Você está na página 1de 12

Anamnesis dan Pemeriksaan Obstetri

(Penilaian Antenatal)

 Anamnesis
I. Perkenalan
 Sapa pasien, perkenalkan diri.

II. Pencatatan Data


Identifikasi pasien :
1. Nama 5. Pendidikan
2. Umur 6. Pekerjaan
3. Jenis kelamin 7. Status marital
4. Ras 8. Alamat

 Tanya pasien datang bersama siapa.


Jika ada yang menemani, dipersilahkan ikut menemani di ruang pemeriksaan. Jika pasien datang
sendiri, ajak perawat untuk menemani di ruang pemeriksaan.

III. Informed Consent


1. Berikan penjelasan yang cukup mengenai anamnesis.
2. Jelaskan tujuan atau hasil yang diharapkan dari anamnesis.
3. Minta persetujuan pasien.

IV. Riwayat Keluhan Utama

 Tanyakan keluhan utama ?


 Tanyakan hal-hal berikut :
- Riwayat pernikahan (status pernikahan, lama pernikahan, dll) ?
- Siklus menstruasi, hari pertama haid terakhir (HPHT), durasi ?
- Riwayat penyakit yang pernah diderita (diabetes mellitus) ?
- Kebiasaan pasien (merokok, minum alkohol, konsumsi obat, hewan peliharaan, pengobatan
traditional/dukun) ?
- Riwayat obstetrik (abortus, dll) ?
 Tentukan umur kehamilan dari HPHT dan perkiraan hari kelahiran.

V. Dokumentasi
 Catat hasil anamnesis di rekam medik.

 Pemeriksaan Fisik
I. Informed Consent
1. Berikan penjelasan yang cukup mengenai pemeriksaan fisik yang akan dilakukan.
2. Jelaskan tujuan atau hasil yang diharapkan dari pemeriksaan fisik tersebut.
3. Jelaskan bahwa beberapa wanita akan mengalami rasa tidak nyaman dan khawatir akan tetapi
yakinkan pasien bahwa pemeriksaan ini tidak berbahaya dan perlu dilakukan untuk menegakkan
diagnosa.
4. Minta persetujuan pasien.
II. Persiapan

A. Alat-alat
 Untuk pasien
~ Meja pemeriksaan dan selimut
~ Kapas dan larutan antiseptik
~ Nelaton kateter
~ Grave’s speculum
~ Pita ukur
~ Monoaural stethoscope
~ Doppler fetal heart detector (doptone)
~ Meja peralatan (instrumen table)
~ Stand lamp
~ Basin + Larutan dtt
 Untuk dokter
~ Sabun dan air mengalir
~ Handuk kering dan bersih
~ Sterile handgloves
~ Apron
B. Getting ready
 Persilahkan pasien untuk buang air kecil terlebih dahulu.
 Persilahkan pasien untuk membuka pakaian dalam bagian bawah dan pakaian yang menutupi
daerah perut.
 Persilahkan pasien untuk berbaring di meja pemeriksaan dengan posisi seperti saat melahirkan
(posisi litothomi).
 Nyalakan lampu dan arahkan ke area pemeriksaan.
 Gunakan apron.
 Cuci tangan dengan sabun antiseptik, keringkan, dan pakai handgloves (metode skin to skin glove
to glove).

III. Pemeriksaan Obstetri


A. Umum
1. Observasi keadaan pasien.
2. Habitus (athenia, athletic, picnic).
3. Tinggi dan berat badan.
4. Warna konjungtiva.
5. Vital sign (Bp, pulse, RR, temperature).
6. Cardiopulmonary state.
7. Inspeksi daerah areola mammae, apakah ada hiperpigmentasi dan striae.
8. Inspeksi kontur abdominal dan apakah simetris atau asimetris.
9. Inspeksi apakah ada hiperpigmentasi, linea nigra, striae.
10. Palpasi hati dan limpa.

