NOME DO HOSPITAL

Nome: JOSÉ DA SILVA Registro: 123456 Enfermaria: Masculina Leito: 1

DATA/HORA PRESCRIÇÃO MÉDICA / ASSINATURA APRAZAMENTO LABORATÓRIO
Dieta livre ( ) HEM. ( )K ( ) FA
Soro Fisiológico 500ml correr de 8/8 horas ( ) GLIC. ( ) TGO ( ) CA
Tramal 100mg + 100ml Soro fisiológico de 6/6 horas se necessário ( ) URÉIA ( ) TGP ( ) AMIL.
Metoclopramida 1 ampola EV de 8/8hs se necessário ( ) CREA. ( ) GGT ( ) CULT.
Ringer Lactato 500ml ( ) Na ( ) SOROL
Paracetamol 750mg 1cp de 8/8 horas em caso de dor ou febre ( ) Outros:
Dipirona 1g + Água destilada EV de 6/6 horas se necessário
Metformina 500mg 1 cp VO de 8/8hs DATA / / HORA:
Tenoxicam 40mg + Água destilada EV 1 vez/dia COLETADOR:
Verificar Sinais Vitais de 6/6 horas
Verificar Sinais Vitais de 8/8 horas ( ) HEM. ( )K ( ) FA
AAS 100mg 1cp VO 1x/dia ( ) GLIC. ( ) TGO ( ) CA
N-Butilbrometo de escopolamina + dipirona 1 ampola EV agora ( ) URÉIA ( ) TGP ( ) AMIL.
( ) CREA. ( ) GGT ( ) CULT.
( ) Na ( ) SOROL
( ) Outros:

DATA / / HORA:
COLETADOR:

( ) HEM. ( )K ( ) FA
( ) GLIC. ( ) TGO ( ) CA
( ) URÉIA ( ) TGP ( ) AMIL.
( ) CREA. ( ) GGT ( ) CULT.
( ) Na ( ) SOROL
( ) Outros:

DATA / / HORA:
COLETADOR:

TEMP FC FR PA Diurese TEMP FC FR PA Diurese

DATA/HORA Assinatura: DATA/HORA Assinatura: DATA/HORA TEMP (ºC) FC (bpm) FR (irpm) PA (mmHg) Diurese (ml) Assinatura:
(ºC) (bpm) (irpm) (mmHg) (ml) (ºC) (bpm) (irpm) (mmHg) (ml)
"Consagra ao Senhor todas as tuas obras e os teus planos serão bem sucedidos". (Provérbios 16:3)