LESIONES QUISTICAS DE LOS MAXILARES Y CERVICO-FACIALES

QUISTES DE LOS MAXILARES Y CERVICO-FACIALES.

Generalidades:

La importancia del estudio de las lesiones quísticas de los maxilares viene

dada por la frecuencia conque estos se presentan y por el papel que el
Estomatólogo tiene en su detección, así como otros procesos tumorales
precisan del estudio histológico para llegar al diagnostico, en la patología
quística este se consigue la mayoría de las veces con la exploración clínica y
radiología, aunque sea la constatación anatomopatológica la que diga la ultima
palabra.
Se menciona el uso rutinario de los Rx como uno de los factores que ha
contribuido al aumento de la frecuencia de estos procesos.
En su desarrollo estos pueden tener un curso silente durante una buena parte
del mismo o completamente asintomáticos antes de ser descubiertos.
Constituyen junto con la exodoncia de dientes infectados y retenidos, la mayor
actividad quirúrgica de los Cirujanos bucales y Maxilofaciales.

CONCEPTO :

Clásicamente se definía el quiste como una bolsa conjuntivo epitelial tapizada

de epitelio en la cara que mira a la luz del quiste y de tejido conjuntivo en la
externa, con un contenido liquido o semilíquido en su interior.
Según esta definición de KILLE y KAY ( 1966 ), se dejan sin encuadrar ciertos
tipos de quistes odontogénicos y fisurales y también los quistes óseos o
pseudo quistes que no poseen cápsula epitelial.
KRAMER (1974), define el quiste como una cavidad patológica con un
contenido liquido, semilíquido o gaseoso, no originado por el acumulo de pus y
que suele estar aunque no obligatoriamente revestida de Epitelio . Con esta
definición se engloban todas las lesiones quísticas de los maxilares, sean
epiteliales o no, las de los tejidos blandos y al mismo tiempo se descartan los
abscesos por acumulo de pus.
A nivel de los huesos maxilares comprenden diferentes entidades como son los
quistes odontógenos radiculares o paradentarios, foliculares o dentígeros,
primordiales o queratoquistes; no odontógenos fisurarios o no fisurarios y por
ultimo, los quistes óseos o pseudo quistes.
Todos ellos obedecen a diferentes mecanismos etiopatogénicos. Unos son
hiperplasias de origen inflamatorio, otros lo son por alteraciones del desarrollo
ó disembrioplasias, otros tienen una etiopatogenia controvertida.
La existencia de tejido epitelial dentro de los maxilares tiene fácil explicación,
puede ser epitelio odontogénico derivado de los restos epiteliales de
Malassez - vestigio de la vaina de Hertwig - o de la lamina dentaría y órgano
del esmalte, en otros casos puede tratarse de epitelio no odontogénico
remanente del que cubría los procesos embrionarios que originan el maxilar
superior o los que forman el conducto nasopalatino.
De aquí se deduce que existen quistes epiteliales y no epiteliales y que dentro
de los primeros se distingan los quistes odontogénicos y no odontogénicos.

Breve recuento Histórico

Fue Sculter en 1654, el primero en descubrir la existencia de los quistes

maxilares.
Fouchard en 1728, indico la correlación existente entre los quistes maxilares y
el sistema dentario.
En 1839, Dupuytren describe el signo de crepitación apergaminada
característico de los quistes con gran expansión.
Virchow en 1864 menciona los quistes de los maxilares dentro de su tratado
sobre tumores y lo relaciona con los dientes retenidos.
Paget crea el termino de quiste dentígero.
En1872, que lleva su nombre.
En 1892, Partsch comprobó que los quistes radiculares o periodontales tienen
su origen en estados inflamatorios crónicos de los ápices dentarios a
consecuencia de una necrosis pulpar, este proceso inflamatorio sucedería en
los restos epiteliales de Malassez. En este mismo año presenta en la sesión
inaugural de la asociación odontológica alemana la descripción del método
quirúrgico de quistostomía, conocido como Partsch I. En 1910 este mismo
autor expone el método de quistectomía o Partsch II.
Posteriormente diversos autores (Mikulicz, Schultz, Philipsen, Shear, Gorlin,
etc.) describen variedades dentro de quistes odontógenos y asocian ciertos
quistes con predominio de queratina con otros procesos o síndromes
generales.

Clasificación

Para los quistes maxilares existen clasificaciones como estudiosos de este

tema, no pocos por cierto, realizadas según las características clínicas de los
quistes, sus componentes histológicos, su origen, localización etc.
La primera clasificación a considerar y de la cual han partido el resto, sea la de
Robinson en 1945. Posteriormente fue adoptada por Thoma y Goldman en
1962 con pocas variaciones. Todas ellas seguían una base etiopatogénica.
Kruger da la suya en 1964, también Lucas R.B y Seward en ese mismo año.
Gorlin ofrece una nueva en 1970, tanto la de este como la de Lucas R.B son
muy simplificadas.
En 1972 la organización mundial de la salud a través de sus expertos Pindborg
y Kramer emite la siguiente clasificación, adoptada por Cuba y en uso desde
entonces:

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CLASIFICACIÓN OMS (1972)
QUISTES EPITELIALES:

A. Quistes del desarrollo

1. Odontogénicos

a) Primordial ( Queratoquiste )
b) De erupción
c) Gingival
d) Dentígero ( Folicular )

2. No Odontogénicos.

a) Nasopalatino
b) Globulomaxilar
c) Nasolabial ( Nasoalveolar )

B. Inflamatorios

1. Radiculares
Diferentes autores recogen en sus textos distintas clasificaciones con ligeras
variaciones.

Así Becker, Gorlin ( 1973 ), Bhaskar, Calatrava, Killey y Kay, Ríes Centeno
( 1979 ), Shear ( 1983 ), Kay y Laskin ( 1985 ).

