missão em 
três meses. Após ser chamado, chegou à cabine em dois minutos.

a curta história da segurança das linhas aéreas, as 
transformações mais importantes ocorreram nos anos 50, com 
os aviões a jato, bem mais confiáveis e fáceis de pilotar que os 
gigantescos e complexos aviões com motores a pistão que os 
precederam. Nas duas décadas seguintes, à medida que crescia a 
frota mundial de jatos, avanços na área de engenharia praticamente 
eliminaram vários tipos de acidentes associados a falhas mecânicas e 
fenômenos meteorológicos. Os aperfeiçoamentos em matéria de 
segurança foram impressionantes, abrindo caminho para as viagens 
aéreas como as conhecemos hoje.
Mas na década de 70 surgiu uma nova realidade. Embora a taxa de 
acidentes houvesse caído, os desastres que ainda ocorriam eram 
causados quase exclusivamente pelos pilotos – aquelas pessoas, 
muitas ainda em posição de comando, que haviam adquirido uma 
reputação quase heroica por, no passado, terem superado tanto as 
falhas mecânicas como as causadas pelo mau tempo. Os erros de 
pilotagem eram um problema reconhecido havia muito, mas, depois 
dos jatos, foi como se uma cebola houvesse sido descascada para 
revelar um núcleo inesperadamente imperfeito. O problema era de 
caráter global.

Na Europa e nos Estados Unidos, um pequeno número de 
especialistas passou a se ocupar da questão – pesquisadores, 
funcionários das agências reguladoras, investigadores de acidentes, 
pilotos de prova e engenheiros. Foi um momento nefasto para os 
pilotos de companhias aéreas, que então começavam uma vã batalha 
defensiva, ainda em curso, contra a inexorável redução dos salários e 
do prestígio de que gozavam – consequência dos próprios avanços 
tecnológicos que haviam tornado os voos mais seguros. Em termos 
simples, os dias de glória dos pilotos estavam chegando ao fim e, por 
mais que isso fosse um infortúnio para eles, para os passageiros se 
comprovou uma coisa boa.

No final da década de 70, um pequeno grupo de pesquisadores de 
uma unidade da National Aeronautics and Space Administration 
(Nasa), Administração Nacional da Aeronáutica e do Espaço, em 
Mountain View, Califórnia, deu início a uma avaliação sistemática do 
desempenho dos pilotos de companhias aéreas. Um deles era John 
Lauber, um jovem pesquisador na área de psicologia e piloto 
privado, que mais tarde serviu por dez anos como membro da 
National Transportation Safety Board e depois chefiou a divisão de 
segurança da Airbus na França. Como parte de seu trabalho na Nasa, 
Lauber passou muitos anos viajando nas cabines de aviões das 
companhias aéreas, observando as operações e tomando notas.

Naquela época, a maioria das tripulações incluía um engenheiro de 
voo, que se sentava atrás dos pilotos e operava os sistemas elétricos e 
mecânicos da aeronave. Lauber descobriu uma cultura dominada por 
comandantes autoritários, muitos deles reacionários ríspidos que não 
admitiam a interferência de seus subordinados mais moços. 
Naquelas cabines, os copilotos tinham sorte se vez por outra lhes era 
dada a oportunidade de pilotar. Certa ocasião, Lauber entrou na 
cabine de um Boeing 727 antes que o comandante chegasse, e o 
engenheiro de voo lhe disse: “Você já deve ter estado numa cabine de 
comando.”

“Sim, claro.”

“Mas talvez não saiba que eu sou o consultor sexual do comandante.”

“Como assim?”

“É, porque sempre que falo alguma coisa, ele diz: ‘Se eu quiser a 
porra do seu conselho, eu peço.’”

a Pan American World Airways, outrora a principal 
companhia aérea norte-americana, tais comandantes eram 
conhecidos como “Clipper Skippers”, uma referência aos 
capitães dos hidroplanos da década de 30. A Nasa convenceu a 
empresa a lhe emprestar um simulador com todos os movimentos, 
no aeroporto de São Francisco, a fim de conduzir uma experiência 
com vinte tripulações do Boeing 747 que se ofereceram 
voluntariamente. Cenário: um voo transatlântico rotineiro sai do 
Aeroporto Internacional John F. Kennedy, em Nova York; surgem 
várias dificuldades e o avião precisa retornar ao aeroporto de origem. 
Tudo havia sido planejado pelo médico e piloto inglês Hugh Patrick 
Ruffell Smith, um sujeito de jeitão reservado que morreu alguns anos 
depois e é ainda reverenciado por haver reformado as operações das 
linhas aéreas em todo o mundo, salvando incontáveis vidas. John 
Lauber participava ativamente da experiência. Os testes no 
simulador procuravam ser tão realistas quanto possível, incluindo 
café de má qualidade e interrupções de comissários de bordo.

Lauber me contou que, na Pan Am, alguns gerentes de operação 
acreditavam que a simulação fosse fácil demais. “Eles disseram: 
‘Olha, esses caras foram treinados. Vocês não vão descobrir nada de 
interessante.’ Pois bem, observamos um bocado de coisas 
interessantes. Que não tinham tanto a ver com a capacidade física 
dos pilotos – a habilidade ‘de pé e mão’ no jargão aeronáutico – ou o 
domínio dos procedimentos de emergência. Pelo contrário, tudo 
tinha a ver com o gerenciamento da carga de trabalho e as 
comunicações internas. A certeza de que o engenheiro de voo estava 
fazendo o que um engenheiro de voo precisa fazer, que o copiloto 
estava operando os rádios, que o comandante estava delegando tais 
tarefas para tomar as decisões certas.”

Tudo dependia dos comandantes. Alguns eram líderes por natureza 
– e suas tripulações se saíram bem. A maioria, contudo, era composta 
de Clipper Skippers, cujas tripulações se desorganizaram sob pressão 
e cometeram graves erros. Ruffell Smith publicou os resultados em 
janeiro de 1979, num ensaio que exerceu grande influência, o “Nasa 
Technical Memorandum 78482”. Em resumo, afirmava que o 
trabalho de equipe é mais importante que a competência individual 
dos pilotos. Isso ia de encontro a uma longa tradição nos meios 
aeronáuticos, porém correspondia de perto aos achados de outro 
grupo da Nasa, que realizara um estudo cuidadoso de acidentes 
recentes e chegara à conclusão de que, em quase todos os casos, a 
culpa era da falta de comunicação na cabine de comando.

As companhias aéreas se mostraram receptivas às conclusões da 
pesquisa. Em 1979, a Nasa realizou um seminário sobre o assunto em 
São Francisco, ao qual compareceram os chefes dos departamentos 
de treinamento do mundo inteiro. Para descrever a nova abordagem, 
Lauber inventou uma expressão que pegou: Gerenciamento dos 
Recursos da Cabine de Comando – Cockpit Resource Management 
ou CRM, uma abreviação cujo sentido foi mais tarde ampliado para 
Crew Resource Management, ou Gerenciamento de Recursos da 
Tripulação.

A ideia consistia em criar uma cultura menos autoritária na cabine, 
preservando a hierarquia, mas encorajando o espírito de colaboração 
durante o voo – os copilotos (agora denominados “primeiros 
oficiais”) passariam a controlar o aparelho e poderiam expressar suas 
opiniões, questionando os capitães caso entendessem que estava 
sendo cometido algum erro. Por seu lado, esperava-se que os 
comandantes admitissem sua falibilidade, buscassem 
aconselhamento, delegassem funções e comunicassem seus planos e 
reflexões.

Como parte do esquema, modificou-se o uso dos simuladores –
menos esforço seria gasto no aprimoramento das habilidades de 
pilotagem, e maior ênfase seria dada ao trabalho de equipe. Isso ficou 
conhecido como Line-Oriented Flight Training (Loft), ou 
Treinamento de Voo em Linha. Como era de esperar, as novas ideias 
encontraram resistência por parte dos pilotos veteranos, muitos dos 
quais comentavam com desdém as conclusões da Nasa – não 
passavam de baboseira psicológica, com seus seminários que mais 
pareciam cursos para debutantes. Como nos velhos tempos, eles 
insistiam que era a competência e a autoridade deles que 
asseguravam a vida dos passageiros. Entretanto, pouco a pouco 
muitos desses pilotos se aposentaram ou foram obrigados a mudar, 
de modo que, na década de 90, tanto o CRM quanto o Loft haviam se 
transformado no padrão aplicado globalmente, ainda que de forma 
imperfeita.

onquanto seja difícil quantificar o efeito sobre a segurança, 
uma vez que tais inovações estão intimamente associadas a 
outras que contribuíram para melhorar os resultados, o êxito 
do CRM foi tão evidente que o método migrou para outras áreas, 
inclusive a medicina: os cirurgiões, como os pilotos, já não são mais 
os pequenos deuses que um dia foram.

Na aviação, a alteração foi profunda. O treinamento mudou, os 
copilotos ganharam poder e a importância da capacidade individual 
dos aviadores foi implicitamente reduzida. Todavia, o ponto mais 
importante que se aplica ao caso do Air France 447 reside no próprio 
desenho da cabine do Airbus, como no de todos os Boeings 
modernos, que pressupõe uma comunicação clara e um bom trabalho 
de equipe. Quando esses elementos não estão presentes, uma crise 
pode se transformar rapidamente em catástrofe.

Os princípios do CRM, oriundos dos Estados Unidos, adaptam-se 
facilmente à cultura de países anglo-saxões. Mais problemática foi 
sua aceitação em certas nações asiáticas, onde ele fere as tradições de 
hierarquia e respeito pelos mais idosos. Um caso notório ocorreu em 
1997, quando o Boeing 747 da Korean Air se chocou contra um morro 
numa noite escura ao se aproximar da ilha de Guam. Um 
respeitadíssimo comandante resolveu descer antes do tempo, e nem 
o copiloto nem o engenheiro de voo manifestaram com a devida 
ênfase suas preocupações, embora soubessem que ele estava 
cometendo um erro. Em consequência do impacto, 228 pessoas 
morreram. Comportamentos semelhantes estiveram presentes em 
outros acidentes na Ásia.

E na Air France? A julgar pela dinâmica da cabine antes da queda do 
voo 447, a disciplina igualitária da Nasa havia se deteriorado, dando 
origem a um estilo complacente em que copilotos não só se dirigem 
ao capitão dispensando o tratamento de “senhor”, como alguns 
comandantes se sentem autorizados a fazer o que bem entendem. 
Esse sentimento não surge do nada, faz parte do contexto cultural de 
um país orgulhoso que se tornou crescentemente inseguro.

Um alto executivo da Airbus mencionou que, na Grã-Bretanha e nos 
Estados Unidos, membros da elite não escolhem ser pilotos de linhas 
aéreas, enquanto na França, como em países menos desenvolvidos, 
isso ainda acontece. Essa circunstância faz com que seja difícil 
administrá-los. Bernard Ziegler, o visionário piloto de provas e 
engenheiro francês que está por trás do desenho do Airbus, certa vez 
me disse que “primeiro é preciso entender a mentalidade”.

“Você realmente acha que eles são tão arrogantes?”, perguntei.

“Alguns, sim. E têm o defeito de serem muito bem pagos”, ele 
respondeu.

“Então não deve haver problema nos Estados Unidos!”

Mas Ziegler não estava para brincadeiras. “Em segundo lugar, a 
posição do sindicato é de que os pilotos são sempre perfeitos. Pilotos 
em atividade e também pilotos mortos.”

No caso do Air France 447, o sindicato chegou a sugerir que era 
imoral acusar os pilotos porque eles não teriam condições de se 
defender. Por incrível que pareça, essa opinião é tão enraizada que 
até mesmo algumas famílias de vítimas do desastre se alinharam a 
ela.

Em 1953, quando uma tripulação da Air France atirou um 
Constellation em perfeito estado contra uma montanha durante uma 
descida rotineira em Nice, o pai de Ziegler, que era gerente geral da 
companhia, acompanhou o chefe dos pilotos numa audiência com o 
primeiro-ministro francês. O primeiro-ministro abriu a conversa 
perguntando: “O que o seu piloto fez de errado?” Ao que o chefe dos 
pilotos retrucou: “Monsieur, o piloto nunca está errado.”

Ziegler sorriu ironicamente. Ele é tão franco que durante algum 
tempo necessitou de proteção policial. Estava construindo aviões tão 
dóceis, declarou certa vez, que até mesmo o concierge de seu prédio 
era capaz de pilotá-los. Conversamos logo depois da queda do Air 
France 447, antes da recuperação das caixas-pretas. A França é um 
grande país no campo da aviação. E Ziegler é um patriota. Mas de 
visão moderna. Desenhou as mais avançadas aeronaves construídas 
até hoje. Sustentava que, na Air France, a cultura dos pilotos não 
evoluíra.

a noite de 31 de maio de 2009, os pilotos do voo 447 
certamente não prestaram um bom serviço a seus passageiros. 
Depois que o capitão Dubois deixou a cabine para tirar uma 
soneca, Robert, o copiloto mais graduado, sentou-se à esquerda, 
servindo como piloto assistente. Bonin, à direita, continuava 
encarregado das tarefas básicas. Em regime de piloto automático, o 
avião mantinha a velocidade de 0,82 Mach e seguia rumo a Paris a 10 
700 metros de altitude, encontrando vento de proa enquanto o nariz 
exibia uma elevação de 2 graus e as asas um ângulo positivo de 3 
graus – o importantíssimo ângulo de ataque que garante a 
sustentação da aeronave.

À medida que aumenta o ângulo de ataque, aumenta também a 
eficiência da sustentação – porém até o ponto em que o ângulo se 
torna muito íngreme e o ar que vem de encontro ao avião não 
consegue mais fluir suavemente por cima das asas. Nesse ponto, o 
aparelho estola. O fenômeno ocorre com todo e qualquer avião, não 
tem nada a ver com os motores. Quando estola, a aeronave perde 
sustentação e suas asas passam a cortar o céu com uma enorme 
resistência ao avanço, impossível de ser superada pelo impulso dos 
motores. O avião inicia uma forte queda com o nariz para cima, 
frequentemente acompanhada da dificuldade em controlar os 
movimentos laterais. A única solução consiste em reduzir o ângulo 
de ataque baixando o nariz e mergulhando. Essa é uma manobra 
que, embora conflitante com a intuição, é essencial para quem pilota. 
A recuperação exige a disponibilidade de altitude suficiente, mas em 
regime de cruzeiro isso é coisa que não falta.

Como é comum com aviões em altitudes elevadas, o Air France 447 
estava voando bem perto de um ângulo de ataque problemático. Se 
estivessem 3 graus mais inclinados, a 5 graus teria soado um alarme 
na cabine; com um ângulo de ataque de 10 graus, teoricamente, o 
aparelho estolaria. O último parâmetro é teórico, porque no A330, 
sujeito ao abrangente regime de automação conhecido como Normal 
Law, o sistema de controle de voo intervém a fim de evitar o estol: 
ele baixa o nariz e aumenta a potência dos motores 
independentemente da ação dos pilotos. Tais intervenções 
automáticas são extremamente raras. A maioria dos pilotos passa a 
vida sem tomar conhecimento delas – a menos que algo muito grave 
afete sua capacidade de julgamento.

lgo de muito grave ocorreu naquela ocasião, mas por enquanto 
estava tudo bem. Diante de cada piloto havia duas telas planas 
alimentadas por fontes independentes. Para um observador 
leigo, o mais fácil de compreender eram os monitores dos 
computadores de navegação – mapas em constante atualização que 
indicam a direção do voo, a rota, pontos de referência e velocidade 
com relação ao solo, além das informações do radar meteorológico.

Mas o mais importante eram as telas com os dados básicos do voo, 
cada qual contendo uma representação simbólica da aeronave em 
relação à linha do horizonte – mostrando a inclinação longitudinal 
(nariz para cima ou para baixo) e a inclinação lateral (asas 
horizontais ou não), além da direção do voo, altitude, velocidade 
aerodinâmica e razões de subida ou descida. Uma terceira tela, de 
reserva, reportava as mesmas informações, mas em menor escala. É 
com base nessas maravilhas de apresentação gráfica de dados que os 
pilotos mantêm o controle enquanto pilotam à noite ou em meio a 
nuvens, ocasiões em que o verdadeiro horizonte não pode ser 
vislumbrado.

Depois que Dubois aumentou a intensidade das luzes da cabine, não 
se enxergava nada do lado de fora. O avião penetrou em outra 
camada de nuvens e balançou devido a uma leve turbulência. Na 
cabine de passageiros, os sinais de afivelar os cintos de segurança 
estavam acesos. Bonin chamou a comissária que ficava na parte da 
frente e disse: “Sim, Maryline, é Pierre aqui da cabine de comando. 
Escute, dentro de dois minutos devemos entrar numa área onde vai 
começar a balançar mais do que até agora.” Ele aconselhou a 
tripulação a se acomodar em seus assentos e terminou dizendo: “Vou 
te avisar quando sairmos.” Na verdade, não chegou a ter tempo.

A turbulência aumentou ligeiramente. Bonin continuou a lamentar a 
impossibilidade de subir mais. Mencionou de novo a temperatura 
extraordinariamente alta do lado de fora: “Treze graus, acima do 
normal.” E depois: “Putain la vache. Putain!”, que pode ser traduzido 
por: “Puta que pariu. Que merda!” Não havia nenhuma razão 
especial para esse desabafo. Ele estava ansioso. Prosseguiu: “Estamos 
realmente no topo da camada de nuvens. É muito ruim. Tenho 
certeza de que com 36 mil pés fora dos padrões seria melhor…”

Robert não respondeu. Ele estava observando a tela de navegação, 
que mostrava uma tempestade bem à frente. “Você não quer ir um 
pouco para a esquerda?”, ele sugeriu. Bonin disse: “Como assim?”
Robert disse: “Talvez você pudesse se desviar um pouco para a 
esquerda.” A frase já soava mais como uma ordem. Bonin selecionou 
uma direção 20 graus à esquerda e o avião obedientemente tomou o 
novo rumo. A troca de palavras foi o primeiro passo para uma 
confusa troca de poder, graças à qual Bonin começou a aceitar a 
autoridade de Robert, embora sem fazê-lo de modo completo.

