Entitas Penyakit [sunting sumber]

Amblyopia adalah kelainan yang relatif umum dan penyebab utama gangguan penglihatan pada
anak-anak. Ini merupakan penghinaan terhadap sistem visual selama periode kritis pembangunan
dimana patologi okular (misalnya strabismus, anisometropia, kesalahan refraksi tinggi, atau
kekurangan) mengganggu perkembangan visual kortikal normal. Sekitar 3-5% anak-anak terkena
ambliopia.

Penyakit [sunting sumber]

Amblyopia mewakili penglihatan berkurang terjadi selama tahun perkembangan visual sekunder
akibat rangsangan visual abnormal. Biasanya unilateral tapi bisa bilateral. Penglihatan yang
berkurang berada di luar tingkat yang diharapkan dari patologi mata yang ada.

Etiologi [sunting sumber]

Ambangopia bilateral kurang umum dibandingkan ambilopia unilateral. Kasus bilateral
disebabkan oleh citra blur bilateral (anterior visual pathway). Contoh etiologi untuk ambliopia
bilateral meliputi kekeruhan media bilateral (misalnya kekeruhan kornea, katarak infantil atau
masa kanak-kanak, atau perdarahan vitreus), atau ametropia (astigmatisme tinggi bilateral atau
hypermetropia tinggi). Penyebab ambilopia unilateral juga mencakup jenis kekeruhan media
yang sama yang terlihat dalam kasus bilateral. Namun, penyebab paling umum dari amblyopia
unilateral adalah strabismus dan anisometropia, atau kombinasi keduanya.

Etiologi ambliopia dapat dengan mudah diingat dengan pnemonik berikut: S.O.S. Kacamata
(anisometropia atau kesalahan refraktif tinggi atau hipopidomatik), Oklusi (kekeruhan media,
penyakit retina, patologi saraf optik, penyakit kornea, dll.), Dan Strabismus.

Faktor Risiko [sunting sumber]

Riwayat keluarga strabismus, ambliopia, atau kekeruhan media positif akan meningkatkan risiko
ambliopia pada anak. Anak-anak yang memiliki kondisi yang meningkatkan risiko strabismus,
anisometropia, atau kekeruhan media (ex Down syndrome) juga berisiko tinggi mengalami
perkembangan ambliopia. Risiko pengembangan ambliopia, dari kondisi yang diketahui
menyebabkan ambliopia, diminshes saat anak mendekati usia 8-10 tahun. Sebagai akibat
wajarnya, kedalaman ambliopia biasanya kurang parah pada anak yang lebih tua pada saat
timbulnya faktor ambliogenik.

Dalam kasus ambliopia bilateral, patologi dasar adalah citra retina yang buram dan signifikan di
setiap mata menyebabkan terganggunya perkembangan visual normal. Gangguan ini harus
terjadi selama periode kritis pengembangan visual (8-10 tahun pertama kehidupan). Kedalaman
kerusakan tergantung pada tingkat keparahan kabur, lamanya waktu penglihatan abnormal, dan
usia onset penghinaan. Patologi yang terlibat dalam ambilopia unilateral bisa dua kali lipat. Citra
retina kabur di satu mata bisa menghambat aktivitas kortikal dari satu mata, mencegah
perkembangan visual normal. Sebagai alternatif, mata yang tidak sejajar bisa mencegah proses
fusi normal terjadi. Hal ini dapat mengakibatkan penindasan mata yang menyimpang,
mengurangi ketajaman mata dan kehilangan binokularitas.

Patofisiologi [sunting sumber]

Stimulasi visual yang tidak normal selama periode kritis pengembangan visual mengakibatkan
kerusakan otak. Kerusakan struktural dan fungsional terjadi pada nukleus genal lateral lateral dan
korteks korteks striat dari pusat visual pada lobus oksipital dalam bentuk atrofi koneksi,
kehilangan hubungan silang antara koneksi dan hilangnya lateralitas koneksi.

