Capítulo 4

Los procesos de cambio en conductas adictivas

1. UN MODELO DE CAMBIO BASADO EN PROCESOS

Tradicionalmente se ha definido el cambio de la conducta adictiva como el paso de una
situación de consumo a otra de no consumo, desestimando los procesos que precisamente
hacen posible esa transición. Desde esa concepción se han realizado evaluaciones centradas
exclusivamente en la dicotomía consumo/no consumo de drogas asumiendo que el sujeto que
demanda tratamiento, o simplemente manifiesta querer cambiar, está ya preparado para ello.
Sin embargo la realidad clínica de las drogodependencias es bien distinta, tal como
lo demuestra el que gran parte de los pacientes que asisten a los recursos asistenciales no
disponen de una predisposición adecuada que garantice poder iniciar y mantener cambios en su
conducta adictiva. Con el tiempo, esta situación clínica ha quedado reflejada en los diferentes
acercamientos conceptuales (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986; Marlatt, Baer,
Donovan y Kivlahan, 1988; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Rosen y Shipley, 1983;
Schneider y Khantzian, 1992; Shaffer, 1992) los cuales han pasado a describir el cambio como
un continuo en el que se pueden perfilar y distinguir una serie de etapas. De los modelos que
se han desarrollado desde la perspectiva del cambio como proceso el que más apoyo ha tenido
ha sido el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente (1992).
Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los años ochenta
(Prochaska y DiClemente, 1982, 1983, 1985), es un modelo tridimensional que proporciona una
visión global y al mismo tiempo diferenciada del cambio a partir de la integración que realiza
de estadios, procesos y niveles de cambio.
Los estadios identifican los diferentes niveles de predisposición al cambio que puede
mostrar una persona cuando se plantea modificar su conducta adictiva. El situar a la persona en

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4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

el estadio más representativo de los cinco que se proponen, permite evaluar cuándo es posible
que ocurran determinados cambios de intenciones, actitudes y conductas (Tejero y Trujols, 1994).
Los procesos permiten comprender cómo suceden esos cambios, cómo va incrementándose
el nivel de predisposición al cambio. Estos procesos incluyen el conjunto de actividades
encubiertas o manifiestas que una persona suele realizar para modificar o consolidar su nivel
motivacional.
Finalmente, los niveles de cambio ponen de manifiesto hasta qué profundidad es
necesario trabajar con una persona para que pueda iniciarse y consolidarse el cambio, o lo que
es lo mismo qué cambios se necesitan para abandonar o reducir la conducta adictiva.

2. DESCRIPCIÓN DE LAS TRES DIMENSIONES DEL MODELO TRANSTEÓRICO

2.1. Estadios de cambio

Según el modelo, existen cinco estadios a través de los que evolucionan los drogodependientes
desde que se plantean un posible cambio hasta que dejan definitivamente de consumir:
precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. En el estadio de
precontemplación la persona no tiene intención de cambiar (habitualmente evaluado para los
próximos 6 meses); en el de contemplación la persona tiene la intención de cambiar a medio
plazo (en los próximos 6 meses); en el de preparación para la acción tiene la intención de
cambiar a corto plazo, en los próximos 30 días y ha hecho un intento serio de abandono en el
último año, estando al menos un día abstinente de consumir en el año previo; en el de acción
la persona deja de consumir, durante al menos 24 horas y menos de 6 meses; y, en el estadio de
mantenimiento la persona lleva al menos 6 meses sin consumir la sustancia.

2.1.1. Estadio de precontemplación

a. El drogodependiente que se encuentra en esta fase no se cuestiona su situación, puede que
ni siquiera vea el problema, por lo que invierte muy poco tiempo y energía en plantear un
posible cambio de su conducta.
b. No es consciente de las consecuencias que tiene, para sí mismo y para las personas que le
rodean, su conducta adictiva, porque cree que lo que hace y su estilo de vida no suponen
problema alguno. Experimenta menos reacciones emocionales ante los aspectos negativos
de su problema, en comparación a la reactividad observada en fases posteriores.
c. En esta fase lo gratificante del consumo de drogas tiene para él más peso que los aspectos
negativos.
d. Es probable que la persona permanezca en esta fase porque no dispone de la suficiente
información sobre su conducta adictiva.