Unas son más complejas que otras, casi todas atienden a una división
etiopatogénica e incluyen a los quistes epiteliales y los no epiteliales óseos. La
mayor confusión persiste en los quistes denominados por algunos como
fisurarios y donde se inscriben quistes que para otros no lo son.
Un ejemplo práctico es de los quistes de conducto Nasopalatino.
Para unos seria un quiste fisurario y para otros un quiste de retención mucosa.
Otro caso seria el de los globulomaxilares y quistes medianos clásicamente
conceptuados como fisurarios y catalogados para otros como quistes
foliculares primordiales a expensas de un germen supernumerario.
Una entidad descrita por algunos como quistes odontogénicos calcificante, es
considerado como autentico tumor por otros.

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Todas estas clasificaciones incluyen los quistes queratimizantes identificados a
los quistes primordiales ( aunque puedan asentar en otro tipo de quistes ) y
formando parte de síndrome nervioso basocelular.
Algunas clasificaciones describen conjuntamente los quistes de los tejidos
blandos del cielo de la boca y del cuello junto a los quistes de los maxilares
odontógenos, no dentarias, antrales y óseos no epiteliales.

Por otro lado la nomenclatura internacional no era unitaria y las diferentes

denominaciones podrían conducir a error, aunque en la actualidad este
problema es menor.
Aunque el profesional debe conocer el origen del quiste y catalogarlo como
epitelial, odontógeno o no odontógeno, inflamatorio o desembrioplásico ( y por
ello son necesarias las clasificaciones desde un punto de vista académico ),
no se debe olvidar que el objetivo final es el realizar un acertado diagnostico e
instaurar un tratamiento adecuado.

Existe una clasificación europea que el estudiante debe de conocer aunque

insistimos en que la que utilizamos es la de la O.M.S. no obstante se la
ofrecemos:

Quistes de los maxilares

I. Epiteliales

A) Odontógenicos

1. : Inflamatorios-Radiculares, Residuales, Apicales, Laterales.

2. Del desarrollo

a) Foliculares: Coronarios, Laterales, Perirradiculares, Residuales.

b) De erupción
c) Periodontal Lateral
d) Queratoquistes

 Primordial
 Dentígero extrafolicular
 Múltiples ( Síndrome nevico Baso Celular )

e) Quiste odontógenico Calcificante

B) No Odontogénicos

1. Conducto Nasopalatino ( papila )

2. Globulomaxilar

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 3. Medianos alveolares, palatinos, mandibulares.
4. Nasoalveolar

Quiste primordial ( Queratoquiste )

Etiopatogenia.

Se plantea que tiene su origen por degeneración quística y liquejación del

retículo estrellado del órgano del esmalte y dentina. De modo que aparece en
lugar de un diente en vez de estar en directa vinculación con el.

Características Clínicas

Se localiza por lo común en la mandíbula, región de molares, sobre todo en

personas jóvenes; aunque puede aparecer en cualquier edad, no tiene
preferencia por sexo y raza.
Generalmente es asintomático, aunque en raros casos puede presentarse
dolor cuando el quiste es grande y presiona un nervio o se infecta
secundariamente. En algunas ocasiones cuando el crecimiento es grande
puede causar deformidad facial, desplazamiento dentario. Puede desarrollarse
en una zona donde falta un diente. Estos quistes pueden presentarse
conjuntamente con nevus basocelular, xipoescoliósis, fusión de vértebras y
espina bífida formando un síndrome clínico extremadamente raro ( de Gorlin ).

Histopatología

Se caracteriza por una fina cápsula fibrosa y un revestimiento de epitelio

escamoso estratificado queratinizado desprovisto de prolongaciones sub-
epiteliales. Debe diferenciarse del ameloblastoma.

Características radiográficas

Las radiografías ponen de manifiesto una zona radiolúcida bien definida,

localizada en un área donde falta congénitamente un diente.

Tratamiento

El tratamiento de la exéresis total del quiste, pues se plantea que el 60 % de

las recidivas se deben a la remoción incompleta, ya que su pared es muy
delgada y se extiende en muchas ocasiones hasta el hueso. Debe realizarse
estudio histopatológico para descartar un ameloblastoma y seguimiento al
paciente por un periodo de 5 años.

Pronostico

El pronóstico es favorable si se extirpa por completo.

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Quiste de Erupción

La histogénesis del quiste de erupción se encuentra muy ligada a la del quiste

dentígero, ya que consiste de una dilatación del espacio pericoronario de un
diente que no ha hecho erupción.

Características clínicas

Se aprecian en el tejido blando, inmediatamente por encima de un diente

próximo a hacer erupción, con mayor frecuencia en la región de molares y
puede impedir la erupción. Es de color violáceo.
A diferencia del quiste Dentígero, el diente no se encuentra completamente
inmerso en el tejido óseo sino que el polo superior se encuentra contactando
con el corion Gingival entorno al cual se ha originado una condensación
fibroblástica por el desplazamiento quístico que impide la ruptura de la encía y
con ella la emergencia del diente.

Características Radigráficas

Se caracteriza por un diente en erupción con una zona radiolúcida en el polo

superior, no existiendo cortical ósea, que lo diferencia del quiste dentígero.

Tratamiento

Un pequeño corte del quiste si la erupción del diente esta retardada, de lo

contrario no es necesario tratamiento quirúrgico pues por si solo desaparece.

Pronostico

El pronóstico es altamente favorable.

Quiste Gingival

Etiopatogenia

Quiste originado en la encía a partir de restos de células epiteliales cuyo

revestimiento suele estar queratinizado.

Características clínicas

Puede ocurrir a cualquier edad, aunque es mas común en adultos, por lo

regular es pequeño bien circunscripto, indoloro, situado en la encía y recuerda
muchas veces al mucocele. Es de color igual al resto de la mucosa, algunos
casos se han observado en la papila.

