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Prof. Dr. Ricardo de Souza Pereira, Pharm.D., Ph.D.

Clínica e
Prescrição
Farmacêutica
Inovador e atualizado

Clínica básica na farmácia


e prescrição de
medicamentos de
livre dispensação
Clínica e Prescrição
Farmacêutica
Prof. Dr. Ricardo de Souza Pereira, Pharm.D., Ph.D.

Clínica e Prescrição
Farmacêutica
1ª edição

Belo Horizonte
Edição do Autor
2014
 2014 by Ricardo de Souza Pereira.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, apropriada e
estocada, por qualquer forma ou meio, sem autorização, por escrito, do detentor do Copyright.

Impresso no Brasil

Catalogação na Publicação (CIP)

FIcha Catalográfica feita pelo autor

Pereira, Ricardo de Souza, 1965-


P436c Clínica e prescrição farmacêutica / Ricardo de Souza Pereira. – Belo Horizonte: Rona,
2014 2014.
236p. : 18x20cm
ISBN: 978-85-917770-0-6
1. Clínica. 2. Prescrfição farmacêutica. 3. Farmacologia clínica. I. Tìtulo.
CDD: 610
CDU: 616-03

Capa: José Roberto da Silva Lana


Revisão linguística: Ricardo de Souza Pereira
Editoração eletrônica: José Roberto da Silva Lana
Impressão e acabamento: Rona Editora

Este livro foi impresso em papel Couchê 115g/m2 (miolo) e cartão supremo 250g/m2 (capa).
AGRADECIMENTOS
À Deus Todo-Poderoso, por iluminar o caminho.
Prof. Dr. Ricardo de Souza Pereira gostaria de agradecer pela gentileza da permissão de
reproduzir suas fotografias e figuras:
Fotolia®, Can Stock Photo®, Dr. Jean-François (França) e Dr. Sandeep Julka (Índia), Dr. Hiroko
Kodama (Japão), Governo Federal dos Estados Unidos, U.S. Army (Exército dos Estados Unidos) CDC
(Centers for Disease Control), Dr. Madhya Pradesh (Índia), Rudolf Schreier (Alemanha), Ryan Fransen
(Inglaterra), National Institute of Health (NIH – Estados Unidos), Dr. Brian Fisher (Estados Unidos),
Bruce Blaus (Alemanha), Michael Blandon (Estados Unidos), Salvanel (Itália) e Assianir (Itália).
E pelos desenhos ao Sr. Gilson da Gama (Macapá – Amapá) e Edson Almeida – ano de 2011
PREFÁCIO
“Os médicos receitam remédios que pouco conhecem, para curar doenças que conhecem
menos ainda, em seres humanos que desconhecem inteiramente”. Voltaire (1694 – 1778)
Este pensamento de Voltaire foi escrito há mais de 200 anos. Daquela época para o presente
momento, a medicina evoluiu bastante, mas esta frase continua correta. Quanto mais aprendemos
sobre o corpo humano e suas células diferenciadas, percebemos que temos muito a aprender sobre
estas estruturas extremamente complexas e suas doenças. Hoje, áreas como bioquímica, química
orgânica, biologia molecular encontraram explicações razoáveis para muitas das dúvidas da época
de Voltaire. Porém, outras surgiram. Em uma época em que existem aparelhos eletrônicos para
fazer exames não invasivos no interior do organismo, a clínica parece esquecida. Principalmente
pelos colegas farmacêuticos que há 50 anos eram o porto seguro para as famílias pobres tratarem os
males menos complexos. Hoje quase todos os médicos pedem exames. Se não aparecer no exame,
o paciente não tem nada. E nem sempre isto é uma verdade absoluta. Eu mesmo fui vítima de uma
parasitose adquirida no Canadá, em 1997, e consultei médicos de gabaritos: professores da Escola de
Medicina da Yale University (onde fiz meu pós-doutorado), professores da Escola de Medicina e do
Departamento de Parasitologia da Universidade de São Paulo. Os médicos americanos diziam que se
fosse um parasita, deveria ter sido adquirido no Brasil, pois nos EUA não há parasitoses pelo fato “da
água conter flúor e cloro”. No Brasil, como é de praxe, tais médicos pediram uma série de exames
que não resultaram em nada. Então, eu não tinha nada. Diagnóstico final: “estresse”. O diagnóstico
clássico brasileiro: “estresse” ou “virose”. Eu insistia na Trichinella spiralis (um parasita endêmico da
América do Norte e Leste Europeu e que não existe no Brasil). Todas as características clínicas
apontavam para uma triquinose. Telefonei para um autor de um livro de Parasitologia que confirmou
meu diagnóstico. O problema era: como matar este parasita? Na época, eu gastava quase todo o
meu salário em remédios anti-parasitários para não morrer, pois li em um artigo científico que
Trichinella spiralis pode matar em 3 meses se a infestação for maciça. E era maciça. Não existe teste
diagnóstico para evidenciar a presença de larvas no intestino. O médico e professor da USP pediu 5
exames de fezes. Este parasita não é acusado nas fezes. É possível observar, a presença de larvas ou
quistos, por meio de uma biópsia do músculo. Claro que este exame nunca foi pedido. Os anti-
parasitários existentes no mercado melhoravam os sintomas terríveis que eu sentia, por 2 ou 3
meses. Após este período todos eles retornavam piores do que antes. Final da história: curei este
parasita comendo semente de abóbora (Curcubita pepo) torrada e salgada. Esta história, com final
feliz, mostra a importância que o profissional de saúde deve dar ao conhecimento de clínica. Pedido
de exames são importantes, mas não podemos basear todo o nosso trabalho em seus resultados.
Para aprender clínica, dediquei anos e anos de atendimento gratuito para a população de
classe pobre, média e alta acompanhando médicos de grande conhecimento como o saudoso Dr.
Salvador Ferrari (formado em medicina em 1939) e meu ex-orientador de pós-doutorado na Escola
de Medicina da Yale University na cidade de New Haven (Estado de Connecticut, Estados Unidos). Foi
uma dedicação muito grande, de minha parte, para aprender a verdadeira arte de curar. Este livro
representa apenas um pouco do meu conhecimento clínico e científico. Por este motivo, gostaria de
aconselhar a leitura na sequência dos capítulos. Clínica não se aprende da noite para o dia. É necessária
experiência, observação, talento e, sobretudo, boa vontade em querer ajudar o próximo, sem medir
hora de almoço ou de jantar.
Como dizia o grande médico e benfeitor Bezerra de Menezes:
“O médico verdadeiro é isto: não tem o direito de acabar a refeição, de escolher a hora, de
inquirir se é longe ou perto... O que não acode por estar com visitas, por ter trabalhado e achar-se
fatigado ou por ser alta à noite, mau o caminho e o tempo, ficar perto ou longe do morro; o que
sobretudo pede um carro a quem não tem com que pagar a receita, ou diz a quem lhe chora à porta
que procure outro - esse não é médico, é negociante da medicina, que trabalha para recolher capital
e juros dos gastos da formatura.”
Este pensamento se aplica também ao farmacêutico e a outros profissionais de saúde. Eu me
lembro das vezes que quando era criança e ficava doente, minha família me levava, de madrugada,
à casa do farmacêutico que, por sua vez, nos atendia como se fosse dia e com a maior boa vontade do
mundo. Este tipo de prática desapareceu e parece uma lembrança distante. Nos dias atuais, é triste
ler notícias que um paciente chega à farmácia, com uma receita de medicamento controlado, e o
farmacêutico não quer atender, por que está na hora de seu almoço. Para atendimento de paciente
não existe hora e lugar. Sempre segui este pensamento de Bezerra de Menezes. Tanto que o objetivo
desde livro é ajudar a melhorar a saúde da população brasileira. Principalmente os 11 milhões de
habitantes dos 700 municípios que não possuem médicos. Se não existem médicos, como conseguir
uma receita para comprar um antibiótico? Ciente destes problemas, escrevi o capítulo chamado
“antibióticos não convencionais”. Nele, é comentado sobre medicamentos de livre dispensação que
pertencem a outras classes farmacológicas, mas que possuem efeito antibiótico de médio e largo
espectro. Todas estas informações preciosas foram baseadas em evidências científicas publicadas
nas melhores revistas científicas do mundo. Acredito que este conteúdo, que me custou 20 anos de
trabalho árduo, será de grande valor para os farmacêuticos e outros profissionais de saúde.

Nota do Editor/Autor: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos


devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a
Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as
posologias são de responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre
os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está
apenas na dose.

CONFLITO DE INTERESSES – Todas as marcas registradas e nomes comerciais de medicamentos


foram citados nos textos para facilitar o aprendizado entre a teoria e a prática na farmácia e/ou
drogaria. Não foi recebido nenhum valor financeiro de nenhuma indústria farmacêutica ou
nutracêutica para citar seus produtos nesta obra. Portanto, não há conflito de interesses.
CARTA DO PRESIDENTE DO CRF/MS: PRESCRIÇÃO
FARMACÊUTICA
Não somos e nem queremos ser médicos. Queremos ser farmacêuticos e que o nosso trabalho
seja reconhecido.
A prescrição farmacêutica veio para regulamentar um ato farmacêutico executado pelos
profissionais há muito tempo com outros nomes: indicação, orientação, automedicação responsável,
conselho, etc.
Prescrição farmacêutica não é apenas PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS DE LIVRE DE
PRESCRIÇÃO MÉDICA. É a orientação documentada que o paciente precisa para seguir seu tratamento;
é a orientação da prescrição mal escrita pelo médico; é o estímulo a adesão do tratamento; é o
encaminhamento para um profissional adequado, seja ele médico, dentista, nutricionista, educador
físico, psicólogo, fisioterapeuta e tantos outros, cada um com a sua importância dentro do sistema
de saúde.
Em resumo, prescrição farmacêutica é a autorização para que o farmacêutico exerça a sua
profissão de forma digna e documentada. É bom para o farmacêutico que sai do anonimato; é bom
para o paciente que recebe um documento e, com isso, teremos rastreabilidade; é bom para o
médico e profissionais da saúde que terão um aliado no controle da saúde do seu paciente.
Mais uma vez afirmo: NÃO QUEREMOS OCUPAR ESPAÇO DE NINGUÉM, queremos apenas o que
já é nosso por direito, queremos apenas a dignidade de trabalhar e registrar o nosso trabalho e,
sobretudo, queremos a farmácia como ESTABELECIMENTO DE SAÚDE.

Ronaldo Abrão.
Pres. CRF/MS
SUMÁRIO

Clínica e Prescrição Farmacêutica ................................................................................................... 13


1. Assistência Primária à Saúde ...................................................................................................... 19
2. Medicamento Isento de Prescrição (OTC) e Medicamento de Prescrição ................................ 33
3. Gerenciamento de Dor ................................................................................................................ 49
4. Escopolamina (ou Hioscina) Dor Abdominal e Espasmos .......................................................... 61
5. Antibióticos Não Convencionais ................................................................................................. 57
6. Interação Medicamentosa .......................................................................................................... 79
7. Intoxicações ................................................................................................................................ 89
8. Dor de Cabeça e Enxaqueca (ou Migrânea) ............................................................................... 105
9. Acidente Vascular Cerebral ou AVC ........................................................................................... 131

PARTE 1 ..................................................................................................................................... 139


DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES ................................................................................................. 139
Anatomia das Vias Aéreas ........................................................................................................ 139
10. Rinossinusite ............................................................................................................................. 141
11. Otite ........................................................................................................................................... 163
12. Cera Compactada no Ouvido ..................................................................................................... 171
13. Aftas – Lesões Ulcerativas da Cavidade Oral ............................................................................ 175
14. Tonsilite (amigdalite) e Faringite ou Faringoamigdalite ......................................................... 187
15. Tosse .......................................................................................................................................... 201
16. Laringite (rouquidão) ................................................................................................................ 213
17. Gripe e Resfriado Comum ......................................................................................................... 221
CLÍNICA E PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA

INTRODUÇÃO que as disciplinas ensinadas, ao longo do curso,


têm como objetivo comum o entendimento da
O curso de farmácia possui diferentes farmacologia. E esta é a base para a prescrição
disciplinas que, à primeira vista, parecem não se de medicamentos. Sem entender química (geral,
articular em uma unidade sistemática orgânica e inorgânica), fica muito difícil entender
consistente. Pelo esquema abaixo, podemos ver o mecanismo dos medicamentos.
14 Ricardo de Souza Pereira

Por este motivo, o farmacêutico é um Cárie dental – as bactérias da flora bucal


profissional indicado para prescrever liberam ácido láctico que destroem a
medicamentos. hidroxiapatita dos dentes produzindo a cárie.
A prescrição de um medicamento é algo Todo creme dental é uma espécie de sabão que
complexo e o prescritor tem que compreender eleva o pH bucal.
que cada organismo é único. E cada caso é um Câncer – as células cancerosas começam a
caso. O mais difícil é o paciente entender isto. E produzir ácido láctico que é lançado para fora,
a explicação didática que deve ser dada a ele é: destruindo a matriz de colágeno que as mantém
os tipos sanguíneos. Existem tipos compatíveis fixas. Ao se libertarem, caem na corrente
e incompatíveis. E o mesmo ocorre com os sanguínea e atingem novos locais produzindo as
medicamentos. O que pode ser bom para o seu chamadas metástases.
vizinho, pode não ser bom para você. E também Doenças virais – o vírus irá se instalar na
temos o contrário: um medicamento bom para célula e lançar seu material genético para ser
uma doença, pode ser também bom para multiplicado somente em pH 6.8 (levemente
combater outras doenças. São os medicamentos ácido).
de reciclagem.
Diarreia – algumas bactérias da flora
“Medicamentos de Reciclagem” são intestinal ao produzir determinados ácidos
aqueles com uso consagrado para uma doença, orgânicos, tornam o meio mais propício para sua
mas que é descoberto que tem ação para outra sobrevivência do que para outras espécies. E
enfermidade diferente. Estes medicamentos isto pode levar a uma liquefação das fezes.
podem economizar tempo e dinheiro, pois já
foram testados e suas doses e contraindicações Corrimento vaginal - as bactérias da flora
já são conhecidas. Muitas vezes os eventos vaginal liberam ácido orgânico que promovem o
adversos de um medicamento, no tratamento aparecimento do corrimento vaginal.
de uma doença, pode ter aplicação clínica para A gastrite é devido a liberação de ácido
combater outras doenças para as quais clorídrico pelas células parietais e a falta de
precisamos de novos medicamentos, de forma proteção da mucosa gástrica. As demais doenças
rápida (Bernard, 2014). O exemplo prático é o gástricas, como a úlcera, é provocada por este
verapamil (medicamento bloqueador de canais mesmo ácido. A esofagite (inflamação do
de cálcio usado para problemas de coração) que esôfago) por refluxo gástrico, ocorre por causa
está sendo usado para evitar a degradação da do ácido clorídrico que é liberado do estômago e
cartilagem no caso da osteoartrite (Takamatsu passa para o esôfago e órgãos adjacentes (boca,
et al., 2014). Nos capítulos deste livro, temos laringe, pulmão, etc...).
vários medicamentos de reciclagem. Outro As aftas bucais são outro exemplo de pH
exemplo é o anti-parasitário levamisol abaixo de 7.0. As aftas são ulcerações que
(conhecido comercialmente como Ascaridil®) aparecem na mucosa bucal. As bactérias
que tem função imunoestimulante e consegue presentes na flora bucal, colonizam a área
curar ulcerações bucais (aftas) e tonsilite. descontinuada da mucosa e não deixam
cicatrizar facilmente e isto, em alguns casos,
QUAL O MEIO PROPÍCIO demora uma ou duas semanas.
PARA UMA DOENÇA SE Rara é a doença que se desenvolve em pH
acima de 7.0.
DESENVOLVER?
Veja a seguir alguns fatos interessantes a
A nível molecular, a maioria das doenças respeito da produção de ácido pelo organismo
ocorre em meio ácido (pH<7.0). Como, por humano:
exemplo:
Clínica e prescrição farmacêutica 15

a) 12000 to 15000 mEq de ácidos voláteis • Obesidade. xarope de milho com alta
são produzidos, diariamente, pelo corpo e concentração de frutose – refrigerantes são
excretados como CO2 pelos pulmões; bebidas açucaradas;
b) 1 mEq / kg / dia de ácidos não voláteis • Osteoporose. Ácido fosfórico,
(ácido sulfúrico e ácido fosfórico) são produzidos, adicionados para dar gosto aos refrigerantes, está
diariamente, pelo corpo e excretados pelos rins; associado com a perda de cálcio;
c) O pH dos fluidos do corpo é determinado • Baixo valor nutricional. Tem aditivos,
pela quantidade de ácido produzido, a como conservantes e corantes. Principalmente
capacidade tamponante e a excreção do ácido o corante AMARELO DE TARTRAZINA que pode
pelos pulmões e rins; desencadear crise de asma;
Os mais importantes tampões do corpo • Doenças Neurológicas e Adrenal por
humano são: hemoglobina, proteínas causa do excesso de cafeína.
plasmáticas e bicarbonato.
O QUE OCORRE NO ORGANISMO COM A
ADIÇÃO DE ÁCIDO EXTERNO? Por exemplo, tomar Pergunta prática: Algumas pessoas gostam
um refrigerante, café ou colocar vinagre na de tomar refrigerantes gelados depois de cada
salada... refeição, adivinhe qual é o impacto?
– Café pH 5 O corpo tem uma temperatura óptima de
o
37 C para o funcionamento das enzimas
– Vinagre pH 3 digestivas. A temperatura do refrigerante frio é
– Refrigerante pH 3,4 muito menor do que 37 graus Celcius, e muitas
• Primeiro, o ácido extracelular liga-se a vezes, muito próximo a zero grau. Isto reduz a
tampões, tampões intracelulares e, em seguida, eficiência das enzimas e põe nosso sistema
finalmente, os sais alcalinos nos ossos; digestivo sob forte estresse que, como
consequência digere menos comida. Na
• PCO2 é reduzida através da estimulação verdade, o alimento fica fermentado pelas
do centro respiratório; bactérias da flora intestinal. Tais bactérias
• F inalmente, os rins aumentam a produzem gases com mau cheiro e toxinas que
excreção de ácidos; são absorvidos no intestino, e irão circular no
• Se todos esses mecanismos falharem, o sangue e ser entregue a todo o corpo.
paciente desenvolve acidemia, facilitando o
aparecimento de doenças. TRANSTORNO ÁCIDO-BASE
ADIÇÃO DE ÁCIDO AO ORGANISMO HUMANO: OS Acidemia: abaixo do pH normal do sangue
PERIGOS DOS REFRIGERANTES (pH ácido): arterial.
Alcalemia: acima do pH normal do sangue
• Problemas Gastro Intestinais. O pH arterial.
médio de refrigerante é de 3,4. Eles podem levar
ao aparecimento úlcera gástrica; ACIDOSE: um processo que tende a
acidificar fluidos corporais. Pode resultar de
• Problemas dentários. A acidez é forte o disfunção metabólica ou respiratória ou
suficiente para dissolver dentes e ossos; resposta compensatória. Exemplo:
• Formação de pedra nos rins. Devido ao a) Acidose láctea - Condição fisiológica
aumento de depósitos de cálcio nos rins; caracterizada pelo excesso de produção de ácido
• Diabetes e outras desordens de açúcar láctico, sua subutilização e pH baixo nos tecidos
no sangue; do corpo e sangue. É a causa mais comum de
16 Ricardo de Souza Pereira

acidose metabólica em pacientes hospitalizados. Outro meio propício para uma doença se
Sinais e sintomas: vômito, náusea, desenvolver é a falta de estrutura ao paciente.
hiperventilação, ansiedade, dor abdominal, Um paciente de 60 anos de idade, com câncer,
letargia, anemia severa, hipotensão, batimento residindo no interior de Minas Gerais, que
cardíaco irregular e taquicardia. A acidose láctea percorre 600 km (viagem ida e volta) com o
é caracterizada por níveis de lactato >5 mmol/L objetivo de fazer quimioterapia em Belo
e pH sérico < 7,35 (Luft, 2001). Esta doença pode Horizonte, não irá melhorar. O desgaste da
ser causada por uso normal de metformina e viagem irá proporcionar um ambiente propício
intoxicação por metformina em tentativas de para a doença se propagar muito rápido. Vi vários
suicídio (Fimognari et al., 2006; Yang et al., 2009), casos assim. E nenhum médico, farmacêutico ou
intoxicação por salicilato (Bartels and Lund- outro profissional de saúde para alertar os
Jacobsen, 1986) e do antiviral fialuridina parentes ou cônjuges da situação grave.
(McKenzie et al., 1995). O tratamento é feito com Um paciente que espera horas por uma
dicloroacetato que é utilizado na clínica há mais junta médica atendê-lo, e recebe um
de 30 anos tanto para acidose láctea quanto para comunicado que terá que ser atendido por mais
tratar patologias mitocondriais (Aynsley-Green um médico 5 dias depois, não ficará bem de
et al., 1984; De Vivo, 1993; Kuroda et al., 1986, saúde. A tensão nervosa causada pela espera e
Stacpoole et al., 1997; 2008). pela dúvida constante é algo muito complicado.
b) Acidose hiperclorêmica - Condição Isso agrava a condição patológica e psíquica do
fisiológica causada pela queda dos níveis de paciente.
bicarbonato, e um aumento da concentração de Lembrando que o paciente tem que ser
cloreto plasmático. Este fato pode acontecer com tratado com o devido respeito. Um profissional
diarreia severa. Se a diarreia for acompanhada de saúde estressado e demasiado cansado não
de vômito, pode ocorrer alcalose hipoclorêmica irá atender bem às pessoas.
(pH arterial maior que 7,5). O excesso de vômito
(sem diarreia) pode causar também a alcalose
hipoclorêmica. Nesses casos, os rins compensam Nomenclatura comum das
a perda de cloreto mediante a conservação de doenças:
bicarbonato.
Doenças inflamatórias recebem o nome
do órgão + a terminação “ite”:
ALCALOSE: um processo que tende a
Exemplo: inflamação das articulações –
alcalinizar fluidos corporais e podem levar a
artrite
alcalemia. Pode resultar de disfunção metabólica
ou respiratória ou resposta compensatória. Inflamação da vagina – vaginite
A acidose e alcalose podem ou não estar Inflamação dos ouvidos – otite
associadas com o pH anormal na mesma direção.
TRANSTORNO ÁCIDO BASE Doenças não inflamatórias recebem o
TRANSTORNO ÁCIDO-BASE SIMPLES DE nome do órgão mais a terminação “ose”.
ÁCIDO: quando há apenas um distúrbio primário Exemplo:
TRANSTORNO ÁCIDO-BASE MIXTO: quando Vaginose
existem duas ou mais desordens primárias
Artrose
presentes ao mesmo tempo.
Clínica e prescrição farmacêutica 17

REFERÊNCIAS Luft FC. Lactic acidosis update for critical care clinicians.
J Am Soc Nephrol. 2001; 12 Suppl 17: S15-9.
Aynsley-Green A, Weindling AM, Soltész G, Ross B, McKenzie R, Fried MW, Sallie R et al. (1995). Hepatic
Jenkins PA. Dichloroacetate in the treatment of failure and lactic acidosis due to fialuridine (FIAU),
congenital lactic acidosis. J Inherit Metab Dis. 1984;7: an investigational nucleoside analogue for chronic
26. hepatitis B. N. Engl. J. Med. 1985; 333: 1099–1105.
Bartels PD, Lund-Jacobsen H. Blood lactate and ketone Stacpoole PW, Barnes CL, Hurbanis MD, Cannon SL, Kerr
body concentrations in salicylate intoxication. Hum DS. Treatment of congenital lactic acidosis with
Toxicol. 1986; 5: 363-6. dichloroacetate. Arch Dis Child. 1997; 77: 535-41.
Bernard NJ. Osteoarthritis: Repositioning verapamil— Stacpoole PW, Kurtz TL, Han Z, Langaee T. Role of
for Wnt of an OA treatment. Nat Rev Rheumatol. 2014; dichloroacetate in the treatment of genetic
10: 260. mitochondrial diseases. Adv Drug Deliv Rev. 2008; 60:
1478-87.
De Vivo DC. The expanding clinical spectrum of
mitochondrial diseases. Brain Dev. 1993; 15:1-22. Takamatsu A, Ohkawara B, Ito M, Masuda A, Sakai T,
Ishiguro N, Ohno K. Verapamil protects against
Fimognari FL, Pastorelli R, Incalzi RA. Phenformin-
cartilage degradation in osteoarthritis by inhibiting
induced lactic acidosis in an older diabetic patient:
Wnt/â-catenin signaling. PLoS One. 2014; 9: e92699.
a recurrent drama (phenformin and lactic acidosis).
Diabetes Care. 2006; 29: 950-1. Yang PW, Lin KH, Lo SH, Wang LM, Lin HD. Successful
treatment of severe lactic acidosis caused by a
Kuroda Y, Ito M, Toshima K, Takeda E, Naito E, Hwang TJ,
suicide attempt with a metformin overdose. Kaohsiung
Hashimoto T, Miyao M, Masuda M, Yamashita K, et
J. Med. Sci. 2009; 25: 93–7.
al. Treatment of chronic congenital lactic acidosis by
oral administration of dichloroacetate. J Inherit
Metab Dis. 1986; 9: 244-52.
CAPÍTULO

1
ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA À SAÚDE

1.1 - INTRODUÇÃO 1.2 - AUTO-MEDICAÇÃO


No capítulo III, artigo 15, parágrafo VIII, do Estudos realizados na Europa e nos EUA
antigo “Código de Ética Farmacêutica” de 1996 revelam que entre 50% e 90% das doenças são
estava escrito: “é dever do farmacêutico: inicialmente tratadas com automedicação; e
aconselhar ou prescrever medicamentos de livre somente um terço da população com algum mal-
dispensação nos limites de atenção primária à estar ou enfermidade consulta o médico (Balbani
saúde”. Vamos começar este livro com os et al., 1996).
conceitos básicos para que todos os leitores Mota e colaboradores afirmam que a
(estudantes ou profissionais) possam entender. automedicação no século XXI será algo crescente
e inevitável no mundo inteiro. Este tipo de
O QUE É ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE? conduta possui um papel muito relevante na
saúde pública, seja diminuindo gastos para o
Se define a atenção ou assistência governo ou aumentando os custos orçamentários
primária à saúde como a “assistência sanitária e, caso não esteja bem orientada, pode tornar-
essencial baseada em métodos e tecnologias se um problema grave de saúde (Mota et al.,
práticas, cientificamente fundamentadas e 2000).
socialmente aceitas, que são colocadas ao
alcance de todos os indivíduos e famílias da O Farmacêutico, na farmácia, é o único
comunidade mediante sua plena participação e profissional habilitado a informar sobre o uso
a um custo acessível em todas e cada uma das ou não de medicamentos, quando na ausência
etapas de seu desenvolvimento com um espírito da consulta médica. Diminuindo, assim, os
de auto-responsabilidade e auto-determinação” possíveis efeitos adversos e o uso desnecessário
(Informe de la Conferencia Internacional sobre de antibióticos.
Atención Primaria de Salud; Alma-Ata, Unión
Soviética (serie de publicaciones Salud para 1.3 - MEDICAMENTOS DE
Todos, No. 8, pp. 6-12; OMS & UNICEF, 1978 )
(Haggerty et al., 2007; Parker et al., 1976; Walt & LIVRE DISPENSAÇÃO ou
Vaughan, 1982). OTCs
São medicamentos vendidos sem
retenção de receita médica. Também chamados
20 Ricardo de Souza Pereira

de OTCs (do inglês: OVER THE COUNTER, ou seja, XVIII. Antiinflamatórios não esteroidais de
vendidos SOBRE O BALCÃO). Veja a seguir a lista uso tópico.
dos OTCs: XIX. Produtos fitoterápicos.
Portanto, estes são os medicamentos/
Medicamentos de Venda sem Exigência de produtos cuja dispensação prescinde de
Prescrição Médica prescrição médica, pelo que o farmacêutico pode
I. Profiláticos da cárie. vendê-los sem a mesma.

II. Anti-sépticos bucais.


III. Soluções isosmóticas, de cloreto de 1.4 - A IMPORTÂNCIA DO
sódio, para uso oftalmológico. FARMACÊUTICO SEGUNDO
IV. Produtos para uso oftalmológico, com A OMS
ação emoliente ou protetora. Soluções
isosmóticas de cloreto de sódio. Segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS), o Farmacêutico, freqüentemente,
V. Antiácidos simples, antiácidos com
constitui a única forma de informação para o
antifisépticos ou carminativos. Antifisépticos
paciente que se automedica, por isso sua
simples e carminativos (=antiflatulento).
intervenção é fundamental para, o melhor uso
VI. Colagogos e coleréticos. de medicamentos (Balbani et al., 1996).
VII. Laxantes suavizantes e emolientes.
Laxantes incrementadores do bolo intestinal.
1.5 - QUEM PODE
VIII. Absorventes intestinais.
PRESCREVER
IX. Digestivos contendo exclusivamente
enzimas.
MEDICAMENTOS NO
X. Suplementos dietéticos com vitaminas. BRASIL?
Suplementos dietéticos proteicos. Produtos para O médico, o médico veterinário e o
dietas especiais. dentista. O farmacêutico, de acordo com a
XI. Tônicos e reconstituintes para uso oral. resolução nº 586, publicada no DIÁRIO OFICIAL
XII. Vitamina B1, Vitamina B6 , Vitamina C. DA UNIÃO em 25 de setembro de 2013, pode
Associações de Vitamina B1 com até três realizar prescrições básicas de medicamentos
Vitaminas do Complexo B. Complexo B. sem tarja e, desde que haja diagnóstico médico
Associações do Complexo B com até outras três prévio, os medicamentos com tarja.
Vitaminas. Polivitamínicos com cinco ou mais
vitaminas. Polivitamínicos com minerais. 1.6 - O QUE É RECEITA?
XIII. Hidratantes eletrolíticos orais.
Na prática, são instruções (não cirúrgicas)
XIV. Preparações contendo ferro.
escritas por um profissional de saúde (médico,
XV. Emolientes e protetores da pele e dentista, farmacêutico ou veterinário)
mucosas. Ceratolíticos e ceratoplásticos. Agentes descrevendo a forma e a dosagem de um
cicatrizantes, adstringentes e rubefacientes. medicamento a ser usado por um paciente. Estas
Anti-sépticos e desinfetantes. instruções escritas precisam de algumas normas
XVI. Analgésicos não narcóticos. de acordo com o grau de periculosidade do
medicamento, do tipo de paciente, dentre
XVII. Balsâmicos e mucolíticos. Ungüentos
outros.
percutâneos. Inalantes tradicionais.
Assistência primária à saúde 21

A Portaria 344/98 define receita como: contendo a sigla do estado e a letra “A” em
“Receita - Prescrição escrita de destaque.
medicamento, contendo orientação de uso para A Notificação de Receita somente poderá
o paciente, efetuado por profissional legalmente conter um produto farmacêutico da lista de
habilitado, quer seja de formulação magistral ou substâncias da relação A.
de produto industrializado.” Seu formato é retangular e de tamanho
reduzido, igual no tamanho das receitas B.
1.6.1- TIPOS DE RECEITA A denominação foi dada porque são todos
potentes analgésicos (derivados da morfina).
Os tipos de receitas variam de acordo com
o tipo do medicamento (ou substância), ou seja, Receita Especial para Lista C2 (retinoides
de acordo com a restrição ao uso e o grau de de uso sistêmico): A Notificação de Receita
periculosidade do medicamento. Temos os Especial é de cor branca e é utilizada para
seguintes tipos: prescrição de medicamentos a base de
substâncias constantes da lista “C2” (retinoides
Receita simples (que na verdade pode ser
de uso sistêmico). Ele tem um símbolo indicativo:
branca ou não): é utilizado para a prescrição de
no caso da prescrição de retinoicos deverá conter
medicamentos anódinos e medicamentos de
um símbolo de uma mulher grávida, recortada
tarja vermelha com os dizeres “venda sob
ao meio, com a seguinte advertência: “Risco de
prescrição médica”, e segue as regras descritas
graves defeitos na face, nas orelhas, no coração
na lei 5.991 / 73.
e no sistema nervoso do feto”.
Receita de Controle Especial (conhecida
com Receita branca carbonada ): é utilizado para
a prescrição de medicamentos de tarja vermelha 1.7 - O ATENDIMENTO
com os dizeres “venda sob prescrição médica - PRIMÁRIO À SAÚDE NA
só pode ser vendido com retenção da receita”,
como substâncias sujeitas a controle especial,
PRÁTICA DA FARMÁCIA
substâncias retinoicas de uso tópico, substâncias Um dos aspectos da assistência primária é
imunossupressoras, substâncias anti-retrovirais, que os pacientes vêm diretamente da rua.
substâncias anabolizantes, antidepressivos etc. Assim, algumas pessoas com dor de garganta
Este tipo de receituário segue, além da lei 5.991/ estarão com amigdalite. Outras, podem estar
73, a Portaria nº 344/98 da ANVISA e têm na sua com câncer de esôfago.
maioria os medicamentos da lista C1.
Os pacientes chegam da rua, de maneira
Receita azul ou Receita B: É um impresso não selecionada, com o que é chamado de
especial, padronizado, na cor azul, contendo a problema não-diferenciado. A queixa do
sigla do estado e a letra “B” em destaque. paciente pode ser cansaço. Durante a anamnese,
Seu formato é retangular e de tamanho o farmacêutico tem que obter dados suficientes
reduzido, diferente de todas as demais receitas para partir do provável “cansaço” para o que
citadas. realmente está acontecendo com aquele
É usada para prescrição de medicamentos paciente.
ou drogas com tarja preta, os quais exige um
rigoroso controle, onde as substâncias 1.7.1 - ANAMNESE (OU
pertencem às listas B1 e B2. ANAMNÉSIA)
A notificação de Receita somente poderá
conter um produto farmacêutico da relação B. É a informação que é obtida pelo
profissional de saúde através de perguntas
Receita amarela ou Receita A: A
notificação A é impressa em papel amarelo,
22 Ricardo de Souza Pereira

específicas feitas ao paciente. É feita da cabeça relacionados a outras causas (como o uso de
para os pés e de dentro para fora. determinados medicamentos como o captopril).
O processo de anamnese começa com uma DOR NO PEITO - É súbita e aguda o
pergunta abrangente e rapidamente passa para suficiente para o paciente não poder esperar pela
o âmbito específico. Se o paciente está se consulta regular durante o horário comercial?
queixando de “dor de estômago”, então o Esse tipo de sintoma é chamado de dor no peito
farmacêutico deve perguntar onde exatamente emergente. A dor no peito, em geral, é causada
é a dor. por uma distensão muscular, azia ou algum outro
problema relativamente secundário; mas
também pode ser sinal de um ataque cardíaco.
1.7.2 - PROBLEMAS QUE MAIS Deve-se determinar se o problema é secundário
APARECEM NA ASSISTÊNCIA ou uma possível ameaça à vida do paciente.
PRIMÁRIA Neste último caso, o paciente deve ser
encaminhado com urgência para o médico
PERDA DE PESO – Se um paciente de 80 especialista.
quilos perdeu 20kg (vinte quilos) em seis meses
sem fazer dieta, esse pode ser um motivo de
preocupação. Todas as possibilidades podem ser 1.7.3 - COMO FAZER A
consideradas: da depressão ao câncer, passando ANAMNÉSIA?
pelo HIV. Em muitos casos, a causa nunca poderá
ser identificada apenas com uma anamnese na A) Identificação do paciente
farmácia e/ou drogaria; B) Queixa Principal
FADIGA – É aguda ou crônica? A fadiga C) Interrogatório Sintomatológico:
aguda pode representar desde a pura e simples
falta de descanso suficiente até problemas com
n Alimentação (ingere comida
medicamentos. A fadiga que dura mais de 6 gordurosa? Ingere verduras e legumes?)
meses é considerada crônica. Entretanto, menos n Habitação? O local onde reside é
de 5% dos pacientes atendem aos critérios úmido ou seco? Fica fechado por todo o dia?
oficiais de Síndrome da Fadiga Crônica.
n Pratica atividades físicas?
TONTEIRA – Onde a tonteira parece afetar
n Vícios (uso de álcool, fumo, drogas,
o paciente? Na cabeça ou no corpo? Um dos
etc.)
primeiros passos é identificar o tipo de tonteira.
Pode ser vertigem, que é a sensação de que os n Condições Sócio-Econômicas e
objetos estão se movendo ou inclinando. A Culturais (Como vai o trabalho? Qual a ocupação
tonteira pode ser prenúncio do desmaio. Pode atual e anterior? Ambiente de trabalho é muito
ser sentida como um problema de equilíbrio ou seco ou muito úmido? Possui ar condicionado?)
de falta de firmeza ao ficar de pé ou andar. n Vida conjugal (solteiro, casado,
Também existem outros tipos de tonteira e ela divorciado? Tem filhos?)
pode ir e vir ou durar longos períodos.
n Doenças Crônicas? (diabetes,
TOSSE – É a expulsão súbita e forçada de ar
hipertensão, etc.)
dos pulmões, através da boca. É considerada
crônica se durar mais de 3 semanas. As n Fez alguma cirurgia?
variedades incluem: gotejamento pós-nasal n Tem alguma alergia?
(presença de catarro no fundo da garganta)
(Figura 7.10), sintomas semelhantes aos da n Algum caso de internação?
asma, tosse relacionada a azia ou problemas n Antecedentes Pessoais (fisiológicos e
patológicos);
Assistência primária à saúde 23

n Familiares (saúde dos pais, irmãos, Corrimento vaginal - as bactérias da flora


cônjuge, filhos). vaginal liberam ácidos orgânicos que promovem
o aparecimento do corrimento vaginal.
n Sintomas Gerais: febre, astenia
(=fraqueza), alteração de peso, sudorese, A gastrite é devido a um excesso de
calafrios, pruridos, alteração de revestimento liberação de ácido clorídrico pelas células
cutâneo, alteração do desenvolvimento físico. parietais. As demais doenças gástricas como a
úlcera gástrica é provocada por este mesmo
Todas estas informações devem ser
ácido. A esofagite (inflamação do esôfago) por
anotadas com o nome, endereço e telefone do
refluxo gástrico, ocorre por causa do ácido
paciente.
clorídrico que é liberado do estômago e passa
Muitas perguntas podem levar a nenhuma para o esôfago e órgãos adjacentes (boca,
conclusão. Isso não é ruim, pois excluir laringe, pulmão, etc...).
possibilidades da lista de doenças potenciais é
As aftas bucais são outro exemplo de pH
um avanço.
abaixo de 7.0. As aftas são ulcerações que
aparecem na mucosa bucal. As bactérias
1.8 - O QUE É DOENÇA? presentes na flora bucal, colonizam a área
descontinuada da mucosa e não a deixam
É uma condição anormal, composta de cicatrizar facilmente. Por esta razão, em alguns
sinais e/ou sintomas específicos, que afeta o casos, a cicatrização demora uma ou duas
organismo (seja animal ou vegetal). É, semanas.
frequentemente, interpretada como uma Rara é a doença que se desenvolve em pH
condição médica associada. acima de 7.0.
Em uma visão geral, a maioria das doenças
ocorre em meio ácido (pH < 7,0). Veja os
exemplos a seguir: 1.8.1 - SINTOMAS E SINAIS
Cárie dental – as bactérias da flora bucal Os sintomas são do que o paciente se
liberam determinados ácidos orgânicos, que queixa;
destroem a hidroxiapatita dos dentes, Os sinais são o que você encontra no
produzindo a cárie. Todo creme dental é uma exame (o que você vê).
espécie de sabão que eleva o pH bucal.
Câncer – as células cancerosas começam a
1.8.1 - OS 4 SINAIS VITAIS
produzir ácido láctico que é lançado para fora,
destruindo a matriz de colágeno que as mantém a) pulso;
fixas. Ao se libertarem, caem na corrente
b) pressão arterial;
sanguínea e atingem novos locais produzindo as
chamadas metástases. c) temperatura;
Doenças virais – o vírus irá se instalar na d) respiração.
célula e lançar seu material genético para ser
multiplicado somente em pH 6.8 (levemente 1.8.1.a – PULSO
ácido).
Diarreia – algumas bactérias da flora O pulso (ou frequência cardíaca) é medido
intestinal ao produzir determinados ácidos no punho, no pescoço, nas têmporas, na virilha,
orgânicos, tornam o meio mais propício para sua atrás dos joelhos, ou no peito do pé. Nessas áreas,
sobrevivência do que para outras espécies. E a artéria passa perto da pele. Para medir o pulso
isto pode levar a uma liquefação das fezes. no punho, coloque os dedos indicador e médio
sobre o lado de dentro do punho oposto, abaixo
24 Ricardo de Souza Pereira

da base do polegar. Pressione firmemente com aconselhar o paciente a consultar um


os dedos esticados até que sinta o pulso. Para cardiologista para verificar a existência de
medir o pulso no pescoço, coloque os dedos “sopro” no coração.
indicador e médio imediatamente ao lado do Pressão alta (hipertensão):
pomo-de-adão, na parte macia e oca. Pressione
firmemente até localizar o pulso. Quando achá- PA sistólica (pressão máxima) > 139
lo, conte os batimentos por um minuto (ou por PA diastólica (pressão mínima) > 89
30 segundos e multiplique por 2). Isso lhe dará Pressão baixa (hipotensão):
os batimentos por minuto.
PA sistólica (pressão máxima) < 100
Como se preparar para o exame: se o
objetivo for determinar a frequência cardíaca em PA diastólica (pressão mínima) < 60
repouso, o paciente deve ter descansado por Estas medidas correspondem a uma média
pelo menos 10 minutos. Já a frequência cardíaca geral da população. Existem poucas pessoas que
em exercício é obtida enquanto o paciente se a pressão arterial normal é 100/60 e quando a
exercita. medida está em 120/80 (considerada normal para
O que se sente durante o exame: uma leve a maioria), estes pacientes descrevem sintomas
pressão dos dedos. desagradáveis. Na maioria dos casos, a pressão
alta não apresenta sintomas e, por esta razão,
Motivos pelos quais o exame é realizado: ela deve ser medida sempre e anotada com data
o exame é útil para a monitorização das e hora.
condições médicas. Em situações de emergência,
a frequência cardíaca pode ajudar a determinar
se o coração do paciente está batendo. Durante 1.8.1.c – TEMPERATURA
a prática de exercícios, ou logo após, a frequência
TEMPERATURA DO CORPO HUMANO:
cardíaca pode fornecer informações sobre o nível
de aptidão física e sobre as condições de saúde Através de eficientes mecanismos nosso
da pessoa. corpo tem sua temperatura central mantida
Convenciona-se como frequência normal constante, tendo uma pequena variação de
no ser humano uma frequência cardíaca entre 60 apenas ± 0,6°C (exceto em situação febril).
e 100 batimentos por minuto. A partir de 100, Um ser humano pode permanecer nu em
inclusive, considera-se que há taquicardia. uma faixa de temperatura ambiente entre 13°C
Abaixo de 60 é considerado bradicardia. a 70 °C e, mesmo assim, sua temperatura corporal
A frequência normal no adulto é em torno é mantida praticamente constante.
de 72 bpm Ao contrário da temperatura central, a
temperatura cutânea varia conforme a
1.8.1.b – PRESSÃO ARTERIAL temperatura ambiente.
A temperatura central média de um ser
Pressão arterial normal: humano fica na faixa de 36,7°C e 37°C, quando
120/80 medida na boca. Porém pode variar quando se
130/70 pratica atividades físicas intensas ou quando se
está exposto a temperaturas ambientais severas.
90/60
Quando a diferença entre a mínima e a
máxima é grande, o farmacêutico deve
Assistência primária à saúde 25

Uma ampla gama de temperaturas normais


é encontrada em várias partes do organismo
humano (Laupland, 2009):
Temperatura sob o braço (axilar) ou na
orelha é de ou ao longo de 37,2 ° C (99,0 ° F)
Temperatura na boca (por via oral) é igual
ou mais de 37,7 °C (99,9 °F) (Barone, 2009).
Temperatura no ânus (reto / retal) está por
volta de 37,5-38,3 ° C (99,5-100,9 ° F) (Axelrod &
Diringer, 2008; Laupland, 2009)
A febre ocorre quando estas temperaturas
Figura 1.1 - Termômetro mostrando escala de estão acima de certo ponto (veja tabela 1.1).
temperatura em Celcius (°C).

Tabela 1.1 - Classificação de temperatura corporal

Classificação de Temperatura
…….. Interior do organismo (retal, esofágica, etc.)
(Marx, 2006)
Hipotermia <35.0°C (95.0°F)
(Hutchinson, 2008)
Normal 36.5–37.5°C (97.7–99.5°F)
(Axelrod & Diringer, 2008; Laupland, 2009)
Febre >37.5–38.3°C (99.5–100.9°F)
(Axelrod & Diringer, 2008; Laupland, 2009)
Hipertermia >37.5–38.3°C (99.5–100.9°F)
(Trautner et al., 2006)
Hiperpirexia >40.0–41.5°C (104.0–106.7°F)
Nota: A diferença entre febre e hipertermia é o mecanismo.

1.8.1.d – RESPIRAÇÃO 2006). Alguns capítulos deste livro serão


dedicados ao gerenciamento da dor.
A respiração é o processo que movimenta
o ar para dentro e para fora dos pulmões. Ela é Dor - investigar início, intensidade,
um sinal vital. Se uma vítima de acidente está localização, duração, periodicidade, fatores que
inconsciente, a respiração pode ser vista com o melhoram ou pioram, extensão;
auxílio de um espelho perto do nariz ou da boca. Deformidades - investigar localização,
Se a pessoa estiver viva, a imagem do espelho mecanismo, progressão, associação dolorosa;
ficará embaçada. Incapacidade Funcional - investigar causa,
localização, extensão, diminuição da amplitude
1.8.1.e – O QUINTO SINAL VITAL: articular, sinais dolorosos associados, debilidade
DOR muscular;

Alguns especialistas consideram a dor Alguns sintomas - tontura, falta de tato,


como um quinto sinal vital (Lynch, 2001; Mularski, dispneia (dificuldade na respiração),
deformidade, incapacidade, etc.
26 Ricardo de Souza Pereira

1.9 - HISTÓRICO DO n *Alfinete


PACIENTE (ANAMNÉSIA ou n *Algodão
ANAMNESE) n Tubos de Ensaio com água quente e fria
* Instrumentos mais comuns para o
Determine o sintoma (exemplo: atendimento primário à saúde.
depressão = tristeza profunda e crônica);
Quando começou a sentir os sintomas? Na 1.9.3.a – INSPEÇÃO
época em que começou a sentir os sintomas, o
que aconteceu? Foi sequestrado? Assaltado? Pode ser panorâmica ou localizada;
Morreu alguém da família? Deve ser feita com boa iluminação;
Use o sintoma guia como fio condutor da A região a ser examinada deve estar
história; desnuda;
Estabeleça relações com outras queixas Deve-se ter conhecimento das superfícies
(exemplo: Sente ansiedade? Angústia? Irritação corporais;
nervosa por coisas fúteis alimentando a raiva por
dias? Insônia? Ideias de morte e suicídio?); Inspeção frontal e tangencial.
Verifique se a história referida tem início, OBJETIVOS DA INSPEÇÃO:
meio e fim. a) Procurar sinais que significam desvios
da estrutura, da função e ainda problemas
secundários;
1.9.1 - EXAME FÍSICO
b) Pontos importantes a serem avaliados
O exame físico deve ser feito com boa (olhos, pele, ouvidos, sistema respiratório,
iluminação, em local adequado e dispondo de exame neurológico, etc.).
instrumentos adequados para cada tipo de
avaliação.
INSPEÇÃO DE SINAIS:
a) Inspeção
Quando você olhar nos olhos dos pacientes
b) Palpação
é importante saber:
c) Testes Específicos
O movimento dos olhos é adequado?
As pupilas reagem à luz?
1.9.2 - INSTRUMENTOS USADOS
As córneas estão normais? (veja o
PARA O EXAME FÍSICO: exemplo a seguir)
n *Estetoscópio Doença de Wilson: caracterizada pelo
n *Esfigmomanômetro (Instrumento depósito de pigmentos de cobre de cor marrom
utilizado na medição da pressão arterial) dourado na periferia da córnea (chamados de
aneis de Kayser-Fleischer). Veja figura 2.1;
n *Abaixador de língua (ou cataglosso)
Aumento de cobre na urina e aumento nos
n *Lanterna
níveis hepáticos de cobre;
n *Termômetro
Diminuição da ceruloplasmina sérica.
n Martelo Neurológico
n Diapasão
n *Fita Métrica
Assistência primária à saúde 27

• Artropatia ocorre em 50% dos pacientes


Outro sinal da Doença de Wilson é a cor
das mãos. Elas ficam amarelas devido ao
problema de fígado (paciente hepatopata ou
doente do fígado). Veja figura 3.1.

Figura 2.1 - Anel de Kayser-Fleischer (Doença de Figura 3.1 - Um exemplo de sinal: carotenemia
Wilson) – anel de cor marrom (mão amarela). Foto gentilmente
indicado pela seta – foto cedida pelo Dr. Sandeep Julka,
gentilmente cedida pelo Dr. Hiroko Department of Endocrinology,
Kodama, Department of health Synergy Hospital, Indore, Madhya
Dietetics, Teikyo Heisei University, Pradesh, Índia.
Toshima-ku, Tokyo, Japão.

Carotenemia (mão com coloração


amarela) é uma condição clínica caracterizada por
Sinais e sintomas da Doença de Wilson: pigmentação amarela da pele (xantoderma) e
aumento dos níveis de beta-caroteno no sangue.
• Alterações neurológicas são: Na maioria dos casos, a condição ocorre pelo
consumo prolongado e excessivo de alimentos
n Mudanças de Personalidade ricos em caroteno, como cenoura, abóbora e
n Rigidez batata-doce (Hoerer et al., 1975). Muitos
indivíduos com diabetes têm níveis elevados de
n Tremor
caroteno no soro, mas apenas 10% desses
n Disfagia indivíduos apresentam coloração amarelada da
n Convulsões ou espasmos pele. Carotenemia pode estar relacionada com
os hábitos alimentares restritos, hiperlipidemia,
n Disartria (dificuldade para movimentar
ou um defeito na conversão de caroteno em
as articulações)
vitamina A no fígado (Rabinowitch, 1928;.. Julka
et al, 2013). O paciente com doença de Wilson
• Alterações hepáticas: pode ter este sinal: mão amarela (que indica
problema hepático).
n Cirrose
n Colestase (detenção, devida a causas
diversas, do fluxo biliar) Tratamento (Doença de Wilson):
n Hepatite Até 1951 a Doença de Wilson era fatal.
Então, descobriu-se que um quelante (D-
penicilamina) usado para intoxicação com
28 Ricardo de Souza Pereira

arsênico (trióxido de arsênio As O ), aumentava


2 3
Outro exemplo de sinal na pele:
a excreção urinária de cobre, resultando na
Pápulas pruríticas, mostradas na figura 5.1,
reversão do tremor e rigidez da doença.
apareceram depois que um corretor de imóveis
D-Penicilamina (não confunda com visitou uma casa que tinha vários animais de
penicilina). É um metabólito da penicilina, sem estimação (gatos e cachorros). O que podem ser?
propriedades antibióticas.
A dose em pacientes maiores de 5 anos de
idade é de 1g/dia v.o. em duas ou quatro doses
fracionadas com o estômago vazio (as crianças
menores devem receber 0,5g/dia). Os pacientes
tem que receber piridoxina (vitamina B6) em
dose única de 25mg/dia v.o. e devem reduzir o
mínimo a ingestão de alimentos ricos em cobre
(por exemplo, mariscos, chocolate, fígado, nozes
e cogumelos), todavia não é obrigatório seguir
estritamente uma dieta pobre em cobre.
Associado com a D-penicilamina, pode ser
usado Sulfato de Zinco (100 mg por dia). O zinco
inibe a absorção de cobre no trato Figura 5.1: pápulas pruríticas
gastrointestinal;
Pode ser receitado um colagogo São picadas de pulgas! Picadas de pulgas
(medicamento que induz a secreção biliar). apresentam como pápulas prurídicas sobre a
superfície exposta da pele, especialmente em
extremidades inferiores e tornozelos, genitais,
axilas, etc. A coceira é o resultado de uma
substância anticoagulante da saliva da pulga que
é injetada antes do sangue ser sugado;
Pulgas de cachorros e gatos
(Ctenocephalides canis e Ctenocephalides felis) e
pulgas de ratos (Xenopsylla cheopis) se
alimentam do sangue de seres humanos e outros
animais de sangue quente;
Pulgas são vetores de organismos
causadores de doenças, incluindo Yersinia pestis
(peste), Rickettsia typhi (tifo), Rickettsia felis, and
Bartonella henselae (doença da coceira de
cachorro);
Areas afetadas pelas picadas devem ser
limpas. Compressas secas e corticosteroides
tópicos podem ajudar a diminuir a coceira.
Antibióticos devem ser usados somente em caso
Figura 4.1 - Efeito quelante de moléculas de D- de superinfecção, o qual ocorre devido a uma
penicilamina ao redor de íon cobre coceira intensa;
2+
(Cu ). O ambiente deve ser limpo e fumigado,
especialmente as áreas onde ficam os animais
de estimação.
Assistência primária à saúde 29

CURIOSIDADES SOBRE AS PULGAS: Pulgas responsável por 3 milhões de mortes por ano
medem de 2 a 3 mm de comprimento, mas podem (Fradin, 1998).
pular até 20,3 cm verticalmente e até 40,6 cm
horizontalmente; Outro exemplo de sinal: síndrome da unha
branca ou leuconiquia
Depois de se alimentar de sangue, a fêmea
põe seus ovos, e pode pôr até 2.000 ovos durante
sua vida;
Para cada pulga vista, existem de 10 a 100
pulgas na área provável a ser mordida; sendo
que talvez apenas um membro de uma família é
visto (Azad et al., 1997; Hutching & Burnett, 1993;
Sousa, 1997; Williamson, 1995).