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e. Dado que no consideran tener ningún problema, cuando acuden a tratamiento lo hacen
presionados, de modo que si lo inician lo hacen con el único objetivo de reducir la presión
bajo la que se encuentran. Si no se trabaja su nivel motivacional, cuando disminuye la
presión externa suelen reinstaurar su estilo de vida previo.

f. Es probable que, en esta fase, la persona se muestre a la defensiva ante cualquier presión
externa hacia el cambio. En esta etapa es importante que el terapeuta sepa manejar la
resistencia del paciente, siendo una buena técnica para ello la entrevista motivacional.

2.1.2. Estadio de contemplación

a. En esta etapa los drogodependientes son más conscientes de los problemas derivados de
su conducta adictiva, lo que le ayuda a reevaluarse a nivel cognitivo y afectivo, estando
más abiertos a recibir feedback sobre su consumo de drogas. Incluso pueden valorar
la posibilidad de dejar de consumir, aunque no han elaborado un compromiso firme de
cambio. El cambio se plantea a nivel intencional, pero no se observa ninguna conducta que
manifieste de manera objetiva esa intención cognitiva.

b. Comienzan a equilibrarse las consecuencias positivas y negativas del consumo de drogas y,

como consecuencia de ello, empiezan a plantearse dejar de consumir, aunque básicamente
mantienen su ambivalencia en este balance.

c. Los drogodependientes en esta etapa se caracterizan por la necesidad de hablar sobre su

problema, tratando de comprender su adicción, sus causas, consecuencias y posible tratamiento.

d. El drogodependiente puede permanecer en esta etapa años.

2.1.3. Estadio de preparación

a. Es el momento en que el drogodependiente toma la decisión (intención) y realiza pequeños

cambios en su conducta adictiva (conducta manifiesta), destinados a abandonar el consumo
de drogas. Entre los cambios que realiza destaca, por ejemplo, el disminuir la cantidad que
se consume.

b. El progreso hacia la siguiente etapa requiere cambios respecto a cómo se siente y cómo
valora el estilo de vida vinculado al consumo de drogas.

2.1.4. Estadio de acción

a. Se produce un cambio importante en su conducta problema. El drogodependiente deja de

consumir drogas.

b. El paciente cambia su conducta encubierta y manifiesta en relación al consumo de drogas,

así como los condicionantes que afectan a la conducta de consumo.

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4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

c. Representa los cambios más manifiestos y requiere por parte de la persona un compromiso
importante que le exigirá un gran esfuerzo y tiempo.

d. Como consecuencia de la abstinencia, que es la conducta manifiesta más llamativa para el

entorno, la persona obtiene apoyo y refuerzo social, lo que refuerza todos los cambios que
está realizando.

e. El estadio de acción hace referencia a los 6 primeros meses de cambio.

2.1.5. Estadio de mantenimiento

a. En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y prevenir una
recaída. El estadio de mantenimiento se inicia a los 6 meses de iniciado el cambio.

b. Puede tener miedo no solo a la recaída, sino también al cambio en sí mismo, porque puede
creer que cualquier cambio puede llevarle a una recaída. La consecuencia inmediata en
estas circunstancias es el retraimiento y búsqueda de la máxima estructuración en su nuevo
estilo de vida.

c. Probablemente en esta etapa lo más importante para el paciente es su sensación de que se

está convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser.