Ao penetrarem uma área em que as condições meteorológicas eram 
piores, a cabine foi tomada pelo martelar surdo dos cristais de gelo 
contra os vidros. Bonin reduziu a velocidade do avião selecionando a 
marca de 0,80 Mach. Robert aprovou com um: “Não custa nada”, 
equivalente a um sacudir de ombros verbal. Os aceleradores 
automáticos reagiram reduzindo a potência. O ângulo de ataque 
aumentou ligeiramente. A turbulência variava de leve a 
ocasionalmente moderada. O ruído dos cristais de gelo prosseguiu.

Sem que os pilotos soubessem, os cristais de gelo começavam a se 
acumular dentro das três sondas de pressão atmosférica do aparelho 
– conhecidas como tubos de Pitot –, montadas sob o nariz. Sabia-se 
que ocorria o entupimento daquele tipo específico de tubo em certos 
modelos do Airbus e, embora tivesse sucedido raras vezes em 
altitudes elevadas, isso nunca havia provocado um acidente. Mas o 
problema fora considerado suficientemente sério a ponto de a Air 
France ter decidido substituí-los por tubos com um desenho 
aperfeiçoado, além de ter alertado os pilotos. A primeira leva de 
sondas a serem trocadas havia acabado de desembarcar em Paris e se 
encontrava num depósito esperando a instalação.

ara o voo 447, chegavam tarde demais: os tubos entupiram 
rapidamente. E, por isso, pouco depois das 23h10 todos os três 
indicadores de velocidade aerodinâmica da cabine falharam, 
atingindo valores impossivelmente baixos. Também por conta do 
entupimento, embora sem maior importância, as indicações de 
altitude caíram, mostrando erroneamente 110 metros. Nenhum dos 
pilotos teve tempo de prestar atenção a esses indicadores antes que o 
piloto automático, reagindo à perda de informações válidas sobre a 
velocidade aerodinâmica, se desligasse do sistema de controle e 
fizesse soar o primeiro de muitos alarmes – uma verdadeira “carga 
de cavalaria” eletrônica.

Por razões similares, os aceleradores automáticos mudaram de 
regime, fixando-se no empuxo atual, enquanto o sistema de controle 
eletrônico, que necessita dos dados sobre a velocidade a fim de 
funcionar à plena capacidade, se reconfigurou, passando da Normal 
Law para um regime de menor nível de proteção chamado 
Alternative Law. Com isso, eliminou-se a proteção contra o estol e se 
alterou a natureza do controle sobre os movimentos de rotação, de 
modo que, nesse aspecto, o A330 passava agora a ser comandado 
como uma aeronave convencional. Tudo isso, além de necessário, 
constituía uma reação mínima e lógica do equipamento.

Assim, a situação naquele momento era a seguinte: o avião 
prosseguia em regime de cruzeiro, avançando em linha reta sem 
subir ou descer, com a potência das turbinas fixa e sem automatismo 
a fim de garantir uma velocidade tranquila de 0,80 Mach. A 
turbulência era tão leve que se podia caminhar nos corredores, 
embora com certa instabilidade. Exceto pela pequena redução no 
indicador de altitude, a única falha substancial residia nos 
indicadores de velocidade aerodinâmica – e mesmo assim a 
velocidade real da aeronave não havia sido realmente afetada. Não 
havia nenhuma crise. O episódio era irrelevante e não duraria muito 
tempo. O avião estava sob o controle manual dos pilotos e, caso eles 
não tivessem feito nada, isso seria tudo que precisavam fazer.

Naturalmente, eles ficaram surpresos. De início, entenderam apenas 
que o piloto automático fora desligado. Uma leve turbulência fez o 
avião se inclinar um pouco. Bonin pegou, à direita, a alavanca 
denominada side-stick, que tem como função a pilotagem manual, 
parecida com a usada em jogos eletrônicos. Ele disse: “Assumi os 
controles!” E Robert respondeu: “O.k.” Soou um alerta, que consistia 
num acorde em dó, porque as indicações de altitude haviam se 
desviado da marca selecionada no painel, de 10 700 metros.

É provável que Bonin estivesse apertando demais o side-stick: a 
caixa-preta, que registra seus movimentos, mostrou mais tarde que 
desde o início ele estava fazendo movimentos exagerados, tentando 
nivelar as asas, mas utilizando gestos bruscos como um motorista em 
pânico que busca controlar o carro numa derrapagem. Isso fez com 
que o avião oscilasse para a esquerda e para a direita, possivelmente 
devido à pouca familiaridade de Bonin em manobrar o Airbus sob o 
regime da Alternative Law, sobretudo numa altitude elevada em que 
as características normais dos movimentos de rolagem se alteram. 
Fosse ele mais experiente, poderia ter aliviado a pressão no stick 
usando apenas as pontas dos dedos, com o que a aeronave se 
estabilizaria. Os registros revelam que ele nunca fez isso.
as o pior – muito pior – foi o que Bonin fez no sentido 
vertical: ele puxou o stick para trás. No começo, essa pode ter 
sido uma reação impulsiva diante da falsa indicação da 
pequena queda de altitude. Porém, Bonin não apenas o moveu para 
trás, mas lhe deu um puxão que o fez recuar três quartos da deflexão 
possível, continuando ainda a puxá-lo depois. Alain Bouillard, o 
investigador francês, equiparou sua reação ao gesto instintivo de 
quem assume a posição fetal. A aeronave reagiu com uma subida 
insustentável, provocando a redução da velocidade e o aumento do 
ângulo de ataque.

Seis segundos depois que Bonin assumiu os controles, com o alerta 
de altitude em dó maior soando na cabine, ouviu-se um breve aviso 
de perda de sustentação: uma voz mecânica de homem disse uma 
vez ESTOL, em alto e bom som. O alerta em dó maior recomeçou. 
Robert perguntou: “O que foi isso?” O avião respondeu: ESTOL, 
ESTOL, ESTOL, e o alerta em dó maior voltou a soar. Nenhum dos 
pilotos compreendeu a mensagem. O ângulo de ataque subira para 5 
graus e as asas ainda se comportavam bem, embora houvesse 
chegado a hora de fazer algo com relação aos alertas. Bonin disse: 
“Não temos uma boa indicação de… velocidade!” E Robert 
concordou, dizendo: “Perdemos as velocidades!”

Ao se darem conta de que as indicações de velocidade aerodinâmica 
haviam deixado de operar, o problema deveria estar resolvido. 
Conquanto Bonin houvesse manipulado freneticamente os controles, 
os dois tinham avaliado de modo correto a falha onze segundos 
depois que ela ocorreu, tão rápido quanto seria de esperar. O nariz 
estava elevado em 11 graus, uma inclinação excessiva em grande 
altitude, mas não necessariamente extrema.

A solução era simples e fundamental para quem pilotava o aparelho. 
Bonin só precisava baixar o nariz até reposicioná-lo na inclinação 
normal de cruzeiro – próxima da linha do horizonte – e não alterar a 
potência. O avião retomaria o voo de cruzeiro na mesma velocidade 
em que voara até então, mesmo se, no momento, aquela velocidade 
não pudesse ser conhecida.

Mas Bonin continuou a puxar a alavanca para trás, empinando 
nervosamente o nariz ainda mais. Será que ele ansiava pelo céu 
limpo que acreditava estar logo acima? Será que estaria pensando no 
procedimento de emergência “velocidade aerodinâmica não 
confiável” que só é recomendado para baixas altitudes, onde há 
grande disponibilidade de potência nas turbinas e a maior 
preocupação consiste em evitar o choque com o solo? Terá suposto 
que o avião voava rápido demais? Os indícios encontrados 
posteriormente indicariam que ele talvez tivesse pensado isso, mas, 
nesse caso, por quê?

Mesmo que ele não tivesse ouvido o anúncio de estol, ele estava 
mantendo o nariz apontado para cima – a potência disponível era 
insuficiente e, com ou sem indicações válidas, o voo em alta 
velocidade naquelas condições era fisicamente impossível. Um 
conceituado projetista de cabine da Boeing – ele próprio piloto – certa 
vez me disse: “Não existem maus pilotos. Existem pilotos medianos 
que têm maus dias.” Afirmou que esse princípio está na base do 
desenho das cabines dos Boeings. Mas, se Bonin era um piloto 
mediano, o que dizer dessa média?

o menos uma resposta é dada pelo homem à sua esquerda. 
Depois que concordou que as indicações de velocidade 
aerodinâmica tinham sido perdidas, Robert desviou a vista das 
principais telas que exibiam as informações sobre o voo, 
abandonando assim seu papel fundamental como piloto assistente –
que, segundo as normas do CRM, consistia em monitorar as ações de 
Bonin. Em vez disso, começou a ler em voz alta os dizeres de uma 
tela de mensagens que lista certas condições do sistema e, em alguns 
casos, oferece conselhos sumários acerca dos procedimentos.

Naquele momento, o conselho era irrelevante para a situação, mas 
levou Bonin a anular a instrução anterior para que a potência fosse 
mantida inalterada, com o que as turbinas automaticamente 
aceleraram para alcançar o empuxo máximo. Foi a primeira de uma 
série de alterações para mais e para menos na potência das turbinas, 
complicando o quadro para os pilotos e certamente despertando a 
atenção de alguns passageiros.

Robert continuou a ler o que aparecia na tela de mensagens e disse 
em voz alta: “Alternative Law. Alternative. Proteções desligadas.”
Isso pelo menos era relevante. Significava que as asas poderiam 
perder sustentação e que os alertas precisavam ser obedecidos. No 
entanto, não é claro que Robert tenha processado suas próprias 
palavras ou que Bonin as tenha ouvido.

Robert disse: “Espere, estamos perdendo…” Parou. Vinte segundos 
haviam se passado desde a perda das indicações de velocidade. 
Estavam subindo através do ar rarefeito a 11 mil metros de altitude e 
vinham perdendo velocidade. O nariz estava elevado num ângulo de 
12 graus.

Robert olhou de novo para os principais indicadores de voo e 
comentou: “Preste atenção na sua velocidade! Preste atenção na sua 
velocidade!” Com isso talvez desejasse se referir ao ângulo de subida, 
pois as indicações de velocidade continuavam obviamente inválidas. 
Bonin deve ter entendido assim, porque respondeu: “O.k., estou 
descendo!” Baixou o nariz, mas apenas em meio grau. O avião 
continuou a subir.

Robert disse: “Estabilize!”

Bonin disse: “Está bem!”

“Desça!”, continuou Robert apontando para um medidor da taxa de 
subida ou de altitude. “Pelo que aparece aqui, estamos subindo! De 
acordo com todos os três, você está subindo! Desça!”
“Está bem!”

“Você está… Desça!”

Não cabe aqui uma longa explanação sobre o sistema de controle do 
Airbus, que é criticado pela Boeing. No entanto, se ele contém um 
erro de projeto, o problema está em que as alavancas de controle do 
piloto e do copiloto não são mecanicamente interligadas e não se 
movem de modo simultâneo. Isso quer dizer que, quando o piloto no 
comando move sua alavanca, a outra permanece estacionária na 
posição neutra. Caso ambos movimentem seus sticks ao mesmo 
tempo, soa um aviso de DUPLA ENTRADA, e o avião reage 
somando os valores de ambos os comandos efetuados pelos pilotos.

A fim de evitar que isso cause algum problema na hipótese de que 
uma alavanca fique emperrada, cada uma delas possui um botão de 
prioridade que torna a outra inoperante e permite o controle total. 
Esse arranjo depende de uma comunicação eficaz e de um bom 
trabalho de equipe para funcionar como previsto. Na verdade, 
representa um caso extremo de fortalecimento do poder do copiloto e 
de aceitação dos princípios do CRM no desenho da cabine. Naquele 
momento, essa falta de interligação não permitiu que Robert sentisse 
os movimentos descoordenados de Bonin.

Bonin empurrou a alavanca para a frente e o nariz baixou, mas um 
pouco rápido demais para o gosto de Robert, reduzindo o fator de 
carga para a constante gravitacional 0,7 G, que é um terço da 
aceleração vertical que os faria deixar de sentir o efeito da gravidade. 
Robert disse: “Devagar!” Aparentemente, só então ele se deu conta 
de que as turbinas haviam acelerado. “O que é isso?”, perguntou.

Bonin respondeu: “Estamos subindo!” Tudo indica que, nesse 
momento, um deles pôs os aceleradores na potência mínima, mas 
seis segundos depois o outro os acionou mais uma vez. Não é claro 
quem fez o quê, porém é provável que Bonin tivesse optado pela 
marcha lenta e Robert pela aceleração. Bonin a essa altura havia 
baixado o nariz para uma inclinação de 6 graus, reduzindo a razão 
de subida.

Embora estivessem numa situação insustentável, só precisavam 
baixar o nariz mais alguns graus a fim de voltar à situação inicial. No 
entanto, por alguma razão Bonin não fez isso e Robert parecia ter 
esgotado suas ideias. Continuou tentando acordar o comandante 
Dubois, apertando sem parar o botão que permitia a comunicação 
com o compartimento de descanso da tripulação situado atrás da 
cabine. Dizia: “Porra, onde é que ele está?”

onin recomeçou a puxar a alavanca para trás, erguendo o nariz 
13 graus acima do horizonte. O ângulo de ataque aumentou e, 
três segundos depois, o avião pôs-se a tremer violentamente 
devido ao início do estol. Isso ocorre quando o fluxo de ar se 
modifica para uma situação de turbulência ao passar por cima das 
asas. À medida que prossegue a perda de sustentação, fica difícil até 
mesmo ler os indicadores na cabine de comando devido à violenta 
oscilação.

Levado pela inércia, o avião continuou a subir. Uma comissária de 
bordo chamou no intercom, aparentemente em resposta a Robert, 
que talvez a tenha acionado por engano ao tentar acordar o 
comandante. Ela disse: “Sim?” Como se o violento tremor não fosse 
suficiente, voltou a soar o alarme, alternando os avisos de ESTOL, 
ESTOL, ESTOL com um trinado. Os alertas soaram continuamente 
pelos 54 segundos que se seguiram.

A comissária insistiu: “Sim?”

Robert a ignorou. Talvez tenha se dado conta de que haviam perdido 
sustentação, porém não afirmou: “Estolamos.” Para Bonin, disse: 
“Procure manusear o menos possível os controles laterais.” Esse é um 
detalhe sem importância para a recuperação de um ESTOL, 
praticamente nada se comparado à necessidade de baixar o nariz.

A comissária disse: “Alô?”

Lutando com os controles, e encontrando uma dificuldade crescente 
para manter as asas na horizontal, Bonin disse: “Estou em Toga, 
não?” Toga é o acrônimo para Take Off/Go Around, que se usa para 
indicar potência máxima. Trata-se de outra manobra menos 
importante para a recuperação de um estol, especialmente em grande 
altitude e próximo ao teto operacional de uma aeronave, em que a 
potência máxima significa na realidade uma pequena capacidade de 
impulsão. Bonin continuou a levantar o nariz, agora atingindo a 
elevada marca de 18 graus.

“Porra”, disse Robert, “ele vem ou não vem?”

A comissária disse: “Não responde”, e a chamada foi encerrada com 
um clique.

A essa altura, os tubos de Pitot haviam descongelado e os 
indicadores de velocidade tinham voltado a funcionar de modo 
normal – ainda que Bonin ou Robert não tenham se dado conta disso, 
em parte por ignorar a velocidade que os mostradores deveriam 
exibir naquele momento, mas também por aparentemente não terem 
tido a presença de espírito de compará-la com a velocidade fornecida 
pelo GPS que constara todo o tempo na tela de navegação.

Durante os doze segundos seguintes nenhum dos dois abriu a boca. 
Em meio a reiterados alarmes de estol, o avião perdeu a capacidade 
inercial de subida, atingiu o topo de um arco parabólico a 11 600 
metros de altitude e começou a descer com o nariz para cima e as 
asas num ângulo de ataque de extraordinários 23 graus. Um minuto 
e dezessete segundos haviam transcorrido desde o começo do 
problema, o que é um tempo muito longo. A razão de descida 
cresceu rapidamente para cerca de 1 200 metros por minuto, 
resultando num aumento ainda maior do ângulo de ataque. A 
vibração aumentou intensamente.

ubois por fim bateu na parede da cabine avisando que estava a 
caminho. Robert continuava a apertar o botão de chamada. Ele 
disse: “Mas as turbinas continuam a funcionar! Que diabo está 
acontecendo?” ESTOL. ESTOL. ESTOL. Perguntou: “Você 
compreende o que está acontecendo ou não?”

Bonin respondeu: “Merda, não controlo mais o avião! Não tenho 
nenhum controle do avião!” Como a asa direita estava perdendo 
mais sustentação que a esquerda, a aeronave estava se inclinando 
naquela direção.

Robert disse: “Controles para a esquerda!” Acionando o botão de 
prioridade em sua alavanca, ele assumiu o controle do aparelho. 
Porém, só o manteve por um segundo antes que Bonin, lançando 
mão de seu próprio botão de prioridade e sem pronunciar uma única 
palavra, retomasse o controle. Isso fez Robert imaginar que sua 
alavanca tivesse falhado. Ele disse: “Porra, o que está acontecendo?”

Bonin disse: “Acho que estamos voando incrivelmente rápido.” Com 
o nariz levantado e pouca potência disponível? Como era possível 
que ele estivesse tão confuso?

A porta da cabine se abriu e Dubois entrou. Reinava um estado de 
comoção. Com bastante calma, ele perguntou: “O que está 
acontecendo?” ESTOL. ESTOL. ESTOL. A cabine balançava 
fortemente.

