FICHA DE USUARIO/ Usuario/a Nº/

Usuario/a Nº

FICHA DE USUARIO
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DATOS PERSOAIS/DATOS PERSONALES

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Si eres socio/a indica tu Nº de socio/a y evita así cubrir el resto de datos personales
NIF/ Data de nacemento/
NIF Fecha de nacimiento
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Localidade/ C.P./ Provincia/
Localidad C.P. Provincia
Teléfono fixo/ Teléfono móbil/
Teléfono fijo Teléfono móvil
Email/
Email

INFORMACIÓN ADICIONAL/INFORMACIÓN ADICIONAL

Desexo efectuar o pago da cota mensual de usuario e ter acceso a todas as actividades, cursos e obradoiros
☐ organizados pola asociación; socios 30€, non socios 35€/Deseo efectuar el pago de la cuota mensual de usuario y
tener acceso a todas las actividades, cursos y talleres organizados por la asociación; socios 30€, no socios 35€
Padezo algún tipo de enfermidade que pode afectar de algún xeito a miña participación nas actividades (diabetes, asma, alerxias,
☐ anemia, colesterol, fibromialxia, hipertensión, epilepsia, migrañas, osteoporose, hernias, etc)/Padezco algún tipo de enfermedad
que puede afectar de alguna manera a mi participación en las actividades (diabetes, asma, alergias, anemia, colesterol,
fibromialgia, hipertensión, epilepsia, migrañas, osteoporosis, hernias, etc)
Teño algún tipo de minusvalía (física, psíquica ou sensorial)/Tengo algún tipo de minusvalía (física, psíquica o
☐ sensorial)
O pago da cota de usuario ou das cotas das diferentes actividades realizarase antes do día 10 de cada mes na oficina da asociación ou por
transferencia á seguinte conta de Caixanova: 2080 0214 18 0040005062/El pago de la cuota de usuario o de las cuotas de las diferentes
actividades se realizara antes del día 10 de cada mes en la oficina de la asociación o por transferencia a la siguiente cuenta de Caixanova:
2080 0214 18 0040005062

POLÍTICA DE PROTECCIÓN DE DATOS E DA PROPIA IMAXE/POLÍTICA DE PROTECCIÓN

DE DATOS Y DE LA PROPIA IMAGEN
Os datos de carácter persoal proporcionados serán incorporados para o seu tratamento a un ficheiro automatizado propiedade da
ASOCIACIÓN VIDA ACTIVA. A finalidade deste ficheiro é realizar a correcta xestión da súa relación coa asociación e ofrecerlle información
actualizada relacionada coa súa actividade social. Se o desexa, pode exercitar os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición,
previstos pola Lei Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Persoal, contactando coa secretaría da asociación/Los datos de
carácter personal proporcionados serán incorporados para su tratamiento a un fichero automatizado propiedad de la ASOCIACIÓN VIDA
ACTIVA. La finalidad de este fichero es realizar la correcta gestión de su relación con la asociación y ofrecerle información actualizada
relacionada con su actividad social. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por
la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, contactando con la secretaría de la asociación.
Autorizo á ASOCIACIÓN VIDA ACTIVA a un uso divulgativo e pedagóxico do material fotográfico e audiovisual das actividades organizadas
pola asociación e publicadas na páxina web e en revistas e publicacións de ámbito educativo, cumprindo así o disposto na Lei Orgánica
1/1982 de Protección Civil do Dereito ó Honor, á Intimidade e á Propia Imaxe/Autorizo a la ASOCIACIÓN VIDA ACTIVA a un uso divulgativo
y pedagógico del material fotográfico y audiovisual de las actividades organizadas por la asociación y publicadas en la página web y en
revistas y publicaciones de ámbito educativo, cumpliendo así lo dispuesto en la Ley Orgánica 1/1982 de Protección Civil del Derecho al
Honor, a la Intimidad y a la Propia Imagen.

SINATURA/FIRMA
Como usuario/a comprométome a actuar con tolerancia e a respectar os demais participantes, voluntarios e monitores das
actividades/Como usuario/a me comprometo a actuar con tolerancia y a respetar a los demás participantes, voluntarios y
monitores de las actividades.
Asinado/Firmado Sinatura do pai/nai/titor (se é pertinente)/
Firma del padre/madre/tutor (si es pertinente)

En ,a de de 2010
ASOCIACIÓN VIDA ACTIVA
Rúa Mercedes Freire Lago, 4 – 15570 Narón – CIF G-70174834
asociacionvidaactiva@gmail.com Telf. 678 87 35 68 – 678 87 38 88