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Las lactantes y niños pequeños presentan a veces lesiones similares en los
tejidos blandos que recubren las zonas de implantación de los dientes
adoptando la forma de pequeños nódulos que se han dominados “ Perlas de
Epstein “. Debe diferenciarse del quiste apical ( Lateral ).

Características Radiográficas

El quiste Gingival es una lesión de tejidos blandos y por lo tanto no tiene

manifestaciones radiográficas.

Tratamiento

La exéresis en el adulto, no así en el niño, en el que tiende a desaparecer por

sí solo.

Pronostico

El pronóstico es altamente favorable.

Quiste Dentígero

Etiopatogenia

Quiste originado en el esmalte de un diente que aún no ha hecho erupción.

Estos dientes están concretamente volcados por el saco pericoronario, que se
vincula a la superficie del esmalte a través del epitelio reducido que lo cubre.
Por fenómenos no bien aclarados se acumula líquido entre la capa superior
calcificada del esmalte y el epitelio reducido, el aumento gradual del contenido
quistico distiende y separa el epitelio proyectándose la corona del diente en la
luz de la cavidad que se ha ido formando.

Características clínicas

Este quiste esta siempre asociado a la corona de un diente retenido, también

puede circular a un odontoma compuesto o combinado. Las ubicaciones más
frecuentes para este quiste residen en el tercer molar inferior y en la zona
canina superior puesto que esos son los dientes mas comúnmente retenidos.
Su crecimiento continuo puede provocar: expansión ósea con subsiguiente
asimetría facial, desplazamiento dentario y absorción radicular de los dientes
vecinos. Tiene gran importancia clínica que numerosos casos de
ameloblastomas hayan sido originados en la pared de un quiste dentígero.

Características Radiográficas

El examen radiográfico suele revelar una zona radiolúcida asociada de algún

modo a una corona dental no erupcionada, hay que poner cuidado en no
confundir un espacio folicular normal con un verdadero quiste.

En algunos casos la radiolucidez puede proyectarse hacia un lado del diente

en particular si el quiste es relativamente grande ha habido desplazamiento

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dentario. Puede ser único o multilocular; algunas veces el área radiolúcida
esta rodeada por una fina capa esclerótica que representa reacción ósea. En
casos de quistes dentígeros múltiples debe tenerse presente que puede
tratarse de un síndrome asociado a la nevus de células básales, espina bífida
y costilla supernumeraria.

Características Histológicas

No existen rasgos microscópicos característicos que puedan ser empleados

con seguridad para distinguir un quiste dentígero de otro tipo de quiste
odontógeno.

Esta compuesto por una pared de tejido conjuntivo delgada, con una capa de
epitelio pavimentoso estratificado que tapiza la luz del quiste. El contenido
quístico suele ser un líquido amarillo acuoso a veces manchado de sangre.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la exéresis total del mismo, la exéresis parcial es

peligrosa ya que como se explico anteriormente puede dar lugar a la formación
de un ameloblastoma.
Esto obliga a un examen microscópico seriado y sistemático de todas las
lesiones de este tipo como un requisito diagnóstico imprescindible y seguir el
curso postoperatorio con exámenes radiográficos cada 6 meses y chequeo
clínico durante 5 años.

Pronostico

El pronóstico es bastante favorable siempre y cuando el diagnóstico y el

tratamiento sean adecuados.

Quiste no Odontogénicos ( Fisurales en otras clasificaciones )

Quiste Nasopalatino:

Etiopatogenia

Formado a partir de los restos epiteliales del conducto Nasopalatino.

Características clínicas

Es el tipo más frecuente de los llamados quistes fisurales, se presenta en

centro del hueso o en el tejido blando de la papila incisiva. Se puede tener en
cualquier edad y sexo, aunque es más frecuente entre los 40 y 60 años,
algunas dan pequeñas evidencias clínicas de su presencia.
En las arcadas edentes puede aparecer más cerca de la superficie. Puede
confundirse con los quistes radiculares debiéndose hacer el diagnóstico
diferencial cuando hay dientes presentes para evitar la desvitalización o
extracción de los mismos. Generalmente no dan síntomas a no ser que
infecten secundariamente.

Características Radiográficas

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Con frecuencia aparecen en los exámenes radiográficos de rutina;
Observándose una zona radiolúcida redondeada, ovoidea acorazonada,
habitualmente delineada, entre las raíces de los incisivos superiores o por
encima de estos y puede producir cierta divergencia de las mismas. No
siempre es posible distinguir radiográficamente entre un quiste pequeño y el
agujero incisivo. Los quistes mayores no suelen ocasionar dificultades de
interpretación.

Características Histológicas

Estos quistes están tapizados por epitelio pavimentoso estratificado, por

epitelio cilíndrico ciliado o por ambos.

Tratamiento

Consiste en la exéresis del quiste, teniendo en cuidado de no dañar las raíces

de los dientes presentes que pudiera desvitalizarlos.

Pronostico

Es altamente favorable.

Quiste Nasoalveolar

El quiste naseoalveolar o nasolalabial es una lesión que se desarrolla fuera

del hueso y que se sitúa en la apófisis alveolar y en la vecindad de la narina.

Etiopatogenia

Se plantea su origen a partir de los restos epiteliales embrionarios del

conducto lagrimonasal. Otros autores plantean que se forman de restos
epiteliales atrapados en la unión de los procesos: Globular, Nasal lateral y
Maxilar.

Características clínicas

Puede ocasionar una tumefacción del surco Nasolabial, así como en las
narinas, ubicándose cerca de la inserción del ala de la nariz sobre el Maxilar.
Puede producir reabsorción ósea de la superficie externa Maxilar que le sirve
de asiento. Hay que diferenciarlo de los quistes Odontogénicos de abscesos
dentarios.