Robert não disse: “Perdemos as indicações de velocidade 
aerodinâmica e esse cara fez o avião subir. Estamos no regime 
da Alternative Law. Subimos para 11 600 metros e agora estamos 
descendo.” O que ele disse foi: “Não sei o que está acontecendo.”
Bonin completou: “Estamos perdendo o controle do avião!”

O Airbus passava pela altitude inicial de 10 700 metros. O nariz 
estava num ângulo de 15 graus e a velocidade de descida era de cerca 
de 3 mil metros por minuto – e crescia. O ângulo de ataque, embora 
não indicado nos mostradores da cabine, era de incríveis 41 graus. A 
asa direita estava irreversivelmente inclinada num ângulo de 32 
graus, e o avião se desviava de seu curso, numa trajetória em arco, 
sobre as trevas do oceano Atlântico.

Robert disse a Dubois: “Perdemos totalmente o controle do avião e 
não estamos entendendo nada! Tentamos de tudo!”

 confusão de Robert refletiu-se mais tarde na frustração de 
engenheiros e especialistas em segurança aérea de todo o 
mundo. O A330 é uma obra-prima em matéria de projeto e um 
dos aparelhos mais à prova de acidentes construídos até hoje. Como 
poderia uma breve falha na indicação de velocidade aerodinâmica, 
em momento não crítico do voo, ter levado aqueles pilotos da Air 
France a se meterem em tamanha enrascada? E como poderiam não 
ter compreendido que o avião havia estolado? Paradoxalmente, as 
raízes do problema parecem residir nos próprios desenhos de cabine 
que tanto contribuíram para fazer com que as últimas gerações de 
aviões de carreira sejam tão seguras e fáceis de pilotar.

Isso é tanto verdade para o Boeing quanto para o Airbus, porque, 
malgrado suas rivalidades e diferenças, ambos os fabricantes 
desenvolveram soluções similares para as cabines de comando. A 
primeira foi a eliminação do posto de engenheiro de voo, a despeito 
das veementes objeções dos sindicatos de pilotos, que alegavam que 
a segurança estaria comprometida. Isso ocorreu no final da década 
de 70, no momento em que John Lauber e os pesquisadores da Nasa 
realizavam seus estudos sistemáticos sobre o desempenho das 
tripulações aéreas e concebiam a ideia do Gerenciamento dos 
Recursos da Cabine de Comando (CRM). Nessa época, os diversos 
sistemas individuais de uma aeronave – motores, combustível, 
componentes eletrônicos, pressurização, equipamentos hidráulicos 
etc. – tinham se tornado tão capazes de autorregulação que já não 
havia necessidade de um terceiro membro da tripulação que cuidasse 
de controlá-los manualmente.

Naqueles tempos a companhia Airbus era o cavalo azarão, 
responsável por uma hemorragia de recursos públicos e produzindo 
aviões que não eram vendidos. A empresa decidiu então fazer uma 
aposta decisiva com vistas a fabricar os aparelhos mais avançados 
que pudessem ser projetados. Ignorando o clamor dos sindicatos, 
começou a impor uma tripulação de duas pessoas no comando de 
seus modelos, dando origem a uma discussão sobre o valor dos 
pilotos, retomada sempre que um Airbus sofre algum desastre.

A Boeing, que desenvolvia ao mesmo tempo o 757 e o 767, assumiu 
uma postura mais branda, mas o desfecho estava praticamente 
anunciado. O Boeing 737 e o Douglas DC-9 já tinham obtido o 
certificado para operar com dois pilotos, dispensando o engenheiro 
de voo. Os sindicatos reconheceram a derrota depois que uma força-
tarefa convocada pelo presidente dos Estados Unidos estudou o 
assunto e concluiu que um terceiro membro da tripulação na cabine 
de comando, na melhor das hipóteses, não passaria de uma 
distração.

O problema consistia em desenhar cabines para dois pilotos levando 
em conta sobretudo os progressos na potência dos 
microcomputadores, sensores digitais, mostradores de alta 
visibilidade e novas possibilidades de navegação que podiam se 
valer de mapas eletrônicos móveis. Os fabricantes se livraram dos 
painéis eletromecânicos do passado e, com base nas conclusões do 
trabalho da Nasa, equipararam seus novos aviões com cabines de 
comando construídas em função dos mostradores de tela plana. 
Esses novos mostradores ofereciam muitas vantagens, inclusive a 
capacidade de aliviar o atravancamento da cabine ao consolidar as 
informações básicas sobre o voo em algumas poucas telas, 
empregando símbolos aperfeiçoados e ocultando a maior parte das 
informações remanescentes, que contudo poderiam ser facilmente 
acessadas. Assim como o CRM, o objetivo consistia em garantir um 
desempenho melhor e mais consistente dos pilotos – e isso foi 
alcançado.

 automação faz parte do esquema. Os pilotos automáticos são 
conhecidos praticamente desde o início da era da aviação e os 
sistemas de componentes foram introduzidos na década de 60. 
Todavia, nos atuais desenhos das cabines a automação é centralizada 
e permite que os sistemas se comuniquem entre si a fim de atuarem 
como partes de um todo integrado, podendo até mesmo decidir 
quais informações devem ou não ser prestadas aos pilotos, e quando.

No âmago do sistema estão os computadores gerenciadores de voo, 
com teclados montados em pedestais centrais. Quase inteiramente 
pré-programados em terra de acordo com otimizações decididas 
pelos operadores das companhias, eles controlam os pilotos 
automáticos ao longo de todas as complexas etapas de cada voo. Em 
meados da década de 80, muitos aparelhos assim equipados, tanto da 
Airbus quanto da Boeing, haviam passado a integrar a frota mundial, 
fazendo com que aos pilotos só coubesse, a maior parte do tempo, a 
observação do funcionamento dos sistemas.

Em 1987, a Airbus deu novo passo ao introduzir os primeiros aviões 
pilotados sem ligações mecânicas (fly-by-wire airliners), os 
relativamente pequenos A320, nos quais os computadores 
interpretam os movimentos das alavancas dos pilotos antes de alterar 
as superfícies de controle das asas e da cauda. Todas as aeronaves da 
Airbus desde então contêm tais sistemas, e a Boeing seguiu o mesmo 
caminho com seus próprios equipamentos.

Esses aviões são conhecidos como de “quarta geração”, constituindo 
quase metade da frota global. Desde que foram introduzidos, a taxa 
de acidentes caiu de modo tão drástico que alguns investigadores do 
National Transportation Safety Board recentemente se aposentaram 
por falta de atividade no setor. É de todo impossível questionar o 
êxito da automação. Os projetistas que a desenvolveram são alguns 
dos maiores heróis não homenageados de nosso tempo.

Não obstante, os acidentes continuam a ocorrer, e muitos deles agora 
são causados pela confusão na interface entre o piloto e uma 
máquina semirrobótica. Especialistas têm alertado sobre isso há anos: 
a complexidade da automação acarreta efeitos secundários muitas 
vezes indesejados. Uma das vozes que recomendavam cautela foi a 
do prestigiado engenheiro Earl Wiener, falecido há pouco, que 
ensinou na Universidade de Miami. Ele é conhecido por suas “Leis 
de Wiener”, uma breve lista que elaborou na década de 80. Alguns 
dos preceitos:

* Todos os dispositivos criam suas próprias oportunidades de erro 
humano.

* Dispositivos exóticos criam problemas exóticos.

* Dispositivos digitais eliminam pequenos erros, mas criam 
oportunidades para grandes erros.

* A invenção é a mãe da necessidade.

* Alguns problemas não têm solução.

* Um avião suscita o que há de pior num piloto.

* Sempre que se resolve um problema, em geral cria-se outro: a única 
esperança é de que o problema criado seja menos crítico do que 
aquele eliminado.

* Nunca se é rico o bastante ou magro o bastante (duquesa de 
Windsor), ou cuidadoso o bastante com o que se programa num 
sistema digital de controle de voo (Wiener).

iener destacou o fato de que a automação reduz a carga de 
trabalho na cabine de comando quando ela já é leve, mas a 
aumenta quando ela já está alta. Nadine Sarter, engenheira 
industrial que dá aulas na Universidade de Michigan e é uma das 
mais renomadas pesquisadoras na área, afirmou o mesmo de forma 
diferente: “À medida que o nível de automação aumenta, a ajuda 
prestada também cresce, a carga de trabalho diminui e todos os 
benefícios esperados são alcançados. No entanto, se por algum 
motivo a automação falha, paga-se um preço alto. Precisamos pensar 
se existe um nível em que os consideráveis benefícios da automação 
podem ser obtidos, mas, caso ocorra algo de errado, o piloto ainda 
seja capaz de lidar com o problema.”

Sarter vem defendendo essa tese há anos e recentemente participou 
de um amplo estudo sobre o emprego da automação, conduzido pela 
Federal Aviation Administration e divulgado no segundo semestre 
de 2013 – e que chegou às mesmas conclusões. A questão é que, por 
trás da aparente simplicidade das cabines de comando modernas e 
da facilidade oferecida pelo controle eletrônico, os esquemas são de 
fato incrivelmente complexos – tanto mais porque a maior parte das 
funções permanece oculta. Os pilotos podem experimentar um grau 
de confusão que jamais seria atingido numa aeronave mais simples.

Quando mencionei a Delmar Fadden – ex-chefe de tecnologia de 
cabine de comando na Boeing – essa complexidade inerente, ele 
negou enfaticamente que isso representasse um problema. O mesmo 
sustentaram os engenheiros com quem falei na Airbus. É fato que os 
fabricantes de aviões não podem admitir problemas sérios que 
envolvam seus produtos, dadas as responsabilidades legais que daí 
decorrem, porém não duvido da sinceridade deles.
Fadden na verdade disse que, uma vez acrescentadas novas 
capacitações ao sistema da aeronave, em particular ao computador 
que gerencia o voo, as exigências de certificação tornam 
incrivelmente onerosas quaisquer tentativas de eliminá-las. E, 
contudo, caso não sejam eliminadas nem usadas, continuam 
invisíveis nas profundezas do equipamento. Mas ele só foi até aí.

Sarter tem escrito sobre as “surpresas da automação”, com frequência 
relacionadas a modos de controle que o piloto não compreende de 
todo ou que foram acionados automaticamente, talvez com um aviso, 
mas sem que o piloto dele estivesse consciente. Tais surpresas sem 
dúvida aumentaram a confusão a bordo do Air France 447. 
Atualmente, uma das perguntas mais comuns numa cabine é: “O que 
é que está acontecendo agora?” A frase de Robert – “Não estamos 
entendendo nada!” – foi uma versão extrema disso. Sarter afirmou: 
“Temos hoje esse problema sistêmico com a complexidade, e isso não 
envolve apenas um fabricante. Posso listar dez ou mais incidentes –
envolvendo cada fabricante – em que o problema se relacionou com a 
automação e a confusão. A complexidade significa que temos um 
grande número de subcomponentes e às vezes eles interagem de 
modo inesperado. Os pilotos não sabem disso porque não foram 
confrontados com as condições marginais que estão incorporadas ao 
sistema.”

E continuou: “Certa vez, numa sala com cinco engenheiros que 
haviam participado da construção de determinada aeronave, comecei 
a perguntar: ‘Como é que isso funciona?’ E eles foram incapazes de 
dar as mesmas respostas. Fiquei pensando que, se aqueles cinco 
engenheiros não podiam se pôr de acordo, o pobre piloto, caso 
algum dia se encontrasse naquela situação particular… Bem, boa 
sorte.”

Nos incidentes simples de automação que preocupam Sarter, os 
pilotos superestimam seu conhecimento dos sistemas do aparelho e 
então fazem alguma coisa esperando certo resultado – e logo 
descobrem que o avião reage de forma diferente e parece ter 
assumido o controle. Isso é muito mais comum do que os registros 
indicam, já que são raras as vezes em que tais surpresas provocam 
acidentes. E apenas os casos mais sérios de falhas de altitude ou 
transtornos no voo necessitam ser reportados. No Air France 447 
houve um componente adicional. O entupimento dos tubos de Pitot 
sinalizou uma falha que nada tinha de moderna, e a resultante 
desconexão do piloto automático induziu uma reação também 
ultrapassada: confie, pois os pilotos irão resolver o problema.

Certamente houve complicações de automação no que se seguiu, e a 
esse imbróglio podemos acrescentar a decisão de não interligar as 
alavancas de controle, prevista no desenho do equipamento. Mas, no 
Air France 447, o problema de automação foi ainda mais sério. Bonin 
e Robert pilotavam uma aeronave de quarta geração com cabine de 
telas planas e, ao contrário dos pilotos que pensam saber mais do que 
sabem, aqueles dois pareciam temer suas complexidades. O Airbus 
estava reagindo de modo convencional, mas os pilotos, uma vez 
deparados com uma situação diversa da de um simples e banal voo 
de cruzeiro, não confiaram na natureza do aparelho. É difícil crer que 
isso pudesse acontecer com os velhos Clipper Skippers, a turma que 
leva o avião no pé e na mão. Mas com Bonin e Robert? Foi como se o 
progresso houvesse obliterado a compreensão elementar da arte de 
pilotagem que eles possuíam.

 capitão Dubois entrou na cabine de comando um minuto e 38 
segundos depois da falha dos tubos de Pitot. Não se sabe se 
ficou ajoelhado ou de pé atrás de Bonin e Robert, ou mesmo se 
sentou no assento dobrável. As condições na cabine de passageiros 
também não são conhecidas. Embora os movimentos incomuns 
devam ter sido notados por alguns, e aqueles sentados na frente 
possam ter ouvido os alarmes, não há indícios de que tenha se 
instalado um clima de pânico, tampouco se registraram gritos.

Na cabine de comando, a situação havia ultrapassado os limites dos 
testes de voo. Depois que Dubois chegou, o aviso de estol cessou por 
um tempo, basicamente porque o ângulo de ataque era tão extremo 
que o sistema rejeitou a informação, considerando-a inválida. Isso 
conduziu a uma reversão nefasta que durou até quase o momento do 
impacto: a cada vez que Bonin baixava o nariz, tornando o ângulo de 
ataque marginalmente menos severo, o alarme de estol voltava a soar 
– um reforço negativo que pode tê-lo congelado no propósito de 
forçar a subida (supondo que ao menos estivesse ouvindo o alarme 
de estol).

Dubois apontou uma indicação no instrumento primário de voo e 
disse: “Olha aí, usa isso, usa isso.”

Robert repetiu a ordem com maior urgência: “Usa isso, usa isso! 
Tente usar isso!”

O alarme de estol soou de novo. Bonin disse: “Estou com um 
problema, não tenho mais um indicador de velocidade vertical!”
Dubois apenas grunhiu em resposta. Bonin disse: “Não tenho mais 
nenhum indicador!” Não procedia. Ele tinha indicações, mas não 
acreditava nelas. A taxa de descida era agora de 4 600 metros por 
minuto.

Robert compartilhava a mesma descrença. Ele disse: “Não temos um 
só indicador válido!”

Bonin disse: “Tenho a impressão de que estamos voando 
incrivelmente rápido! Não? O que vocês acham?” Alcançou a 
alavanca dos freios aerodinâmicos, conhecidos como speed-brakes, e 
a puxou.

Robert disse: “Não. Não! Não acione os freios de modo algum!”

“Não? Está bem!” Os freios foram recolhidos.

Os dois continuavam a manipular suas alavancas, se revezando nos 
controles, um anulando as ações do outro. Bonin disse: “Então ainda 
estamos descendo!”

Robert respondeu: “Vamos subir!”

Durante 23 segundos, o capitão Dubois não havia pronunciado uma 
só palavra. Robert por fim o provocou: “O que você acha? O que você 
acha? Está vendo o quê?”

Dubois respondeu: “Não sei. Está descendo.”

m sua defesa, pode-se dizer que o comandante estava diante de 
uma cena indecifrável. Chegara depois da perda de controle, 
ainda que sua posição como observador constituísse de fato 
uma vantagem. Nada sabia sobre a falha original da indicação de 
velocidade aerodinâmica. Tinha agora um mostrador funcional, 
exibindo baixas velocidades aerodinâmicas, uma baixa velocidade 
em relação ao solo, um posicionamento de nariz alto e uma grande 
descida em curso. Acrescentem-se os reiterados avisos de estol, a 
vibração significativa e a dificuldade de controlar os movimentos de 
inclinação lateral. Teria sido útil contar com um indicador do ângulo 
de ataque – algum que fosse capaz de indicar tais extremos –, mas o 
que poderia estar acontecendo se não um estol?

Bonin conseguiu reverter a persistente inclinação para a esquerda. 
Ele disse: “Aqui estamos! Olha… Está bem. Voltamos a nivelar as 
asas… Não, não quer ficar…” A aeronave estava balançando para a 
direita e para a esquerda em ângulos de 17 graus.

Dubois disse: “Nivele as asas. O horizonte artificial.”

Então as coisas ficaram mais confusas. Robert disse: “Sua velocidade! 
Você está subindo!” Ele provavelmente queria dizer que Bonin estava 
levantando o nariz, porque com certeza o avião não estava subindo. 
Ele disse: “Desce! Desce, desce, desce!”, mais uma vez aparentemente 
se referindo ao ângulo de inclinação longitudinal.

Bonin disse: “Estou descendo!”

Dubois retrucou: “Não, você está subindo.”

Bonin talvez tenha se dado conta de que a referência era à inclinação 
longitudinal. Perguntou: “Estou subindo? O.k., então vamos descer.”

A comunicação na cabine de comando estava se deteriorando. Robert 
disse: “O.k., estamos em Toga.”

Bonin perguntou: “Qual a situação agora? Em altitude, o que temos?”
Aparentemente ele estava ocupado demais para verificar por si 
próprio.

Dubois disse: “Porra, não é possível.”

“Em altitude, o que temos?”

Robert disse: “O que você quer dizer com ‘altitude’?”