B. Spesifik
 Untuk Usia Kehamilan < 12 Minggu











 Inspeksi pembesaran suprapubic.
Ingat dan catat kemudian, jika ada abnormalitas.
 Palpasi daerah uterine fundus, apakah ada massa atau abdominal tenderness.
Ingat dan catat kemudian jika ada abnormalitas.
Catatan : Uterine fundus hanya bisa dipalpasi apabila umur kehamilan lebih dari 12 minggu,
besarnya kira-kira 2 jari di atas symphisis.
 Dokter duduk di kursi dan menghadap ke area genital pasien.
 Ambil kapas yang sudah direndam larutan antiseptik dan usapkan di daerah pemeriksaan
(sekali saja di labia minora dan searah).
Buang kapas ke bengkong (disposal bin).
 Inspeksi daerah vulva dan perineum.
Ingat dan catat kemudian jika ada abnormalitas.
 Pisahkan labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri untuk membuka vulva
kemudian inspeksi meatus urethra dan vaginal introitus.
 Gunakan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan untuk palpasi dan menelusuri kedua bagian
labia mayora terutama di daerah kelenjar bartholin pada arah jam 5 dan jam 7.
Ingat dan catat kemudian jika ada abnormalitas.
 Ambil grave’s speculum yang telah diberi pelumas dengan tangan kanan.
 Masukkan jari telunjuk tangan kiri ke dalam introitus untuk membuat celah (melebarkan)
kemudian masukkan speculum ke dalam introitus, paralel dengan labia, secara perlahan-lahan.
Pastikan tidak ada jaringan yang terjepit di antara blades.
 Saat speculum dirasa sudah cukup dalam, putar speculum 90 0 searah jarum jam sehingga
tangkai speculum ada di bagian bawah.

Atur posisi speculum sampai setiap blade speculum menyentuh dinding anterior dan posterior
vagina.
 Tekan knop untuk membuka speculum hingga terlihat lumen vagina dan portio lalu kunci
knopnya.

Inspeksi :
 Perhatikan perubahan warna pada dinding vagina, biasanya berwarna kebiru-biruan jika
terjadi kehamilan (chadwick’s sign).
 Perhatikan bentuk dan ukuran portio, fornix, dinding vagina dan juga sekret dari ostium
external.
 Perhatikan apakah ada keabnormalan pada portio seperti erosi, fragile mass (massa yang
rapuh) pada bibir portio atau massa yang keluar dari ostium external.
Ingat dan catat kemudian jika ada abnormalitas.
 Longgarkan knop dan kembalikan speculum ke posisi semula.
Putar speculum 900 berlawanan arah jarum jam sampai speculum kembali paralel dengan labia
dan keluarkan speculum secara perlahan-lahan.
 Letakkan speculum di basin yang telah terisi larutan dtt (disinfektan tingkat tinggi).
 Dokter berdiri, bersiap untuk melakukan bimanual examination.
 Pisahkan labium mayora untuk membuka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri.
Masukkan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan ke dalam introitus vagina (vaginal
examination/bimanual examination).
 Letakkan keempat jari tangan kiri di atas suprasymphisis dan coba palpasi/rasakan uterine
fundus.

Tentukan ukuran uterine dan catat kemudian.


 Gerakan kedua jari yang ada di dalam vagina (ke dalam dan keluar) pada level isthmus dan
biarkan jari yang ada di dalam vagina seolah-olah bertemu dengan keempat jari yang ada di
atas suprasymphisis.