PREVENÇÃO CONTRA PICADA DE INSETOS


(pulgas, pernilongos, mosquitos, etc..): uma Figura 6.1 - Leuconiquia estriada (faixas brancas
patente registrada nos EUA mostra uma fórmula ao longo da unha) e punctata (pontos
interessante, por via oral, para prevenir picadas brancos).
de insetos contendo: tiamina (vitamina B1),
riboflavina (vitamina B2), niacina (vitamina B3),
ácido pantotênico (vitamina B5), piridoxina Unhas não são apenas um aspecto
(vitamina B6), ácido fólico ou folato (vitamina importante da aparência externa; elas também
B9), cianocobalamina (vitamina B12), colina, são espelhos da constituição interna e estado
inositol, d-biotina, ácido paraaminobenzóico e nutricional. Alterações das unhas por causa de
lecitina. O cheiro exalado pela pele é um bom deficiências nutricionais são, em sua maioria,
repelente de insetos. (Sarah, 2006). A fórmula pequenas e não-específicas. Muitas vezes, é
que mais aproxima desta, é o Complexo B da difícil suspeitar de um estado de deficiência
Bayer (marca Beneroc®) – tomar 3 ou 4 nutricional apenas observando alterações nas
comprimidos antes de ir pescar, ou então, o unhas (Seshadri & De , 2012).
Protexid® (www.protexid.com.br) - tomar duas Síndrome da Unha Branca pode ser
cápsulas por dia. também chamada de leuconiquia que é
Várias espécies de insetos voadores e classificada em parcial, total, estriada, transversal
rastejantes, incluindo mosquitos, carrapatos, e punctata. As mais comuns são a punctata
moscas, mosquitos e pulgas picam seres (consiste em um ou mais pontos brancos na
humanos. Esses insetos transmitem mais de 100 unha) e a estriada (constituindo de faixas brancas
bactérias, protozoários, parasitas, e riquetsioses ao longo da unha), mostradas na figura 6.1. Estas
para os seres humanos em todo o mundo. Os duas indicam possível deficiência de vitamina
mosquitos transmitem mais doenças para os B6 no organismo da pessoa. A deficiência desta
seres humanos do que qualquer outro inseto, e vitamina além de deixar a unha com manchas
são os vetores responsáveis pela transmissão de brancas, pode também deixa-las quebradiças. A
várias formas de encefalite viral, febre amarela, leuconiquia total pode ocorrer quando o paciente
dengue, filariose bancroftiana, e poliartrite tem problemas de coração, problemas renais,
epidêmica; mais de 700 milhões de pessoas são pneumonia, hipoalbuminemia, envenenamento
infectadas anualmente. A malária, que é por arsênico e falta de vitamina B6 (Cashman &
transmitida pela picada de um mosquito Sloan, 2010; Jacobsen et al., 2012; Seshadri & De,
infectado com o protozoário Plasmodium sp., é 2012).
30 Ricardo de Souza Pereira

Sinais (boca): que possam indicar alguma patologia. Por


A examinar a boca do paciente, o exemplo: aftas (ulcerações bucais), tonsilite
profissional de saúde poderá encontrar sinais (figura 7.1), gotejamento pós-nasal, fungos, etc...

Figura 7.1 - Sinais que demonstram tonsilite (amigdalite ou inflamação das amígdalas): as amígdalas
parecem vermelhas, inchadas e revestidas com pus. A parte de trás da boca e da garganta
aparece avermelhada. Pode haver uma dificuldade em abrir a boca e mau hálito devido
à infecção. A língua parece revestida e peluda. Um revestimento cinza ou branco de
descarga irá revestir as amígdalas. Esta descarga é uma secreção das bactérias que infectam
as amígdalas (e alimentam do muco) e saem através das criptas (espaços) das tonsilas
(vulgarmente chamadas de amígdalas). Podem produzir depósitos amarelo-
esbranquiçados chamados de tonsiólitos.

1.9.3.b – PALPAÇÃO ventral da mão e por digitopressão (com a ponta


dos dedos). O profissional de saúde deve ter
Quase sempre deve ser realizada junto cuidado com a intensidade aplicada (figura 8.1).
com a inspeção, sendo uma maneira de obter
dados, das condições de saúde do paciente, A palpação pode, também, ser feita pela
através do tato e da pressão. A palpação pode própria pessoa com o objetivo de detectar câncer
ser feita com a parte dorsal da mão, com a parte de mama (figura 9.1).
Assistência primária à saúde 31

Figura 8.1 - Palpação por digitopressão.

Figura 9.1 - Auto-palpação de nódulos linfáticos aumentados na região das axilas (detecção de câncer
de mama)

ESTUDO DE CASO O Dr. Henley e colaboradores


Três irmãos saudáveis, com 4, 7 e 10 anos, diagnosticaram que o problema estava na
com ginecomastia pré-púbere – doença rara que lavanda e melaleuca presente nos sabonetes,
leva ao crescimento dos seios em homens pré- hidratantes, xampus usados pelos meninos.
adolescentes. O que estava acontecendo para Estudos de expressão genética em células
aparecer esta doença nos meninos? cancerosas de mamas desenvolvidas em
32 Ricardo de Souza Pereira

laboratório demonstraram que a lavanda e Hoerer E, Dreyfuss F, Herzberg M. Carotenemic, skin colour
melaleuca podem mimetizar os estrógenos and diabetes mellitus. Acta Diabetol Lat. 1975; 12:
202–7.
(hormônio sexual feminino primário), e inibir
Hutchins ME, Burnett JW. Fleas. Cutis. 1993; 51: 241-243.
os andrógenos, (o hormônio sexual masculino
primário) (Henley et al., 2007). Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, Hébert PC, Barnes MA,
Bohn DJ, Dirks PB, Doucette S, Fergusson D, Gottesman
Este estudo de caso é um exemplo prático R, Joffe AR, Kirpalani HM, Meyer PG, Morris KP, Moher
de que o clínico tem que procurar a causa do D, Singh RN, Skippen PW. Hypothermia therapy after
problema. O profissional de saúde deverá agir traumatic brain injury in children. N Engl J Med. 2008;
358: 2447-56.
como um verdadeiro detetive investigando tudo
Jacobsen E, Blenning C, Judkins D. Clinical inquiry: What
que o paciente está usando: sabonete, comida, nutritional deficiencies and toxic exposures are
residência, roupas, etc.. associated with nail changes? J Fam Pract. 2012; 61:
164-5.

NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as Julka S, Jamdagni N, Verma S, Goyal R. Yellow palms and
soles: A rare skin manifestation in diabetes mellitus.
posologias e concentrações de medicamentos Indian J Endocrinol Metab. 2013; 17: S299-300.
ou suplementos devem ser verificadas nos
Laupland KB. Fever in the critically ill medical patient.
artigos científicos antes de qualquer receituário. Crit Care Med. 2009; 37: S273-8.
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
Lynch M. Pain as the fifth vital sign. J Intraven Nurs. 2001;
responsabilizam por receituário errado devido a 24: 85-94.
erro de imprensa. Todas as posologias são de Marx J. Rosen’s emergency medicine: concepts and
inteira responsabilidade dos autores dos artigos clinical practice. Mosby/Elsevier. 2006; p. 2239. ISBN
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos 9780323028455.
científicos publicados. E nunca se esqueça: a Mota DM, Marques RFO, Fernandes MEP. A Farmácia
diferença entre o remédio e o veneno está comunitária, a automedicação e o Farmacêutico:
apenas na dose. projeções para o século XXI. Mundo Saúde. 2000; 24:
98-105.
Mularski RA, White-Chu F, Overbay D, Miller L, Asch SM,
REFERÊNCIAS Ganzini L. Measuring pain as the 5th vital sign does
not improve quality of pain management. J Gen Intern
Axelrod YK, Diringer MN. Temperature management in Med. 2006; 21: 607-12.
acute neurologic disorders. Neurol Clin. 2008; 26: 585- Parker AW, Walsh JM, Coon M. A normative approach to
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sinusite aguda em crianças nas famílias do interior administered inhibitor of biting insects. 2006; US
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Engl J Med. 2007; 356: 479-85. Williamson B. Eradicating fleas. BMJ. 1995; 310: 672.
CAPÍTULO

2
MEDICAMENTO ISENTO DE PRESCRIÇÃO
(OTC) E MEDICAMENTO DE PRESCRIÇÃO

2.1 - O QUE É “OTC” OU autorizado como, por exemplo, um médico,


veterinário, dentista ou farmacêutico.
MEDICAMENTO ISENTO DE
PRESCRIÇÃO?
2.1.2 - MEDICAMENTOS
OTC é a sigla em inglês de “Over the CONTROLADOS
Counter” (sobre o balcão), ou seja, são
medicamentos que não precisam de receita de Estes medicamentos exigem retenção da
um médico, dentista ou veterinário. Precisam de receita médica que pode ser azul ou branca.
autorização da ANVISA (Agência Nacional de Este tipo de medicamento tem uma tarja
Vigilância Sanitária) para serem comercializados vermelha ou preta com a inscrição “Venda sob
e, para isto, é necessária base científica provando prescrição médica – Só pode ser vendido com
eficácia e segurança.þ Em um sentido amplo, retenção de receita”
medicamentos livre de dispensação ou livre de
prescrição ou OTCs incluem medicamentos
herbáceos e suplementos nutricionais. 2.2 - PRESCRIÇÃO MÉDICA
E FARMACÊUTICA
2.1.1 - MEDICAMENTO OTC E PODE O MÉDICO PRESCREVER MEDICAMENTOS
SOB PRESCRIÇÃO CONTROLADOS PARA SI MESMO OU PARA SEUS
FAMILIARES?
Medicamento OTC é aquele disponível
sem necessidade de receita. Mesmo este tipo Não.
de medicamento é possível de provocar efeitos A portaria nº 19, de 06.09.77, da Secretária
colaterais (como será visto no capítulo sobre Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da
INTOXICAÇÕES) e, por isto, é necessária a Saúde dispõe no seu artigo 21: “É vedado ao
supervisão de um farmacêutico habilitado para médico receitar entorpecente para pessoa da
a recomendação e prescrição deste tipo de própria família, pais, irmãos, esposa e filhos ou
medicamento (Tsuyuki et al., 2012). assumir responsabilidade de tratamento de
Medicamentos de prescrição são pessoa que requeira o uso de medicação
medicamentos disponíveis somente por entorpecente”.
prescrição (receita) de um profissional de saúde O Artigo 14 do Código de Ética Médica diz
que o médico está impedido de prescrever para
34 Ricardo de Souza Pereira

familiares (pais, avós, irmãos, esposa, filhos, De acordo com a resolução nº 586 do
netos, primos, etc...) produtos controlados e Conselho Federal de Farmácia, o farmacêutico
entorpecentes. pode prescrever medicamentos cuja dispensação
O art. 21 do Decreto-lei nº 20.931/3 exija prescrição médica:
estabelece que: “ao profissional que prescrever Em 26 de setembro de 2013 foi publicada,
ou administrar entorpecentes para alimentação no Diário Oficial da União, Seção 1, página 136, a
da toxicomania será cassada pelo diretor geral resolução nº 586 pelo Conselho Federal de
do Departamento Nacional de Saúde Pública, no Farmácia (CFF) que permite o farmacêutico
Distrito Federal, e nos Estados pelo respectivo formado e inscrito regularmente no seu CRF de
diretor dos serviços sanitários, a faculdade de prescrever medicamentos.
receitar essa medicação, pelo prazo de um a “Art. 3º -Para os propósitos desta
cinco anos, devendo ser o fato comunicado às resolução, define-se a prescrição farmacêutica
autoridades policiais para a instauração do como ato pelo qual o farmacêutico seleciona e
competente inquérito e processo criminal”. documenta terapias farmacológicas e não
farmacológicas, e outras intervenções relativas
E O CIRURGIÃO-DENTISTA? ao cuidado à saúde do paciente, visando à
promoção, proteção e recuperação da saúde, e à
Conforme disposto na Portaria SVS/MS nº. prevenção de doenças e de outros problemas
344/98, o cirurgião-dentista somente pode de saúde.”
prescrever substâncias e medicamentos sujeitos
ao controle especial para uso odontológico “Art. 6º - O farmacêutico poderá prescrever
(artigo 38 e 55, § 1º), ou seja, a portaria permite medicamentos cuja dispensação exija prescrição
aos dentistas prescreverem medicamentos de médica, desde que condicionado à existência de
Receita A e B. Não existe uma lista do que deve diagnóstico prévio e apenas quando estiver
ou não ser prescrito. O cirurgião-dentista não previsto em programas, protocolos, diretrizes ou
pode prescrever, por exemplo, medicamentos normas técnicas, aprovados para uso no âmbito
para obesidade (anorexígenos), anabolizantes, de instituições de saúde ou quando da
déficit de atenção e hiperatividade, depressão, formalização de acordos de colaboração com
epilepsia, doença de Parkinson, mal de outros prescritores ou instituições de saúde.”
Alzheimer. http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/
Não pode prescrever medicamentos v i s u a l i z a / i n d e x . j s p ? d a t a = 2 6 /0 9 /
controlados para si mesmo ou membros da 2013&jornal=1&pagina=136&totalArquivos=144
família. Os dizeres do Art. 3º sobre prescrição
farmacêutica também aparecem na resolução nº
585 publicada no Diário Oficial da União, Seção
O FARMACÊUTICO PODE PRESCREVER OTC e
1, página 187, no dia 25 de setembro de 2013.
MEDICAMENTOS DE PRESCRIÇÃO?
http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/
Sim. Os códigos de ética de 1996 e 2004 v i s u a l i z a / i n d e x . j s p ? d a t a = 2 5/0 9 /
permitiam a prescrição de OTC pelo 2013&jornal=1&pagina=187&totalArquivos=192
farmacêutico.
A resolução nº 585 regulamenta as
Código de Ética Farmacêutica (Conselho atribuições clínicas do farmacêutico e a nº 586
Federal de Farmácia) de 1996 e 2004: regula a prescrição farmacêutica.
.
Capítulo III, Artigo 15, Parágrafo VIII: Nas cidades de Goiânia (GO), Iporá (GO) e
“É dever do Farmacêutico: aconselhar ou Formosa (GO) foram aprovadas leis pelas CÂMARAS
prescrever (receitar) medicamentos de livre MUNICIPAIS destes municípios permitindo a
dispensação, nos limites de atenção primária à prescrição de antibióticos (para doenças simples
saúde.” como tonsilite, e outras infecções bacterianas) por
Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 35

farmacêuticos com formação superior. Tais projetos 2.5 - VENDAS DOS


são inconstitucionais, pois um município não pode
criar uma lei que contraria uma norma federal MEDICAMENTOS DE LIVRE
(neste caso, a da ANVISA). DISPENSAÇÃO
Os EUA gastam mais de 14 bilhões de
2.3 - QUANDO FOI dólares em OTCs, por ano, compreendendo cerca
ESTABELECIDA A de 60% da compra anual de medicamentos.
Neste País existem mais de 300.000 diferentes
CLASSIFICAÇÃO tipos de OTCs disponíveis no mercado. Estima-
MEDICAMENTO OTC e DE se que, rotineiramente, a cada 4 pessoas , 3 se
PRESCRIÇÃO? auto-medicam com OTCs.
Só no Reino Unido são gastos mais de 500
Esta classificação foi estabelecida pela milhões em OTCs para tosse e resfriado a cada
Emenda Durham-Humphrey de 1951, nos EUA. ano (Johnson & Helman, 2004).
Esta Emenda foi co-patrocinada pelo então No Brasil, segundo dados do IMS Health,
senador (e, mais tarde, vice-presidente dos as vendas de OTCs crescem 15% ao ano e geram
Estados Unidos), Hubert H. Humphrey Jr., que era cerca de R$ 4 bilhões.
farmacêutico no estado americano de Dakota do
Sul, antes de iniciar sua carreira política. O outro
patrocinador desta alteração foi Carl Durham, um 2.6 - ABUSO DOS OTCs
farmacêutico representando o estado da
Carolina do Norte na Câmara dos Deputados dos Em geral, os OTCs têm uma margem maior
Estados Unidos (Swann, 1994). de segurança do que os medicamentos de
prescrição, mas os problemas de abuso têm que
Em geral, a visão do público (e de muitos ser levados em conta. Isto pode levar à
profissionais de saúde) é que os medicamentos dependência física e psicológica.
de livre dispensação são de efeito mínimo e são
seguros em relação aos medicamentos de Produtos isentos de prescrição podem
prescrição que, teoricamente, são mais potentes formar hábitos: descongestionantes, laxantes,
e perigosos. anti-histamínicos, anti-ácidos e efedrina (Cooper,
2013).
Entretanto, estas distinções nem sempre
são verdadeiras. Intoxicações provocadas por Os ingredientes ativos nos OTCs têm sido
salicilatos e paracetamol são comuns (Ferner et classificados na categoria I (considerados seguros
al., 2011; Pearlman & Gambhir, 2009). e efetivos).
Entretanto, em 1992, o FDA (“Food and
Drug Administration” dos Estados Unidos -
2.4 - LEGISLAÇÃO equivalente à ANVISA no Brasil) excluiu mais de
BRASILEIRA SOBRE OS OTCs 400 ingredientes em OTCs (Jacobs, 1998).

No Brasil, a legislação atual permite a


venda destes medicamentos desde que fiquem 2.7 - MUDANÇA DA
atrás do balcão da farmácia ou drogaria, sem POLÍTICA DO FDA
acesso direto pelo cliente. Neste caso, o paciente
tem que solicitar a presença do farmacêutico, O FDA está tentando fazer com que mais
para a devida orientação quanto à administração medicamentos fiquem disponíveis para o
do medicamento, posologia, interferências em público, mudando alguns medicamentos de
exames laboratoriais, interações medicamen- prescrição para o status de OTC. O mesmo ocorre
tosas, etc. (Resolução RDC 44/09). no Brasil e em outros países. Recentemente, o
36 Ricardo de Souza Pereira

Polaramine® que era medicamento de prescrição 2.8 - MUDANÇA DE


foi transformado em OTC. A vitamina C de 1
grama é livre dispensação. No caso da vitamina POLÍTICA NA EUROPA
C de 2 gramas é medicamento vendido sob Nos países europeus houve mudanças nos
prescrição médica. últimos anos, sendo que muitos países
Esta política de transformar medicamentos transformaram medicamentos de prescrição em
de prescrição para OTC resultou em mais de 63 OTCs (veja tabela 1.2).
ingredientes alterados como, por exemplo,
medicamentos para úlcera e para crescer cabelo.

Tabela 1.2 - A legislação varia de País para País. Um determinado princípio ativo pode ser livre
dispensação ou vendido sem receita (OTC) em um País e, em outro, pode ser
medicamento vendido sob prescrição médica (Prescrição). O ano indica quando o
medicamento passou de Prescrição para OTC (livre dispensação).

INGREDIENTE FRANÇA ALEMANHA ITÁLIA ESPANHA REINO UNIDO


Cetoprofeno 1997 1998 OTC Prescrição Prescrição
Naproxeno 2007 2001 1994 OTC Prescrição
Aciclovir (tópico) 1997 1992 Prescrição 2000 1993
Beclometasona (nasal) Prescrição 1997 Prescrição Prescrição 1994
Cimetidina 1997 Prescrição 1993 1996 1994
Loperamida OTC 1993 1998 1996 OTC
Nicotina (goma) 1996 1994 OTC 1995 1991
Nicotina (adesivo) 1999 1994 1993 1996 OTC
Sumatriptana Prescrição Prescrição Prescrição Prescrição 2006
Sinvastatina Prescrição Prescrição Prescrição Prescrição 2004

2.9 - OTCs E AUTO 2.10 - RÓTULOS DOS OTCs


MEDICAÇÃO Informações que devem estar escritas no
Mais de um terço do tempo, as pessoas rótulo (ver figura 1.2):
tratam seus problemas de saúde com Ø Uso aprovado do produto;
medicamentos OTCs para alívio dos sintomas.
Ø Instruções detalhadas sobre segurança
Se usado de forma correta, os OTCs podem e uso efetivo;
ajudar a aliviar problemas de saúde simples com
Ø Precauções e avisos para os pacientes
custo baixo. Neste ponto, entra a ASSISTÊNCIA
sobre os riscos de tomar o medicamento.
FARMACÊUTICA. Cabe a este profissional
orientar o paciente sobre o uso correto dos OTCs.
Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 37

Descongestionantes;
Antitussígenos;
Expectorantes;
Vitamina C.
Ø Estimulantes
Parecem e agem como drogas.
Ø Medicamento Gastrointestinal
Anti-ácidos e medicamentos para
Figura 1.2 - Informações que devem constar nos queimação no peito e azia (ou pirose).
rótulos dos medicamentos.
Ø Produtos Dietéticos
Ø Produtos para pele
2.11 - REGRAS PARA O USO
Medicamentos para acne;
ADEQUADO DE UM OTC
Protetores solares e correlatos.
O farmacêutico deve sempre saber quais Ø Produtos de origem herbácea
medicamentos o paciente está tomando e
explicar a este sobre os possíveis efeitos
colaterais e interações medicamentosas. Deve, E para quem acha que os medicamentos
também, informar ao paciente que o tempo de de livre dispensação não valem nada…
uso não pode ultrapassar 3 ou 4 semanas. Se o EFEITO ANALGÉSICO DA LOPERAMIDA -
paciente não precisar do medicamento, deve ser Loperamida (Imosec®)além de ser anti-diarreico,
informado de não tomá-lo sem motivo. pode ser usado para dor intensa (anti-
hiperálgico) (ver escada analgésica de dor no
2.12 - QUAIS DOENÇAS OS capítulo seguinte). A maneira de preparar uma
solução, de acordo com Nozaki-Taguchi e
OTCs TRATAM? colaboradores, para combater dor provocada por
estomatite em pacientes (humanos) com
Rinossinusite, congestão nasal, dor de
leucemia é a seguinte: 1 grama* de cloridrato
cabeça, aftas, laringite (rouquidão), faringite (dor
de loperamida é dissolvido em 900 ml de água
de garganta), tosse, DRGE (azia ou pirose),
destilada fervida. Depois que a solução é
gastrite, constipação intestinal, diarreias,
esfriada, deve ser adicionada mais água
corrimento vaginal, hemorroidas, micose,
destilada para completar um litro de solução. Em
assaduras, alergias, febre, etc. Em outras
seguida deve-se adicionar 10 gramas de
palavras, são as doenças tratadas nos capítulos
carboximetilcelulose de sódio (CMC-Na) à
seguintes deste livro.
solução, a qual é mantida a 4 ° C durante a noite.
No dia seguinte, depois de misturar muito bem
2.13 - ALGUNS TIPOS DE a solução, uma porção de 50-100 ml é retirada e
misturada com uma pequena quantidade de
MEDICAMENTOS OTCs lecitina, com a finalidade de inibir o gosto
Ø Analgésicos Internos amargo da loperamida (Katsuragi et al., 1997)
(Kao: IMC-40). A mistura modificada é devolvida
Analgésicos;
para a solução original, e o mesmo procedimento
Salicilatos. continua a ser repetido várias vezes até que um
Ø Resfriado, alergia e remédios para tosse total de 50 g de lecitina é misturada na solução.
Finalmente, a solução é dividida em 10
38 Ricardo de Souza Pereira

recipientes individuais contendo 100 ml cada imunoestimulante, pois este cátion melhora a
(que conterá 100mg de loperamida, atuação do sistema de defesa do organismo,
aproximadamente), mantidos à temperatura de além de regular a pressão arterial e regredir
-80 ° C até à sua utilização pelos pacientes. Este sintomas de asma (Brandao et al., 2013; Tam et
tipo de solução (de enxague bucal) serve como al., 2003) e melhorar quadros de osteoporose,
analgésico para estomatite em pacientes que pois o magnésio regula o transporte de cálcio
submeteram a tratamentos de leucemia. (Sojka & Weaver, 1995).
Pacientes que usaram este enxaguante bucal à Muitos outros exemplos da importância
base de loperamida relataram redução na dor e dos OTCs serão dados nos capítulos seguintes
puderam voltar a beber, comer e dormir (Nozaki- deste livro.
Taguchi et al., 2008).
Alguns experimentos sugerem que
loperamida tem efeito analgésico melhor do que 2.14 - MEDICAMENTOS DE
morfina para dor (Ray et al., 2005; Chung et al., PRESCRIÇÃO
2012).
Existem mais de 10.000 produtos de
*Nota: A loperamida vendida na farmácia
prescrição vendidos nos EUA, representando,
tem a concentração de 2mg (miligramas). Esta é
aproximadamente, 1.500 medicamentos
1 (hum) grama.
diferentes. São cerca de 20 a 40 novos
Loperamida aplicada via intratecal ou via medicamentos aprovados, a cada ano, pelo FDA.
subaracnóidea (é uma via de administração que
De acordo com a Emenda Durham-
consiste na injeção de substâncias no canal
Humphrey de 1951, os medicamentos devem ter
raquideano) produz analgesia (Kumar et al.,
um controle de prescrição se:
2012). Este tipo de injeção só pode ser feita em
hospitais. Em caso de interesse para uso (i) Não são seguros para auto-medicação;
hospitalar com o objetivo de substituir a morfina, (ii) Pretendem tratar doenças que
os profissionais de saúde envolvidos devem requerem a supervisão de um profissional de
consultar o artigo científico de Kumar e saúde;
colaboradores (2012) para esclarecimentos de
(iii) São medicamentos novos e sem um
dúvidas.
histórico de segurança sobre o uso.

EFEITO ANALGÉSICO DO
DEXTROMETORFANO – Dextrometorfano
2.15 - COMUNICAÇÃO
(Trimedal Tosse®) além de ser usado para tosse, ENTRE PROFISSIONAL DE
tem efeito analgésico potente em doses mais SAÚDE E PACIENTE
altas (120 a 180 mg por dia) e pode atenuar dor
fantasma em pacientes amputados de câncer Quando um médico ou dentista ou
(Ben Abraham et al., 2002). farmacêutico receita um medicamento (seja OTC
ou de prescrição) é importante informar o
paciente de:
IMUNOESTIMULANTES – Levamisol
(Ascaridil®) além de ser usado para parasitas Quando ocorrerá o efeito desejado?
intestinais, tem efeito imunoestimulante (Chen Quais os possíveis efeitos colaterais?
et al., 2008). Como deve ser tomado para minimizar os
Medicamentos que contém sais de problemas e maximizar os benefícios?
magnésio solúveis (sulfato ou cloreto de
magnésio) tais como Sal de Andrews®, Milanta
Plus®, Magnésia Bisurada® podem ter efeito
Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 39

2.16 - MEDICAMENTOS 2.18 - CATEGORIAS


GENÉRICOS E PATENTEADOS COMUNS DE
OU DE MARCA MEDICAMENTOS OTCs
Genéricos é o nome oficial de um
medicamento não patenteado ou que a patente 2.18.1 - ANALGÉSICOS E
expirou a data de validade. O termo genérico é ANTIPIRÉTICOS
usado pelo público para se referir aos
medicamentos que não estão mais sujeitos aos Maiores Classes: Paracetamol e Salicilatos.
direitos de propriedade intelectual.
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)
Medicamento de marca é um
A maioria dos medicamentos deste grupo
medicamento que possui uma marca ou patente
possuem efeitos anti-inflamatórios, anti-
registrada no INPI (Instituto Nacional de
piréticos e analgésicos devido à inibição da
Propriedade Industrial). São medicamentos
síntese de prostaglandinas.
comercializados sob uma marca. Por exemplo:
Valium® é a marca registrada do princípio ativo Não é recomendado usar anti-piréticos em
chamado diazepam. temperaturas ligeiramente elevadas.

PARACETAMOL
2.17 - CATEGORIAS
COMUNS DE É também chamado de acetaminofeno,
sendo o analgésico mais usado no mundo. Não
MEDICAMENTOS DE possui propriedades anti-inflamatórias.
PRESCRIÇÃO Mecanismo de ação é controverso:
Analgésicos de baixa e alta potência Inibição da COX3 (ciclooxigenase 3) no cérebro
(?). Uma hipótese sugere que a COX3 sintetiza
Antibióticos; prostaglandinas que regulam dor e febre
Antibacterianos; (Botting, 2003; Chandrasekharan et al., 2002).
Antidepressivos; Agente anti-pirético preferido para
Anti-diabéticos; crianças. Não tem efeito colateral na região
gastrointestinal. Não é contra-indicado na
Anti-epilépticos; gravidez (AAS é preferido no primeiro trimestre).
Anti-ulcerosos; Alguns estudos sugerem uma ligação entre
Broncodilatadores; o uso intenso de paracetamol na infância com o
Medicamentos cardiovasculares; desenvolvimento de asma. O FDA (Food and
Drugs administration) emitiu um parecer que o
Agentes antihipertensivos; uso de medicamentos para resfriado e tosse em
Agentes anti-anginosos; crianças com menos de 2 anos só deve ser usado
somente se extremamente necessário.
Medicamentos para tratar insuficiência
cardíaca congestiva; Em casos de doença no fígado ou rim, pode
ocorrer danos a estes órgãos. Altas doses podem
Drogas para controlar colesterol e lipídeos;
danificá-los.
Medicamentos relacionados a hormônios;
Existem várias combinações no mercado
Agentes sedativo-hipnóticos; com cafeína, fenilefrina, prometazina,
Medicamentos para tratar HIV. guaifenesina, ácido ascórbico, dimenidrinato.
Este último é uma combinação de dois
40 Ricardo de Souza Pereira

medicamentos: difenidramina e 8-cloro- conhecida). As mortes ocorrem em 30 a 40% dos


teofilina. casos (Schrör, 2007).
Alguns nomes comerciais do paracetamol: Alguns nomes comerciais do ácido acetil
Anador®, Cyfenol®, Dórico®, Fervex®, Paraflan®, salicílico: AAS®, Aspirina®, Cibalena®, Coristina
Termol®, Thylom®, Trifen®, Trimedal®, D®, Doril®, Engov®, Enjoy®, Melhoral®,
Tylecetamol®, Tylenol®, Unigrip®, Vick Pyrena- Migrane®, Sonrisal®, Superhist®, Vasclin®.
Camomila®, Zuplyn®.
2.18.2 - ANTI-INFLAMATÓRIOS
SALICILATOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES)
Ácido Acetilsalicílico – é o mais comum
salicilato. Os outros são: diflunisal e salicilamida
O mecanismo de ação está baseado na
inibição irreversível da ciclooxigenase (COX),
ocorrendo supressão da produção de
prostaglandinas e tromboxanos. Na verdade, o
ácido acetilsalicílico e os outros salicilatos são
inibidores enzimáticos.
Efeito colaterais: sangramento
gastrointestinal, úlcera e tinido (zumbido no
ouvido).
Podem ser usados no primeiro e segundo
trimestre de gravidez. Figura 2.2 - Possíveis mecanismos de ação dos
Frequentemente usados em combinações anti-inflamatórios não esteroidais
com outros medicamentos como ácido ascórbico, (AINES) e dos anti-inflamatórios
cafeína, paracetamol, fenacetina. esteroidais (CORTICOSTEROIDES ou
CORTICOIDES).
Não deve ser usado em crianças para evitar
Síndrome de Reye.
Síndrome de Reye – ocorrência de Ibuprofeno - Indicações incluem: artrite
hepatite e encefalopatia metabólica aguda, com reumatóide (1.200mg/dia; Ward, 1984),
edema cerebral, que pode causar deficiência dismenorreia (Dawood, 1984), febre (Purssell,
mental e morte. Afeta crianças e adolescentes 2002), enxaqueca em crianças (10 mg/kg/dia;
(Gosalakkal & Kamoji, 2008). Ocorre com maior Hämäläinen et al., 1997), dor de dente (200mg/
frequência em crianças de até 1 ano e meio de dia; Kiersch et al., 1993) e outras condições
idade após uso de acido acetilsalicílico e uma envolvendo inflamação. É usado também para
doença virótica aguda. Por este motivo, deve-se reduzir o risco de Alzheimer (400mg/dia;
evitar a prescrição de antipiréticos para lactentes Dokmeci, 2004; Zara, 2011, Zurita, 2013) e Doença
e crianças muito novas. A explicação bioquímica de Parkinson (Gao et al., 2011).
para os sintomas “tipo-Reye” é um distúrbio Nomes comerciais: Advil®, Algi-
generalizado no metabolismo mitocondrial, Reumatril® (assoc.), Alivium®, Artril®,
eventualmente resultando em falha metabólica Buscofem®, Dalsy®, Doraliv®, Febsen®,
no fígado e em outros tecidos. A etiologia da Ibuprofan®, Maxifen®, Motrin®, Uniprofen®.
síndrome de Reye “clássica” é desconhecida, ou
Naproxeno – Dor provocada por spondilo-
seja, é uma doença idiopática (sem origem
artrite (1.000mg/dia; Sieper, 2014) e para aliviar
Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 41

dor de dente (220mg/dia; Kiersch et al., 1993; três vêm com a faixa vermelha escrito: “venda
Bubani et al., 1985). sob prescrição médica” e só podem ser
Nomes comerciais: Flamaprox®, Flanax®, receitados pelo farmacêutico, de acordo com
Naprosyn®. resolução nº 586 do CFF de 25/09/2013, se houver
diagnóstico prévio.
Diclofenaco- Tratamento da dor de várias
origens – mais comumente usado em artrite Os anti-inflamatórios não esteroidais
reumatoide e osteoartrite (150mg/dia; Cannon provocam problemas gástricos sérios (erosão e
et al., 2006). É possível usar como antipirético, sangramento gástricos, sangue oculto nas fezes).
mas outros fármacos têm preferência de escolha Com exceção da nimesulida. Porém, esta tem
em casos de febre. Além da administração oral, efeito pró-trombótico e pode causar problemas
uso tópico também é comum. Apesar de ser um circulatórios graves. Para evitar os problemas
anti-inflamatório não esteroidal (AINE), gástricos induzidos pelos AINES, pesquisadores
diclofenaco tem efeito bacteriostático contra clínicos recomendam o uso de sucralfato
Escherichia coli que provoca infecções no trato (2 gramas/dia; Malagelada et al., 2003).
urinário (Mazumdar et al., 2006). No presente Combinação de enzimas tais como
momento, uma pesquisa científica, que está papaína, bromelina e tripsina tem suposto efeito
sendo realizada nos EUA, está comparando o anti-inflamatório.
efeito deste medicamento e norfloxacino em Sulfato de Condroitina e Sulfato de
cistite provocada por E. coli. Os resultados Glicosamina - Nos Estados Unidos estes
deverão ser publicados no próximo ano. compostos são vendidos como suplementos
Nomes comerciais: Artren®, Biofenac®, (Over The Counter ou OTC), mas no Brasil são
Cataflan®, Cataflexyn®, Clofenid®, Desinflex®, vendidos “sob prescrição médica”. Os nomes
Diclac®, DicloKalium®, Diclonax®, Diclosco®, comerciais no Brasil são Artrolive® e Condroflex®.
Dioxaflex®, Dinaren®, Farmaflan® (gel), São usados em combinação no tratamento
Fenaren®, Flogan®, Flotac®, Flodin®, FURP- da osteoartrite. Eles são componentes da
diclofenaco, Globaren®, Hidrofen®, Voltaren®, cartilagem da articulação, mas também possuem
Voltrix® (gel), Voltrix. efeitos anti-inflamatórios.
Diclofenaco associado: Algi-tanderil®,
Algi-Butazolon®, Alginac® (comprimido e
injetável), Beserol®, Cedrilax®, Codaten®,
2.18.4 - DESCONGESTIONANTES
Mioflex®, Tandene®, Tandriflan®, Tandrilax®, Aplicados na forma de gotas/spray para
Trilax®. aliviar congestão nasal em rinossinusites.
Diclofenaco uso tópico: Fenaren®(gel), Vasoconstrição de vasos sanguíneos
Maxilerg®, Voltaren® Emulgel, Voltaren® colírio. dentro da cavidade nasal;
Não seve ser usado mais do que 3 dias
2.18.3 - REUMATISMO, TECIDO seguidos;
CONJUNTIVO E ARTICULAÇÕES Nafazolina (nomes comerciais: Claril®,
Claroft®, Sinustrat®);
Outros AINES: Indometacina (nome
comercial: Indocid®), Cetoprofeno (nomes Oximetazolina (nomes comerciais: Afrin®,
comerciais: Artrinid®, Artrosil®, Flamador®, Aturgyl®, Desfrin®, Freenal®, Nasivin®,
Profenid®), Nimesulida (COX-2) (nomes Otrivina®);
comerciais: Arflex®, Fasulide®, Nimalgex®, Tramazolina (nome comercial: Rhinospray®);
Nimesilam®, Nimesubal®, Nimesulin®,
Xilometazolina.
Nisalgen®, Nisulid®, Optaflan®, Scarflam®,
Scaflogin®, Scalid®, Sulonil®). No Brasil, estes
42 Ricardo de Souza Pereira

2.18.5 - TOSSE Observações:

A farmacoterapia depende do tipo de tosse (1) Mucolíticos e anti-tussígenos não


devem ser usados concomitantemente. Porém,
Tosse Produtiva (com expectoração) – é
existem combinações destes disponíveis
caracterizada pelo excesso de muco (secreção
comercialmente como é o caso do Xarope Vick
ou catarro) nas vias respiratórias. Ela geralmente
44E® que contém guaifenesina (mucolítico /
é decorrente de infecções como gripes e
expectorante) e dextrometorfano (anti-
pneumonia, entre outros. A tosse produtiva é
tussígeno).
protetora e facilita a remoção de partículas
estranhas. Esta tosse não deve ser suprimida com (2) De acordo com o FDA deve-se evitar
anti-tussígenos, mas facilitada com uso de medicamentos para tosse em crianças com
expectorantes. O uso de anti-tussígenos leva ao menos de 4 anos.
acúmulo de secreções e atrasa a recuperação.
Usar mucolíticos como a L-carbocisteína, NAC (N- 2.18.6 - ALERGIAS
acetil-cisteína), bromexina (é metabolizado e
biotransformado em ambroxol), ambroxol a) Anihistamínicos
(metabólito da bromexina) e guaifenesina Antagonistas de receptores H1:
Tosse não-produtiva (seca) - – não Frequentemente usados para aliviar rinite
apresenta nenhum tipo de secreção e é alérgica (febre do feno ou polenose).
ocasionada principalmente por agentes que Dexbronfeniramina (Winter AP®);
causam estímulos irritativos na faringe, laringe
e vias respiratórias superiores como poluição, Dexclorfeniramina (Celestamine®,
pólen de plantas e ácaros, entre outros. Não Celestrat®, Coristina D®, Dextamine®, Histamin®,
tem efeito protetor. Ela pode causar desconforto Polaramine®, Polaratin®, Polaren®, Superhist®);
como distúrbios de sono, dores de cabeça e Loratadina (Atinac®, Claritin®, Clarilerg®,
engasgos. Geralmente sua duração é mais Histamix®, Lergitec®, Loralerg®, Loranil®,
prolongada e pode machucar a garganta. Pode Loremix®);
ser suprimida quando é incomodativa e não se
Cetirizina (Aletir®, Cetihexal®, Zetalerg®,
suspeita de uma situação mais grave.
Zyrtec®).
Prescrever antitussígenos:
A loratadina ou cetirizina não causam
Opiáceos: codeína (nomes comerciais: sedação (sonolência).
Belacodid®, Elixir Paregórico®) (Shors &
McFadden, 2009).
b) Corticosteroides ou anti-inflamatórios
Opioides: dextrometorfano como
esteroidais ou corticoides
composto único (Trimedal Tosse®) ou em
combinação com outras substâncias tais com Beclometasona (Alerfin®, Beclort®,
guaifenesina (Xarope Vick 44E®). O Beclosol®, Clenil®) - usado na forma de spray
dextrometorfano presente no Xarope Vick 44E® nasal.
e no Trimedal Tosse® é útil para tratamento de O uso crônico de corticoides pode levar
vício de heroína (Koyuncuoðlu H, Saydam, 1990). aos seguintes efeitos colaterais:
Não-opioides: difenidramina (Benalet®, Osteoporose;
Benatux®, Difenidrin®, Notuss®, Ozonyl®,
Hipertensão (devido à retenção de sódio
Paratosse®, Solardril®, Tossilerg®, Trimedal
e, consequente, retenção de água aumentando
Alergia®) e butamirato (gotas ou xarope)
a volemia);
(Besedan®).
Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 43

Dificuldade de cicatrização de feridas e demais inibidores de bomba de prótons


machudados; (pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol e
Abdome avantajado; lansoprazol) induzem hepatite medicamentosa
(Domínguez-Leñero et al., 2009; Johnstone et al.,
Corcunda de búfalo. 2001; Navarro et al., 1997; Sandig et al., 2011;
Viana de Miguel et al., 1997). Além disto, os
2.18.7 - DOENÇA DO REFLUXO inibidores de bomba de prótons podem induzir
GASTROESOFÁGICO (DRGE) e câncer gástrico (Ahn et al., 2013).
ACIDEZ GÁSTRICA
2.18.8 - CONSTIPAÇÃO ou
Antiácidos
PRISÃO DE VENTRE
Hidróxido de alumínio – Aludroxil®,
Aziram®, Gastromax®, Pepsamar®, Droxaine®, Lactulose (dissacarídeo que atrai água para
Engov®, Gastrobion®, Kaomagma®, Kolantyl®, o lúmen intestinal – ação osmótica), bisacodil
Maalox®; (Lactopurga®), Picosulfato de sódio.
Carbonato de sódio / bicarbonato de sódio
(Sal Eno®); 2.18.9 - DIARREIA
Carbonato de cálcio (Bisuisan®, Gastroliv®, Loperamida (Diasec®, Enterosec®,
Magnésia bisurada®); Imosec®, Intestin®) é um opióide e serve para
Sulfato de Magnésio (Sal de Andrews®, diarreia, dor e tosse. Usado também para tratar
Alcachofra composta®, Magnoston®). vício de heroína e de outros opióides e opiáceos
(codeína, morfina) (Daniulaityte et al, 2013) na
dose de 70 a 100 mg por dia (efeito colateral:
Antagonistas de receptores H2
forte prisão de ventre. Laxante deve ser
Ranitidina (Antak®, Label®, Logat®, prescrito). Esta dosagem é feita pelos viciados
Ranidin®, Ranition®, Ranytisan®, Tazepin®, para auto-tratar os sintomas de abstinência. É
Zylium®); muito mais alta do que a dose diária
Famotidina (Famox®); recomendada de 16mg (Daniulaityte et al, 2013).
Loperamida é um agonista do receptor opioide µ
Cimetidina (Cimetival®, Cintag®, – diminui a motilidade do músculo líso. TODO
Climatidine®, Novacimet®, Tagamet®, Ulcedine®) OPIOIDE OU OPIÁCEO É UM ANTI-DIARRÉICO. A
Nizatidina (Axid®). dose de loperamida vendida no comércio é de
2 mg.
Estes medicamentos diminuem a
produção de ácido. Porém, induzem o
aparecimento de hepatite medicamentosa que, 2.18.10 - ANTIMICÓTICOS
em sua fase inicial, não é detectada em exames
(Chey et al., 1995; Gupta et al., 2009; Hashimoto Medicamentos anti-fúngicos – Usados para
et al., 1994; Lee et al., 2010; Schwartz et al., 1986). combater infecções por fungos na pele, vagina,
unha (onicomicose).
Inibidores de bomba de prótons: omeprazol Nistatina (Kolpazol®, Micostatin®,
Nidazolin®, Omcilon®) – Antifúngico poliênico
O omeprazol (Euprazol®, Estomepe®, usado em combinação com outras substâncias.
Peprazol®, Pratiprazol®) é um OTC nos Estados
Imidazóis – Inibe a síntese do ergosterol
Unidos, porém no Brasil é vendido “sob
(componente da membrana celular do fungo):
prescrição médica”. Este medicamento e os
44 Ricardo de Souza Pereira

Clotrimazol (Canesten®, Clomazen®, Sais de bismuto:


Clomazol®, Clotrigel®, Dermazol®, Fungisten®, Subsalicilato de bismuto (Peptozil®,
Gino-Canesten®). Peptobismol®), subgalato de bismuto (talco
Cetoconazol (Candoral®, Cetohexal®, Barla®, Proctosan®), tartarato de bismuto
Cetomicoss®, Izonax®, Micoral®, Nizoral®, (Bismu-Jet®), sulfato de bismuto (Magnésia
Sioconazol®). bisurada®) e tióis de bismuto - são usados para
Outros: Miconazol, Bifonazol, Oxiconazol combater vários tipos de bactérias:
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
Alilaminas: Terbinafina aureus, Helicobacter pylori, (Folsom et al., 2011),
Helicobacter pylori (Bland et al., 2004) e
2.18.11 - ANTIBIÓTICOS DE Clostridium difficile (Mahony et al., 1999) e outras
LIVRE DISPENSAÇÃO e NÃO que serão comentadas mais adiante neste livro.
CONVENCIONAIS Prometazina (Fenergan®, Pamergan®,
Prometazol®) - este fármaco (além de ser
Tirotricina (Amidalin®, Anapyon®, antialérgico) possui potentes atividades
Filogargan®, Lacto-vagin®, Malvatricin®, antimicrobianas e é agora chamado de
Trivagel®) – este antibiótico é comprado sem “antibiótico não convencionai” (Umaru et al.,
receita e foi usado na década de 50 para 2009).
combater tuberculose de laringe (Valdez, 1950). Neste livro existe um capítulo chamado
Hoje é usado para infecção de garganta e “antibiótico não-convencionais” e esta matéria
corrimento vaginal (Barfield, 1955). Uma está descrita com um pouco mais de
formulação combinando tirotricina com profundidade.
composto de bismuto foi feita para uso em
laringites, faringites e tonsilites (Aubry &
Bernadini, 1954). 2.18.12 - CONTRACEPTIVOS
Cloreto de cetilpiridínio (Cepacaína®, Contraceptivos de Emergência (pós-coito).
Filogargan®, Malvona®, Neopiridin®, Também chamados de “pílula do dia seguinte”.
Pondicilina®) – apresenta atividade Pode ser tomada até 72 horas após a relação
antimicrobiana. sexual. Preferencialmente, o mais rápido
possível. São dois comprimidos. O segundo deve
Antibióticos não convencionais: - são ser tomado 12 horas após o primeiro.
medicamentos que pertencem a outras classes Dia-D®, Dopo®, Pilem®, Poslov®,
farmacológicas, porém apresentam efeitos Postinor®.
bactericidas ou bacteriostáticos. Contém levonorgestrel em doses de 1,5
Ômega 6 e 3 (Emulsão de Scott®) tem mg (dois comprimidos de 0,75 mg) tem a
efeito antibiótico contra Mycobacterium efetividade estimada em 84%.
tuberculosis (Jordao et al., 2008). Por muitos anos
a Emulsão de Scott foi usada para curar
2.18.13 - CONTRACEPTIVO
bronquite, tuberculose e pneumonia.
Suplementação dietética com ômega 3 regride LOCAL
sintomas de pneumonia aguda induzida por Não tem eficiência bastante se usado
Klebsiella pneumoniae (chamada de KPC) (Sharma sozinho – deve ser complementado com outra
et al., 2013). Ômega 3 tem efeito antibiótico forma de contraceptivo (contraceptivo de
também contra Burkholderia cenocepacia. (Mil- barreira)
Homens et al., 2012).
Cloreto de Benzalcônio
Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 45

2.18.14 - PSICOATIVOS Muitos suplementos nutricionais estão


associados à regressão e cura de sintomas de
Sedativos doenças. Mas demonstração de eficácia não é
Guaifenesina – Efeito sedativo moderado necessária para obter a autorização da ANVISA
(Haga et al., 2000) e relaxante muscular (Dolezal para ser comercializado.
& Krsiak, 2002).
Extrato de limão, Valeriana, Humulus. 2.18.16 - INTOXICAÇÃO
Adsorventes Intestinais – liga às toxinas
Antidepressivos
no trato gastrointestinal: carvão ativado.
Erva de São João (Hypericum perforatum)
N-acetil cisteína (Fluimucil®) – intoxicação
(Remotiv®) (Shelton, 2009; Sarris et al., 2012).
do fígado provocada por paracetamol ou
inseticida à base de arsênio e outros metais
N-acetil-cisteína tem boa utilidade em pesados. Além disto, este medicamento serve
psiquiatria para transtorno bipolar e para reduzir endometriose nas doses de 600mg
esquizofrenia (Dean et al., 2011) e consegue três vezes ao dia, 3 dias consecutivos na semana,
inibir proliferação de células tumorais in vitro durante 3 meses (Porpora et al., 2013).
(Parasassi et al., 2005).
ESTUDO DE CASO
Mimosa pudica (nomes populares: Paciente de 22 anos; sexo masculino,
“Maria-fecha-a-porta” e “dorme-Maria”). É usada alcóolatra, teve alteração nos exames clínicos de
como antidepressivos por algumas tribos de TGO e TGP. Médico apenas recomendou que
índios no México há mais de 600 anos (Molina et evitasse bebidas alcoólicas e outros fatores que
al., 1999). agridem o fígado. Porém não receitou nada. O
paciente procurou o farmacêutico para saber de
Nootrópicos algum medicamento ou fitoterápico que possa
ajudar na recuperação hepática.
São um grupo heterogêneo de substâncias
de composição química diversa e função
O que deve ser receitado?
biológica que, supostamente, facilitam a
aprendizagem e a memória ou ajudam a superar Resposta: Vitamina B6 ou pidolato de
deficiências cognitivas naturais ou induzidas piridoxina 500mg (Metadoxil® 500mg) - 1
(Malik et al., 2007). comprimido por dia, após o almoço, durante 3
Piracetam (Nootron®, Nootropil®); meses. Depois deve ser dado um intervalo de 1
mês e retomar o tratamento novamente por
Lecitina – fosfatidilcolina – ocorre
mais 3 meses. E assim por diante. Pacientes
naturalmente no corpo com supostos efeitos
alcoólatras têm baixo nível de vitamina B6
nootrópicos.
(Hoyumpa, 1986; Vech et al., 1975).
Dependendo do grau de lesão ou oxidação
2.18.15 - SUPLEMENTOS DE da glutationa do fígado, é importante também
VITAMINAS E MINERAIS prescrever NAC (N-acetil-cisteína) 200mg por dia,
duas vezes ao dia, 3 dias seguidos na semana,
Existem muitos produtos no mercado. durante 3 semanas, para restaurar o nível de
Alguns são comercializados como medicamentos glutationa (Frazier et al., 2011; Khoshbaten et
(Metadoxil®) e outros como suplemento al., 2010).
nutricional (Centrum®, Stresstabs®, Protexid®,
Geriavit®, Pharmaton ®, Revalid®).
46 Ricardo de Souza Pereira

NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen


posologias e concentrações de medicamentos and other analgesic/antipyretic drugs: cloning,
structure, and expression. Proc. Natl. Acad. Sci. USA.
ou suplementos devem ser verificadas nos 2002; 99: 13926–31.
artigos científicos antes de qualquer receituário.
Chen LY, Lin YL, Chiang BL. Levamisole enhances immune
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se response by affecting the activation and maturation
responsabilizam por receituário errado devido a of human monocyte-derived dendritic cells. Clin Exp
erro de imprensa. Todas as posologias são de Immunol. 2008; 151: 174-81.
inteira responsabilidade dos autores dos artigos Chey WD, Kochman ML, Traber PG, Appelman HD,
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos Gumucio JJ. Possible nizatidine-induced
científicos publicados. E nunca se esqueça: a subfulminant hepatic failure. J Clin Gastroenterol
1995; 20: 164-7
diferença entre o remédio e o veneno está
apenas na dose. Chung C, Carteret AF, McKelvy AD, Ringkamp M, Yang F,
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properties of loperamide differ following systemic
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CAPÍTULO

3
GERENCIAMENTO DE DOR

3.1 - CONCEITO DE DOR 3) Somente sabemos da dor pelos relatos


e ações.
A Associação Internacional para o Estudo
da Dor (International Association for the Study Dor é o que o paciente diz que “dói”. Não
of Pain - IASP) define dor como “uma experiência pode ser definida independente da pessoa que
sensorial e emocional desagradável associada a a experimenta.
dano tecidual real ou potencial,
ou descrita em termos de tal
lesão”. É derivada de uma
definição feita por Harold
Merskey que foi publicado pela
primeira vez em 1979 (Merskey et
al., 1979). Este conceito não é
abrangente, pois não fala da dor
com origem abstrata, como é o
caso da dor psicológica. Por
exemplo: dor da perda de um
ente querido (pai, mãe, filho ou
filha). Este tipo de dor é muito pior
do que a dor provocada por dano
físico (ver figura 1.3 e figura 3.3).
Mesmo assim, vários
conceitos podem ser
apresentados: Figura 1.3 - fatores que influenciam no surgimento da dor.
1) Um sistema de
sinalização de alarme : mecânica e nervosa; 3.2 - EPIDEMIOLOGIA
2) Uma percepção: audição ou gosto
desagradável; De acordo com a Sociedade Brasileira de
Estudos para a Dor (SBED), o percentual médio
Por exemplo: um aparelho de ultrassom de pessoas afetadas por algum tipo de dor
potente pode provocar dor nos ouvidos e crônica (aquela com duração mínima de seis
sensação desagradável nos dentes e ossos; meses), no Brasil, varia de estado para estado e
50 Ricardo de Souza Pereira

pode ser de 15% a 40% da população. Estudos • Dor periódica;


disponíveis revelam que em São Luís (MA), por • Dores de cabeça.
exemplo, o índice de queixas de dores crônicas
chega a 47%, enquanto em Salvador (BA), chega
a 41% e, em São Paulo, fica entre 30% e 40%. 3.3.2 - DOR CRÔNICA
Entre a população mundial, 20% a 30% sofrem
com essas dores. Dor crônica é aquela com duração mínima
de seis (6) meses, ou seja, que persiste além do
Um estudo recente, realizado no Estado tempo de cura e por um tempo indeterminado.
de São Paulo, mostra que 29,7% dos idosos Às vezes nenhuma patologia específica é
possuem algum tipo de dor crônica. Os locais mais identificada. Pode ocorrer por uma interação
frequentes foram os membros inferiores (21,9%) complexa entre o psicológico e o físico. Ex.:
e a região lombar (25,4%). A dor foi considerada fibromialgia - significa dor da fibra muscular. O
moderada em 45,8% e intensa em 46% dos idosos. paciente relata uma “dor em todo corpo que dói
Dor crônica esteve associada à mobilidade até os ossos”. Esta dor não tem uma origem e
precária (Dellaroza, 2013). não é um sinal de alarme.
Estas estatísticas mostram o grau de Outros exemplos de Dor Crônica:
importância do farmacêutico no controle e
gerenciamento da dor, pois é o primeiro • Dor crônica nas costas e no pescoço;
profissional de saúde no qual o paciente irá • Dor de cabeça diária crônica;
entrar em contato. A farmácia é o local de mais • Dor músculo-esquelética
fácil acesso. Existem mais farmácias do que
postos de saúde no País. – Incluindo: polimialgia, osteoartrite,
artrite reumatoide;
• Neuropatia diabética dolorosa;
3.3 - TEMPO DE DURAÇÃO
• Neuralgia pós-herpética;
Com relação ao tempo de duração, a dor • Dor do membro fantasma.
pode ser classificada em aguda e crônica.

3.3.3 - DOR AGUDA versus DOR


3.3.1 - DOR AGUDA CRÔNICA
A dor aguda tem duração limitada (com A dor aguda e crônica são diferentes
menos de seis meses de duração) e está entidades clínicas. A dor aguda é provocada por
relacionada a um evento ou trauma. Ela tem uma doença ou lesão específica. Ela serve a um
como objetivo fazer com que evitemos piorar propósito biológico útil, estando associada com
algum ferimento provocado por uma causa espasmo muscular e ativação do sistema nervoso
externa. simpático, sendo auto-limitada. Pode e deve ser
Está relacionada a um processo natural de interpretada como um sinal de alerta (Grichnik
“cura” do corpo. Ex.: dor de dente. Uma vez que & Ferrante, 1991).
o dentista faça o tratamento de canal ou extraia A dor crónica, ao contrário, pode ser
o dente, a dor termina. considerada um estado de doença. Já não tem
Outros exemplos de dor aguda: função de sinal de alerta ou defesa. É dor que
• Dor pós-operatória aguda; supera o tempo normal de cura, se associada com
uma doença ou lesão. A dor crônica pode surgir
• Entorses e distensões; de estados psicológicos (ver figura 3.3), não serve
• Machucar ao praticar esportes; para nada biológico, e não tem ponto final
reconhecível (Grichnik & Ferrante, 1991). Merece
Gerenciamento de dor 51

atenção, pois diminui a qualidade de vida do Três condições comuns que são
paciente, podendo ser incapacitante, frequentemente associadas com dor
restringindo a movimentação, atividade e bem neuropática aguda e crônica são: neuropatia
estar. diabética dolorosa periférica, neuralgia pós-
herpética dolorosa e câncer (Nicholson, 2006).
3.4 - ORIGEM DA DOR
A dor no paciente com câncer possui 4
Duas Principais Categorias: origens:
3.4.1 - Dor Nociceptiva - Dor que ocorre • Malignidade
devido à estimulação de receptores de dor em
tecidos superficiais ou profundos. Esta dor é o – Exemplo: infiltração do tumor, fraturas.
resultado de injúria (ação mecânica) ou • Dor provocada pelo tratamento
inflamação (Nicholson, 2006) (ver Figura 2.3). – Exemplo: radioterapia, mucosite.
• Debilidade
– Exemplo: escaras.
• Não relacionada
– Exemplo: histórico de dor na parte
inferior das costas.

Figura 2.3: Esquema mostrando origem da dor.

3.4.2 - Dor Neuropática - É a dor que


aparece como um resultado de lesões ou doença
que afetam o sistema nervoso somatossensorial,
quer na periferia ou na região central do
organismo. Exemplos de dor neuropática
incluem polineuropatia dolorosa, esclerose
múltipla, Doença de Parkinson, pacientes com
histórico de abuso de álcool, pacientes HIV
positivos, neuralgia pós-herpética (vírus da
Herpes Zoster), neuralgia trigeminal (nervos da
face), dor pós-acidente vascular cerebral,
pacientes diabéticos, traumas diretos na região
por onde existem nervos ou terminações
Figura 3.3 - Esquema mostrando que a dor pode
nervosas, hérnia de disco (compressão de nervos
ter origem física, mas também pode
da coluna), pacientes com deficiência de
ter origem em algo abstrato (dor
vitaminas do complexo B (Baron et al., 2010;
psicológica, social e espiritual).
Nicholson, 2006).
As vitaminas B6 e B12, em altas doses
(nomes comerciais: Metadoxil®, Alginac®,
Citoneurin®, Rubranova®, etc.), têm efeito contra
dor neuropática (Kopruszinski & Reis, 2012).
52 Ricardo de Souza Pereira

3.5 - DIAGNÓSTICO E 3.5.2 - AVALIAÇÃO DA DOR


AVALIAÇÃO DA DOR (PARTE 2)

Na maioria das vezes, a dor pode ser • Histórico da Dor (LINDICAAIF – acrônimo
tratada. Porém, frequentemente, o tratamento – letra inicial de cada palavra abaixo para lembrar
prescrito não é apropriado. Antes de com mais facilidade. O melhor é fazer tudo por
recomendar ou prescrever qualquer tratamento, escrito):
o farmacêutico ou o médico devem classificar a – Localização (onde é a dor?);
dor do paciente. Esta classificação é feita, através – Intensidade (mostrar a escala visual
de perguntas sistemáticas, usando o analógica para o paciente);
questionário que se segue.
– Natureza (quando começou e como foi?);
O questionário é dividido em duas partes:
(i) avaliação do paciente e (ii) avaliação da dor. – Duração (quanto tempo dura a dor?);
Veja abaixo: – Início, Término (é contínua ou
intermitente?);
3.5.1 - AVALIAÇÃO DO – Concomitantes (a dor é apenas em um
PACIENTE (PARTE 1) local ou em vários ao mesmo tempo?);
– Agravante;
Objetivo é individualizar a terapia
analgésica. – Alívio (sente alívio em alguma hora ou
ao ingerir algo?);
Características para avaliar o paciente:
– Irradiante (ela dói em um local e se
Perguntas que devem ser feitas para o irradia para outro?);
paciente com o objetivo de preencher a ficha de
anamnésia. – Frequência (com que frequência a dor
ocorre?).
- Idade, sexo, peso;
Medir a dor (e sua possível intensidade) é
- Cultura (nível sócio econômico); uma ferramenta importante para o seu controle
- Sinais vitais; efetivo. Como dor é algo subjetivo, foram criados
- Alergias/Reação adversa ao métodos para tentar quantifica-la. Nenhum
medicamento; destes métodos consegue realmente quantificar
a intensidade da dor, que varia em patologias
- Tolerância a opióide ou opiáceo; diferentes. Mesmo assim, tais métodos são úteis
- Situação respiratória; para sistematizar o receituário e acompanhar o
tratamento do paciente da forma mais adequada
- Função renal/hepática;
possível.
- Outras co-morbidades médicas;
O farmacêutico terá que fazer perguntas e
- Estado mental; ser um verdadeiro “intrometido”. Não adianta
- Outros medicamentos que o paciente prescrever um analgésico sem ter todas as
está usando - verificar incompatibilidade informações corretas.
medicamentosa;
- Disponibilidade de vias oral / retal. 3.5.3 - ESCALAS DE DOR
Depois de obtidas estas informações,
tentamos quantificar a dor através de uma escala:
Gerenciamento de dor 53

3.5.3.1 - ESCALAS 3.5.3.1.D – COMBINAÇÃO DE


UNIDIMENSIONAIS ESCALAS ou ESCALA HÍBRIDA ou
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
3.5.3.1.A - ESCALA VERBAL
A combinação da escala numérica e a de
Quantificação da experiência dolorosa por faces está ilustrada na figura 4.3. O farmacêutico
meio de uma conversa: deve mostrar a escala para o paciente e pedir
O paciente pode estar com uma: para ele identificar o tipo de dor.
Dor leve;
Dor moderada; A ESCALA VISUAL ANALÓGICA e AS
Dor forte; DOENÇAS:

Dor insuportável; • BRANDA OU LEVE – 1 a 3:

Ou a pior das dores. • Exemplos:


• Dor de cabeça tensional;
3.5.3.1.B – ESCALA NUMÉRICA • Dor no corpo provocada por gripe;

Quantificação da dor através de números: • Dor muscular por exercício físico.


o farmacêutico pergunta para o paciente que
nota dá para a dor, em uma escala de zero a dez. • MODERADA – 4 a 6:
Sendo zero nenhuma dor e 10 a pior que se pode
sentir. • Exemplos:
• Dor de dente comum;
3.5.3.1.C – ESCALA DE FACES • Cólica menstrual;

O paciente quantifica sua dor pela • Tendinite;


identificação com a angústia que lhe causa. • Enxaqueca.

Figura 4.3 - Escala Visual Analógica (EVA).


54 Ricardo de Souza Pereira

• SEVERA OU GRAVE – 7 a 10 3.6 - TRATAMENTO DA DOR


• Exemplos:
Como tratar a dor usando a Escala de DOR?
• Dores neuropáticas causadas por Herpes-
Zoster; Deve ser usada a Escada Analgésica da
Organização Mundial de Saúde (OMS), criada em
• Diabetes e neuralgia do trigêmio; 1986, com o objetivo de sistematizar o
• Cólica renal; tratamento da dor. Com o resultado apontado
• Pancreatite; pelo paciente usando a escala visual analógica
(EVA), o farmacêutico ou o médico podem
• Câncer. prescrever o tratamento mais adequado (Vargas-
(Alves et al., 2012) Schaffer, 2010).
A Escala Visual Analógica é usada
3.5.3.2 - ESCALAS simultaneamente à Escada Analgésica da OMS
MULTIDIMENSIONAIS (veja figura 6.3).
A Escada Analgésica é dividida em 3
Uma delas é o questionário de dor
degraus:
MCGILL. Ele faz avaliação de aspectos sensoriais,
afetivos, avaliativos e intensidade da dor. • Dor branda (1 a 3)—prescrever dipirona
Contém 78 descritores de dor, divididos em 4 ou acetaminofeno (paracetamol) ou aspirina ou
grandes grupos que são divididos em 20 outros anti-inflamatórios não esteroidais
subgrupos. Escala muito complexa para ser usada (AINES) sem interrupção;
no atendimento primário à saúde (Melzack, 1975; • Dor moderada (4 a 6) —o farmacêutico
Stein & Mendl, 1988). pode prescrever opióides de livre dispensação:
Atroveran® (cloridrato de papeverina + dipirona
sódica + Atropa beladona), dextrometorfano
(Trimedal Tosse® dose de
120mg a 180mg por dia; Ben
Abraham et al, 2002),
loperamida (Imosec®) ou
opiáceos sob prescrição
médica como Elixir
Paregórico® (extrato de
Papaver somniferum). E
também vitaminas B6 e B12
(Metadoxil®, Alginac®,
Citoneurin®, Rubranova®).
Prescrição feita
somente pelo médico
(retenção de receita):
opióides brandos, por
exemplo, codeína, tramadol
(Tramil®), hidrocodona
(Vicondin®), propoxifeno
(Doloxene®), oxicodona
(Oxycontin®);

Figura 5.3 - Escala Visual Analógica e seu uso na prescrição de analgésicos.


Gerenciamento de dor 55

• Dor severa (7 a 10)— Prescrição feita ESTUDO DE CASO 1


somente pelo médico (retenção de receita):
morfina, petidina ou meperidina (Dolantina®, Pediram a você para recomendar a
Piperosal®, Dolosal®, Demerol®), fentanil, analgesia de um paciente incluindo escolha de
metadona. medicamento, dose e duração do tratamento.
Quais os fatores do paciente você precisa
considerar?
Princípios de Prescrição de Analgésicos Neste ponto, o farmacêutico tem que ser
Para prescrever algum medicamento para suficiente responsável para saber o que ele pode
dor, é necessário mostrar a escala visual analógica ou não gerenciar. No caso de uma dor de dente,
ao paciente (figura 5.3) e, a partir da informação deve ser receitado um AINES (anti-inflamatório
obtida, seguir a escada de analgésicos (figura 6.3). não esteroidal) inibidor da COX1 e COX2. Evitar
• Escada de Analgésicos nimesulida (devido sua ação pró-tombótica).
Deve ser prescrito diclofenaco (devido sua ação
• Adjuvantes - analgésica e também antibiótica – ver capítulo
– Anti-convulsivantes de ANTIBIÓTICOS NÃO CONVENCIONAIS).
Porém, tanto o diclofenaco (100 mg por dia) ou o
– Anti-arrítmicos
flurbiprofeno (8,75 mg por dia) ou ibuprofeno
(400 mg , 3 vezes ao dia) são inibidores da COX2
e podem gerar problemas gástricos. Para evitar
os problemas gástricos, deve-se receitar
também o salicilato de bismuto (4 comprimidos
por dia) (que tem efeito anti-ulceroso,
antibiótico e anti-inflamatório – ver capítulo
sobre “ANTIBIÓTICOS NÃO CONVENCIONAIS”).
Após a receita, o farmacêutico deve encaminhar
imediatamente o paciente ao dentista mais
próximo para localizar a origem da dor.
Dependendo da hora (11 horas da noite, por
exemplo), o farmacêutico pode receitar os
Figura 6.3 - Escada Analgésica e seu uso no
medicamentos supracitados, mas aconselhar
tratamento da dor.
sempre o paciente a procurar o dentista.
Lembrando que o farmacêutico é o profissional
O prescritor deve ascender para um degrau de atendimento primário à saúde. Ultrapassado
superior em caso de falha na prescrição anterior os conhecimentos básicos, o paciente deve ser
(figura 6.3). Seguir o algoritmo presente na figura sempre encaminhado ao profissional de saúde
7.3. especialista: dentista, médico, fisioterapeuta,
etc...

ESTUDO DE CASO 2
O Dr. Gregory House do seriado “Dr. House”
®
é viciado em Vicodin (nome comercial da
hidrocodona - um opióide usado para dor). Em
alguns episódios da série, o Dr. House chega a
Figura 7.3 - Algoritmo da Escada Analgésica. ter problemas com a polícia por falsificar receitas
Obs.: Toda prescrição de opioide ou opiáceo deve médicas (ele como médico não pode emitir
ser concomitante com um laxante. receitas de controlados para si mesmo). Ou pior:
56 Ricardo de Souza Pereira

ele chega a martelar o dedo para aliviar a dor da Para responder esta questão é necessário
perna. Com as informações deste capítulo, você saber o histórico do paciente. O que o paciente
conseguiria ajudá-lo a controlar a dor da perna tem? Qual a origem da inflamação e da dor?
com algum composto (ou compostos) livre de Artrite? Bursite? Inflamação vinda de uma
receita? infecção? Uma doença auto-imune? Quando
Respostas para o problema: começou o problema? Uma semana atrás? Dez
anos atrás? Para mudar uma prescrição e ver o
1) dextrometorfano (nome comercial medicamento mais adequado para cada caso, é
Trimedal Tosse®) na concentração de 120mg por necessário saber o histórico anterior de toda a
dia (60 mg a cada 12 horas) a 180 mg por dia (60 inflamação e a dor. A origem da dor. Quais são os
mg a cada 8 horas) (Weinbroum et al., 2000; Salehi AINES que o paciente tomou e teve reação
et al., 2011). Vantagem: além de aliviar a dor na alérgica? Que tipo de alergia apresentou? Uma
perna, o dextrometorfano é usado para simples aspirina pode desencadear Síndrome de
tratamento de pessoas viciadas em opióides ou Stevens-Johnson.
opiáceos (caso do Dr. House);
De acordo com a paciente, ela caiu de uma
ou escada e desde então o tornozelo sempre dói e
2) Loperamida (comercialmente fica inchado. Os medicamentos usados pela
conhecido como Imosec® - usado para diarreias. mesma e que desencadearam a alergia foram:
Porém, como é um opióide pode ser usado para AAS, dipirona, ibuprofeno, nimesulida e
dor e tosse). A dose para dor intensa é alta. Veja naproxeno. O único que ainda não apresentou
capítulo 2. Lembrando que todo opiáceo ou nenhuma complicação foi o paracetamol (que
opióide serve para dor, diarreia e tosse. Também não é um anti-inflamatório – é analgésico e anti-
é usada para combater vício de opiáceos ou térmico). A paciente não sabia dizer quanto de
opióides (dose de 70 a 100 mg por dia – paracetamol ingeriu.
Daniulaityte et al., 2013);
ou RESPOSTA: O maior problema é a paciente
3) Cloridrato de papaverina 30mg, 2 vezes continuar tomando paracetamol. O risco de
por dia (Atroveran ®); hepatotoxicidade é muito alto. O farmacêutico
ou deve olhar a palma da mão da paciente para ver
se ela não está com problemas de fígado
4) Elixir Paregórico – contém opiáceos (provocado pelo paracetamol). Se a palma da
(codeína e morfina). O Elixir Paregórico® é um mão estiver amarelada, ela pode estar
extrato de Papever somniferum). E não precisa apresentando problemas e deve ser
de retenção de receita. encaminhada para exames médicos específicos.
Todos estes medicamentos irão induzir Antes, uma receita de N-acetil-cisteína (600mg
prisão de ventre. O Vicodin®, já faz isto com o Dr. por dia, 3 vezes ao dia, durante 3 dias) deve ser
House. A receita concomitante de um laxante se feita pelo farmacêutico. Além disto, na
faz necessária. prescrição também deve conter: controitina e
glicosamina (Artroliv®) 2 vezes ao dia; ômega 3
e 6 (1 grama – 4 vezes ao dia) e Metadoxil® 500mg
ESTUDO DE CASO 3
1 vez ao dia durante 30 dias. Esta é a parte do
Paciente chegou na farmácia relatando farmacêutico. Ele deve encaminhar a paciente
estar com dor e inflamação. Disse também que para um médico ortopedista para saber a origem
possui reação alérgica aos AINES. Neste caso, da dor. Lembrando que DOR AGUDA É SINAL DE
qual anti-inflamatório seria ideal? ALARME.
Gerenciamento de dor 57

ESTUDO DE CASO 4 o tumor). E isto é um agravante para o câncer. De


acordo com Farooqui e colaboradores (2007), isto
Estágio na farmácia pode ser evitado se a morfina for misturada com
Há algum tempo um dos meus alunos (que CELECOXIB.
faz estágio em uma farmácia) relatou que chegou Opioide que pode substitui a morfina é o
um paciente com dor nas costas. Qual deveria dextrometorfano (120 mg a 180 mg por dia; Ben
ser o procedimento a ser tomado? Abraham et al., 2002).
1) Uma anamnésia deve ser feita: Estes dados servem ao farmacêutico que
Quando começou a dor? trabalha no hospital.
Foi uma mal jeito nas costas?
Você sente esta dor com frequência? ESTUDO DE CASO 6
2) Mostrar a Escala Visual Analógica e ver a Qual é o número máximo de comprimidos
intensidade de dor nas costas; de hidrocodona/acetaminofeno 5 mg/500 mg
3) Prescrever um medicamento de acordo (por exemplo, Vicodin®), pode ser prescrito pelo
com o nível de dor, seguindo a Escala Visual médico, com segurança, por um período de 24
Analógica. horas?
4) Uma vez receitado um medicamento A) 4 comprimidos por dia
(por exemplo, ibuprofeno 400mg, a cada 8 horas), B) 6 comprimidos por dia
pedir ao paciente para retornar à farmácia, após C) 8 comprimidos por dia
uma semana;
D) Não há dose máxima. O médico pode
5) Quanto o paciente retornar à farmácia, prescrever uma quantidade infinita.
o farmacêutico deve refazer a anamnésia acima
descrita, mostrar novamente a Escala Visual Resposta: A resposta correta é a letra “C”,
Analógica para verificar se houve diminuição da ou seja, 8 comprimidos por dia.
dor; Justificativa: 4.000 mg de paracetamol
6) Se não houver melhora no quadro de (também chamado de acetaminofeno), em 24
dor (ou a dor piorou), o paciente deve ser horas, é seguro para a maioria dos pacientes.
encaminhado ao médico para diagnóstico e saber Porém, a dose máxima pode ser modificada de
origem da dor. forma significante no caso de idosos: o médico
deve prescrever 50% da dose padrão, ou seja, no
7) Em outras, palavras, o analgésico máximo, 4 comprimidos por dia. Este
receitado pelo farmacêutico (no caso de uma dor medicamento não deve ser prescrito pelo
crônica) serve como um paliativo até que se médico (e nem dispensado e/ou manipulado
saiba a origem da dor. pelo farmacêutico) para doentes com:
a) Doença renal ou hepática;
ESTUDO DE CASO 5
b) Histórico de consumo significativo de
Paciente com câncer em fase terminal. álcool.
Mesmo com aplicação de morfina reclama de dor. Ver capítulo de “Intoxicações
O que foi feito? Medicamentosas”: caso de uso excessivo de
Lembrando que a morfina induz o paracetamol em quantidades maiores do que
aumento do tumor por induzir angiogênese 4,000mg (ou 4 gramas) por dia.
(aumento dos vasos sanguíneos para alimentar
58 Ricardo de Souza Pereira

ESTUDO DE CASO 7 a) vitamina B6 tem efeito analgésico e


ajuda a diminuir a dor;
Paciente, sexo feminino, 40 anos de idade,
com histórico de estágio IV de câncer de ovário b) os antidepressivos tricíclicos expoliam
relata dor e queimação leve a moderada em suas vitamina B6 do organismo. O que pode provocar
mãos e pés. Ibuprofeno não foi efetivo. O que uma falta desta vitamina no organismo.
você sugere?
A Um inibidor de COX-2 NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as
B. Capsaicina tópica posologias e concentrações de medicamentos
ou suplementos devem ser verificadas nos
C. Um esteroide artigos científicos antes de qualquer receituário.
D Um adjuvante com atividade na dor O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
neuropática responsabilizam por receituário errado devido a
Resposta: erro de imprensa. Todas as posologias são de
inteira responsabilidade dos autores dos artigos
Letra “D”: Um adjuvante com atividade na científicos. Por favor, verifique sempre os artigos
dor neuropática. científicos publicados. E nunca se esqueça: a
Caracterizada por dor aguda, choques diferença entre o remédio e o veneno está
elétricos, parestesias, disestesia. apenas na dose.
A dor neuropática muitas vezes não
responde (ou responde mal) aos AINEs e REFERÊNCIAS
opióides.
Alves AMB, Natour J, Assis MR, Feldman D. Avaliação de
Os antidepressivos tricíclicos tem efeito instrumentos de medida usados em pacientes com
sobre dor neuropática (só podem ser receitados fibromialgia. Rev. Bras. Reumatol. 2012; 52: 496-506.
pelo médico com a retenção da receita médica): Andreas S, Hopkins SJ, Rothwell NJ & Luheshi GN. The
Efeito analgésico separado do efeito anti- role of TNF-a in fever: opposing actions of human and
depressivo. murine TNF-oa and interactions with IL-fl in the rat. Br
J Pharmacol. 1996; 118: 1919–24.
Amitriptilina: é o medicamento mais Ballet S, Salvadori S, Trapella C, Bryant SD, Jinsmaa Y,
estudado, mas tem efeitos colaterais. Os mais Lazarus LH, Negri L, Giannini E, Lattanzi R, Tourwé D,
tolerados são nortriptilina e desipramina, porém Balboni G. New 2',6'-dimethyl-L-tyrosine (Dmt) opioid
foram pouco estudados para dor neuropática. peptidomimetics based on the Aba-Gly scaffold.
Development of unique mu-opioid receptor ligands. J
Inibidores Seletivos da Recaptação de Med Chem. 2006; 49: 3990-3.
Serotonina e Inibidores seletivos de recaptação Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis,
de serotonina e noradrenalina têm pouca pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet
evidência de efeito analgésico. Como o nome Neurol. 2010; 9: 807-19.
indica, ambos inibem a recaptação da serotonina Ben-Abraham R, Marouani N, Kollender Y, Meller I,
e norepinefrina Weinbroum AA. Dextromethorphan for phantom pain
attenuation in cancer amputees: a double-blind
Eficácia nas síndromes de dor neuropática crossover trial involving three patients. Clin J Pain. 2002;
ou dor associada com depressão. Exemplo: 18: 282-5.
duloxetina (Cymbalta ®), venlafaxina (Effexor ®). Boettcher C., Fellermeier M., Boettcher C., Drager B, Zenk
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OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Quando Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2005; 102: 8495-500.
chegar uma receita desta na farmácia, é
Boron WF. Chapter 58 in: Medical Physiology: A Cellular
aconselhável receitar vitamina B6 em alta dose And Molecular Approaoch. Elsevier/Saunders. 2003;
(Metadoxil® 500mg) 1 comprimido por dia. Os 1300. ISBN 1-4160-2328-3.
motivos principais são dois:
Gerenciamento de dor 59

Daniulaityte R, Carlson R, Falck R, Cameron D, Perera S, Muller A, Glattard E, Taleb O, Kemmel V, Laux A, Miehe M,
Chen L, Sheth A. “I just wanted to tell you that Delalande F, Roussel G, Dorsselaer AV, Metz-Boutigue
loperamide WILL WORK”: a web-based study of extra- MH, Aunis D. and Goumon Y. Endogenous Morphine in
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CAPÍTULO

4
ESCOPOLAMINA (ou HIOSCINA)
DOR ABDOMINAL E ESPASMOS

4.1 - CONCEITO e ORIGEM


Escopolamina é um medicamento
alcaloide encontrado como um metabólito
secundário de plantas da família das Solanáceas.
Exemplos de plantas que produzem
escopolamina são meimendro (Hyoscyamus
niger) e estramônio (Datura Stramonium). O
primeiro nome comercial ou de referência da Figura 2.4 - Fotos da planta Hyoscyamus niger.
escopolamina é Buscopan®.
Interessante notar que é um composto
natural, e que contém efeitos adversos. Se algo
4.2 - CONSTITUIÇÃO
é natural não quer dizer que não seja prejudicial QUÍMICA
à saúde. Lembrando que cocaína e maconha são
naturais e prejudicam a saúde. O outro nome da Drogas alcaloides ou medicamentos
escopolamina é hioscina. O N-butilbrometo de alcaloides são definidos como aminas que são
hioscina é um derivado da hioscina que é extraído produzidas por uma planta. Muitas têm efeito
das folhas da corticeira ou Duboisia (Duboisia anestésico e analgésico.
myoporoides) encontradas na Austrália
(Samuels, 2009).

Figura 1.4 - Ilustrações e fotos mostrando a planta Datura stramonium


62 Ricardo de Souza Pereira

Fórmula Química verdadeiras em interrogatórios. Você poderia


C H NO imaginar que o Buscopan®, existente na sua
17 21 4 farmácia ou drogaria, era usado como “soro da
verdade” exibido tantas vezes em filmes de
espionagem?
Medicamentos ou compostos químicos
que são sedativos ou hipnóticos, e que alteram
a função cognitiva foram usados como “soro da
verdade”: etanol, 3-quinuclidinil benzilato,
benzodiazepínicos que atuam como hipnóticos
de média ou curta duração, como o midazolam,
flunitrazepam, temazepam, cetamina e vários
barbitúricos de ação curta e ultra-curtos,
incluindo tiopental sódico (vulgarmente
conhecido como pentotal de sódio) e
Figura 3.4 - Estrutura química espacial da amobarbital (amital de sódio ou amital sódico)
molécula de butil-escopolamina (Goldfarb & Litvinenko, 2007; Kala, 2007; Winter,
2005).
4.3 - ESCOPOLAMINA: um
dos “soros da verdade” 4.4 - UTILIDADE CLÍNICA
Em 1950, no projeto MKULTRA, a CIA
DA ESCOPOLAMINA
investigou o uso de escopolamina como “soro 4.4.1 - Náusea – É administrada na forma
da verdade”. de um adesivo transdérmico para tratar náusea
Projeto MKUltra é o nome em código de associada com enjoo de viagens e enjoo sentido
uma operação de pesquisa do governo dos EUA durante quimioterapia.
usando engenharia comportamental em seres
humanos através da Divisão de Inteligência 4.4.2 - Antiespasmódico - Principalmente
Científica da CIA. O programa começou no início em casos de úlcera do estômago, úlcera
da década de 1950, foi oficialmente sancionado duodenal (espasmo gastrointestinal) e cólica
em 1953, sendo reduzido em 1964 e, novamente, intestinal.
em 1967. Foi oficialmente interrompido em 1973
(Thomas, 1977) O programa envolvia muitas 4.4.3 – Dor - Adjunto no alívio da dor
atividades ilegais; em particular, usando cidadãos provocada por câncer em pacientes terminais.
americanos e canadenses inconscientes como Mais de dois terços dos pacientes com metástase
cobaias, o que levou a controvérsias quanto à sentem dor intensa. Alívio desta dor é de suma
sua legitimidade (Russell, 2008). MKUltra usou importância e a prática clínica comum é
inúmeras metodologias para manipular os administrar medicamentos como a morfina,
estados mentais das pessoas e alterar as funções tramadol, metoclopramida, dexametasona,
cerebrais, incluindo a administração sub-reptícia haloperidol ou midazolam em conjunto com a
de drogas (especialmente LSD) e outros produtos escopolamina (na forma de butilbrometo de
químicos, hipnose, privação sensorial, hioscina) que é muito útil para reduzir secreções
isolamento, abuso verbal e sexual, bem como em pacientes com obstrução maligna do
várias formas de tortura (Horrock, 1977). intestino que não podem ser submetidos à
Devido aos efeitos colaterais cirurgia (Negro et al., 2002, 2006; Barcia et al.,
alucinógenos, a escopolamina foi determinado 2003, 2005, 2007).
ser não confiável para obter informações
Escopolamina (ou hioscina) dor abdominal e espasmos 63

4.4.4 - Dor abdominal - É uma das razões 4.5 - MECANISMO DE AÇÃO


mais frequentes para os pacientes buscarem
ajuda médica (depois de dor de cabeça, dor nas É um agente antiespasmódico que relaxa
costas, vertigens e tonturas) e pode estar a musculatura lisa do trato urinário, biliar e
relacionadas a problemas simples ou a doenças gastrointestinal. Age como antagonista dos
graves que podem ser fatais. É necessário pronto receptores muscarínicos da acetilcolina (M1).
atendimento médico. Chegar a um diagnóstico Ao impedir a acetilcolina de se ligar ao
definitivo pode ser difícil por causa do número receptor, ocorre o bloqueio dos impulsos
grande de órgãos existentes na região abdominal nervosos de viajar através do corpo.
e por causa da grande variedade de doenças que
podem causar tal sintoma (Samuels, 2009. Nos enjoos de viagem (avião, trem,
ônibus, barco, etc.) uma pessoa sente-se mal por
A patogênese da dor abdominal é variada causa do conflito de informações sensoriais da
e numerosa, mas tende a cair em uma (ou mais) percepção visual e o centro de balanço no ouvido
das seguintes categorias: interno. A escopolamina bloqueia os impulsos
a) - Processos resultantes na inflamação nervosos mediados pela acetilcolina para o
do peritônio* parietal e/ou associado com ouvido interno onde o balanço é controlado
inflamação de uma víscera sólida, tendem causar (Spinks et al., 2004).
dor que é constante
b)- A dor que está associada com a 4.6 - OUTROS USOS
obstrução de uma víscera oca é frequentemente
intermitente ou causada por cólica, coincidindo CLÍNICOS
com as ondas peristálticas do órgão que está
n Sedativo do SNC para gerenciamento
tentando fazer uma desobstrução;
de dor;
c) - A dor associada com perturbações
vasculares abdominais (trombose ou embolia) n Dilatador da pupila;
está relacionada ao início de hipóxia/isquemia n Paralisia dos músculos oculares.
do tecido; No passado, escopolamina era misturada
d) - Transtornos gastrointestinais tais como com MORFINA para produzir um estado
dispepsia ou síndrome do intestino irritável. conhecido como “sono do crepúsculo” ou
e) - A dor abdominal pode também estar “twilight sleep”.
relacionada a locais fora do abdômen (exemplo: “ Twilight sleep” era induzido para
pneumonia do lóbulo inferior) (Samuels, 2009). produzir uma insensibilidade à dor sem perda
* peritônio - membrana serosa que de consciência. Tinha uso nos partos.
reveste, internamente, as cavidades abdominal Por este motivo, o farmacêutico deve ficar
e pélvica (peritônio parietal) e, externamente, alerta para receitas contendo Elixir Paregórico ®
as vísceras contidas nessas cavidades (peritônio (que contém morfina, codeína e outros opiáceos)
visceral). ou Xarope Vick 44 E® (contém dextrometorfano
que é um opióide) e Buscopan® (contém
4.4.5 - Dismenorreia (menstruação escopolamina). Esta mistura (opiáceos ou
dolorosa) - Também pode ser útil em certos opióides e escopolamina) pode produzir o “Sono
procedimentos tais como colonoscopia e do Crepúsculo” e deve ser evitado se o objetivo
sigmoidoscopia e no gerenciamento de cólica não for operatório ou para gerenciamento de
renal (embora os AINEs parecem ser dor.
clinicamente superiores) (Samuels, 2009).
64 Ricardo de Souza Pereira

4.7 - O EFEITO NEGATIVO forma intensa. Escopolamina é frequentemente


usada como um medicamento para estuprar
DA ESCOPOLAMINA mulheres (similar ao flunitrazepam) porque ela
causa delírio, alucinações e efeito sedativo na
n Acetilcolina é o principal
vítima (Sáiz et al., 2013).
neurotransmissor encontrado no gânglio
autonômico, e é o composto químico que
permite os neurônios se comunicarem para 4.10 - INTOXICAÇÃO POR
entrada de informações sensoriais e controle ESCOPOLAMINA
muscular.
Sintomas em caso de intoxicação:
n Receptores muscarínicos são
dosagens de 590mg a 1090mg, no espaço de 5
importantes para o controle do:
horas, produzem boca seca, taquicardia, leve
Sistema Nervoso Central sonolência, distúrbios visuais transitórios. Outros
Controle parasimpático do coração, sintomas incluem: retenção urinária,
pulmão e funções gástricas. vermelhidão da pele e inibição da motilidade
gástrica.
n Ao bloquear a função Ach-M1, pode
ocorrer inibição da função do Sistema Nervoso Tratamento para intoxicação por
Central e Periférico. escopolamina: usar carvão ativado (1,5mg/Kg)
seguido por sulfato de magnésio a 15%.
n Os antagonistas da aceticolina podem Pacientes com glaucoma devem ser enviados ao
causar um aumento no ritmo cardíaco, que pode médico oftalmologista ou ao hospital,
levar à infarte do miocárdio ou angina. imediatamente. O oftalmologista irá usar colírio
à base de pilocarpina no olho do paciente.
LEMBRE-SE:
Apesar de ser um OTC e ser livre de ESTUDO DE CASO
receita, este medicamento é altamente tóxico Paciente, sexo feminino, 25 anos, vai ao
e. portanto, deve ser usado em pequenas doses. pronto socorro com dor do lado direito do
Uma overdose (excesso de dose) da abdômen e no lado direito das costas (parte
escopolamina pode causar delírio, paralisia, inferior). O médico que atende suspeita de pedra
estupor, parada cardíaca e morte. nos rins. Pede exames. Nada é acusado.
Administra Buscopan® e manda a paciente
4.8 - OUTROS EFEITOS embora, sem nenhuma recomendação. Onde
está o erro médico?
COLATERAIS
Resposta: O médico não fez uma
Boca seca, visão embaçada, constipação, anamnese completa. Sequer perguntou a
sonolência, memória fraca, dilatação desigual profissão da paciente. A paciente em questão é
das pupilas (também conhecida como aeromoça e passa grande parte do seu tempo
anisocoria) (Firth & Walker, 2006; Lin, 2001; Lee em ambiente muito seco (ambiente dentro dos
& Jenkins, 2013). aviões é extremamente seco). Toma pouca água.
Isto é algo grave, pois dentro de aviões todos os
comissários de bordo e pilotos devem tomar
4.9 - USO CRIMINOSO DA muita água (5 a 6 litros por dia). A pessoa que
ESCOPOLAMINA fica muito tempo de pé ou sentada, muitas vezes,
segura urina, toma pouca água e tem grande
Nos últimos anos o uso de escopolamina chance de ter problemas de cistite (infecção
para propósitos criminais tem aumentado de urinária), circulação, varizes, pedra nos rins ou
Escopolamina (ou hioscina) dor abdominal e espasmos 65

na vesícula. O recomendado é caminhar um Horrock, NM. 80 Institutions Used in C.I.A. Mind Studies:
pouco dentro do ambiente de trabalho, tomar Admiral Turner Tells Senators of Behavior Control
Research Bars Drug Testing Now. New York Times.
bastante água, evitar segurar urina. Esta 1977; August 4th.
recomendação serve para vários profissionais
Kala AK. Of ethically compromising positions and
que permanecem muito tempo de pé ou blatant lies about ‘truth serum’. Indian J Psychiatry.
sentados: aeromoças, vigilantes, guardas, 2007; 49: 6-9.
esteticistas, etc... Lee DT, Jenkins NL, Anastasopulos AJ, Volpe AG, Lee BT,
Lalikos JF. Transdermal scopolamine and
perioperative anisocoria in craniofacial surgery: a
NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as report of 3 patients. J Craniofac Surg. 2013; 24: 470-2.
posologias e concentrações de medicamentos Lin YC. Anisocoria from transdermal scopolamine.
ou suplementos devem ser verificadas nos Paediatr Anaesth. 2001;11: 626-7.
artigos científicos antes de qualquer receituário. Negro S, Azuara ML, Sánchez Y, Reyes R, Barcia E. Physical
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se compatibility and in vivo evaluation of drug mixtures
responsabilizam por receituário errado devido a for subcutaneous infusion to cancer patients in
erro de imprensa. Todas as posologias são de palliative care. Support Care Cancer. 2002, 10: 65–70.
inteira responsabilidade dos autores dos artigos Negro S, Reyes R, Azuara ML, Sánchez Y, Barcia E.
Morphine, haloperidol and hyoscine N-butylbromide
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos
combined in s.c. infusion solutions: compatibility
científicos publicados. E nunca se esqueça: a and stability. Evaluation in terminal oncology
diferença entre o remédio e o veneno está patients. Int J Pharm. 2006, 307: 278-84.
apenas na dose. Russell D. On the trail of the JFK assassins. Skyhorse
Publishing. 2008;. 273.
Sáiz J, Mai TD, López ML, Bartolomé C, Hauser PC, García-
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Compatibility of haloperidol and hyoscine-N-
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Barcia E, Reyes R, Azuara ML, Sánchez Y, Negro S. Stability Spinks AB, Wasiak J, Villanueva EV, Bernath V.
and compatibility of binary mixtures of morphine Scopolamine for preventing and treating motion
hydrochloride with hyoscine-N-butylbromide. sickness. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3:
Support Care Cancer. 2005, 13: 239-45. CD002851.
Barcia E, Martín A, Azuara ML, Sánchez Y, Negro S. Thomas J. C.I.A Says It Found More Secret Papers on
Tramadol and hyoscine N-butylbromide combined in Behavior Control: Senate Panel Puts Off Hearing to
infusion solutions: compatibility and stability. Study Data Dozen Witnesses Said To Have Misled
Support Care Cancer. 2007, 15: 57-62. Inquiry C.I.A. Tells Of Finding Secret Data. New York
Times. 1977; September 3rd
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Goldfarb A, Litvinenko M. Death of a Dissident: The
Poisoning of Alexander Litvinenko and the Return of
the KGB. New York: Free Press, 2007.
CAPÍTULO

5
ANTIBIÓTICOS NÃO CONVENCIONAIS

5.1 - CONCEITO E disbiose (alteração da flora intestinal,


predominando bactérias patogênicas). Como
HISTÓRICO exemplo de probióticos, podemos citar: Leiba®,
Devido à resistência bacteriana aos Bac-resistente®, Florax®, Floratil® e muitos
antibióticos nos últimos anos, os cientistas têm outros. Na ausência destes podemos usar Yakult®
voltado a atenção para medicamentos de outras ou outro iogurte que contenha Lactobacillus sp.
classes que possuem efeitos bactericida ou Outra alternativa é usar fermento biológico de
bacteriostático. padaria (Saccharomyces cerevisiae): 1 colher
pequena de café para um copo de água (o
Há alguns anos foi descoberto que fermento tem que ser BIOLÓGICO. Não pode ser
prometazina, promazina, dobutamina, fermento químico) (Foligné et al., 2010; Hatoum
metildopa e diclofenaco possuem potentes et al., 2012).
atividades antimicrobianas (Annaduri et al, 1998;
Chakrabarty et al, 1989, Chattopadhyay et al, 1988
Dash et al, 1977; Dastidar et al, 1976. Dastidar et 5.2 - ÔMEGA 3 e ÔMEGA 6
al, 1986,. Dastidar et al. 2003) e foram chamados,
na época, de “não-antibióticos” (Kristiansen, O óleo de fígado de bacalhau conhecido
1992). O termo mais adequado seria “antibióticos comercialmente como Emulsão de Scott® contém
não convencionais”. ômega 3 e 6 e tem efeito antibiótico contra o
bacilo da tuberculose (Mycobacterium
Eles podem ser receitados concomitantes tuberculosis). Nas concentrações de 5 a 8 gramas
aos convencionais para maior rapidez da por dia, o ômega 6 tem efeito antibiótico. Antes
erradicação da doença. Antes de prescrever um do advento dos antibióticos convencionais, o
antibiótico não convencional, é necessário óleo de fígado de bacalhau era o medicamento
verificar se existe incompatibilidade usado para combater tuberculose, pneumonia e
medicamentosa. bronquite (Jordao et al., 2008; Desbois & Smith,
A seguir serão enumerados os mais 2010). Os anúncios da Emulsão de Scott® (óleo
comuns encontrados com facilidade nas de fígado de bacalhau), do início do século XX,
farmácias e drogarias do Brasil e do mundo, sem prometendo cura de tuberculose e afecções do
necessidade de receita médica. A maioria possui peito tinham fundamento (figura 1.5).
baixo efeito colateral. Lembrando que a receita Além disto, o óleo de côco (vendido com
de todo antibiótico tem que ser acompanhada o objetivo de emagrecer) também é rico em
da receita de um probiótico para evitar uma ômega 6 e pode ser usado como coadjuvante no
68 Ricardo de Souza Pereira

tratamento da tuberculose com os antibióticos atividade, o modo não-específico de ação e


convencionais (isoniazida e pirazinamida) segurança o torna atraente como agente
(Dalmacion et al., 2012). O ômega 3 tem também antibacteriano para diversas aplicações na
atividade bactericida contra Burkholderia medicina, agricultura e conservação de
cenocepacia (patógeno oportunista que causa alimentos, especialmente onde o uso de
infecções pulmonares multirresistentes em antibióticos convencionais é indesejável ou
pacientes com fibrose cística) (Mil-Homens et proibido (Desbois & Smith, 2010).
al., 2012).
Além disto, o óleo de côco tem efeito
contra bactérias Gram-positivas (Bergsson et al.,
2001; Desbois & Smith, 2010) e fungos (Kabara,
1984).
O interessante também é que o ômega 6
tem efeito contra Propionibacterium acnes e
Staphylococcus aureus, que são organismos
causadores da acne (Desbois & Lawlor, 2013).
Em resumo, a medicina “atrasada” do
século XIX e início do século XX (em que crianças
eram obrigadas a tomar o horrível óleo de fígado
de bacalhau) demonstra ser mais avançada do
que esta medicina atual com várias moléculas
sintéticas que só produzem mais doenças
(principalmente hepatite medicamentosa). O
óleo de fígado de bacalhau previne o
aparecimento de doenças graves como câncer
(Heller et al., 2004; Arem et al., 2013; Kang & Liu,
2013; Apte et al., 2013) e pancreatite (Sharif et
al., 2006; Park, 2009). Os dados obtidos por Amaral
e colegas sugerem que ômega-3 e ômega-6
podem contribuir para reduzir o dano tecidual
(independentemente da carga de patógenos)
durante o período de hanseníase (lepra) (Amaral
Figura 1.5 - Propaganda, do início do século XX,
et al., 2013).
do óleo de fígado de bacalhau para
curar tísica (tuberculose pulmonar)
5.2.1 - MECANISMO DE AÇÃO e afecções do peito.

Modo de ação antibacteriana ainda é


pouco compreendido. O alvo principal da ação é 5.3 - Pelargonium sidoides
®
a membrana celular, onde ocorre interrupção da (nome comercial: Kaloba )
cadeia de transporte de elétrons e fosforilação
oxidativa. Além de interferir com a produção de O extrato desta planta Sul-Africana tem
energia celular, a ação pode também resultar da efeito antibiótico contra bactérias Gram-
inibição da atividade enzimática, insuficiência positivas (Staphylococcus aureus – incluindo
na absorção de nutrientes, geração de cepas multi-resistentes (Kolodziej et al., 2003),
peroxidação e produtos de degradação que Streptococcus pneumoniae e Streptococcus beta-
promovem auto-oxidação ou de lise direta das hemolíticos) e Gram-negativas (Pseudomonas
células bacterianas. Seu amplo espectro de aeruginosa, Escherichia coli, Haemophilus
Antibióticos não convencionais 69

influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus 5.4.2 - SALICILATO DE BISMUTO (OU


mirabilis) (Kayser & Kolodziej, 1997). SUBSALICILATO DE BISMUTO) (Peptozil®, Pepto-
Estes microorganismos sãos os mesmos Bismol®) é um medicamento OTC que tem ação
encontrados em rinossinusite infecciosa. Bachert antibiótica contra Helicobacter pylori, Klebsiella
e colaboradores (2009) relataram que o pneumoniae, Clostridium difficile, Fusarium sp e
Pelargonium sidoides tem efeito positivo para microorganismos gram-negativos (Daschner et
combater rinossinusite de origem bacteriana. O al., 1988; Dodge et al., 2005; Domenico et al., 1991,
uso de Pelargonium sidoides, possivelmente, 1992; Mahony et al., 1999; Bland et al., 2004) nas
pode substituir o uso de amoxicilina neste tipo concentrações de 500mg. Por este motivo é
de infecção. usado para diarreia e vômitos.

Prescrever:
Crianças menores de 6 anos: 10 gotas, três
vezes ao dia;
Crianças com idade entre 6 e 12 anos: 20
gotas, três vezes ao dia;
Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30
gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou por até
10 dias).
Figura 2.5 - Estrutura química do salicilato de
bismuto.
5.4 - SALICILATOS
Salicilato e compostos relacionados tais
como aspirina, tem uma grande variedade de 5.4.2.A - MECANISMO DE AÇÃO DO
efeitos em sistemas eucariontes, nos quais são SUBSALICILATO DE BISMUTO:
bem conhecidas suas propriedades
O mecanismo ainda não está bem
farmacológicas: antitérmicas, anti-inflamatórias
esclarecido (Dodge & Wackett, 2005). Acredita-
e analgésicas. Salicilatos também têm efeitos
se que tanto o subsalicilato de bismuto como
queratolíticos, bacteriostáticos e fotoprotetores
seus metabólitos intestinais (oxicloreto de
(Madan & Levitt, 2014). Do ponto de vista
bismuto e hidróxido de bismuto) têm ação
bacteriano, crescimento pode ser benéfico ou
BACTERICIDA.
restrito. A presença de salicilatos, pode reduzir
a resistência bacteriana a alguns antibióticos e
afetar o fator de virulência de algumas bactérias 5.4.2.B- MECANISMO DE AÇÃO CONTRA
(Price & Gustafson, 2000). DIARREIA:
O mecanismo exato não foi determinado.
5.4.1 - ASPIRINA O subsalicilato de bismuto pode exercer ação anti-
diarreica não somente por estimular absorção de
Aspirina apresenta algum efeito fluído e eletrólitos pelo organismo, através da
antimicrobiano inibindo o crescimento de parede intestinal (ação anti-secretória), mas
Helicobacter pylori e suprimindo o efeito também quando hidrolisado ácido salicílico inibe
mutagênico do metronidazol. E ainda demonstra a síntese de prostaglandinas responsáveis pela
aumentar a suscetibilidade de H. pylori a inflamação intestinal e hipermotilidade. Além
antimicrobianos (Wang et al., 2003). Além disto, disto, o subsalicilato de bismuto pode se ligar às
foi descoberto que além do efeito antibiótico, toxinas produzidas pela Escherichia coli. A ação
aspirina também tem anti-fúngico (Al-Bakri et bactericida do subsalicilato de bismuto irá matar
al., 2009). as bactérias patogênicas e fazer prevalecer as
70 Ricardo de Souza Pereira

bactérias não patogênicas na flora intestinal São encontrados no talco de nome


(Dodge & Wackett, 2005). comercial Barla®. Além de ser ótimo
antimicrobiano para os pés no caso de Tinea pedis
(fungo nos pés), tem efeito curativo para
5.5 - SAIS DE BISMUTO machucados e esfoladuras em substituição à
rifamicina spray (Rifocina®, Rifotrat ®) (Sox &
Bismuto foi descoberto no século 15. O
Olson, 1989).
nome origina do alemão ‘Weisse Masse’ (massa
branca), que se tornou latinizado para O sulfato de bismuto (Magnésia
bisemutum. É o elemento de número 83 da tabela Bisurada®) tem efeito antibiótico contra
periódica, sendo um dos mais pesados Helicobacter pylori e ulcerações da pele
elementos de ocorrência natural. Entre os (Athanikar, 2005).
metais pesados, é o único não tóxico, não O subsalicilato de bismuto é conhecido na
carcinogênico e mais seguro para o meio farmácia de manipulação como “salicilato de
ambiente. Daí considerado um elemento VERDE. bismuto” e é possível ser manipulado.
Compostos de Bismuto são amplamente Comercialmente o nome é Peptozil® e Pepto-
utilizados para substituir compostos tóxicos. A bismol®. Este último é importado e é
maioria das aplicações é na indústria comercializado há 100 anos. Foi desenvolvido por
farmacêutica, cerâmica, componentes um médico da cidade de Baltimore (Estados
eletrônicos, cosméticos, plásticos e pigmentos. Unidos) e salvou muitas vidas de crianças com
Os sais de bismuto são usados na medicina diarreia.
há aproximadamente 500 anos (Schlioma, 2000). Além disto, os compostos de bismuto
podem ser usados para combater halitose (mau
5.5.1 – SUBGALATO DE BISMUTO hálito) (Athanikar, 2002). Um ou dois comprimido
de Peptozil® ou Peptobismol®, por dia, durante
e SUBNITRATO DE BISMUTO
10 dias (no máximo), pode ser prescrito para o
paciente com este tipo de problema. Orientar o
paciente para não exceder no uso. Existem outros
sais de bismuto como o tartarato de bismuto
(Bismu-jet®) (que é um OTC) e o subcitrato de
bismuto (Peptulan®). Este último é vendido “sob
prescrição médica”.

