FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Rizka Meidina Famela Tanggal Praktek : 11/6/18

NIM : 00.03.17.026 Tempat Praktek : ICU

Nama Pasien : Tn.M Umur : 59 Th (L)

I. Pengkajian Primer
A (Airway) : Terpasang tracheostomy
B (Breathing) : Terpasang ventilator, RR : 12 x/menit
C (Circulation) : Nadi 116 x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, TD :
150/109 MmHg, tidak ada edema pada ekstremitas bawah, turgor kulit
elastis, mukosa bibir lembab, ekstremitas hangat
D (Disability) : GCS : 7, E4 Vtt M6. Aktivitas pasien bed rest ditempat
tidur dan di bantu oleh perawat secara keseluruhan untuk ADL pasien

II. Data Demografi

Nama lengkap : Tn. MNB Tanggal masuk RS : 06-06-2018
Tempat/tgl lahir : Jakarta,1-3-1959 Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan Lama bekerja : 30 Tahun
Alamat : Jl.Sawo III no 20 Kp.Makmur
Sumber Informasi : Anak
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn. RYF
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : SDA
III. Status Kesehatan Saat Ini

Alasan kunjungan / Keluhan utama : keluarga pasien mengatakan pasien

mengalami penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk RS, bicara
tidak nyambung, dan kehilangan keseimbangan ketika berjalan

Faktor pencetus : -

Lamanya keluhan : 4 jam SMRS

Faktor yang memperberat : banyak aktivitas

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : ke RS untuk berobat

Diagnosa medik : CVD SH, HT, DM tipe II

IV. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi) :
Riwayat DM, HT
Alergi : tidak ada
Kebiasaan : merokok / kopi / alkohol / lain-lain : merokok
Pola Nutrisi :
BB : 69 Kg TB : 165 Cm
Frekwensi makan : Makan 2-3 kali sehari
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayuran
Makanan yang disukai : Semua suka
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : Baik, tidak ada perubahan nafsu
makan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak ada perubahan BB
Pola Eliminasi
Buang air besar
Frekwensi : 1 kali Waktu : Pagi hari
Warna : Kuning Konsistensi : Lembek
Kesulitan : Tidak ada
 Buang air kecil
Frekwensi : ±8 kali sehari Warna : Kuning
Kesulitan : Tidak ada
Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : ± 6 jam Waktu : Jam 23.00-05.00 WIB
Kesulitan dalam hal tidur : Tidak ada
Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Duduk
Olahraga rutin (jenis dan frekwensi) : jalan pagi
Keluhan dalam beraktivitas : Tidak ada
Pola bekerja
Jenis pekerjaan : pensiunan Lama bekerja : - th
Jadwal kerja :- Jumlah jam kerja : - jam
V. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Pasien : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Laki-laki
 Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular

VI. Pengkajian Sekunder

Kepala
Inspeksi / Palpasi : Rambut dan kulit kepala bersih. Tidak terdapat lesi
dan nyeri tekan pada kepala tidak ada.
Keluhan : Tidak ada
Mata
Fungsi penglihatan : memakai kacamata Palpebra : Terbuka
Ukuran pupil : 3/3
Akomodasi : Tidak terkaji
Konjungtiva : Merah muda, tidak anemis
Edema palpebra : Tidak terkaji
Keluhan : Tidak terkaji
Telinga
Fungsi pendengaran : Baik Fungsi keseimbangan : Baik
Keluhan : Tidak terkaji
Hidung dan sinus
Inspeksi : Terpasang NGT, hidung simetris
Pembengkakan : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Terpasang ETT, mulut bersih
Keadaan gigi : Baik
Keadaan membran mukosa : Mukosa bibir lembab
Kesulitan menelan : Terpasang ETT
Leher
Inspeksi / Palpasi : Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, terpasang ETT
Auskultasi :-
Thoraks
 Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan dada simetris, Gerakan
dada teratur, tidak ada benjolan dan tidak terdapat lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi paru : Sonor
Perkusi jantung : Redup
Auskultasi paru : Wheezing
Auskultasi jantung : Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-).
capillary refill 2 – 3 detik
Gambaran EKG : Synus rhythm
Sirkulasi
Frekwensi nadi : 116 x/menit Sa 02 : 99 %
Tekanan darah : 150/109 MmHg
Suhu tubuh : 36.4ºC Suhu ekstremitas : 36.4ºC
Sianosis : Tidak ada Pucat : tidak ada
Turgor : Elastis
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Jenis diet : Bubur saring DM RG, Nafsu makan : Terpasang
NGT
Pengeluaran NGT : 500 cc
Frekwensi BAB : 1 kali Konsistensi feses : Lembek
Keluhan makan dan BAB : Tidak ada
Frekwensi BAK : Terpasang kateter Volume urine : 1550
Penggunaan kateter : 6-6-2018 Hematuri : Tidak ada
Keluhan BAK : Tidak ada
Riwayat kehamilan : tidak ada
Perdarahan pervaginam : Tidak ada
Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada
 Ekstremitas
Inspeksi : Tidak ada lesi dan oedem
Masa otot : Kekuatan otot 3 Tonus otot : Lemah
Kekakuan : Ya Kejang :-