2.1.6. El paso de unos estadios a otros

Una de las aportaciones más significativas del modelo guarda relación con el modo en que se
conceptualiza el avance dentro del proceso de cambio. Es sabido que los drogodependientes no
avanzan a través de las distintas fases de forma lineal, sino que suelen pasar varias veces por la
misma fase hasta que consiguen mantenerse abstinentes. Esto viene a reflejar que los pacientes
recaen, en la mayoría de ocasiones, varias veces hasta que consiguen dejar de consumir drogas
definitivamente. Hay distintos modos de representar gráficamente el modelo para explicar
precisamente esta cuestión, pero probablemente la figura que mejor representa lo que sucede
es una espiral, porque aunque los pacientes pasan varias veces por las fases, ninguna de esas
experiencias es exactamente igual a la anterior (Figura 4.1). Esto es, los periodos de consumo y
abstinencia son diferentes entre sí, de modo que es precisamente el análisis de estas diferencias
lo que le permite al paciente identificar su posición y avance respecto a periodos anteriores por
los que ya ha pasado.

Dentro del estadio de acción y mantenimiento, el paciente puede “recaer”, entendiendo la

recaída como el regreso a un estadio motivacional inferior. En este caso, si la persona se encuentra
en el estadio de acción regresaría al de preparación, contemplación o precontemplación. Si
la persona estuviese situada en el estadio de mantenimiento podría regresar al de acción,
preparación, contemplación o precontemplación.

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Figura 4.1. Estadios del Modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente (1982).

La recaída ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su
estado de abstinencia del consumo de drogas fallan. Generalmente, en esta fase presenta
sentimientos de culpa, de fracaso y posible desesperanza, lo que suele afectar negativamente
a su autoeficacia.
Se sabe que las recaídas en el consumo de drogas son una parte del proceso de cambio
antes de lograr el abandono definitivo del consumo de drogas. Afortunadamente, la recaída no
siempre lleva a los pacientes a abandonar el tratamiento, sino que los sitúa en una fase que les
permite continuar reciclándose y preparándose para continuar nuevamente el cambio iniciado.
Son muy pocos los pacientes que regresan al estadio de precontemplación. No cabe duda que
para que esto suceda deben proporcionarse las mejores condiciones en la relación terapéutica,
de modo que paciente y terapeuta desarrollen su trabajo coordinadamente y de acuerdo con
objetivos ajustados a la fase en que se encuentra el paciente.
Para el enfoque de Prochaska y DiClemente (1992, 1993), es poco probable que una
persona pueda desvincularse completamente de todo lo que implica su conducta adictiva, ya
que para ellos la finalización se alcanza cuando se cumplen dos criterios:
1. Cuando ya no existe deseo de consumir drogas en cualquier situación problema.
2. La autoeficacia (entendida como la confianza y seguridad de no consumir drogas en
cualquier situación) es del 100%.

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4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

Si los drogodependientes se diferencian entre sí en el nivel de predisposición motivacional

que muestran al inicio de un tratamiento, es lógico que requieran de intervenciones diferenciadas
para poder ayudarles a progresar y a alcanzar el nivel motivacional óptimo. En el siguiente
apartado se recogen las diferentes actividades (procesos de cambio) que según Prochaska y
DiClemente suelen realizar las personas que se encuentran en los diferentes estadios aludidos
y que permiten orientar a los terapeutas de cara a trabajar con pacientes situados en diferentes
niveles de predisposición. Mientras que en las primeras fases la intervención gira en torno al
incremento de la motivación de cambio, en fases posteriores el objetivo se circunscribe más a
estrategias concretas que puedan facilitarle al paciente el abandono definitivo del consumo de
drogas.

2.2. Procesos de cambio

Prochaska y Prochaska (1993) definen los procesos de cambio como “una actividad iniciada
o experimentada por un individuo que modifica el afecto, la conducta, las cogniciones o las
relaciones interpersonales”. Estos procesos, que incluyen tanto actividades cognitivas como
conductuales, ayudan a los sujetos a avanzar en el proceso de modificación de su hábito adictivo.

Los procesos enunciados en el modelo son:

1. Aumento de concienciación. El paciente intensifica el análisis que realiza en torno a los

problemas asociados a su conducta adictiva y los beneficios que obtendría si modifica
esos hábitos.