Características Radiográficas

No da imagen radiográfica a no ser que se inyecte una sustancia de contraste.

Con vistas laterales se puede visualizar en ocasiones la erosión ósea.

Características Histológicas

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Histológicamente, el quiste puede estar revestido de un epitelio escamoso
seudo-estratificado, respiratorio o de una combinación de ambos.

Tratamiento

Consiste en la exéresis del mismo por vía endobucal.

Pronostico

Es favorable si se realiza una exéresis adecuada, de lo contrario tiende a

recidivar.

Quiste Globulomaxilar

Es un quiste fisural localizado en el interior del hueso entre el incisivo lateral y

el camino del Maxilar. Es poco frecuente.

Etiopatogenia

Se plantea que se origina a partir de restos epiteliales atrapados en la línea de

fusión de los procesos Maxilar y globular del proceso nasal, durante la
formación del paladar.

Características Clínicas

Este tipo de quiste por lo regular es asintomático y no da manifestaciones

clínicas, descubriéndose casualmente en exámenes radiográficos de rutina. Al
igual que otros quistes fisurales habrá de ponerse cuidado en no confundirse
este con un quiste apical. Debe realizarse la prueba de vitalidad de los dientes
adyacentes a este tipo de quiste.

Características Radigráficas

Presenta una imagen característica consistente en una zona radiolúcida en

forma de pera invertida situada entre el incisivo lateral y el camino que provoca
a veces una desviación de las raíces. Se han reportado casos de quistes de
este tipo bilaterales.

Características Histológicas

Desde el punto de vista histológico el quiste puede estar revestido de un

epitelio estratificado cúbico o cilíndrico ciliado, situado sobre un tejido
conjuntivo fibroso que en general presenta una inflamación crónica

Tratamiento

Consiste en la exéresis, teniendo cuidado de no dañar los dientes adyacentes.

Pronostico

Es altamente favorable. No recidivan si la exéresis es adecuada.

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II. Quistes Inflamatorios

Quiste Radicular

Es el más frecuente de los quistes odontogénicos y es clasificado por algunos

autores de acuerdo a su disposición en: Apical, Lateral y Residual.

Etiopatogenia

Se produce cuando una inflamación de la pulpa dentaría alcanza la zona

periapical provocando la formación de una granuloma apical. En el interior del
granuloma la proliferación de restos epiteliales ( restos de Malassez )
estimulados por la inflamación da lugar a que se forme una cavidad quística
epitelizada..

Características clínicas

La mayoría de los quistes son asintomáticos y no dan evidencia de su

presencia. El diente que se relaciona con el quiste es raro que este dolorido o
sensible a la percusión. En ocasiones alcanza un tamaño tal que expande los
corticales óseas o las destruye. Es una lesión que representa un proceso
inflamatorio crónico y se genera en un largo periodo. Pueden experimentar una
exacerbación aguda del proceso inflamatorio y producir un absceso, celulitis o
una fístula.
Por lo general se relaciona con dientes con caries en estado avanzado, lo que
ayuda en su diagnóstico.
Puede situarse en el ápice radicular, lateralmente a la raíz de los dientes, o
quedar en el tejido óseo después de la extracción dentaría sin ser descubierto.
( Residual de otros autores ), este puede confundirse con un quiste primordial.
Aparecen por igual en ambos maxilares, se presentan en cualquier edad y no
muestra preferencia por sexo.

Características Radigráficas

Se aprecian áreas radiolúcidas situadas con más frecuencia en el ápice de los

dientes. Su tamaño es variable. Suelen tener bordes bien definidos y ser de
forma oval o redondeados. Es prácticamente imposible distinguir entre un
granuloma periapical y un quiste, radiográficamente.

Características Histológicas

Microscópicamente se caracteriza por presentar un epitelio escamoso

estratificado mas o menos grueso, que en algunas zonas pierden su

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continuidad con la constante presencia de infiltrado inflamatorio crónico y la
eventual aparición de cristales de colesterina o de cuerpos hialinos.

Tratamiento

Consiste en la exéresis del quiste y si es necesario y prudente el tratamiento

pulpo radicular del diente o dientes afectados.

Pronostico

Es altamente favorable, aunque pueden recidivar si no se realiza la adecuada

exéresis del quiste, el tratamiento del diente causal o ambas cosas.

Seudoquiste

Quiste de la Sínfisis Mandibular

Es una lesión extremadamente infrecuente que se presenta en la Sínfisis

mandibular. Se cree que surge a partir del epitelio que puede quedar inmerso
en la fusión del 1er arco branquial para formar la mandíbula. Cabe la
posibilidad de que sea un quiste primordial que se origina a partir de un diente
supernumerario abortivo, en ese caso habrá que incluirlo dentro de los quistes
del desarrollo dental.

Características Radiográficas

Radiográficamente se observa la imagen característica de los quistes óseos,

localizados por debajo de los ápices de los incisivos mandibulares y a nivel de
la línea media.
La vitalidad de los dientes es un requisito diagnostico, indispensable para
descartar el quiste periodontal de la zona.

Características Histológicas

Microscópicamente se ha informado que el epitelio es con frecuencia del tipo

poliestratificado escamoso, pero que en realidad este es un quiste muy
infrecuente, habiéndose informado un número limitado de pacientes.

Hecho que no permite bases morfológicas para su caracterización

microscópica y evaluación de su comportamiento evolutivo.

Cavidad Ósea Idiopática ( Quiste óseo simple, Quiste hemorrágico o

Traumático ).

Esta es una lesión que no puede definirse en realidad en término de quiste, ya

que carece de la pared que lo definiría microscópicamente, dentro de este tipo
de lesión.