VII. Data Laboratorium

Tanggal 10-06-2018
GLUKOSA SEWAKTU
Jam 09.00 234
Jam 13.00 303
Jam 17.00 306
Jam 21.00 236
Tanggal 10-05-2018
Natrium 149
Kalium 3.3
Calcium 8.89

VIII. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

Tanggal 5 Juni 2018
Rontgen thoraks

Kardiomegali dengan bendungan paru

Elongasi aorta

Tanggal 6 Juni 2018

CT-Scan Kepala tanpa kontras

Perdarahan intraparenkim di lobus parietal kiri, estimasi 42.8 cc. hernia
subfaicine ke sisi kanan sejauh 0,94 cm, perdarahan subdural I lobus
frontal kiri. Infark di periventrikel lateralis kanan dan kapsula extrena
kiri. Ventrikel lateralis kiri sempit, tak tampak hidrosefalus
IX. Pengobatan
Asam traneksamat 3x500 mg
Vitamin K 2x 10 mg
Ceftriaxone 1x2 gr
Paracetamol 3x1 gr
Dexametason 1x5 mg
Omeprazole 2x40 mg
Sucralfat syr 4x15 ml
KSR 2x600 mg
X. Analisa Data
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : - Pola nafas tidak Penurunan
DO: GCS : 7. E4 M3 efektif kesadaran
V TT. Pernafasan
via ventilator mode
SIMV/
+5/500/10x/40% TD
: 150/109 mmHg,
slem banyak

2. DS : - gangguan Kerusakan
DO : KU : Sakit mobilitas fisik neuromuskular,
berat, ADLs dibantu penurunan kekuatan
oleh perawat, GCS : otot
7. E4 M3 V TT.
3. DS : - Deficit Kerusakan
DO : KU : Sakit perawatan diri neuromuskular,
berat, ADLs dibantu penurunan kekuatan
oleh perawat, GCS : otot
7. E4 M3 V TT.

XI. Diagnosa Kepereawatan Prioritas

1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan kesadaran
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan neuromuskular, penurunan
kekuatan otot.
3. Deficit perawatan diri b.d kerusakan neuromuscular dan penurunan
kekuatan otot
 XII. Perencanaan
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan dan
Batasan Krakteristik
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau frekuensi, kedalaman, dan
selama 3 x 24 jam pola
efektif b.d paralisis kesimetrisan pernapasan
nafas efektif dengan
otot pernafasan kriteria hasil: Perhatikan gerakan dada,
1. Tidak ada cianosis
penggunaan otot-otot bantu, serta
2. CRT < 3 dtk
3. Ektremitas hangat retraksi otot.
4. Saturasi oksigen dalam
2. Catat peningkatan kerja napas dan
batas normal
obervasi warna kulit dan
membrane mukosa.
3. Pantau poa pernapasan bradipnea,
apnea.
4. Tinggikan kepala tempat tidur
atau letakkan pasien pada posisi
bersandar.
5. Anjurkan napas dalam melalui
abdomen selama periode distress
pernapasan.
6. Berikan terapi suplemetasi
oksigen (sesuai indikasi).
7. Berikan obat/bantu tindakan
pembersihan pernapasan melalui
perksusi dada, drainase postural,
vibrasi

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Exercise therapy : ambulation

fisik b.d Kerusakan selama 3 x 24 jam 1. Monitoring vital sign
neuromuskular, gangguan mobilitas sebelum/sesudah latihan dan
penurunan kekuatan berkurang dengan kriteria lihat respon pasien saat latihan
otot hasil: 2. Konsultasikan dengan terapi
Kriteria Hasil: fisik tentang rencana ambulasi
1. Klien meningkat dalam sesuai dengan kebutuhan
 aktivitas fisik 3. Bantu klien untuk menggunakan
2. Mengerti tujuan dan tongkat saat berjalan dan cegah
peningkatan mobilitas terhadap cedera
3. Memverbalisasikan 4. Ajarkan pasien atau tenaga
perasaan dalam kesehatan lain tentang teknik
meningkatkan kekuatan ambulasi
dan kemampuan 5. Kaji kemampuan pasien dalam
berpindah mobilisasi
4. Memperagakan 6. Latih pasien dalam pemenuhan
penggunaan alat kebutuhan ADLs secara mandiri
5. Bantu untuk mobilisasi sesuai kemampuan
(walker) 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
8. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.