2. Autorreevaluación. Consiste en una valoración afectiva y cognitiva de la conducta adictiva

en torno a cómo afecta esa conducta a sus valores y manera de ser, así como también en
lo relativo a los beneficios que se derivarían del abandono de la conducta adictiva.

3. Reevaluación ambiental. Consiste en una valoración del impacto que está teniendo el
consumo de drogas en la gente que le rodea y en las relaciones interpersonales y cómo
cambiarían si dejara de consumir drogas.

4. Alivio dramático. Hace referencia a la experimentación y expresión de las reacciones

emocionales derivadas de la concienciación de las consecuencias negativas que se
derivan del consumo de drogas.

5. Autoliberación. Representa un compromiso personal caracterizado por un aumento

de la capacidad de elegir y tomar decisiones, desde la creencia de que uno mismo es
un elemento esencial en el proceso de cambio. Implica también la creencia de que se
pueden adquirir las habilidades necesarias para cambiar.

6. Liberación social. La capacidad de toma decisiones aumenta también por la toma de conciencia
de la representación social de la conducta adictiva y de la voluntad social de combatirla.

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7. Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que consiste en hacer aumentar

o disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta a través del refuerzo o del
auto-refuerzo.
8. Relaciones de ayuda. Consiste en la utilización del apoyo social con el que cuenta la
persona para superar su adicción. El paciente confía en alguna persona del entorno para
abordar su problema.
9. Contracondicionamiento. Consiste en la modificación de las respuestas condicionadas al
consumo de drogas de tipo conductual, cognitivo y fisiológico. Lleva consigo la emisión
de conductas alternativas al consumo de drogas.
10. Control de estímulos. Se caracteriza porque la persona evita la exposición a situaciones
de alto riesgo para el consumo.
En términos generales, los procesos de cambio de carácter cognitivo se asocian con
los primeros estadios de precontemplación, contemplación y preparación –aumento de la
concienciación, alivio dramático, reevaluación ambiental, autorreevaluación, autoliberación-,
siendo más pronunciada la inclusión de los procesos de cambio de carácter conductual en
los estadios de acción y mantenimiento -manejo de contingencias, relaciones de ayuda,
contracondicionamiento- (Tabla 4.1). De este modo se ofrece una guía orientativa de cómo
trabajar con los pacientes en función del momento temporal o estadio en el que se encuentran
(Becoña et al., 2008) (ver Tabla 4.2).

Tabla 4.1. Interrelación entre estadios y procesos de cambio.

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

Aumento de la concienciación

Alivio dramático

Reevaluación ambiental

Auto-reevaluación

Auto-liberación

Manejo contingencias

Relaciones de ayuda

Contracondicionamiento

Control de estímulos

Fuente: Prochaska, DiClemente y Norcross (1994).

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4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

Tabla 4.2. Procesos de cambio que manifiestan los sujetos

en función del estadio motivacional en el que se encuentran.

Para pasar de la Para

De la etapa de De la etapa de De la etapa
Etapas de etapa de pre - permanecer
contemplación preparación a la de acción a
cambio contemplación en la etapa de
a preparación etapa de acción mantenimiento
a contemplación mantenimiento

Aumento de la
concienciación

Alivio dramático

Auto - Auto -
reevaluación reevaluación

Reevaluación Reevaluación
ambiental ambiental

Balance Balance
decisional decisional
Procesos
de cambio Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia
más Autoliberación Autoliberación Autoliberación
relevantes
Control de Control de Control de
estímulos estímulos estímulos

Contra - Contra - Contra -

condicionamiento condicionamiento condicionamiento

Manejo de Manejo de
contingencias contingencias

Relaciones de Relaciones de Relaciones de

ayuda ayuda ayuda

Liberación social Liberación social

Fuente: Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001).

