Formulir Asesmen Mandiri - TLM

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI
Nama Pelamar : _______________________
Program Studi : _______________________
Bacalah dengan seksama level profisiensi kompetensi/indikator kinerja berikut ini:
1. Saya tidak memiliki kompetensi ini

2. Saya kurang memiliki kompetensi ini/belum memahami dan sedang belajar untuk
memahami
3. Saya sudah memiliki kompetensi ini dan mengimplementasikannya secara mandiri/lebih
memahami
4. Saya dapat mendemonstrasikan dan mengajarkan kepada orang lain/sangat memahami
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini sebagai
bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “1,2,3,4” sesuai penilaian
diri sendiri. Apabila menjawab “2,3, dan 4”, peserta harus melampirkan bukti yang valid, cukup,
terkini dan otentik untuk mendukung pernyataan atas kompetensi/capaian pembelajaran yang
telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa lampau.
CP 1 : Melaksanakan tugas sebagai teknisi laboratorium medik yang religius dan berkarakter
Kode dan
Level Profesional
Nomor Diisi Asesor
Pertanyaan Indikator Kinerja Diisi Pelamar Bukti
No atau
Elemen Kompetensi V A T M V A T M
1 Apakah Anda memahami tugas

dan tanggung jawab seorang
ATLM ?
2 Apakah Anda dalam bekerja
sehari-hari menerapkan prinsip
kejujuran ?
3 Apakah Anda dalam melayani
semua pasien tanpa memandang
suku, agama dan ras ?
mendahulukan kewajiban
daripada hak ?
Formulir Asesmen Mandiri halaman1

selalu memegang teguh
kerahasiaan hasil pemeriksaan ?
CP 2 : Melakukan pengambilan spesimen darah penanganan cairan dan jaringan tubuh

manusia untuk pemeriksaan laboratorium medik
Kode dan
Level Profesional
Nomor Diisi Asesor
No atau
1 Apakah Anda memiliki

pengetahuan terhadap anatomi
tubuh manusia ?
pengetahuan terhadap sistem
sirkuasi darah ?
pengetahuan terhadap sistem
hemostasis ?
pengetahuan terhadap komplikasi
flebotomi ?
pengetahuan terhadap
penanganan pasien akibat
tindakan flebotomi ?
pengetahuan terhadap aspek
medicolegal flebotomi ?
pengetahuan terhadap quality
assurance terhadap spesimen
darah?
pengetahuan terhadap patient
safety ?
pengetahuan terhadap
persipan/persyaratan pasien dan
pencegahan infeksi dalam
pengambilan sampel darah,
cairan tubuh dan jaringan ?
10 Apakah Anda mampu melakukan
persiapan alat dan bahan dalam
pengambilan darah kapiler, vena
dan arteri ?
pengambilan darah kapiler ?

pengetahuan terhadap vena ?
13 Apakah Anda mampu
melakukan penanganan urine
yang representatif untuk
pemeriksaan laboratorium
sesuai prosedur standar, aman
dan nyaman ?
melakukan penanganan feses
yang representatif untuk
dan nyaman ?
melakukan penanganan
sputum yang representatif untuk
dan nyaman ?
melakukan penanganan
jaringan yang representatif
untuk pemeriksaan laboratorium
dan nyaman ?
sistem dokumentasi secara
manual ?
melakukan sistem dokumentasi
secara Sistem Informasi
laboratorium (SIL) ?
CP 3 : Melakukan pemeriksaan hematologi, kimia klinik, bakteriologi, virologi, parasitologi,

mikologi, imunoserologi, sitohistoteknologi dan toksikologi
Kode dan
Level Profesional
Nomor Diisi Asesor
No atau
1 Apakah Anda dapat menentukan

peralatan yang digunakan untuk
melakukan pemeriksaan
Hematologi ?
2 Apakah Anda dapat
menentukan peralatan yang

digunakan untuk melakukan
pemeriksaan Kimia klinik ?
3 Apakah Anda dapat
pemeriksaan Bakteriologi ?
4 Apakah Anda dapat
pemeriksaan Virologi ?
5 Apakah Anda dapat
pemeriksaan Parasitologi ?
6 Apakah Anda dapat
pemeriksaan Mikologi ?
7 Apakah Anda dapat

pemeriksaan Imunoserologi ?
8 Apakah Anda dapat
pemeriksaan Sitohistoteknologi
?
9 Apakah Anda dapat
pemeriksaan Toksikologi ?
reagensia/ larutan/media yang
pemeriksaan Hematologi ?
reagensia/ larutan/ media yang

reagensia/larutan/ media yang
?
metode/cara yang digunakan
untuk melakukan pemeriksaan
Hematologi ?
Kimia klinik ?
Bakteriologi ?
Virologi ?
Parasitologi ?
Mikologi ?

Imunoserologi ?
Sitohistoteknologi ?
Toksikologi ?
28 Apakah Anda dapat melakukan
pemeriksaan secara
manual/otomatis sederhana
sesuai dengan prosedur
operasional terhadap jenis-jenis
pemeriksaan secara
pemeriksaan secara
pemeriksaan
Bakteriologi/mikologi/parasitolog
i?
pemeriksaan secara
kemampuan melaporkan hasil
pemeriksaan sesuai dengan
standar terhadap jenis-jenis


?
41 Apakah Anda dalam
menjalankan pemeriksaan
memiliki prinsip-prinsip
kesehatan dan keselamatan
kerja untuk melindungi pekerja,
tempat bekerja dan lingkungan
kerja ?