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Su presentación radiográfica, en extremo similar a las imágenes quísticas,
conjuntamente con el hecho de constituirse como defecto, por perdida de tejido
óseo así como su obligado diagnostico diferencial han contribuido de manera
fundamental a incluirlo de manera tradicional en los capítulos que estudian los
quistes verdaderos, que si presentan pared propia.

Su histología es desconocida aunque se plantea insistentemente su

vinculación patogénica con traumas de la zona.
Se ubica por lo general en las regiones pre molar y molar de la mandíbula,
morfológicamente consiste en una estructura mas o menos redondeada de
pared anfractuosa e irregular que contiene un material fibrovascular
hemorrágico, con algunos elementos inflamatorios crónicos y a veces células
gigantes. En estos pacientes se impone la consideración con el tumor pardo
del hiperparatiroidismo, por lo que los niveles de fosfatasa alcalina deben ser
investigados para concluir adecuadamente el diagnóstico.

Quistes Cervico-Faciales

 Quistes Congénitos: ( Tirogloso, Branquial, Dermoide )

 Quiste Tirogloso

Es una de las afecciones cervicales mas frecuentes benigna, que en cuanto a

frecuencia en los niños solo es excedida por la ( L.A.C.B. ) Linfoadenopatía
cervical benigna.

Etiopatogenia

Es una afección de origen embrionario. La persistencia de un trayecto que

debe desaparecer en la 5 ta semana, fístulas, son desde el agujero ciego en la
lengua hasta la porción media del hueso hioides, como vestigio del desarrollo
tubular de la glándula tiroides, puede obliterarse en zonas y en otras formar
cavidades redondeadas fusiformes, que constituyen verdaderos quistes, dan
su origen. También puede expresarse como una simple fístula.

Características Clínicas.

Se aprecia como una masa de consistencia blanda, redondeada, piel de

recubrimiento normal, situada en la línea media del cuello, desde el suelo de la
boca por arriba hasta el hueso hioideo o el istmo del tiroides por debajo y en
raras ocasiones se ha reportado situado en ubicaciones bajas, próximas a la
horquilla external.

 Generalmente produce síntomas subjetivos.

 Se presenta con más frecuencia antes de los 50 años de edad, aunque se
puede ver en personas de edad avanzadas.
 Aparece en pacientes de cualquier sexo y raza.
 Tamaño que varia entre 2 a 5 cm. de diámetro.

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 Poco desplazable aunque sigue los movimientos de la Laringe en la
deglución, así como al proyectar la lengua hacia adelante ( maniobra de
Hamilton-Bailey ).
 En ocasiones se forma una fístula que se abre en la región anterior del
cuello.
 En ocasiones puede encontrarse algo lateralizados.
Diagnostico Diferencial

Se realiza el D.D con:

 Quiste Dermoide
 Linfoademopatías cervicales
 Linfomas
 Hemangiomas
 Higroma Quístico
 Nódulos tiroideos

Histopatología

Constituidos por una pared fibrosa en la cual no existen elementos linfoides a

diferencia de los quistes branquiales, revestida por epitelio escamoso
estratificado ciliado.
Tienen un contenido viscoso incoloro. Se plantea que dentro de este quiste
puede existir tejido tiroideo, glándulas secretoras de moco, cristales de
colesterol y cristales de hematoidina.

Tratamiento

Antes de realizarse la exéresis de un quiste Tirogloso debe de investigarse por

Gammagrafía la existencia de un tiroides abcesante, lo cual contraindicaría la
intervención.
El tratamiento que se utiliza es la operación de Sistrank, que consiste en la
exéresis del quiste conjuntamente con la parte central del hueso hioides e
incluir el conducto proximal con parte del músculo hasta la base de la lengua.
La operación es bajo anestesia general endrotragucal y la recidiva se produce
cuando no se sigue la técnica antes mencionada.

Quiste Branquial

De las lesiones situadas en la región lateral de la cara y el cuello, es el

branquial el que acapara nuestra atención por sus especiales características
que lo distinguen especialmente de otras lesiones.

Etiopatogenia

Existe un consenso de opinión universal por los diferentes autores estudiosos

de esta entidad nosológica de que se trata de una lesión de origen congénito,
tanto del quiste como la fístula.

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Sin embargo los autores que plantean que se originan por persistencia del
conducto tímico. Otros la mayoría opinan que son originados de la segunda
hendidura branquial por proliferación de los restos epiteliales cuando por falta
de cierre de una hendidura branquial o por el drenaje de un quiste inflamado
se establece una comunicación entre la faringe y la piel, se origina entonces
una fístula branquial.

Características Clínicas

Se caracterizan por un aumento de volumen blando, fluctuante, situado en la

pared lateral del cuello por debajo del ángulo mandibular por delante del
músculo E.C.M y a la altura del hueso hioideo, aunque ocasionalmente
pueden encontrarse por encima, cerca de la mastoides o por debajo cerca de
la clavícula.

 Aparece en cualquier edad, pero es más común en los adultos jóvenes.

 No tiene predilección por sexo
 Crecimiento lento con flutera desde semanas a varios años.
 Afección asintomática, con piel de recubrimiento normal.
 Ocasionalmente pueden estar situados profundamente por encima o por
debajo del nivel del hueso hioideo.

Diagnostico Diferencial ( D.D )

Se debe diferenciar de:

 Quiste Tirogloso
 Quiste Dermoide
 Higroma
 Hemangiomas
 Linfodenopatía Benigna
 Linfomas
 Tumores del corpúsculo carotoideo
 Linfomas
 Securofibromas
Características Histológicas

El quiste puede estar cubierto por epitelio de tipo escamoso estratificado, por
epitelio de tipo respiratorio o por una combinación de ambos en la pared del
quiste, por debajo del epitelio hay abundante tejido linfoideo.
El corte se puede apreciar una cavidad con un líquido amarillento o una
sustancia semilíquida espesa de color grisáceo.