2.3. Niveles de cambio

El modelo de Prochaska y Diclemente (1992, 1993) propone cinco niveles de intervención que se
encuentran interrelacionados de modo que los cambios en uno de ellos repercuten en el resto. Los
niveles son: síntoma/situación, cogniciones desadaptativas, conflictos interpersonales actuales,
conflictos sistémicos/familiares y conflictos intrapersonales. Los distintos niveles de cambio de
los problemas psicológicos susceptibles de ser tratados siguen una organización jerárquica.

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Se recomienda desde este modelo comenzar a intervenir por el primer nivel, síntoma/
situación por varias razones: el cambio en este nivel es más fácil de conseguir, habitualmente
corresponde con la demanda principal de los pacientes convirtiéndolo en el objetivo principal
por el que acuden a tratamiento, es un nivel de intervención que le exige al paciente menos
inferencias y por tanto es un nivel de cambio con más conciencia por parte del paciente.
No obstante, aunque se comience por intervenir en el primer nivel por las razones
expuestas, las intervenciones terapéuticas deben dirigirse a todos los niveles de cambio para
incrementar el éxito de las mismas.

3. ESTRATEGIAS PARA AVANZAR A LO LARGO DE LAS ETAPAS DE CAMBIO

En el modelo transteórico, los clínicos tratan de provocar una buena disposición al cambio en
los pacientes e incrementar la motivación a través de una serie de técnicas dependiendo de la
fase en la que se encuentre. Una parte importante del modelo es reconocer que la motivación
es influenciable. Así, los pacientes deben sentir que parte de la responsabilidad del cambio
está en ellos mismos, debiendo ser conscientes de que tienen una capacidad inherente con
potencial para cambiar.
Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001) analizan cómo determinadas técnicas
terapéuticas pueden ayudar a los pacientes a progresar a lo largo de los estadios de cambio.
Lo particular de la propuesta terapéutica de estos autores radica en que se relacionan las
herramientas y estrategias terapéuticas con procesos particulares de cambio. La probabilidad
de que los pacientes utilicen los procesos de cambio, y por tanto avancen a lo largo de las etapas,
se incrementa si se utilizan técnicas que mejoran la utilización de los procesos de cambio que
son relevantes en determinados momentos del tratamiento. El empleo de estas técnicas ayuda
a los pacientes a entender y participar en los procesos de cambio y de esta manera progresar a
lo largo de las etapas de cambio. Las técnicas terapéuticas son las siguientes:
1. La psicoeducación. Incrementa el proceso de cambio de toma de conciencia, control de
estímulos y liberación social, porque proporciona información con respecto al uso de
sustancias y sus potenciales efectos.
2. La clarificación de valores. El objetivo de la técnica es que el paciente defina sus valores
así como las cosas que más valora en la vida, para analizar la discrepancia con el consumo
de drogas. Con ella, se consigue incrementar el proceso de cambio de autorreevaluación.
3. Solución de problemas. Muchos pacientes pueden carecer de esta habilidad y con su uso
se incrementa la autoeficacia.
4. Establecimiento de metas. Se trata de que los pacientes diferencien entre objetivos
realistas y no realistas. Es usada para incrementar el proceso de autoliberación.

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4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

5. Planificación de la prevención de recaídas. Durante la fase de acción, la conducta proactiva

de búsqueda de situaciones que provocan tentación para consumir mejora el proceso de
cambio de autoliberación, fomentando en el paciente el compromiso con el cambio.

6. Técnicas de relajación. Sustituir la ansiedad por la calma a través de esta técnica

incrementa el proceso de cambio de contracondicionamiento.

7. Entrenamiento en asertividad. Permite al paciente aprender a responder con éxito a los

ofrecimientos de consumo de drogas. Incrementa los procesos de contracondicionamiento
proporcionando respuestas saludables en lugar de consumir drogas.

8. Role-playing. Con la práctica de nuevas conductas se mejora el proceso de cambio de

contracondicionamiento sustituyendo las conductas de consumo por alternativas
saludables.

