11/15/2017

COMPLICATIILE CRONICE
ALE DIABETULUI
ZAHARAT

Complicaţii microvasculare Complicaţii macrovasculare

Retinopatia diabetică Boala arterială periferică

Neuropatia diabetică Boala coronariană

Nefropatia diabetică Boala cerebrovasculară

BOALA CRONICA RENALA

DIABETICA
 Este principala cauză de terapie substitutivă renală

 Apare rareori în lipsa retinopatiei diabetice

 Se insoțește frecvent de hipertensiune arterială.

 Factorii de risc cunoscuți pentru apariția nefropatiei

diabetice includ predispoziția genetică,controlul glicemic
precar,hipertensiunea si fumatul.

 Diagnostic prin dozarea albuminei urinare/24

urinare/24 ore sau
RAC (raport albumina/creatinina) şi estimarea ratei de
filtrare glomerulară
glomerulară

1
 11/15/2017

Potential Risk Factors for

Susceptibility to and Initiation
of CKD

Clinical Factors:
 Diabetes
 Hypertension
 Autoimmune diseases
 Systemic infections
 Urinary tract infections
 Urinary stones
 Lower urinary tract obstruction
 Neoplasia
 Exposure to certain drugs

Potential Risk Factors for

Susceptibility to and Initiation
of CKD
 Family history of chronic kidney diseases
 Recovery from acute kidney failure
 Reduction in kidney mass
 Low birth weight

Sociodemographic Factors:

 Older age
 US ethnic minority status: African American, American
Indian, Hispanic, Asian or Pacific Islander
 Exposure to certain chemical and environmental
 conditions
 Low income/education

Boala cronica de rinichi

 Diagnostic – in prezenta eliminarii urinare

crescute de albumina
albumina,, scaderii eRFG sau a
altor manifestari de afectare renala
 Semnele de BRC pot fi prezente la
diagnosticarea DZ tip 2 chiar si fara
prezenta retinopatiei diabetice
diabetice,, iar scaderea
eRFG fara prezenta albuminuriei sunt tot
mai frecvente in DZ tip 1 si DZ tip 2;

2
 11/15/2017

Albuminuria categories in
CKD

3
 11/15/2017

NEFROPATIA DIABETICĂ

Management

Tratament
 Optimizarea nivelului glicemic;
 Optimizarea TA;
 Reducerea aportului de proteine (0,8
g/kgc/zi) - pentru pacientii nedializati
 In caz de DZ si TA -> IEAC sau blocant al
receptorilor de angiotensina in caz RAC
30--299 mg/g creatinina si mai ales in caz
30
de RAC ≥300mg/g creatinina sau
eRFG<60 ml/min/1.73mp

NEUROPATIA DIABETICĂ

 Foarte mulţi pacienţi cu neuropatie

diabetică sunt asimptomatici
(aproximativ 50%).
 Incidenţa este de 6%/an pentru DZ tip
2 si 2%/an pentru DZ tip1.
 Aproximativ 50% din pacienţii cu DZ
vor dezvolta neuropatie diabetică, însă
estimările variază între 50
50--90%

4
 11/15/2017

NEUROPATIA DIABETICĂ

Factori de risc
 Durata diabetului
 Controlul glicemic deficitar
 Vârsta (in special > 70 ani)
 Înalţimea
 Hipertensiunea
 Dislipidemia cu trigliceride crescute
 Coexistenţa celorlalţi factori de risc
cardiovascular

Screening (ADA 2017)

 Toţi pacienţii vor fi testaţi pentru Polineuropatie distală simetrică
(PND
PND)).
 La diagnosticarea DZ tip 2 şi la 5 ani dupa diagnosticarea DZ tip 1.

 Cel puţin anual după diagnosticare,

diagnosticare, utilizând teste clinice simple.

 Testarea electrofiziologică este necesară rar.

 Cu excepţia situaţiilor în care caracteristicile clinice sunt atipice sau
diagnosticul neclar.

Clasificarea neuropatiei
diabetice
 A. Neuropatii difuze
– Polineuropatia simetric
simetricăă
distală
 Neuropatia fibrelor mici
 Neuropatia fibrelor mari
 Neuropatie mixtă
 Neuropatie autonomă

 B. Mononeuropatii
 C. Radiculopatii

5
 11/15/2017

CLASIFICAREA
NEUROPATIEI DIABETICE

Boul ton AJM, Gri es FA, Ja rvell JA. Guidelines for the diagnosis and outpatient ma nagement of diabetic
peri pheral neuropathy . Di abetic Med, 15: 508-514, 1998.