Coba temukan hegar’s sign :


- Jika hamil : portio lunak, isthmus lunak.
- Jika tidak hamil : portio kaku seperti hidung.
 Lalu coba untuk palpasi area adnexa, tentukan apakah ada massa atau tenderness (nyeri
tekan).
Ingat dan catat kemudian jika ada abnormalitas.
 Lakukan cervical motion tenderness di fornix :
 Jepit fornix dengan kedua jari yang ada di dalam vagina.
 Gerakan fornix dengan halus ke kanan dan ke kiri.
 Perhatikan ekspresi dan reaksi pasien.
Ini akan menjadi sangat sakit jika terdapat iritasi peritoneal.
Ingat dan catat kemudian jika ada abnormalitas.
 Keluarkan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan dari dalam vagina sedangkan keempat
jari tangan kiri masih berada di atas suprasymphisis.
Kemudian angkat keempat jari tangan kiri dari atas suprasymphisis.
 Bersihkan vulva dan perineum dari sekret dan cairan lainnya dengan kapas yang sudah
direndam larutan antiseptik.
Buang kapas ke bengkong (disposal bin).
 Katakan pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai.
 Persilahkan pasien untuk berpakaian kembali dan katakan kepada pasien untuk bertemu di
meja konsultasi.
 Rendam alat/instrumen yang telah digunakan di basin yang telah terisi larutan dtt (disinfektan
tingkat tinggi).
 Cuci tangan yang masih menggunakan handgloves di larutan dtt dan buka handgloves
perlahan-lahan dengan metode skin to skin, glove to glove.
 Pastikan tidak ada sekret atau cairan yang tumpah ke luar.
 Cuci tangan dengan sabun antiseptik dan keringkan.

 Untuk usia kehamilan 12 – 20 minggu

 Normalnya, uterine fundus dapat teraba/terpalpasi.


 Tanda-tanda kehamilan lebih jelas terlihat.
 Speculum dan vaginal examination hanya bisa dilakukan jika ada indikasi klinis.
 Inspeksi pembesaran suprapubic dan coba untuk palpasi uterine fundus.
Lokalisir jika ada massa atau abdominal tenderness.
 Palpasi tinggi fundus :
Gunakan tangan yang dominan untuk menentukan ujung dari uterine fundus dengan
menggunakan sisi radial jari telunjuk.
Catatan :
Fundal height/tinggi fundus
 12 minggu : 2 jari di atas symphisis.
 16 minggu : berada di tengah-tengah antara symphisis dengan umbilicus.
 18 – 20 minggu : 2 jari di bawah umbilicus.
Pengukuran tinggi fundus dengan menggunakan pita ukur hanya bisa digunakan untuk usia
kehamilan > 20 minggu.
Pemeriksaan Ballottement
 Pemeriksaan ballottement dilakukan saat usia kehamilan  16 minggu.
 Tujuan dari pemeriksaan ballottement adalah untuk merasakan apakah ada object yang
mengambang (floating object) di dalam rongga yang dipenuhi oleh cairan.
 At 16 weeks, the fetal size is large enough to cause this ballottement effect due to its small
proportion to uterine cavity which is filled with amniotic fluid in the amnion sack.
 Lakukan vaginal examination/bimanual examination.
 Usahakan menekan dengan lembut dari fornix ke arah uterus dengan menggunakan jari yang
ada di dalam vagina.
 Tekanan ini akan mengakibatkan fetus terdorong menjauh dari jari yang ada di dalam vagina
dan akan ada “bumping” sensation pada jari yang ada di luar yang ada di abdomen dan fetus
akan terdorong kembali (bump back) ke arah jari yang ada di dalam vagina.
Auscultasi of Fetal Heart Beat
 Tujuan dari auscultasi denyut jantung fetus adalah untuk mendeteksi salah satu tanda positif
kehamilan. Selain itu, pemeriksaan ini juga digunakan untuk menilai kondisi fetus.
 Ambil monoaural stethoscope dengan tangan kiri dan tempatkan dasar conus pada daerah
punggung fetus.