Tratamiento

Los quistes y fístulas de la hendidura branquial tienen una fuerte tendencia a

infectarse, por esta razón se recomienda su exéresis cuando se le diagnostica.
Si no ocasiona síntomas agudos rara vez es urgente la intervención, ya que
extirpa un quiste branquial extenso es un procedimiento de gran importancia.

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Se realiza bajo anestesia general endotraqueal.
Si la lesión muestra infección aguda al acudir el paciente a la consulta es
esencial controlarla antes de intervenir. La punción aguda es el diagnóstico de
estos quistes.

Pronostico

El pronóstico es favorable si se realiza una exéresis adecuada; recidivan en

contadas ocasiones y se discute la posibilidad de malignización de su
componente epitelial.

Quiste Dermoide

Los quistes dermoides pueden aparecer como tumoraciones subentancas

situadas con mas frecuencia alrededor de la órbita, de la nariz, región
nasofrontal, en el cuello, en la cavidad bucal y en los ovarios. El quiste
Dermoide es considerado como un teratoma quístico, por lo cual es una
formación congénita, aunque aparece en cualquier edad, se origina de una
inclusión de restos epiteliales en la línea media, en el momento del cierre de
los arcos branquiales, mandibulares e hioideo.

Características clínicas

Pueden verse en el recién nacido, pero por lo regular se manifiestan varios

años más tarde ( en la adultez temprana). No tienen predilección por sexo y
raza.
La lesión típica produce un aumento de volumen ( que puede alcanzar gran
tamaño), en el piso de la boca, con frecuente elevación de la lengua y
dificultades para la deglución y el habla, esto se presenta si el quiste se
encuentra entre músculo genihioideo y la mucosa bucal. Puede estar situado
entre el músculo genihioideo y el milohioideo o por debajo de este último,
haciendo prominencia en la región suprohioidea, por debajo del mentón.
En ocasiones se sitúa lateralmente por debajo del ángulo mandibular. Se
caracterizan por ser masas fluctuantes blandas. A veces dan sensación similar
a la del caucho y son libremente móviles; No se movilizan con la deglución.
Por lo regular se observan de color amarillento, lo que ayuda a diferenciarlo de
la ránula, que es azulada.

Diagnostico Diferencial ( D.D )

Se realizara con:

 La ranura
 Sialoadenitis
 Higramaquisticos
 Quiste de la hendidura branquial
 Celulitis del piso de la boca
 Neoplasias benignas y malignas
Características Histológicas

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El aspecto histológico varía dependiendo de la complejidad de la lesión. Forma
por lo general una estructura bien Limitada de superficie lisa y redondeada; Al
corte, la cavidad se halla ocupada por una sustancia semisólida parecida al
queso o esta llena de un líquido amarillento. Microscópicamente están
compuesta por una cubierta de tejido conjuntivo, con la superficie interna
tapizada por una fina capa de epitelio pavimentoso estratificado, habitualmente
queratinizado, puede haber más estructuras especializada demostrables en
cuyo caso se emplea el término de “Quiste Epidermoide “. En otros casos
pueden existir numerosas glándulas cebáceas, folículos pilosos y hasta
glándulas sudorípadas. Algunos quistes contienen estructura de naturaleza
variada como : Hueso, músculos y dientes, lo que corresponden a un
verdadero teratoma.
El examen radiográfico no es de gran utilidad a no ser cuando contiene
alguna sustancia radiopaca.

Tratamiento

Es la exéresis del quiste.

Pronostico

El pronóstico es favorable, raramente recidivan si se realiza una exéresis

completa.

Sobre algunas consideraciones generales especiales de las lecciones

quísticas.

Diagnostico
Datos radiográficos
Técnica quirúrgica
Complicaciones postoperatorias

Diagnostico

Como en todas las entidades nosológicas que puedan desarrollarse en la

economía humana, los pilares en que se fundamenta siguen siendo la de una
prolija anamnesis, el examen físico donde están presentes la observación,
palpitación y ocasionalmente la auscultación, los exámenes imagenológicos,
tales como los ultrasonidos, Rx simple, tomogramas lineales, axiales
computarizados, tridimensionales y de resonancia magnética, las biopsias,
aspirativa, por congelación en los actos quirúrgicos y por parafina.
El examen histológicos es muchas esencial para establecer un diagnostico
correcto, pero también otros estudios clínicos y de laboratorio. No se debe
hacer biopsia inmediatamente para concluir y eliminar otros estudios. La
biopsia debe hacerse cuando sus indicaciones sean bastante claras. Los
síntomas clínicos suelen faltar si el quiste no es muy grande y no causa
deformidad facial. El dolor puede ser causado por la presión del quiste sobre
un nervio y así mismo puede haber parestesia.
Los quistes pueden ser múltiples, cada uno de un rudimento embrionario
diferente, pero los quistes múltiples pueden indicar una enfermedad general.

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 Debido a que los quistes de los tejidos blandos del cuello se presentan
muchas veces tensos, la diferencia entre el quiste y los tumores sólidos puede
ser difícil la presencia de infamación y la sensibilidad a la presión, es un signo
de quiste más que de tumor, debido a que los quistes se infectan
secundariamente.
Sin embargo la dureza del quiste y la movilidad de los tejidos del cuello
frecuentemente hacen que la fluctuación no sea un signo seguro de la
presencia de líquido. La localización, Movilidad, fijación, consistencia, cambios
locales y enfermedades asociadas son los factores más importantes en el
diagnóstico.
En los quistes grandes de hueso que producen asimetría facial, la extensión se
incrifica a lo largo de la línea de menor resistencia en el hueso y en una sola
dirección. El neoplasma verdadero suele crecer en el hueso y a través de él en
todas direcciones. Los nervios, vasos sanguíneos y senos paranasales
generalmente son desplazados por la presión ejercida por el contenido liquido
del quiste encontraste con el neoplasma que invade y rodea estos tejidos.