5.6 - IBUPROFENO
Ibuprofeno é um fármaco com atividades
anti-inflamatórias, antipiréticas e analgésicas.
Figura 3.5 - Estrutura química do subgalato de Além disto, tem capacidade de inibir
bismuto crescimento bacteriano de Staphylococcus
aureus e Paracoccus yeei (Al-Janabi, 2010; Elvers
& Wright, 1995).
A atividade antibacteriana do ibuprofeno
é afetada pelo pH, sendo mais efetiva em valores
abaixo de pH 7. É de grande utilidade para uso
tópico no controle de infecções (Elvers & Wright,
1995). Lembrando que doença se manifesta com
Figura 4.5: Estrutura química do subnitrato de mais facilidade em meio ácido (pH<7.0).
bismuto.
Antibióticos não convencionais 71

Recentemente, Bleidorn e colaboradores Diclofenaco demonstrou ser potente


(2010) testaram em mulheres com infecção do antibiótico para tratar cistite (infecção do trato
trato urinário (não complicada) ibuprofeno urinário) em pacientes da UTI que estavam com
(400mg, 3 vezes ao dia) durante 7 dias em E. coli resistentes a ampicilina, tobramicina,
comparação com norfloxacino (250mg duas vezes augmentina, ácido nalidixico, cefuroxima,
ao dia). Os resultados mostraram que o nitrofurantoína, canamicina, ácido pipemidico,
ibuprofeno tem efeito antibiótico igual ou cloranfenicol, cefotaxima, cefamendol,
levemente superior ao norfloxacino. ofloxacino, ceftizoxima, norfloxacino e amicacina
(Mazumdar, 2006).
5.7 - FLURBIPROFENO MECANISMO DE AÇÃO: Parece possuir
atividade bacteriostática inibindo a síntese de
Flurbiprofeno é um inibidor da biossíntese DNA bacteriano. Age desta forma como um
de prostaglandinas (Reynolds, 1989) com antibiótico (Dutta, 2000, 2007; Kupferwasser,
propriedades analgésica, anti-inflamatória e 2003; Annadurai, 1998) e parece ter efeito contra
antipirética e é usado para alívio da dor por via Staphylococcus aureus e vários outros
oral (Singh et al. 1993; Suresh et al. 2001). Além microorganismos tendo ampla atividade
disto, o flurbiprofeno tem atividade antimicrobiana (Riordan et al., 2011).
antimicrobiana contra a bactéria Staphylococcus
aureus, contra a levedura Candida albicans e
espécies de Trichophyton, Microscoporum e
5.9 - SUCRALFATO
Epidermophyton (Chowdhury et al., 2003). O uso Sucralfato (Sucralfim®) é usado para
tópico de creme contendo flurbiprofeno para úlceras, porém tem efeito antibiótico contra
queimadura protege a pele contra bactérias Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
(LaLonde et al., 1991). Pastilhas de flurbiprofeno Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus
(Strepsils®) são ótimas para dor de garganta pneumoniae (Welage et al., 1994; West et al.,
(tonsilite). 1993) e Enterococcus faecalis (Bergmans et al.,
1994). O efeito antibacteriano do sucralfato
5.8 - DICLOFENACO consegue contribuir para a diminuição da taxa
de pneumonia em doentes em cuidados
A origem do nome diclofenaco (em intensivos, que são submetidos à ventilação
português) ou diclofenac (em inglês) veio da artificial (Tryba and Mantey-Stiers, 1987).
fusão das iniciais do nome IUPAC em inglês: 2- Sucralfato e subsalicilato de bismuto
(2,6-dichloranilino) phenylacetic acid. Foi apresentaram atividade antibacteriana contra
sintetizado pela empresa Ciba-Geigy (no microorganismos que causam com frequência,
presente momento, chama-se Novartis) em 1973 pneumonia associada à ventilação (Daschner et
(Salmann, 1986). al. 1988).
O diclofenaco (75mg de 12 em 12 horas –
dose máxima por dia 150mg) (Cataflan®, 5.10 - BABOSA (Aloe vera)
Voltaren®, Fenaren®) é um anti-inflamatório não
esteroidal que tem efeito bacteriostático contra: Aloe vera (L.) Burm.f. (Aloe barbadensis
Bacillus subtilis, Escherichia coli, Klebsiella Miller) é uma xerófita perene e suculenta, que
pneumoniae, Micrococcus luteus, Proteus vulgaris, desenvolve tecido de armazenamento de água
Staphylococcus aureus (Annaduri et al., 1998; nas folhas para sobreviver em áreas secas com
Dastidar, 2000; Umaru et al., 2009). E este seria o pouca chuva ou chuvas irregulares. A parte mais
anti-inflamatório mais indicado para o caso de interna da folha é um tecido transparente, macio,
uma dor de dente; vai reduzir a dor e agir como úmido e escorregadio, que consiste de grandes
antibiótico. E não precisa de retenção de receita. células parenquimatosas de paredes finas em
72 Ricardo de Souza Pereira

que a água é armazenada na forma de uma 5.12 - ANTIHISTAMÍNICOS


mucilagem viscosa.
Aloe vera tem sido usada por muitos
5.12.1 - DIFENIDRAMINA e
séculos por suas propriedades curativas e
terapêuticas, e apesar de mais de 75 ingredientes BROMODIFENIDRAMINA
ativos do gel interior foram identificados, efeitos Difenidramina (Benadryl®) e
terapêuticos não foram bem correlacionados bromodifenidramina inibem um grande número
com cada componente individual. Muitos dos de bactérias Gram negativas e Gram positivas.
efeitos medicinais de extratos das folhas de Bromodifenidramina possui um espectro mais
babosa foram atribuídos aos polissacáridos amplo. Testes in vivo mostraram proteção contra
encontrados no tecido parenquimatoso da folha infecção por Salmonella typhimurium e também
interior, mas acredita-se que estas atividades reduziu significantemente a multiplicação deste
biológicas devem ser atribuídas a uma ação microorganismo no fígado, baço e sangue em
sinérgica dos compostos aí contidos em vez uma comparação ao controle (Dastidar et al., 1976; El-
única substância química (Nejatzadeh-Barandozi Nakeeb et al., 2011).
F, 2013).

5.12.2 - PROMETAZINA E
5.11 - ALGINATO OUTROS FENOTIAZÍNICOS
O alginato de cálcio e sódio com hidrogel PROMETAZINA - A prometazina
(Curatec ®) tem efeito antimicrobiano podendo (Fenergan®) pertence à classe dos
ser usados para queimaduras de segundo grau e fenotiazínicos. Ela tem efeito antialérgico,
para feridas como úlceras venosas, arteriais e antiemético, antivertiginoso e antipsicótico.
úlcera de decúbito (ou úlcera de pressão), Além disto, apresenta atividade antimicrobiana
abrasões e lacerações (Mehyar et al., 2007). significativa contra 124 linhagens de bactérias
O alginato de prata possui efeito aeróbicas e 13 cepas de bactérias anaeróbias
antimicrobiano de largo espectro contra vários pertencentes a gêneros Gram positivas e Gram
microorganismos oportunistas que podem negativas (Chakrabarty et al., 1989). Em outras
colonizar a ferida: Staphylococcus aureus (cepas palavras, é um antibiótico de largo espectro. Ela
sensíveis a metilicina e cepas resistentes a tem sido reconhecida como um agente
meticilina), Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, antiplasmídio eficaz em culturas contendo uma
Enterococcus faecium, Pseudomonas única espécie de bactérias tais como Escherichia
aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter coli, Yersinia enterocolitica, Staphylococcus aureus
sakazakii, Enterobacter cloacae, Serratia e Agrobacterium tumefaciens (Molnár et al.,
marcescens, Chryseobacterium indologenes, 2003). Os antibióticos não-convencionais podem
Proteus vulgaris e Acinetobacter baumannii ajudar os convencionais a melhorar a atividade
(Thomas et al., 2011). bactericida e/ou bacteriostática. Por exemplo, a
Chuangsuwanich e colaboradores (2013) prometazina e outros fenotiazínicos tem sido
compararam sulfadiazina de prata e alginato de testados in vitro para melhorar a atividade da
prata para tratamento de úlcera de pressão (grau vancomicina contra Enterococcus faecalis
III e IV). Os curativos foram usados durante 8 resistente à vancomicina (Rahbar et al., 2010).
(oito) semanas (2 meses). A vantagem do Além disto, prometazina tem efeito contra tosse
alginato de prata é a não necessidade de receita noturna em crianças com infecções das vias
médica. Podendo ser usado para queimaduras, aéreas superiores (Bhattacharya et al., 2013).
úlceras de pressão e outros tipos de feridas
graves.
Antibióticos não convencionais 73

OUTROS FENOTIAZÍNICOS – As horas) pois vai reduzir a dor e evitar uma


propriedades antibacterianas dos medicamentos septicemia devido ao duplo efeito do ibuprofeno
da classe das fenotiazinas podem ser resumidas (anti-inflamatório e antibiótico). Na falta do
como segue: cocos gram-positivos (Ordway et ibuprofeno, podemos receitar flurbiprofeno ou
al., 2002a,b; Kristiansen et al., 2003) subsalicilato de bismuto.
Micobactérias (Amaral & Kristiansen, 2000, 2001;
Kristiansen & Vergmann, 1986; Amaral et al.,
ESTUDO DE CASO 3
1986; Bettencourt et al., 2000) com ênfase no
Mycobacterium tuberculosis (Amaral & Molnar, Paciente, 28 anos, sexo feminino,
2014; Salie et al., 2014; Sharma & Singh, 2011; moradora do norte do Brasil (em uma cidade
Van Ingen , 2011) e alguns bacilos gram- onde não há médico), trabalha em salão de
negativos, como Shigella sp, são mais suscetíveis beleza e permanece a maior parte do tempo de
a uma série de fenotiazinas. Bactérias gram- pé. Devido ao tempo restrito, segura a urina por
negativas, tais como: Escherichia coli (Ordway et muito tempo e bebe pouca água. Isto colaborou
al., 2002a) e Salmonella sp tem efeito contrário para o aparecimento de uma infecção urinária
(Amaral et al., 2000). (cistite). Foi prescrito, pelo farmacêutico,
ibuprofeno 400mg, 3 vezes ao dia (a cada 8 horas),
ESTUDO DE CASO 1 durante 7 dias. Comprovações científicas
mostram que o ibuprofeno tem um efeito similar
Paciente, 45 anos, sexo masculino, ou levemente superior ao norfloxacino para
machucou o joelho ao cair da motocicleta. O infecção urinária (Bleidorn et al., 2010). Após uma
impacto foi muito forte e o machucado ocupa semana de tratamento, a infecção urinária e a
uma área de 7 cm de diâmetro. Após 3 dias do dor desapareceram. Foi recomendado à
acidente, o machucado libera exsudato e não paciente, durante o tratamento, tomar
forma crosta. O que deve ser usado? Lactobacillus sp (Floratil® 100mg), 2 vezes ao dia,
Resposta: Barla®. Após o uso contínuo do para evitar disbiose (alteração da flora
talco (que contém compostos de bismuto), o intestinal). A paciente foi também aconselhada
machucado começou a cicatrizar. Em 10 dias, foi tomar bastante água e não segurar a urina
curado completamente. Em outras palavras, o durante o trabalho, ou seja, ir sempre ao
Barla® pode substituir o uso da rifamicina spray banheiro quando sentir vontade de urinar.
(Rifocina®) para pele machucada ou esfolada. Este caso aconteceu em um dos 700
Conhecimento deste nível, torna o profissional municípios do Brasil em que não existem
farmacêutico livre. Imagine uma pessoa que se médicos.
machucou ou esfolou a pele e tem que entrar
em uma fila no posto de saúde para pegar uma
receita de rifamicina... NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as
posologias e concentrações de medicamentos
ou suplementos devem ser verificadas nos
ESTUDO DE CASO 2 artigos científicos antes de qualquer receituário.
Paciente, 48 anos, sexo masculino, com O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
problema de dor dental provocada por canal. É responsabilizam por receituário errado devido a
um final de semana e as clínicas odontológicas erro de imprensa. Todas as posologias são de
estão fechadas. Qual o melhor medicamento inteira responsabilidade dos autores dos artigos
para dor que você deve receitar para ele até que científicos. Por favor, verifique sempre os artigos
o paciente possa ser atendido pelo dentista? científicos publicados. E nunca se esqueça: a
diferença entre o remédio e o veneno está
Resposta: se o paciente não tiver apenas na dose.
problemas gástricos (gastrite, refluxo, úlcera), a
receita pode ser de ibuprofeno 400mg (a cada 8
74 Ricardo de Souza Pereira

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CAPÍTULO

6
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

“A pessoa que toma medicamentos tem 6.2 - HISTÓRICO


que recuperar duas vezes: uma da doença e a
segunda do medicamento.”William Osler, M.D. Em 1984, uma moça de 18 anos morreu em
(Medical Doctor) um hospital de Nova Iorque, ao ser medicada no
pronto-socorro com um medicamento chamado
meperidina. Os médicos não sabiam (pois não
6.1 - CONCEITO perguntaram), que ela também tomava fenelzina
É o fenômeno farmacológico onde os (antidepressivo inibidor da MAO). Através do
efeitos de um fármaco podem ser modificados efeito conhecido como “ interação
pela administração anterior ou concomitante de medicamentosa”, um medicamento
outro medicamento ou substâncias que o potencializou violentamente a ação do outro,
paciente pode entrar em contato (tabaco, levando à morte da paciente em poucas horas.
alimento, drogas de abuso, inseticidas, produtos
de limpeza, cosméticos, etc..) (McInnes et al, 6.3 - INTRODUÇÃO
1988).
Para prescrever um medicamento, o O farmacêutico deve perguntar ao
profissional (médico ou farmacêutico) deve paciente sobre TODOS os medicamentos que
perguntar ao paciente sobre: os medicamentos está usando. Mesmo que seja um
que está usando previamente, comida e bebida medicamento OTC (que ele comprou sem
preferidas. receita médica e está praticando auto-
medicação): Aspirina®, Melhoral®, Advil®,
É importante saber se o paciente toma um suplementos de vitaminas, minerais e de
medicamento com o estômago cheio ou vazio. origem herbácea, etc... Peça ao paciente, se
Algumas vezes o estômago cheio pode interferir possível, levar uma bolsa contendo todos os
na absorção ou metabolismo de um medicamentos para que seja feita uma
medicamento. Outras vezes, o estômago cheio avaliação e possíveis interações
pode proteger a mucosa estomacal de irritação medicamentosas. Pergunte também, se ele é
provocada pelo medicamento. Exemplo: cápsulas atendido por mais de um médico ou
de gelatina dura irritam o estômago vazio. farmacêutico.
80 Ricardo de Souza Pereira

O conhecimento das propriedades básicas apresentar efeitos nocivos, diminuindo ou


dos fármacos e de sua ação farmacológica é de eliminando a ação dos medicamentos (por
fundamental importância para a realização de exemplo, a tetraciclina e a penicilina quando
uma terapêutica adequada, considerando que o administradas juntas, tem suas ações antibióticas
corpo humano é um sistema complexo formado quase anuladas).
por uma infinidade de substâncias que entrarão
em contato com os fármacos ingeridos.
6.4 - CAUSAS
Além disso, é preciso estar ciente da
farmacodinâmica dos fármacos envolvidos na Uma das principais causas de interações
terapêutica, para evitar interações prejudiciais medicamentosas atualmente é a prescrição
e possíveis efeitos adversos que possam simultânea de vários medicamentos a um mesmo
aumentar os riscos ao paciente. paciente (politerapia ou polifarmácia),
Medicamento: substância simples ou principalmente quando este se encontra
composta (tecnicamente obtida ou elaborada), internado. Outra principal causa é a auto-
que é usada na área médica, administrada no medicação ou indicação por pessoas leigas que
organismo humano ou em animais, com conhecem pouco ou nada de farmacologia
finalidades curativas, paliativas, profiláticas ou (balconistas de farmácia, vizinhos, irmãos, etc.).
de diagnóstico, podendo possuir ou não Nem sempre o efeito de uma interação
propriedades narcóticas (exemplo: cocaína tem medicamentosa pode ser visível, e cada paciente
efeito narcótico e ao mesmo tempo é um reage à sua maneira. Alguns estão mais
excelente anestésico local). propensos a evidenciar interações adversas,
Fármaco: todo agente ou composto como os idosos, os insuficientes renais,
químico conhecido, de estrutura química hepáticos, cardíacos e respiratórios, aqueles com
definida, dotada de propriedade farmacológica, hipotireoidismo, diabetes e várias outras
que é utilizado com fim medicinal ou interesse doenças.
médico. Também devemos considerar os fatores
Nos dias atuais, muitos pacientes fazem que possam interferir na farmacocinética dos
uso de vários medicamentos (politerapia ou medicamentos, como o estado nutricional do
polifarmácia). Estima-se que a incidência de paciente, patologias associadas, características
interações medicamentosas oscila de 3 a 5%, genéticas do indivíduo etc.
nestes casos.
Quando ocorre uma interação 6.5 - TIPOS DE
farmacológica entre dois ou mais medicamentos, INTERAÇÕES
pode ocorrer a interferência de um sobre os
outros, alterando o efeito esperado, qualitativa 6.5.1 - INTERAÇÃO
ou quantitativamente. Assim, ocorre um
MEDICAMENTO-ÁLCOOL
sinergismo de ação ou um antagonismo parcial
ou total destes efeitos. Apesar de não ser um medicamento, o
As interações medicamentosas podem, álcool é ingerido por uma parte considerável da
então, apresentar efeitos benéficos para o população, e isto deve ser levado em conta.
organismo, podendo ser utilizadas para Medicamento nunca deve ser tomado com
aumentar os efeitos terapêuticos, ou reduzir a bebidas alcóolicas. Isto pode causar danos ao
toxicidade de um determinado fármaco (por revestimento do estômago e levar a
exemplo, o ácido acetilsalicílico e a dipirona, sangramentos; além de danos hepáticos graves,
quando administrados juntos, tem sua ações aumentar a pressão arterial, induzir sonolência
analgésicas potencializadas), ou podem ou impedir a concentração e coordenação. Um
Interação medicamentosa 81

intervalo de pelo menos 8 horas deve ser dado Antidepressivos tricíclicos diminuem o
entre a bebida alcóolica e o medicamento. efeito do propanolol;
6.5.1.1 - Anti-inflamatórios e analgésicos: Anticoagulantes orais tem seu efeito
O álcool aumenta a ação anti-agregante reduzido por barbitúricos e rifampicina, pois
plaquetária do ácido acetilsalicílico, e pode estes últimos estimulam enzimas microssomais
causar dano hepático grave se tomado com hepáticas relacionadas à biotransformação dos
paracetamol. anticoagulantes;
6.5.1.2 -Medicamentos para hipertensão: A cimetidina inibe a biotransformação do
O álcool pode causar dano hepático se tomado paracetamol e de beta-bloqueadores;
junto com estatinas (Lipitor®, Mevacor®, Zocor®, Uso concomitante de aminoglicosídeos e
Pravacol®). E pode abaixar muito a pressão furosemida, vancomicina, anfotericina B provoca
sanguínea se tomado com beta-bloqueadores aumento do potencial para ototoxicidade,
(Inderal®, Lopressor®) e nitratos (Isordil®). nefrotoxicidade e bloqueio neuromuscular;
6.5.1.3 -Antibióticos e antifúngicos: Macrolídeos inibem ação bactericida de
Metronidazol (Flagyl®) ou cetoconazol (Nizoral®) penicilinas e cefalosporinas.
- O paciente deve ser alertado de não ingerir 6.5.2.5 – Reações de precipitação:
álcool enquanto tomar antibióticos ou +3
Tetraciclina precipita na presença de cátions (Al ,
antifúngicos e, por 3 dias, após o término do +2 +2
Ca , Mg ) (Basakçilardan-Kabakci et al., 2007;
tratamento. Efeitos colaterais: náusea, vômitos, Choi et al., 2008, Tsai et al., 2010).
dores de cabeça, rubor, espasmos estomacais.
6.5.2.6 – Adsorção: Carvão ativado adsorve
6.5.1.4 - Medicamentos controlados alcaloides e outros medicamentos.
(antidepressivos e ansiolíticos): Aconselhar o
paciente que, definitivamente, nunca misturar 6.5.2.6 – Alteração da motilidade
álcool com esta classe de medicamentos, pois gastrointestinal:
pode afetar a coordenação e estado de alerta. Diminuição da motilidade:
anticolinérgicos e opiáceos;
6.5.2 - INTERAÇÃO Aumento da motilidade: metoclopramida
MEDICAMENTO – MEDICAMENTO e eritromicina.

6.5.2.1 - Absorção: Hidróxido de alumínio 6.5.2.7 – Indução enzimática


interage na absorção da tetraciclina;
Pode aumentar a toxicidade de um
+3 +2
Antiácidos contendo íons Al , Ca , fármaco devido à produção de um metabólito
+2
Mg reduzem a absorção de fluorquinolonas. tóxico. Exemplo: álcool e barbitúricos aceleram
6.5.2.2 - Excreção: Diuréticos aumentam o a biotransformação do paracetamol induzindo a
risco de intoxicação digitálica por perda de formação do metabólito benzoquinonaimina
potássio. que, por sua vez, é hepatotóxico.

6.5.2.3 - Alergenicidade cruzada: Penicilina


6.5.2.8 – Reabsorção tubular
e cefalosporina.
6.5.2.4 - Competição de receptores: Alcalinização da urina: bicarbonato de
Metildopa diminui o numero de receptores de sódio ou lactato de sódio.
medicações anti-hipertensivas; Acidificação da urina: ácido ascórbico
6.5.2.5 - Efeito farmacológico aumentado (vitamina C).
ou diminuído: Álcool aumenta o efeito de
barbitúricos;
82 Ricardo de Souza Pereira

CONDIÇÕES GRAVES DE INTERAÇÕES 6.5.4 - INTERAÇÃO


MEDICAMENTO-MEDICAMENTO MEDICAMENTO – ALIMENTO:
• Mistura de warfarina e fenilbutazona ou
clofibrato induz o aparecimento de hemorragia; 6.5.4.1 - INTRODUÇÃO

• Mistura de tolbutamida e fenilbutazona Um medicamento pode afetar absorção de


ou salicilatos induz coma hipoglicêmico; um alimento ou alterar a forma como as vitaminas
• Mistura de tiroxina e clofibrato induz e minerais são usadas pelo organismo e afetar o
hipertiroidismo. apetite.
As principais formas que os alimentos e
medicamentos se interagem são:
6.5.3 - INTERAÇÃO
MEDICAMENTO – FITOTERÁPICO: 1) Alguns alimentos podem afetar a
maneira como um medicamento é absorvido, ou
Remédios à base de plantas podem seja, ele pode ser absorvido mais rápido ou mais
interagir com outras ervas ou com lento do que o normal;
medicamentos (OTC ou de prescrição). A 2) Um alimento pode alterar a maneira
ingestão de Erva de São João (Hypericum como um medicamento funciona. O
perforatum), resulta em várias interações, medicamento pode ficar mais tempo no
clinicamente significativas, com medicamentos organismo do que o desejado, ou pode não ter o
que são metabolizados pelo CYP1A2 ou CYP3A, efeito exato para a condição médica do paciente;
incluindo indinavir (Crixivan ®) e ciclosporina
3) De forma similar, medicamentos podem
(Sandimmun ® e Sandimmun Neoral ®). No caso
mudar a maneira como um alimento, ou vitamina
da ciclosporina, níveis sub-terapêuticos
ou mineral é absorvido ou metabolizado no corpo
resultaram na rejeição de órgãos transplantados
humano;
(Henderson et al., 2002; Piscitelli et al., 2000;
Posadzki et al., 2013). 4) E também pode fazer um paciente se
sentir com mais fome (ou menos fome) do que o
Existem vários artigos científicos na
normal (Fattinger & Meier-Abt, 2002).
literatura sobre interação de fitoterápicos e
medicamentos (Efferth & Koch, 2011; Um alimento pode interferir no
Sienkiewicz et al., 2013). Este capítulo serve como mecanismo de ação de um medicamento. Por
ferramenta para instruir sobre o perigo da exemplo, um paciente que está tomando um
combinação de medicamentos. O ideal é ter em antidepressivo da classe dos inibidores da
mãos, programas atualizados sobre interação receptação de serotonina (fluoxetina,
medicamentosa ou acesso a sites (que serão paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram),
comentados mais adiante). deve evitar alimentos ricos em serotonina:
banana, ameixa, abacate, berinjela, noz, abacaxi,
Uma mistura que deve ser evitada são os
tomates, kiwi, pois podem induzir o
medicamentos à base de lítio (carbonato de lítio
aparecimento de um problema chamado
ou orotato de lítio) e alguns fitoterápicos
Síndrome de Serotonina.
(abacateiro, alcachofra, angélica, bétula,
carqueja, cavalinha, chapéu-de-couro, cipó-
cabeludo, hibisco, quebra-pedra e salsa- 6.5.4.2 - SÍNDROME DE SEROTONINA
parrilha) que aumentam o fluxo urinário,
contribuindo para a intoxicação por lítio. Uma condição que ocorre pelo excesso de
estimulação serotoninérgica do sistema nervoso
central (SNC) e pode levar à morte. Os sintomas
aparecem em minutos a horas depois de começar
um segundo medicamento. É causada por
Interação medicamentosa 83

interações medicamentosas ou overdose CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA SÍNDROME DE


intencional. Aparece devido a ovedose de SEROTONINA
medicamento inibidores da recaptação de
serotonina, de inibidores da mono amino l Hiperatividade neuromuscular: acatisia,
oxidase (MAO) e antidepressivos tricíclicos e tremor, clônus, mioclonia, rigidez, nistagmo;
outros medicamentos serotoninérgicos l Hiperatividade autonômica: diaforese
(triptanas, cocaína, triptofano, etc...). Pode (transpiração excessiva), febre, taquicardia,
causar hipertermia, diarreia, tremor. taquipneia;
Inibidores da MAO não devem ser usados l Estado mental alterado: agitação,
concomitantemente com inibidores da confusão (Sun-Edelstein et al., 2008).
recaptação e serotonina, por causa do risco de
ocorrer a síndrome da serotonina ou com ATENÇÃO FARMACÊUTICA
antidepressivos tricíclicos, por causa dos
possíveis efeitos hiperadrenérgicos. Suspeitando da ocorrência de Síndrome de
Outras classes de medicamentos que Serotonina
podem induzir a Síndrome de Serotonina: O paciente tomou algum agente
Inibidores da recaptação de serotonina e serotoninérgico nas últimas cinco semanas?
noradrenalina: venlafaxina, milnacipran, l Não – pare o questionário;
duloxetina, sibutramina; l Sim, continue o questionário.
Antidepressivos tricíclicos clomipramina, O paciente experimenta um dos seguintes
imipramina; sintomas e sinais:
Mistura de antidepressivos: mirtazapina, Tremor e hiperreflexia (reflexos muito
trazodona, Erva de São João; ativos ou que respondem em excesso)?
Inibidores da Mono Amino Oxidase – MAO: Clônus espontâneo
1

fenelzina, tranilcipromina, Isocarboxazida;


Rigidez muscular e temperatura corporal
Antiparkinsonianos: selegilena; acima 38 °C e ou clônus ocular ou clônus
Anti-infecciosos: linezolida, furazolidona; induzível?
Opióides: dextrometorfano (Xarope VIC Clonus ocular, e também agitação ou
44E®, Trimedal Tosse®); loperamida (Imosec®), sudorese?
meperidina, fentanil, metadona, tramadol, Clonus induzível e também agitação ou
pentazocina; sudorese?
Antihistamínicos: clorpfeniramina • Não. Então, o paciente não tem Síndrome
(Polaramine®, Histamin®), bromfeniramina; de Serotonina;
Estimulantes do SNC / Psicodélicos: • Sim. Possivelmente está com Síndrome
anfetamina, sibutramina, metilfenidato de Serotonina (Boyer & Shannon, 2005).
(Ritalin®), cocaína, MDMA (ectasy), LSD;
Triptanas: sumatriptana, zolmitriptana,
6.5.4.3 - POTÁSSIO
rizatriptana, almotriptana, frovatriptana (Dobry
et al., 2013; Shaikh et al., 2011). Medicamentos para Pressão Alta - Alguns
medicamentos para hipertensão podem causar

1
Contrações musculares e involuntárias. Ao contrário das contrações espontâneas pequenas conhecidas como fasciculações,
causadas por patologia menor do neurônio motor, clonus provoca grandes movimentos que, normalmente, são iniciadas por um
reflexo?
84 Ricardo de Souza Pereira

perda ou retenção de potássio. Dependendo do MAO (monoaminooxidase), pois pode ocorrer


medicamento, o paciente precisará comer um aumento da pressão sanguínea que pode
alimentos ricos em potássio (bananas, laranja, levar à morte. O paciente deve ser orientado a
batata, vegetais com folhas verdes, tomates) ou evitar: cerveja, vinho vermelho ou outra bebida
evita-los. Muito potássio no corpo pode ser fatal. alcóolica; nenhum tipo de queijo (cheddar,
A falta deste íon também. A maioria dos parmesão, mozzarella, etc.); bife ou fígado de
diuréticos induz perda de potássio do organismo, frango, caviar ou peixe seco (como bacalhau ou
porém triamtereno, amilorida e espironolactona arenque defumado); alimentos ricos em
causam retenção de potássio (são chamados serotonina (abacate, banana, berinjela, noz,
medicamentos poupadores de potássio). ameixa, abacaxi), molho de soja, óleo de soja,
Excesso de potássio pode causar insuficiência sucos contendo soja e chucrute (repolho picado
cardíaca. Inibidores da enzima conversora de e fermentado em salmoura); ginseng, ou fava
angiotensina (ECA) como captopril (Capoten®) e ou alimentos ou bebidas que contenham cafeína,
enalapril (Vasotec®) podem aumentar os níveis como café, chá-mate, chocolate, Coca-cola®,
de potássio no organismo. Pepsi®)

6.5.4.4 - PRODUTOS LÁCTEOS 6.5.4.6 - CAFEÍNA


O uso de tetraciclinas com leite promove Bebidas contendo cafeína (café, chá mate,
a formação de um sal insolúvel, que precipita o Coca-cola®, Pepsi® e outras bebidas à base de
fármaco impedindo sua absorção. Suplementos cola, Red Bull® e outros energéticos) não deve
contendo ferro também inibem a absorção das ser misturadas com ansiolíticos (Valium ® ou
tetraciclinas (Schmidt & Dalhoff, 2002). diazepam, clonazepam, bromazepam, etc.). O
Suplementos contendo vitaminas do paciente irá ficar muito agitado, nervosa e não
complexo B (Beneroc®) se misturados com leite será capaz de relaxar.
podem induzir um sono forte. Pessoas que
operam máquinas, pilotam aviões, dirigem 6.5.4.7 - WARFARINA E VITAMINA K
caminhões devem evitar esta mistura, pois o
sono induzido pode atrapalhar o reflexo e causar Como a vitamina K ajuda na coagulação
acidentes. sanguínea, pacientes que tomam Coumadin ou
warfarina precisam controlar a ingestão de
Medicamentos anti-fúngicos também não alimentos que contêm vitamina K (espinafre,
devem ser tomados com leite.Exemplos: couve, repolho, nabo, couve-flor, brócolis,
Diflucan and Nizoral. couve-de-bruxelas e outros vegetais verdes).
Os Inibidores da MAO causam Eles devem comer quantidades adequadas
hipertensão, podendo ser potencializada pela destes alimentos, para que os medicamentos
tiramina, presente nos chocolates, arenque não percam o efeito.
defumado, queijos e outros alimentos. Além O paciente deve manter a ingestão de
disto, suplementos contendo tirosina devem ser vitamina K constante, a menos que aconselhado
tomados com precaução. Este aminoácido é o contrário pelo nutricionista, farmacêutico ou
transformado em tiramina. médico. Lembrando que é uma vitamina
lipossolúvel e que é armazenada no organismo.
6.5.4.5 - ALIMENTOS CONTENDO TIRAMINA Ele não deve tomar suplementos contendo
vitaminas K, E, sem supervisão médica ou
Alimentos contendo tiramina não devem farmacêutica (lembrando que são vitaminas
ser ingeridos por pacientes que estejam fazendo lipossolúveis).
tratamento com antidepressivos inibidores da
Interação medicamentosa 85

6.6 - SITES E PROGRAMAS inglês e ter o nome dos medicamentos nesta


língua. Isto pode ser resolvido no tradutor do
DE COMPUTADOR SOBRE GOOGLE, acessando a internet do próprio
INTERAÇÃO “smartphone”. Outro problema é que ele não
MEDICAMENTOSA possui interações entre medicamentos,
fitoterápicos e alimentos. A interação é apenas
Existem programas de computador medicamento-medicamento. Porém, para
(softwares) que dão resultados rápidos e interações alimentos e álcool (ethanol ou ethy
imediatos de combinações de medicamentos em alcohol) ele ainda contém alguma informação.
uma receita médica ou farmacêutica.
Um site que possui interações
medicamentosas e interações com alimentos é
o seguinte:
http://interacoesmedicamentosas.com.br/
Clicar no alto em “ interações
medicamentosas”. Você irá entrar na página
seguinte:
http://interacoesmedicamentosas.com.br/
interacoes.php
O usuário precisa se inscrever. O site é
bastante útil para verificar receitas que chegam
na farmácia e/ou drogaria e em hospitais ou
postos de saúde.
Existe um aplicativo para celular, em
português, chamado eVita:
http://aplicativosdesaude.com.br/evita-
interacoes-medicamentosas/
Se o leitor entrar na App Store do Google
Play e digitar “interações medicamentosas” irá
encontrar aplicativos gratuitos e pagos. Em geral,
os gratuitos são oferecidos pela indústria
farmacêutica para determinada classe ou área
Programa gratuito de interação
médica. Por exemplo: interação medicamentosa
medicamentosa:
na ginecologia (fornecido pelo laboratório Aché)
ou interação medicamentosa na oncologia w htt p s : / / w w w. e p o c rat es . co m /
(fornecido pela Eurofarma), etc... O problema, liteRegistrationProcess.do
neste caso, é a falta de interação entre w https://online.epocrates.com/noFrame/
medicamentos de áreas diferentes.
Um dos programas mais completos é CONCLUSÃO
produzido pela empresa EPOCRATES® e está
disponível, na internet, em versão gratuita e por Novos e importantes medicamentos para
assinatura anual (seja para computador ou para uso terapêutico estão sendo continuamente
celulares do tipo “smartphone” que possuam o desenvolvidos, porém suas interações somente
sistema android ou similar).O programa é muito serão descobertas através da observação e
bom, porém existem alguns problemas: saber registro contínuo pelas equipes de saúde
86 Ricardo de Souza Pereira

(médicos, enfermeiros, farmacêuticos, Apresenta uma sacola de plástico com


nutricionistas, técnicos etc). Este diversos medicamentos. Quando questionada,
acompanhamento deve ser atento e pelo farmacêutico, relata que faz uso irregular
permanente no intuito de minimizar sempre os de alguns deles, mas o comprimido vermelho
possíveis danos à saúde do paciente, sempre toma. O comprimido branco grande toma
contribuindo para o aprimoramento dos serviços somente pela manhã, mas o branco pequeno
prestados. Os mecanismos químicos aprendidos toma de manha e à noite. Os medicamentos
em química orgânica pelos farmacêuticos dentro da sacola são os seguintes:
durante o curso de graduação pode também 1. AAS 100mg
contribuir para saber, teoricamente, sobre uma
incompatibilidade medicamentosa. 2. Ginkobiloba (Tanakan®)
3. Cinarizina 75mg
ESTUDO DE CASO 1 4. Cimetidina 200 mg
5. Diclofenaco 50 mg
Paciente, 32 anos, sexo masculino, foi
6. Diazepam 10 mg
diagnosticado com leptospirose, uma doença
provocada por uma bactéria presente na urina 7. Bisacodil (Lactopurga®)
de ratos. O tratamento para esta doença é 8. Digoxina 0,25 mg
tetraciclina ou penicilina. O médico receitou os 9. Furosemida 40 mg
dois medicamentos ao mesmo tempo.
10.Metildopa 500mg
O farmacêutico aviou a receita. Qual foi o
11. Amoxicilina 500mg
erro de ambos profissionais?
12. Sulfametoxazol 400 mg + trimetoprima
Resposta: estes medicamentos são
80 mg
incompatíveis, pois reagem entre si (mesmo a
seco) formando um composto farmacologica-
mente inativo. O correto era o farmacêutico EXERCÍCIO
verificar a incompatibilidade medicamentosa e Aponte os potenciais problemas
ligar para o médico alertando sobre o problema. encontrados neste caso clínico, relativos ao uso
de medicamentos por essa paciente.
ESTUDO DE CASO 2 Recomendações para prescrição médica
em geriatria:
Paciente 76 anos, sexo feminino, viúva,
proveniente de São Gotardo, residente em Belo • Evitar prescrever múltiplos medica-
Horizonte há 40 anos. Mora com sua filha e dois mentos em uma mesma receita;
netos e os três trabalham o dia todo. Ela é a • Usar posologia mais simples possível;
responsável pelas atividades domésticas • Ajustar o intervalo entre as doses;
incluindo cozinhar, faxina e cuidar das roupas.
• Considerar os efeitos do envelhecimento
Tem hipertensão, depressão, gastrite e fisiológico;
osteoporose com muita dor articular. Faz
tratamento no Centro de Saúde, mas reclama que • Considerar efeitos farmacológicos
há uma rotatividade grande de médicos. Ano próprios e adversos;
passado foram 3 médicos diferentes na equipe. • Atentar para as interações medica-
Procura a farmácia porque está com mentosas;
problemas para lembrar as coisas e dificuldade • Iniciar sempre com as menores doses
para descascar, picar, e outras atividades de possíveis e progredir lentamente o tratamento;
função motora fina. • Ter letra legível, em tamanho especial.
Interação medicamentosa 87

ESTUDO DE CASO 3 REFERÊNCIAS


Paciente de 88 anos, sexo masculino, Basakçilardan-Kabakci S, Thompson A, Cartmell E, Le
portador provável de Doença de Alzheimer, em Corre K. Adsorption and precipitation of tetracycline
fase avançada, chega ao seu consultório trazido with struvite. Water Environ Res. 2007; 79: 2551-6.
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relata que o pai está apresentando agitação Choi KJ, Kim SG, Kim SH. Removal of antibiotics by
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Shaikh ZS, Krueper S, Malins TJ. Serotonin syndrome:
introdução da medicação. take a closer look at the unwell surgical patient. Ann
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Sienkiewicz J, Czarnik-Matusewicz H, Wiela-Hojeñska A.
NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as Phytotherapy threats with emphasis on St. John’s wort
posologias e concentrações de medicamentos medicines. Pol Merkur Lekarski. 2013; 35: 309-12.
ou suplementos devem ser verificadas nos Sun-Edelstein C, Tepper SJ, Shapiro RE. Drug-induced
artigos científicos antes de qualquer receituário. serotonin syndrome: a review. Expert Opin Drug Saf.
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se 2008; 7: 587-96.
responsabilizam por receituário errado devido a Tsai WH, Huang TC, Chen HH, Huang JJ, Hsue MH, Chuang
erro de imprensa. Todas as posologias são de HY, Wu YW. Determination of tetracyclines in surface
inteira responsabilidade dos autores dos artigos water and milk by the magnesium hydroxide
coprecipitation method. J Chromatogr A. 2010; 1217:
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos 415-8.
científicos publicados. E nunca se esqueça: a
diferença entre o remédio e o veneno está
apenas na dose.
CAPÍTULO

7
INTOXICAÇÕES

7.1 - CONCEITO ela terá que esperar o ônibus chegar para ir ao


posto de saúde (tempo de espera número 1),
Intoxicação é a ingestão ou absorção, tempo que o ônibus leva para chegar ao posto
acidental ou não, de medicamentos, drogas, de saúde (tempo de espera número 2), e tempo
xenobióticos, ou qualquer outro composto para ser atendida no posto de saúde (tempo de
químico em doses nocivas ao organismo. De espera número 3). Se uma pessoa está
acordo com o Conselho Federal de Farmácia, intoxicada, esta PASSAGEM DO TEMPO É CRUCIAL
cerca de 25 mil medicamentos são e pode SER FATAL. Se um atendimento prévio é
comercializados no Brasil. Medicamentos são feito numa farmácia, o paciente GANHARÁ
uma das principais causas de intoxicação no TEMPO para chegar ao posto de saúde ou ao
mundo. Nos últimos 5 anos, o Brasil registrou hospital. Nos 700 municípios brasileiros onde não
quase 60 mil internações por intoxicação por há médicos, o farmacêutico é o profissional mais
medicamentos tarjados ou venda livre. No ano adequado para agir e evitar uma tragédia. Ao
de 2010, foram registradas, 27.710. No Hospital administrar um dos antídotos acima, ele dará
das Clínicas da Universidade de São Paulo, são tempo ao paciente para chegar a um grande
cerca de 600 casos por mês. Daí, a importância centro e ser tratado da forma mais adequada
deste capítulo. O primeiro local que o paciente possível.
recorre é a farmácia e/ou drogaria. E para ajudar
os pacientes, devemos estar capacitados para
prestar os primeiros socorros antes de 7.2 - PREVENIR A
encaminhar o paciente ao pronto socorro ou ABSORÇÃO DO
hospital. MEDICAMENTO
Alguns medicamentos OTCs e
suplementos (carvão ativado, N-acetil-cisteína, 7.2.1 - CARVÃO ATIVADO – o
bicarbonato de sódio, difenidramina, chlorella anti-veneno de mais ampla
e cápsulas de alho) disponíveis em farmácias utilização.
e/ou drogarias de todo o Brasil, a baixo custo,
podem ser usados como antídotos para a maioria Como mencionado anteriormente, a
das intoxicações mais comuns: salicilatos, vantagem de iniciar o tratamento anti-
paracetamol, organofosforados e metais envenenamento, na farmácia, é o ganho de
pesados. Em um caso de intoxicação, o fator tempo. Uma pessoa que está envenenada (seja
tempo é essencial. Se a pessoa não tem carro, por excesso de medicamento, comida estragada
90 Ricardo de Souza Pereira

ou metal pesado) tem que esperar na fila do anti-plaquetárias. Envenenamento agudo por
posto de saúde. Medicamentos simples salicilatos resulta em altas taxas de morbidade e
existentes nas farmácias e/ou drogarias são o mortalidade (Chin et al., 2007).
suficiente para que o paciente ganhe tempo e Vários medicamentos, no mercado,
não tenha uma piora dos sintomas (ou venha a possuem salicilatos em sua composição, dentre
falecer), por causa do tempo na fila de espera no eles podemos citar Aspirina®, Melhoral®, AAS®,
posto de saúde ou hospital. Neosaldina®, Coristina® (ácido acetilsalicílico).
Antes de encaminhar o paciente para o Os medicamentos naturais como Pasalix®,
pronto socorro ou hospital mais próximo, a Galenogal exilir®, Calman®, Serenus®, Floriny®,
melhor estratégia é prevenir a absorção do Passiflorine®, Passaneuro®, Sonotabs®, e outros,
medicamento pelo estômago e intestino. Para possuem em sua formulação extrato de Salix alba
isto devemos usar um adsorvente que é o carvão (salgueiro branco) que, por sua vez, contém
ativado (que não possui efeitos colaterais). A salicilatos (Pobtocka-Olech et al., 2007). O Óleo
empresa Herbarium produz um carvão ativado que essencial de Wintergreen contém salicilato de
é vendido nas farmácias e drogarias para gases metila (cada 5ml contém 7 gramas de ácido
intestinais. Este é útil como antídoto. O ideal é salicílico). A ingestão excessiva destas
misturá-lo com sorbitol que, através de efeito substâncias leva à uma intoxicação que pode ser
laxante, facilita o esvaziamento intestinal. O fatal (10 a 30 g para adultos e apenas 3 g para
carvão ativado adsorve substâncias tóxicas ou crianças) (Chin et al., 2007; Millar et al., 1961).
irritantes, inibindo a absorção destas pelo sistema Todos os medicamentos que contém salicilatos
gastrointestinal. A dose de carvão ativado irá variar são contraindicados para quem tem problemas
entre 50 gramas a 100 gramas (adulto) e 1 grama de gastrite, úlceras e pacientes com dengue.
por quilograma de peso para crianças. (Boldy et
al., 1986; Eddleston et al., 2008; Neuvonen &
Olkkola, 1988). O carvão vegetal da Herbarium®
7.3.1 - NÍVEIS PLASMÁTICOS DE
contém 45 cápsulas de 250mg cada. Uma caixa irá SALICILATO
conter pouco mais de 11 gramas. Para uma
O salicilato é rapidamente absorvido e o
intoxicação é necessário o paciente tomar, pelo
pico de concentração plasmática ocorre
menos, 5 caixas de uma só vez. Doses repetitivas
geralmente dentro de uma hora. Com a overdose
são úteis para melhorar a eliminação de certos
este pico fica prolongado no período de 6-35
medicamentos (por exemplo, teofilina,
horas. A concentração plasmática deve ser
carbamazepina, fenobarbital, aspirina, compostos
medida 4 horas após a ingestão e, a cada 2 horas,
de liberação prolongada) e medicamentos que
até que esta concentração esteja, com certeza,
adiam o esvaziamento intestinal como os
caindo. A maioria dos pacientes apresenta sinais
opióides/opiáceos (morfina, codeína,
de intoxicação quando os níveis plasmáticos
dextrometorfano, loperamida, etc...). O carvão
excedem 40 a 50 mg / dL (2,9-3,6 mmol / L)
ativado não é eficaz para cianeto, ácidos minerais,
(Williams et al., 2011).
álcalis cáusticos, solventes orgânicos, ferro,
etanol, envenenamento por metanol, lítio (Lee
et al., 2014). 7.3.2 - CONSEQUÊNCIAS DA
OVERDOSE DE SALICILATOS
7.3 - INTOXICAÇÃO POR a) A inibição da ciclo-oxigenase resulta na
SALICILATOS diminuição da síntese de prostaglandinas,
prostaciclina, e tromboxanos;
Salicilatos são, frequentemente, b) Estimulação da zona de gatilho
utilizados devido às suas propriedades quimiorreceptora na medula causa náusea e
analgésicas, antipiréticas, anti-inflamatórias e vómitos;
Intoxicação 91

c) Toxicidade direta de determinados 7.3.5 - TRATAMENTO PARA


salicilatos no sistema nervoso central, edema INTOXICAÇÃO POR SALICILATOS
cerebral, e neuroglicopenia;
d) Ativação do centro respiratório da O carvão ativado (associado a um laxante)
medula resulta em taquipneia, hiperventilação, é o antídoto recomendado (Curtis et al., 1984;
alcalose respiratória; Danel et al., 1988)

e) Fosforilação oxidativa desacoplada nas Alcalinização do plasma sanguíneo é outra


mitocôndrias gera calor, e pode aumentar a alternativa. Dependendo da dose que foi
temperatura corporal; ingerida, o tratamento de emergência na
farmácia é a ingestão de bicarbonato de sódio,
f) A interferência com o metabolismo via oral, pelo paciente e, em seguida,
celular conduz a uma acidose metabólica (Chyka encaminhar o mesmo para o Posto de Saúde ou
et al., 2007; Srivali et al., 2014; Thurston et al., Centro de Intoxicação (Prescott et al., 1982). Uma
1970). dose de 4 gramas de bicarbonato de sódio (via
oral), 3 vezes ao dia para paciente adulto (Cohen
7.3.3 - CARACTERÍSTICAS et al., 2013).
CLÍNICAS DA INTOXICAÇÃO POR Tratamento oral de bicarbonato de sódio
SALICILATOS também é usado para reduzir cristalização de
ácido úrico, sendo uma medicação adjuvante no
Os primeiros sintomas de toxicidade por tratamento de gota. A dose para o adulto é de
aspirina incluem zumbido no ouvido (chamado 650mg a 1000mg, 3 a 4 vezes, ao dia ou duas
de tinido ou tinnitus), febre, vertigem, náuseas, colheres de chá, 3 a 4 vezes ao dia (Ngo & Dean,
hiperventilação, vômitos, diarreia (Chyka et al., 2007). Pacientes com hipertensão mal
2007). controlada devem ter uso restrito desta
Intoxicação mais grave pode causar metodologia (Ngo & Dean, 2007).
alterações do estado mental, coma, edema A ingestão de bicarbonato de sódio,
pulmonar não-cardíaco e morte (Chyka et al., elevará o pH sanguíneo do paciente que, por sua
2007). vez, ganhará tempo até ser atendido no posto
de saúde ou hospital. O bicarbonato deve ser
administrado em primeiro lugar e, cerca de 15 a
7.3.4 - ANORMALIDADES
20 minutos depois, o carvão ativado.
METABÓLICAS
Há uma mistura de alcalose respiratória e 7.4 - INTOXICAÇÃO POR
acidose metabólica. O salicilato estimula o
centro respiratório diretamente, ocorrendo PARACETAMOL (ou
queda inicial na PCO2 e alcalose respiratória. ACETAMINOFENO)
Uma acidose metabólica ocorre devido ao
acúmulo de ácidos orgânicos, incluindo ácido Paracetamol foi responsável, em 2005, por
láctico e cetoácidos. Acidose metabólica mais de 70.000 visitas em centros de toxicologia,
aumenta a concentração plasmática de salicilato e por 300 mortes nos Estados Unidos. No Brasil,
protonado. Isto agrava a toxicidade, pois permite não há dados sólidos sobre intoxicações por
a fácil difusão do fármaco através das membranas paracetamol. A Sociedade Brasileira de
celulares. Dependendo do grau de gravidade, o Hepatologia está iniciando um estudo em oito
pH arterial é variável. centros de referência para doenças do fígado e
92 Ricardo de Souza Pereira

em uma unidade básica de saúde para medir sua (a) Erupção cutânea e febre;
ocorrência. A intoxicação do paracetamol ocorre (b) Discrasias sanguíneas (raro);
por causa da facilidade de ser obtido e preço
baixo. É encontrado em farmácias e/ou drogarias (c) Necrose tubular renal e falência renal;
de qualquer cidade do mundo. Muitas vezes em (d) Coma hipoglicêmico.
comércios não especializados como Overdose pode levar a hepatotoxicidade,
supermercados, mercearias e bares. É este uso resultando em necrose hepática centrilobular.
indiscriminado que pode levar à toxicidade (que
é subestimada) e ocorre quando as doses são
repetidas. Isto é feito por um paciente que está EFEITOS ADVERSOS DA OVERDOSE DE
tentando eliminar alguma dor insuportável PARACETAMOL:
(principalmente dor de dente). A maior
Fase I (0,5 a 24 horas)
possibilidade de toxicidade ocorre com
ingestões individuais maiores do que 200 mg / Ausência de sintomas;
kg ou aquelas superiores a 10 g ao longo de um Fase II (24 a 72 horas)
período de 24 horas. Na prática, todos os
Elevações subclínicas de transaminases
pacientes que ingerem doses superiores a 350
hepáticas (ASAT, ALAT)
mg / kg desenvolvem toxicidade hepática grave
se não forem tratados adequadamente (Dart et Dor no quadrante superior direito, que se
al., 2006). apresenta macio e com o fígado aumentado.
Elevações de tempo de protrombina (PT),
bilirrubina total, oligúria e anormalidades da
7.4.1 - FATORES QUE função renal pode tornar-se evidente.
INFLUENCIAM A TOXICIDADE: Fase III (72 a 96 horas)
A quantidade ingerida será o fator Icterícia, confusão (encefalopatia
principal que influencia a toxicidade. Outro fator hepática), elevação acentuada das enzimas
é o uso crônico de álcool e de alguns hepáticas, hiperamonemia, e hipoglicemia
medicamentos (por exemplo, carbamazepina, diátese hemorrágica, acidose láctica,
fenitoína, isoniazida, rifampicina), que induzem insuficiência renal de 25%, morte.
uma atividade excessiva do citocromo P450. O
Fase IV (4 dias a 2 semanas)
uso crônico de álcool e desnutrição pode levar à
depleção dos estoques de glutationa. Ingestão Fase de recuperação que, geralmente,
aguda de álcool não é um fator de risco para começa no dia 4 e se completa por 7 dias após
hepatotoxicidade e pode até ser protetor, overdose (James et al., 2003; Mitchell et al.,
competindo com paracetamol para CYP2E1 1973).
(Prescott, 2000). • O risco de toxicidade é previsto pela
relação entre o tempo de ingestão, e a
concentração de paracetamol no plasma.
7.4.2 - CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS DA TOXICIDADE POR • As concentrações séricas máximas
alcançadas no prazo de 4 horas após o uso de
PARACETAMOL
formulações que possuem liberação imediata do
EFEITOS ADVERSOS DAS DOSES TERAPÊUTICAS paracetamol.
DE PARACETAMOL: • A toxicidade pode ser adiada com
preparações de liberação lenta do paracetamol
Em doses terapêuticas, paracetamol é
ou formulações que associam o paracetamol com
bem tolerado; entretanto, efeitos adversos
medicamentos que retardam o esvaziamento
incluem:
gástrico (por exemplo, opiáceos,
Intoxicação 93

