FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : Anggrek Tanggal Pengkajian : 12 September 2017

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. S Jenis kelamin (P)
Umur : 62 tahun Status Perkawinan: Menikah
Agama : Islam
Alamat asal : Kebonsari, Malang.

2. DATA KELUARGA :
Nama : Tn. A
Hubungan : Suami .
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kebonsari, Malang Telp : ...................................................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Kepala terasa memutar. Terutama jika bangun dari posisi duduk ke berdiri. Kepala terasa memutar saat
digerakkan ke arah kanan.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: klien mengatakan sudah berobat ke dokter
dan mendapatkan obat namun, kondisinya belum membaik.

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
√
Perubahan BB :

Perubahan nafsu makan : √

√

Masalah tidur :
Kemampuan ADL : √

KETERANGAN : Klien mengatakan badannya terasa lesu dan lemah. Klien

merasa tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan separuh
porsi makanannya. Klien makan 2 kali sehari.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √

Pola penyembuhan lesi : √

KETERANGAN : Klien mengatakan kulitnya sensitif. Klien menunjukkan pada
bagian leher klien terdapat biang keringat dan terasa gatal. Klien
 mengatakan kalau biang keringatnya muncul saat ia berkeringat
banyak.

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel. Limfe : √

Anemia : √

KETERANGAN : Konjungtiva agak pucat

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit kepala : √

KETERANGAN : Klien mengatakan kepala terasa memutar saat vertigonya kambuh. Klien juga
mengatakan kadang-kadang kulit kepala terasa gatal karena ketombe.

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal :
Photobobia : √

Diplopia : √
√

Riwayat infeksi :
KETERANGAN : Klien mengatakan penglihatannya kabur saat melihat jarak jauh, klien juga
mengatakan matanya silau jika terpapar cahaya matahari. Klien mengatakan
memiliki kacamata dan menggunakannya saat membaca.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √

Discharge : √

Tinitus : √

Vertigo : √

√
 Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi : √

Kebiasaan membersihkan telinga : √

Dampak pada ADL : Klien tidak mengeluhkan adanya dampak dari

penurunan fungsi pendengaran terhadap kegiatan
sehari-hari.
KETERANGAN : Klien pernah mengalami bengkak pada telinga hingga
bernanah. Saat ini klien rutin membersihkan telinga
denga lidi kapas.

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √

Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √

Snoring : √

Alergi : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Saat ini klien sedang mengalami pilek. Klien sudah minum obat namun
kondisinya masih belum sembuh. Klien memiliki riwayat asma.

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

Pola sikat gigi : Klien menyikat gigi 3 kali sehari.

KETERANGAN : Klien mengatakan pernah sakit gigi namun tidak sampai terjadi
bengkak.

9. Leher
 Ya Tidak
Kekakuan : √

Nyeri tekan : √

Massa : √

KETERANGAN : Klien tidak mengeluhkan adanya kekakuan leher, nyeri ataupun teraba
masa pada leher.

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √

Nafas pendek : √

Hemoptisis : √

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN : Klien mengatakan batuk ada dahaknya dan berwarna kuning. Suara
agak serak. Terdengar suara mengi saat klien membuang nafas.

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √

Palpitasi : √

Dipsnoe : √

Paroximal nocturnal : √

Orthopnea : √

Murmur : √

Edema : √

KETERANGAN : Klien tidak mengalami masalah pada sistem

kardiovaskular.

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √

Nausea / vomiting : √

Hemateemesis : √

Perubahan nafsu makan : √

Massa : √
 Jaundice : √

Perubahan pola BAB : √

Melena : √

Hemorrhoid : √

Pola BAB : Klien mengatakan BAB 2-3 kali sehari.

KETERANGAN : Klien mengatakan malas makan dan hanya makan sedikit setiap
harinya. Klien makan tidak teratur, klien makan hanya saat ia
ingin makan.

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √

Frekuensi :
Hesitancy : √

Urgency : √

Hematuria : √

Poliuria : √

Oliguria : √

Nocturia : √

Inkontinensia : √

Nyeri berkemih : √

Pola BAK : Klien mengatakan sering buang air kecil di malam hari. Klien
mengatakan saat malam hari klien biasa buang air kecil 3-5 kali
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : √

Discharge : √
 Postcoital bleeding : √

Nyeri pelvis : √

Prolap : √

Riwayat menstruasi : Klien mengatakan mulai menstruasi pada usia 12 tahun dan
berhenti menstruasi pada usia 40 tahun
Aktifitas seksual : √

Pap smear : √

KETERANGAN : Suami klien sudah meninggal dan klien tidak menikah lagi
sehingga klien sudah tidak melakukan aktifitas seksual.

