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FICHA CADASTRAL DA FAMÍLIA

Nome do Serviço SASF________________________________________________________________________ CAS ________________________ CRAS_______________________ FL. 1/2

Nome do Representante da Família Sexo: 5F 5M


Data de desligamento
Data de Matrícula: ____/_____/_________ Nº de Matrícula: ____________ _____/_____/________ Nº NIS/NIT/NB Nascimento: ____/____/_______
Naturalidade (Município/Estado) Cor/raça (a): CPF: RG:
Pessoa com deficiência 5 Sim 5 Não
Órgão UF: CTPS nº Série:
Emissor
Emissão: ____/_____/_____
Mãe: Pai:

Grau de
Estado Civil: 5 Solteiro 5 Casado 5 Separado 5 Divorciado 5 Viúvo 5 Analfabeto Ensino Fundamental: 5 Completo 5 Incompleto Ensino Médio: 5 Completo 5 Incompleto
Instrução:
Profissão: Ocupação
Ensino Superior: 5 Completo 5 Incompleto 5 Empregado 5 Desempregado 5 Aposentado 5 Pensionista
Renda: R$___________________

Endereço: Nº Compl: CEP:


Telefone resid: Telefone cel: Telefone:
Bairro: Distrito:
Ponto de Referência:

Condições de Moradia: 5 Própria 5 Alugada 5 Cedida Nº de cômodos: Valor (aluguel ou financiamento): R$


Tipo de Construção: 5 Alvenaria 5 Madeira 5 Mista Situação Habitacional: 5 Cortiço 5 Favela 5 Loteamento irregular

Recebe Programa de Transferência de Renda? 5 Não recebe 5 Sim, qual? 5 Renda Mínima 5 Bolsa Família 5 Renda Cidadã 5 Ação Jovem 5 PETI

Recebe Benefício de Prestação Continuada? 5 Não recebe 5 Sim, qual? 5 Idoso 5 Pessoa com deficiência

COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Data de
Parentesco / Fator(es) de risco social
Nº Nome nascimento - Profissão Ocupação Renda
vínculo (b)
dd/mm/aaaa
1.

2.

3.

4.

5.

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8.

9.

10.

11.

12.

(a) Cor/ raça: branca; preta; amarela; parda; indígena; sem declaração.
(b) Fator de risco social: 1. Alcoolismo; 2. Deficiência auditiva; 3. Deficiência física; 4. Deficiência mental; 5. Deficiência visual; 6. Desemprego; 7. Drogadição; 8. HIV+; 9. Problemas psiquiátricos; 10. Situação de rua; 11. Trabalho infantil; 12. Violência doméstica; 13. Medida Socioeducativa;
14. Provação de liberdade; 15. Acolhimento Institucional (abrigo/centro de acolhida). 16.Outro ____________________________________

SMADS/CPSB
Serviço de Assistência Social à Família e Proteção Social Básica no Domicílio
FICHA CADASTRAL DA FAMÍLIA
FL. 2/2

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES DA FAMÍLIA


Inserido Inserido Inserido em Inserido em outros
Nº Nome Estuda Grau de Instrução Inserido em NCI
em CCA em CJ CEDESP serviços (especificar)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

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DEMANDA APRESENTADA / ORIENTAÇÕES / ENCAMINHAMENTOS

Técnico de Referência do Atendimento _________________________________________________ Data ____/_____/______

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Serviço de Assistência Social à Família e Proteção Social Básica no Domicílio

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