Pencegahan primer [sunting sumber]

Kunci pencegahan adalah deteksi. Ada banyak teknik untuk mendeteksi ambliopia, semua
dengan berbagai tingkat spesifisitas, sensitivitas, kompleksitas dan biaya. Ini mencakup
pemeriksaan oftalmik lengkap, pemotretan foto, potensi membangkitkan visual, grafik
ketajaman, dan tes stereopsis dan fungsi binokuler. Anak-anak yang berisiko tinggi mengalami
ambliopia harus diawasi ketat untuk mengetahui tanda-tanda awal kondisi ini. Secara umum,
amblyopia yang lebih cepat terdeteksi dan ditangani, efek negatif yang kurang pada sistem
visual. Skrining visi dianjurkan pada tingkat negara bagian untuk menyaring sebanyak mungkin
anak-anak untuk penyakit ini sebelum usia TK. Intervensi dini menghasilkan keseluruhan visi
yang lebih baik. Inilah sebabnya mengapa American Association for Pediatric Ophthalmology
and Strabismus, American Academy of Pediatrics, dan American Academy of Ophthalmology
semua mendukung penyaringan visi pra-taman kanak-kanak untuk anak-anak.

Diagnosis [sunting sumber]

Amblyopia harus dianggap sebagai diagnosis yang mungkin pada anak-anak dengan perilaku
visual asimetris atau ketajaman. Hal ini juga dapat memperumit jalannya anak-anak dengan
strabismus, atau patogen okular unilateral atau adneksa seperti katarak, hemangioma kapiler
kelopak mata atau bekas kornea. Ambangopia bilateral juga dapat terjadi dan harus dipikirkan
saat kondisi mata bilateral terjadi dan meski ada pengobatan, beberapa tingkat ketajaman redup
tetap ada. Riwayat yang cermat, pemeriksaan fisik yang menyeluruh dan pengetahuan tentang
kemungkinan etiologi ambliopia dapat membantu klinisi untuk mendiagnosis kondisi ini.

Sejarah [sunting sumber]

Orangtua sering membawa anak mereka ke dokter mata karena penyebab mendasari ambliopia
(ptosis, strabismus, leukocoria, hemangioma kelopak mata), tanpa menyadari adanya ambliopia.
Faktanya, ambicopia anisometropis biasanya tidak terdeteksi sampai diangkat dengan skrining
penglihatan. Mayoritas anak-anak dengan ambilopia unilateral tidak mengeluhkan ketajaman
penurunan karena mereka tidak menyadarinya kecuali satu mata tersumbat. Proses pengambilan
sejarah harus mencakup riwayat penglihatan keluarga (khususnya ambliopia dan strabismus).
Orang tua harus ditanya apakah anak itu prematur, dan jika mereka pernah memperhatikan
adanya ketidakseimbangan mata. Setiap pemeriksaan sebelumnya (misalnya pemeriksaan
skrining sekolah atau dokter anak, neuroimaging dll.) Harus dicatat. Jika ada kelainan dalam
perilaku visual anak telah dicatat, durasi itu penting. Juga, beberapa anak mungkin telah
menerima perawatan untuk ambliopia di tempat lain. Jika ini masalahnya, jenis pengobatan dan
durasi harus ditentukan. Catatan lama bisa membantu.

Pemeriksaan fisik [sunting sumber]

Pemeriksaan harus terdiri dari:

Uji ketajaman sesuai. Optotip tunggal (tanpa batang berkerumun) tidak direkomendasikan
sebagai teknik pengujian ketajaman yang baik pada amblyopes karena tes ini akan cenderung
meremehkan tingkat ambliopia (fenomena crowding).
Catat kekuatan kacamata saat ini
Pembiasan subyektif jika usia sesuai
Pengujian stereopsis dan fungsi binokular (contoh. Worth 4 dot testing)
Pemeriksaan eksternal (mencari ptosis, tutup hemangioma atau lesi lain yang dapat
mempengaruhi perkembangan visual)
Tidak adanya cacat pupil aferen
Pemeriksaan segmen anterior (mencari keburaman media, atau ketidakteraturan)
Motilitas dan pelurusan okular
Pemeriksaan funduskopi
Cycloplegic retinoscopy