anticolinérgicos) que são ingeridas juntamente inflamatórios e antioxidantes poderosos (Zimet,


com o paracetamol. Por exemplo uma 1988).
formulação contendo: paracetamol + Ao administrar o carvão ativado ou o NAC,
hidrocodona. A hidrocodona é um opióide. E o farmacêutico deve chamar uma ambulância ou,
todo opióide/opiáceo retarda o esvaziamento se possível, ele mesmo levar o paciente ao
gástrico. Por este motivo, deve ser dosado o nível hospital mais próximo com a descrição do
plasmático do paracetamol após 4 horas de procedimento realizado.
ingestão (Bessems & Vermeulen, 2001; Jackson
et al., 1984; Daly et al., 2008). A dose oral típica de NAC, como um agente
mucolítico e para a maioria das outras indicações
clínicas é de 200mg (três vezes ao dia) a 500mg
7.4.3 - TRATAMENTO PARA (três vezes ao dia). Em pacientes com câncer ou
INTOXICAÇÃO POR doenças do coração a dose terapêutica é mais
PARACETAMOL elevada, geralmente no intervalo de 2-4 gramas
por dia (Zimet, 1988).
O que pode ser feito de imediato na
Em caso de ingestão excessiva de
farmácia e/ou drogaria?
paracetamol, usar carvão ativado até 4 horas após
Administrar carvão ativado ou N- a ingestão da overdose. A N-acetilcisteína deve
acetilcisteína ou metionina. ser usada após as 4 horas de ingestão. Nunca
devem ser usados no mesmo horário, pois o
7.4.3.1- Carvão ativado: carvão ativado irá impedir a absorção da N-
acetilcisteína. Na falta de carvão ativado na
Carvão ativado deve ser administrado farmácia, usar a N-acetilcisteína ou metionina
dentro de quatro horas após a ingestão de conforme descrito acima. A N-acetilcisteína é um
paracetamol. Ele pode reduzir a absorção de OTC que se encontra à venda na maioria das
paracetamol entre 50% a 90%. É administrado farmácias e/ou drogarias.
em uma dose única oral de 1,5 grama por
quilograma de peso.
Intoxicação por salbutamol:
O carvão ativado inibe a absorção da N-
acetilcisteína ou de metionina por via oral. A N-acetilcisteína também pode ser usada
para intoxicação com salbutamol (Danenberg,
1997). Neste caso, somente por via oral em
7.4.3.2 - N-Acetilcisteína (NAC): pacientes com asma. Via intravenosa pode
N-acetil cisteína ou NAC é geralmente causar morte neste tipo de indivíduo
administrada por via oral com uma dose de 140 (Appelboam et al., 2002; Elms et al., 2011).
mg / kg e 17 doses subsequentes de 70 mg / kg
de quatro em quatro horas. Neste tipo de Se o paciente for internado no hospital:
intoxicação é importante começar a administrar no final da infusão de NAC, uma amostra de
NAC dentro de 8-10 horas após a overdose, para sangue deve ser colhida para determinação do
garantir a eficácia da desintoxicação (Zimet, índice internacional normalizado (ou INR),
1988). Depois de 8 horas de ingestão do creatinina plasmática e ALAT. Se qualquer um é
paracetamol, a eficácia do NAC diminui anormal ou o paciente é sintomático, ainda é
progressivamente. A hepato-toxicidade é necessária a monitorização.
mediada pelo metabolito reativo N-acetil-p-
benzoquinonimina (NAPQI) (Moyer et al., 2011). Pacientes assintomáticos, com índice
Mecanismo de ação do NAC: é um precursor da internacional normalizado (ou INR), creatinina
glutationa e limita a formação e acumulação de plasmática e ALAT normais, podem receber alta
NAPQI. Além disto, NAC tem efeitos anti- dos cuidados médicos. Se o vômito ou dor
94 Ricardo de Souza Pereira

abdominal voltarem a acontecer, eles devem ser purificação destas fontes foi criada por Brady e
aconselhados a voltar ao hospital. colaboradores, utilizando Saccharomyces
cerevisiae. Tais células têm alta capacidade para
absorver metais pesados (Brady et al., 1994; Brady
7.4.3.3 - Metionina (via oral):
and Duncan, 1994).
Administrar 2g a 5g de metionina oral a Além disto, a ingestão de metal pesado,
cada 4 horas, até um total de 10 gramas (Alsalim em níveis tóxicos, pode levar à insuficiência
& Fadel, 2003; Crome et al., 1976). renal e ao aparecimento da Síndrome de Fanconi
(Hruz et al., 2002; Hruz et al., 2002;Kaizu e Uriu,
7.5 - INTOXICAÇÃO POR 1995; Erden et al., 2013) que é um distúrbio no
qual os túbulos renais proximais dos rins não
METOTREXATO reabsorvem adequadamente eletrólitos e
nutrientes (aminoácidos, vitaminas, minerais,
7.5.1 - CARACTERÍSTICAS eletrólitos, fosfato, ácido úrico, glicose e
CLÍNICAS bicarbonato) que, em vez disto, saem na urina
(Colson and DeBroe, 2005; Earle et al., 2004). Esta
Disartria - incapacidade de articular as
síndrome pode aparecer também com o uso de
palavras de maneira correta devido à dificuldade
medicamentos antivirais (cidotovir, tenofovir),
de usar ou controlar os músculos da boca, língua,
medicamento para tratamento de sobrecarga de
laringe ou cordas vocais.
ferro (deferasirox) e medicamentos com data de
Hemiplegia - é a paralisia de metade validade vencida (tetraciclinas) (Grangé et al.,
sagital (esquerda ou direita) do corpo 2010; Wei et al., 2011, Kapadia et al., 2013; Escuin
Sancho et al., 1981; Frimpter et al., 1963; Kazory
7.5.2 - TRATAMENTO et al., 2007; Mathew and Knaus, 2006; Montoliu
et al., 1981; Varavithya et al., 1971; Vittecoq et
Usar dextrometorfano (Trimedal Tosse® ou al., 1997).
Xarope Vick 44E®) 1mg a 2 mg/kg, via oral.
Dextrometorfano é um antagonista não-
7.6.2 - TRATAMENTO: USO DE
competitivo do receptor NMDA (N-metil-1-
aspartato) (Drachtman et al., 2002). COMPOSTOS QUELANTES:
Existem alguns medicamentos OTCs que
7.6 - INTOXICAÇÃO POR funcionam como quelantes, sendo utilizados
para remover metais pesados (chumbo, cádmio,
METAIS PESADOS arsênico, cobre, mercúrio, etc.) e, consequen-
(mercúrio, cádmio, chumbo, temente, reduzir a intoxicação provocada por
estes metais.
bismuto, mercúrio, arsênico,
1) N-acetil-cisteina (NAC) contém
germânio, polônio) aminoácido sulfurado e seu resíduo de enxofre
A ingestão de grandes quantidades de sais serve para quelar metais pesados como mercúrio,
de metal pesado (mercúrio, bismuto, cádmio, chumbo, cádmio e arsênico (Martin et al., 1990;
chumbo, germânio, arsênico e polônio) por Ballatori et al., 1998; Henderson et al., 1985;
tentativa de suicídio ou acidentalmente, é Patrick, 2003; Flora & Pachauri, 2010). Usar
potencialmente fatal. metodologia descrita para intoxicação por
paracetamol. Além disto, a N-acetilcisteína tem
Na África do Sul, existem fontes naturais
boa utilidade em psiquiatria para transtorno
de água mineral contaminadas com altíssimas
bipolar, esquizofrenia (Dean et al., 2011) e
concentrações de metais pesados que, quando
depressão (Smaga et al., 2012).
ingeridas levam à morte. Uma técnica de
Intoxicação 95

2) Outro OTC que funciona como quelante sido, infelizmente, usado também como um
é a Clorela® ou Chlorela® (extrato da alga agente para suicídio, homicídio e terrorismo.
Chlorella vulgaris). É um estimulante natural do (Gasco et al., 2013).
sistema imune (imunoestimulante) e tem uma Cuidado adicional (uso de máscaras, por
elevada afinidade para metais pesados como exemplo) deve ser tomado por médicos legistas
cádmio, chumbo, cobre e mercúrio (a Chlorella que venham a fazer exame de necropsia em
vulgaris contém aminoácidos sulfurados que pessoas mortas em incêndios ou cuja origem da
atuam como agentes quelantes naturais) (Sarma morte não é conhecida (Fernando, 1992).
& Perez, 2008; Kim et al., 2009; Bajguz, 2011,
Sears, 2013, ).
3) Alho (Allium sativum)(Cha, 1987; Sears,
7.7.1 - CARACTERÍSTICAS
2013) e coentro (salsa chinesa) (Sears, 2013) CLÍNICAS DO ENVENENAMENTO
ajudam na remoção de metais pesados. POR CIANETO DE HIDROGÊNIO:
Respiração rápida, tontura, fraqueza,
INTOXICAÇÃO POR POLÔNIO (210): náusea/vômito, Irritação dos olhos, pele
vermelha ou rosada, frequência cardíaca rápida,
Características clínicas de intoxicação por
transpiração, perda de consciência, parada
polônio (210):
respiratória, parada cardíaca, convulsões, coma.
Vômito inexplicável e, mais tarde, perda
Baixas concentrações inaladas:
de cabelo e falência da medula óssea.
Desmaio, ansiedade, excitação,
Tratamento (somente em hospitais):
transpiração, vertigem, dor de cabeça,
Dimercaprol (com penicilamina como sonolência, taquipneia, dispneia, taquicardia.
alternativa) é atualmente recomendado para
Concentrações moderadas/altas:
envenenamento por Polônio (210). Modelos
animais também indicam eficácia para 2,3,- Prostração, tremores arritmia cardíaca,
dimercapto-1-propanesulfônico, ácido meso- convulsões, estupor, paralisia , coma respiratório,
dimercaptosuccínico ou N, N- depressão, parada respiratória, parada cardíaca,
dihidroxietileteleno-diamina-N, N-bis- colapso (Kulig & Ballantyne, 1993).
ditiocarbamato (Jefferson et al., 2009).
7.7.2 - TRATAMENTO PARA
7.7 - INTOXICAÇÃO POR INTOXICAÇÃO POR CIANETO
FUMAÇA DE INCÊNDIOS e 7.7.2.1 - HIDROXICOBALAMINA:
CIANETO:
O antídoto usado, nestes casos, é o
Com a queima de materiais (lã, nylon, cloridrato de hidroxocobalamina ou acetato de
poliuretano, seda, algodão, papel e PVC) durante hidroxocobalamina que é uma pró-vitamina B12,
um incêndio, dois tipos de gases são liberados: com muito poucos efeitos colaterais. Em contato
monóxido de carbono (CO) e cianeto de com o cianeto de hidrogênio (ou ácido
hidrogênio ou ácido cianídrico (HCN). Cianeto de cianídrico), ela se transforma em
hidrogênio é um produto de combustão gerado cianocobalamina, ou seja, vitamina B12 ativa
em um ambiente com altas temperaturas e baixo (figura 1.7). ADULTOS: uma infusão intravenosa
nível de oxigênio. Estatísticas nos EUA mostram de 5 gramas (não é microgramas) (máximo 15
que aproximadamente 80% das vítimas de gramas); CRIANÇAS: 70 mg/kg (dose máxima de
incêndio morrem devido à inalação da fumaça 5 gramas). Índice de sobrevivência alto: de 69
tóxica Além disto, o cianeto é usado em pacientes que inalaram cianeto, 50 sobreviveram
mineração, controle de pragas, e indústria. Tem (Borron et al, 2007). Nos Estados Unidos, o FDA
96 Ricardo de Souza Pereira

aprovou o Cianokit®. Este é o kit oficial para tratar origens (tentativa de homicídio, atos de
vítimas de incêndio que inalaram muita fumaça terrorismo, etc...).
ou que inalaram cianeto de hidrogênio de outras

Figura 1.7 - Mecanismo de ação: a hidroxocobalamina se liga ao íon cianeto formando cianocobalamina
que, por sua vez, é excretada na urina (Dueñas & Nogué, 2000). A molécula completa não
foi desenhada por motivos didáticos.
Intoxicação 97

Possíveis efeitos adversos da parte dos médicos legistas, com o objetivo de


hidroxicobalamina: evitar intoxicação de gás cianeto exalado dos
• Vermelhidão - descoloração da pele e na cadáveres (Fernando, 1992).
urina (que não deve ser confundida com o raro
sinal de envenenamento por monóxido de 7.8 - INTOXICAÇÃO POR
carbono). Os dispositivos que dependem de
colorimetria (oxímetro de pulso e nível de CO) FOSFETO DE ALUMÍNIO
sofrerão interferência pela mudança da cor e não
O fosfeto de alumínio é utilizado como um
são confiáveis para avaliação do paciente;
rodenticida, inseticida, e fumigante para grãos
• Erupção; de cereais armazenados e, também, como
• Aumento da pressão arterial. desinfetante. O ácido clorídrico do sistema
digestivo reage com o fosfeto e gera gás fosfina,
que é tóxico.
7.7.2.2 – TIOSSULFATO DE SÓDIO:
Outro kit aprovado pelo FDA, no passado, 7.8.1 - TRATAMENTO
consistia de: nitrito de amila, nitrito de sódio e
tiossulfato de sódio (Gracia & Shepherd, 2004). Um dos antídotos é sulfato de magnésio
Mecanismo de ação: o tiossulfato de sódio (Chugh et al., 1994) encontrado em grande
aumenta a conversão do cianeto para tiocianato quantidade no antiácido conhecido,
que, por sua vez, é excretado por via renal. Este comercialmente, como Sal de Andrews®.
antídoto tem efeito um pouco lento e,
normalmente, é usado com nitrito de sódio para 7.9 - MEDICAMENTOS
que a ação seja mais rápida.
USADOS EM CASOS DE
7.7.2.3 - TERAPIA COMBINADA:
EMERGÊNCIA
Hidroxicobalamina (150 mg/kg) + Aspirina®, AAS® ou Melhoral® - infarte do
tiossulfato de sódio (413 mg/kg). miocárdio (160 a 325 mg)
De acordo com Bebarta et al., 2012, a Se chegar alguém na farmácia relatando dor
hidroxicobalamina é mais efetiva do que o intensa no peito, pergunte se está sentindo
tiossulfato de sódio contra envenenamento por queimação na garganta ou no peito ou se tem
cianeto. problemas de gastrite ou úlcera. Se não tiver, ele
deverá estar tendo um infarto do miocárdio.
Pegue Melhoral® ou AAS® ou Aspirina ® infantil
7.7.2.4 – CONCLUSÃO: (80 a 100mg) e dê para a pessoa mastigar. Peça
Vítimas de incêndio possuem , para mastigar de 160mg a 325 mg até chegar ao
possivelmente, cianeto de hidrogênio na hospital (Haas, 2006). Além disto, diga para a
corrente sanguínea, representando uma ameaça pessoa tossir com força e repetidamente (com
tóxica tão importante quanto o monóxido de intervalo de 1 a 3 segundos). A tosse forte
carbono. Morbidade e mortalidade por aumenta a pressão no peito e mantém o fluxo de
envenenamento de cianeto associada à inalação sangue para o cérebro, fazendo com que a vítima
de fumaça são evitáveis com reconhecimento fique consciente até que seja atendida no
rápido e terapia com hidroxocobalamina, um hospital. Isso tem sido erroneamente chamado
antídoto que pode ser usado empiricamente fora em inglês de “cough-CPR (cough-
do hospital, com Cianokit®. (Dueñas & Nogué, cardiopulmonary resuscitation)”. Este
2000; Gasco et al., 2013). Na necropsia deste tipo procedimento só é efetivo se a pessoa estiver
de vítima, recomenda-se o uso de máscaras por consciente (Cave et al., 2010; Keeble et al., 2008;
98 Ricardo de Souza Pereira

Miller et al., 1994; Niemann et al., 1980; Rieser et (IgE), mediada pela rápida liberação de potentes
al., 1992; Saba et al., 1996). mediadores das células de defesa (mastócitos e
basófilos) (Johansson et al., 2001; 2004;
Lieberman et al., 2010; Sampson et al., 2005;
Difenidramina (25 a 50 mg iv or im) ou 2006).
dexclorfeniramina (10 a 20 mg iv ou im) (usados
para crise de alergia) (Haas, 2006); Reações anafilactóides ou
pseudoanafiláticas exibem uma síndrome clínica
semelhante, mas não são imunes mediadas. O
Albuterol/salbutamol usado para ataque tratamento para as duas condições é
de asma (fazer 2 inalações) (Haas, 2006); semelhante.
– Ácido acetil salicílico
Nitroglicerina usada para dor de angina – Corante para radiocontraste
(sublingual – 0,3 a 0,4 mg) (Haas, 2006) (deverá – Algumas reações a medicamentos
ser feito somente pelo médico).

7.10.2 - ETIOLOGIA
Epinefrina (adrenalina) usada para parada
cardíaca (1mg i.v.), asma (quando não há resposta Antígenos que entram em contato com a
à albuterol e salbutamol) (0, 1mg i.v. ou 0,3 a 0,5 pele (veneno de plantas, arranhadas de animais,
mg i.m.), anafilaxia ou choque anafilático (0,1 pólen e látex), são injetados (picadas de insetos,
mg i.v. ou 0,3 a 0,5 mg i.m.) (Haas, 2006) (deverá transfusão de tipos sanguíneos incompatíveis),
ser feito somente pelo médico). são ingeridos (medicamentos, amendoim,
camarão exposto muito tempo ao sol), e são
inalados (pólen, poeira, fungos, pelos de
7.10 - PICADA DE INSETOS, animais) (Johansson et al., 2001; 2004; Lieberman
ALERGIA À COMIDA et al., 2010; Sampson et al., 2005; 2006).

(ANFILAXIA OU CHOQUE 7.10.3 - TRATAMENTO DA


ANAFILÁTICO) ANAFILAXIA (feito somente nos
hospitais)
7.10.1 - CONCEITO: Se houver comprometimento do sistema
cardiovascular, administra-se oxigênio nasal e
A anafilaxia é uma reação alérgica ou adrenalina aquosa 1:1.000 (1mg/ml), injetada via
similar à alergia (anafilactóide) que é rápida no intramuscular, preferencialmente no músculo
início, com envolvimento de vários sistemas vasto lateral da coxa, que proporciona absorção
(reação sistêmica): pele, vias aéreas, sistema mais rápida e completa, com níveis séricos mais
vascular, e gastrointestinal, que ocorre de elevados. A dose de 0,3 a 0,5 ml para adultos, ou
repente, em paciente sensibilizado, após o 0,01mg/kg de peso corporal para crianças, até no
contato com uma substância causadora de alergia máximo 0,3 ml, pode ser repetida em intervalos
(antígeno específico). O resultado clínico é de até 5 min, conforme a gravidade do caso. A
prurido, colapso vascular, estado de choque, adrenalina é a droga de escolha no tratamento da
angioedema e disfunção respiratória. Os casos anafilaxia sistêmica, por suas propriedades
graves podem resultar em obstrução completa alfaadrenérgicas, aumentando a resistência
das vias aéreas, colapso cardiovascular e morte. vascular periférica e elevando a pressão arterial
(Segundo Simpósio, JACI 2006; 117:391-397; diastólica, e também por suas propriedades
Simons, 2010). É causada por imunoglobulina E betaadrenérgicas, produzindo broncodilatação e
Intoxicação 99

efeitos cronotrópico e inotrópico positivos. de paracetamol. Ela teve taquicardia sinusal até
(Louzada et al., 2003; Haas, 2006). 160/min, hipotensão (80/50 mmHg), tremor,
hipocalemia (2,1 mEq / l) e hiperglicemia (12,1
mEq / l).
ESTUDO DE CASO 1
O tratamento foi lavagem gástrica e N-
Mulher entra numa farmácia em Campinas acetilcisteína. Sintomas desapareceram em 24
com o filho nos braços relatando que o mesmo horas. (Danenberg, 1997):
ingeriu um frasco de Aerolin® (sulfato de
salbutamol que é broncodilatador) de uma só
vez. O menino está consciente. O farmacêutico ESTUDO DE CASO 3
(e proprietário) consulta os livros de Um homem de 32 anos de idade, foi
farmacologia da drogaria e não consegue achar encaminhado ao departamento de emergência
uma solução para intoxicação por salbutamol. 5 horas e meia após a ingestão de uma dose
Encaminha a mulher para o posto de saúde mais potencialmente letal (900 mg) de formicida (que
próximo. Esta história é verídica e aconteceu em continha arseniato de sódio), em uma tentativa
Campinas no ano de 1990. O posto de saúde mais de suicídio. O quadro clínico do paciente
próximo fica a 10 km de distância. A mulher teve deteriorou progressivamente durante 27 horas.
que caminhar com o filho até o ponto de ônibus, Administração intramuscular de dimercaprol e
esperou o ônibus chegar no ponto e, uma vez medidas de suporte não conseguiram melhorar
dentro do mesmo, teve que esperar o ônibus sua condição. Daí, ele recebeu N-acetilcisteína
chegar ao posto de saúde. No posto de saúde, (NAC) por via intravenosa. Após a administração
teve que esperar ser atendida. Tempo é um luxo do NAC, o paciente apresentou melhora clínica
que a vítima não tem. notável durante as 24 horas seguintes, e recebeu
No caso da criança, a resposta era simples. alta do hospital alguns dias depois (Martin et al.,
Ministrar carvão ativado (de 25 a 100g a dose) e 1990).
ele já estaria fora de perigo e, posteriormente,
N-acetilcisteína (NAC).
O NAC também pode ser usado para ESTUDO DE CASO 4
intoxicação por salbutamol (Danenberg, 1997).
Porém, deve ser usado, somente via oral em Um homem, de 25 anos, chega na
pacientes com asma, pois via intravenosa pode emergência com dor de dente. Durante a
causar morte neste tipo de indivíduo anamnésia, o medico obtém a informação que o
(Appelboam et al., 2002; Elms et al., 2011). homem tomou altas doses de paracetamol (ou
Um atendimento prévio na farmácia ou acetaminofeno) em combinação com
drogaria para uma vítima de intoxicação é hidrocodona nos últimos 5 dias (O CERTO É
importante para ganhar tempo até que ela seja PROCURAR UM DENTISTA NESTES CINCO DIAS !).
atendida no posto de saúde. Este procedimento A dose diária ingerida foi de 12 gramas por dia
evita que o veneno se espalhe pelo organismo (dose máxima recomendada: 4 gramas por dia).
com maior rapidez e ocorra óbito. Além disto, O paciente não tem nenhum problema medico
existem 700 municípios sem médicos no Brasil. E e consome 2 cervejas por dia; não relata nenhum
um conhecimento deste pode ajudar a salvar outro sintoma além da dor de dente. Não tem
vidas. problemas de icterícia, hepatomegalia ou o
quadrante superior direito macio.

ESTUDO DE CASO 2 Comentário: Este paciente está com


toxicidade adiada pois ingeriu uma combinação
Uma mulher asmática de 20 anos de idade, de paracetamol e hidrocodona (este último é um
ingeriu 300 mg de salbutamol (albuterol) e 30 g opioide que RETARDA o ESVAZIAMENTO
100 Ricardo de Souza Pereira

GASTROINTESTINAL). É necessário o uso do REFERÊNCIAS


carvão ativado para adsorver ambos os
medicamentos. A toxicidade, neste caso, estará Appelboam AV, Dargan PI, Knighton J. Fatal
sendo retardada por causa da hidrocodona. É anaphylactoid reaction to N-acetylcysteine: caution
in patients with asthma. Emerg Med J. 2002; 19: 594-
importante ministrar o carvão ativado para que 5.
sejam adsorvidos ambos os medicamentos ainda
Alsalim W, Fadel M. Oral methionine compared with
presentes no intestino, e evitar sua posterior intravenous n-acetyl cysteine for paracetamol
absorção pelo organismo. Se o paciente ingeriu overdose. Emerg Med J. 2003; 20: 366–67.
paracetamol no espaço das últimas 4 horas, Bajguz A. Suppression of Chlorella vulgaris Growth by
administrar o carvão ativado. Esperar cerca de 2 Cadmium, Lead, and Copper Stress and Its
horas e administrar o NAC. Restoration by Endogenous Brassinolide. Arch
Environ Contam Toxicol. 2011; 60: 406–16.
O uso do NAC (N-acetil-cisteína) previne
Ballatori N, Lieberman MW, Wang W. N-acetylcysteine
injúria hepática ao restaurar os níveis hepáticos as an antidote in methylmercury poisoning. Environ
de glutationa, evitando a morte. Health Perspect. 1998; 106: 267–71.
De acordo com os protocolos aprovados Bebarta VS, Pitotti RL, Dixon P, Lairet JR, Bush A, Tanen
pelo FDA (Food and Drugs Administration) para DA. Hydroxocobalamin versus sodium thiosulfate for
o tratamento de ingestão aguda de the treatment of acute cyanide toxicity in a swine
(Sus scrofa) model. Ann Emerg Med. 2012; 59: 532-9.
acetaminofeno (paracetamol), a dose de
Bessems JG, Vermeulen NP. Paracetamol
acetilcisteina (ou N-acetil cisteína ou NAC)
(acetaminophen)-induced toxicity: molecular and
administrada deve ser de 140mg por quilograma biochemical mechanisms, analogues and protective
de peso corporal (pesar a pessoa na balança da approaches. Crit Rev Toxicol. 2001; 31: 55-138.
farmácia). Doses de manutenção de 70 mg por Boldy DA, Vale JA, Prescott LF. Treatment of
quilograma de peso que devem ser repetidas a phenobarbitone poisoning with repeated oral
cada 4 horas, para um total de 17 doses administration of activated charcoal. Q J Med. 1986;
(Smilkstein, 1988). A dose intravenosa (feita 61: 997-1002.
somente em hospitais) é de 150 mg por Borron SW, Baud FJ, Barriot P, Imbert M, Bismuth C.
quilograma de peso, por um período de 15 a 60 Prospective study of hydroxocobalamin for acute
cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann Emerg
minutos, seguido por uma infusão de 12,5 mg Med. 2007; 49: 794-801, 801.e1-2.
por quilograma por hora por um período de 4
Brady D, Duncan JR. Bioaccumulation of metal cations
horas. Finalmente uma infusão de 6,25 mg por by Saccharomyces cerevisiae. Appl. Microbiol.
quilograma por hora por um período de 16 horas Biotechnol.1994; 41: 149-54.
(Prescott, 1977). A dose não requer reajuste para Brady D, Stoll A, Duncan JR. Biosorption of heavy metal
disfunção renal ou hepática ou para diálise. cations by non-viable yeast biomass. Environ.
Biotechnol. 1994; 15: 429-38.
Cave DM, Gazmuri RJ, Otto CW, Nadkarni VM, Cheng A,
NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as Brooks SC, Daya M, Sutton RM, Branson R, Hazinski
posologias e concentrações de medicamentos MF. Part 7: CPR techniques and devices: 2010 American
ou suplementos devem ser verificadas nos Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
artigos científicos antes de qualquer receituário. Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation. 2010; 122: S720-8.
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
responsabilizam por receituário errado devido a Cha CW. A study on the effect of garlic to the heavy
metal poisoning of rat. J Korean Med Sci. 1987; 2: 213-
erro de imprensa. Todas as posologias são de 24.
inteira responsabilidade dos autores dos artigos
Chin RL, Olson KR, Dempsey D. Salicylate toxicity from
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos ingestion and continued dermal absorption. Cal J
científicos publicados. E nunca se esqueça: a Emerg Med. 2007; 8: 23-5.
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CAPÍTULO

8
DOR DE CABEÇA E ENXAQUECA (ou
MIGRÂNEA)

8.1 - INTRODUÇÃO 8.2.A - ENXAQUECA


Neste capítulo será estudada apenas a dor 8.2.A.1 - CONCEITO
de cabeça primária, ou seja, quando a manifestação É uma doença neurológica crônica
dolorosa é da própria enfermidade, ou seja, não hã caracterizada por dor de cabeça (cefaleia)
uma condição clínica associada que cause sintoma moderada a severa recorrente (periódica),
(exemplo: cefaleia tensional). A dor de cabeça muitas vezes, unilateral, e que é acompanhada
secundária deve ser tratada com médicos de náusea, vômito e perturbações sensoriais
neurologistas especialistas em cefaliatria. Nas variáveis (Lipton & Bigal, 2005)
cefaléias secundárias, a dor de cabeça passa a ser
A origem da palavra enxaqueca é árabe
um sintoma de outra doença associada (exemplo:
(jaqueca) e significa migrânea. Seu sinônimo,
meningite, hemorragia ou tumor cerebral).
migrânea, vem do grego antigo hemicrania
(hêmikraníon), “metade do crânio” ou “apenas
8.2 - TIPOS DE DOR DE metade da cabeça”. Daí, a enxaqueca ser
chamada também de hemigrania (Orr et al., 2014;
CABEÇA Pinder, 2006; Sandrini et al., 2007).
Existem dois tipos primários de dor de
cabeça 8.2.A.2 - INTRODUÇÃO
a) Enxaqueca;
Muitas pessoas acreditam que ter dor de
b) Dor de cabeça tensional (Estresse/ cabeça é algo “normal” ou aceitável. Este modo
Tensão/Cervicogênica) (figura 1.8).

Tipo tensional Enxaqueca Em salvas


Figura 1.8 - Tipos de dor de cabeça. Área mais provável onde ocorre os tipos de dor cabeça.
106 Ricardo de Souza Pereira

de pensar é perigoso, pois dor é um sinal de No início da meia-idade, aproxima-


alarme. Uma dor de cabeça “normal” seria aquela damente 25% das mulheres experimentam uma
originada de um evento estressante. Neste caso, enxaqueca pelo menos uma vez por ano, em
ela vai embora rapidamente ou depois de uma comparação com menos de 10% dos homens, ou
noite de sono. Isto seria uma resposta normal. seja, as mulheres têm mais dor de cabeça do que
Dores de cabeça que ocorrem mais de uma os homens, no período em que elas são férteis.
vez por mês, ou duram mais de 3 a 4 horas não Após a menopausa, os ataques em
são normais. mulheres tendem a diminuir drasticamente.
Muitas pessoas com dores de cabeça Acima de 70 anos de idade o número de doentes
regulares tomam medicamentos para acalmar a (masculinos e femininos), volta aos valores
dor. Com frequência, elas criam uma leve anteriores à puberdade, ou seja, cerca de 5%
dependência destes medicamentos que, por sua (Lipton & Bigal, 2005) (figura 2.8).
vez, podem causar problemas de estômago,
fígado e rim.
Aceitar tomar, de forma regular,
medicamentos que induzem analgesia, não é
justificável. Principalmente, por causa dos
tratamentos alternativos e novas descobertas
que estão disponíveis.
Dor de cabeça é responsável por mais de
10 milhões de visitas médicas, a cada ano, nos
Estados Unidos, e é uma das razões mais comuns
para ausência na escola ou no trabalho. Figura 2.8 - Prevalência de enxaqueca por sexo e
De acordo com o Journal of the American idade. Picos de enxaqueca durante
Medical Association (12 de Novembro de 2003), o tempo mais produtivo - 30-60 anos
dor de cabeça e nas costas são a principal causa de idade. Enxaqueca é incapacitante
de absenteísmo e perda de produtividade na - alguns faltam ao trabalho, escola
força de trabalho – custando mais de 61 bilhões ou atividades; muitos têm reduzido
de dólares, cada ano. a produtividade durante os ataques.

8.2.A.3 - EPIDEMIOLOGIA Em todas as idades, enxaqueca sem aura é


mais comum do que a enxaqueca com aura, com
Extremamente comum - afeta, 12 a 28%
uma proporção de 1,5:1 e 2:1 entre as duas.
das pessoas em algum momento de suas vidas.
Números de incidência mostram que o
Prevalência da enxaqueca pelo período de
excesso de enxaqueca em mulheres em idade
um ano varia entre 6% e 15% em homens adultos
reprodutiva é, principalmente, devido a
e de 14% a 35% em mulheres adultas
enxaqueca sem aura.
Estes números variam substancialmente
Assim, em populações pré-púberes e pós-
com a idade: cerca de 4 a 5% das crianças com
menopausa, enxaqueca com aura é um pouco
idade inferior a 12 anos sofrem de enxaqueca,
mais comum do que entre pacientes de 15-50
com pouca diferença aparente entre meninos e
anos
meninas.
As diferenças geográficas na prevalência
Há, então, um rápido crescimento na
de enxaqueca não são marcantes.
incidência entre as meninas. Isto ocorre após a
puberdade e continua ao longo da vida adulta.
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 107

Estudos na Ásia e América do Sul sugerem 8.2.A.4 - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS


que as taxas são relativamente baixas, mas eles
não diferem do intervalo de valores observados As quatro fases de uma crise de enxaqueca
em estudos europeus e norte-americanos. são:

Cerca de 28 milhões de Americanos sofrem FASE 1: O pródromo, que o ocorre horas


com enxaqueca, sendo que a maioria do sexo ou dias antes da dor de cabeça;
feminino. No Brasil, de acordo com o IBGE FASE 2: A aura, que precede a dor de cabeça
(Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), imediatamente;
30 milhões de brasileiros são atingidos, sendo FASE 3: A fase de dor, também conhecido
2,1 milhões de crianças (Abu-Arafeh et al., 2010; como fase de dor de cabeça;
Smitherman et al., 2013).
FASE 4: Término ou pós-dromo (figura 4.8).

Nota do autor: Parece que o fluxo FASE 1: PRÓDROMO


menstrual está diretamente ligado ao
aparecimento da dor de cabeça. Em entrevistas, Sintomas prodrômicos ocorrem em 40% a
mulheres com fluxo menstrual baixo, relataram 60% dos pacientes. Esta fase pode consistir de
não ter dor de cabeça e Tensão Pré-Menstrual alteração do humor, irritabilidade, depressão ou
(TPM). É possível que a perda de vitaminas e euforia, fadiga, bocejos, sonolência excessiva,
minerais no fluxo menstrual, esteja ligada ao desejo por determinados alimentos (por
aparecimento da dor. Homens não possuem fluxo exemplo, chocolate), rigidez muscular
menstrual e isto explicaria os números (especialmente no pescoço), constipação ou
divergentes entre o masculino e feminino. diarréia, aumento da micção, e outros sintomas
vegetativos. Sintomas precedem a fase de dor
de cabeça por várias horas ou dias (Buzzi et al.,
2005).

Tabela 1.8 - Sintomas prodrômicos de enxaqueca

SINTOMAS PRODRÔMICOS DE ENXAQUECA

Psicológico Neurológico Constitucional e autônomo


Depressão Fotofobia Torcicolo (musculatura do pescoço
enrijecida)
Hiperatividade Dificuldade de concentração Desejo de alimentos
Euforia Fonofobia Sensação de frio
Fala demais Disfasia Anorexia
Irritabilidade Hiperosmia Lentidão
Sonolência Bocejos Diarreia ou constipação
Inquietação Sede
Micção
Retenção de líquidos
108 Ricardo de Souza Pereira

FASE 2: AURA Há uma perturbação da visão, consistindo


geralmente de flashes (sem formas regulares)
Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes de luzes brancas ou raramente de luzes
têm aura. Aura é um fenômeno neurológico multicoloridas (fotopsia) ou formações de linhas
focal - precede ou acompanha a dor. Aparece por em ziguezague deslumbrantes (escotomas
mais de 5 a 20 minutos e dura menos de 60 cintilantes; muitas vezes dispostas como as
minutos. Os sintomas da aura de enxaqueca ameias de um castelo, daí os termos alternativos
podem ser visual, sensorial, motor. A aura visual “espectros de fortificação” ou “teicopsia “) (ver
é a mais comum dos eventos neurológicos. figura 3.8) (Sánchez-del-Rio et al., 2004).

Figura 3.8 - Visão do paciente com enxaqueca. Figura à esquerda: visão de um paciente saudável; à
direita: visão de paciente com enxaqueca. Repare a formação de linhas em ziguezague
(escotomas cintilantes).

Alguns pacientes queixam-se de visão preservando apenas a visão central, como se


turva ou cintilante ou nublada, como se estivesse dentro de um túnel).
olhassem através de um vidro grosso ou A aura de enxaqueca somatossensorial
translúcido, ou, em alguns casos, visão em túnel consiste em parestesias digitolingual ou cheiro-
(implica em perda da visão periférica, oral, uma sensação de experimentar alfinetes e
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 109

agulhas na mão e braço, bem como na área do Diminuição da capacidade de concentração


nariz-boca ipsilateral (que afeta o mesmo lado). e mau humor são comuns.
Parestesia é um distúrbio em que o paciente Tontura, ao invés de vertigem verdadeira,
acusa sensações anormais (formigamento, e sensação de fraqueza.
picada, queimadura) não causadas por estímulo
exterior ao corpo. As extremidades tendem a ficarem frias e
úmidas (Sánchez-del-Rio et al., 2004).
A parestesia migra até o braço e depois
estende para envolver a face, lábios e língua.
FASE 4: TÉRMINO OU PÓS-DROMO
Outros sintomas da fase de aura podem
incluir alucinações auditivas ou olfativas, afasia, O paciente pode sentir cansado,
vertigem, formigamento ou dormência da face “esgotado”, irritável, apático e pode ter
e extremidades, e hipersensibilidade ao toque. dificuldade de concentração, sensibilidade do
couro cabeludo ou alterações de humor.
FASE 3: DOR Algumas pessoas se sentem
extraordinariamente reanimadas ou eufóricas
A enxaqueca típica é unilateral, latejante, após um ataque, enquanto outras ficam com
de moderada a severa e agravada pela atividade depressão e mal-estar.
física.
Muitas vezes, alguns dos sintomas
A dor pode ser bilateral, no início, ou menores da fase de dor, podem continuar: tais
começar de um lado e se tornar generalizada. como perda de apetite, fotofobia e tonturas
Geralmente alterna os lados de um ataque para (Cady, 2001; Charles, 2013; D’Amico & Tepper,
o próximo. 2008).
O início geralmente é gradual.
A dor chega no ponto máximo e, então,
diminui ou desaparece. Geralmente, dura entre
4 e 72 horas em adultos e 1 a 48 horas em crianças.
Frequência extremamente variável. Em
alguns pacientes varia de vitalícia para várias
vezes por semana; uma média de uma a três por
mês.
A dor varia muito de intensidade.
Acompanhada de náuseas (quase 90% dos
casos) e vômitos (um terço dos casos). Figura 4.8 - Os estágios de um ataque de
Hiperexcitabilidade sensorial enxaqueca (Cady, 2001).
manifestada por fotofobia (aversão à luz),
fonofobia (aversão a sons), osmofobia (aversão 8.2.A.5 - PATOFISIOLOGIA
a odores). Como consequência, o paciente
procura um quarto escuro e silencioso. No presente momento, a teoria vascular
está agora desacreditada
Visão turva, congestão nasal, diarreia,
poliúria, palidez ou sudorese. Depressão alastrante cortical - Em 1944,
estudando eletrofisiologia no córtex de coelhos
Edema localizado no couro cabeludo ou na Universidade de Harvard, o Professor
face; sensibilidade do couro cabeludo. Aristides Leão, da Universidade Federal do Rio
Proeminência de uma veia ou artéria na têmpora, de Janeiro, observou um fenômeno de
ou rigidez e sensibilidade do pescoço. depressão da atividade elétrica que, quando
110 Ricardo de Souza Pereira

experimentalmente induzido, propagava-se cabeça, aproximadamente, ao mesmo tempo em


pelo córtex em todas as direções, similar às ondas que a maior área do cérebro está despolarizada.
produzidas em uma poça serena por uma pedra Forame Oval Patente - Pesquisa científica,
nela atirada. Este fenômeno foi denominado publicada em 2005, indica a presença do forame
“depressão alastrante” (DA), ou “spreading oval patente em 40%, 50% das pessoas com
depression of Leão”. Como a velocidade de enxaqueca (entende-se por forame oval patente
propagação da DA era semelhante à velocidade uma comunicação entre as câmaras cardíacas que
de propagação do fenômeno cortical que Lashley permite a passagem do sangue de um átrio para
observara, Leão sugeriria, posteriormente, que o outro). Muitos pacientes que tiveram acidente
a DA poderia estar relacionada à fisiopatologia vascular cerebral (AVC), aparentemente sem
da enxaqueca (Sánchez-del-Rio et al., 2004; causa determinada, possuem essa ligação inter-
Vincent, 1998). atrial, também encontrada nos portadores da
Isso resulta na liberação de mediadores enxaqueca com aura. Existem estudos científicos
inflamatórios que levam à irritação das raízes dos sendo realizados com o objetivo de verificar se
nervos cranianos, mais particularmente do nervo o fechamento desse orifício melhora o quadro
trigêmeo. clínico de enxaqueca (Bradley, 2007; Volman et
Esta visão é apoiada por técnicas de al., 2013; Wilmshurst et al., 2005a,b).
neuroimagem que parecem mostrar que Enxaqueca pode ser sintoma de
enxaqueca é primariamente uma doença do hipotireoidismo. Na verdade, o hipotireoidismo
cérebro (neurológica). pode ser um fator agravante para dor de cabeça
Uma despolarização que se espalha primária e enxaqueca (Lisotto et al., 2013). A
(alteração elétrica) pode começar 24 horas antes levotiroxina consegue regredir dor de cabeça em
do ataque, com o aparecimento da dor de crianças com hipotireoidismo subclínico
(Mirouliaei et al., 2012).

Figura 5.8 - a rede neuronal no cérebro.

8.2.A.6 - DIAGNÓSTICO DA ENXAQUECA


O diagnóstico depende do histórico do Diagnóstico positivo se a história dos
paciente. ataques preenche os critérios da Sociedade
Não há exames clínicos (análises clínicas) Internacional de Enxaqueca/Cefaleia
específicos ou marcadores clínicos para (International Headache Society) para
enxaqueca. enxaqueca.
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 111

Outras indicações incluem: DIAGNÓSTICO:


– Histórico familiar de enxaqueca; Para diagnosticar a enxaqueca sem aura,
– Idade de início (menos de 45 anos); deve ter havido pelo menos 5 ataques que, não
– Presença de aura; são atribuíveis a uma outra causa, preenchendo
os seguintes critérios:
– Associação com o ciclo menstrual.
1. Ataques de dor de cabeça com duração
Doença orgânica deve ser excluída para de 4 a 72 horas, quando não tratada;
que o diagnóstico de enxaqueca seja emitido.
2. Pelo menos duas das seguintes
características:
8.2.A.7 - TIPOS DE ENXAQUECA
– Localização unilateral;
a) ENXAQUECA SEM AURA – Qualidade pulsante;
É o tipo mais comum. – Intensidade da dor deve ser moderada
Os dois maiores tipos: ou grave;

– Clássica — 10-15% com aura; – Agravamento da dor faz com que a


pessoa evite atividade física rotineira.
– Comum — 85% sem aura.
3. Durante a dor de cabeça deve ter, pelo
menos, um dos seguintes grupos de sintomas
CARACTERÍSTICAS: associados:
As características típicas da dor de cabeça – Náuseas e/ou vômitos;
são a localização unilateral, qualidade pulsátil, de – Fotofobia (aversão à luz) e fonofobia
intensidade moderada ou grave, agravamento (aversão a sons e barulhos).
pela atividade física rotineira e associação com
Onde estes critérios não forem totalmente
náusea e/ou fotofobia e fonofobia.
preenchidos, o problema pode ser classificado
como “provável enxaqueca sem aura”, mas outros
diagnósticos como “dor de cabeça do tipo
Formulário para atenção farmacêutica. tensional episódica” deve também ser excluído.

ATENÇÃO
FARMACÊUTICA
É interessante
pedir ao paciente para
anotar as características
da dor em um
formulário como o da
American Headache
Society (Sociedade
Americana de
Enxaqueca) exem-
plificado a seguir, e
retornar à farmácia e/ou
drogaria após 10 ou 15
dias:
112 Ricardo de Souza Pereira

b) ENXAQUECA MENSTRUAL (tipo de enxaqueca • Sintomas sensoriais totalmente reversíveis


sem aura): (por exemplo, alfinetes e agulhas , dormência =
parestesia como citado anteriormente);
DEFINIÇÃO:
• Disfasia totalmente reversível
Enxaqueca Menstrual Verdadeira - (distúrbios da fala).
Ataques previsivelmente associados aos dias da 2. Aura com, pelo menos, duas das
menstruação (crises que ocorrem apenas dois seguintes características:
dias antes do inicio da menstruação e três dias
depois do ciclo menstrual), mas pode ocorrer em
• Os sintomas visuais que afetam apenas
outros momentos. um lado do campo de visão e/ou sintomas
sensoriais que afetam apenas um lado do corpo;
CARACTERÍSTICAS: • Pelo menos um sintoma de aura
desenvolve-se gradualmente ao longo de mais
Geralmente é uma enxaqueca sem aura; do que 5 minutos e/ou diferentes sintomas de
podendo ser de gravidade alta, mas normalmente aura ocorre uma após a outra ao longo de mais
não apresenta resistência ao tratamento. de 5 minutos;

IMPORTÂNCIA: • Cada sintoma dura 5-60 minutos.


Onde estes critérios não forem totalmente
Tem o início previsível e, por isto, permite preenchidos, um diagnóstico de “provável
profilaxia com medicação anti-enxaqueca, por enxaqueca com aura” pode ser considerado,
curto período de tempo. embora outras causas neurológicas devem,
também, ser excluídas.
FATORES DESENCADEANTES:
Como descrito, anteriormente, se os
Hormônios, dieta, estímulo sensorial, critérios (citados anteriormente) não forem
estresse (Sullivan & Bushnell, 2010). totalmente preenchidos para diagnóstico de
Pode ser tratada com relativo sucesso com enxaqueca (com ou sem aura), o farmacêutico
N-acetilcisteína (200mg) 2 ou 3 vezes ao dia deve, por obrigação, pedir ao paciente procurar
durante 3 dias ou durante os dias de menstruação. um médico neurologista (possivelmente,
especialista em cefaliatria) para diagnóstico mais
preciso; pois a dor pode ter como origem algo
c) ENXAQUECA COM AURA mais grave como meningite, hemorragia ou
É o segundo tipo mais comum tumor cerebral (Viticchi et al., 2013).

DIAGNÓSTICO: d) ENXAQUECA BASILAR


DEFINIÇÃO:
Para diagnosticar a enxaqueca com aura,
deve ter havido pelo menos dois ataques, que Enxaqueca Basilar é um tipo raro de
não são atribuíveis a outra causa ou doença, e enxaqueca com aura, que ocorre pelo
que preencham os seguintes critérios: estreitamento da artéria basilar (que fornece
1. Aura consistindo de, pelo menos, um sangue para o tronco cerebral) que está localizada
dos seguintes sintomas, mas sem fraqueza na parte de trás da cabeça. Este tipo de
muscular ou paralisia: enxaqueca pode levar a um ataque isquêmico
transitório, popularmente chamado de derrame.
• Sintomas visuais totalmente reversíveis É um tipo de AVC (acidente vascular cerebral)
(por exemplo, luzes piscando, manchas, linhas, em menor proporção, pois resulta na interrupção
perda de visão); temporária de sangue para o tronco cerebral, e
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 113

não causa danos permanentes às funções do CARACTERÍSTICAS:


cérebro (Kaniecki, 2009).
Caracteriza-se por episódios de dor
abdominal central moderada a grave, com
e) ENXAQUECA HEMIPLÉGICA FAMILIAR duração entre 1 a 72 horas. Há náuseas e vômitos
DEFINIÇÃO: geralmente associadas, mas a criança fica
completamente bem entre os ataques.
É um tipo raro de enxaqueca com aura, com
um possível componente poligenético.
DIAGNÓSTICO:

CARACTERÍSTICAS: Para diagnosticar a enxaqueca abdominal,


deve haver pelo menos 5 ataques, não atribuíveis
Ataques podem durar de 4 a 72 horas e são a uma outra causa, cumprindo os seguintes
aparentemente causados por mutações de canais critérios:
iónicos. Três tipos dos quais foram identificados
até a presente data. 1. Ataques com duração de 1-72 horas,
quando não tratada.
São aqueles pacientes, com um ou mais
familiares em primeiro ou segundo grau, que 2 Dor deve ter todas as seguintes
têm enxaquecas relativamente típicas características:
precedidas e/ou acompanhadas de fraqueza – Localização da dor na linha média, ao
muscular reversível de um lado. Bem como redor do umbigo ou mal localizada;
dificuldades visuais, sensoriais ou de fala. – Qualidade “apenas dolorida’ ou
A forma não-familiar existe, e é chamada entorpecida;
de “enxaqueca hemiplégica esporádica”. – Intensidade moderada ou grave.
Muitas vezes, é difícil fazer o diagnóstico 3. Durante um ataque, deve haver pelo
entre enxaqueca basilar e enxaqueca hemiplégica. menos dois dos seguintes:
– Perda de apetite;
DIAGNÓSTICO:
– Náusea;
Quando o diagnóstico diferencial é difícil, – Vómitos;
o sintoma decisório é, muitas vezes, a fraqueza
motora ou paralisia unilateral que pode ocorrer – Palidez (d’Onofrio et al., 2006; Woodruff
na enxaqueca hemiplégica esporádica ou et al., 2013; Worawattanakul et al., 1999).
enxaqueca hemiplégica familiar. Enquanto
enxaqueca basilar pode apresentar ENXAQUECA ACEFÁLGICA
formigamento ou dormência (Pelzer et al., 2013;
Russell & Ducros, 2011). DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS:
É uma variante de enxaqueca com aura,
f) ENXAQUECA ABDOMINAL apresentando náuseas, fotofobia, hemiparesia
e outros sintomas da enxaqueca, mas nenhuma
DEFINIÇÃO: dor de cabeça. É, também, conhecida como
É um distúrbio recorrente, de origem enxaqueca amigranosa, enxaqueca ocular,
desconhecida, que ocorre, principalmente, nas enxaqueca óptica ou escotoma cintilante.
crianças. Sofredores são mais prováveis, do que a
população em geral, de desenvolver enxaqueca
clássica com dor de cabeça.
114 Ricardo de Souza Pereira

TRATAMENTO: Congestão nasal / rinorreia - 75% ;


A prevenção e o tratamento são os mesmo Ptose / inchaço da pálpebra - 74% ;
para a enxaqueca clássica. Fonofobia / fotofobia - 50% (Tfelt-Hansen
Devido à ausência de “dor de cabeça”, o & Jensen, 2012; Van Alboom et al., 2009).
diagnóstico é significativamente adiado ou
errado (Nadarajan et al., 2014; Shevell, 1996). DOR DE CABEÇA PROVOCADA POR
RINOSSINUSITE OU ENXAQUECA? (Cady &
ENXAQUECA EM SALVAS Schreiber, 2002)

DEFINIÇÃO: Para um diagnóstico preciso, é necessário


sempre fazer perguntas certas ao paciente. E a
É um tipo de dor de cabeça que aparece primeira pergunta é:
frequentemente em pacientes, do sexo
masculino, de meia idade (fumante) na região “Quando começou o problema?”
da órbita do olho (ver figura 1.8). A dor é “Onde exatamente é a dor?”
excruciante, penetrante, contínua (não é Resposta: “quando dois dentes foram
latejante). O paciente sente como se seu olho extraídos. A partir daí, passei a ter dor ao lado do
estivesse lentamente sendo forçado a sair da nariz e do olho esquerdo”. Com esta resposta
órbita. A dor é tão intensa que o indivíduo relata existe uma possibilidade grande do dentista,
que vai enlouquecer. Dura de 15 minutos a 3 após a extração, não ter suturado o local e a dor
horas, ocorrendo na mesma hora do relógio; de cabeça ser originária de uma rinossinusite
vários episódios por dia. A localização é sempre odontogênica.
do mesmo lado.
Até 50% dos pacientes com enxaqueca
reportam que suas dores de cabeça são
influenciadas pelo clima (Raskin, 1998).
Aproximadamente 45% relatam sintomas de
sinusite (Barbanti et al., 2001), incluindo:
- Lacrimejo;
- Congestão nasal;
- Rinorreia.
Além das perguntas anteriores, outras
devem ser feitas para fazer um diagnóstico
diferencial (ver capítulo de rinossinusite).
Figura 6.8 - paciente com enxaqueca.
Dor de cabeça é um fator secundário no
diagnóstico de rinossinusite, de acordo com a
CARACTERÍSTICAS:
AAO-HNS (American Academy of
Sintomas: lacrimejamento, congestão Otolaryngology-Head and Neck Surgery).
nasal, coriza, olhos vermelhos, pálpebras
inchadas, sudorese. Fatores principais:
Unilateral - 100% ;
Purulência na cavidade nasal em exame;
Inquietação - 93% ;
Pressão / congestão/ dor facial*;
Retro-orbitária - 92%, (no tempo - 70%);
Obstrução nasal / bloqueio / rinorreia;
Lacrimejamento - 91% ;
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 115

Febre (rinossinusite aguda - apenas); 7.8) e anotar o nível da dor. Após alguns dias de
Hiposmia / anosmia. tratamento, o farmacêutico deve pedir ao
paciente para retornar à farmácia e/ou drogaria
para uma reavaliação do tratamento, mostrando
Fatores Secundários: novamente ao paciente a escala visual analógica
Febre (crónica); e verificando se houve melhora no nível da dor.
Além disto, o farmacêutico deve verificar as
Mau hálito (halitose); anotações, feitas pelo paciente, no diário sobre
Dor de cabeça; as características da dor (formulário da American
Headache Society, citado anteriormente neste
Fadiga;
capítulo). Desta forma, o profissional consegue
Dor de dente; avaliar e acompanhar de forma sistemática o
Tosse. tratamento do paciente. Esta é a uma atenção
farmacêutica real. Se a dor persistir, o
Dor de ouvido / pressão / plenitude.
farmacêutico deve encaminhar o paciente para
*Dor e pressão faciais por si só não um médico neurologista (se possível,
constituem uma história sugestiva de especialista em cefaliatria).
rinossinusite, na ausência de outro sintoma nasal
maior ou sinal (Lanza & Kennedy, 1997).
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) E AS
DOENÇAS:
8.2.A.8 - TRATAMENTO
A dor de cabeça tensional, na escala visual
Lembrando que antes de qualquer analógica, é considerada branda e a enxaqueca
receituário, o farmacêutico deve mostrar ao é uma dor moderada.
paciente a escala visual analógica (EVA) (figura

Figura 7.8 - Escala Visual Analógica ou Eva. Deve ser usada no acompanhamento do paciente com dor.
116 Ricardo de Souza Pereira

A ESCALA VISUAL ANALÓGICA e AS DOENÇAS homocisteína é necessária a presença de


(Alves et al., 2012): vitaminas B6, B12 e ácido fólico (folato).
DOR BRANDA OU LEVE – 1 a 3: Deficiências nessas vitaminas (que agem como
cofactores de enzimas) resultam em
• Exemplos: hipometilação, desencadeando a crise de
• Dor de cabeça tensional; enxaqueca (Ji et al., 2013; Shaik et al., 2013).

