Acute kidney injury

A. Definisi dan kejadian

Gagal ginjal akut (GGA) adalah masalah umum dan serius dalam kedokteran klinis. Ini ditandai
dengan pengurangan mendadak (biasanya dalam periode 48 jam) dalam fungsi ginjal (Gagal ginjal akut
merupakan istilah yang merujuk pada kondisi ketika ginjal seseorang rusak secara mendadak, sehingga
tidak bisa berfungsi, diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal).
Ini menghasilkan akumulasi produk limbah nitrogen dan racun lainnya. Banyak pasien menjadi oliguric
(output urin rendah) dengan retensi garam dan air berikutnya. Pada pasien dengan gangguan ginjal yang
sudah ada sebelumnya, penurunan fungsi ginjal yang cepat disebut 'akut pada gagal ginjal kronis'.
Nomenklatur GGA berkembang dan istilah cedera ginjal akut (AKI) semakin banyak digunakan dalam
praktek klinis.
Kriteria diagnostik untuk AKI didasarkan pada peningkatan kreatinin serum atau adanya oliguria
(lihat Tabel 17.1). Kriteria baru-baru ini diperkenalkan untuk definisi dan pementasan kondisi; akronim
RIFLE digunakan (Risiko, Cedera, Kegagalan, Kerugian dan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD)), yang
sekarang menjadi mapan dalam praktek klinis (lihat Gambar 17.1).
Sebagian besar kasus AKI terjadi pada pasien yang sudah dirawat di rumah sakit untuk kondisi
medis lainnya; hingga 7% dari ini menopang AKI dan ini meningkat hingga 30% atau lebih pada mereka
yang sakit kritis. Sebagian besar kasus disebabkan oleh AKI prerenal dan dibalik dengan intervensi yang
tepat. Namun, AKI berat, sebagaimana didefinisikan oleh persyaratan untuk perawatan dialisis, sering
dikaitkan dengan kegagalan satu atau lebih organ non-ginjal (ini disebut multi organfailure); dalam
pengaturan ini ada tingkat kematian 70% pada pasien dengan sepsis dan AKI dan 45% pada pasien tanpa
sepsis. AKI yang terjadi di masyarakat bertanggung jawab untuk sekitar 1% dari semua penerimaan
rumah sakit.
B. Klasifikasi dan penyebab
AKI bukan penyakit tunggal dengan etiologi seragam, tetapi konsekuensi dari berbagai penyakit
dan kondisi yang berbeda. Klasifikasi praktis yang paling berguna terdiri dari tiga kelompok utama: (i)
pra-ginjal, (ii) ginjal, atau (iii) postrenal. Lebih dari satu kategori dapat hadir pada pasien individu.
Penyebab umum dari setiap jenis AKI diuraikan pada Tabel 17.1.
Tabel 17.1 Klasifikasi cedera ginjal akut
Jenis cedera ginjal akut % Kasus umum Etiologi umum
Pra-ginjal 40–80 Reaksi ginjal ↓ reversibel
melalui hipoperfusi
Intra renal (termasuk ATN) 10–50 Cedera parenkim ginjal
Pasca ginjal <10 Obstruksi saluran kemih
ATN, nekrosis tubular akut
Kriteria laju filtrasi glomerulus
 Risiko : Peningkatan kreatinin × 1,5 atau GFR menurun> 25%
 Cedera : Peningkatan kreatinin × 2 atau GFR menurun> 50%
 Kegagalan: Peningkatan kreatinin × 3 atau GFR menurun> 75% atau kreatinin> 4 mg per 100 mL
(peningkatan akut> 0,5 mg per 100 mL dL)
 kerugian: Gagal ginjal akut persisten = hilangnya fungsi ginjal lengkap > 4 minggu
 Penyakit ginjal stadium akhir : penyakit ginjal tahap akhir

Kriteria keluaran urin

 Sensitivitas tinggi : keluaran urin <0,5 mL / kg / jam x 6 jam dan keluaran Urine <0.5 mL/kg/h x12 jam
 Spesifisitas tinggi : Oliguria, keluaran urin <0,3 mL / kg / jam x24 jam atau anuria x12 jam
Gambar 17.1 Kriteria RIFLE untuk definisi dan pementasan penyakit ginjal akut.

Ginjal cenderung mengalami cedera hemodinamik karena hipovolemia atau hipoperfusi. Ini
berhubungan dengan aliran darah tinggi melalui ginjal dalam fungsi normal; organ mewakili 5% dari
total berat badan tetapi menerima 25% dari aliran darah. Selanjutnya, tempat tidur mikrovaskuler ginjal
adalah unik; pertama, tempat tidur kapiler glomerulus berada di sisi arteri sirkulasi; kedua, kapiler peri-
tubular berada di bawah aliran dari tempat tidur kapiler glomerulus. Akhirnya, sel-sel ginjal sangat
terspesialisasi dan karena itu, rentan terhadap cedera iskemik dan inflamasi.
 Kegagalan pra-ginjal

↓ Volume ekstraseluler Perubahan regulasi vaskular ginjal

yang efektif

HYPOVOLAEMIA
ARTERIOLAR AFFEREN
PENYEMPITAN
Keringat berlebih (preglomerular)
Diare / muntah
Terapi diuretik yang tidak tepat Sepsis
Diabetes → diuresis osmotik Hiperkalemia
Pendarahan Narkoba misalnya NSAID,
Luka bakar amfoterisin, siklosporin, adrenalin
(epinefrin), noradrenalin
(norepinefrin)
↓keluaran CARDIAC

Infark miokard akut

Pelebaran efferent ARTERIOLAR
Kegagalan jantung
Hipotensi (postglomerular)
Intra / perioperatif Angiotensin converting enzyme
inhibitors
Antagonis reseptor angiotensin II
DILATION SISTEM

Septicemia dengan dilatasi vaskular

→↓ volume sirkulasi Anafilaksis
Vasodilasi farmakologis

Gambar. 17.2 Penyebab kegagalan prerenal.

Cedera ginjal akut prerenal
Hal ini disebabkan oleh gangguan perfusi ginjal dengan darah, dan biasanya merupakan
konsekuensi dari penurunan volume intravaskular (hipovolemia) dan / atau penurunan tekanan
intravaskular. Beberapa penyebab paling umum dari AKI pra-ginjal dirangkum dalam Gambar 17.2.
Perfusi ginjal pada tingkat tempat tidur mikrovaskuler (glomerular dan tubulo-interstisial) biasanya
dipertahankan melalui variasi tekanan dan aliran yang luas melalui jalur pengaturan otomatis yang
sangat efisien, seperti sistem renin-angiotensin aldosterone (RAAS) dan prostaglandin yang diatur
perpaduan. Namun, ketika tekanan darah sistolik (BP) turun di bawah 80 mmHg, AKI dapat
berkembang. Pada individu dengan penyakit ginjal kronis (CKD) atau pada orang tua, ini dapat terjadi
pada tingkat tekanan darah sistolik yang lebih tinggi. Obat-obatan yang menghambat RAAS, seperti
angiotension converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor) dan angiotensin receptor blocker (ARB), atau
memblokir produksi prostaglandin, seperti obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID), dapat dibuang ke
perkembangan AKI pra-ginjal. Ini dibahas secara lebih rinci di bawah ini.

Hipovolemia
Ini hasil dari setiap kondisi yang menyebabkan penipisan cairan intravaskular, baik secara
langsung oleh perdarahan atau tidak langsung untuk mengkompensasi kehilangan ekstravaskular.
Contohnya termasuk diare dan muntah, luka bakar dan penggunaan diuretik yang berlebihan. Hipotensi
adalah efek sekunder dari hipovolemia yang signifikan.

Hipotensi
Selain hipovolemia, hipotensi dapat terjadi akibat kegagalan pompa (jantung), di mana ada
sejumlah penyebab, yang paling umum adalah penyakit jantung iskemik. Penyebab penting lainnya
adalah syok septik, di mana ada vasodilatasi perifer dan resistansi perifer yang rendah yang mengarah
ke hipotensi berat meskipun memiliki curah jantung yang tinggi.