9. Técnicas cognitivas. Son útiles tanto para los procesos de cambio experienciales
como conductuales. Incrementa los procesos de aumento de la concienciación,
autorreevaluación, reevaluación ambiental, autoliberación, contracondicionamiento y
manejo de contingencias.

10. Reestructuración ambiental. Se trata de que alteren determinados ambientes o eviten

situaciones de alto riesgo. La técnica incrementa procesos de cambio de control de
estímulos para ayudar a los pacientes con alternativas.

11. Clarificación del rol. Es una técnica utilizada para abordar los conflictos entre
compañeros de trabajo cuando alguno de ellos es también consumidor de drogas. El
paciente aprende a identificar el rol que ocupa y cómo el consumo de drogas puede
afectarle en este aspecto. La técnica incrementa el proceso de cambio de reevaluación
ambiental.

12. Reforzamiento. Esta técnica ejemplifica el manejo de contingencias.

13. Habilidades sociales y mejora de las habilidades de comunicación. El aprendizaje de las

habilidades incrementa el proceso de cambio de relaciones de ayuda, expandiendo de
ese modo sus apoyos.

14. Clarificación de necesidades. La clarificación de necesidades pretende ayudar al paciente

a reevaluar varias áreas de su vida y detectar cuál de ellas necesita mejorar. Incrementa
los procesos de cambio de liberación social.

15. Evaluación y feedback. La evaluación en sí misma no es una técnica terapéutica pero sumada
al hecho de proporcionar feedback le ofrece a los pacientes la oportunidad de observar de
forma más realista la verdadera extensión de su consumo de drogas. Mejora los procesos
de cambio de aumento de concienciación de la verdadera extensión de su problema.

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4. EVALUACIÓN DE ESTADIOS Y PROCESOS DE CAMBIO

Es importante incidir en la evaluación continua del nivel de motivación por su utilidad en

diferentes momentos del tratamiento. Inicialmente, permite valorar la adecuación de plantear
o no algunos objetivos terapéuticos con un paciente determinado -cambios más o menos
acentuados y más o menos rápidos en su consecución-. Conforme se progresa en la intervención
cualquier disminución del nivel de motivación en un momento en el que los cambios son
manifiestos advierte de la mayor probabilidad de que ocurra una recaída en el consumo o de
un incumplimiento de cualquiera de los objetivos psicosociales propuestos (Cortés et al., 2009).

Los estadios de cambio pueden evaluarse de diferentes maneras: una medida categorial
o discreta del estadio en el que se encuentra el sujeto a partir de preguntas excluyentes
entre sí, o una medida continua obtenida a partir de escalas o instrumentos como el URICA
(McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983; Trujols, Tejero y Bañuls, 2003) o el SOCRATES-7D
(Miller et al., 1990; Miller y Tonigan, 1996). Se presta especial atención a la evaluación continua
o evaluación de la motivación como un proceso, al ser acorde con el planteamiento motivacional
actual. Además, tal como la evidencia científica permite referenciar “los niveles motivacionales
no son categorías independientes: Nivel de evidencia 2” (Becoña et al., 2008), lo que viene a
confirmar la necesidad y adecuación de no limitar esta información a un nivel dicotómico por
ser demasiado restrictivo o simple. A todo ello hay que añadir el que la perspectiva procesual
proporciona al profesional más información para poder planificar el trabajo clínico a realizar.

La principal diferencia entre los dos instrumentos enunciados radica en que el SOCRATES-
7D incluye cuestiones específicas sobre uso de alcohol u otras drogas, mientras que el URICA
pregunta de una manera más general sobre el “problema” del cliente y su posible cambio.