 Neuropatia vegetativa
Cardiovasculară Disfuncție sudomotorie
 Tahicardie de repaus Anomalii gustative
 Hipotensiune arterială Hipohidroză/Anhidroză
ortostatică
 Infarct miocardic silențios,
insuficiență cardiacă
congestivă, moarte subită

Genitourinară
Disfuncții ale vezicii
urinare
Disfuncția erectilă

Metabolică
Hipoglicemie
asimptomatică
Gastrointestinală
Gastropareză
Diaree, constipație
Disfuncție esofagiană

NEUROPATIA DIABETICĂ
Manifestări clinice
Somatică Vegetativă
Reducerea sensibilităţii dureroase la Întârzierea evacuării stomacului, cu
nivelul picioarelor senzaţie de plenitudine, diaree
preponderent nocturnă sau
constipaţie

Senzația de ,,arsură” a picioarelor Tulburări de eliminare a urinii( vezica

neurogenă), modificări de potenţă
sexuală.

Parestezii in ,,ciorap” sau „Ameţeală” la ridicare în picioare şi

,,mănuşă” puls accelerat

Durere ascuţită sau înţepătoare la Tulburări de sudoraţie

membre accentuată nocturn

Pierderea echilibrului şi Hipoglicemii „neresimţite”

instabilitate la mers.

6
 11/15/2017

NEUROPATIA DIABETICĂ

Diagnostic
o Anamneza - simptomatologie
caracteristică
o Testarea sensibilităţilor
periferice(vibratorii, termice, tactile,
proprioceptive)
o Testarea ROT
o Teste electrofiziologice
o Teste caracteristice formelor particulare

NEUROPATIA DIABETICĂ

Diagnostic
 Clinic: NSS-
NSS-Neuropathy Symptom
Score
Testarea sensibilităţilor periferice:
tactilă,termică,dureroasă,
vibratorie,mioartrochinetică.
 Electrofiziologie
 Biopsie nerv

Teste neurologice
calitative
Evaluarea fibrelor nervoase mari
mielinizate:
1.Testarea sensibilității presionale
1.Testarea
(protective) monofilamentul.
2.Testarea sensibilității vibratorii
2.Testarea
(diapazonul calibrat).
3.Testarea reflexelor (patelar,
3.Testarea
achilian).

7
 11/15/2017

NEUROPATIA DIABETICĂ

Tratament
În primul rând
rând,, controlul glicemic, care
previne și întârzie apariția neuropatiei !
 Patogenic: pregabalin sau duloxetin

 Simptomatic: antiinflamatorii
nesteroidiene, anticonvulsivante,
antidepresive triciclice.

RETINOPATIA DIABETICA

 reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire

la adultii cu varsta 20-
20-54 ani
 aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste
60% din cei cu DZ tip 2 au modificari de tip
retinopatie diabetica dupa 20 de ani de
evolutie a bolii
 aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au
retinopatie in momentul diagnosticului

RETINOPATIA DIABETICĂ

Factori de risc
 Durata de evoluţie a DZ
 Controlul glicemic
 HTA
 Dislipidemia
 Sarcina creşte riscul de apariţie şi
poate agrava o retinopatie
preexistentă.

8
 11/15/2017

Clasificarea RD
 RD neproliferativa
- usoara: rare microanevrisem si hemoragii intraretiniene,
exudate dure;

RD medie:
medie: microanevrisme si hemoragii retiniene,
moderate anomalii microvasculare intraretiniene,
aspect de “matanii” sau “margele pe ata” al venelor;

 RD severa
 hemoragii intraretiniene extinse si microanevrisme,
pe tot polul posterior,
 extinse anomalii microvasculare sau modificari
venoase;

9
 11/15/2017

 RD proliferativa
- Forma de debut: vase de
neoformatie pe discul optic,
acupand mai putin ¼ din
suprafata acestuia; vase de
neoformatie pe retina, in
afara discului optic, fara
hemoragii preretiniene sau
in vitros
- Forma grava: vase de
neoformatie pe discul optic
cu sau fara hemoragii
preretiniene si vitreene;
vase de neoformatie
retiniene, benzi, benzi de
proliferare, hemoragii
preretiniene si vitreene;

Simptome

RETINOPATIA DIABETICĂ

Diagnosticul uzual se face prin

efectuarea examenului fund de ochi.

10
 11/15/2017

RETINOPATIA DIABETICĂ

Screening
-pacienţii cu DZ tip1 primul control la pubertate sau la
5 ani de la diagnostic;
-pacienţii cu DZ tip 2 prima examinare obligatoriu în
momentul diagnosticării;
-femeile cu DZ tip 1 sau DZ tip 2 care isi doresc o
sarcina necesita consiliere cu privire asupra riscului
de dezvoltare si/ sau progresie a RD
- Femeile care dezvolta diabet gestational nu necesita
examin oftalmologic pe perioada sarcinii ;