Datos Imagenológicos

El U.S. diagnostico es un medio no invasivo, muy útil a través del cual se

pueden obtener ciertos datos que pueden contribuir a orientar el diagnóstico.
Así esta prueba puede indicar además de las dimensiones en milímetros de
una lesión determinada, su ubicación, profundidad y proximidad a otras
estructuras, acusando en un lenguaje propio de este medio diagnostico si
dicha lesión es ecolísida en cuyo caso sugiere pensar de un contenido liquido
o semilíquido o por el contrario se puede tratar de una estructura ecogénica de
grado variable de densidad. Las investigaciones imagenológicas debieran
comenzar por esta simple pero importante investigación cuando proceda.
El examen radiográfico nos muestra la localización y extensión del quiste en el
hueso y los dientes. Las sombras superpuestas pueden causar confusión
cuando parecen estar atacados varios dientes en la región de un quiste.
Se debe hacer un examen clínico completo, incluyendo las pruebas de
vitalidad. La presión del líquido quístico dentro de la cavidad puede causar la
formación de una capa compacta de hueso en el cual esta contenido el saco
del quiste. Esta lamina densa se ve en la radiografía como una línea blanca
delgada delineando la región que contiene el quiste radiolúcido. El diagnóstico
nunca se puede hacer positivamente con los datos radiográficos ya que
muchas enfermedades neoplásicas y metabólicas aparecen en la radiografía
como quistes. Debido a la complejidad de las lesiones patológicas que se
presentan en los maxilares y en la mandíbula, estos problemas son difíciles de
diagnósticos.
Los quistes generalmente tienen un contorno liso, redondeado y globular y
pueden ser multiloculares. Los quistes de los maxilares superiores son muy
difíciles de observar en la radiografía, debido a que se sobreponen las
sombras de los senos paranasales. El lipiodal y otras sustancias instalarse en
la cavidad quística. El material radio paco se inyecta en la cavidad después de
aspirar el contenido del quiste. Se utiliza una aguja grande de calibre 19 o 20
en una jeringuilla Luer de 3 a 5 cm cúbicos. Después que sea aspirado el
líquido de la jeringuilla, se quita la aguja que se queda en su lugar y entonces
se inserta otra jeringuilla Luer en lipiodal. La abertura que se ha hecho en la
cavidad debe obturarse inmediatamente con un hemostático o torunda y la
radiografía debe hacerse tan pronto como sea posible para evitar la salida de

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liquido. Esta Técnica también puede utilizarse para visualizar quistes de tejidos
blandos y conductos venosos que de otra manera no podrían verse en la
radiografía. Los quistes dermoideo pueden contener material Radiopaco.
Algunas veces se confunden una región radiolúcida pequeña e irregular con
la recurrencia de un quiste.
Esta apariencia radiográfica puede deberse a que ambas paredes corticales
del hueso están atacadas por el quiste, o que se ha quitado durante la escisión
quirúrgica de la lesión.
La regeneración completa de estas paredes corticales es difícil y el defecto
siempre aparece en la placa radiográfica. Aquí la anamnesis es importante y
es bueno informar al paciente de este dato y lo de a conocer cuando sea
examinado por otro estomatólogo, evitando así operaciones innecesarias en
estas regiones.

Técnicas Quirúrgicas

En general independientemente de la etiología, naturaleza o localización del

quiste, existen dos métodos generales de tratamiento.

1. Enucleación de todo el quiste.

2. La operación de Partsch o marsupialización, por lo cual el quiste se
descubre quitando la bóveda y haciendo la cubierta quística continua con la
cavidad bucal o las regiones adyacentes ( no se utiliza actualmente por
nosotros ).

En todo caso el procedimiento quirúrgico debe basarse en sólidos principios

fundamentales. Estos principios incluyen la presentación del aporte sanguíneo
a la región, evitar el trauma excesivo a las fibras y troncos nerviosos de la
región, control de la hemorragia, técnica aséptica, manejo traumático de los
tejidos blandos, colgajo adecuado para obtener relación suficiente que brinda
un buen acceso a la región del quiste, evitar llegar a inserciones musculares y
grandes vasos, suturas correctas y readaptación de los tejidos blandos.
La incisión nítida, de manera que los tejidos blandos sean readaptados sobre
una base ósea, siempre sana mejor y con menos dolor postoperativo que
cuando el tejido es desgarrado, lacerado o suturado directamente sobre un
defecto del hueso.

Complicaciones Post-operativas

Las posibles complicaciones de enucleación o marsupialización de quistes

congénitos y embriológicos incluyen:

 Tumefacción
 Inyección
 Formación de hematomas
 Traumatismos de nervios motores y sensitivos
 Hemorragia primaria o secundaria
 Fístula bucal
 Fractura de huesos
 Obstrucción de vías respiratorias

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El traumatismo de nervios motores y la obstrucción de vías respiratorias
ocurren principalmente al extirpar lesiones que exigen discreción en cuello y
región sub-mandibular.