Gangguan ginjal akut intra ginjal

Hal ini disebabkan oleh berbagai penyebab (lihat Tabel 17.1 dan 17.2), paling sering (dalam> 80% kasus)
nekrosis tubular akut (ATN). ATN terjadi biasanya sebagai konsekuensi dari kombinasi faktor, termasuk
hipotensi, sering dalam pengaturan sepsis dan agen nefrotoksik termasuk obat atau racun kimia, atau
sumber endogen seperti mioglobin atau hemoglobin.

Nekrosis tubular akut

ATN adalah diagnosis yang dibuat oleh biopsi ginjal; temuan dapat termasuk kerusakan pada tubulus
proksimal dan duktus naik dari lengkung Henle, edema interstisial dan sel-sel inflamasi infiltrat yang
jarang. Sementara hipoperfusi berat dan berkelanjutan dapat menyebabkan ATN, biasanya berkembang
ketika ada kombinasi faktor termasuk adanya satu atau lebih dari berbagai nefrotoksin. Ini mungkin
timbul secara eksogen dari obat-obatan atau racun kimia, atau dari sumber endogen seperti
hemoglobin, mioglobin, kristal (asam urat, fosfat) dan produk beracun dari sepsis atau tumor (lihat Tabel
17.2). Beberapa racun endogen mungkin dilepaskan sebagai konsekuensi langsung dari paparan obat.
Misalnya, mioglobin mungkin dilepaskan (rhabdomyolosis) setelah cedera otot atau nekrosis, hipoksia,
infeksi atau perawatan obat, misalnya, dengan fibrat dan statin, terutama ketika keduanya digunakan
dalam kombinasi. Mekanisme kerusakan berikutnya pada jaringan ginjal tidak dipahami sepenuhnya
tetapi mungkin hasil dari kombinasi faktor termasuk hipoperfusi, sitotoksisitas tubular radikal bebas
hem-katalis dan pembentukan hem hem dan presipitasi yang menyebabkan cedera tubular.
Tabel 17.2 Faktor klinis umum diketahui menyebabkan nekrosis tubular akut
Faktor klinis mekanisme
hipoperfusi Pasokan oksigen / nutrisi berkurang
Media radiocontrast Iskemia meduler dapat terjadi dari media kontras
yang menginduksi vasokonstriksi ginjal. Beban
ionik yang tinggi dari media kontras dapat
menghasilkan iskemia terutama pada penderita
diabetes dan orang-orang dengan myeloma (yang
memproduksi sejumlah besar imunoglogulin rantai
ringan).
sepsis Infeksi menghasilkan endotoksemia dan inflamasi
sistemik dalam kombinasi dengan keadaan pra-
ginjal dan nefrotoksin. Respon imunologis
terhadap sepsis melibatkan pelepasan
vasokonstriktor dan vasodilator (misalnya
eikosanoid, oksida nitrat) dan kerusakan
endotelium vaskular dengan trombosis yang
dihasilkan.
Rhabdomyolysis Otot yang rusak melepaskan mioglobin, yang
dapat menyebabkan ATN melalui nefrotoksisitas
langsung dan oleh penurunan aliran darah di
medula luar
Transplantasi ginjal Prosedur dan kondisi yang ditemui selama
transplantasi ginjal dapat menginduksi ATN
iskemik yang dapat sulit dibedakan dari efek
nefrotoksik dari terapi obat imunosupresif yang
digunakan dalam keadaan dan penolakan ini.
Sindrom hepatorenal Vasokonstriksi ginjal sering terlihat pada pasien
dengan penyakit hati stadium akhir. Kemajuan ke
ATN sering terjadi
Nefrotoksin Aminoglikosida Aminoglikosida diangkut ke dalam sel tubular di
mana mereka menggunakan efek nefrotoksik
langsung. Rejimen dosis yang ada
merekomendasikan dosis sekali sehari, dengan
pemantauan tingkat obat yang sering, untuk