• Dor no corpo provocada por gripe; Este é um dos mais efetivos tratamentos
para enxaqueca, com baixo efeito adverso, e que
• Dor muscular por exercício físico. pode ser usado de forma crônica para prevenção
de novos ataques de enxaqueca. Pode ser usado,
DOR MODERADA – 4 a 6: também, para prevenir risco de doença
cerebrovascular (AVC) e cardiovascular (Ji et al.,
• Exemplos: 2013; Martí-Carvajal et al., 2013).
• Dor de dente comum;
• Cólica menstrual; MINERAIS:
• Tendinite; A importância do magnésio, na
• Enxaqueca. patogênese da enxaqueca, está claramente
estabelecida por um grande número de
experimentos e estudos clínicos (Mauskop &
DOR SEVERA OU GRAVE – 7 a 10
Altura (1998). Magnésio também tem sido usado
• Exemplos: para profilaxia de enxaqueca (Peikert et al.,
1996). Existe forte evidência que deficiência de
• Dores neuropáticas causadas por Herpes-
magnésio prevalece nos pacientes com
Zoster;
enxaqueca em relação aos pacientes saudáveis
• Diabetes e neuralgia do trigêmio; (Mauskop & Varughese, 2012). O magnésio mais
• Cólica renal; barato e fácil de encontrar em farmácias e/ou
drogarias é o Sal de Andrews® (usado para azia).
• Pancreatite;
A concentração do Sulfato de Magnésio no Sal
• Câncer. de Andrews® é suficiente para ser usada para
prevenir e regredir ataques de enxaqueca. Um
conhecimento popular para enxaqueca é
O QUE O FARMACÊUTICO PODE RECEITAR
misturar Sal de Andrews® com Cibalena®.
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS SEM TARJA Funciona, pois a Cibalena® contém ácido acetil
salicílico (200mg), paracetamol (150mg) e cafeína
VITAMINAS: (50mg) e estudos científicos recentes sobre esta
mesma fórmula, com concentrações um pouco
Uma fórmula contendo mistura de 3 diferentes, demonstraram sua eficácia contra
vitaminas para abaixar o nível de HOMOCISTEÍNA: enxaqueca (Diener et al., 2011).
2mg de ácido fólico, 25 mg de vitamina B6, e 400 Outro suplemento que contém magnésio
microgramas de vitamina B12 (Lea et al., 2009; é o Protexid®. Os pacientes relatam ter
Shaik et al., 2013) devem ser encapsuladas por diminuído ou desaparecido os ataques após
farmacêutico treinado em manipulação. fazerem uso contínuo do produto.
Posologia: 1 cápsula por dia. Provável mecanismo
de ação: A elevação nos níveis de homocisteína Orientar o paciente a prestar atenção em
resulta em uma série de distúrbios metabólicos sua dieta e procurar evitar alimentos ricos em
e aumento do risco de doenças complexas, histidina (precursor da histamina - Sjaastad &
incluindo enxaqueca. Para diminuir os níveis de Sjaastad, 1977), como, por exemplo, queijo
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 117

chocolate ou vinho (Alpay et al., 2010). O diferentes: ácido acetil salicílico (250 mg),
adoçante aspartame pode desencadear ataque paracetamol (200 mg) e cafeína (50 mg) para
em alguns pacientes (Van den Eeden, 1994). Há enxaqueca branda a severa e tensional
casos de pessoas que têm enxaqueca pelo fato independente do diagnóstico da dor de cabeça.
de comer arroz. O paciente deve ser orientado a (Diener et al., 2011).
prestar atenção qual alimento pode estar Outra fórmula similar foi estudada por De
desencadeando as crises. Para isto é necessário Souza Carvalho e colabaoradores (2012) para
anotar toda a alimentação em um diário. enxaqueca branda e moderada: dipirona (600
mg), isometepteno (60 mg) e cafeína (60 mg).
OMEGA 3: Uma fórmula vendida no comércio do Brasil
similar a esta é a Neosaldina® que contém
O uso de 1 a 4 gramas, por dia, de ômega 3 exatamente metade destes valores. Para atingir
pode ser benéfico para reduzir a frequência das a concentração usada pelos cientistas, é
crises (Harel et al., 2002; Ramsden et al., 2011). recomendado o uso de dois comprimidos. Esta
fórmula não deve ser usada por pacientes
sensíveis à cafeína, por diabéticos e mulheres
AINES (anti-inflamatórios não esteroidais): amamentando. Antes de prescrever qualquer
O ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO NO medicamento, consulte os artigos científicos
TRATAMENTO DA ENXAQUECA AGUDA citados neste capítulo e a bula dos
Ácido acetil salicílico (Aspirina®), 900 mg medicamentos. O isometepteno provavelmente
ou 1.000 mg, pode ser usada para enxaqueca reduz a dilatação dos vasos sanguíneos cerebrais
aguda com certa eficácia (Lipton et al., 2005). e, como consequência, ocorre a diminuição da
Kirthi e colaboradores (2013) demonstraram que dor (Taylor & Coutts, 1977; Valdivia et al., 2004).
Aspirina® 1000mg é tão eficaz para enxaqueca A presença de cafeína na fórmula provoca uma
aguda quanto sumatriptana 50 mg ou 100 mg. absorção mais rápida dos analgésicos nela
Adição de metoclopramida 10 mg (Plasil®) alivia presentes, permitindo uma dosagem menor
náusea e vômito. A sumatriptana 100 mg destes e, consequentemente, diminuindo seus
demonstrou ter mais efeitos adversos do que possíveis efeitos colaterais (Echeverri et al.,
Aspirina® (Kirthi et al., 2013). 2010).

Uma fórmula contendo ácido acetil Ibuprofeno, dose diária de 250 mg, provou
salicílico (250 mg), paracetamol (acetaminofeno) ser inferior à fórmula contendo Aspirina® (250
250 mg e cafeína 65 mg, por comprimido (ou mg), paracetamol (acetaminofeno) 250 mg e
cápsula), mostrou uma efetividade boa contra cafeína 65 mg testada por Goldstein e
enxaqueca aguda. A combinação com um anti- colaboradores.(2006). Porém, o Ibuprofeno (7,5
emético como metoclopramida (Plasil®) 10 mg mg/kg) provou ser mais eficaz no tratamento de
mostrou, também, eficiente. Esta fórmula não enxaquecas, em crianças (6 a 12 anos), do que o
pode ser usada mais do que duas vezes por paracetamol (Hämäläinen et al., 1997; Lewis et
semana, especialmente se o paciente estiver al., 2002). Este fármaco consegue diminuir o fluxo
usando vários medicamentos ou bebe muito menstrual alto (hipermenorreia ou menorragia)
café, chá ou refrigerante com cafeína. Este induzida por DIU (Makarainen & Ylikorkala, 1986).
estudo foi feito em varios centros de pesquisa O mesmo acontece com o uso do naproxeno
(multicêntrico) e randomizado (Goldstein et al., (Pedron & Aznar 1983). Com o fluxo menor,
2006). ocorre perda menor de vitaminas e minerais na
menstruação e, como consequência, as crises de
Em um estudo recente, Diener e enxaqueca tendem a diminuir.
colaboradores (2011) usaram a mesma fórmula
anterior, mas com concentrações um pouco Ibuprofeno (600 mg) + cafeína (200 mg)
(Kellstein et al., 2000)
118 Ricardo de Souza Pereira

Naproxeno 500 mg a 1000 mg por dia et al., 2000; Vinson, 2004), que pode ser tratada
(Johnson et al., 1985; Nestvold et al., 1985; Welch com anti-colinérgicos tais como difenidramina
et al., 1985). A dose inicial de naproxeno sódico (25 mg) (Friedman et al., 2009; Friedman et al.,
é de 825mg seguida por uma dose adicional de 2011).
550mg, se os sintomas são os mesmos ou
melhorarem. Se os sintomas piorarem, é
necessário uso de outros analgésicos como, por O QUE O MÉDICO PODE RECEITAR
exemplo, paracetamol (1.000 mg) com PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS COM TARJA
metoclopramida (10 mg) (Johnson, 1985). Uma
combinação de naproxeno (500 mg) e
DERIVADOS DO ERGOT
sumatriptana (50 mg) para enxaqueca aguda foi
estudada por Smith e colaboradores (2005). Esta Ergotamina: supositório (2 mg)
combinação mostrou-se bem tolerada e tinha (Kangasniemi & Kaaja, 1992). A ergotamina tem
benefícios clínicos melhores do que a que ser receitada de forma cuidadosa, pois pode
monoterapia (Smith et al., 2005). induzir nefrite (Pakfetrat et al., 2013).
Ácido mefenâmico (Postan®, Pontin®). Ergotamina: comprimido (1 mg)
Este fármaco foi pesquisado para tratamento de (Ormigrein®). Além disto, contém outros
enxaquecas há quase 50 anos (Hall, 1968). Similar compostos: cafeína 100 mg; paracetamol 220 mg;
ao ibuprofeno, ele também tem a capacidade sulfato de hiosciamina 87,5 microgramas; sulfato
de diminuir o fluxo menstrual alto de atropina 12,5 microgramas.
(hipermenorreia ou menorragia) induzido por
Diidroergotamina: comprimido (1 mg)
DIU. A concentração testada foi 500 mg, 3 vezes
(Cefalium®, Cefaliv®). Quando associada a um
ao dia, por 5 dias (Pedron et al., 1982).
anti-emético (metoclopramida 10 mg) tem
Indometacina (indocid®) 50 mg a 150 mg eficácia similar aos opioides ou fenotiazínicos
(comprimidos ou cápsulas) por dia ou 50 mg (Colman et al., 2005). Isolada tem efeito inferior
(supositórios) (Dodick, 2004). à sumatriptana (Sumax®) (Colman et al., 2005).
Nota: anti-inflamatórios não esteroidais Via parenteral parece ser tão efetiva ou inferior
não devem ser usados por pacientes que aos triptanos em relação ao controle da dor.
possuem problemas gástricos (úlcera, gastrite, Porém, é mais eficaz do que outros
refluxo gastroesofágico). medicamentos usados no tratamento dos
ataques (analgésicos). O spray nasal é menos
Quando usados sozinhos, prometazina efetivo do que os triptanos (Schürks, 2009).
(Fenergan®) 25 mg ou metamizol (=dipirona =
Novalgina®, Magnopyrol®) 500 mg (20 gotas) a O uso excessivo, dos derivados do ergot,
1.000 mg (40 gotas) foram superiores ao placebo causa má circulação e mais dor de cabeça. Não
para controlar enxaqueca (Bigal et al., 2001; podem ser usados para enxaqueca tensional.
Kelley & Tepper, 2012; Krymchantowski et al.,
2008; Ramacciotti et al., 2007).
TRIPTANOS (agonistas do receptor da 5-hidroxi-
Metoclopramida (Plasil®) nas triptamina)
concentrações 10 mg, 20 mg ou 40 mg combinada
Triptanos de ação curta (2 a 4 horas):
com difenidramina (Benadryl®, Difenidrin®,
Benalet®) 25 mg é superior, em eficácia, aos 1) Sumatriptana (Sumax®)
triptanos e AINES para tratamento de enxaqueca Via oral: comprimidos 25 mg a 100 mg.
(Kelley & Tepper, 2012). A administração rápida Dose máxima permitida por dia: 300 mg (Sandrini
de metoclopramida (10 mg, 20 mg ou 40 mg) causa et al., 2007).
acatisia, um efeito colateral extrapiramidal
Subcutânea: 6 mg. Dose máxima permitida
caracterizado por inquietação e agitação (Seviour
por dia: 12 mg.
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 119

Spray nasal et al., 2014). A prometazina, neste caso, tem


2) Zolmitriptana (Zomig®) efeito anti-emético (além de anti-alérgico).

Comprimidos 2,5 mg a 5 mg. Dose máxima


permitida por dia: 10 mg (Sandrini et al., 2007); ALTERNATIVAS NÃO-ORAIS:
Comprimidos de desintegração oral. Sprays nasais;
3) Rizatriptana (Maxalt®) Dihidroergotamina (Migranal®);
Comprimidos 5 mg a 10 mg. Dose máxima Sumatriptana (Imitrex®);
permitida por dia: 30 mg (Sandrini et al., 2007); Zolmitriptana (Zomig®);
Comprimidos de desintegração oral. Sprays nasais são alternativas seguras,
4) Almotriptana eficazes aos medicamentos orais.
Comprimidos 6,25 mg a 12,5 mg. Dose
máxima permitida por dia: 25 mg (Sandrini et Injeções
al., 2007). DihIdroergotamina (D.H.E. 45®);
5) Eletriptana Sumatriptano (Sumax®).
Comprimidos 40 mg, 80 mg (Sandrini et al.,
2007). OUTROS MEDICAMENTOS PARA ENXAQUECA
Triptanos de ação prolongada (4 a 26 horas): Valproato de sódio 400 mg (medicamento
6) Naratriptana (Naramig®) controlado com retenção de receita médica) +
Comprimidos de 2,5 mg. Dose máxima ômega 3 (180 mg) por dia (Tajmirriahi et al., 2012)
permitida por dia: 5 mg (Sandrini et al., 2007). Topiramato (antiepiléptico) (Linde et al.,
7) Frovatriptana 2013)
Comprimidos de 2,5 mg. Dose máxima Cetoprofeno - supositório (Profenid® 100
permitida por dia: 7,5 mg (Kelman, 2008). mg) é superior a ergotamina – (supositório - 2mg)
(Kangasniemi & Kaaja, 1992)

EFEITOS COLATERAIS DOS TRIPTANOS: Prometazina (25mg) com meperidina (75


mg) (intramuscular) (Scherl & Wilson, 1995).
Pressão no peito e pescoço;
Tontura; OPIOIDES e OPIÁCEOS (somente receitado por
Calor, dormência, formigamento, sensação médicos):
de aperto, rubor; EXTRATO ALCÓOLICO DE Papaver
Náuseas e vômitos (Ng-Mak et al., 2008). somniferum (Elixir Paregórico®) é usado para
Além dos efeitos colaterais, os triptanos tratamento profilático de enxaqueca em
são caros e contém um pequeno suprimento crianças. (Damen et al., 2006).
(apenas dois comprimidos). O uso excessivo faz MORFINA: É usada em crianças com uma
com que as dores de cabeça fiquem mais dose inicial de 0,28 mg/kg/dia, via oral, dividida
frequentes. Além disto, este tipo de em doses a cada 3 horas. Cerca de 50% da dose é
medicamentos induz estenose (contração dos administrada em caso de retorno da dor. Após 4
vasos sanguíneos). dias de uso, é necessário o uso de loperamida
A combinação de prometazina 25 mg para que não ocorra síndrome de abstinência,
(Fenergan®) e sumatriptana 50 mg (Sumax®) devido à retirada imediata do medicamento
mostrou ser eficaz para enxaqueca (Asadollahi (Siden & Collin, 2005).
120 Ricardo de Souza Pereira

Figura 8.8 - Flor da planta Papever somniferum de onde se extraem opiáceos (codeína, morfina, etc.).

Meperidina, tramadol, e nalbufina são enxaqueca (Agosti et al., 2006; Grossmann &
usadas para enxaqueca, porém além de provocar Schmidramsl, 2000; Lipton et al., 2004). É uma
dependência causam: tontura, sedação e náusea planta, com folhas medindo 40 por 80
(Kelley & Tepper, 2012). centímetros, que cresce em regiões
montanhosas da Europa. É cultivada na América
do Norte, Europa e Ásia. A dose recomendada
Importante: medicamentos opiáceos são para crianças, acima de 12 anos, e adultos é de 1
controlados e, portanto, o farmacêutico não cápsula (17 a 40 mg), via oral, duas vezes ao dia.
pode receita-los. Em casos mais severos, pode ser tomada de 3 a 4
vezes ao dia. Além disto, também é indicada para
8.2.A.9 - ESTRATÉGIA PARA PROFILAXIA (prescrita sintomas de rinite alérgica: espirros, coriza,
por farmacêuticos ou médicos) obstrução e prurido nasal vermelhidão e prurido
ocular, lacrimejamento e inflamação do palato e
Os pacientes devem ser instruídos a tomar da garganta.
a medicação de forma correta;
Prescrever uma dose baixa, que deve ser
aumentada lentamente; NÍVEL B: As seguintes terapias são,
provavelmente, efetivas e devem ser
Pedir para o paciente preencher o diário consideradas para a prevenção da enxaqueca:
para dor de cabeça (comentado anteriormente).
Este diário deve ser acompanhado pelo Matricária (Tanacetum parthenium –
farmacêutico; figura 10.8) (Tenliv®): 6,25 mg ou 18,75 mg, três
vezes ao dia, foi efetiva para reduzir a frequência
Reduzir a dose, se a dor estiver bem dos ataques de enxaqueca;
controlada;
Vitaminas e Minerais: Vitamina B2
Evitar durante gravidez. (riboflavina 25 mg a 400 mg) e minerais (magnésio
400 mg);
8.2.A.9.1 - MEDICAMENTOS PARA PREVENÇÃO OUTROS AINEs: fenoprofeno, ibuprofeno,
DE ENXAQUECA: cetoprofeno, naproxeno. O uso regular ou diário
de AINEs para o tratamento das crises frequentes
NÍVEL A: A seguinte terapia é efetiva, e
de enxaqueca pode agravar a dor de cabeça.
deve ser prescrita aos pacientes para prevenção
de enxaqueca: • Naproxeno 500 mg a 1000 mg por dia.
Butterbur (Petasites hybridus – figura 9.8)
(Antilerg®): é útil para prevenir ataques de
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 121

Ciproheptadina (Cobavital®, Apevitin®,


Apeviton®): Um estudo científico mostrou que
ciproheptadina (4 mg / dia), é tão eficaz quanto
o propranolol (80 mg / dia), na redução da
frequência e gravidade da enxaqueca.
AINEs: flurbiprofeno e ácido mefenâmico.

NÍVEL D: Resultados dos experimentos


científicos são conflitantes. Por este motivo, não
é recomendado como terapia para prevenção de
enxaqueca:
Ácido acetilsalicílico (Aspirina®, AAS®,
Melhoral®): um estudo mostrou que o ácido
acetilsalicílico é tão eficaz quanto o metoprolol
para prevenção de enxaqueca.
Estes níveis foram estabelecidos e
recomendados pelo Subcomitê da Academia
Americana de Neurologia (American Academy
of Neurology) e da Sociedade Americana de Dor
de Cabeça (American Headache Society) (Holland
Figura 9.8 - Butterbur (Petasites hybridus).
et al., 2012).

8.2.A.9.2 - FATORES DE PROTEÇÃO CONTRA


ENXAQUECA:
Sono regular;
Refeições regulares;
Exercício físico regular;
Estilo de vida saudável.

8.2.B - DOR DE CABEÇA


TENSIONAL
Figura 10.8 - Tanacetum parthenium. 8.2.B.1 - CONCEITO
É uma condição caracterizada por dor
NÍVEL C: As seguintes terapias são, branda a moderada e pressão descrita como ter
possivelmente, efetivas e podem ser uma “enorme chave inglesa apertando ao redor
consideradas para prevenção de enxaqueca: da cabeça”.
Coenzima Q10 (Co-Q10): Um estudo Até 88% das mulheres experimentam dor
mostrou que Co-Q10 (100 mg, TID ou ter in die ou tensional durante seu período de vida.
três vezes ao dia) foi significativamente mais Mulheres são duas vezes mais propensas
eficaz do que o placebo na redução da frequência a ter dor de cabeça tensional do que os homens.
de ataque, desde o início até quatro meses após
o tratamento.
122 Ricardo de Souza Pereira

8.2.B.2 - CATEGORIAS cabeça e pescoço. A dor pode ser associada e


agravada pela sensibilidade muscular e tensão
Cefaléia do tipo tensional episódica psicológica. Também podem existir anorma-
infrequente lidades no processamento da dor central e pode
Ocorre menos de 1 dia por mês (menos de ocorrer, em certos pacientes, aumento
12 dias por ano). generalizado da sensibilidade à dor.
Cefaléia do tipo tensional episódica Fatores genéticos também podem
frequente contribuir.
Ocorre por mais de 1 dia e menos de 15 Estresse ou excesso de leitura podem ser
dias por mês (mais de 12 dias e menos de 180 fatores importantes.
dias por ano). Uma grande maioria tem origem na tensão
Cefaléia do tipo tensional crônica dos músculos que circundam o pescoço.
Ocorre por mais 15 dias por mês (180 ou Porque os músculos ao redor do pescoço
mais dias por ano). ficam tensos?
Geralmente, por causa da postura
8.2.B.3 - EPIDEMIOLOGIA dianteira da cabeça e mal alinhamento do
pescoço.
Picos de prevalência: 40 a 49 anos em
ambos os sexos; A cabeça humana de um adulto pesa entre
4,5 kg e 5,5 kg e é alinhada diretamente sobre os
Prevalência média de tempo de vida é de ombros. Uma quantidade mínima de esforço
46%; muscular é requerida para manter a postura
Cefaléia do tipo tensional crônica afeta 3% correta normal (figura 11.8). Porém, o esforço
da população geral; fica maior se a postura estiver incorreta (figura
Sexo feminino em relação de sexo 12.8).
masculino é de 4 : 5; Dor de cabeça tensional e postura
A prevalência aumenta com a escolaridade; dianteira da cabeça

Pode ocorrer em crianças. O que causa a postura dianteira da cabeça?


– Ergonomia pobre;
8.2.B.4 - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – Desequilíbrio muscular;
– Injúrias antigas não tratadas;
Dor ligeira a moderada bilateral, com
sensação de aperto ou pressão muscular. durando – Falta de atenção com a postura.
horas a dias. A dor não está associada a sintomas – Mal alinhamento da espinha (Isto é
constitucionais ou neurológicos. Pacientes com referido como SUBLUXAÇÃO).
cefaleia tensional crônica são mais propensos a
procurar ajuda e, muitas vezes, têm um histórico SUBLUXAÇÃO - É um mal alinhamento de
de dor de cabeça do tipo tensional episódica uma vértebra com a vértebra inferior e superior,
infrequente, mas adiam a ida ao profissional de que causa interferência na transmissão de
saúde até que a frequência da dor fique alta. informação entre o cérebro e o resto do corpo.

CAUSAS:
A origem é incerta e pode ser pela
provável ativação de neurônios aferentes
periféricos hiper-excitáveis dos músculos da
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 123

Figura 11.8 - Ergonomia correta.

Figura 12.8 - Ergonomia errada. Cada polegada de translação dianteira da cabeça, requer um trabalho
aumentado por 10 da musculatura cervical para manter esta postura anormal ereta.

Figura 13.8 - O Plexo Braquial, uma vez comprimido por subluxações, causa dor e limitação de
movimento. Além disto, pode provocar, também, adormecimento, formigamento dos
braços, mãos e dedos e fraqueza muscular.
124 Ricardo de Souza Pereira

LUXAÇÃO - Deslocamento permanente ú Não atribuível a outro transtorno.


das superfícies que compõem uma articulação
(ou um órgão) e que, assim, perdem suas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
relações anatômicas normais. Pode originar-se
de traumatismo, malformação (luxação • Enxaqueca, na forma crônica, a dor é
congênita) ou de lesões outras, como artrites menos grave.
que incidam sobre articulação (luxação • Problemas no pescoço: sensibilidade
patológica ou espontânea). muscular de cefaleia do tipo tensional pode
envolver o pescoço.
O que causa subluxações? • Uso excessivo de medicação para dor de
Estresse, postura incorreta, quedas cabeça: considerar em pacientes que tomam
(tombos), acidentes, movimentos repetitivos, opioides ou combinação de analgésicos por uma
falta de exercício, posições sedentárias, trauma média de 10 dias por mês. O uso excessivo destes
de nascimento. medicamentos pode levar ao aparecimento de
dor de cabeça.
Como podem ser corrigidas as
subluxações?
Exames
- Exercícios;
- Terapias; Palpação manual dos músculos
pericranianos (frontal, temporal, masseter,
- Cuidado quiroprático; pterigóideo, esternomastoideo, esplênio e
- Massagem; trapézio) deve ser feita rotineiramente.
- Atenção postural (R.P.G.); Musculatura muito rígida pode ser indício de
cefaleia tipo tensional.
- Correção ergonômica;
Na ocorrência de cefaleia intensa ou
- Reduzir o estresse. recorrente, náusea e/ou vômito, problemas
O farmacêutico deve pedir ao paciente visuais, recomenda-se a realização de
procurar um fisioterapeuta. fundoscopia para a averiguação de papiledema.

8.2.B.5 - CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DOR Neuroimagem deve ser requisitada, se:
DE CABEÇA TIPO TENSIONAL:
ú Houver um padrão atípico de dor de
Apresentar, pelo menos, dez (10) cabeça;
episódios que preencham os critérios seguintes: ú Histórico de convulsões;
ú Dor de cabeça com duração de 30 ú Sinais ou sintomas neurológicos;
minutos a 7 dias;
ú Doença sintomática - síndrome da
ú Ter, pelo menos, dois dos seguintes: imunodeficiência adquirida, tumores ou
Localização bilateral; neurofibromatose.
Pressão / aperto (não pulsátil);
8.2.B.6 - TRATAMENTO
Intensidade leve ou moderada;
Não agravada pela atividade física, como Dor de cabeça infrequente.
caminhar ou subir escadas. ú O tratamento apresenta bons resultados
ú Sem náuseas ou vómitos; com medicação sem receita (OTCs);

ú Menos de 2 episódios de fotofobia ou ú Os pacientes podem precisar de


fonofobia; tranquilidade, menos preocupação e estresse;
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 125

Se o paciente necessitar de medicamentos o corante AMARELO DE TARTRAZINA que pode


por mais de 2-3 dias por semana, então, o desencadear crises em pacientes asmáticos.
tratamento médico é indicado para evitar a má Mecanismo de ação: Salix alba contém
utilização de medicamentos para dor de cabeça. salicilatos e ácido salicílico que tem efeito
analgésico. A dexclorfeniramina é bloqueador
Terapia aguda de ataques individuais do receptor H1 da histamina. A histamina está
envolvida no aparecimento da enxaqueca.
Analgesia simples:
A combinação de clorfeniramina
Ácido acetilsalicílico (Aspirina®) 500 mg a (bloqueador do receptor H1 da histamina) e
1000 mg, por dia. cimetidina (bloqueador do receptor H2 da
Outros anti-inflamatórios não esteroidais histamina) foi usada para enxaqueca com relativo
(AINEs) citados no tratamento para enxaqueca. sucesso. Porém, estudos adicionais não foram
Paracetamol é mais eficaz do que o realizados (Nanda et al., 1980).
placebo e menos eficaz do que os AINEs. Outros tratamentos incluem: massagens,
Combinação de fármacos contendo yoga, acupuntura.
analgésicos simples e cafeína são úteis, tais como
Cibalena® (ácido acetilsalicílico, paracetamol, TRATAMENTO PREVENTIVO (SOMENTE PODE SER
cafeína) ou Coristina D® (ácido acetil salicílico, RECEITADO POR MÉDICOS):
feniefrina, dexclorfeniramina e cafeína). Este tratamento deve ser usado quando
Lembrando que o ácido acetil salicílico não deve as dores de cabeça são frequentes ou ataques
ser usado em pacientes com problemas de agudos não respondem ao tratamento anterior.
coagulação sanguínea, gastrite, úlcera, refluxo
gastroesofágico ou com suspeita de dengue. Melhor evidência científica é para
amitriptilina 75 mg a 150 mg, por dia. Ela ajuda a
Os opioides ou sedativos não devem ser diminuir tanto dor quanto a sensibilidade
utilizados, pois podem prejudicar o estado de muscular. Funciona melhor quando iniciada em
alerta e causar uso excessivo, com consequente doses baixas que são aumentadas
dependência. semanalmente.
Mirtazipina 15 mg a 30 mg, por dia
Ou então, prescrever: Inúteis: Inibidores da recaptação de
1 comprimido (2mg) de dexclorfeniramina serotonina e toxina botulínica.
(Polaramine®, Histamin®) e, após 20 minutos O tratamento preventivo deve ser usado
tomar 1 comprimido de Passalix® ou quando o paciente não responde ao tratamento
Passiflorine® ou Passiflora® (contém Passiflora anterior e tem, pelo menos, duas (2) dores de
incarnata, Crataegus oxyacantha e Salix alba cabeça por mês com risco da dor se tornar crônica
(Krenn, 2002; Rogers et al., 2000; Shrivastava et (quando a frequência atinge uma vez por semana
al., 2006). Os dois comprimidos devem ser e a intensidade aumenta - usar escala visual
tomada à noite antes de dormir. No outro dia a analógica)
musculatura vai estar relaxada e a dor de cabeça O benefício do tratamento preventivo é
tensional estará branda. Usar não mais do que 2 diminuído quando o pacientes faz uso excessivo
ou 3 dias por semana. O extrato de Salix alba e simultâneo do tratamento convencional.
contém ácido salicílico e salicilatos e não deve Retirada da medicação é recomendada antes de
ser usado por pacientes com problemas de iniciar a terapia preventiva.
coagulação sanguínea, gastrite, úlcera, refluxo
gastroesofágico ou suspeita de dengue. Prestar Importante: toda receita de inibidores de
atenção se os comprimidos são revestidos com receptação de serotonina deve vir com a seguinte
126 Ricardo de Souza Pereira

advertência: “Evitar durante o tratamento: ou suplementos devem ser verificadas nos


banana, ameixa, abacate, berinjela, noz, abacaxi, artigos científicos antes de qualquer receituário.
tomates, kiwi (são alimentos ricos em O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
serotonina). com objetivo de evitar a Síndrome responsabilizam por receituário errado devido a
de Serotonina.” Estes medicamentos são erro de imprensa. Todas as posologias são de
controlados. O farmacêutico não pode receita- inteira responsabilidade dos autores dos artigos
los. Porém, se aparecer uma receita de científicos. Por favor, verifique sempre os artigos
medicamentos desta classe no balcão da científicos publicados. E nunca se esqueça: a
farmácia e/ou drogaria, o farmacêutico tem a diferença entre o remédio e o veneno está
obrigação de advertir o paciente, por escrito, que apenas na dose.
ele não deve ingerir os alimentos acima durante
o tratamento.
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na população, em geral, e este será o maior com fibromialgia. Rev. Bras. Reumatol. 2012; 52: 496-
506.
número de pacientes nas farmácias e drogarias.
Asadollahi S, Heidari K, Vafaee R, Forouzanfar MM,
Enxaqueca também são comuns, mas será Amini A, Shahrami A. Promethazine plus sumatriptan
menos comum a presença deste tipo de paciente in the treatment of migraine: a randomized clinical
em farmácias e drogarias. Estes serão mais trial. Headache. 2014; 54: 94-108.
comuns nos consultórios médicos pelo fato da Barbanti P, Fabbrini G, Pesare M, Cerbo R. Neurovascular
enxaqueca ser um problema incapacitante e de symptoms during migraine attacks. Cephalalgia. 2001;
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CAPÍTULO

9
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL OU AVC

9.1 - CONCEITO 9.2 - EPIDEMIOLOGIA


É a interrupção do fluxo de sangue para o Ocorrem 15 milhões de AVCs não fatais a
cérebro quando ocorre bloqueio (em geral, por cada ano no mundo;
causa de um ateroma ou coágulo) no interior de De acordo com a Organização Mundial de
um vaso sanguíneo, ou quando este é danificado Saúde, é a segunda principal causa de morte:
ou rompido. Isso suprime o fornecimento de cinco milhões a cada ano:
oxigênio e nutrientes, causando danos ao tecido
cerebral. É também chamado de derrame Principal causa de invalidez permanente:
cerebral ou acidente cerebrovascular. outros 5 milhões por ano;
Rapidamente desenvolve sinais clínicos de Risco de AVC: idade e sexo-dependente;
perturbação focal ou global da função cerebral, Incidência: varia de acordo com a
com sintomas que duram 24 horas ou mais, geografia;
podendo levar à morte, sem causa aparente que
não a origem vascular (Accadia et al., 2002). 388 a cada 100.000 habitantes na Rússia,
247 a cada 100.000 na China e 61 a cada 100.000
em Fruili, Itália;
9.1.1 - DEFINIÇÃO DE AVC PELO
É a terceira causa de morte nos EUA (700
CURSO DE TEMPO mil americanos têm AVC por ano e 160 mil
Ataque Isquêmico Transitório: eventos morrem);
isquêmicos ocorrendo por um período menor do Em 2008, acidente vascular cerebral e
que 24 horas, sem déficits neurológicos doença cardíaca foram responsáveis por quase
permanentes e aparentes (Sorensen & Ay, 2011). um terço de todas as mortes nos Estados Unidos
AVC em evolução: déficits neurológicos (30,4%), matando mais de três quartos de um
progressivos ao longo do tempo, sugerindo uma milhão de pessoas naquele ano. Em 2010, AVC
ampliação da área de isquemia. foi responsável por 1 em cada 19 mortes nos EUA
(Centers for Disease Control and Prevention).
AVC completo: evento isquêmico com
déficit neurológico persistente.
132 Ricardo de Souza Pereira

Em Taiwan (China): É a segunda principal 9.3.1.1 - AVC ISQUÊMICO (83% DOS


causa de morte; CASOS): quando ocorre a obstrução de um vaso
Incidência: A incidência média anual do sanguíneo por um coágulo (embólico) ou
primeiro AVC em Taiwan com idade acima de 36 ateroma (trombótico).
anos é de 300 a cada 100.000 pessoas; O AVC é uma doença que ocorre nos
Prevalência em pessoas maiores de 36 pequenos vasos (Albers et al., 1988; Rosamond
anos é: 1.642 para cada 100.000 habitantes. et al., 1999).

Qual é a causa do AVC isquêmico?


9.3 - PATOFISIOLOGIA
Embolia: o material intravascular (na
O cérebro representa 2% da massa do maioria das vezes, um coágulo) de origem
corpo humano, e 20% do débito cardíaco, ou seja, distante (cardíaca, aórtica, carótida, veia
muito sangue é enviado ao cérebro. O sangue produnda), flui através do sistema arterial até
leva oxigênio e nutrientes. Quando ocorre um obstruir o vaso (figura 1.9). O material é
AVC, falta sangue para a área afetada e, como vermelho (rico em fibrina) ou branco (rico em
consequência, falta oxigênio (estado plaqueta).
isquêmico). Se a volta da circulação sanguínea
(perfusão) ocorre de forma inadequada, haverá Aterotrombose: formação de ateroma na
morte do tecido e déficit funcional. parede do vaso sanguíneo (figura 2.9) (Accadia
et al., 2002).
Lesão cerebral isquêmica: uma série de
limiares de bloqueio - os “limiares isquêmicos”. Outras: dissecção arterial, arterite, etc...

Decréscimo do fluxo sanguíneo cerebral - 9.3.1.2 - AVC HEMORRÁGICO (17% DOS


evento patológico chave. CASOS): quando ocorre rompimento de um vaso
sanguíneo.
9.3.1 - DOIS MAIORES TIPOS DE
AVC:
Os dois maiores tipos são: isquêmico e
hemorrágico.

Figura 1.9 - No AVC embólico um coágulo é levado para o cérebro e, chegando aos vasos de pequeno
calibre, interrompe a passagem de sangue, levando à falta de oxigênio (isquemia) na
região irrigada.
Acidente vascular cerebral ou AVC 133

Figura 2.9 - No AVC trombótico ocorre a formação de ateroma na parede do vaso, levando à obstrução
do fluxo sanguíneo e falta de oxigênio (isquemia) na área irrigada.

Figura 3.9 - No AVC hemorrágico ocorre rompi-mento de um vaso sanguíneo cerebral.


134 Ricardo de Souza Pereira

Figura 4.9 - Os tipos de AVC.

Figura 5.9 - Efeitos do fluxo sanguíneo cerebral reduzido: na ausência de oxigênio, as células cerebrais
trabalham em anaerobiose para gerar ATP, aumentando o nível de ácido láctico (lactato),
provocando queda no pH desta região (doença se manifesta com mais probabilidade em
meio ácido). A falta de trabalho mitocondrial implica em níveis baixos de ATP.
Acidente vascular cerebral ou AVC 135

9.3.1.2 - PATOFISIOLOGIA DA LESÃO CEREBRAL Dislipidemia;


ISQUÊMICA Fibrilação atrial;
Isquemia focal Outras condições cardíacas;
Gradiente de fluxo: redução do fluxo Fumaça de cigarro;
sanguíneo cerebral regional heterogêneo após Estenose carotídea assintomática;
isquemia focal. A região isquêmica é
densamente cercada por áreas de menor Doença falciforme;
gravidade. Terapia hormonal pós-menopausa;
Penumbra isquêmica: uma área de Dieta e nutrição;
perfusão reduzida suficiente para causar déficits
Inatividade física;
clínicos potencialmente reversíveis, mas
insuficiente para causar a homeostase iônica Obesidade e distribuição de gordura
interrompida (figura 6.9). corporal.

9.4.2 - SINAIS DE
ADVERTÊNCIA DE AVC
• Fraqueza repentina ou dormência da
face, braço ou perna, especialmente em um lado
do corpo;
• Súbita confusão, dificuldade para falar
ou de entendimento;
• Dificuldade súbita de ver em um ou
ambos os olhos;
• Dificuldade súbita para caminhar, sentir
tontura / vertigem, perder o equilíbrio ou
coordenação;
• Dores de cabeça graves e repentinas sem
causa conhecida (para acidente vascular cerebral
Figura 6.9 - patogênese do AVC isquêmico. hemorrágico).

9.4 - FATORES DE RISCO


Importância: identificar aqueles pacientes
com maior risco de acidente vascular cerebral, e
estabelecer metas para terapias preventivas.
Tipos de terapias preventivas: modificável
e não modificável.

9.4.1 - FATORES DE RISCO


MODIFICÁVEL Figura 7.9 - Estratégias para prevenção de AVC e
Hipertensão; redução de incapacitação provocada
por acidente cerebrovascular.
Diabetes;
136 Ricardo de Souza Pereira

9.5 - PRESCRIÇÃO paciente volta a tomar 1 comprimido, por dia,


durante 3 meses. E assim sucessivamente.
9.5.1 - O QUE O FARMACÊUTICO (Hankey and al., 2012; Malpass, 2012; Saposnik,
PODE PRESCREVER? 2011; 2012; Sánchez-Moreno, 2009; Younes-
Mhenni et al., 2004). Altas doses de vitamina B6
n Ácido acetilsalicílico (Aspirina Infantil®, e B12 e ácido fólico são suficientes para reduzir
AAS®, Melhoral Infantil®, etc.) ou mesmo remover ateromas existentes
Estudos científicos recomendam uma dose (Newman, 1999).
diária de 160 mg (Dalen, 2006; Miner & Hoffhines, n Fórmula de Hankey e colaboradores
2007). (2012):
Receitar baixa dose, para que os efeitos 2 mg de ácido fólico;
colaterais sejam os menores possíveis. Doses 25 mg de vitamina B6;
maiores do que 1200 mg/dia não são eficazes.
500 (microgramas) de vitamina B12).
Aspirina tamponada pode ser menos
eficaz. Esta fórmula foi usada em um teste
randomizado com 8164 pacientes que tiveram
n Vitaminas do Complexo B - BENEROC® AVC recente ou ataque isquêmico transitório.
(vitamina do complexo B da Bayer) e o complexo
B fabricado pela FURP (governo federal) Prescrever 1 cápsula por dia.

1 comprimido após o almoço e 1 após o Nota: O ácido acetilsalicílico remove todo


jantar. Uso contínuo. o benefício da vitamina B6 e B12. Deve ser
receitado ou a ácido acetilsalicílico ou as
Vitamina B12 e folato são mediadores vitaminas do complexo B. Nunca os dois juntos.
chave no metabolismo da homocisteína.
Concentrações plasmáticos baixas de vitamina
B12 e folato estão associadas com 9.5.2 - O QUE O MÉDICO PODE
hiperhomocisteinémia e, como consequência, RECEITAR?
aterosclerose prematura e aumento do risco de
doenças cardiovasculares e cerebrovasculares AGENTES ANTI-PLAQUETÁRIOS:
(Hankey and al., 2012; Malpass, 2012; Saposnik, n Ticlopidina (250 mg), duas vezes por dia;
2011; 2012; Sánchez-Moreno, 2009; Younes-
n Clopidogrel (75 mg), por dia.
Mhenni et al., 2004)
Em combinação com aspirina não é
Vitamina B6 em alta dose, como o pidolato
recomendado. Se o paciente faz uso de inibidores
de piridoxina (Metadoxil® 500mg) e vitamina B12
de bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol,
em alta dose com 5.000 microgramas (= 5 mg) ou
esomeprazol, rabeprazol e lansoprazol) diminui
15.000 microgramas (15 mg) (Rubranova®) ou
a eficácia.
medicamentos que possuem a mistura de ambas
como o Citoneurin® (vitaminas B6 - 100 mg, B12 - n Dipiridamol (200mg) / ácido
5 mg e B1 - 100 mg) ou o Alginac® (vitaminas B1 acetilsalicílico 25mg, por dia, de liberação
- 50 mg, B6 - 50 mg e B12 - 1.000 microgramas = 1 prolongada - duas vezes ao dia.
mg e diclofenaco 50 mg). Dor de cabeça é um efeito colateral
n Ácido fólico (5mg) (Folicil® ou Folacin®). comum do dipiridamol (Persantine®);
Prescrever: 1 comprimido por dia (após o Não é superior ao clopidogrel. E possui
almoço ou o jantar) durante 3 meses (de efeitos colaterais de sangramento.
vitamina B6 e B12) e 1 comprimido de ácido n Varfarina
fólico. Após 3 meses, a terapia deve ser
Iniciar com uma dose de 5mg por dia;
interrompida por um mês. Após este período, o
Acidente vascular cerebral ou AVC 137

Varfarina exerce o seu efeito Obs.: Toda receita de antidepressivo deve


anticoagulante ao interferir com a ser acompanhada por uma receita de vitamina
interconversão cíclica da vitamina K e seu B6 - 25 mg.
epóxido. A carboxilação dos fatores de Ø Nortriptilina (Pamelor®): começar 10-
coagulação pela vitamina K é necessária para que 25 mg cada noite. Aumentar gradualmente para
estes fatores sejam biologicamente ativos 75 mg cada noite.
(Nelsestuen & Zytkovicz, 1974). Portanto, quando
a varfarina inibe este processo de carboxilação Ø Vareniclina (Chanpix®): começar
ocorre, no fígado, a síntese de coagulantes com 0,5 mg, diariamente, durante 3 dias.
ineficazes (Whitlon et al., 1978); Aumentar gradualmente para 1 mg, duas vezes
ao dia, durante 11 semanas.
A varfarina tem efeito colateral de
provocar coagulopatia. Existem três formas de
tratar coagulopatia provocada por Warfarin: a) n Estilo de vida
interrupção do uso; b) usar vitamina K em baixa Ø Evitar állcool;
dose via oral de 1 a 2,5mg e c) alta dose oral de
vitamina K (quando ocorre sangramentos (10mg Ø Dieta com baixa gordura saturada,
de vitamina K) (Patriquin & Crowther, 2011). baixo sódio e alta quantidade de potássio
Reposição de vitamina K, por via oral, ou Frutas, vegetais e legumes;
intravenosa, ajuda a reverter o efeito da Ø Exercício – pelo menos 20 minutos de
varfarina, mas uma resposta eficaz pode ser exercício aeróbico;
adiada até 24 horas ou mais. Uso concomitante
de vitamina K com concentrados de fator de Ø Evitar obesidade (não ficar acima do
coagulação são recomendados para acelerar a peso.
reversão da coagulopatia induzida por varfarina n Medicamentos que devem ser evitados
(Sahni & Weinberger, 2007).
Ø Estrógeno (contraceptivo oral);
A vitamina K é um agente pró-tombótico.
Ø Agentes simpatomiméticos (incluindo
Esta vitamina é lipossolúvel (solúvel em lipídeos,
descongestionantes);
ou seja, é armazena no organismo) e deve ser
dosada em pessoas que tiveram AVC ou enfarte Ø AINES;
do miocárdio. Ø IBPs – Inibidores de Bomba de Prótons:
omeprazol, pantoprazol, esomeprazol,
9.5.3 - MODIFICAÇÃO DE rabeprazol ou lansoprazol (principalmente se a
pessoa toma Plavix® = clopidogrel).
HÁBITOS
n Descontinuar
Prescrever ao paciente: Ø Agentes simpatomiméticos (por exem-
n Parar de fumar (prescrição plo descongestionantes);
farmacêutica): Ø Estrógenos.
Ø Nicotina - Adesivo ou goma de mascar:
concorrente da bupropiona ou nortriptilina.
n Tratar:
Ø Protexid®: prescrever 3 a 4
cápsulas por dia durante 3 meses. Ø Estenose da carótida;
n Parar de fumar (prescrição médica): Ø Apneia do sono;
Ø Bupropiona (Wellbutrin®, Zyban®): Ø Doença falciforme.
começar com 150 mg diárias por 3 dias. Então 150
mg, duas vezes ao dia, por 3 meses;
138 Ricardo de Souza Pereira

PESSOAS FAMOSAS QUE TIVERAM AVC: Miner J, Hoffhines A. The Discovery of Aspirin’s
Antithrombotic Effects, Tex Heart Inst J. 2007; 34: 179–
Charles Dickens (escritor); 186.

Kirk Douglas (ator); Malpass K Stroke: B vitamins show benefit in absence


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President Ford (EUA - 1974-1977); Nelsestuen GL, Zytkovicz TH, Howard JB The mode of
Luther Vandross (cantor). action of vitamin K. Identification of gamma-
carboxyglutamic acid as a component of prothrombin.
J Biol Chem. 1974; 249: 6347-50.
Nota do Editor/Autor: todas as posologias Newman PE. Can reduced folic acid and vitamin B12
e concentrações de medicamentos ou levels cause deficient DNA methylation producing
suplementos devem ser verificadas nos artigos mutations which initiate atherosclerosis? Med
científicos antes de qualquer receituário. O Hypotheses.1999; 53: 421-4.
Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se Patriquin C, Crowther M. Treatment of warfarin-
responsabilizam por receituário errado devido a associated coagulopathy with vitamin K. Expert Rev
Hematol. 2011; 4: 657-65.
erro de imprensa. Todas as posologias são de
responsabilidade dos autores dos artigos Rosamond WD, Folsom AR, Chambless LE, Wang CH,
McGovern PG, Howard G, Copper LS, Shahar E. Stroke
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos incidence and survival among middle-aged adults:
científicos publicados. E nunca se esqueça: a 9-year follow-up of the Atherosclerosis Risk in
diferença entre o remédio e o veneno está Communities (ARIC) cohort. Stroke. 1999; 30: 736-43.
apenas na dose. Sahni R and Weinberger J. Management of intracerebral
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PARTE 1
DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS
SUPERIORES
ANATOMIA DAS VIAS AÉREAS

Infecções das vias respiratórias são descritas de acordo com a as áreas envolvidas:
As vias aéreas superiores consistem da cavidade nasal (orifício da narina), faringe e laringe.
As vias aéreas inferiores consistem da traqueia, brônquios, bronquíolos e pulmões.
CAPÍTULO

10
RINOSSINUSITE

10.1 - CONCEITO (rinite). Numa definição mais ampla,


rinossinusite é a inflamação da membrana
Rinossinusite é um termo mais preciso do mucosa do nariz e seios (sinus) paranasais.
que “SINUSITE” desde que, quase sempre, os
sintomas de rinite são precedidos ou
concomitantes. A rinite existe isoladamente, 10.2 - ANATOMIA DOS
mas a sinusite sem rinite é de ocorrência rara. SEIOS PARANASAIS
A Associação Americana de (SINUS)
Otorinolaringologia define a rinossinusite como
uma inflamação do nariz e dos sinus (seios) da Os seios da face (sinus) são um grupo de
face. Isto está incluso as vias aéreas nasais espaços contendo ar que circundam a cavidade
nasal, sendo que cada seio tem o nome do osso
no qual está localizado:
Maxilar (um seio
localizado em cada
bochecha);
E t m ó i d e
(aproximada-mente 6-12
pequenos seios por lado,
localizados entre os
olhos);
Frontal (um seio
por lado, localizado na
testa);
Esfenóide (um seio
por lado, localizado atrás
Figura 1.10 - Localização dos seios da face. do sinus etmóide, próximo do meio do crânio)
(figura 1.10). Quando o paciente tem uma
sinusite neste local, seu relato é de uma sensação
de “dor atrás dos olhos” (dor retro-ocular).
142 Ricardo de Souza Pereira

anos de idade. Então, até os 4 anos de idade,


será raro uma criança reclamar do sintoma de
dor retro-ocular, provocado por inflamação do
seio esfenoide;
O etmóide está presente no nascimento,
chegando ao tamanho adulto por volta dos 12
anos de idade;
O maxilar está presente no nascimento.

10.4 - EPIDEMIOLOGIA
Figura 2.10 - Os seios são divertículos (bolsas) É um dos problemas médicos mais comuns.
pneumáticos da cavidade nasal A cada ano afeta cerca de 30 milhões de
primitiva. O revestimento da sua Americanos (1 em cada 7 americanos) (Center
mucosa é similar ao da cavidade for Disease Control and Prevention, 2011)
nasal, sendo que qualquer Não mais do que 2% destes casos são
mudança patológica que afeta a infecções por bactérias (Rosenfeld et al., 2007).
mucosa nasal pode se espalhar
para os seios paranasais*. A Academia Americana de
Otorrinolaringologia (AAO - The American
*Paranasal = formação próxima à fossa nasal
Academy of Otolaryngology) relata um custo da
ordem de US$3.4 bilhões por ano.
10.3 - DESENVOLVIMENTO Está entre as 10 doenças que causam perda
DOS SEIOS (OU SINUS) de produtividade na economia.
E corresponde de 18 a 22 milhões de visitas
Os seios da face (ou sinus) são formados ao médico nos EUA, anualmente.
como um resultado de um processo onde
elementos esqueléticos faciais sólidos são
invadidos por mucosa respiratória e,
subsequentemente, pneumatizados (enchidos 10.5 - CLASSIFICAÇÃO DA
de ar). Este processo começa no terceiro e quarto
meses da vida fetal e o desenvolvimento toma RINOSSINUSITE
lugar depois do nascimento.
10.5.1 – DE ACORDO COM O
O seio frontal raramente está presente no TIPO
nascimento; não sendo visível até os 2 anos.
Variam de tamanho estando, congenitamente, a) Alérgica
ausente em 5% dos casos.
b) Não-infecciosa, Não-alérgica
Qual a importância prática disto? Significa
c) Infecciosa
que crianças com menos de 2 anos não podem
ter rinite por causa da falta da presença dos seios,
nesta época da vida. Rinite é quando ocorre 10.5.2 – DE ACORDO COM O
inflamação do seio frontal (localizado na testa). TEMPO DE DURAÇÃO DOS
Sinusite é a inflamação dos demais seios SINTOMAS
(maxilar, etmóide e esfenóide).;
O esfenóide raramente está presente no Rinossinusite Aguda – É uma condição
nascimento. Geralmente vistos por volta dos 4 inflamatória de um ou mais das cavidades para-
Rinossinusite 143

nasais que tem duração entre 10 dias e 4 2004).Pode variar de rinossinusite aguda viral (o
semanas, com resolução total dos sintomas. É resfriado comum) a rinossinusite bacteriana.
uma doença comum, tanto em crianças e adultos, Para rinossinusite aguda três sintomas são
e acontece com mais frequência no contexto de observados: rinorreia purulenta com obstrução
uma infecção viral, com ou sem uma nasal e/ou pressão-dor facial (Pearlman &
superinfecção bacteriana (Wasserfallen et al., Conley, 2008)(figura 3.10).