MANAGEMENTUL
RETINOPATIEI DIABETICE
 screening--ul retinopatiei diabetice:
screening

 cel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatie

 la 3-
3-6 luni cand se constata prezenta sau agravarea
leziunilor preexistente

 Masuri:
 obtinerea unui control glicemic bun
 optimizarea TA
 normalizarea lipidelor serice
 panfotocoagulare laser in caz de retinopatie
proliferativa sau edem macular

RETINOPATIA DIABETICĂ

Tratament
Singurul cu beneficii certe – controlul
glicemic! reduce riscul şi reduce
progresia ( DCCT si UKPDS)

Tratamentul prin fotocoagulare cu laser

Vitrectomie

11
 11/15/2017

BOALA CARDIOVASCULARĂ (BCV)

LA PACIENŢII CU DZ
 este de 2-2-3 mai frecventă decât în populaţia generală;
 femeile cu DZ, înainte de menopauză, au acelaşi risc CV ca
şi bărbaţii cu DZ;
 reprezintă principala cauză de mortalitate la pacienţii cu
diabet zaharat (≥65%
(≥65%); );
 rata mortalităţii de cauză CV este de 2- 2-4 ori mai mare la
persoanele cu diabet zaharat decât în populaţia generală;
 bărbaţii şi femeile cu DZ şi vârstă ≥50 ani trăiesc în medie
cu 7.5
7.5,, respectiv 8.2 ani mai puţin decât cei fără diabet.
 leziunile aterosclerotice la pacienţii cu DZ sunt histologic
identice cu cele ale pacienţilor din populaţia generală, dar
mai severe şi mai întinse;
 progresia leziunilor este mai rapidă, iar BCV apare la vârste
mai tinere. 34

BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ LA

PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT

 incidenţa BCI la subiecţii cu diabet zaharat

fără boală cardiovasculară este aceeaşi cu a
subiecţilor nediabetici dar cu boală
cardiovasculară
 apare la o vârstă mai tânără (în general cu
7-10 ani);
 ischemia silenţioasă este frecventă;
 la cei cu neuropatie autonomă simptomele
pot fi atipice, sau mai puţin pronunţate;
 leziunile ateromatoase coronariene sunt mai
difuze şi mai extinse.
35

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE LA

PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT

 frecvenţa mai mare;

 simptome atipice, sau absenţa simptomatologiei
dureroase caracteristice;
 25% din pacienţii care se prezintă cu sd.
coronariene acute au DZ;
 reprezintă cauza decesului la unul din trei
subiecţi cu DZ;
 la o extensie egală a zonei infarctizate, o
mortalitate mai mare faţă de nediabetici
(datorată frecvenţei crescute a tulburărilor de
ritm şi a insuficienţei cardiace congestive),
consecinţă a prezenţei miocardiopatiei diabetice
şi a neuropatiei diabetice vegetative asociate. 36

12
 11/15/2017

PREVENŢIA ŞI
MANAGEMENTUL BOLII
CARDIOVASCULARE

 Optimizarea stilului de viaţă

 Controlul glicemic
 Controlul hipertensiunii arteriale;
 Managementul dislipidemiei;
 Agenţii antiplachetari;
 Renunţarea la fumat

37

BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

 apare de două ori mai frecvent la diabetici faţă de

nediabetici, iar dintre aceştia mai frecvent la fumători
decât la nefumători
nefumători..
 raportul de frecvenţă între bărbaţi/femei, care la
arteriopatia aterosclerotică este de 5/1, la diabetici scade
la 3/1.
 claudicaţia intermitentă întâlnită în arteriopatia
aterosclerotică este mai rară la pacienţii diabetici datorită
asocierii cu neuropatia diabetică
diabetică;;
 macroangiopatia se asociază cu leziuni extinse în
arteriole, precum şi în vasele mai mici
mici;;
 mortalitate crescută;
 diabetul este principala cauză de amputaţie
nontraumatică a membrelor inferioare. 38

CLASIFICARE BAP
Clasificarea Fontaine Clasificarea Rutherford
Stadiul Simptome ⇔ Grad Categorie Simptome
I Asimptomatic ⇔ 0 0 Asimptomatic
II Claudicație ⇔ I 1 Claudicație ușoară
intermitentă I 2 Claudicație
moderată
I 3 Claudicație severă

III Dureri de repaus, ⇔ II 4 Dureri în repaus

ameliorate decliv
IV Ulcerație sau ⇔ III 5 Tulburări trofice
gangrenă minore
III 6 Gangrenă sau
ischemie

13
 11/15/2017

RECOMMENDATIONS FOR
DIABETES PATIENTS

- evaluarea generala a piciorului cel

putin o data pe an;
- Anamneza completa si evaluarea
simptomelor actuale de neuropatie
(examinarea pielii
pielii,, teste de neuropatie
neuropatie,,
deformari ale piciorului
piciorului); );
- Pacientii cu varsta ≥ 50 de ani care
prezinta simptome de claudicatie sau
scaderea//absenta pulsului periferic
scaderea periferic,,
necesita evaluare vaaculara
suplimentara;;
suplimentara