Existen otros cuestionarios más breves que los anteriores también diseñados para
identificar estadios de cambio, pero que se cuestionan por diferentes razones. Uno de estos
instrumentos es el RCQ (Readiness to Change Questionnaire) de 12 ítems, en el que se clasifica
el nivel motivacional de los pacientes en tres niveles: precontemplación, contemplación y
acción. Pero en este caso destaca especialmente la dificultad que manifiestan los pacientes en
la comprensión de enunciados así como las dificultades que presenta su sistema de corrección,
lo que hace desaconsejable su utilización (Rodríguez-Martos et al., 2000).

En estos momentos tan sólo se dispone de un instrumento que permite evaluar los
procesos de cambio, el cual se ha realizado para dependientes de opiáceos (IPC-AH, Trujols,
Tejero y Casas, 1997). A pesar de ello, varios profesionales lo utilizan con carácter general, con
las limitaciones metodológicas que esto puede suponer. Consta de 40 ítems en los que cada
proceso queda representado por 4 ítems. En Tejero y Trujols (2003) pueden encontrarse algunos
de estos instrumentos adaptados a cocainómanos.

75
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

5. VARIABLES RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DESDE EL MODELO

TRANSTEÓRICO

5.1. Motivación para el cambio

La motivación para el cambio es un proceso extraordinariamente importante a lo largo de todo
el tratamiento. La ausencia de motivación para cambiar no debe entenderse como resultado
de algún rasgo de personalidad inherente a la persona drogodependiente, sino como una
característica propia de cualquier persona que se plantea hacer un cambio importante en su vida.
No obstante, cuando se quiere conocer el estadio de cambio en que se encuentran
los pacientes, y por tanto identificar de ese modo el nivel de motivación de cambio, deben
distinguirse los síntomas propios de la psicopatología concomitante, si es el caso, de las
características cognitivo-conductuales propias de la fase. Debe hacerse esta distinción porque
en ocasiones pueden confundirse los síntomas derivados de la psicopatología con la falta
de motivación para abandonar el consumo de drogas, confusión que suele darse con cierta
frecuencia cuando se tratan pacientes con trastorno de la personalidad (Martínez-González
y Trujillo, 2003). Además, todo parece indicar que los procesos motivacionales para el cambio
a lo largo de estadios con pacientes que presentan patología dual deberían tener en cuenta
que probablemente estos pacientes no cuenten con las mismas capacidades que el resto para
gestionar las tareas destinadas a incentivar los procesos de cambio (DiClemente, Nidecker y
Bellack, 2008).

5.2. Expectativas de autoeficacia

La autoeficacia podría entenderse como un mediador entre el conocimiento y la acción. Las
expectativas, que se dividen en expectativas de autoeficacia y de resultados (Bandura, 1977),
tienen un peso muy importante a lo largo de las etapas de cambio, porque existen diferencias
significativas entre las personas dependiendo de la etapa en la que se encuentren. Puede decirse
que la autoeficacia refleja la posición dentro de cada etapa, lo que nos ayuda a comprender el
potencial de cada persona en un momento dado, aunque si bien es cierto que esta capacidad
predictiva es más evidente en los estadios finales.
La autoeficacia es una variable de gran impacto en el desarrollo y fundamentalmente
como precipitante de conductas motivadas para la superación del problema. Tal es así
que la magnitud de la tentación para consumir drogas es inversamente proporcional a la
autoevaluación de eficacia. La autoeficacia y tentación evolucionan a lo largo de los estadios
interaccionando, pero alternándose la importancia de ambas. Esto es, mientras que en las
etapas iniciales pueden registrarse niveles más elevados de tentación, se invierte el peso a
lo largo del tiempo convirtiéndose la autoeficacia en la variable que más pesa en la etapa de
mantenimiento.

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La percepción de eficacia personal afecta a la motivación y a la conducta, de modo que la

baja autoeficacia se relaciona con la dificultad que tiene la persona para lograr la abstinencia,
así como con los problemas relacionados con la recaída (Marlatt y Gordon, 1985; Marlatt y
Donovan, 2005). En relación a las etapas, los precontempladores son los que muestran menos
autoeficacia, mientras que los que se encuentran en la fase de mantenimiento presentan los
niveles más altos del proceso. Esto implica que, en estas etapas del proceso, interpretan de
diferente forma su propia capacidad para superar su adicción.