meminimalkan total penyerapan aminoglikosida
Amfoterisin Amfoterisin tampaknya menyebabkan
nefrotoksisitas langsung dengan mengganggu
permeabilitas sel tubular. Efek nefrotoksik
tergantung dosis dan diminimalkan dengan
membatasi dosis total yang digunakan, laju infus
dan dengan pemuatan volume. Tindakan
pencegahan ini juga berlaku untuk formulasi
liposom yang lebih baru
Tabel 17.2 Faktor klinis umum diketahui menyebabkan tubular necrosis akut - cont'd
Faktor klinis mekanisme
immunosupresan Siklosporin dan tacrolimus menyebabkan
vasokonstriksi intra-ginjal yang dapat
menyebabkan ATN iskemik. Mekanisme ini tidak
jelas tetapi ditingkatkan oleh hipovolemia dan
obat nefrotoksik lainnya
NSAIDs Vasagilator prostaglandin, terutama E2, D2 dan I2
(prostasiklin), menghasilkan peningkatan aliran
darah ke glomerulus dan medula. Dalam keadaan
normal, mereka tidak memainkan bagian dalam
pemeliharaan sirkulasi ginjal. Namun, peningkatan
jumlah zat vasokonstriktor muncul dalam berbagai
kondisi klinis seperti penurunan volume, gagal
jantung kongestif atau sirosis hati terkait dengan
asites. Pemeliharaan aliran darah ginjal menjadi
lebih bergantung pada pelepasan prostaglandin
vasodilatasi. Penghambatan sintesis prostaglandin
oleh NSAID dapat menyebabkan vasokonstriksi
arteriol yang tidak dapat dikendalikan, yang
menyebabkan hipoperfusi ginjal.
Kemoterapi sitotoksik Misalnya, cisplatin
Agen anestesi Methoxyflurane, enflurane
Racun kimia / racun alami Insektisida, herbisida, alkaloid dari tumbuhan dan
jamur, reptil racun
Tempat tidur vaskular dan perkembangan nekrosis tubular akut. Aliran darah regional dalam
ginjal bervariasi, menghasilkan daerah yang relatif hipoksia seperti medulla luar. Daerah ini juga
merupakan lokasi bagian aktif nefron yang sangat aktif secara metabolik. Karena pasokan oksigen yang
relatif buruk dan kebutuhan metabolik yang tinggi, medula luar berisiko iskemia, bahkan dalam kondisi
normal. Pengaturan aliran darah regional di ginjal, dan karena itu oksigen
pasokan ke daerah-daerah ini, bergantung pada mekanisme vasomotor yang dimediasi sebagian oleh
adenosin. Adenosin tampaknya menggunakan efek vasokonstriktor atau vasodilator dalam ginjal
tergantung pada distribusi reseptor A1 dan A2 relatif.
Jelas, setiap keadaan yang mengganggu keseimbangan aliran darah dan, karena itu, suplai
oksigen dalam ginjal dapat menyebabkan ATN karena iskemia dan kerentanan yang lebih besar terhadap
nefrotoksin. Kemungkinan ATN meningkat oleh kondisi yang mendasari pra-buang untuk iskemia seperti
CKD yang sudah ada sebelumnya dari penyebab apa pun, penyakit renovasme atheromatous dan
embolisasi kolesterol dari ruptur plak atheromatosa hulu.
Penyebab umum nekrosis tubular akut. Tabel 17.2 menunjukkan ringkasan dari beberapa
faktor umum yang ditemui secara klinis yang dapat menyebabkan ATN
Penyakit ginjal imun dan inflamasi
Ginjal rentan terhadap berbagai proses imunologi yang dapat menyebabkan AKI. Ini dibagi menjadi
penyebab glomerulus (glomerulonefritis) dan penyebab interstitial (nefritis interstitial). Jarang,
pielonefritis akut, yang merupakan infeksi parenkim ginjal, biasanya sebagai akibat dari infeksi naik,
dapat menyebabkan AKI.