CP 4 : Melakukan kesesuaian proses (verifikator) dengan standar dalam pemeriksaan di
laboratorium medik.
Kode dan
Level Profesional
Nomor Diisi Asesor
No atau

pengetahuan tentang presisi ?
pengetahuan tentang akurasi?
pengetahuan tentang sensitifitas
?
pengetahuan tentang spesifisitas
?
pengetahuan tentang linieritas ?
pengetahuan tentang limit
deteksi ?
pengetahuan tentang standar
deviasi (SD) ?
pengetahuan tentang koefisien
variasi (CV) ?
pengetahuan terhadap sumber
kesalahan pada tahap pra-
analitik, analitik dan pasca
analitik ?
melakukan pengendalian mutu
internal bidang hematologi ?
internal bidang kimia klinik ?

internal bidang imunoserologi ?
internal bidang urinalisa ?

internal bidang bakteriologi ?
internal bidang mikroskopis ?
melakukan evaluasi
pengendalian mutu internal
bidang hematologi ?
melakukan evaluasi
bidang kimia klinik ?
melakukan evaluasi
bidang imunoserologi ?
melakukan evaluasi
bidang urinalisa ?
melakukan evaluasi
bidang bakteriologi ?
melakukan evaluasi
bidang mikroskopis ?
eksternal/profisiensi bidang
hematologi ?
kimia klinik ?
imunoserologi ?
urinalisa ?
bakteriologi ?

mikroskopis ?
melakukan evaluasi
pengendalian mutu
Hematologi ?
melakukan evaluasi
pengendalian mutu
kimia klinik ?
melakukan evaluasi
pengendalian mutu
imunoserologi ?
CP 5 : Menyampaikan informasi pelayanan laboratorium medik melalui komunikasi secara

efektif baik interpersonal maupun profesional terhadap pasien, teman sejawat, klinisi dan
masyarakat.
Kode dan
Level Profesional
Nomor Diisi Asesor
No atau
1 Apakah Anda bekerja dalam

bentuk tim ?
2 Apakah Anda dapat
mendemonstrasikan bagaimana
melakukan penyelesaikan jika
terjadi konflik dengan rekan kerja
saudara ?
3 Apakah Anda pernah melakukan
penyuluhan kepada pasien
terkait dengan tugas anda ?

CP 6 : Membantu proses penelitian dasar dan terapan di bidang laboratorium medik
Kode dan
Level Profesional
Nomor Diisi Asesor
No atau
1 Apakah Anda pernah membantu

dalam melakukan penelitian
yang sesuai dengan kompetensi
anda?
2 Apakah Anda pernah membuat
karya ilmiah yang sesuai dengan
kompetensi anda ?
3 Apakah Anda pernah menulis
artikel yang dimuat dalam jurnal
ilmiah?
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama
 Asesmen dilanjutkan
Tanda tangan/
 Asesmen tidak dilanjutkan
Tanggal
Catatan : Asesor :
Asesi (telah atau belum )*menyatakan dirinya Nama

kompeten. Jika belum menyatakan didirnya kompeten
No. Reg.
tuliskan Nomor Indikator Kinerja ...............................
Tanggal
Bukti yang dimiliki oleh peserta sertifikasi (telah atau
belum)* memenuhi persyaratan asesmen sesuai Tanda tangan
dengan persyaratan Capaian Pembelajaran.
Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi persyaratan

asesmen sesuai dengan persyaratan Capaian
Pembelajaran: .............…..

Keterangan :
V : Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator
capaian pembelajaran yang akan dinilai;
A : Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di
tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut;
T : Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan terkini
yang dimiliki calon pada saat melamar;
M : Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator
capaianpembelajaran yang cukup untuk dinilai;

Formulir Asesmen Mandiri - TLM

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Formulir Asesmen Mandiri - TLM

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

Nama Pelamar : _______________________

Program Studi : _______________________

Bacalah dengan seksama level profisiensi kompetensi/indikator kinerja berikut ini:

1. Saya tidak memiliki kompetensi ini

1 Apakah Anda memahami tugas

Formulir Asesmen Mandiri halaman1

CP 2 : Melakukan pengambilan spesimen darah penanganan cairan dan jaringan tubuh

1 Apakah Anda memiliki

Formulir Asesmen Mandiri halaman2

CP 3 : Melakukan pemeriksaan hematologi, kimia klinik, bakteriologi, virologi, parasitologi,

1 Apakah Anda dapat menentukan

Formulir Asesmen Mandiri halaman3

7 Apakah Anda dapat

Formulir Asesmen Mandiri halaman4

Formulir Asesmen Mandiri halaman5

Formulir Asesmen Mandiri halaman6

37 Apakah Anda memiliki

Formulir Asesmen Mandiri halaman7

1 Apakah Anda memiliki

12 Apakah Anda mampu

Formulir Asesmen Mandiri halaman8

Formulir Asesmen Mandiri halaman9

CP 5 : Menyampaikan informasi pelayanan laboratorium medik melalui komunikasi secara

1 Apakah Anda bekerja dalam

Formulir Asesmen Mandiri halaman10

1 Apakah Anda pernah membantu

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Asesi (telah atau belum )*menyatakan dirinya Nama

Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi persyaratan

Formulir Asesmen Mandiri halaman11

Formulir Asesmen Mandiri halaman12

Você também pode gostar