“Isso mesmo, estou descendo, não?”

“Sim, está descendo.”

Bonin nunca teve a resposta que desejava, mas o avião estava 
passando pela marca dos 6 100 metros. Inclinou-se fortemente para a 
direta, num ângulo de 41 graus. Dubois disse: “Ei, você, você está 
em… Nivele as asas!”

Robert repetiu: “Nivele as asas!”

“É o que eu estou tentando fazer!”
Dubois não estava satisfeito. Repetiu: “Nivele as asas!”

“A alavanca está puxada toda para a esquerda!”

Robert movimentou sua própria alavanca. Uma voz artificial disse: 
DUPLA ENTRADA.

Dubois disse: “O leme de direção.” Isso resolveu o problema, o avião 
se equilibrou. Dubois disse: “As asas estão niveladas. Vai de leve, de 
leve.”

Confuso, Robert disse: “Perdemos tudo na asa esquerda! Não tenho 
nada lá!”

Dubois respondeu: “O que você tem?”. E então: “Não, espera!”

mbora nunca se tenha conseguido estabelecer o que de fato 
ocorreu, os investigadores mais tarde estimaram que, quando o 
avião baixou de 4 mil metros, esse foi o último momento em 
que a recuperação teria sido teoricamente possível. A manobra 
exigiria um piloto perfeito para baixar o nariz pelo menos em 30 
graus abaixo da linha do horizonte e mergulhar, aceitando uma 
grande perda de altitude a fim de acelerar e encontrar uma 
velocidade e um ângulo de ataque que permitissem ao avião voltar a 
voar, saindo do mergulho pouco acima das ondas e subindo com 
força suficiente para não exceder o limite de velocidade do aparelho, 
de forma suave para evitar uma falha estrutural.

Talvez haja um punhado de pilotos no mundo capazes de realizar tal 
feito, mas aquela tripulação da Air France não contava com nenhum 
deles. Segundo um velho ditado na aviação, as razões pelas quais 
você se mete numa encrenca se transformam nas razões pelas quais 
você não escapa dela.
Bonin disse: “Estamos… estamos lá, estamos chegando ao nível 100!”
Nível 100 corresponde a 10 mil pés, ou aproximadamente 3 mil 
metros. É uma referência comum em operações normais. Costumava-
se dizer que, abaixo dessa altitude, você está “em terra de índios”. 
Agora se diz que a cabine de comando precisa estar completamente 
silenciosa, significando que não pode haver a menor distração; 
diálogos, só os estritamente necessários.

Robert disse: “Espera! Eu… eu tenho os… eu estou no controle, eu!”
Ele não acionou seu botão de prioridade e Bonin não largou sua 
alavanca. A voz artificial disse: DUPLA ENTRADA. O ângulo de 
ataque do avião continuou em 41 graus.

Bonin disse: “Como é que pode? Como é que continuamos a descer 
tão rápido?”

Robert indicou ao comandante Dubois o painel de controles no teto, 
dizendo: “Tente ver o que você consegue fazer com os controles aí 
em cima! Os primários, todo o resto.”

Dubois disse: “Não dá para fazer nada, nada.”

Bonin disse: “Estamos chegando ao nível 100!” E quatro segundos 
depois: “Dois mil e 700 metros!” Ele estava lutando para manter as 
asas niveladas.

Dubois disse: “Suave com os lemes.”

Robert disse: “Sobe, sobe, sobe, sobe!” Queria dizer: “Nariz para 
cima!”

Bonin disse: “Mas já estou puxando a alavanca até o limite faz um 
tempão!” DUPLA ENTRADA.

Dubois disse: “Não, não, não! Não sobe!” Queria dizer: “Não levante 
o nariz!”
Robert disse: “Então baixa!” DUPLA ENTRADA.

Bonin disse: “Vai em frente… você tem os controles. Ainda estamos 
em Toga.” Alguém disse: “Senhores…” Fora disso, durante os treze 
segundos que se seguiram ninguém falou nada. Treze segundos, veja 
em seu relógio o que isso representa. Robert estava pilotando. Os 
alarmes automáticos ressoavam na cabine.

Dubois disse: “Cuidado… você está empinando o nariz.”

Robert disse: “Estou empinando o nariz?”

“Está empinando.”

Bonin disse: “Bem, precisamos fazer isso! Estamos a 1 200 metros!”
Mas empinar o nariz é o que desde o começo havia criado o 
problema para eles. O sistema de alarme que anunciava a 
aproximação do solo começou a soar. Uma voz artificial disse: 
RAZÃO DE AFUNDAMENTO, ARREMETA.

Dubois disse: “Vamos, sobe.” Com isso, parece, ele aceitou a ideia de 
que ia morrer.

Bonin era mais moço. Tinha a mulher lá atrás e duas crianças em 
casa. Assumiu o controle, dizendo: “Vamos! Sobe, sobe, sobe!”

Robert disse: “Porra, vamos cair! Não pode ser! Mas o que é que está 
acontecendo?”

Os alarmes soavam GANHE ALTITUDE, alarme de altitude, ESTOL, 
alarme de altitude, GANHE ALTITUDE, PRIORIDADE À DIREITA. 
Ao mesmo tempo, Robert e Bonin disseram: “Puta que pariu, vamos 
morrer.”

Dubois disse calmamente: “Inclinação de 10 graus.”
Mil e um, 1 002. O voo 447 então se espatifou de barriga no Atlântico 
equatorial. Eram 23h14 da noite no Rio, quatro horas e quinze 
minutos após a decolagem, quatro minutos e vinte segundos desde 
que surgira o problema. Dois anos depois, quando foi recuperada a 
caixa-preta, os registros mostraram que o avião se afastara 225 graus 
de sua rota e estava voando diretamente rumo ao oeste com o nariz 
erguido num ângulo de 16 graus e as asas quase niveladas; 
totalmente estolado, avançava a apenas 107 nós, mas com uma 
velocidade vertical, apesar da potência máxima nas turbinas, de 
cerca de 3 400 metros por minuto. O impacto foi devastador. Todos a 
bordo morreram instantaneamente e os escombros mergulharam nas 
profundezas do oceano. Em meio aos destroços encontrados pouco 
tempo depois boiando na superfície, estavam cinquenta corpos, 
inclusive o do capitão Marc Dubois.

ara os projetistas de jatos comerciais, há alguns fatos da vida 
imutáveis. É crucial que suas aeronaves voem com tanta 
segurança e de forma tão barata quanto possível dentro dos 
limites impostos pelo vento e pelas condições atmosféricas. Uma vez 
resolvidas as questões de desempenho e confiabilidade, eles 
precisam confrontar o mais difícil, que são as ações dos pilotos. Há 
mais de 300 mil pilotos de companhias aéreas no mundo, de todas as 
culturas. Eles trabalham para centenas de linhas aéreas na 
privacidade das cabines de comando, onde não é fácil monitorar seu 
comportamento. Alguns dos pilotos são soberbos, mas a maioria tem 
uma capacitação mediana e alguns poucos são simplesmente ruins. 
Para piorar, com exceção dos melhores, todos se creem mais 
competentes do que são.

A Airbus efetuou amplos estudos que mostram ser isso verdade. O 
problema no mundo real é que os pilotos que derrubam seus aviões 
ou apenas queimam combustível excessivamente são difíceis de 
serem identificados em meio aos demais. Um engenheiro da Boeing 
comentou: “Os pilotos são como qualquer outra pessoa. Alguns se 
revelam heróis sob pressão, outros tremem e fogem. Em qualquer 
caso, é difícil prever. Você quase precisa de uma guerra para saber.”
Mas, naturalmente, não se pode ter uma guerra para saber. Em vez 
disso, o que se pode fazer é tentar imaginar o que ocorre dentro da 
cabine de comando.

Primeiro, você descarta o Clipper Skipper, pois ele detém o poder 
unilateral de provocar um problema, e o substitui pelo conceito do 
trabalho de equipe – o assim chamado Gerenciamento de Recursos 
da Tripulação –, que encoraja o sistema de pesos e contrapesos e 
exige que todos os pilotos se revezem no controle do aparelho. Com 
isso, já seriam necessários dois para causar uma encrenca. Em 
seguida, você automatiza os sistemas de componentes a tal ponto 
que eles exijam um mínimo de intervenção humana, e os integra 
num todo robótico capaz de se automonitorar. Depois, cria um 
monte de redundâncias. Acrescenta computadores de gerenciamento 
de voo nos quais as rotas possam ser programadas em terra, ligando-
os a pilotos automáticos capazes de pilotar o avião da decolagem até 
o momento de taxiar, após a aterrissagem.

Depois de profundas reflexões, projeta cabines de comando 
minimalistas que estimulem o trabalho em equipe por sua própria 
natureza, ofereçam excelentes padrões ergonômicos e sejam 
construídas em torno de mostradores que evitam exibir informações 
impertinentes, mas fornecem alarmes e indicadores de situação 
quando os sistemas sentem que são necessários. Por fim, acrescenta o 
controle eletrônico (fly-by-wire). Nesse ponto, após anos de trabalho 
e bilhões de dólares de custos de desenvolvimento, você chegou ao 
tempo atual. Tal como projetado, a autonomia dos pilotos foi 
severamente restringida, mas os novos aparelhos garantem voos 
mais suaves, mais precisos e mais eficientes – além de serem também 
mais seguros.