Doptone (kiri) dan fetoscope (kanan)


 Tempelkan telinga pada “phone” dan dengarkan denyut jantung bayi.
 Pilih daerah dengan denyut terjelas.
 Ketika ketebalan abdomen menghalangi, letakkan dasar conus pada daerah yang lebih tipis
yaitu misalnya 3 cm di bawah umbilicus.
 Dengarkan dan hitung denyut jantung fetus selama 5 detik, lakukan sebanyak 3 kali dengan
masing-masing interval 5 detik.
Jumlahkan hasilnya dan kalikan dengan empat untuk mendapatkan denyut jantung rata-rata
per menit.
 Catat perbedaan hitungan dalam 5 detik tadi, hal ini akan berguna untuk melihat adanya ritmik
yang iregular.
 Simpan kembali semua peralatan pada tempatnya.
 Katakan pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai.
 Persilahkan pasien untuk berpakaian kembali dan katakan pada pasien untuk bertemu di meja
konsultasi.

 Untuk usia kehamilan > 20 minggu











 Pengukuran tinggi fundus, penilaian letak fetus dan presentasi fetus dapat dilakukan.
 Fetal heart rate sebaiknya dinilai/diperiksa secara rutin.
 Speculum dan vaginal examination hanya bisa dilakukan jika ada indikasi klinis.
Pemeriksaan Tinggi Fundus
 Pertama-tama, pastikan uterine axis berada di midline.
Posisikan uterus dan fetus sampai berada pada daerah midline karena pada akhir kehamilan,
uterus memiliki kecenderungan berada pada satu sisi dan “pengukuran bias” dapat terjadi.
 Letakkan sisi radial jari telunjuk tangan kiri pada uterine fundus.
 Tandai daerah uterine fundus kemudian tempatkan ujung tali ukur/measuring tape pada daerah
midline di uterine fundus, ini akan menjadi titik awal.
 Rentangkan tali ukur melewati midline sampai mencapai symphisis pubis.

 Lihat skala pada tali ukur, angka yang terlihat adalah tinggi fundus.
Catatan : Tinggi fundus pada pemeriksaan ini setara dengan usia kehamilan.
 Letakkan kembali peralatan pada tempatnya.
Pemeriksaan Letak dan Presentasi Fetus
Leopold 1 :
 Pemeriksa menghadap pasien.
 Letakkan jari-jari kedua tangan pada daerah fundus, palpasi daerah
fundus dengan gerakkan gentle untuk menentukan bagian fetus yang
terdapat di fundus.
→ Jika yang teraba bagian yang bulat dan keras maka itu adalah
kepala.
→ Jika yang teraba bagian yang sedikit lembut dan tidak simetris maka
itu adalah bokong.

Leopold 2 :
 Pemeriksa masih menghadap pasien.
 Kedua tangan pindah ke sisi lateral uterus.
 Palpasi daerah lateral uterus untuk menentukan bagian fetus yang
terdapat di sisi lateral.
→ Jika yang teraba adalah area yang datar dan keras maka itu adalah
punggung fetus.
→ Jika yang teraba adalah bagian-bagian kecil maka itu adalah
extrimitas fetus.

Leopold 3 :
 Pemeriksa masih menghadap pasien.
 Palpasi daerah di atas symphisis pubic dengan menggunakan satu tangan
saja untuk menentukan presentasi fetus.
→ Jika yang teraba bagian yang bulat dan keras maka itu adalah
kepala.
→ Jika yang teraba bagian yang sedikit lembut dan tidak simetris maka
itu adalah bokong.
Leopold 4 :
 Pemeriksa menghadap kaki pasien.
 Letakkan kedua telapak tangan pada uterus bagian bawah
sehingga ujung jari menyentuh batas atas symphisis pubic.
 Posisikan kedua ibu jari berdampingan dan jari-jari abduksi,
saling mendekat satu sama lain.
 Palpasi dinding uterine dan perhatikan sudut yang dibentuk oleh
jari-jari tangan kanan dan kiri (konvergen atau divergen).
 Setelah itu, pindahkan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri ke
bagian presentasi fetus.
- Pada presentasi cephalic, pastikan pemeriksa memegang
fetus di area leher.
- Pada presentasi bokong (breech), pastikan pemeriksa memegang pergelangan tangan.
 Arahkan bagian presentasi fetus ke pelvic inlet dan nilai penurunan fetus.
Auscultasi of Fetal Heart Beat
Lakukan prosedur yang sama seperti yang sudah dijelaskan.