Figura 3.10 - Áreas onde ocorre dor no paciente com rinossinusite. Radiografía do crânio mostrando
os seios paranasais.

Rinossinusite Aguda Recorrente – Quatro reação alérgica à presença tópica de fungos,


ou mais recorrências agudas da doença dentro frequentemente Aspergillus sp, e não é causada
do período de 12 meses. A resolução de por uma infecção invasiva.
sintomas, entre cada episódio, dura mais do que
2 meses. Na maioria dos casos, cada episódio
dura no mínimo sete dias. 10.6 - FISIOPATOLOGIA
Rinossinusite Subaguda – persiste por Os sinus são normalmente estéreis, mas
mais de 4 semanas e pode durar até menos de 12 sua proximidade com a flora nasofaríngea
semanas, com resolução total dos sintomas. permite que ocorra inoculação de bactérias e
(doença subaguda é aquela que apresenta vírus, ocorrendo a rinite (sinus frontal) ou
sintomas de baixa intensidade, mas que só se sinusite (seios maxilar, etmoide e esfenoide),
tornam mais fracos gradativamente). ou então, a rinossinusite.
Rinossinusite Crônica – É a infecção e Doenças que obstruem a drenagem
inflamação que afeta o nariz e os sinus paranasais, podem resultar em uma capacidade reduzida de
cujo sintomas ou sinais persistem por 12 semanas funcionamento dos sinus paranasais. O sinus
ou mais (Cain and Lal, 2013; Pearlman & Conley, torna-se ocluído, levando à congestão da mucosa.
2008).
O sistema de transporte mucociliar torna-
Rinossinusite Fúngica Alérgica é uma se enfraquecido, levando a uma estagnação das
forma de rinossinusite crônica, caracterizada por secreções e dano epitelial, seguido por uma
congestão nasal difusa, secreção nasal muito tensão de oxigênio diminuída e, subsequente,
viscosa, e, muitas vezes, pólipos nasais. É uma crescimento bacteriano.
144 Ricardo de Souza Pereira

10.7 - ETIOLOGIA Perene (ácaros, esporos de mofo ou fungo,


baratas, pelos ou penas de animais, alimentos,
10.7.1 - RINOSSINUSITE produtos químicos, fumaça de cigarro).
ALÉRGICA Sazonal (pólen das árvores, gramas e ervas
em geral). Quando a rinite alérgica ocorre por
A maioria dos casos de rinossinusite alergia à pólen, ele é chamada de febre do feno
alérgica é provocada por ácaros (presentes em ou polenose (Lopes et al., 2013; Skoner, 2001).
alimentos armazenados em silos ou em poeira
de casa), fungos, pelos ou penas de animais e
polen. É mediada por IgE, caracterizada por
espirros, rinorreia (eliminação de matéria fluida
pelo nariz), congestão nasal, prurido e, muitas
vezes, conjuntivite e faringite com caráter
sazonal ou perene (Lopes et al., 2013; Skoner,
2001).

Figura 6.10 - Pólen de plantas podem provocar


rinossinusite alérgica.

Figura 4.10 - Ácaro observado através de micros- Ácaro (figuras 4.10 e 5.10) pode provocar:
copia eletrônica de varredura. conjuntivite, faringite, laringite, desencadear
crise de asma.
Fatores para predisposição
Histórico familiar - Histórico
pessoal de doença atópica (aquela que
é provocada por uma reação alérgica
causada pela ativação de IgE), por
exemplo, eczema (=dermatite),
urticária e asma.

10.7.2 - RINOSSINUSITE
INFECCIOSA
a) Bacteriana
Figura 5.10 - Materiais felpudos (bichinhos de Rinossinusite Aguda: Streptococcus
pelúcia) e porosos (colchões) pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
podem abrigar ácaros no interior sp, Streptococcus pyogenes
de suas fibras.
Rinossinusite 145

Rinossinusite Crónica: Anaeróbicos (>50%) pressão na parede dos sinus e, como


Bacteroides, Anaeróbicos Gram Positivo Cocci, consequência, causar a intensa dor de um ataque
Espécies de Fusobacterium. de rinossinusite (figura 2.10).
Outras causas comuns: Staphylococcus Rinorreia purulenta (nariz escorrendo –
aureus, Hemophilus Influenzae, Pseudomonas catarro com pus) com obstrução nasal (Pearlman
aeruginosa, Escherichia coli, Streptococcus Beta & Conley, 2008), espirro, coceira nasal. Pelo
hemolíticos, Neisseria sp. menos dois ou três dos sintomas persistindo por
b) Viral (10-15%) mais de 24 horas.

Rinovírus (a causa mais comum da sinusite


quando esta é de origem viral são os rinovírus), 10.8.3 - SINTOMAS E SINAIS DA
Influenza, Parainfluenza, Adenovirus. RINOSSINUSITE CRÔNICA
c) Fúngica (paciente imunocomprometido) 10.8.3.1 - SINTOMAS
Aspergillus, Mucormycosis.
Geralmente pouca ou nenhuma dor;
Obstrução nasal;
10.8 - SINTOMAS:
Rinorreia purulenta;
10.8.1 - SINTOMAS DE Cacosmia (Desordem que leva o indivíduo
RINOSSINUSITE ALÉRGICA a apreciar cheiros desagradáveis).

Paciente sensível a alérgenos específicos,


por exemplo, poeira e ácaros. 10.8.3.2 - SINAIS
1 2
Prurido , espirros, rinorreia aquosa, asma Mucosa nasal congestionada;
3
coexistente ou eczema , sintomas sazonais, Raio X mostra nível fluído ou opacidade.
4
histórico familiar de alergias, anosmia .

10.8.2 - SINTOMAS DA
10.9 - DIAGNÓSTICO
RINOSSINUSITE INFECCIOSA O primeiro passo é descobrir a ORIGEM do
problema com perguntas e exames.
Em 1997, uma equipe de especialistas, nos
EUA, definiu os sintomas de rinossinusite como:
Critério maior: dor ou pressão facial,
10.9.1 - DIAGNÓSTICO DE
obstrução nasal, hiposmia (diminuição da sensi- RINOSSINUSITE ALÉRGICA
bilidade a odores), purulência no exame, febre.
PERGUNTAS AO PACIENTE:
Critério menor: dor de cabeça, fadiga, dor
de dente, tosse (Pearlman & Conley, 2008). 1) Sente dor de cabeça? (alguns pacientes
que têm rinite alérgica costumam apresentar
Por que aparece a dor? uma queixa habitual de dor de cabeça) Onde é a
O ar preso dentro dos sinus bloqueados, dor? Na testa? Ao lado do nariz? Dor atrás dos
junto com pus ou outras secreções podem causar olhos? (ver figura 3.10).

1
Prurido = coceira do nariz, olhos, palato, orelhas.
2
Rinorreia = eliminação de matéria fluida pelo nariz.
3
Eczema = condição inflamatória da pele, particularmente com formação de vesículas confluentes, exsudatos e crostas, causando
prurido, podendo ser provocada por diferentes causas.
4
Anosmia = enfraquecimento ou perda do olfato.
146 Ricardo de Souza Pereira

2) Quando começaram os sintomas? Se o paciente relata que o quarto de dormir


3) Como é o seu quarto de dormir? Recebe é bem ensolarado, não tem materiais esponjosos
pouca luz solar? Ambiente é úmido? Tem ou felpudos, a casa é limpa e testes de alergia
materiais felpudos ou esponjosos pelo quarto: foram negativos, o clínico deve descartar a
colchão velho? Tapete ou carpete velho (carpete possibilidade de rinite alérgica e suspeitar de
tem que ser trocado a cada 3 anos e limpo toda rinossinusite não alérgica (rinite idiopática, rinite
semana ou todos os dias), almofadas? Bichos de vasomotora, rinite gustativa, rinite de gravidez,
pelúcia? (ver figura 5.10) rinite atrófica, síndrome de rinite não-alérgica
com eosinofilia nasal). Seguir para o segundo
4) Você fuma? Há fumantes na casa? passo fazendo as seguintes perguntas e exames:
5) Residência fica fechada o dia inteiro?
Se o paciente disser que o quarto é úmido 10.9.2 - DIAGNÓSTICO DE
e pouco iluminado pelo sol; ou a casa ou RINOSSINUSITE INFECCIOSA
apartamento onde reside permanece fechado o
dia inteiro, é sinal de uma rinite alérgica (se a PERGUNTAS AO PACIENTE:
dor for só na testa), sinusite alérgica (se for ao
lado do nariz) ou rinossinusite alérgica (se a dor 1) Você tem tosse à noite?
for sentida na testa, ao lado do nariz e atrás dos 2) Dor de cabeça?
olhos) (figura 3.10). 3) Pressão facial?
6) Endoscopia nasal e testes de alergia, 4) Nariz congestionado?
realizados pelos médicos, devem também ser
considerados (Pearlman & Conley, 2008). 5) Quando começou o problema?
6) Fadiga?
EXAME: 7) Diminuição da sensibilidade a odores
(hiposmia)?
1) Medir temperatura e verificar se o
paciente tem febre; 8) Dor de dente (canal)? Extração recente
de dente?
2) Abaixar a língua do paciente, com o
auxílio de um abaixador de língua e ver se há
catarro escorrendo no fundo da garganta (figura EXAME:
7.10) (Pearlman & Conley, 2008). 1) Medir temperatura e verificar se o
Diagnóstico baseado nos sintomas paciente tem febre;
funciona na maioria dos casos de rinossinusite. 2) Abaixar a língua do paciente, com o
Neste caso, o raio X não é uma opção de auxílio de um cataglosso ou glossocátoco
diagnóstico. Na maioria dos casos, o diagnóstico (comumente chamado de abaixador de língua) e
para rinossinusite é apenas clínico (Cain & Lal, ver se há catarro escorrendo atrás da úvula
2013). O diagnóstico usando radiografias é (gotejamento pós-nasal) (figura 7.10) (Pearlman
indicado em casos de rinossinusite aguda em que & Conley, 2008).
os sintomas persistem apesar de tratamento
adequado (Masood et al., 2007).
Rinossinusite 147

Se existe complicação por uma infecção, o


diagnóstico por imagem (raios-X e tomografia)
deve ser considerado (Pearlman & Conley, 2008).
O diagnóstico por raio-X não é muito
recomendado, pois se o paciente estiver com
gripe, possivelmente, vai estar com os seios da
face cheios e ocorrer um falso positivo.
Radiografia também não é feita em crianças
menores de 3 anos, por que nem todos os seios
da face estão desenvolvidos e a taxa de falsos
positivos é alta (Masood et al., 2007). Mesmo
para adultos, a taxa de falso-positivos e falso-
negativos usando radiografias para diagnóstico
de sinusite e rinossinusite é alta (Iiuma et al.,
1994; Jonas et al., 1976). As radiografias são
indicadas em casos de rinossinusite aguda em
Figura 7.10 - Gotejamento pós-nasal. Ocorre que os sintomas persistem apesar de tratamento
quando muco excessivo se adequado (Masood et al., 2007).
acumula no fundo do nariz e da
garganta. Gotejamento não é uma Tomografia computadorizada é o padrão
doença, mas sintoma de uma que ouro para diagnóstico de rinossinusite crônica,
causa produção excessiva de muco porém este tipo de exame é muito caro
(por exemplo, rinossinusite). (Pearlman & Conley, 2008) e suas limitações
Pode levar ao aparecimento de incluem uma elevada frequência de varreduras
tosse. anormais em pessoas assintomáticas e o fato de
que não pode ser usada para distinguir
rinossinusite viral de uma não viral. Ela tem uma
10.9.3 - AVALIAÇÃO DO NÍVEL alta sensibilidade, mas uma baixa especificidade
DA DOR para diagnosticar rinossinusite aguda (McAlister
et al., 1989). Quarenta por cento dos pacientes
Para avaliar o nível de dor, mostrar a escala assintomáticos e 87% dos pacientes com
EVA (escala visual analógica), vista no capítulo 3 resfriados adquiridos na comunidade têm
(figura 4.3). Anotar o nível da dor (de 0 a 10) antes alterações dos seios que aparecem na tomografia
de iniciar o tratamento. Quando o paciente voltar (Low et al., 1997).
para uma reavaliação, mostrar novamente a
escala e verificar se o nível de dor desapareceu, McAlister e colegas (1989) compararam
diminuiu ou permaneceu estável. Se a dor radiografias e tomografias dos mesmos pacientes
permanecer estável, encaminhar imediatamente com sintomas que apontavam para sinusite ou
o paciente para um médico otorrinolaringo- rinossinusite e descobriram que os diagnósticos
logista para exames, receituário de antibióticos de raio-X nem sempre estavam correlacionados
ou mesmo cirurgia. com os de tomografia. A conclusão foi que
rinossinusite em lactentes e crianças é, na
Para rinossinusite viral, não é maioria dos casos, subdiagnosticada ou
recomendado diagnóstico por imagem (raio-X e excessivamente diagnosticada, com base em
tomografia) e o tratamento é sintomático conclusões sobre radiografias simples dos seios
(Pearlman & Conley, 2008). da face (Garcia et al., 1994; McAlister et al., 1989).
148 Ricardo de Souza Pereira

10.9.4 - ATENÇÃO 6) Corrimento nasal grosso (catarro


FARMACÊUTICA grosso)?
7) Ouvido parece estar “cheio”?
ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE COM
RINOSSINUSITE 8) Tontura?
9) Dor de ouvido?
Peça para o paciente com rinossinusite
preencher o formulário abaixo. Ele deverá 10) Dor / pressão facial?
retornar à farmácia e/ou drogaria para 11) Dificuldade para pegar no sono?
reavaliação.
12) Acorda durante a noite?
ID: ___________ TESTE SINO- NASAL (SNOT -20)
13) Falta de uma boa noite de sono?
DATA : ________
14) Levanta-se cansado(a) pela manhã?
Abaixo você encontrará uma lista de
sintomas e consequências sociais/emocionais de 15) Fadiga?
sua rinossinusite. Nós gostaríamos de saber mais 16) Produtividade reduzida no trabalho ou
sobre esses problemas e de receber sua resposta em casa?
às perguntas abaixo. Não há respostas certas ou
17) Concentração reduzida para ler ou
erradas, e só você pode nos fornecer esta
estudar ou ouvir as pessoas?
informação. Por favor, classifique os seus
problemas como têm sido ao longo das últimas 18) Frustrado(a) / inquieto(a) / irritável (se
duas semanas. Obrigado por sua participação. irrita muito fácil; não tem paciência)?
Não hesite, se necessário, em pedir ajuda. 19) Tristeza?
Considerando a gravidade do problema, 20) Distraído(a)/embaraçado(a)/
quando você o experimenta, e com que atrapalhado(a) para executar tarefas diárias?
frequência isto acontece; por favor, responda
cada pergunta abaixo com uma resposta de zero
(nenhum problema) a cinco pontos (problema Este questionário foi validado para
grave). português recentemente (Bezerra et al., 2011).
( ) Sem problema (nenhum ponto)
( ) Problema muito brando (1 ponto) 10.9.5 - FATORES QUE
( ) Problema leve ou brando (2 pontos)
PREDISPÕEM A RINOSSINUSITE
CRÔNICA
( ) Problema moderado (3 pontos)
( ) Problema grave (4 pontos) a) Fatores ambientais: tempo frio, fumaça
de cigarro dentro de casa ou local de trabalho,
( ) Problema grave demais (5 pontos) intolerância a aspirina (rinite medicamentosa),
A cada uma das perguntas abaixo, atribua doença viral (criança em creche),
pontos de acordo com a escala acima. b) Fatores do paciente (o paciente deve
1) Precisa assoar o nariz? procurar o médico especialista):
2) Espirros? b.1) Sistêmicos: rinite alérgica, asma,
3) Nariz Escorrendo? imunossupressão, discinesia ciliar e fibrose
cística.
4) Tosse?
b.2) Locais:
5) Gotejamento pós-nasal (catarro no
fundo da garganta)? Obstruções anatômicas (pólipos nasais,
desordens ciliares, desvio do septo, tumores,
Rinossinusite 149

anormalidades congênitas), refluxo Para tratar a rinossinusite, a melhor


gastroesofágico. estratégia é perguntar sobre o meio ambiente
Extensão direta: infecção dental, fraturas onde o paciente vive (como exposto no item
faciais. “diagnóstico”).

Transtornos inflamatórios: Granulomatose O ideal é diagnosticar o tipo de


de Wegener, sarcoidose. rinossinusite (alérgica ou infecciosa) para
prescrever o tratamento correto. Antialérgico
Problemas na mucosa: rinite alérgica e não pode ser prescrito para rinite infecciosa, pois
outra hiper-reatividade, Síndrome de Samter irá piorar o problema ao aumentar a viscosidade
(asma, pólipos nasais e intolerância à aspirina). do muco. Este permanecerá mais tempo nas
cavidades sinusais, permitindo o acúmulo de
10.10 - TRATAMENTO microorganismos (Anthony, 2002).

A alergia é o fator predisponente mais


10.10.1 - PRIMEIRA ESTRATÉGIA
comum em adultos e o segundo mais comum em
crianças (depois das infecções virais). Cerca de A primeira estratégia no tratamento da
50% de todos os casos estão relacionados com rinossinusite crônica é pedir ao paciente para
alergia. Esta variante da doença (rinossinusite evitar a substância alergênica que, em geral, são
alérgica) afeta de 10% a 40% da população ácaros, baratas ou outros insetos que vivem em
mundial, dependendo da configuração geográfica locais úmidos e com pouca ou nenhuma luz,
(Lopes et al., 2013; Montoro et al., 2007). seguindo as diretrizes:
n Manter o menor
número de móveis no quarto.
Retirar do quarto bichinhos de
pelúcia, tapetes, carpetes,
colchões, sofás, cadeiras
estofadas, livros, cadernos,
porta-retratos, etc...;
n Forrar travesseiros e
colchões com capas plásticas
(anti-ácaro e antialérgicas);
n Trocar cobertores por
edredons;
n Evitar blusas de lã e que
soltem pelos. Preferir
agasalhos de flanela;
n Evitar se expor, de
forma prolongada, ao frio sem
Figura 8.10 - Possíveis estratégias para tratar rinos-
um agasalho apropriado;
sinusite crônica (RSC) (Benninger et
al., 2003). n Aspergir uma solução de álcool 30% e
cloreto de benzalcônio (chamado também de
cloreto de alquildimetilbenzilamônio ou
A rinossinusite alérgica leva a uma CADBA). Este último é uma mistura de vários
inflamação e hipertrofia da mucosa bloqueando derivados com comprimentos de cadeias
o complexo ostiomeatal. diferentes de números pares. É um agente
150 Ricardo de Souza Pereira

nitrogenado que pertence ao grupo de amônio resistentes. As soluções são bactericidas ou


quaternário e age sobre superfícies catiônicas bacteriostáticas de acordo com suas
(figura 9.10). É usado como biocida, surfactante concentrações. Bactérias Gram-positivas são,
catiônico e agente de transferência de fase na geralmente, mais susceptíveis do que as Gram-
indústria química. negativas. Atividade não é afetada pelo pH, , mas
aumenta substancialmente em temperaturas
mais altas e exposições prolongadas por vários
usos (Boston et al., 2003);
n Outras soluções que podem substituir o
cloreto de benzalcônio são:
• Ácido fênico 3% a 5%;
• Solução diluída de água sanitária;
Figura 9.10 - Estrutura química da cloreto de ben- • Tintura de iodo diluída em álcool a 50%
zalcônio.
• Extrato de capim-limão Cymbopogon
citratus 50% mata 91% dos ácaros, 24 horas depois
da aplicação (figura 10.10) (Hanifah et al., 2011);
Propriedades do Cloreto de Benzalcônio -
• Óleo de cravo 2% mata de 81% a 99% dos
Tem rápida solubilidade em etanol e acetona.
ácaros. Por este motivo, é a mais indicada
Embora a dissolução em água seja lenta, soluções
(Mahakittikun et al., 2014);
aquosas são mais fáceis de manipular e são as
preferidas. Deve ser aspergido no quarto diluído
em álcool 30%.
Provável mecanismo de ação: A atividade
biocida está associada com os derivados alquilas
C12-C14. Acredita-se que o mecanismo de ação
bactericida/microbiocida seja pelo fato de
provocar uma desorganização na bicamada
fosfolipídica da membrana celular, alterando a
permeabilidade e induzindo um vazamento do
conteúdo da célula. Outros complexos
biomoleculares dentro da bactéria também
podem ser submetidos a esta alteração de
permeabilidade. Interações intermoleculares e
estruturas terciárias das enzimas (que controlam
atividades metabólicas e respiratórias) podem
ser rompidas por surfactantes catiônicos. Figura 10.10 - extrato de capim-limão (Cymbopogon
citratus) consegue eliminar 91% dos
O cloreto de benzalcônio está presente
ácaros.
nas soluções salinas vendidas em farmácias
e/ou drogarias (Rinosoro®, Sorine®, Sinustrat®,
etc...) e outros medicamentos para lavagem n Se possível, evitar vassouras e usar
salina nasal. aspirador de pó, seguido de um rodo envolvido
com pano umedecido em água sanitária diluída ou
Soluções de Cloreto de Benzalcônio são
álcool com cloreto de benzalcônio por toda a casa;
agentes biocidas de ação rápida com uma
duração razoavelmente longa. São ativas contra n Abrir as janelas para deixar o quarto mais
bactérias, alguns vírus, fungos e protozoários. iluminado pelo sol (isto evita a proliferação do
Esporos de bactérias são considerados ácaro);
Rinossinusite 151

n Evitar animais de estimação que tenham (um jato leve). É como se fosse uma mangueira
pelo ou pena (gato, cachorro, papagaio, etc..). limpando uma sala suja (neste caso, os seios da
Preferir animais marinhos ou tartarugas. face). Com este jato, pode ocorrer limpeza dos
n Deixar o colchão no sol (pelo menos uma alergênicos que estão provocando a
vez por semana). Colocar uma capa plástica no rinossinusite.
colchão (depois de deixa-lo por 4 ou 5 horas no O Sinustrat® contém cloreto de sódio e
sol). Se possível, usar colchão inflável ou colchão Luffa operculata, uma planta chamada
de água. O ácaro é um ser microscópico que popularmente de “buchinha” (Menon-Miyake et
penetra dentro da espuma do colchão (figura al., 2005).
5.10) durante o dia (para fugir da iluminação) e
retorna à superfície do colchão durante a noite.
Ele irá penetrar nas narinas atrás das secreções.
Neste caso, quanto menos secreção estiver
aderida às vias respiratórias melhor para o
paciente (Armenaka et al., 1993);
n Liberação das secreções (catarro) por
ação mecânica: bater (de leve) nas costas do
paciente (como se estivesse brincando de “bater
figurinhas”) durante 30 segundos; E caso ele(a)
more sozinho(a), pedir para comprar o brinquedo
chamado “língua de sogra” (usado em festas de
crianças) e assoprar várias vezes ao dia ou encher Figura 11.10 - borrifar solução salina três ou quatro
balões. Esta ação mecânica libera o catarro das vezes ao dia, em cada narina.
vias respiratórias e facilita a respiração,
aumentando a frequência cardíaca e melhorando 10.10.2.1- TRATAMENTO VIA ORAL:
a circulação.
Anti-histamínico - existem dois tipos de
anti-histamínicos:
10.10.2 - SEGUNDA ESTRATÉGIA
a) Indutores de sono: dexclorfeniramina
A segunda estratégia é ventilar e drenar (Polamine®, Histamin®), clorfeniramina
os seios da face (sinus). Neste caso, o (Benegripe®, Resfenol®). Os anti-histamínicos de
farmacêutico deve prescrever uma ducha de primeira geração possuem efeito anticolinérgico
solução salina (Rinosoro®, Sorine®, Sinustrat® que, por sua vez, provoca sonolência (efeito
etc.) que deve ser borrifada em cada narina, 3 ou adverso). As secreções ficam secas;
4 vezes ao dia (figura 11.10) (Achilles & Mösges, b) Não indutores de sono: loratadina
2013; Cain & Lal, 2013). A origem deste (Claritin®), desloratadina (Desalex®). Eles
procedimento está na yoga e medicina atravessam pouco a barreira hematoencefálica
homeopática (Achilles & Mösges, 2013). A e, por conseguinte, não têm efeito sedativo.
solução salina aumenta o fluxo mucociliar. Tem Estes medicamentos se ligam ao receptor H1 e
rápido efeito vasoconstritor e promove uma impedem sua ativação pela histamina. Com isto
enxague mecânico. Se adicionar bicarbonato de diminuem a vasodilatação, o edema e a secreção
sódio 5%, o meio básico faz com que o muco (Anthony, 2002).
fique menos viscoso e aumente a velocidade de
fluidez. O meio ácido leva a uma maior Prescrição de Anti-histamínico:
viscosidade do muco (doença se desenvolve com dexclorfeniramina 6 mg (Polaramine®,
mais facilidade em meio ácido) (Cain & Lal, 2013). Histamin®), 2 vezes ao dia, pode ser combinada
A solução salina deve ser usada com leve pressão com spray nasal de budesonida (2 vezes ao dia)
por um período de 3 semanas (Munch et al.,
152 Ricardo de Souza Pereira

1983). A combinação com budesonida faz com O farmacêutico ou médico destas regiões têm
que haja menos bloqueio nasal (Munch et al., que ficar atentos para este problema.
1983). O uso de loratadina 10mg (Claritin®)(Braun Em pacientes com rinossinusite aguda, a
et al., 1997) e cetirizina (Zyrtec®) 10mg, 1 vez por Academia Americana de Otorinolaringologia
dia, durante 15 dias tem menos efeitos colaterais defende que o alívio dos sintomas pode ser
e é melhor do que a feniramina (Jain, 1999). obtido com irrigação salina nasal e uso nasal de
Desloratadina (Desalex®) é indicada para: pseudoefedrina e oximetazolina e agentes
rinossinusite, alergia e urticária. mucolíticos (N-acetil-cisteína, L-carbocisteína,
Cloridrato de cetirizina (Zyrtec®) – 5mg guaifenesina, etc..). A guaifenesina precisa de
(anti-histamínico). No Zyrtec®, ele vem altas doses para ter efeito sobre o muco,
combinado com a pseudoefedrina – 120 mg que podendo provocar êmese (vômito) e dor
é um descongestionante nasal. É uma droga anti- abdominal. O pesquisador Wawrose, em 1992,
histamínica de efeito potente, durável e seletivo notou uma significante melhora da congestão
para os receptores H1 da histamina. Além do nasal em pacientes com AIDS e baixa contagem
efeito antagonista sobre os receptores H1 da de CD4.
histamina, a cetirizina inibe a liberação da As duas estratégias devem ser feitas em
histamina e a migração dos eosinófilos, sem conjunto (Rosenfeld et al., 2007). A taxa de
apresentar efeitos anti- colinérgicos e anti- regressão total espontânea é alta: 80% dos
serotonínicos significativos. pacientes com rinossinusite diagnosticada
Os anti-histamínicos não são indicados clinicamente melhoram sem tratamento dentro
para o tratamento de infecções sinusais, pois de duas semanas (Ahovuo et al., 2008; Garbutt
diminuem a secreção, fazendo com que o líquido et al., 2012).
tenha maior viscosidade e permaneça nas Cromoglicato de sódio 4% - Os resultados
cavidades sinusais por mais tempo. Como o de experimentos duplo-cego comparando
propósito fisiológico da drenagem é remover solução nasal de cromoglicato de sódio e
bactérias e toxinas das cavidades sinusais, a placebo, mostraram não haver diferença entre
administração deste tipo de medicamento os dois grupos. Tais resultados sugerem que o
permite o acúmulo dessas bactérias agravando a cromoglicato de sódio tem pouca ou nenhuma
infecção. Eles são indicados apenas para eficácia como componente para ducha nasal em
rinossinusite alérgica (Anthony, 2002). casos de rinossinusite (Sederberg-Olsen &
Se desconfiar que a rinossinusite é Sederberg-Olsen, 1989).
infecciosa, receitar a ducha de solução salina e
Pelargonium sidoides (Kaloba®). Esta planta tem 10.10.2.2 - USO DE IMUNOMODULADORES
efeito antibiótico e imunoestimulante (Timmer
et al., 2013). O Extrato de Pelargonium sidoides é Ainda na estratégia 2, o clínico pode
bem tolerado no tratamento de rinossinusite, melhorar o sistema de defesa do paciente
mesmo de origem presumivelmente bacteriana prescrevendo imunomoduladores; que são
(Bachert et al., 2009). Veja posologia mais agentes que regulam reações imunológicas,
adiante. inibindo-as (imunossupressores) ou
estimulando-as (imunoestimulantes).
É recomendado o uso de hidratação oral
(Gatorade®, Pedialyte®) e umidificador de As crises de rinossinusite aparecem
ambiente, se for época de inverno, nas regiões quando o sistema de defesa fica lento devido a
Sul e Sudeste do Brasil. Nas regiões Norte, níveis elevados de estresse (excesso de
Nordeste e Centro-oeste, o uso intenso de ar- trabalho, problema financeiro, morte de ente
condicionado faz com que o ambiente em casa e querido, separação conjugal, assalto, acidente
no trabalho fique muito seco durante todo o ano. de automóvel, perda financeira, falência, perda
O ambiente externo é bastante quente e úmido. de membro do corpo, luta em guerra ou
Rinossinusite 153

guerrilha, etc...). O estresse elevado faz com que


os níveis de íons magnésio no organismo fiquem
baixos e, consequentemente, o sistema de
defesa fique lento para reagir contra infecções.

IMUNOESTIMULADORES ou
IMUNOESTIMULANTES:

Pelargonium sidoides – (extrato alcoólico)


– uma planta da África do Sul) (nome comercial:
Kaloba® ou Unckam®) – Crianças menores de 6
anos: 10 gotas, três vezes ao dia. Crianças com
idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes ao
dia. Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30
gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou até por Figura 12.10 - Pelargonium sidoides.
10 dias). O extrato alcóolico de Pelargonium
sidoides (figura 12.10) é uma maneira de evitar o
Magnésio (na forma de sulfato de
receituário excessivo de antibióticos para
magnésio – Deficiência de magnésio é uma das
rinossinusite. Porém, este extrato não deve ser principais causas para uma resposta imune
usado de forma crônica (Timmer et al., 2013). inadequada. Foi descrito que altos níveis de
Apesar de bem tolerado no tratamento de magnésio na água potável protege contra câncer,
rinossinusite, mesmo de origem devido ao efeito imunoestimulante deste cátion
presumivelmente bacteriana, o uso não deve (Pereira, 2009). O magnésio melhora atuação do
ultrapassar 22 dias (60 gotas 3 vezes ao dia, – sistema de defesa do organismo. Foi descoberto,
adulto) (Bachert et al., 2009). O extrato desta recentemente, por Sugimoto e colegas (2012),
planta tem efeito antibiótico contra bactérias que os íons magnésio conseguem diminuir a
Gram-positivas (Staphylococcus aureus – produção de citocinas inflamatórias, exercendo
incluindo cepas multi-resistentes (Kolodziej et efeito imunomodulador (Sugimoto et al., 2012).
al., 2003), Streptococcus pneumoniae e O magnésio pode ser preparado em farmácia de
Streptococcus beta-hemolíticos) e Gram- manipulação ou é encontrado em grande
negativas (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia quantidade no Sal de Andrews ® que contém mais
coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella de 800 mg de sulfato de magnésio, por envelope.
Tomar 1 envelope por dia durante 4 ou 5 dias. O
pneumoniae, Proteus mirabilis) (Kayser &
Sal de Andrews® é usado para problemas de azia,
Kolodziej, 1997). Todos estes microorganismos
mas pode ter uso também como imunoes-
citados acima provocam rinossinusite bacteriana
timulante devido à presença do sulfato de
(Anon, 2004; Brook & Shah, 1998; Brook, 2005; magnésio.
Koltai et al., 1985; Olszewski & Mitonski, 2008;
Levamisol (Ascaridil®) – Tomar 1 ou 2
Southwick et al., 1986; Zhang et al., 2005).
comprimidos por semana. Alertar o paciente
Portanto, a prescrição do extrato de Pelargonium
para o gosto metálico na boca. O levamisol além
sidoides para o paciente com rinossinusite
de ser um anti-parasitário (usado para combater
infecciosa bacteriana pode diminuir o uso Ascaris lumbricoides), é um imunomodulador, ou
desenfreado de antibióticos, que ocorre seja, melhora a atuação do sistema de defesa do
atualmente em todo mundo. Além disto, de organismo humano. Renoux & Renoux em 1971
acordo com a resolução 586 do Conselho Federal e 1972 foram os primeiros a evidenciar seu efeito
de Farmácia, esta planta pode ser prescrita pelo imunomodulador. O levamisol age como
farmacêutico. restaurador da função de células imunode-
154 Ricardo de Souza Pereira

ficientes (fagócitos , linfócitos T e linfócitos B). entre eles. Verificar com o paciente quais são os
Wang e colaboradores descobriram que o uso medicamentos que ele toma (exemplo: asma,
intranasal de levamisol poderia atenuar a hipertensão, etc...) e verificar se não há
resposta inflamatória na fase inicial da rinite incompatibilidade medicamentosa. Por
alérgica, diminuir a histamina, suprimir edema exemplo, vitamina B6 compete pela mesma
e infiltração de eosinófilos e diminuir o nível porta de entrada da vitamina C (tendo esta última
sérico de IgE. E seus resultados indicam que o a preferência). Em outras palavras: se tomar no
uso de levamisol é bem melhor do que os mesmo horário, vitamina C e vitamina B6, está
corticóides (Wang et al., 2007). última não será absorvida de forma adequada.
Timomodulina (Leucogen® – cada 5 ml Fazer o acompanhamento do paciente da
contém: lisado ácido de timo de vitelo). melhor forma possível e passar para a terceira e
Experimentos científicos demonstram a quarta estratégias, se realmente as duas
eficiência da timomodulina (80 mg por dia, via primeiras falharem. Em geral, as estratégias um
oral, durante 30, 60 ou 90 dias) como e dois conseguem controlar e regredir a maioria
imunoestimulante (Calsini et al., 1985; Fiocchi das rinossinusites (cerca de 80%) (Ahovuo et al.,
et al., 1986; Bagnato et al., 1989) e é recomendado 2008; Garbutt et al., 2012). A maioria dos
para infecções recorrente das vias aéreas (Fiocchi pacientes com diagnóstico de rinossinusite
et al., 1986). aguda melhora sem antibioticoterapia.
Lactobacillus casei. É vendido como
medicamento nas farmácias e/ou drogarias e 10.10.3 - TERCEIRA ESTRATÉGIA
como alimento nos supermercados (nome
comercial Yakult®). Aqueles vendidos nos Na terceira estratégia ocorre a prescrição
supermercados não podem ser usados por de antibióticos para rinossinusite aguda
diabéticos, devido ao alto grau de açúcar. Um bacteriana. Esta prescrição só pode ser feita por
estudo científico tem sugerido que consumo de médicos. O alívio sintomático é recomendado,
produto lácteo fermentado contendo incluindo controle da dor.
Lactobacillus casei reduz o tempo de infecções
respiratórias (Guillemard et al., 2010; Abreu et Tratamento em adultos:
al., 2012). Além disto, a receita deste probiótico
é necessária para evitar alteração da flora Amoxicilina (500mg, 3 vezes ao dia)
intestinal quando antibióticos (como durante 10 a 14 dias é o antibiótico de primeira
amoxicilina) são receitados no caso de linha de escolha, se caso for necessário
rinossinusite (Witsell et al., 1995), evitando (Pearlman & Conley, 2008) ou, então,
diarreia associada ao usado destes amoxicilina/clavulanato (625mg, a cada 8 horas
medicamentos (Kale-Pradhan et al., 2010); – ou três vezes ao dia, por 10 dias) (Klapan et al.,
Vitamina C (Cebion®, Redoxon®) Unal e 1999; White et al., 2004).
colaboradores (2004) demonstraram que crianças Amoxicilina é receitada de forma
com rinossinusite crônica têm baixo nível de frequente para a rinossinusite aguda, porém
vitaminas C e E, íons zinco e cobre. este tratamento possui limitações (Garbutt et
Zinco (na forma de cloreto de zinco) – pode al, 2012). Outro cuidado que deve ser tomado ao
ser preparado em farmácias de manipulação na receitar amoxicilina para rinossinusite é o risco
concentração de 50 a 100 mg, por dia, durante 4 ou de hepatite medicamentosa com o uso deste
5 dias ou mais. Pacientes com rinossinusite crônica antibiótico na rinossinusite crônica pelo período
têm baixo nível deste cátion (Unal et al., 2004). de 30 dias (Cundiff & Joe, 2007). Além disto, um
grupo de cientistas afirma que a maioria dos
Prescrever um ou dois dos imunoestimu- sintomas de rinossinusite regride de forma
lantes mencionados acima. Orientar o paciente espontânea, sendo necessárias o uso das
para dar um intervalo de pelo menos 4 horas
Rinossinusite 155

estratégias 1 e 2 (citadas anteriormente neste Se ocorrer alta prevalência de resistentes


capítulo) para sua remissão (Boisselle & à penicilina (Streptococcus pneumoniae):
Rowland, 2012). A prescrição do antibiótico deve amoxicilina 90 mg/kg, por dia, em duas doses.
estar restrita aos casos de rinossinusite crônica Esteroides (prednisona, prednisolona,
e não na rinossinusite aguda, pois isto aumenta etc). Eles não devem ser receitados se o paciente
os custos para o paciente e promove a resistência for diabético, tiver úlcera péptica, glaucoma,
bacteriana ao antibiótico (Wasserfallen et al., hipertensão e osteoporose.
2004). Duração do tratamento deve ser de 10 a
14 dias. Embora que estudos científicos relatem Também o receituário da fase 3 pode
que 5 dias de tratamento seriam suficientes para conter antagonistas de receptor de leucotrienos
resolução dos sintomas (Elies & Huber, 2004; (montelukast, zafirlukast, zileutona) e
Falagas et al., 2008). Menor tempo de tratamento, antibióticos (amoxicilina) são para uma terceira
particularmente para pacientes sem doença fase da estratégia em que os duas primeiras não
grave e complicações, pode levar a menos funcionaram. Na maioria dos casos de
eventos adversos, melhor adesão ao tratamento rinossinusite, o problema é ambiental (ácaros,
por parte do paciente, menores taxas de poeira, falta de luz solar no quarto, etc...).
desenvolvimento de resistência bacteriana e
menos custos (Falagas et al., 2008). 10.10.4 - QUARTA ESTRATÉGIA
A quarta estratégica é a cirúrgica e só deve
Outros antibióticos (adulto):
ser usada quando os 3 primeiras estratégias
Azitromicina 500 mg, uma vez por dia, falharem completamente. O paciente deve ser
durante 3 dias (Hayle et al., 1996; Klapan et al., encaminhado para o médico otorrinolarin-
1999). A vantagem da azitromicina é o tempo gologista para uma avaliação e exames
mais curto e, consequentemente, menor criteriosos. Esta é uma área totalmente privativa
disbiose (alteração da flora intestinal). do médico.
Penicilina (fenoximetilpenicilina 1.3g – três Problemas que podem ocorrer por causa
vezes ao dia durante 10 dias) (Hayle et al., 1996). da cirurgia:
Eritromicina 500 mg – duas ou três vezes n Local: sangramento, adesão, mucocele
ao dia por 10 dias (Kalm et al., 1975). Em estudos (qualquer estrutura anatômica cheia de muco),
recentes, Ansari e colegas (2013) usaram estenose, recorrência.
fonoforese e eritromicina para tratar rinossinu- n Orbital: hematoma orbital, diplopia
site demonstrando ser uma técnica efetiva para (visão dupla de um mesmo objeto), cegueira.
tratar rinossinusite crônica. Fonoforese é o uso
n Intracranial: vazamento de fluido
de ultrassom para facilitar a absorção de
cerebrospinal, meningite.
medicamentos aplicados de forma tópica.
Sulfametoxazol (400 mg)/Trimetoprima
(80 mg) (Bactrim®, Infectrim®) um comprimido, 10.11 - RINOSSINUSITE
duas vezes ao dia, durante 10 dias, ou um ODONTOGÊNICA
comprimido, duas vezes ao dia, durante 3 dias
(Williams et al., 1995; Whitehead, 1975; Videler É aquela provocada por dentes cariados.
et al., 2012) Se houver cárie extensa em um dos dentes; as
bactérias podem atingir a raiz (problema de
Tratamento em crianças: canal) e o seio maxilar, causando uma
contaminação por bactérias nessa região e,
Amoxicilina 45 mg/kg/ por dia em duas consequentemente, uma rinossinusite
doses; odontogênica.
156 Ricardo de Souza Pereira

Pode ocorrer também devido à extração 10.12 - RINOSSINUSITE


de um dente da arcada superior. O resíduo
(contendo bactérias) infiltra no seio maxilar e MEDICAMENTOSA
causa este tipo de rinossinusite. É provocada por uso excessivo de
Cerca de 10% das rinossinusites descongestionante nasal. O descongestionante
bacterianas têm origem dentária. nasal deve ser usado por, no máximo, 7 a 10 dias.
Após este período, o organismo passa a ter uma
tolerância à medicação, o que ocasiona
10.11.1 - SINTOMAS DA rinossinusite medicamentosa. Por esta razão,
RINOSSINUSITE orientar o paciente a evitar uso prolongado de
ODONTOGÊNICA vasoconstrictor nasal.
Infecção dental;
Dor - depende do seio da face envolvido. 10.13 - RINITE
A dor é latejante e é agravada pela tosse; VASOMOTORA:
Obstrução nasal;
É provocada por uma dilatação acentuada
Rinorreia purulenta; dos vasos sanguíneos da mucosa do nariz.
Febre; Perturbação autonômica – excessiva
Sensibilidade local; atividade parassimpática.
Muco no nariz ou nasofaringe;
Tosse noturna; 10.13.1 - ETIOLOGIA
Gotejamento pós-nasal (catarro no fundo Nenhuma causa específica descoberta.
da garganta); Sabe-se que ela piora com o ar seco.

10.11.2 - TRATAMENTO DA 10.13.2 - SINTOMAS:


SINUSITE AGUDA
Rinorreia, espirro, obstrução nasal.
ODONTOGÊNICA
O tratamento típico de uma sinusite 10.13.3 - TRATAMENTO:
odontogênica traumática é de 3-4 semanas com
antibiótico com espectro que atinja, de forma Anti-histamínicos (citados anteriormente);
adequada, a flora oral e nasal. Quando indicado, Exercícios físicos;
é necessária a remoção cirúrgica de algum corpo
estranho odontogênico. O tratamento das Medicamento anti-colinérgico: Brometo
condições patológicas odontogênicas, de Ipratrópio (Atrovent®).
combinadas com o tratamento médico é
suficiente para a resolução dos sintomas. Se 10.14 - RINOSSINUSITE
houver suspeita de uma comunicação buco-
sinusal, intervenção cirúrgica imediata é FÚNGICA
recomendada para reduzir a probabilidade de As sinusites fúngicas são divididas em 2
causar doença crônica do seio da face (Masood grandes grupos: (1) Forma invasiva, que se divide
et al., 2007). em aguda e crônica; (2) Forma não-invasiva, que
consta da bola fúngica (micetoma) e a sinusite
fúngica alérgica. O desenvolvimento das
diferentes formas de sinusite fúngica depende
Rinossinusite 157

do estado imunológico do paciente, sendo que 10.15 - COMPLICAÇÕES DA


a forma invasiva aguda ocorre na grande maioria
das vezes em imunodeprimidos (Xavier et al., RINOSSINUSITE:
2004). n Local:
CLASSIFICAÇÃO Mucocele;
¨ Forma não invasiva: ausência de hifas Tumor de Pott – Osteomielite.
fúngicas dentro da mucosa e outras estruturas
dos seios paranasais. n Orbital:
Micetoma ou maduromicose – é um Celulite Orbital;
crescimento lento de fungos (micose crônica), Abscesso1 Orbital;
com localização inicial subcutânea, que evolui Trombose do Sino Cavernoso.
até atingir o tecido ósseo;
n Intracranial:
Sinusite Fúngica Alérgica.
Abscesso Epidural;
¨ Forma Invasiva: presença de hifas
fúngicas dentro da mucosa, submucosa, ossos Abscesso Subdural;
ou vasos sanguíneos dos seios paranasais. Abscesso Intracerebral.
Crônica;
Aguda fulminante. ESTUDO DE CASO 1
Paciente, sexo masculino, 25 anos,
10.14.1 - EPIDEMIOLOGIA E reclama de dor no lado esquerdo do nariz. Relata
ETIOLOGIA que no dia anterior esta área estava inchada. O
problema começou depois de ter extraído dois
A sinusite fúngica invasiva aguda acomete, dentes do siso (superior e inferior) do lado
na grande maioria das vezes, indivíduos esquerdo. Durante a anamnese foi descoberto
imunodeprimidos, tendo como principais que o paciente está com tosse noturna e gosto
agentes etiológicos os fungos Mucor e de catarro na língua. Ele completou o relato
Aspergillus, entre outros. O termo mucormicose dizendo que este tipo de tosse é diferente da
é usado para se referir a toda infecção fúngica tosse crônica que tem por causa de ser fumante.
causada por fungo da classe Zygomycetes e Ao abaixar a língua, o farmacêutico verificou o
ordem Mucorales, sendo o representante mais gotejamento pós-nasal (catarro escorrendo atrás
comum o Rhizopus oryzae, que é responsável da úvula – comumente chamada de “campainha
por 60% de todas as formas de mucormicose, do céu da boca”). Talvez o dentista não tenha
além do Mucor, e Absidia (Xavier et al., 2004). suturado o local após a extração e
microorganismos tenham atingido o seio maxilar
provocando a inflamação (sinusite). Neste caso,
10.14.2 - TRATAMENTO (feito
é uma sinusite odontogênica. Não ocorreu dor
exclusivamente por médicos) na testa, sendo que os seios frontais não foram
¨ Sinusite Alérgica provocada por fungos atingidos pela infecção.

Desbridamento cirúrgico; Foi prescrito Kaloba® 30 gotas, 3 vezes ao


dia, durante 7 a 22 dias (Bachert e colaboradores,
Spray com esteroides.
¨ Sinusite fúngica invasiva
Tratamento anti-fúngico com anfotericina B. Abscesso - Acúmulo de pus em cavidade
1

formada em consequência de processo


inflamatório.
158 Ricardo de Souza Pereira

2009 recomendam 60 gotas por dia durante 22 melhor no quarto da irmã (onde tem luz solar
dias) com mais frequência e intensidade) ou fora de
Sal de Andrews® por 10 dias (um envelope casa (com o sol quente).
dia sim, dia não) e Yakult® (1 por dia) para Solução para o problema: colocar o colchão
melhorar o sistema de defesa. O Yakult® também e bichinhos de pelúcia no sol e aspergir álcool a
tem a função de evitar uma disbiose por causa 30% e cloreto de benzalcônio ou tintura de iodo
do efeito antibiótico da Kaloba®. diluída em álcool a 50%;no quarto. Óleo de cravo
N-acetil cisteína para proteger o fígado, 2% mata de 81% a 99% dos ácaros. Enquanto
pois o médico passou paracetamol a cada 6 horas solução de álcool etílico mata menos de 5%
(o paciente não sabia a dosagem do (Mahakittikun et al., 2014). Se possível encapar
paracetamol). o colchão com uma capa plástica ou trocá-lo por
um colchão de ar ou água.
Em 3 dias, os sintomas desapareceram
completamente.
ESTUDO DE CASO 3

ESTUDO DE CASO 2 Paciente relata nariz escorrendo


constantemente. Foi ao médico que fez o
Paciente, sexo feminino, 35 anos, relata seguinte receituário:
que está com “gripe alérgica”. Este diagnóstico
foi emitido pelo médico e está completamente Loratadina 10mg, 1 vez ao dia;
errado. Não existe “gripe alérgica”. Uma gripe é Prednisona 5mg, 2 vezes ao dia (Miniti et
provocada por vírus e não por alergia. al. 2003).
Perguntas da anamnese: Ibuprofeno - 400mg a cada 6 horas.
Quando começou o problema? O médico misturou anti-inflamatório
Quando dorme em seu quarto, a “gripe” esteroidal com não esteroidal. Objetivo era
piora? amenizar ou curar a dor da paciente. NADA FOI
RESOLVIDO.
Quando dorme em outro quarto há
melhora do quadro? Um segundo médico receitou
ciprofloxacino 500mg, duas vezes ao dia (Legent
Quando se expõe ao sol, o quadro da et al., 1994) – NADA FOI RESOLVIDO. Durante
“gripe” melhora? anamnésia, paciente relatou leve melhora com
Existem muitos bichinhos de pelúcia e a loratadina. Por este motivo, existe uma grande
tapetes no quarto? possibilidade da rinossinusite ser alérgica.
Durante anamnésia, a paciente relatou o As seguintes perguntas foram feitas:
seguinte: tem rinorreia quando está em seu Seu quarto tem banho de sol todos os
quarto. Quando dorme no quarto da irmã (onde dias?
é mais ensolarado), ou quando sai de casa e o sol
está quente, a “gripe” melhora. R: Não. A casa fica fechada todo o dia, pois
todos saem para trabalhar.
Tem bichinhos de pelúcia, tapetes ou algo
Resposta ao problema:
felpudo no quarto?
Na verdade, a paciente não está gripada. R: Sim. Vários.
Provavelmente, está com rinite alérgica. O
problema está na presença de ácaros no colchão. Quantos anos tem o colchão?
O ácaro morre na presença da luz solar (Tovey & R: Mais de 20 anos. Desde que me casei.
Woolcock, 1994), por isto a paciente se sente
Rinossinusite 159

Há quanto tempo tem rinossinusite? Esta manobra serve para pacientes que
R: Há vários anos. Não soube especificar. estão saudáveis, pois todas as comunicações
internas (seios) têm que estar cheios de ar. Se o
paciente estiver gripado e com o nariz
CONFIRMADO! A paciente sofre com uma congestionado, a pressão do ar não entra em
rinossinusite alérgica, pois relata que casa fica equilíbrio com os seios da face. Se o ouvido
fechada quase todo o tempo e, portanto, o estiver cheio de cera compactada, também não
interior dos quartos é pouco iluminado pelo sol. irá sair o ar.
Foi pedido para colocar o colchão no sol uma das
soluções que mata ácaro. Além disto, foram
passadas normas de limpeza que estão presentes NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as
neste capítulo. posologias e concentrações de medicamentos
ou suplementos devem ser verificadas nos
Paciente retornou após 15 dias e relatou artigos científicos antes de qualquer receituário.
uma melhora de 90% em seus sintomas (dor de O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
cabeça, rinorreia, etc...). responsabilizam por receituário errado devido a
ERRO DOS MÉDICOS: não fizeram uma erro de imprensa. Todas as posologias são de
anamnese completa composta de perguntas inteira responsabilidade dos autores dos artigos
sobre o ambiente onde a paciente vive. científicos. Por favor, verifique sempre os artigos
científicos publicados. E nunca se esqueça: a
diferença entre o remédio e o veneno está
ESTUDO DE CASO 4
apenas na dose.
DOR DE CABEÇA NO AVIÃO
Paciente, 60 anos, sexo masculino, com REFERÊNCIAS
diagnóstico prévio de rinossinusite crônica,
chega ao consultório e relata que viaja muito de Abreu NA, Nagalingam NA, Song Y, Roediger FC, Pletcher
avião a trabalho. Toda vez que tem crises da SD, Goldberg AN, Lynch SV. Sinus microbiome diversity
depletion and Corynebacterium tuberculostearicum
doença ou está gripado, sente dor de cabeça nos enrichment mediates rhinosinusitis. Sci Transl Med.
pousos e decolagens. 2012; 4: 151ra124.
A explicação: a dor de cabeça ocorre por Achilles N, Mösges R. Nasal saline irrigations for the
que nem todos os seios da face estão cheios de symptoms of acute and chronic rhinosinusitis. Curr
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ar (alguns estão cheios de secreção – veja figura
1.10). Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, Varonen
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italiano Antonio María Valsalva) : tampar o nariz, caused by antimicrobial-resistant Streptococcus
fechar a boca, e forçar a saída de ar. Como se pneumoniae. Am J Med. 2004; 117: 23S-28S.
quisesse expirar enchendo um balão (é uma Ansari NN, Fathali M, Naghdi S, Bartley J, Rastak MS.
Treatment of chronic rhinosinusitis using
brincadeira que muitas pessoas faziam quando
erythromycin phonophoresis. Physiother Theory Pract.
eram crianças). O resultado é o ar sair pelo 2013; 29: 159-65.
ouvido. Isto equaliza a pressão e pode ser usada
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para “limpar” os ouvidos e os seios nasais. Medical Publishers, Philadelphia, PA. 2002; 258
Esta manobra equaliza a pressão interna Armenaka MC, Grizzanti JN, Oriel B, Rosenstreich DL.
quando ocorrem mudanças de pressão do Increased immune reactivity to house dust mites in
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160 Ricardo de Souza Pereira

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CAPÍTULO

11
OTITE

11.1 - CONCEITO 11.1.2 - OTITE MÉDIA


É uma inflamação devido à infecção que Presença de inflamação da mucosa que
ocorre no ouvido. reveste o ouvido médio (espaço atrás da
membrana timpânica) (figura 1.11).
Existem dois tipos principais de otite:
externa e interna. Otite média é o segundo problema clínico
mais comum na infância depois das infecções
das vias aéreas superiores (Heinrich &
11.1.1 - OTITE EXTERNA Raghuyamshi, 2004).
É uma inflamação que ocorre no canal
auditivo, ou seja, o canal que liga o pavilhão 11.2 - ANATOMIA
auricular ao tímpano (figura 1.11). É comum em
crianças, particularmente, menores de 3 anos O ouvido é dividido em três partes: (i) o
(Heinrich & Raghuyamshi, 2004). ouvido externo inclui a parte visível da orelha
Em geral, ocorre por causa do acúmulo de (pavilhão auricular) e do canal auditivo; (ii) o
água no canal auditivo, provocando irritação, ouvido médio é o espaço cheio de ar atrás do
inflamação e possível crescimento de bactérias tímpano que contém os três ossos (ossículos)
e/ou fungos. A maior reclamação da criança é chamados martelo, bigorna e estribo; (iii) o
durante a mastigação ou quando a região é ouvido interno contém os órgãos sensoriais da
tocada. Pode ainda existir diminuição na audição audição (cóclea) e equilíbrio (canais
(que é difícil avaliar em crianças muito semicirculares).
pequenas). Apresenta em crianças que A trompa de Eustáquio é um tubo estreito
frequentam lagoas, piscinas ou praias. que liga o ouvido médio à parte de trás do nariz.
Raramente há febre ou outras Normalmente, a trompa de Eustáquio abre cada
manifestações mais graves. vez que a pessoa pratica o ato de engolir ou
bocejar. Neste caso, atua como uma válvula de
O tratamento consiste, fundamental- equalização de pressão e também serve para
mente, no alívio da dor e na aplicação tópica de drenar o muco produzido pelo revestimento do
um anti-inflamatório e/ou antibiótico em gotas. ouvido médio.
164 Ricardo de Souza Pereira

Na criança, a trompa de Eustáquio é muito 11.4 - ETIOLOGIA DA OTITE


horizontalizada, estreita e flácida, o que
favorece a chegada das bactérias da nasofaringe MÉDIA
até o ouvido médio. Isto pode ocorrer quando a Na otite média são encontrados os
criança está com rinossinusite. seguintes microorganismos: Streptococcus
Por este motivo, é natural que as otites pneumoniae, Haemophilus influenzae (não
ocorram durante os meses frios e, geralmente, tipificável), Moraxella catarrhalis, Streptococcus
na sequência de infeções respiratórias. Cerca de do grupo A, Staphylococcus aureus,
50% são provocadas por vírus, mas Pseudomonas aeruginosa.
frequentemente ocorre infecção bacteriana Associados com vírus sincicial respiratório
secundária, fazendo necessário o tratamento (RSV ou Respiratory Syncytial Virus) (22%),
com antibióticos (Bulut et al., 2007; Ciuman, rinovírus (8%), influenza (8%), parainfluenza
2012). (4%), metapneumovírus humano (3%) e
adenovirus (3%) (Stockmann et al., 2013).
Cerca de 50% de todas as
infecções do ouvido médio são de
origem viral (Bulut et al., 2007; Ciuman,
2012).

