1.

- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos: NN
Sexo: Femenino
Edad: 46 años
Fecha de nacimiento: 05/ 04/ 1970
Estado civil: Separada
Número de hijos: 3 hijos (varones de 24, 22 y 13 años)
Instrucción: Superior
Ocupación: Profesora
Lugar de procedencia: Quito
Lugar de residencia: Quito
Religión: Católica
Etnia: Mestiza
Tipo de vivienda: Propia (vive von hijos)
Fuente de información: Paciente
Fecha de la entrevista: 07/11/2017

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Paciente menciona que se siente triste, desanimada en momentos, ideas fatalistas, niega
ideas de muerte, se siente sola, presionada, irritable, tiene problemas con hijo mayor,
llanto frecuente, labilidad emocional.

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere tristeza, miedo, conflictos frecuentes con su familia de origen y con su familia
actual y varios conflictos en relación con sus hijos y problemas en su trabajo. Estos
problemas se originan desde hace seis años por el carácter de ex-esposo. Intentos
autoliticas hace tres años, por cual es referida a otro centro de intervención, recibiendo
tratamiento farmacológico. Actualmente se encuentra separada de pareja.

4.- ANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA

 Infancia:
Paciente es la 1 de cuatro hijos. Comenta que ingreso a la escuela donde,
académicamente regular estudiante, comenta que no podía mantener una buena
relación social, problemas con padres y sufría d discriminación. de sus
compañeros por su condición económica, sufrió de enuresis por lo que estuvo
en tratamiento psicológico.
 Adolescencia:
En el colegio comenta que era regular estudiante, era introvertida, prefería estar
sola. No refiere más datos relevantes.
 Juventud:
 A los 20 años conoce a ex-pareja menciona que la relación al inicio era buena,
tuvo a su hijo la relación se complicaba ya que existía conflictos violencia
verbal, dependía del el ya que no tenía trabajo.
 Adultez: A los 30 años comenta que se aferro a esposo a pesar de problemas, en
el trabajo tenia conflictos debido a su carácter impulsivo.

5.- ANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA

 Dinámica familiar
Proviene de un hogar nuclear, padre cariñoso, comprensible, tranquilo, buena relación,
madre rígida, y estricta, agredía a paciente tanto física como verbal, buena relación con
hermanos. Actualmente mala relación con ex-pareja y mala relación con hijos ya que
paciente sobreprotege.

6.- PROBLEMAS DE SALUD

 Individuales
Hipertensión
 Familiares
No refiere
 Enfermedades Mentales
No refiere
 Discapacidad
Ninguna

7.- EVALUACIÓN DE FUNCIONES SUPERIORES

 Conciencia: Conservada
 Atención: Conservada
 Orientación: Orientado globalmente
 Sensopercepción: Conservada
 Memoria: Conservada
 Lenguaje: Fluido
 Pensamiento: Coherente y estructurado

8.- ACTITUD DEL PACIENTE ANTE LA ENTREVISTA

Paciente se mostro colaboradora durante la entrevista.

9.- INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Inventario de Depresión de Beck.

 Hamilton para la ansiedad
 Escala de desesperanza de Beck
 IPDE

10.- RESULTADOS
Inventario de Depresión de Beck: Obtuvo un puntaje de 34 puntos, depresión grave,
con sentimientos de fracaso, tristeza, llanto fácil y sintomatología somática, con una
visión negativa de su persona, del presente y futuro.

Hamilton para la ansiedad: Obtuvo un puntaje de 20 puntos, ansiedad moderada, con

sintomatología somática y psíquica marcada.

Escala de desesperanza de Beck: Obtuvo un puntaje de 18 puntos, alto riesgo de

cometer suicidio; factor motivacional y cognitivo con gran dificultad. Mantiene una
visión negativa del futuro.

IPDE: 6/7 para rasgos del trastorno de personalidad Paranoide. Los rasgos de
personalidad paranoide se caracterizan por un patrón de desconfianza y suspicacia que
hace interpretar de manera maliciosa las intenciones de los demás.

11.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

F 60.3 Trastorno Límite de Personalidad

F60.0 Trastorno Paranoide de la Personalidad

12.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

F33 Trastorno depresivo recurrente

13.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

F 60.3 Trastorno Límite de Personalidad

14.- PLAN DE TRATAMIENTO

Apoyo Psicológico
Psicoterapia cognitivo-conductual

15.- CONCLUSIONES

 Paciente referida por psiquiatría, con sintomatología ansiosa, somática y

dificultades en la toma de decisiones ante conflictos con familiares.
 La paciente al momento de la entrevista se encuentra con ambivalencia afectiva,
niega ideas de muerte, lenguaje fluido, llanto fácil.
 Paciente presenta el siguiente diagnóstico: F 60.3 Trastorno Límite de
Personalidad

15.-RECOMENDACIONES

 Seguir tomando la medicina y ser supervisada por algún familiar.

 Para la próxima cita acudir con un familiar.
 No faltar a las citas y ser constante en el tratamiento.
 Realizar todos los ejercicios acordados en la consulta.
FIRMA DEL RESPONSABLE: Fecha de Evaluación

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