Tanda [sunting sumber]

Adanya atau tidak adanya tanda-tanda ambliopia akan tergantung pada apa etiologi yang
mendasari ambliopia. Ambangopia Deprivasional dapat bermanifestasi dengan ptosis,
hemangioma kelopak mata, atau katarak misalnya. Ambangopia strabisme dapat menunjukkan
deviasi okular konstan atau intermiten. Ambangopia anisometropik sering tidak menunjukkan
tanda-tanda yang jelas saat mengamati pasien, namun retinoskopi sikloplasma akan
mengungkapkan anisometropia. Pada pemeriksaan klinis, ambilopia unilateral akan
menunjukkan perilaku visual asimetris atau hasil pengujian ketajaman (walaupun tidak semua
pasien dengan ketajaman asimetris mengalami ambliopia). Kasus berat mungkin memiliki cacat
pupil aferen ringan. Fenomena yang mengasyikkan penting untuk diperhatikan saat menguji
ketajaman visual dalam sebuah ambilope. Mata ambliopia pasien ini akan memvisualisasikan
huruf-huruf individual lebih baik dari keseluruhan garis huruf. Oleh karena itu jika penguji
ketajaman visual menggunakan huruf individu (sans crowding bar), maka mereka mungkin
meremehkan tingkat ambliopia yang ada atau merindukannya sama sekali. Filter densitas netral
secara signifikan mengurangi penglihatan pada penyakit organik, namun umumnya tidak dalam
ambliopia murni.

Gejala [sunting sumber]

Pasien dengan ambilopia unilateral sering asimtomatik. Kadang-kadang, pasien akan mengeluh
bahwa satu mata kabur, atau anak yang lebih muda mungkin melaporkan ketidaknyamanan pada
mata yang terkena. Torticollis jarang terjadi. Persepsi kedalaman yang buruk atau kecanggungan
dapat dicatat.
Diagnosis klinis [sunting sumber]
Pada kasus ambilopia unilateral, diagnosis memerlukan dua komponen. Pertama, pasien harus
memiliki kondisi yang bisa menyebabkan ambilopia unilateral. Contohnya meliputi strabismus,
anisometropia, atau penyebab deprivasional (ptosis, katarak, dll.). Kedua, pasien harus memiliki
ketajaman asimetris residu di luar tingkat yang diharapkan dari kondisi yang mendasari atau
yang bertahan setelah perawatan kondisi yang mendasarinya. Sebagai contoh, seorang anak
dengan hyperopia anisometropis menerima koreksi tontonan yang tepat. Ketajaman pada mata
yang lebih hiperopos membaik tapi masih di bawah mata yang kurang hiperoptik. Asimetri
ketajaman ini merupakan ambliopia. Dalam kasus ambliopia bilateral, suatu kondisi harus ada
selama tahun-tahun kritis pengembangan visual yang menghasilkan kabur visual yang konstan
dan signifikan. Contoh kondisi seperti itu akan mencakup perdarahan vitreous bilateral, katarak
bilateral, patologi kornea bilateral, hypermetropia tinggi bilateral, atau astigmatisme bilateral
tinggi.

Prosedur diagnostik [sunting sumber]

Pemeriksaan mata yang normal dan komprehensif biasanya diperlukan untuk mendiagnosis
ambliopia. Komponen pemeriksaan ini meliputi (namun tidak terbatas pada): pengujian
ketajaman, refraksi cycloplegic dan retinoscopy, tes stereopsis dan penglihatan binokular,
evaluasi respons pupil, pemeriksaan segmen anterior, pengujian penutup dan uji penutup
alternatif, dan pemeriksaan funduskopi yang melebar. . Lihat bagian Pemeriksaan Fisik di atas.

Uji laboratorium [sunting sumber]

Pengujian laboratorium bukanlah ciri khas diagnosa ambliopia. Tentu saja jika etiologi ambliopia
tidak jelas, atau jika penglihatan memburuk meski pengobatan dilakukan, neuroimaging akan
dipertimbangkan.