IV. Dokumentasi
 Catat hasil pemeriksaan di rekam medik.

CATATAN :

Recommended Total Weight Gain


Ranges for Pregnant Women
Pregnancy Recommended Total Gain

Weight-for-Height Category lbs Kg

Low (BMI <19.8) 28–40 12.5–18

Normal (BMI 19.8 to 26.0) 25–35 11.5–16

High (BMI 26.0 to 29.0) 15–25 7.0–11.5

Obese (BMI >29.0)  15  7.0

Figures are for single pregnancies. The range for women carrying twins is 35 to 45 lb
(16 to 20 kg). Young adolescents (<2 years after menarche) should strive for gains at
the upper end of the range. Short women (<62 in. or <157 cm) should strive for gains at the lower
end of the range.
BATES 9th Guide to Physical Examination and History Taking.
Common Concerns During Pregnancy
Common Concerns Time in Pregnancy Explanation
No menses Throughout Continued high levels of estrogen, progesterone, and
(amenorrhea) human chorionic
gonadotropin following fertilization of the ovum build up
the endometrium to
support the developing pregnancy, averting menses and
shedding of the
endometrial lining.
Nausea with or 1st trimester Possible causes include hormonal changes of pregnancy
without vomiting leading to slowed
peristalsis throughout the GI tract, changes in taste and
smell, the growing
uterus, or emotional factors. Women may have a modest
(2–5 lb) weight loss
in the first trimester.
Breast tenderness, 1st trimester The hormones of pregnancy stimulate the growth of breast
tingling tissue. As the breasts
enlarge throughout pregnancy, women may experience
upper backache from
their increased weight. There is also increased blood flow
throughout the
breasts, delicate veins become visible beneath the skin.
Weight loss 1st trimester If a woman experiences nausea and vomiting, she may not
be eating normally in
early pregnancy (see nausea above).
Groin/lower 2nd trimester: Rapid uterine growth early in second trimester causes
abdominal pain 14–20 weeks tension and stretching of
round ligaments, causing spasm with sudden movement or
change of position.
Urinary frequency 1st/3rd trimesters There is increased blood volume and increased filtration
(nonpathologic) rate in the kidneys with
increased urine production. Due to less space for the
bladder from pressure
from the growing uterus (first trimester) or from the
descent of the fetal head
(third trimester), the woman needs to empty her bladder
more frequently.
Fatigue 1st/3rd trimesters Rapid change in energy requirements; hormonal changes
(progesterone has a
sedative effect); in third trimester, weight gain, changes in
mechanics of
movement, and sleep disturbances contribute.
Edema 3rd trimester There is increased venous pressure in the legs, obstruction
of lymphatic flow, and
reduced plasma colloid osmotic pressure.
Heartburn, Throughout Relaxation of the lower esophageal sphincter allows
Constipation stomach contents to back up
into the lower esophagus. The decreased GI motility
caused by pregnancy
hormones slows peristalsis and causes constipation.
Constipation may cause or
aggravate existing hemorrhoids.
Backache Throughout Hormonally induced relaxation of joints and ligaments and
(nonpathologic) the minor lordosis
required to balance the growing uterus sometimes result in
a lower backache.
Pathologic causes must be ruled out.
Leukorrhea Throughout Increased secretions from the cervix and the vaginal
epithelium, due to the
hormones and vasocongestion of pregnancy, result in an
asymptomatic milky
white vaginal discharge.
BATES 9th Guide to Physical Examination and History Taking.