Glomerulonefritis progresif cepat

Glomerulonefritis mengacu pada proses peradangan di dalam glomerulus. Jika proses itu menyebabkan
AKI itu disebut glomerulonefritis progresif cepat (RPGN). Ini adalah penyebab penting AKI yang terjadi
tanpa menimbulkan penyakit lain. Sebagian besar kasus RPGN disebabkan oleh vaskulitis pembuluh
kecil; ini memberikan pola cedera pada glomerulus yang disebut focal segmental necrotising
glomerulonefritis (FSNGN) dengan proliferasi crescent; crescent adalah kehadiran sel dan matriks ekstra-
seluler di ruang Bowman. Sebagian besar kasus FSNGN disebabkan oleh antibodi anti-neutrofil
sitoplasma terkait pembuluh vaskulitis kecil (SVV). Antibodi sitoplasma anti-neutrofil (ANCA) mengacu
pada adanya antibodi bersirkulasi yang ditargetkan terhadap antigen sitoplasma neutrofil primer
(protein termasuk proteinase 3 dan myeloperoxidase).
Dua tipe utama dari antibodi anti-neutrofil sitoplasma-terkait SVV adalah granulomatosis Wegener dan
polyangiitis mikroskopis. Penyebab penting RPGN lainnya termasuk penyakit Goodpasture, yang
disebabkan oleh antibodi terhadap membran basal glomerulus (antibodi anti-GBM), Systemic lupus
erythematosis (SLE) yang biasanya menyerang wanita muda dan lebih sering terjadi pada etnis kulit
hitam, dan vaskulitis sekunder dipicu oleh obat-obatan, infeksi dan tumor. Ada banyak pemicu obat
untuk vaskulitis sekunder; presentasi klinis yang paling umum adalah vaskulitis kutaneus, sekunder
akibat deposisi kompleks imun. Keterlibatan ginjal dapat terjadi dan telah dilaporkan dengan berbagai
macam obat.

Nefritis interstisial
Nefritis interstisial dianggap sebagai reaksi hipersensitivitas nefrotoxin-induced yang terkait dengan
infiltrasi sel-sel inflamasi ke interstitium dengan keterlibatan sekunder tubulus. Nefrotoksin yang terlibat
biasanya adalah obat-obatan dan / atau produk-produk beracun infeksi. Obat-obatan yang paling sering
terbukti bertanggung jawab termasuk NSAID, antibiotik (terutama penisilin, sefalosporin dan kuinolon),
inhibitor pompa proton seperti omeprazole, furosemide, allopurinol dan azathioprine, meskipun banyak
obat lain yang terlibat.

Membedakan pre-ginjal dari cedera ginjal akut ginjal

Kadang-kadang mungkin untuk membedakan antara kasus AKI prerenal dan ginjal melalui pemeriksaan
penanda biokimia (lihat Tabel 17.3). Di ginjal AKI, ginjal umumnya tidak dapat mempertahankan Na +
karena kerusakan tubular. Ini dapat ditunjukkan dengan menghitung ekskresi fraksional natrium (FENa);
dalam praktek ini tidak sering dilakukan karena tidak memiliki kepekaan dan spesifisitas dan mungkin
sulit untuk ditafsirkan pada orang tua yang mungkin memiliki defek konsentrasi yang sudah ada
sebelumnya.
FENa = izin natrium klirens / kreatinin\
natrium urin + serum kreatinin
FENa =
serum natrium + urin kreatinin
Jika FENa <1%, ini menunjukkan AKI pra-ginjal dengan fungsi tubular yang diawetkan; jika FENa>
1% ini merupakan indikasi ATN. Hubungan ini kurang kuat jika pasien dengan AKI ginjal memiliki
glikosuria, penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya, telah diterapi dengan diuretik, atau memiliki
perubahan terkait obat lain dalam hemodinamik ginjal, misalnya, melalui penggunaan ACE inhibitor atau
NSAID. Salah satu potensi penggunaan elektrolit urin adalah pada pasien dengan penyakit hati dan AKI;
di mana diagnosis sindrom hepato-ginjal sedang dipertimbangkan, salah satu kriteria diagnostik adalah
natrium urin <10 mmol / L.

Cedera ginjal akut pasca ginjal

AKI pasca-ginjal hasil dari obstruksi saluran kemih oleh berbagai mekanisme. Setiap obstruksi mekanik
dari pelvis ginjal ke orifisium uretra dapat menyebabkan AKI kunci-renal; ini dapat dibagi menjadi
penyebab dalam ureter (misalnya kalkulus atau gumpalan), masalah dalam dinding ureter (keganasan,
steartur jinak) dan kompresi eksternal (misalnya tumor retroperitoneal). Sangat tidak biasa bagi obat
untuk bertanggung jawab untuk AKI pasca-ginjal. Practololinduced retroperitoneal fibrosis menghasilkan
obstruksi ureter bilateral adalah contoh yang langka.

MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala AKI sering tidak spesifik dan diagnosis dapat dikacaukan oleh kondisi klinis yang ada.
Pasien mungkin menunjukkan tanda-tanda dan gejala penipisan volume atau kelebihan beban,
tergantung pada kondisi pencetus, perjalanan penyakit dan perawatan sebelumnya.

Cedera ginjal akut dengan penipisan volume

Pada pasien dengan penurunan volume, gambaran patofisiologi klasik kemungkinan ada, dengan
takikardia, hipotensi postural, turgor kulit berkurang dan ekstremitas dingin (lihat Tabel 17.4). Tanda
paling umum di AKI adalah oliguria, di mana produksi urin turun menjadi kurang dari 0,5 mL / kg / jam
selama beberapa jam. Ini di bawah volume urin yang diperlukan untuk mengeluarkan produk
metabolisme secara efektif untuk mempertahankan kondisi mapan fisiologis. Oleh karena itu,
konsentrasi serum dari zat-zat yang biasanya diekskresikan oleh ginjal akan meningkat dan secara
diferensial berlaku untuk semua molekul hingga berat molekul sekitar 50 kDa. Ini termasuk kreatinin
serum, yang pada berat molekul 113 Da biasanya bebas disaring oleh ginjal tetapi dengan hilangnya
fungsi ginjal, kadar serum naik. Sementara istilah uraemia masih digunakan secara luas, itu hanya
menggambarkan pengganti untuk gangguan metabolisme keseluruhan yang menyertai AKI; ini termasuk
kelebihan potasium, ion hidrogen (asidosis) dan fosfat dalam darah. Sebagian besar kasus AKI pertama
kali diidentifikasi oleh tes darah yang tidak normal, meskipun beberapa pasien mungkin memiliki gejala
yang secara khusus dikaitkan dengan AKI; ini termasuk mual, muntah, diare, perdarahan gastro-
intestinal, kram otot dan tingkat kesadaran menurun.
Tabel 17.3 Membedakan pra-ginjal dari cedera ginjal akut ginjal
Tes laboratorium Pra-ginjal ginjal
Osmolalitas urine (mOsm / kg) >500 <400
Natrium urin (mEq / L) <20 >40
Kreatinin urin / serum (μmol / L) >40 <20
Urine / serum urea (μmol / L) >8 <3
Eksresi fraksional natrium (%) <1 >2
Tabel 17.4 Faktor yang terkait dengan cedera ginjal akut
Volume deplesi
riwayat Kehilangan cairan berlebihan
(muntah atau diare) Oliguria
Pemeriksaan fisik Mukosa kering ↓ Elastisitas kulit
Takikardia
↓ Tekanan darah ↓ Tekanan
vena jugularis
Volume yang berlebihan
Peningkatan berat badan
Orthopnoea / dyspnoe nocturnal
Pergelangan kaki bengkak
Edema Distensi vena Jugularis
Keretakan paru-paru Efusi pleura

Cedera ginjal akut dengan volume yang berlebihan

Pada pasien dengan AKI yang telah mempertahankan asupan cairan normal atau meningkat sebagai
akibat dari pemberian oral atau intravena, mungkin ada tanda-tanda klinis dan gejala kelebihan cairan
(lihat Tabel 17.4).