La mejor manera de evitar complicaciones es prevenirlas por un diagnostico

completo, un buen juicio quirúrgico y una técnica quirúrgica correcta. Sin
embargo las complicaciones ocurren y conviene conocerlas para tratarlas
cuando se presentan.
El edema es normal y fisiológico después de procedimiento quirúrgicos en
maxilares y mandíbula la mayor parte de estas operaciones son traumáticas y
la retracción prolongada de los tejidos contribuye a obstaculizar el drenaje
linfático de los tejidos de la región.
Esto aunado con la reacción inflamatoria, produce edema y tumefacción.
Debe advertirse esto al paciente y que espere el máximo de inflamación
alrededor del segundo día postoperatorio; Desaparecerá gradualmente si no
hay infección secundaria ni formación de hematomas. La aplicación inmediata
de frío aporta algún beneficio y debe de aplicarse dentro de las primeras 24
horas de forma intermitente a intervalos de 15 a 20 minutos.
La posibilidad de infección puede ser mínima usando antibióticos y una buena
técnica quirúrgica y siguiendo estrictamente las reglas de asepsia.
Cualquier infección aguda que se presente en estas lesiones debe dominarse
perfectamente antes de hacer cualquier intervención quirúrgica. Deben
elegirse cuidadosamente los antibióticos y se administraran en dosis
terapéuticas, ya sea empiricamente o por prueba de sensibilidad.
El hematoma puede evitarse cohibiendo la hemorragia inicial y por el uso
adicional de apósitos y presión.
Los vasos de grueso calibre deben ser ligados, pero la hemorragia puede
provenir de regiones inaccesibles a la ligadura y se cohíbe por presión. Los
colgajos de tejido blando deben suturarse bien y se aplicara presión externa
adecuada en la herida durante las primeras horas del postoperatorio.
Un hematoma persistente, fácilmente accesible debe ser aspirado y drenado.
De otra manera ocurrirán disgregación del coágulo y drenaje séptico.
Los troncos nerviosos sensitivos generalmente están desplazados por las
lesiones quísticas y muchas veces puede separarse la pared del quiste
nervioso por disección cuidadosa. Cuando se desgarra un nervio sensitivo en
una cavidad, suele ocurrir parestesia. La duración del trastorno no puede
predecirse por que la velocidad de regeneración del nervio varía
considerablemente. Sin embargo los troncos nerviosos grandes generalmente
no se cortan durante procedimientos quirúrgicos cuidadosos y suele
recuperarse la sensibilidad. Los pequeños nervios que se sacrifican en estas
regiones quirúrgicas de ordinario tienen inervación cruzada, de manera que el
efecto inmediato no es notado por el paciente.
Debe de advertirse al paciente de esta complicación y entonces puede aceptar
de mejor manera la perdida de la sensibilidad.
Debe de explicarse cuidadosamente que un traumatismo posible del quinto par
afecta solamente la sensibilidad y no la función motora de manera que no
ocurrirán cambios patentes en la cara.
Sin embargo para hacer la disección de tejidos blandos, debe conocerse
perfectamente la anatomía del nervio facial, pues la lesión de este nervio
motor originará parálisis.

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La hemorragia primaria debe cohibirse durante la operación. La secundaria
generalmente ocurre cuando se ha traumatizado un vaso de grueso calibre al
operar. También puede ocurrir por trauma inesperado de vasos neoformados,
al quitar los apósitos quirúrgicos.
Esta complicación suele cohibirse por la presión. Deben eliminarse los
grandes coágulos y se buscara el origen de la hemorragia antes de aplicar la
presión de una manera adecuada. Algunas veces el vaso puede identificarse y
ligarse.
Las fístulas buconasales o buco antrales a veces resultan de haber elegido
mal los procedimientos quirúrgicos o de error en la técnica.
Ello puede evitarse con una disección cuidadosa, la pared quística
frecuentemente puede despegarse de otras membranas sin penetrar en
cavidades nasal o antral.
El método de Partsch, cuando se puede aplicar, evitara esta complicación.
Si ocurren pequeñas aberturas, suele lograrse la curación adecuada por
sutura cuidadosa y las instrucciones detalladas al paciente.
El cuidado Postoperatorio es de gran importancia en muchos casos para evitar
la formación de una fístula permanente que necesita cierre secundario. Debe
de evitarse la infección secundaria.
Se aconsejara al paciente mantener la boca abierta al estornudar o al toser,
para igualar la presión de los senos paranasales y evitar la fuerza excesiva en
la región donde la herida comunicó la cavidad bucal.
El hueso se debilita por la presencia de un quiste; La magnitud del
debilitamiento depende del tamaño y la extensión de la lesión. La posibilidad
de la fractura durante la cirugía suele ser remota, a menos que se produzca
traumatismo excesivo sobre el hueso o que ambas corticales óseas sean muy
delgadas. El traumatismo al hacer un movimiento de torsión es más capaz de
fracturar el hueso que la presión directa.
Por la naturaleza del quiste; que se expande primariamente en una sola
dirección es probable que esta intacta una tabla cortical que preserva la
continuidad del hueso. La profilaxis es la mejor terapéutica; debe utilizarse una
técnica quirúrgica cuidadosa; particularmente en los quistes que contienen
dientes que no han hecho erupción y que son difíciles de extraer.
Si ocurre fractura, debe continuarse con la Enucleación del quiste, y después
se empaca bien la cavidad con apósitos de gasa o partículas de hueso para
mantener la posición de fragmentos y evitar su desplazamiento. Hoy día es
posible rellenar estas cavidades con hidroxiapatita ( HA- 300 ). La mandíbula
también debe inmovilizarse.
Cuando hay quistes maxilares voluminosos, debe aconsejarse al paciente que
evite los traumatismos, tanto antes como después de la operación, ya que un
golpe puede causar mas fácilmente fractura en un hueso debilitado que en uno
normal.
La obstrucción postoperatoria de vías aéreas puede ser consecuencia de
intervenciones quirúrgicas en maxilares, lengua y cuello. Los factores
contribuyentes son edema masivo, formación de hematoma e infección. Si
existen signos de respiración difícil y de intercambio respiratorio inadecuado,
debe hacerse traqueotomía. Esta debe ser en la medida de lo posible, un
procedimiento de elección y no de urgencia.
La asistencia postoperatoria adecuada están importante para el bienestar del
paciente como el diagnostico y el tratamiento quirúrgico.

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