Diferensial diagnosis [sunting sumber]

Ada beberapa kasus penurunan ketajaman pada anak-anak di mana ambliopia tidak ada. Patologi
okular atau kesalahan refraksi (atau bahkan koreksi tontonan yang tidak benar) dapat
menyebabkan ketajaman menurun tanpa amblyopia yang dilapiskan. Lesi prechiasmal atau
penghinaan saraf optik juga bisa menghasilkan ketajaman sepihak.

Manajemen [sunting sumber]

Meskipun ada banyak variabilitas praktisi dalam pengobatan ambliopia, gagasan umumnya
adalah pertama-tama mengobati penyebab mendasari ambliopia. Contoh pengobatan ini
mencakup resep gelas untuk anisometropia, operasi strabismus atau kacamata untuk
menghilangkan strabismus, atau pengangkatan katarak unilateral untuk menghilangkan opasitas
media. Pada kasus ambilopia unilateral atau asimetris, jika ada defisit visual residual setelah
etiologi yang mendasari hadir maka ambliopia dikatakan ada. Hal ini dapat diatasi dengan terapi
oklusi, terapi farmakologis, atau beberapa modalitas lain yang jarang digunakan. Sebagian besar
data tentang keberhasilan berbagai modalitas pengobatan untuk ambliopia selama bertahun-tahun
berasal dari penelitian tipe studi review retrospektif. Selama dekade terakhir, telah terjadi
ledakan penelitian ambliopia. Kebutuhan untuk uji coba acak prospektif dalam pengobatan
ambliopia mulai dipenuhi oleh Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG). Ini adalah
jaringan yang didanai NEI termasuk klinik berbasis Universitas dan berbasis masyarakat.
Kekuatan kelompok semacam itu terletak pada kemampuannya untuk melakukan banyak
percobaan dengan cara yang hemat biaya, dengan protokol sederhana diimplementasikan sebagai
bagian dari latihan rutin2. Pasien terdaftar di beberapa lokasi klinis secara prospektif secara acak,
dengan protokol pengujian visual standar4. Data penting yang berasal dari penelitian ini ada di
bagian ini mengenai ambliopia.

Perawatan umum [sunting sumber]

Kunci penanganan optimal ambliopia adalah deteksi dini dan intervensi. Dalam kasus bilateral
simetris, pengobatan terdiri dari penanganan etiologi penglihatan yang berkurang. Seringkali ada
sisa amblyopia bilateral yang bisa membaik sepanjang waktu9. Dalam kasus asimetris atau kasus
sepihak, pengobatan aktif dengan tambalan, agen farmakologis, atau beberapa modalitas yang
jarang digunakan seringkali dapat memperbaiki defisit visual residual.

Terapi medis [sunting sumber]

Pada pasien anisometropik, beberapa perbaikan ambliopia dapat terjadi dengan kacamata saja.
Memulai pengobatan dengan cara ini dapat mengurangi beban terapi ambliopia berikutnya bagi
mereka dengan tingkat ambliopia yang lebih padat dan dalam beberapa kasus mungkin
meniadakan kebutuhan untuk menambal atau penghukuman farmakologis. Penambalan mata
suara untuk memperbaiki ketajaman mata ambliopia adalah teknik yang paling umum digunakan
untuk mengobati ambliopia. Kepatuhan tambalan merupakan perhatian utama, dengan tingkat
kepatuhan yang rendah atau ketidakpatuhan yang tinggi dalam beberapa penelitian. Kepatuhan
terhadap terapi dapat didukung oleh pendidikan orang tua dan memperbaiki sikap orang tua
terhadap terapi patch. Jumlah jam tambalan yang ditentukan per hari sangat bervariasi antar
praktisi. Secara umum kebanyakan dokter merekomendasikan regimen patch yang lebih berat
untuk derajat ambliopia yang lebih buruk. Pemikiran di balik ini adalah bahwa patch yang lebih
berat akan memperbaiki hasil dan kecepatan untuk mendapatkannya. Namun, praktik ini
dipertanyakan oleh penelitian PEDIG baru-baru ini.

Sebuah studi tentang ambidil berat mengacak rejimen patching sampai 6 jam patch yang
ditentukan per hari versus 12 jam per hari. Pada kunjungan hasil 4 bulan, peningkatan ketajaman
dan kecepatan perbaikan pada dasarnya identik di antara kelompok14. Sebuah studi serupa
tentang amblyopes moderat yang membandingkan 2 jam patch yang ditentukan per hari sampai 6
jam per hari, juga tidak menemukan perbedaan dalam hasil15. Beberapa dokter juga meresepkan
'aktivitas dekat' bersamaan dengan penambalan tetapi ini tidak ditemukan bermanfaat dalam
penelitian terbaru8.

Penghukuman farmakologis dari mata suara adalah modalitas lain yang biasa digunakan untuk
mengobati ambliopia. Dosis bisa menjadi penurunan dalam suara mata setiap hari, atau pada
akhir pekan saja. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan hasil dengan dosis akhir pekan hanya
serupa dengan dosis harian untuk ambidile moderat11. Pada anak-anak yang memakai kacamata
hiperaktif, penggunaan Atropine kadang dikombinasikan dengan mengganti lensa hipoksiat di
atas mata suara dengan lensa plano. Ini terasa untuk 'meningkatkan' pengobatan, namun sebuah
penelitian baru-baru ini menunjukkan hanya sedikit manfaat dari langkah tambahan ini dalam
terapi6. Atropin adalah agen farmakologis yang paling umum digunakan. Asumsi yang umum
adalah bahwa penggunaan atropin pada pasien ambrolopik hanya bisa efektif jika menginduksi
saklar fiksasi. Asumsi ini dipertanyakan oleh sebuah studi baru-baru ini. Seringkali keputusan
apakah untuk merawat anak ambrolopik dengan agen patch atau farmakologis, didasarkan pada
pola latihan praktisi dan keinginan orang tua.

Sebuah studi head-to-head menunjukkan bahwa 6 jam sehari terapi patch menghasilkan efek
yang sedikit lebih cepat dan bermanfaat daripada penghancuran Atropine 1% setiap hari, pada
ambileg moderat di bawah usia 7 tahun. Namun, perbedaan akhir pada 6 bulan tidak signifikan
secara statistik dan kuesioner orang tua menunjukkan bahwa keluarga lebih menyukai terapi
farmakologis dibandingkan patching13.

Modalitas lain dari manajemen ambliopia medis meliputi foil yang ditempatkan pada lensa mata
suara kacamata, lensa kontak yang digunakan sebagai oklusi atau untuk kabur, dan penggunaan
levodopa. Levodopa adalah prodrug yang melintasi sawar darah otak dan mungkin efektif
melalui efek neuromodulatory pada plastisitas sistem visual5.

Tindak lanjut medis [sunting sumber]

Tindak lanjut selama perawatan biasanya terjadi antara 1-3 bulan sekali. Saat pengobatan
dihentikan, tindak lanjut diperlukan untuk memastikan tidak ada regresi efek12.

Operasi [sunting sumber]

Amblyopia sendiri bukanlah kondisi pembedahan, tapi ada kalanya operasi bisa mengobati
penyebab ambliopia. Pembedahan refraksi dapat digunakan untuk memperbaiki anisometropia.
Operasi otot mata bisa memperbaiki strabismus. Katarak, ptosis, vitrektomi, atau operasi kornea
dapat mengurangi penyebab kekurangan.

Bedah tindak lanjut [sunting sumber]

Meskipun operasi dapat dilakukan untuk meringankan beberapa etiologi ambliopia, kebanyakan
kasus masih memerlukan tindak lanjut untuk mengobati ambliopia yang ada. Misalnya, pada
anak dengan ambliopia strabismik, menghilangkan misalignment okular tidak secara otomatis
memperbaiki sepenuhnya ambliopia yang dihasilkan dari strabismus.