3. Deficit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampauan ADL

b.d Kerusakan selama 3 x 24 jam deficit pasien
neuromuskular, perawatan diri terpenuhi 2. Bantu pasien dalam
penurunan kekuatan dengan kriteria hasil: pemenuhan kebutuhan
otot makan, minum, mandi,
Kriteria Hasil: berpakaian,BAK, dan BAB
1. kebutuhan makanan 3. Libatkan keluarga dalam
dan minuman pemenuhan ADL pasien jika
terpenuhi memungkinkan
2. badan bersih, 4. Hindari mengerjakan sesuatu
pakaian bersih dan yang dapat dikerjakan pasien
rapi dan berikan bantuan bila
3. berangsur-angsur diperlukan.
mendemonstrasikan 5. Pertahankan dukungan, sikap
perubahan tingkah tegas, beri pasien waktu yang
laku dalam merawat cukup untuk mengerjakan
diri tugasnya
4. menampilkan
aktivitas perawatan
diri secara mandiri,
5. mengidentifikasi
sumber-sumber
bantuan.
XIII. Implementasi

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
1. Pola nafas tidak 11-06- - Memantau frekuensi, S:-
kedalaman, dan O : GCS : 7. E4 M3 V TT.
efektif b.d 018
kesimetrisan pernapasan Pernafasan via ventilator mode
paralisis otot 15.00 Perhatikan gerakan dada, SIMV/ +5/500/10x/40% TD :
penggunaan otot-otot 150/109 mmHg, slem putih banyak
pernafasan
bantu, serta retraksi otot A : pola nafas tidak efektif
- Mencatat peningkatan P : Lanjutkan intervensi :
kerja napas dan obervasi - Monitor TTV Rizka
warna kulit dan membrane - Pantau frekuensi, kedalaman, Famela,
mukosa S.Kep
dan kesimetrisan pernapasan
- Memberikan obat/bantu
tindakan pembersihan Perhatikan gerakan dada,
pernapasan melalui
penggunaan otot-otot bantu,
perksusi dada, drainase
postural, vibrasi serta retraksi otot.
- Catat peningkatan kerja napas
dan obervasi warna kulit dan
membrane mukosa.
- Berikan obat/bantu tindakan
 pembersihan pernapasan
melalui perksusi dada,
drainase postural, vibrasi

