DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UKM

Unit / Pelayanan : UKM Esensial ( Kesehatan Lingkungan )

Auditor : Henny Puji Astuti, S.Kep, Ners
Astuti zamroni. A.Md. AK
drg. Ni Made Suardi
Tanggal Audit :
Instrumen Audit : Target Indikator Program

DOKUMEN/ REKAM
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
KEGIATAN

Bagaimana cakupan SAB yang di IS, SAB Layak,

Capaian Indikator Dusun di intervensi STBM, Desa ODF, RT memiliki
1 UKM Esensial jamban, Jamban layak, Pasien/klien yang di
kesehatan pollow up, TTU di periksa, TTU Ms,, TPM di
lingkungan periksa, TPM Ms, Survey penyehatan lingkungan,
dan Rumah sehat ?

Mengapa indikator tersebut tidak tercapai ?

Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian indikator program
tersebut ?
Adakah SK, SIK untuk program KESLING ?
Adakah SOP program Kesling ? Apakah sudah di
monitoring ?
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UKM

Unit / Pelayanan : UKM Esensial ( Kesehatan Lingkungan )

Auditor : Henny Puji Astuti, S.Kep, Ners
Astuti zamroni. A.Md. AK
drg. Ni Made Suardi
Tanggal Audit :
Instrumen Audit : Elemen Penilaian Akreditasi BAB IV

KRITERIA DOKUMEN/ REKAM

NO DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
AUDIT KEGIATAN
EP akreditasi
I PERENCANAAN PROGRAM
BAB IV

Apakah perencanaan program sudah tersusun

BAB IV 1. dengan baik ? Apakah rencana program sudah
tersusun ?
Apakah usulan untuk tahun N+1 sudah di
2. sampaikan pada Puskesmas ? Apakah rencana
program sesuai RPK tahun ini dan sudah di buat ?
3. Apakah rencana program ini sudah di
dokumentasikan dengan baik ?

4. Apakah ada pemenuhan kebutuhan masyarakat

dalam rencana ?
 Apakah kebutuhan masyarakat dilakukan ?
Apakah program ini mendapatkan hasil ?
- Apakah sudah dilakukan analisa kebutuhan
masyarakat ? Apakah sudah ada bagian analisa
kebutuhan masyarakat yang dibuat oleh
program dalam RUK ?

Apakah kebutuhan masyarakat dikaitkan

- dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahun
ini ? Bagaimana cara menandai kegiatan
tersebut ?

Apakah pembahasan umpan balik dari sasaran

sudah dilaksanakan tahun sebelumnya ?
- Apakah dilakukan analisa kebutuhan dan
harapan masyarakat ? Apakah data yang
digunakan ?
Apakah rencana pencegahan resiko ada ? Apakah
5.
terintegrasi dalam rencana program ?

Apakah identifikasi peluang ada ? Apakah rencana

6. mendasar inovasi ada ? Bagaimanan peluang
inovasi dibahas ?

Apakah tata nilai Puskesmas, tujuan, sasaran,

LP/LS dan perannya sudah dicantumkan dalam
7. KAK teknis ? Apakah sudah disosialisasikan pada
masyarakat ? Apakah bukti-bukti sudah
didokumentasikan ?
B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN
PROGRAM

Apakah sudah ada pendokumentasian kegiatan

program ? Apakah SK yang digunakan untuk
membentuk pengelolaan UKM dan SOP sudah
1.
dikendalikan ? Apakah dokumen external,
dokumen catatan dan rekaman sudah dikendalikan
dan disimpan ?

Apakah sudah dilakukan penjadwalan untuk

2. kegiatan-kegiatan program ? Bagaimana cara
melakukan proses penjadwalan ?

Apakah sudah ada informasi yang diberikan

tentang program dan kegiatan yang dilakukan ?
3.
Bagaimana bentuk penyampaian informasi kepada
masyaraka, LP dan LS ?

Apakah sudah di kenali bagaimana akses

masyarakat terhadap kegiatan UKM ? Bagaimana
4.
cara (alur dan tahapan) dari kegiatan ? Bagaimana
metode dan tekhnologinya ?

Apakah sudah disepakati penjadwalan kegiatan

5. dengan masyarakat ? LP ? LS ? Apakah ada SOP
yang mengatur pembuatan kesepakatan ?
 Apakah sudah ada identifikasi masalah pada saat
akses dinilai? Apakah sudah ada penatalaksanaan
6.
masalah ? Apakah sudah dievaluasi keberhasilan
penatalaksanaan masalah ?

Apakah ada media yang digunakan untuk

menjaring dan merespon keluhan ? Bagaimana
caranya ? Apakah sudah ada keluhan yang sudah
7.
disampaikan untuk program kesehatan
lingkungan ? Apakah sudah ditangani dan
disosialisasikan ? Bagaimana tindak lanjutnya ?

Bagaimana pembinaan kepada pelaksana program

dilaksanakan ? Apakah sudah ada penjadwalan
8.
pembinaan ? Apakah sudah ada informasi kepada
LP ? Apakah sudah dikoordinasikan dengan LS ?

Apakah SK komunikasi dan koordinasi sudah ada ?

Apakah SOP-SOPnya sudah ada ? Apakah sudah
9.
dibuktikan ? Bagaimana cara melakukan
komunikasi dan koordinasi ?

C PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN

PENILAIAN PROGRAM
 Apakah kegiatan program sudah dimonitoring ?
Bagaimana cara melakukan monitoring ? Siapa
yang melakukan monitoring ? Bagaimanan
1. pengendalian dilakukan bila ditemukan
permasalahan pada monitoring ? Apakah SK dan
SOP monitoring sudah ada ? Sudah digunakan
untuk melaksanakan kegiatan ?

Apakah kegiatan - kegiatan program sudah

2. dievaluasi dengan periode tertentu ? Bagaimana
cara melakukan evaluasi ?
 FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal :

Waktu
Uraian Ketidak sesuaian / Analisa ketidak sesuaian / Target waktu Status
No Rencana tindak lanjut Penanggung jawab pelaksanaan
Masalah masalah penyelesaian penyelesaian
tindak lanjut
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program Unit UKM KesLing

Kriteria Audit
Bagian I : Detai Ketidak sesuaian
Uraian Ketidak
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Sesuaian

Bagian II : Rencana Tindak Lanjut dari analisa akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu Penyelesaian ( Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan )
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan Perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan
akan diselesaikan)

Tindakan Pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit Kerja : Auditor : Auditee :

Tanggal

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :