Audit plan

ZN:

Revisi 01. Halaman 1 of 8

Perusahaan: PT Perkebunan Nusantara V

Jl. Rambutan No. 43, Pekanbaru – Propinsi Riau
Lokasi/Fasilitas Kebun dan PKS Lubuk Dalam: Desa Lubuk Dalam, Kecamatan Lubuk
Produksi: Dalam, Kabupaten Siak Sri Indrapura, Propinsi Riau
Kebun dan PKS Sei Buatan: Desa Sawit Permai, Kecamatan Dayun,
Kabupaten Siak Sri Indrapura, Propinsi Riau
Ruang Lingkup Kebun dan Pabrik Kelapa Sawit
Penilaian:
Standar Acuan: Permentan No. 11/permentan/OT.140/3/2015 Tentang Sistem Sertifikaasi
Kelapa Sawit Berkelanjutan Indonesia (Indonesian Sustainable Palm Oil
Certification System/ISPO) – Lampiran II: Perusahaan Perkebunan yang
Melakukan Usaha Budidaya Perkebunan Terintegrasi Dengan Usaha
Pengolahan dan Energi Terbarukan.
Tipe Audit: 1st Surveillance Audit
Wakil Manajemen: Ir Mula Ottmar Harahap dan Ir Monang Silaban (Kebun dan PKS Lubuk
Dalam)
Ir Nirwan Pohan (Kebun dan PKS Sei Buatan)
No Dokumen Manual &
Tanggal publikasi:
Bahasa yang digunakan: Indonesia Nomor Order: 130 321 9422
Darmawan Senoadji
(DS)
Ketua Tim: Ibnu Satria Prabudi (ISP) Auditor(s) :
Efrida (EF)

external, company: external,company:

Environmental verifier: Expert(s):
external, company: external,company:
Pengajuan Keberatan
Jika ada hal-hal yang menyebabkan client tidak puas, keberatan terhadap intepretasi standar complain ketika
tim melakukan audit di lokasi baik secara langsung maupun tidak langsung. Silahkan langsung mengajukan
keberatan pada kantor kami di nomor telpon +62-21-579-44-579

Jakarta, 20 Maret 2018 Auditor: Ibnu Satria Prabudi

Place, date Name Signature

Sebuah ruangan sebaiknya tersedia untuk auditor ketika melakukan audit. Perwakilan Manjamen menemani
ketika audit dilakukan
Audit dilakukan secara sampling untuk setiap elemen persyaratan yang diacu

Rev. 2007-10 (based on German Rev.1.2, 2007-08) EN-10-81-F-APL-UV-G-QEM

 Audit plan
ZN:

Revisi 01. Halaman 2 of 8

Auditor /
Tgl / Waktu (1) Kegiatan Auditee Keterangan
Abbrev.
Minggu, 25 Maret 2018
16:40 – 17:45 Perjalanan dari Medan - ISP / EF JT-295
Pekanbaru
16:00 – 17:45 Perjalanan dari Jakarta - DS JT-294
Pekanbaru
17:45 – 20:00 Perjalanan dar Bandara – Lokasi Tim Auditor
/ Unit

Senin, 26 Maret 2018

Lokasi : PKS & Kebun Lubuk Dalam
08.00 – 09.00 Opening Meeting PKS Lubuk Dalam
 Perkenalan tim dan ISP
Presentasi Agenda Audit
 Presentasi dari Perusahaan - Management
Representative
09.00 – 12.00 Observasi dokumen:
 Izin Lokasi ISP Mill Manager / Prinsip 1
Estate Manager Kriteria 1.1
 Izin usaha perkebunan Kriteria 1.2
 Perolehan lahan usaha Kriteria 1.3
perkebunan
 Hak Atas Tanah Kriteria 1.4
 Fasilitasi pembangunan Kriteria 1.5
kebun masyarakat sekitar
 Lokasi Perkebunan Kriteria 1.6
 Tanah Terlantar Kriteria 1.7
 Bentuk Badan Hukum Kriteria 1.9
 Tumpang Tindih dengan Prinsip 2
Usaha Pertambangan Kriteria 2.3
 Rencana dan Realisasi Kriteria 2.4
Pembangunan Kebun dan
Unit Pengolahan Kelapa
Sawit
 Perlindungan Terhadap Prinsip 3
Pemanfaatan Hutan Alam
Primer dan Lahan Gambut
 Pencegahan dan Prinsip 4
Penanggulangan Kebakaran Kriteria 4.5
 Pelestarian keanekaragaman Kriteria 4.6
Hayati (biodiversity)
 Kawasan Lindung Kriteria 4.8
 Konservasi kawasan dengan Kriteria 4.9
potensi erosi tinggi.
 Keselamatan dan Kesehatan Prinsip 5
Kerja (K3) Kriteria 5.1
 Peningkatan Usaha Secara Prinsip 7
Berkelanjutan Kriteria 7.1

09.00 – 12.00 Observasi Dokumen:

 Perencanaan Perkebunan DS Mill Manager / Prinsip 2
Estate Manager Kriteria 2.1
 Penerapan pedoman teknis Sub-Kriteria 2.2.1
budidaya
Rev. 2007-10 (based on German Rev.1.2, 2007-08) EN-10-81-F-APL-UV-G-QEM
 Audit plan
ZN:

Revisi 01. Halaman 3 of 8

Auditor /
Tgl / Waktu (1) Kegiatan Auditee Keterangan
Abbrev.
 Penerapan Pedoman Teknis Sub-Kriteria 2.2.2
Pengolahan Hasil
Perkebunan.
 Pelaksanaan kewajiban Prinsip 4
pengelolaan dan Kriteria 4.1
pemantauan lingkungan
sesuai Peraturan perundang-
undangan.
 Kewajiban Terkait Izin Kriteria 4.2
Lingkungan.
 Pengelolaan Bahan Kriteria 4.3
Berbahaya dan Beracun
Serta Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3)
 Gangguan dari Sumber yang Kriteria 4.4
tidak Bergerak
 Konservasi Terhadap Kriteria 4.7
Sumber dan Kualitas Air
 Mitigasi Emisi Gas Rumah Kriteria 4.10
Kaca (GRK)
 Peningkatan Usaha Secara Prinsip 7
Berkelanjutan Kriteria 7.1

09.00 – 12.00 Observasi Dokumen:

 Sengketa Lahan EF Mill Manager / Prinsip 1
Estate Manager Kriteria 1.8
 Penyediaan Data dan Prinsip 2
Informasi Kepada Instansi Kriteria 2.5
Terkait serta Pemangku
Kepentingan Lainnya Selain
Informasi yang Dikecualikan
Sesuai Peraturan
Perundang-undangan.
 Kesejahteraan dan Prinsip 5
peningkatan kemampuan Kriteria 5.2
pekerja
 Penggunaan Pekerja Anak Kriteria 5.3
dan Diskriminasi pekerja
(Suku, Ras, Gender dan
Agama)
 Fasilitasi Pembentukan Kriteria 5.4
Serikat Pekerja
 Perusahaan Perkebunan Kriteria 5.5
mendorong dan memfasilitasi
pembentukan koperasi
pekerja dan karyawan
 Tanggung jawab sosial dan Prinsip 6
lingkungan kemasyarakatan Kriteria 6.1
 Pemberdayaan Masyarakat Kriteria 6.2
Adat/ Penduduk Asli
 Pengembangan Usaha Lokal Kriteria 6.3
 Peningkatan Usaha Secara Prinsip 7
Berkelanjutan Kriteria 7.1

Rev. 2007-10 (based on German Rev.1.2, 2007-08) EN-10-81-F-APL-UV-G-QEM

 Audit plan
ZN:

Revisi 01. Halaman 4 of 8

Auditor /
Tgl / Waktu (1) Kegiatan Auditee Keterangan
Abbrev.

12.00 – 14.00 Istirahat Tim Auditor

14.00 – 16.00 Obervasi Lapangan dan Mill Manager / PKS Lubuk Dalam
Wawancara PIC terkait
 Peralatan tanggap darurat ISP
kebakaran
 K3 ISP
 Operasional Pabrik DS
 Pengelolaan Limbah B3 DS
 Pengelolaan Limbah Padat DS
dan Cair
 Pengelolaan Sumber Emisi DS
 Pengelolaan Sumber Air DS
 Sarana dan Prasarana EF
Penunjang Kesejahteraan
Pekerja
16.00 – 17.00 Verifikasi dan klarifikasi hasil Tim Auditor PIC terkait
observasi lapangan
17.00 - …… Agenda Audit Hari Pertama
Selesai

Selasa, 27 Maret 2018

Lokasi : Kebun Lubuk Dalam
08.00 – 12.00 Obervasi Lapangan dan Kebun Lubuk Dalam
Wawancara:
 Pengecekan patok batas ISP Estate Manager
HGU / PIC terkait
 Peralatan tanggap darurat ISP
kebakaran
 Pengelolaan kawasan ISP
lindung dan kawasan
berpotensi erosi tinggi
 K3 ISP
 Operasional Kebun (Panen DS PIC terkait
dan Perawatan)
 Pengelolaan Limbah B3 DS
 Pengelolaan Konservasi DS
Sumberdaya Air
 Sarana dan Prasarana EF PIC terkait
Penunjang Kesejahteraan
Pekerja
 Koperasi Karyawan EF
 Serikat Pekerja EF
 Implementasi CSR EF

12.00 – 14.00 Istirahat

14.00 – 15.00 Observasi dokumen serta Tim Auditor Estate Manager

Persiapan Closing Meeting / PIC terkait

16.00 – 17.00 Closing Meeting ruang lingkup Tim Auditor PIC terkait

Rev. 2007-10 (based on German Rev.1.2, 2007-08) EN-10-81-F-APL-UV-G-QEM

 Audit plan
ZN:

Revisi 01. Halaman 5 of 8

Auditor /
Tgl / Waktu (1) Kegiatan Auditee Keterangan
Abbrev.
PKS dan Kebun Lubuk Dalam

17.00 - …… Perjalanan ke PKS & Kebun Sei

Buatan

Rabu, 28 Maret 2018

Lokasi : PKS & Kebun Sei Buatan
08.00 – 09.00 Opening Meeting PKS Sei Buatan
 Perkenalan tim dan ISP
Presentasi Agenda Audit
 Presentasi dari Perusahaan - Management
Representative
09.00 – 12.00 Observasi dokumen:
 Izin Lokasi ISP Mill Manager / Prinsip 1
Estate Manager Kriteria 1.1
 Izin usaha perkebunan Kriteria 1.2
 Perolehan lahan usaha Kriteria 1.3
perkebunan
 Hak Atas Tanah Kriteria 1.4
 Fasilitasi pembangunan Kriteria 1.5
kebun masyarakat sekitar
 Lokasi Perkebunan Kriteria 1.6
 Tanah Terlantar Kriteria 1.7
 Bentuk Badan Hukum Kriteria 1.9
 Tumpang Tindih dengan Prinsip 2
Usaha Pertambangan Kriteria 2.3
 Rencana dan Realisasi Kriteria 2.4
Pembangunan Kebun dan
Unit Pengolahan Kelapa
Sawit
 Perlindungan Terhadap Prinsip 3
Pemanfaatan Hutan Alam
Primer dan Lahan Gambut
 Pencegahan dan Prinsip 4
Penanggulangan Kebakaran Kriteria 4.5
 Pelestarian keanekaragaman Kriteria 4.6
Hayati (biodiversity)
 Kawasan Lindung Kriteria 4.8
 Konservasi kawasan dengan Kriteria 4.9
potensi erosi tinggi.
 Keselamatan dan Kesehatan Prinsip 5
Kerja (K3) Kriteria 5.1
 Peningkatan Usaha Secara Prinsip 7
Berkelanjutan Kriteria 7.1

09.00 – 12.00 Observasi Dokumen:

 Perencanaan Perkebunan DS Mill Manager / Prinsip 2
Estate Manager Kriteria 2.1
 Penerapan pedoman teknis Sub-Kriteria 2.2.1
budidaya
 Penerapan Pedoman Teknis Sub-Kriteria 2.2.2
Pengolahan Hasil
Perkebunan.
Rev. 2007-10 (based on German Rev.1.2, 2007-08) EN-10-81-F-APL-UV-G-QEM
 Audit plan
ZN:

Revisi 01. Halaman 6 of 8

Auditor /
Tgl / Waktu (1) Kegiatan Auditee Keterangan
Abbrev.
 Pelaksanaan kewajiban Prinsip 4
pengelolaan dan Kriteria 4.1
pemantauan lingkungan
sesuai Peraturan perundang-
undangan.
 Kewajiban Terkait Izin Kriteria 4.2
Lingkungan.
 Pengelolaan Bahan Kriteria 4.3
Berbahaya dan Beracun
Serta Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3)
 Gangguan dari Sumber yang Kriteria 4.4
tidak Bergerak
 Konservasi Terhadap Kriteria 4.7
Sumber dan Kualitas Air
 Mitigasi Emisi Gas Rumah Kriteria 4.10
Kaca (GRK)
 Peningkatan Usaha Secara Prinsip 7
Berkelanjutan Kriteria 7.1

09.00 – 12.00 Observasi Dokumen:

 Sengketa Lahan EF Mill Manager / Prinsip 1
Estate Manager Kriteria 1.8
 Penyediaan Data dan Prinsip 2
Informasi Kepada Instansi Kriteria 2.5
Terkait serta Pemangku
Kepentingan Lainnya Selain
Informasi yang Dikecualikan
Sesuai Peraturan
Perundang-undangan.
 Kesejahteraan dan Prinsip 5
peningkatan kemampuan Kriteria 5.2
pekerja
 Penggunaan Pekerja Anak Kriteria 5.3
dan Diskriminasi pekerja
(Suku, Ras, Gender dan
Agama)
 Fasilitasi Pembentukan Kriteria 5.4
Serikat Pekerja
 Perusahaan Perkebunan Kriteria 5.5
mendorong dan memfasilitasi
pembentukan koperasi
pekerja dan karyawan
 Tanggung jawab sosial dan Prinsip 6
lingkungan kemasyarakatan Kriteria 6.1
 Pemberdayaan Masyarakat Kriteria 6.2
Adat/ Penduduk Asli
 Pengembangan Usaha Lokal Kriteria 6.3
 Peningkatan Usaha Secara Prinsip 7
Berkelanjutan Kriteria 7.1

12.00 – 14.00 Istirahat Tim Auditor

Rev. 2007-10 (based on German Rev.1.2, 2007-08) EN-10-81-F-APL-UV-G-QEM

 Audit plan
ZN:

Revisi 01. Halaman 7 of 8

Auditor /
Tgl / Waktu (1) Kegiatan Auditee Keterangan
Abbrev.
14.00 – 16.00 Obervasi Lapangan dan Mill Manager / PKS Lubuk Dalam
Wawancara PIC terkait
 Peralatan tanggap darurat ISP
kebakaran
 K3 ISP
 Operasional Pabrik DS
 Pengelolaan Limbah B3 DS
 Pengelolaan Limbah Padat DS
dan Cair
 Pengelolaan Sumber Emisi DS
 Pengelolaan Sumber Air DS
 Sarana dan Prasarana EF
Penunjang Kesejahteraan
Pekerja
16.00 – 17.00 Verifikasi dan klarifikasi hasil Tim Auditor PIC terkait
observasi lapangan
17.00 - …… Agenda Audit Hari Pertama
Selesai

Kamis, 29 Maret 2018

Lokasi : Kebun Sei Buatan
08.00 – 12.00 Obervasi Lapangan dan Kebun Sei Buatan
Wawancara:
 Pengecekan patok batas ISP Estate Manager
HGU / PIC terkait
 Peralatan tanggap darurat ISP
kebakaran
 Pengelolaan kawasan ISP
lindung dan kawasan
berpotensi erosi tinggi
 K3 ISP
 Operasional Kebun (Panen DS PIC terkait
dan Perawatan)
 Pengelolaan Limbah B3 DS
 Pengelolaan Konservasi DS
Sumberdaya Air
 Sarana dan Prasarana EF PIC terkait
Penunjang Kesejahteraan
Pekerja
 Koperasi Karyawan EF
 Serikat Pekerja EF
 Implementasi CSR EF

12.00 – 14.00 Istirahat

14.00 – 15.00 Observasi dokumen serta Tim Auditor Estate Manager

Persiapan Closing Meeting / PIC terkait

16.00 – 17.00 Closing Meeting ruang lingkup Tim Auditor PIC terkait
PKS dan Kebun Sei Buatan

17.00 - …… Perjalanan ke Pekanbaru Tim Auditor Menginap di Pekanbaru

Rev. 2007-10 (based on German Rev.1.2, 2007-08) EN-10-81-F-APL-UV-G-QEM

 Audit plan
ZN:

Revisi 01. Halaman 8 of 8

Auditor /
Tgl / Waktu (1) Kegiatan Auditee Keterangan
Abbrev.

Jum’at, 30 Maret 2018

06.20 – 08.05 Perjalanan ke Jakarta DS ID 7064
09.20 – 10.25 Perjalanan ke Medan ISP, EF JT-125

(1) Please avoid any changes!

Sesuai dengan kontrak, seluruh infomrasi yang ada akan diperlakukan sebagai rahasia dan disimpan dengan
aman.

Distribusi rencana auait:

x Client x Lembaga Sertifikasi X Auditor/Expert x File/Database

Rev. 2007-10 (based on German Rev.1.2, 2007-08) EN-10-81-F-APL-UV-G-QEM