5.3. Toma de decisiones

La toma de decisiones es una variable muy relevante para comprender cómo evolucionan las
personas a lo largo de los estadios. La toma de decisiones básicamente gira en torno a criterios
de pros y contras de la conducta adictiva, siendo criterios ortogonales. Prochaska y Prochaska
(1993) describen ocho categorías en relación a la toma de decisiones para comprender cómo
cambian los individuos: 1) beneficios instrumentales para uno mismo; 2) beneficios instru-
mentales para los demás; 3) aprobación de uno mismo; 4) aprobación de los demás; 5) costes
instrumentales para uno mismo; 6) costes para los demás; 7) desaprobación de uno mismo; y,
8) desaprobación de los demás. Estas categorías que entran en juego en los procesos de
decisión tienen más peso en las fases de precontemplación, contemplación y preparación; sin
embargo, no tienen tanta importancia en las fases de acción y mantenimiento.

6. EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIDAD DEL MODELO TRANSTEÓRICO

Uno de los aspectos que más influyen en el éxito del tratamiento de las drogodependencias es
la permanencia del paciente en el mismo (Caballero, 1993), y al parecer es el tipo de dinámica de
la relación entre terapeuta y paciente la que afecta positiva o negativamente en la adherencia
al tratamiento. En cierta medida, los pacientes continúan asistiendo a terapia si consideran
que están siendo ayudados, lo que sucederá si terapeuta y paciente parten de la misma etapa
de cambio. Por este motivo, si el terapeuta utiliza estrategias terapéuticas adecuadas para
una etapa diferente a la que se encuentra el paciente aparecerán resistencias que afectarán
negativamente a la evolución del tratamiento y hará más probable el abandono por parte del
paciente.
En la guía clínica de Becoña et al. (2008), en la que se revisan las evidencias científicas
del modelo transteórico clasificadas de acuerdo con los Niveles de Evidencia y los Grados de
Recomendación, se extraen sobre su utilidad las conclusiones que se indican en la Tabla 4.3.

77
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

Tabla 4.3. Niveles de evidencia del modelo transteórico.

Nivel de Los principios del Modelo Transteórico del Cambio son aplicables a una amplia variedad de
evidencia 1 conductas relacionadas con la salud.

La utilización de los procesos de cambio difiere entre los estadios de cambio.

La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede generalizarse a todas

las áreas de intervención.

Nivel de Los procesos de cambio de carácter cognitivo son más utilizados por sujetos que progresan de
evidencia 2 precontemplación a contemplación.

No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las personas que avanzan y las
que no lo hacen desde el estadio de contemplación al de preparación.

Los estadios no son categorías independientes.

Nivel de El éxito en la progresión entre estadios se relaciona con la correcta utilización de los procesos
evidencia 3 de cambio en cada momento. Se ha constatado que es más útil utilizar los procesos de cambio
de componente cognitivo en las etapas de precontemplación a preparación, mientras que los
conductuales a partir del estadio de acción.

Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios. Existe disparidad
entre la clasificación de estadios y su definición operativa.

En la predicción del abandono del tratamiento entre adolescentes consumidores, sólo destaca
el estadio de precontemplación.

Los procesos de cambio conductuales en el estadio de acción no permiten predecir por sí

mismos la aparición de una recaída.

Nivel de evidencia 1. Ensayos clínicos controlados, aleatorizados y bien diseñados, o bien, metaanálisis.
Nivel de evidencia 2. Ensayos clínicos que tienen pequeñas limitaciones metodológicas.
Nivel de evidencia 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.

Fuente: Becoña et al. (2008).

7. REFERENCIAS
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84,
191-295.

Becoña, E., Cortés, M., Pedrero, E. J., Fernández-Hermida, J. R., Casete, L., Bermejo, P., Secades, R. y Tomás, V.
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