The risk of
ulcers/amputations
 Poor glycemic control
 ○ Peripheral neuropathy with LOPS
 ○ Cigarette smoking
 ○ Foot deformities
 ○ Preulcerative callus or corn
 ○ PAD
 ○ History of foot ulcer
 ○ Amputation
 ○ Visual impairment
 ○ Diabetic nephropathy (especially patients
 on dialysis)

DIAGNOSTIC TEST
THE MEASURAMENT OF THE ANKLE-
ANKLE-BRACHIAL INDEX (ABI)

EFFORT TEST (TREADMILL TESTING)

ULTRASONOGRAPHIC EVALUATION

ANGIOGRAPHY BY COMPTER TOMOGRAPHIE

ANGIOGRAPHY BY MAGNETIC RESONANCE

DIGITAL ANGIOGRAPHY WITH SUBSTRACTION

OTHER TESTS
42

14
 11/15/2017

ANKLE BRACHIAL INDEX

 It is a simple test to asses lower extremities circulation with Doppler
ultrasound probe & blood pressure cuff

 In which systolic pressure of both brachial arteries of arms & posterior tibial
& dorselis pedis arteries of both lower limb is measured

 ABI is ratio of Ankle systolic pressure

Brachial systolic pressure

ABI Sevearity of PAD

0.90---1.30 Normal
0.70---0.89 Mild
0.40---0.69 Moderate
< 0.40 Severe

TREATMENT OF ASYMTOMATIC
PAD IN DIABETICS
 Smoking cessation

 Preventive foot care

 Maintaining HbA1C at less than 7%

 Blood pressure should be aggressively managed,

maintaining levels at less than 130/80 mm Hg

 LDL cholesterol levels should be maintained at less than

70 mg/dL

 Antiplatelet therapy : 75 mg daily of clopidogrel better

reduces risk of ischemic events compared with 325 mg daily
of aspirin

15
 11/15/2017

PAD MANAGEMENT

PAD MANAGEMENT

BOALA CEREBROVASCULARĂ

 accidentele vasculare cerebrale sunt de 3 ori

mai frecvente la diabetici decât la
nediabetici;;
nediabetici
 mortalitate crescută
crescută;;
 frecvenţa creşte cu vârsta, cu durata
diabetului, cu prezenţa hipertensiunii
arteriale şi cu gradul dezechilibrului
metabolic;;
metabolic
 mai frecvente la femei decât la bărbaţi
bărbaţi..

48

16
 11/15/2017

CONTROLUL TENSIUNII
ARTERIALE

- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox

aprox.. 30-
30-50% din cazuri

- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc

cardiovasculari,, prezenta DZ agravand prognosticul
cardiovasculari

- Tinta terapeutica
terapeutica:: <140/90 mmHg pentru DZ si HTA si
<130/80 mmHg pentru pacientii cu risc crescut de BCV

- - tinta terapeutica la gravide : 120-

120-160/80
160/80--105 mmHg;

Tratament HTA
 TA trebuie masurata la
fiecare vizita medicala
atat in clino cat si in
ortostatism;
 Schimbarea posturala a
valori tensionale poate
sa evidentieze o
dovada a neuropatiei
autonome si astfel
necesita o ajustare a
tintei TA;

PICIORUL DIABETIC
 Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din
polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecţii,
deformări ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraţii
şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare
inferioare..
 Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu
50--80
50 80%% numărul amputaţiilor
amputaţiilor.. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul
unei echipe multidisciplinare care include
include:: medicul de familie, diabetologul,
chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate şi, evident, pacientul
pacientul..
 Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălţăminte
nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către
pacient sau de către medic), tulburările de vedere şi de mers, alterarea
sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi,
sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii.

17
 11/15/2017

Piciorul diabetic

Piciorul diabetic

Caracteristici ale leziunilor piciorului

MANAGEMENT
 Inspecţia picioarelor pacienţilor cu diabet zaharat face parte din
evaluarea anuală şi se urmăresc
urmăresc::
 istoricul de ulceraţie sau amputaţie, simptomatologie sugestivă de
boală arterială periferică, dificultăţile de ordin fizic sau vizual în
autoîngrijirea piciorului
piciorului;;
 deformările piciorului (degete în ciocan, proeminenţe osoase), semne
evidente de neuropatie (anhidroza plantară, calusuri, dilataţii
venoase) sau de ischemie incipientă, leziuni ale unghiilor
unghiilor;;
 evidenţierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului şi
pin--prick test
pin test;;
 palparea arterelor periferice (dorsală şi tibială posterioară),
determinarea raportului presiunii gleznă/braţ, Doppler când pulsaţiile
sunt diminuate (< (<00,9 pentru boala arterială periferică)
periferică);;

18