Komplikasi [sunting sumber]

Terapi ambliopia yang terlalu agresif (terutama pada pasien yang lebih muda) dapat
menghasilkan amblyopia terbalik pada mata suara. Strabismus baru atau dekompensasi
strabismus yang ada juga bisa terjadi. Patch bisa mengiritasi kulit, dan kulit yang mendasari
patch bisa menjadi hypopigmented relatif terhadap sisa kulit wajah. Ada juga stigma sosial
potensial yang terkait dengan perawatan patch ke sekolah dalam beberapa kasus. Penggunaan
atropin dapat menyebabkan efek samping yang terkait dengan penggunaan obat ini: pembilasan,
denyut jantung cepat, perubahan mood (tidak biasa) dan fotofobia (umum) akan menjadi contoh
efek samping yang terjadi dengan penggunaan obat ini. Reverse amblyopia juga bisa terjadi
dengan penggunaan Atropine karena bisa dekompensasi strabismus yang ada atau perkembangan
strabismus baru. Kasus reverse amblyopia jarang terjadi dan biasanya ringan. Sebagian besar
kasus diatasi dengan penghentian pengobatan.
Prognosis [sunting sumber]
Kunci keberhasilan pengobatan adalah usia yang lebih muda saat pendeteksian / pengobatan,
short course sampai intervensi, dan kepatuhan terhadap pengobatan. Efektivitas protokol skrining
intensif untuk mendeteksi ambliopia di usia muda telah terbukti menghasilkan ketajaman mata
ambliopia yang lebih baik pada usia 7,5 tahun. Sebagian besar pasien mengalami perbaikan
dengan pengobatan, namun seringkali sisa amblyopia tetap ada. Dengan penghentian pengobatan
ambliopia ada risiko kekambuhan. Dalam sebuah penelitian, risiko kekambuhan lebih tinggi
dengan ketajaman penglihatan yang lebih baik pada saat penghentian pengobatan, sejumlah besar
garis membaik selama pengobatan sebelumnya, dan riwayat kekambuhan sebelumnya.
Orthotropia atau stereoacuity yang sangat baik pada saat terjadi penghentian tambalan
tampaknya tidak memiliki efek perlindungan terhadap risiko kekambuhan. Dalam sebuah studi
prospektif tentang penghentian pengobatan pada anak-anak berusia 3 sampai <8 tahun dengan
amblyopia yang berhasil ditangani karena anisometropia, strabismus atau keduanya, risiko
kekambuhan ambliopia adalah 24%. Pasien yang diobati dengan 6 sampai 8 jam pemuatan harian
memiliki kemungkinan kekambuhan 4 kali lipat jika tambalan dihentikan secara tiba-tiba, bukan
saat dikurangi menjadi 2 jam per hari sebelum penghentian. Tindak lanjut yang hati-hati dan
berkepanjangan selama tahun-tahun ambliogenik, diperlukan untuk semua anak yang
sebelumnya dirawat karena ambliopia untuk mencegah kekambuhan. Secara umum, amblyle
muda diobati, semakin baik kemungkinan perbaikan.

Sebagian besar buku teks tidak merekomendasikan untuk mencoba terapi ambliopia pada dekade
kedua kehidupan namun beberapa perbaikan dapat diperoleh pada kasus tertentu. Sebuah studi
tentang terapi ambliopia pada anak-anak berusia 7-17 tahun menemukan bahwa ambliopia
meningkat sampai tingkat tertentu dengan koreksi optik sendiri pada sekitar seperempat pasien.
Namun perawatan tambahan yang paling dibutuhkan untuk ambliopia10. Untuk pasien berusia 7
sampai 12 tahun, 2 sampai 6 jam per hari bercak dengan aktivitas visual yang dekat dan atropin
meningkatkan ketajaman visual bahkan jika ambliopia sebelumnya telah diobati. Untuk pasien
berusia 13 sampai 17 tahun, perbaikan hanya dicatat pada anak-anak yang sebelumnya tidak
pernah diobati. Tingkat perbaikan pada anak-anak yang lebih tua ini jauh lebih sederhana
daripada hasil dari penelitian lain terhadap anak-anak yang lebih muda, sehingga pentingnya
deteksi dini dan pengobatan tetap ada.