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
2. Gangguan 11-06- - Melatih pasien dalam S:-
mobilitas fisik pemenuhan kebutuhan O : ADLs dibantu oleh perawat, bed
2018
b.d Kerusakan ADLs secara mandiri sesuai rest, GCS : 7. E4 M3 V TT.
neuromuskular, 16.00 kemampuan A : Gangguan mobilitas fisik Rizka
penurunan - Membantu kebutuhan P : Lanjutkan intervensi Famela,
kekuatan otot ADLs: memandikan pasien - Kaji kemampuan pasien S.Kep
dan memberikan makan dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
- Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
3. Deficit 11-06- - Bantu pasien dalam S:-
perawatan diri pemenuhan kebutuhan makan, O : ADLs dibantu oleh perawat, bed
2018
b.d Kerusakan minum, mandi, rest, GCS : 7. E4 M3 V TT.
neuromuskular, 16.30 berpakaian,BAK, dan BAB A : deficit perawatan diri
penurunan - Libatkan keluarga dalam P : Lanjutkan intervensi
kekuatan otot pemenuhan ADL pasien jika - Kaji kemampauan ADL
memungkinkan pasien
- Bantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
makan, minum, mandi,
berpakaian,BAK, dan BAB Rizka
- Libatkan keluarga dalam Famela,
pemenuhan ADL pasien jika S.Kep
memungkinkan
- Hindari mengerjakan sesuatu
yang dapat dikerjakan pasien
dan berikan bantuan bila
diperlukan.
- Pertahankan dukungan, sikap
tegas, beri pasien waktu yang
cukup untuk mengerjakan
tugasnya
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
1. Pola nafas tidak 12-06- - Memantau frekuensi, S:-
kedalaman, dan O : GCS : 7. E4 M3 V TT.
efektif b.d 018
kesimetrisan pernapasan Pernafasan via ventilator mode
paralisis otot 16.40 Perhatikan gerakan dada, SIMV/ +5/500/10x/40% TD :
penggunaan otot-otot 150/109 mmHg, slem putih banyak
pernafasan
bantu, serta retraksi otot A : pola nafas tidak efektif
- Mencatat peningkatan P : Lanjutkan intervensi :
kerja napas dan obervasi - Monitor TTV Rizka
warna kulit dan membrane - Pantau frekuensi, kedalaman, Famela,
mukosa S.Kep
dan kesimetrisan pernapasan
- Memberikan obat/bantu
tindakan pembersihan Perhatikan gerakan dada,
pernapasan melalui
penggunaan otot-otot bantu,
perksusi dada, drainase
postural, vibrasi serta retraksi otot.
- Catat peningkatan kerja napas
dan obervasi warna kulit dan
membrane mukosa.
- Berikan obat/bantu tindakan
pembersihan pernapasan
melalui perksusi dada,
drainase postural, vibrasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
2. Gangguan 12-06- - Melatih pasien dalam S:-
mobilitas fisik pemenuhan kebutuhan O : ADLs dibantu oleh perawat, bed
2018
b.d Kerusakan ADLs secara mandiri sesuai rest, GCS : 7. E4 M3 V TT.
neuromuskular, 16.30 kemampuan A : Gangguan mobilitas fisik Rizka
penurunan - Membantu kebutuhan P : Lanjutkan intervensi Famela,
kekuatan otot ADLs: memandikan pasien - Kaji kemampuan pasien S.Kep
dan memberikan makan dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
- Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
3. Deficit 12-06- - Bantu pasien dalam S:-
perawatan diri pemenuhan kebutuhan makan, O : ADLs dibantu oleh perawat, bed
2018
b.d Kerusakan minum, mandi, rest, GCS : 7. E4 M3 V TT.
neuromuskular, 16.50 berpakaian,BAK, dan BAB A : deficit perawatan diri
penurunan - Libatkan keluarga dalam P : Lanjutkan intervensi
kekuatan otot pemenuhan ADL pasien jika - Kaji kemampauan ADL
memungkinkan pasien
- Bantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
makan, minum, mandi,
berpakaian,BAK, dan BAB Rizka
- Libatkan keluarga dalam Famela,
pemenuhan ADL pasien jika S.Kep
memungkinkan
- Hindari mengerjakan sesuatu
yang dapat dikerjakan pasien
dan berikan bantuan bila
diperlukan.
- Pertahankan dukungan, sikap
tegas, beri pasien waktu yang
cukup untuk mengerjakan
tugasnya
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
1. Pola nafas tidak 13-06- - Memantau frekuensi, S:-
kedalaman, dan O : GCS : 7. E4 M3 V TT.
efektif b.d 2018
kesimetrisan pernapasan Pernafasan via ventilator mode
paralisis otot 16.00 Perhatikan gerakan dada, SIMV/ +5/500/10x/40% TD :
penggunaan otot-otot 150/109 mmHg, slem putih banyak
pernafasan
bantu, serta retraksi otot A : pola nafas tidak efektif
- Mencatat peningkatan P : Lanjutkan intervensi :
kerja napas dan obervasi - Monitor TTV Rizka
warna kulit dan membrane - Pantau frekuensi, kedalaman, Famela,
mukosa S.Kep
dan kesimetrisan pernapasan
- Memberikan obat/bantu
tindakan pembersihan Perhatikan gerakan dada,
pernapasan melalui
penggunaan otot-otot bantu,
perksusi dada, drainase
postural, vibrasi serta retraksi otot.
- Catat peningkatan kerja napas
dan obervasi warna kulit dan
membrane mukosa.
- Berikan obat/bantu tindakan
pembersihan pernapasan
melalui perksusi dada,
drainase postural, vibrasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
2. Gangguan 13-06- - Melatih pasien dalam S:-
mobilitas fisik pemenuhan kebutuhan O : ADLs dibantu oleh perawat, bed
2018
b.d Kerusakan ADLs secara mandiri sesuai rest, GCS : 7. E4 M3 V TT.
neuromuskular, 16.25 kemampuan A : Gangguan mobilitas fisik Rizka
penurunan - Membantu kebutuhan P : Lanjutkan intervensi Famela,
kekuatan otot ADLs: memandikan pasien - Kaji kemampuan pasien S.Kep
dan memberikan makan dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
- Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
3. Deficit 13-06- - Bantu pasien dalam S:-
perawatan diri pemenuhan kebutuhan makan, O : ADLs dibantu oleh perawat, bed
2018
b.d Kerusakan minum, mandi, rest, GCS : 7. E4 M3 V TT.
neuromuskular, 16.35 berpakaian,BAK, dan BAB A : deficit perawatan diri
penurunan - Libatkan keluarga dalam P : Lanjutkan intervensi
kekuatan otot pemenuhan ADL pasien jika - Kaji kemampauan ADL
memungkinkan pasien
- Bantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
makan, minum, mandi,
berpakaian,BAK, dan BAB Rizka
- Libatkan keluarga dalam Famela,
pemenuhan ADL pasien jika S.Kep
memungkinkan
- Hindari mengerjakan sesuatu
yang dapat dikerjakan pasien
dan berikan bantuan bila
diperlukan.
- Pertahankan dukungan, sikap
tegas, beri pasien waktu yang
cukup untuk mengerjakan
tugasnya