É natural que alguns pilotos se oponham, mas isso parece estar 
vinculado a diferenças de culturas e gerações. Na China, por 
exemplo, as tripulações não se importam. Na verdade, gostam da 
automação e dependem dela com gosto. Em contraste, um 
empregado da Airbus me contou sobre um encontro entre um piloto 
britânico e seu superior numa companhia aérea no Oriente Médio, no 
qual o primeiro reclamou que a automação havia tirado toda a graça 
de sua vida, e o superior respondeu algo assim: “Olha, seu babaca, se 
você quer se divertir, trata de ir velejar num barco. Ou você pilota 
usando a automação ou vai arranjar outro emprego.”

le continuou no emprego. Ocorreu uma transformação 
histórica na profissão de piloto. Na privacidade da cabine de 
comando e fora das vistas do público, os pilotos foram 
relegados ao papel prosaico de gerentes de sistemas, de quem se 
espera que monitorem os computadores e vez por outra os 
alimentem usando os teclados, mas sempre mantendo as mãos longe 
dos controles e só intervindo no raro caso de uma falha. Em 
consequência, o desempenho normal dos pilotos medíocres se 
equiparou ao dos pilotos medianos, e os pilotos medianos não têm 
grande importância. Se você está fabricando um avião de carreira e 
procura vendê-lo em todo o mundo, isso é bom. Desde a década de 
80, quando a mudança começou, os dados sobre a segurança são hoje 
cinco vezes melhores, atingindo a marca atual de um acidente fatal 
para cada 5 milhões de partidas. Ninguém pode racionalmente 
advogar um retorno aos tempos glamorosos de outrora.

Não obstante, há preocupações até mesmo entre as pessoas que 
inventaram o futuro. Delmar Fadden, da Boeing, explicou: “Dizemos: 
‘Muito bem. Vou cuidar de 98% das situações que posso predizer, e 
os pilotos terão de cuidar dos 2% que sou incapaz de prever.’ Isso 
coloca um problema importante. Vou obrigá-los a fazer alguma coisa 
apenas 2% do tempo. Veja bem o ônus que imponho a eles. Primeiro, 
têm de reconhecer que está na hora de intervir, quando em 98% do 
tempo não estão intervindo. Então, espera-se que eles lidem com os 
2% que nós fomos incapazes de prever. Quais são as informações? 
Como vamos oferecer algum treinamento? Como vamos suprir os 
dados suplementares que os ajudarão a tomar as decisões? Não há 
uma resposta fácil. Do ponto de vista do projeto, nós nos 
preocupamos de verdade com as tarefas que lhes pedimos para 
executar apenas ocasionalmente.”

“Tal como pilotar o avião?”, perguntei.

Sim, isso também. Uma vez que você submete os pilotos à 
automação, suas habilidades manuais se deterioram e a sensibilidade 
com relação ao comportamento do aparelho se esvai: a pilotagem se 
transforma numa tarefa de monitoramento, uma abstração numa 
tela, uma espera pouco estimulante, como a expectativa pelo 
próximo hotel. Nadine Sarter disse que o processo é conhecido como 
“desabilitação”. Ele é particularmente agudo nos círculos dos pilotos 
de longo alcance e mais graduados, em especial aqueles que se 
revezam no controle com tripulações duplicadas. No Air France 447, 
por exemplo, o capitão Dubois havia voado uma cifra respeitável de 
346 horas nos seis meses anteriores, porém só fizera quinze 
decolagens e dezoito aterrissagens. Calculando generosos quatro 
minutos para cada decolagem e aterrissagem, isso significa que 
Dubois havia controlado efetivamente seu side-stick por, no máximo, 
cerca de quatro horas num ano. Os números para Bonin eram 
parecidos, e menores para Robert. A maior parte da experiência dos 
três consistia em se sentar numa cabine de comando e observar o 
funcionamento do equipamento.

A solução pode parecer óbvia. John Lauber me disse que, com a 
introdução do CRM e da automação integrada na década de 80, Earl 
Wiener saiu pregando a necessidade de “treinamento com tudo 
desligado”. Segundo Lauber, “de tempos em tempos, é preciso 
desligar todos aqueles troços. Controle total do piloto. Pilotar como 
se se tratasse de um avião”.

“O que aconteceu com essa ideia?”

“Todo mundo disse: ‘Sim, sim, precisamos fazer isso.’ E acho que, 
durante algum tempo, talvez tenham feito.”

Nadine Sarter continua a refletir sobre esse tema, e vem tentando 
desenvolver interfaces melhores entre o piloto e o equipamento. 
Nesse ínterim, ela diz, cumpre no mínimo baixar os níveis de 
automação (ou ignorá-la) quando ela surpreende o piloto.

m outras palavras, numa crise, não se deve se limitar a ler os 
alarmes automáticos. Os melhores pilotos descartam 
naturalmente a automação quando ela se torna um estorvo, 
mas aqui também parecem influir características culturais. Os 
estudos de simuladores mostram que os pilotos irlandeses, por 
exemplo, jogam fora com prazer suas muletas, enquanto os asiáticos 
se apegam fortemente a elas. É evidente que os irlandeses estão 
certos, mas no mundo real o conselho de Nadine Sarter não é fácil de 
ser aceito. A automação é simplesmente persuasiva demais. Os 
benefícios operacionais superam os custos. A tendência é no sentido 
de mais automação, não de menos. E, depois de abandonar suas 
muletas, muitos pilotos hoje não teriam condições de andar.

Esta é outra consequência não proposital de projetar aeronaves que 
qualquer um é capaz de pilotar: todo mundo se candidata a uma 
oferta de emprego. Além da deterioração das capacitações básicas de 
gente que no passado poderia ser um piloto competente, os jatos de 
quarta geração abriram espaço para pessoas que, para começo de 
conversa, talvez nunca tenham tido tais capacitações e jamais 
deveriam ter entrado numa cabine de comando. Como resultado, o 
aparato mental dos pilotos de companhias aéreas mudou. Sobre isso 
há quase uma unanimidade universal na Boeing e na Airbus, assim 
como nos círculos de investigadores de acidentes, funcionários de 
agências reguladoras, gerentes de operações aéreas, instrutores e 
acadêmicos: hoje, as pessoas que pilotam são diferentes das que 
pilotavam no passado e, conquanto ainda haja excelentes 
profissionais na ativa, a base de conhecimento se tornou em média 
muito tênue.

Parece que estamos presos numa espiral em que o desempenho 
humano medíocre gera automação, que prejudica o desempenho 
humano, que gera mais automação. Esse padrão é comum na vida 
moderna, porém bastante agudo no campo da aviação. O Air France 
447 foi um caso notável. Na esteira do acidente, os tubos de Pitot 
foram substituídos em vários modelos da Airbus. A Air France 
contratou uma revisão independente dos procedimentos de 
segurança que revelou a arrogância de alguns dos pilotos da empresa 
e sugeriu reformas; numerosos peritos recomendaram a instalação de 
indicadores de ângulo de ataque nas aeronaves, enquanto outros 
advogaram o treinamento de estol a grandes altitudes, recuperação 
de imprevistos, atitudes incomuns, voo sob a Alternative Law e bom 
senso aeronáutico.

Tudo isso é muito bom, mas nada fará grande diferença. Numa 
época em que os acidentes são extremamente raros, cada um se torna 
um evento único e improvável de ser repetido em moldes idênticos. 
Na próxima vez será outra companhia aérea, alguma outra cultura e 
algum outro defeito – mas certamente envolverá a automação e nos 
deixará perplexos quando ocorrer. No futuro, a automação se 
expandirá até lidar com falhas e emergências durante o voo. E, à 
medida que as estatísticas de segurança forem melhorando, os 
pilotos serão pouco a pouco expulsos da cabine de comando. Tal 
dinâmica se tornou inevitável.

Ainda ocorrerão acidentes, mas chegará o dia em que só poderemos 
culpar as máquinas.

[1] 
Nas conversações conduzidas por rádio, o termo “Wilco” é uma 
abreviação de will comply, ou seja, “assim farei”. (N.T.)

[2] 
Etops é o acrônimo de Extended Range Twin Operations 
(Operações de Alcance Ampliado para Jatos de Duas Turbinas). São 
regras da Federal Aviation Administration (FAA), Administração 
Federal de Aviação dos Estados Unidos, que permitem a aeronaves 
como o Airbus A330 o percurso de rotas antes proibidas, dada a 
distância dos aeroportos onde possam aterrissar, em caso de 
emergência com uma única turbina funcionando. Na linguagem 
coloquial dos pilotos, o acrônimo significa Engines Turning Or 
Passengers Swimming (Turbinas Funcionando ou Passageiros 
Nadando), referência ao pouso forçado no mar se as duas turbinas 
entrarem em pane.