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √

Bengkak : √

Kaku sendi : √

Deformitas : √

Spasme : √

Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalah gaya berjalan : √

Nyeri punggung : √

Pola latihan :
Dampak ADL : Klien mengatakan ketika nyeri pada persendian lutut kambuh
klien kesulitan saat sholat
KETERANGAN : Klien mengeluhkan kadang-kadang lututnya nyeri saat ditekuk

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √

Seizures : √

Syncope : √

Tic/tremor : √

Paralysis : √

Paresis : √

Masalah memori : √
 KETERANGAN : Klien mengeluhkan kepala terasa sakit saat batuk

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √

Depresi : √

Ketakutan : √

Insomnia : √

Kesulitan dalam mengambil : √

keputusan

Kesulitan konsentrasi : √

Mekanisme koping :
Klien lebih suka menyimpan sendiri masalah yang
dihadapi, klien tidak pernah menceritakan
masalahnya pada orang lain.
Persepsi tentang kematian: klien menyadari bahwa kematian adalah sesuatu yang pasti akan
dihadapi, klien mengatakan tidak takut menghadapi kematian.

Dampak pada ADL : klien tampak bersemangat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.

Spiritual
 Aktivitas ibadah : klien masih sholat 5 waktu secara teratur.

 Hambatan : terkadang klien merasa lututnya nyeri untuk ditekuk saat sholat.

KETERANGAN :............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :pencahayaan cukup, lantai bersih dan tidak licin

 Kamar mandi : bersih, pencahayaan cukup dan terdapat pegangan di dinding kamar mandi

 Dalam rumah : bersih, ukuran rumah cukup luas dan rapi

 Luar rumah : jalan disekitar wisma merupakan dataran tinggi

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : tidak ada
 Stresor Psikologis: muda cemas
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : bersih-bersih wisma dan cari rumput
 Kebiasaan positif : bersih-bersih wisma
 Kebiasaan negatif : tidak ada
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan
- Klien kurang memahami terkait perawatan kesehatan yang ditunjukkan
dengan perilaku yang tidak sesuai seperti makan tidak teratur dan membasuh
wajah dengan air kencingnya untuk mengobati sakit mata yang diderita.
 D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan
- Sat ini klien mengkonsumsi obat penurun tekanan darah yakni captopril atau
nifedipin dengan dosis 1X1, klien juga mengkonsumsi demacolin dengan
dosis 1x1 dan ambroxol 1x1
 Efek samping obat
- Klien tidak mengeluhkan efek samping dari penggunaan obat.

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Resiko Jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Tanggal : Jam :
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 09.00
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 2 jam
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.00
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 7 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x
ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √
berbaring

b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √

c) Terbangun untuk ke kamar mandi √

d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √

e) Batuk atau mengorok √

f) Kedinginan di malam hari √

g) Kepanasan di malam hari √

h) Mimpi buruk √

i) Terasa nyeri √

j) Alasan lain ……… √

6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √

7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √

melakukan aktifitas disiang hari

Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi

Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas √
 tidur anda selama sebulan yang lalu

Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas √

tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
 2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Nilai
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 5

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5

roda )

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nilai Kriteria

o Kognitif maksima
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkula
si
5 Mengingat
6 Bahasa
Klie
l n
5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017............................. Hari
:Selasa................................................
Musim :panas ............................ Bulan :
september.............................................
Tanggal :-
5 4 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: indonesia…………………… Panti : -
………………………………..
Propinsi: jawa timur………………….. Wisma :
anggrek……………………………..
Kabupaten/kota :
pasuruan…………………………………………………
….
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 28
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif Kesimpulan:
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat Tidak ada gangguan
kognitif........................................................................
..........
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 10”
29 Agustus 2017
2 30 Agustus 2017 9”

3 10”
31 Agustus 2017
Rata-rata Waktu TUG 9.67”

Interpretasi hasil Diperkirakan jatuh dalam

kurun waktu 6 bulan
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 0
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 3
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 1
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 9
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005