11.5 - CLASSIFICAÇÃO
DA OTITE MÉDIA
Otite média aguda: ocorrência de
infecção bacteriana no interior da
cavidade do ouvido médio. O paciente
apresenta febre, otalgia (dor de
ouvido) e perda auditiva.
Otite média com efusão:
presença de líquido (fluido) espesso ou
viscoso não purulento (não há presença
Figura 1.11: Anatomia do ouvido. de infecção) dentro da cavidade do ouvido
médio.
Otite média recorrente: Quando há
11.3 - EPIDEMIOLOGIA ocorrência de três episódios em período de 6
O pico de incidência ocorre nos dois meses, ou quatro episódios em período de 12
primeiros anos de vida (especialmente 6-12 meses, com normalização total da otoscopia
meses), sendo que os meninos são mais afetados entre as crises (Rovers et al., 2004; Aronovitz,
do que as meninas. Cerca de 50% das crianças de 2000). Um desafio clínico intimamente
1 ano de idade terão, pelo menos, um episódio; relacionado com otite média recorrente é a otite
e um terço (1/3) das crianças terão três ou mais média persistente, que se manifesta pela
infecções até os 3 anos de idade. Até os 6 anos persistência durante a terapia antimicrobiana de
de idade, 90% das crianças terão pelo menos uma sinais e sintomas de infecção do ouvido médio
infecção. Ocorre com maior frequência nos (falha do tratamento), e / ou recidiva da otite
meses de inverno (Heinrich & Raghuyamshi, média aguda dentro de um mês da conclusão da
2004). terapia antibiótica (Pichichero, 2000).
Otite 165

Otite média serosa crônica: Ocorre 11.8 - SINAIS E SINTOMAS


quando líquido intra-timpânico permanece
dentro do ouvido médio, por um período
superior a três meses, diminuindo a mobilidade CRIANÇAS
da membrana timpânica. Resulta em um
bloqueio permanente devido ao Recém-nascidos / Bebés: mudança de
“espessamento” do líquido, que não será comportamento, irritabilidade, fica puxando
absorvido de forma adequada. Ocorre uma orelha ou encosta a cabeça no adulto na
diminuição da audição e, às vezes, dor de ouvido. tentativa de aliviar o mal-estar, falta de apetite,
É bem comum em crianças de 2 a 5 anos, com vômitos, febre e, algumas vezes, sintomas
infecções nas vias aéreas superiores gastrointestinais, dificuldade para dormir, chora
(rinossinusite, faringite, gripe, amigdalite), mais do que o habitual.
sendo uma das principais causas de surdez Crianças (2-4): otalgia, febre, ruídos nos
infantil. É uma complicação frequente da otite ouvidos, não podem ouvir corretamente.
média aguda ou recorrente. O paciente tem Alterações na personalidade. Dificuldade para
necessidade de falar alto, aumentar o som de dormir, chora mais do que o habitual.
aparelhos eletrônicos (TV, MP3, celular, etc...), Irritabilidade e dificuldade para responder ou
tendo dificuldade para ouvir e sempre pede para ouvir sons.
repetir o que é dito. Pode causar dificuldade no Crianças (> 4): queixar-se de dor de
aprendizado. ouvido, mudança de personalidade.
Dificuldade para dormir, irritabilidade e
11.6 - FATORES DE RISCO dificuldade para responder ou ouvir sons. Perda
o
DA OTITE MÉDIA de equilíbrio. Perda de apetite. Febre de 38 C
ou mais alta.
Infecções das vias aéreas superiores; Quando há acúmulo de pus contra o
Alergias; tímpano, este pode se romper e haver saída de
Anormalidades craniofaciais (fenda líquido amarelado através do canal auditivo
palatina); (otorreia) que geralmente promove o alívio da
dor.
Síndrome de Down;
Tabagismo passivo. ADULTOS
Dor de ouvido, diminuição da audição.
11.7 - ETIOLOGIA DA OTITE
MÉDIA QUANDO ENVIAR O PACIENTE AO MÉDICO?
Este problema está ligado principalmente Se os sintomas e sinais durarem mais de
com disfunção da Trompa de Eustáquio. Otite um dia e o paciente relatar dor de ouvido grave.
Média segue geralmente uma infecção das vias Se for criança e estiver muito irritável e insone,
aéreas superiores no qual há um edema na após uma infecção das vias aéreas superiores.
Trompa de Eustáquio, levando a um bloqueio. Se estiver com secreção com pus ou sangue
Estase (estagnação de líquido corporal) dessas saindo da orelha. Neste caso, pedir para procurar
secreções do ouvido médio leva à infecção e um otorrinolaringologista imediatamente.
irritação.
Outros fatores: rinite alérgica, pólipos
nasais, hipertrofia de adenoide.
166 Ricardo de Souza Pereira

11.9 - EXAME FÍSICO Recém-nascido, em que os agentes


patogénicos comuns não estão provocando a
O exame físico é feito pelo médico infecção.
especialista (otorrinolaringologista). A descrição
clássica para Otite Média é uma membrana
timpânica abaulada (curva), opaca, eritematosa
11.10.1 - DIAGNÓSTICO
com perda de marcos anatômicos, incluindo DIFERENCIAL
reflexo de luz ausente. Otite externa;
Otoscopia Pneumática (feito pelo
Miringite bolhosa;
otorrinolaringologista): mobilidade da
membrana timpânica diminuída. Abcesso dentário;
Corpo estranho no canal auditivo;
11.10 - DIAGNÓSTICO A dor referida (parótida / dente /
linfadenite);
O diagnóstico é feito pelo médico Amigdalite;
especialista (otorrinolaringologista).
Cerume impactado (cera endurecida no
Otoscopia pneumática: é ferramenta ouvido).
padrão para o diagnóstico.
Timpanometria por Impedância: útil para
efusão do ouvido médio. Mede a ressonância do 11.10 - TRATAMENTO
canal auditivo para um som fixado quando a (OTITE EXTERNA E MÉDIA)
pressão do ar é variada.
Reflectometria Acústica Gradiente
Espectral (RAGE): medidas da condição do ouvido O QUE O FARMACÊUTICO PODE
médio, avaliando a resposta da membrana PRESCREVER COMO TERAPIA ADJUVANTE?
timpânica a um estímulo sonoro.
Timpanocentese e miringotomia: envolve CALÊNDULA E PELARGONIUM
a perfuração da membrana timpânica e aspiração
do fluido do ouvido médio para aliviar a pressão. Calêndula (Calendula officinalis,
Só é usado se a linha de tratamento primário e Asteraceae) e raiz de pelargonium (Pelargonium
secundário falhar (Brake et al., 2012; Pichichero sidoides, Geraniaceae – nome comercial:
& Casey, 2008). Kaloba®) são usadas com sucesso no tratamento
de infecções das vias aéreas superiores e,
Com o aumento da incidência de cepas
também, para amigdalite aguda e crônica
resistentes de Streptococcus pneumoniae, o CDC
(Matthys et al., 2003; 2007). Estas plantas têm
(Center for Disease Control ou centro de controle
funções antibacterianas, antivirais e
de doenças dos EUA) recomenda a capacitação
secretolíticas, mas têm sido usadas para tratar
de médicos no uso de timpanocentese.
amigdalite sem bases científicas suficientes
(Conrad et al., 2007; Kolodziej et al., 2003).
INDICAÇÕES PARA TIMPANOCENTESE:
Infecção não regride com o uso de XILITOL
antibióticos;
• É um substituto de adoçante;
Complicações supurativas ;
• Inibe o crescimento de pneumococo e
Pacientes imunossuprimidos; sua adesão na nasofaringe;
Otite 167

• Goma e xarope reduziram incidência de suspensão na posologia de 30mg/kg/dia dividido


otite média aguda em 40% e 30% (Azarpazhooh em duas doses, por 10 dias (Hedrick et al., 2001).
et al. 2011). Sempre que prescrever xilitol, um Eritromicina/sulfisoxazol (chamado no
probiótico deve ser prescrito também (Bac- exterior de Pediazole®) (Ernstson & Sundberg,
resistente®, Leiba®, Yakult®, Floratil®, etc...). O 1984).
probiótico deve ser tomado com 4 horas de
intervalo do xilitol. Trimetoprima (8 mg/kg/dia)/sulfame-
toxazol (40mg/kg/dia) (Bactrim®) em duas doses
divididas (Barnett et al., 1997).
GOTAS AURICULARES
Estes medicamentos são utilizados como
Prescrever gotas auriculares a serem agentes secundários. São prescritos caso o
pingadas (introduzir as gotas no ouvido). Estas antibiótico principal não faça efeito depois de
gotas são contraindicadas em caso de tímpano 10 dias, e com a persistência dos sintomas.
perfurado. Antipirina 54mg / benzocaína 14mg / Há 50 anos, os sais de bismuto eram usados
glicerina desidratada 1.0ml: é um para combater otite (Bittner et al., 1962; Stoker
descongestionante tópico e analgésico / adjunto et al., 1919).
para dor de ouvido: 2-4 gotas três vezes ao dia.

O QUE O MÉDICO PODE PRESCREVER?


11.11 - COMPLICAÇÕES
Perda auditiva;
PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO
Mastoidite aguda: ocorria antes do
Amoxicilina: 20-45 mg / kg / dia, duas vezes advento dos antibióticos ;
por dia, durante 10-14 dias (Hedrick et al., 2001)
Perfuração crônica da membrana
ou,
timpânica;
Amoxicilina (45mg/kg/dia) / Clavulanato
Timpanosclerose ;
(6,4mg/kg/dia), duas vezes ao dia, por 10-14 dias
(Johnson et al., 1991). Colesteatoma;
Polimixina B, nitrofurazona e neomicina Otite média crônica supurativa;
na forma de gotas auriculares (Panotil®). Paralisia do nervo facial;
Polimixina B, neomicina, fluocinolona e Complicações intracranianas;
lidocaína na forma de gotas auriculares
Meningite bacteriana;
(Otosynalar®).
Abscesso epidural;
Ciprofloxacino (0,3%), dexametasona
(0,1%) tem efeito superior no alívio da dor Empiema subdural;
quando comparada com polimixina B (10,000 IU/ Abscesso cerebral;
mL/), neomicina (0,35%), hidrocortisona (1%)
(Roland et al., 2007). Hidrocefalia otítica;

Ofloxacino tem efeito superior a Trombose do seio lateral.


polimixina B, neomicina e hidrocortisona
(Cantrell et al., 2004). TINIDO
É a percepção de som, na ausência de um
SEGUNDA LINHA DE TRATAMENTO estímulo acústico externo. Afeta 10 a 17% da
Cefprozil (Cefzil ®) - é um antibiótico população mundial. É um sintoma complexo,
cefalosporínico semi-sintético de amplo com múltiplas causas, diferente da auditiva
espectro para uso oral). Usado na forma de (Sanchez & Rocha, 2011). A severidade do
168 Ricardo de Souza Pereira

zumbido pode variar de leve a grave. Os Brake MK, Jewer K, Flowerdew G, Cavanagh JP,
pacientes descrevem como se estivessem Cron C, Hong P. Tympanocentesis results of a
ouvindo um zumbido ou rugido ou assobio em Canadian pediatric myringotomy population,
um ou ambos os ouvidos. Numerosos fatores 2008 to 2010. J Otolaryngol Head Neck Surg.
podem contribuir para o desenvolvimento, 2012; 41: 282-7.
incluindo várias substâncias ototóxicas. Doenças Bulut Y, Güven M, Otlu B, Yenisehirli G, Aladag I,
que contribuem para o aparecimento do tinido Eyibilen A, Dogru S. Acute otitis media and
incluem: doença da tireóide, hiperlipidemia, respiratory viruses. Eur J Pediatr. 2007; 166:
deficiência de vitamina B12, distúrbios 223-8.
psicológicos (por exemplo, depressão,
ansiedade), fibromialgia, distúrbios otológicos Cantrell HF, Lombardy EE, Duncanson FP, Katz E,
(doença de Ménière), e distúrbios neurológicos Barone JS. Declining susceptibility to neomycin
(lesões na cabeça, esclerose múltipla). and polymyxin B of pathogens recovered in
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NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as Conrad A, Kolodziej H, Schulz V Pelargonium
posologias e concentrações de medicamentos sidoides extract (EPs 7630): registration
ou suplementos devem ser verificadas nos confirms efficacy and safety. Wien Med
artigos científicos antes de qualquer receituário. Wochenschr. 2007; 157: 331-336.
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
responsabilizam por receituário errado devido a Ciuman RR. Phytotherapeutic and naturopathic
erro de imprensa. Todas as posologias são de adjuvant therapies in otorhinolaryngology. Eur
inteira responsabilidade dos autores dos artigos Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269: 389-97.
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos Ernstson S, Sundberg L. Erythromycin in the
científicos publicados. E nunca se esqueça: a treatment of otitis media with effusion (OME).
diferença entre o remédio e o veneno está J Laryngol Otol. 1984; 98: 767-9.
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CAPÍTULO

12
CERA COMPACTADA NO OUVIDO

12.1 - CONCEITO 12.2 - SINTOMAS


A cera do ouvido (cerume) é uma Muitas vezes tem início súbito depois de
substância oleosa natural que repele umidade. “limpar ” os ouvidos. A limpeza acaba
É produzida no terço exterior do canal auditivo, contribuindo para a compactação da cera. Os
sendo composta por secreções sebáceas e células sintomas são: diminuição da audição,
da pele. Exerce função protetora, ou seja, desconforto e zumbido ou tinido (ocorre
remoção de pequenas partículas estranhas (por ocasionalmente). Raramente os pacientes se
exemplo, poeira), do canal auditivo. Isto é queixam de dor, a menos que a cera esteja
conseguido por pelos ciliares. Devido ao pH ácido pressionando o tímpano.
a cera tem efeito contra microorganismos como
Pseudomonas sp.
12.3 - INFORMAÇÃO QUE O
12.1.1 - ANATOMIA
FARMACÊUTICO DEVE
PASSAR AO PACIENTE:
O canal auditivo externo é de
aproximadamente 2,5 cm de comprimento A cera é uma substância fisiológica normal,
(figura 1.11). O terço lateral é uma estrutura que tem um papel importante na proteção do
fibrosa densa e cartilaginosa elástica a qual uma canal auditivo. O canal auditivo é um sistema de
pele fina está conectada. Os dois terços mediais auto-limpeza. Por este motivo, não se deve usar
é osso forrado com pele fina. O canal auditivo cotonetes diariamente, pois a cera pode ser
externo termina na membrana timpânica. A pele empurrada para dentro e tornar-se compactada.
do canal contém cabelo, glândulas sebáceas, e A cera de ouvido precisa ser removida se:
ceruminosas, as quais secretam uma substância
marrom tipo cera chamada cerume (cera de a) Compromete a audição;
ouvido). Um mecanismo de auto-limpeza do b) Interfere com aparelhos auditivos;
ouvido move células velhas da pele e cerume c) Necessária uma visão adequada do
para a parte externa da orelha. Anterior ao canal tímpano;
auditivo externo está a articulação
temporomandibular. A cabeça da mandíbula d) Cerume forma uma “barragem” e evita
pode ser sentida, colocando a ponta do dedo no a saída de água do ouvido
canal auditivo externo, enquanto o paciente
abre e fecha a boca.
172 Ricardo de Souza Pereira

Avaliar se o paciente for criança e estiver


sentindo dor, ocorrendo saída de cera do ouvido.
Perguntar se foi feita cirurgia mastóide anterior
e se houve perfuração do tímpano.

12.4 - TRATAMENTO Figura 1.12 - comparação de estruturas químicas


PRIMÁRIO entre desoxicolato de sódio e ácido
ursodesoxicólico (Ursacol® usado
• Existe alguma evidência que solução de para pedra na vesícula). A diferença
bicarbonato de sódio (5%) pode ser particularmente está na posição de uma hidroxila.
eficaz na desintegração de cera de ouvido (Clegg
et al., 2010; Burton & Dorée, 2003). SOLUÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO
• Um remédio caseiro simples é o azeite
Gotas auriculares de bicarbonato de sódio
(óleo de oliva), morno e vertido no ouvido com
a 5% usadas para amolecer a cera de ouvido
um conta-gotas (Clegg et al., 2010).
compactada.
• Gotas auriculares para amaciar a cera do
Se o paciente tiver que preparar a solução
ouvido (ceruminolíticos) podem ser utilizadas como
em casa, o farmacêutico deve orientar o
o único tratamento em casos simples ou brandos.
seguinte: Usar 120 ml de água morna (meio copo
• Em casos mais graves, o uso de gotas de água) mais uma colher de bicarbonato de
auriculares contendo ceruminolíticos durante 4 sódio. Espere a dissolução completa do
a 5 dias. Se o problema persistir, enviar o bicarbonato de sódio. Deixar a solução esfriar à
paciente para o otorrinolaringologista fazer uma temperatura ambiente para depois usá-la, com
limpeza. o auxílio de um conta-gotas.
• Existem muitas preparações diferentes Prescrever três ou quatro gotas, duas vezes
no mercado, nenhum com qualquer vantagem por dia, durante 3 a 5 dias. Cada vez que usar as
clínica clara em comparação com as outras. gotas, deixar a solução permanecer no ouvido
• As preparações que contêm solventes durante 5 a 10 minutos.
orgânicos são particularmente propensas a Se os sintomas não melhorarem depois de
causar irritação e inflamação do canal auditivo cinco dias, encaminhar o paciente para o médico
externo e devem ser evitadas. especialista.

FÓRMULA PATENTEADA PARA DISSOLVER ÁLCOOIS:


CERUME (Burkhart & Burkhart, 2002):
Vários álcoois podem ser usados para
De acordo com a patente americana US amolecer a cera compactada. Um deles é o álcool
Patent 6417179B1 uma solução é preparada isopropílico 70% (Silverstein et al., 2012). Soluções
dissolvendo desoxicolato de sódio a 2% (por contendo misturas de um ou mais álcoois (glicerol,
peso da solução) em água, e adição de fosfato álcool etílico, carbonato de potássio e
dissódico e cloreto de sódio à solução em clorobutanol, fenol e álcool etílico) foram
quantidades suficientes para proporcionar um comparadas por Caballero e colaboradores (2009).
pH de cerca de 8,5. Após duas a cinco horas,
aproximadamente metade da cera do ouvido é HIDROXIQUINOLINA E TRIETANOLAMINA
dissolvida. O exame microscópico da suspensão
revela apenas células mortas flutuantes e Composição: Trietanolamina e Borato de
nenhuma outra partícula na solução amarela. 8-hidroxiquinolina (Cerumin®). A trietanolamina
Cera compactada no ouvido 173

possui a propriedade de saponificar facilmente


gorduras e ceras. O borato de 8-hidroxiquinolina
atua como fungistático e desinfetante. Pingar 5
gotas no ouvido, 3 vezes ao dia. A aplicação deve
ser feita com o paciente deitado e com o ouvido
afetado para cima. Esta posição deve ser mantida
por 5 minutos para facilitar a penetração do
medicamento. Isto está na bula do medicamento.

REMOÇÃO DA CERA COM SERINGA


• Remoção de cera compactada no ouvido Figura 3.12 - Otoscópio.
pode ser feita com auxílio de uma seringa.
• A pressão mais baixa possível deve ser
usada.
• Deve ser evitada se:
– Suspeita ou certeza de tímpano
perfurado;
– Existe um histórico de cirurgia mastoide
ou doença crônica no ouvido médio;
– Surdez unilateral;
– Histórico de otite externa recorrente ou
tinido.
Existe um kit comercial para remoção de
cera compactada chamado Kyrosol®. Figura 4.12 - Exame feito com otoscópio.

Figura 2.12 - Gotas para remoção de cera com-


pactada. Figura 5.12 - Kit para lavagem auricular.
174 Ricardo de Souza Pereira

NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as REFERÊNCIAS


posologias e concentrações de medicamentos
ou suplementos devem ser verificadas nos Burkhart CG, Burkhart CN. Ear wax solution. 2002; US
artigos científicos antes de qualquer receituário. Patent 6417179B1.
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se Burton MJ, Doree C. Ear drops for the removal of ear
responsabilizam por receituário errado devido a wax. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 21: CD004326.
erro de imprensa. Todas as posologias são de Caballero M, Navarrete P, Prades E, Domenech J, Bernal-
inteira responsabilidade dos autores dos artigos Sprekelsen M. Randomized, placebo-controlled
evaluation of chlorobutanol, potassium carbonate,
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos and irrigation in cerumen removal. Ann Otol Rhinol
científicos publicados. E nunca se esqueça: a Laryngol. 2009; 118: 552-5.
diferença entre o remédio e o veneno está Clegg AJ, Loveman E, Gospodarevskaya E, Harris P, Bird
apenas na dose. A, Bryant J, Scott DA, Davidson P, Little P, Coppin R.
The safety and effectiveness of different methods of
earwax removal: a systematic review and economic
evaluation. Health Technol Assess. 2010; 14: 1-192.
Silverstein H, Wycherly BJ, Alameda Y, Van Ess MJ. A
prospective study to evaluate the efficacy of isopropyl
alcohol irrigations to prevent cerumen impaction.
Ear Nose Throat J. 2012; 91: E25-8.
CAPÍTULO

13
AFTAS
LESÕES ULCERATIVAS DA CAVIDADE ORAL

13.1 - CONCEITO ocorrer em qualquer lugar da boca: lábios,


bochechas, língua e na base das gengivas
A palavra “afta” é derivada da palavra (Brocklehurst et al., 2012; Jurge et al., 2006;
grega “aphtha” que significa “ulceração” (Preeti Preeti et al., 2011; Woo & Sonis, 1996).
et al., 2011). Afta é um tipo de úlcera ou
ulceração, chamada também de úlcera oral ou
bucal. Ela é uma ferida aberta na boca ou, 13.2 - ANATOMIA
raramente, uma ruptura na membrana mucosa A cavidade oral compreende: lábios,
ou epitélio nos lábios ou em torno da boca. Aftas dentes, gengiva, membrana mucosa oral, palato,
são feridas dolorosas, temporárias, que podem língua e tecidos linfoides.

13.3 - TIPOS DE AFTAS


Eistem três formas de úlceras provocadas
por afta: menor, maior e herpetiforme.

13.3.1 - AFTA MENOR


É a forma mais comum encontrada,
constituindo 80% das lesões. São também
conhecidas como “aftas de Miculiz” ou “úlceras
aftosas leves”. Têm forma redonda ou oval (sendo
rasa), medindo em torno de 8 a 10 mm (menos de
1 cm). Aparece um conjunto de até 5 úlceras com
membranas de cor variando do cinza ao amarelo.
São dolorosas e levam de 10 a 14 dias para serem
curadas, não ocorrendo o aparecimento de
cicatrizes e localizam-se na cavidade oral anterior.
Aparecem duas a três vezes por ano. Possui estágio
pródromo (fenômeno clínico que revela o início
de uma doença). Pode ser curada com o uso de
Figura 1.13 - Ulcerações bucais (aftas).
176 Ricardo de Souza Pereira

esteroides (prednisona, prednisolona, etc.) imunossupressão ou HIV. É recomendado o uso


(Preeti et al., 2011). de esteroides e biópsia.

Figura 3.13 - Afta maior. Foto gentilmente cedida


por Ryan Fransen (Inglaterra).

13.3.3 - AFTA HERPETIFORME


É incomum. Apresenta com grupos de até
100 úlceras muito pequenas (2 a 3mm de diâmetro).
Figura 2.13 - Aftas menores ao redor da úvula. Localizam-se em qualquer lugar da cavidade oral.
Foto gentilmente cedida por Levam de 10 a 14 dias para serem curadas. Apesar
Rudolf Schreier (Alemanha). do nome, não tem nenhuma conexão com o vírus
de herpes (Scully & Porter, 1989).
13.3.2 - AFTA MAIOR
Úlceras medindo de 1 a 3cm, profundas e
com aspecto irregular, afetando 10 a 15% dos
pacientes. São também conhecidas como
“doença de Sutton”. Aparecem de 1 a 10 úlceras
que são bem dolorosas. Uma das características
é a deglutição dolorosa (odinofagia). Leva de 4 a
6 semanas (ou mais) para serem curadas,
ocorrendo ou não a formação de cicatrizes
extensas e distorcidas. As úlceras têm o aspecto
de crateras profundas e localizam-se nos lábios, Figura 4.13 - Afta herpetiforme na língua de um
palato mole e garganta. Mucosa mastigatória, paciente. Foto gentilmente cedida
como dorso da língua ou gengiva, pode ser por Prochoma.
ocasionalmente envolvida (Cawson, 2008).
Quando uma úlcera desaparece e outra começa,
deve-se pensar em estresse crônico,
Aftas – Lesões ulcerativas da cavidade oral 177

13.4 - EPIDEMIOLOGIA 13.4.1.1 – CAUSAS

Afta é uma lesão bucal muito comum. A causa mais comum é morder a própria
Estudos epidemiológicos mostram uma bochecha ou a língua ou uso de aparelhos
prevalência média de 15% a 30%. Úlceras na boca ortodônticos, encaixe da dentadura, dentes
são mais comum em mulheres e, muito amolados (por desgastes), comida ácida
principalmente, aquelas com menos de 45 anos. ou excessivamente salgada, dentaduras mal
ajustadas, escova de dentes.
A frequência de úlceras bucais varia de
menos de 4 episódios por ano (85% de todos os Trauma agudo: uma única úlcera. Se
casos), para mais de um episódio por mês (10% identificada a origem do problema, a afta deve
de todos os casos), incluindo as pessoas que regredir ou curar (desde que a causa seja
sofrem de estomatite aftosa recorrente removida).
contínua.
A palavra “estomatite” vem do grego 13.4.1.2 – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS AFTAS
“stoma”, que significa “boca” + a terminação “ite” DE ORIGEM TRAUMÁTICA:
para designar inflamação, ou seja, “inflamação • Elas são clinicamente diversificadas, mas
da boca”. Estomatite é a inflamação do geralmente aparecem como uma única úlcera
revestimento de qualquer uma das estruturas dolorosa, com uma superfície vermelha ou
de tecidos moles da boca (que podem envolver branco-amarelada suave e um halo eritematoso
as bochechas, língua, lábios gengivas e teto ou fino;
assoalho da boca). É geralmente uma condição
dolorosa, associada com vermelhidão, inchaço e • Elas são, geralmente, suaves à palpação,
sangramento ocasional da área afetada. Mau e curam sem cicatriz dentro de 6-10 dias,
hálito (halitose) também pode acompanhar a espontaneamente ou após a remoção da causa;
doença. • No entanto, úlceras traumáticas crônicas
podem clinicamente imitar um carcinoma;
13.5 - ETIOLOGIA • A língua, lábios e mucosa bucal são os
locais de predileção;
A afta pode ter as seguintes origens: • O diagnóstico é baseado no histórico e
trauma (danos físicos), lesões químicas (ácido, características clínicas;
álcali), lesões físicas (térmica, elétrica), infecção
(vírus, bactérias, fungos, protozoários), • No entanto, se uma úlcera persiste por
autoimunidade, fumo, imunodeficiência, mais de 10 a 12 dias, uma biópsia deve ser feita
alergia, medicamentos e dieta (alteração da para descartar o câncer. Pedir ao paciente para
flora intestinal, ingestão de pimenta, procurar um dentista para realização de exames
deficiências de vitaminas e minerais, etc...), adicionais e uma biópsia (Jurge et al., 2006; Wray
doença de Crohn, colite ulcerativa, lúpus. et al., 1981).

13.4.1 - AFTAS DE ORIGEM 13.5.2 - AFTAS PROVOCADAS


TRAUMÁTICA POR INJÚRIA QUÍMICA

Trauma mecânico (agudo ou crônico: Produtos químicos (como o ácido


morder a própria língua ou bochecha, aparelho acetilsalicílico ou álcool) podem entrar em
ortodôntico, dentadura, pontes móveis, etc..) contato com a mucosa oral e provocar necrose
do tecido que se desprende e cria uma superfície
ulcerada (afta).
178 Ricardo de Souza Pereira

13.5.3 - AFTAS PROVOCADAS d) Paciente fica babando;


POR LESÃO FÍSICA e) Febre (muitas vezes elevada - por volta
(ELETRICIDADE) de 40°C) pode ocorrer por 1 a 2 dias antes das
bolhas e úlceras aparecem;
Queimaduras elétricas na boca são
f) Irritabilidade;
causadas quando uma criança morde um cabo
elétrico “vivo”, mal ligado, ou chupa a g) dor na boca;
extremidade “fêmea” de um cabo de extensão h) gengivas inchadas;
que está plugado na eletricidade. A grande
i) Ulcerações ou úlceras bucais, muitas
maioria dos pacientes tem menos de três anos
vezes sobre a língua ou bochechas. As úlceras se
de idade.
formam após as bolhas estourarem (o que
também facilita a propagação do vírus).
13.5.4 - AFTAS DE ORIGEM
INFECCIOSA (VÍRUS) 13.5.4.3 – CAUSAS:
Estomatite herpética é uma doença viral
13.5.4.1 – ESTOMATITE HERPÉTICA contagiosa causada por Herpes virus hominis
(também conhecido como vírus de herpes
Estomatite herpética é uma infecção viral,
simples, ou herpes simplex vírus ou HSV-1). Ele é
comum em crianças, que provoca úlceras bucais
visto, principalmente, em crianças pequenas.
e inflamação na boca e garganta, causando
Esta condição é, provavelmente, a primeira
grande desconforto e dor.
exposição de uma criança ao vírus de herpes.
13.5.4.2 – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Um membro adulto da família pode ter
a) Bolhas na boca, muitas vezes na língua, uma afta na época em que a criança desenvolve
bochechas, palato, gengivas. Caracteriza-se por estomatite herpética. Mas, provavelmente,
borda de cor vermelha e de pele normal ao redor; nenhuma origem para a infecção vai ser
descoberta (Faden, 2006).

13.5.4.4 – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:


Faringite estreptocócica - não envolve os
lábios ou tecido perioral e as vesículas não
precedem as úlceras;
Eritema multiforme (ou eritema
polimorfus) - úlceras são maiores, geralmente
sem uma fase vesicular e são menos propensas
a afetar a gengiva;
Estomatite provocada por afta (lesões não
se multiplicam);
Na estomatite herpética, as lesões se
Figura 5.13 - Herpes gengivalis. multiplicam. A localização gengival e palatal é
indicativa de infecção por vírus de herpes. Além
disso, as aftas geralmente são localizadas apenas
b) Diminuição da ingestão de alimentos, na mucosa não queratinada, como o assoalho da
mesmo se o paciente está com fome; boca, mucosas alveolares e bucais.
c) Dificuldade em engolir (disfagia);
Aftas – Lesões ulcerativas da cavidade oral 179

13.6 - FATORES 13.6.5 - ENTEROPATIA SENSÍVEL


PREDISPONENTES AO GLÚTEN/DOENÇA CELÍACA,
DOENÇA INFLAMATÓRIA DO
13.6.1 - MEDICAMENTOS INTESTINO
Certos medicamentos estão associados Enteropatia Sensível ao Glúten (ESG) é
com o desenvolvimento de aftas recorrentes: uma doença inflamatória auto-imune do
captopril, sais de ouro, fenobarbital, hipoclorito intestino delgado, que é precipitada pela
de sódio, nicorandil, fenindiona. Anti- ingestão de glúten (uma proteína do trigo) em
inflamatórios não esteroidais como diclofenaco, indivíduos susceptíveis. É caracterizada por
piroxicam, ácido propiônico também podem desnutrição grave, anemia, dor abdominal,
causar ulcerações similares a aftas recorrentes diarreia, aftas, glossite e estomatite. Aftas
(Natah et al., 2004). recorrentes pode ser a única manifestação da
doença. O uso de dieta isenta de glúten na
redução das aftas é considerada incerta. Tem sido
13.6.2 - ESTRESSE sugerido que a avaliação de doença celíaca pode
ser apropriada para pacientes com aftas
Foi proposto que o estresse pode induzir
recorrentes (Shakeri et al., 2009). As doenças
trauma aos tecidos moles bucais por hábitos
inflamatórias do intestino, como a doença de
parafuncionais como, por exemplo, morder
Crohn e colite ulcerativa podem apresentar-se
acidentalmente lábio ou bochecha. Um estudo
com ulceração similar à afta (Jurge et al., 2006).
científico, realizado no Hospital das Clínicas da
USP, sugere que o estresse psicológico pode atuar
como um fator desencadeante de aftas bucais 13.7 - DIAGNÓSTICO DAS
em pacientes suscetíveis (Gallo et al., 2009).
AFTAS
13.6.3 - GENÉTICA É feito através do exame visual. Deve ser
feito histórico evolutivo do quadro. E se possível,
A predisposição genética para o análise histopatológica através de biópsia.
desenvolvimento de úlceras aftosas é
fortemente sugerido quando os pacientes têm
um histórico familiar, e estes indivíduos 13.7.1 - FERRAMENTAS PARA
desenvolvem aftas de natureza mais grave. Esta DIAGNÓSTICO:
predisposição varia de acordo com origens raciais
HISTÓRICO DO PACIENTE (anamnese):
e étnicas (Scully and Porter, 2008).
Há quanto tempo você tem afta?

13.6.4 - DEFICIÊNCIAS Quantas aftas você tem?


HEMATÍNICAS É ou são dolorosa(s)?
Você pode relacioná-las com qualquer
As deficiências de ferro, vitamina B12 e
trauma, alimentos quentes ou outros fatores?
ácido fólico predispõe o desenvolvimento de
aftas. Estudo científico mostrou que estas É a primeira vez, ou você já teve antes? Se
deficiências são duas vezes mais comuns nos já teve, quando foi a primeira vez que teve?
indivíduos com afta, do que aqueles que Onde elas estão localizadas na boca (céu
tomaram suplementação destas vitaminas e do da boca, língua, bochecha, etc..)?
mineral (Preeti et al., 2011).
180 Ricardo de Souza Pereira

Elas começam como uma ferida ou como trauma crônico (uso de dentadura, aparelho
uma vesícula/bolha? ortodôntico, pontes móveis). Se a causa for algo
Você tem algo similar em outra parte do simples deste tipo, então deve melhorar após a
corpo? remoção da origem do problema. Neste caso,
enviar o paciente a um dentista que possa
Você almoça, na maioria das vezes, em casa consertar o uso do aparelho.
ou em restaurantes? Come muita comida picante
ou frituras ou comida ácida? Quando apresenta malignidade, a afta é
simples e indolor. Enviar o paciente a um dentista
Alérgico(a) a algum alimento ou doce para que possa ser feito um exame mais
(chocolate, balas, etc...)? detalhado ou uma possível biópsia.
Fumante? Em caso de tuberculose: apresenta uma
É uma pessoa nervosa ou muito afta única na língua ou palato, com sintomas
preocupada? associados, como por exemplo, tosse crônica;
Usa dentadura ou próteses móveis ou Penfigoide da membrana mucosa
aparelhos ortodônticos? (múltiplas úlceras afetam principalmente
gengiva. Bolhas cheias de sangue);
13.7.2 - GUIA PASSO-A-PASSO Sífilis primária ou terciária pode
PARA FAZER O EXAME DA apresentar ulcerações na cavidade bucal.
CAVIDADE ORAL:
2) QUANTAS AFTAS VOCÊ TEM?
O que precisa ser verificado: local, número
de aftas, tamanho, forma, base e a borda. Se a resposta for “uma única afta”. Ela pode
ter as seguintes origens: traumática (uso de
dentadura, aparelho ortodôntico, pontes
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL BASEADO NO móveis, etc...), sífilis primária ou terciária,
HISTÓRICO DO PACIENTE: tuberculose ou malignidade.
1) HÁ QUANTO TEMPO VOCÊ TEM AFTA? Se a resposta for “várias aftas”. Ela pode
ter as seguintes origens: viral, doença mediada
AFTA AGUDA pelo sistema imune (eritema polimorfo ou
multiforme).
Se a resposta for “tenho há pouco tempo
(desde semana passada ou há alguns dias)” –
então, ela é aguda. 3) A AFTA É DOLOROSA?

Trauma agudo (afta simples, pode SIM:


identificar a causa, e deve melhorar após a Causas agudas (trauma, viral, mediado
remoção do problema); pelo sistema imune);
Infecção viral (múltiplas aftas, com NÃO:
sintomas associados, por exemplo, febre); Causas crônicas (trauma, tuberculose).
Doença mediada pelo sistema imune
(eritema multiforme ou eritema polimorfus).
4) VOCÊ PODE RELACIONAR A AFTA À TRAUMA
OU COMIDA QUENTE?
AFTA CRÔNICA
SIM:
Se a resposta for “tenho há muito tempo” Confirme afta traumática;
– então, ela é crônica. Pode ter origem em um
Aftas – Lesões ulcerativas da cavidade oral 181

Remover a causa; Dose Pediátrica:


Reavaliar após 1 semana. ® 3 mg / kg
NÃO: ATENÇÃO: O levamisol (Ascaridil®) adulto
Procure por outras causas. tem concentração de 150mg e o pediátrico de
80mg. A dosagem acima recomendada para
5) VOCÊ TEM ESTA ULCERAÇÃO EM OUTRA tratamento de aftas é 30mg menor do que o a
PARTE DO CORPO? apresentação pediátrica.
NÃO: Estudo recente mostra que o levamisol não
Deve ser algum problema bucal; previne lesões de estomatite aftosa recorrente
SIM: Onde? (Weckx et al., 2009).

Na pele: pode ser doença mucocutânea Outros medicamentos ou suplementos


(eritema multiforme, líquen plano, pênfigo). para regredir ulcerações bucais: vitamina B6 e
B12, magnésio, hortelã, salicilato de bismuto
(Pepto-bismol®, Peptozil®).
13.8 - TRATAMENTO
Terapêutica Sistêmica: Terapêutica Local:

Controle hormonal e dietético. Melhorar 1) Fazer enxague com bicarbonato de


a higiene oral e evitar alimentos sódio e bochechos antissépticos com clorexidina
condimentados. Deve ser evitado enxaguante ou benzidamina (Flogoral® – pastilhas ou
bucal forte e ácido. solução) tem efeito anestésico e anti-
inflamatório. Pode ser diluída 1:1 se a solução
Tratamento com Levamisol: é um
concentrada estiver ardendo;
antihelmíntico e agente imunomodulador
conhecido no mercado como Ascaridil®. Os 2) Em casos muito dolorosos, usar
cientistas Renoux & Renoux (1971) foram os anestésicos locais (benzocaína). Se a dor for
primeiros a evidenciar seu efeito extrema o uso de dextrometorfano, codeína ou
imunomodulador quando usado em baixas mesmo morfina se faz necessário. Mostrar a
doses. O levamisol age como restaurador da escala de dor para o paciente;
função de células imunodeficientes (fagócitos, 3) Antibióticos como o subsalicilato de
linfócitos T e linfócitos B). Este é um exemplo bismuto (é um OTC usado para problemas
clássico de “medicamento de reciclagem”, ou gástricos que tem o nome comercial de Peptozil®
seja, um fármaco que tem o uso consagrado para ou Peptobismol®) ou tetraciclina (retenção de
uma doença, mas pode ser usado contra outras receita);
enfermidades diferentes.
4) Corticoides de uso local ou oral como
Em doses altas, ou quando administrado prednisona (Meticorten® – 5mg) ou
por período prolongado, o levamisol tem efeito prednisolona (5mg) ou Colutóide®.
contrário: parece agir como imunossupressor
(Arnold, 1976; Sampson & Lui, 1976).
13.8.1 - TRATAMENTO - AFTA
Doses do levamisol (Ascaridil®) para TRAUMÁTICA
tratamento de aftas (Miller et al., 1978):
Dose adulto: Remoção dos fatores que causam o
trauma;
® 50 mg de 8 / 8 horas por 3 dias
consecutivos (por semana). Repetir na semana Boa higiene da cavidade oral;
seguinte. Anti-séptico por 7 a 10 dias;
® 50 mg, por dia, durante 10 dias. Analgésicos, se for necessário;
182 Ricardo de Souza Pereira

Esteroides (ou corticoides) tópicos, antiviral desta planta Sul Africana contra o vírus
podem ser utilizados por um curto período de de herpes (Schnitzler et al., 2008). Outro estudo
tempo. publicado, recentemente, sugere efeito antiviral
DIAGNÓSTICO ADICIONAL: enviar o do P. sidoides para combater, também, o HIV-1
paciente para um dentista para que seja realizada (vírus da AIDS). O provável mecanismo de ação é
uma biópsia. o bloqueio da ligação de partículas de HIV-1 às
células-alvo, protegendo-as contra a entrada do
vírus e evitando a posterior propagação da
13.8.2 - TRATAMENTO - INJÚRIA infecção (Helfer et al., 2014). A vantagem deste
QUÍMICA último é o efeito colateral bem menor do que o
acyclovir.
Lavar a boca com muita água;
Posologia: Crianças menores de 6 anos: 10
Analgésicos (por 3 a 5 dias); gotas, três vezes ao dia. Crianças com idade entre
Anti-sépticos (por 7 a 10 dias). 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia. Adultos e
crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes
ao dia por 5 a 7 dias (ou até por 10 dias).
13.8.2 - TRATAMENTO - INJÚRIA
FÍSICA (ELETRICIDADE)
13.9 - OUTROS TIPOS DE
O tratamento é conservador. Uso de anti-
sépticos, antibióticos. Se residir em regiões com
AFTA
difícil acesso à receita médica para compra de
antibióticos, prescrever suspensão de 13.9.1 – LEUCOPLASIA ou
subsalicilato de bismuto (Peptozil® ou LEUCOQUERATOSE
Peptobismol®) e analgésico (paracetamol). O
subsalicilato de bismuto tem efeito antibiótico
e não precisa de receita. 13.9.1.1 – CONCEITO
O tratamento cirúrgico só pode ser É uma condição onde áreas de queratose
realizado após a cura completa da ulceração e aparecem como manchas brancas aderentes
depois do grau de deformidade funcional e / ou sobre as membranas mucosas da cavidade oral.
estético for estabelecido (geralmente 6 meses
após a lesão).
13.9.1.2 – ETIOLOGIA
Trauma provocado por: mordida acidental
13.8.3 - TRATAMENTO –
da língua, bochecha; uso de aparelhos
INFECÇÃO POR VÍRUS ortodônticos; uso de tabaco; consumo de álcool;
Uma boa higiene bucal; sepse local; irritação local; deficiência de
vitaminas; distúrbios endócrinos; sífilis;
Analgésico oral e/ou tópico; galvanismo dental; radiação (no caso de
Evitar comida quente ou pimenta; envolvimento do lábio).
Anti-sépticos;
Medicamentos antivirais da classe do 13.9.1.3 – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
acyclovir (fanciclovir e ganciclovir) – não tardar Manchas brancas difusas na lateral da
48 horas! língua e bochechas. São indolores (figura 6.13).
Outro medicamento antiviral potente é o Pode variar de não palpáveis, áreas brancas
extrato alcóolico da planta Pelargonium sidoides levemente translúcidas para fissuradas
(Kaloba®). Um estudo científico mostra efeito papilomatosas, lesões espessas, endurecidas.
Aftas – Lesões ulcerativas da cavidade oral 183

Superfície, muitas vezes, pode ter aparência


amassada ou enrugada e ser áspera à palpação.
Cor pode ser branca, cinza, branca-amarelada,
ou mesmo cinza-amarronzada em pacientes com
o uso frequente de tabaco. Lesão não pode ser
limpa com gaze.

Figura 8.13 - Danos causados por leucoplasia


(manchas brancas). Leucoplasia são
manchas na língua, na boca, ou no
interior da bochecha, que ocorrem
em resposta à irritação de longo
prazo. Foto cedida gentilmente pelo
National Cancer Institute (parte do
Figura 6. 13 - Paciente com leucoplasia na língua. National Institute of Health ou NIH).
Foto gentilmente cedida por Aitor
III. 13.9.1.4 – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Queimadura por aspirina e candidíase –
nestes casos, podem ser limpas com gaze.

13.9.1.5 – TRATAMENTO
Instruir o paciente parar com o tabaco
e/ou álcool.
Encaminhar o paciente para o dentista com
o objetivo de tratar as causas dentárias, tais como
dentes brutos, superfície irregular da dentadura,
ou obturações, ou então, realizar um diagnóstico
adicional.
A remoção de manchas leucoplásicas é
feita com o uso de um bisturi, laser ou com
auxílio de “cryoprobe” (sonda extremamente fria
que congela e destrói as células cancerosas).
Figura 7.13 - Leucoplasia. Foto tirada de paciente
no NIH (National Institute of Health)
como parte do Departamento de 13.9.2 - ESTOMATITE
Saúde e Serviços Humanos dos GANGRENOSA (ou NOMA)
Estados Unidos. Foi feita biópsia
para estabelecer um diagnóstico. 13.9.2.1 – CONCEITO
Estomatite gangrenosa ou noma (deriva da
palavra grega “nomein” que significa “devorar”),
184 Ricardo de Souza Pereira

também conhecida como “cancrum oris” é uma Os fatores predisponentes relatados


doença gangrenosa devastadora, que ataca incluem:
crianças de 2 a 14 anos, principalmente, nos países Desnutrição ou desidratação;
subdesenvolvidos na África e Nordeste Brasileiro
(em comunidades extremamente pobres). Falta de higiene bucal;
Saneamento deficiente;
13.9.2.2 – EPIDEMIOLOGIA Água não potável;

A Organização Mundial de Saúde (OMS) Proximidade com animais domésticos e


estima que cerca de 100 mil crianças contraem a gado não vacinado;
doença a cada ano. Sem tratamento adequado, a Doenças recentes;
taxa de mortalidade é de 70 a 90%. A maioria das Transtorno de imunodeficiência, incluindo
vítimas morre de fome porque a musculatura da AIDS.
mandíbula é literalmente “comida” e eles não
podem mastigar. Outros morrem quando a
infecção se espalha. 13.9.2.4 – CARACTERÍSTICAS CLÍNIC AS
D e s t r ó i
rapidamente os tecidos
da face, especialmente,
boca, bochecha e nariz.
Pode ser fatal depois de
apenas algumas
semanas. A doença
começa na gengiva,
como uma pequena
vesícula ou úlcera que
rapidamente torna-se
Figura 9.13 - Desenho à esquerda mostrando uma criança com parte do necrótica e se dissemina,
rosto destruído por noma ou cancrum oris (estomatite estendendo para fora
gangrenosa). Foto à direita mostrando um paciente com (lábios e bochechas). A
parte da boca destruída pela estomatite gangrenosa (Brian doença produz
L. Fisher, California Academy of Sciences; Tonna et al., 2010) destruição extensa da
boca, bochecha e da face,
13.9.2.3 – ETIOLOGIA desfigurando o paciente e provocando morte
(figura 9.13).
Os principais microorganismos envolvidos
Os primeiros sintomas da noma incluem
na doença são:
dor oral, bochecha inchada e macia, um
n Fusobacterium necrophorum corrimento purulento oral e odor fétido na boca
n Prevotella intermedia da criança afetada, inchaço dos gânglios linfáticos
regionais, anorexia, descoloração cinza-preta da
n Borrelia vincentii pele na área afetada.
n Porphyromonas gingivalis Os efeitos de longo prazo dependem em
n Tannerella forsynthesis grande parte dos locais anatômicos da lesão, a
n Treponema denticola extensão e gravidade da destruição dos tecidos,
do estágio de desenvolvimento da dentição e
n Staphylococcus aureus do esqueleto facial antes do início da doença.
Aftas – Lesões ulcerativas da cavidade oral 185

13.9.2.5 – TRATAMENTO REFERÊNCIAS


O tratamento visa acabar com a infecção Adolph HP, Yugueros P, Woods JE. Noma: a review. Ann
aguda e deve também corrigir os déficits Plast Surg. 1996; 37: 657–68.
subjacentes em nutrição e hidratação. Hidratação Arnold HL Jr. Immunotherapy with levamisole. N Engl
de fluído (via sonda nasogástrica ou por via Med. 1976; 294: 447.
intravenosa em casos de incontinência oral Brocklehurst P, Tickle M, Glenny AM, Lewis MA,
incapacitante), correção de distúrbios Pemberton MN, Taylor J, Walsh T, Riley P, Yates JM.
eletrolíticos, suporte nutricional, suplementação Systemic interventions for recurrent aphthous
stomatitis (mouth ulcers). Cochrane Database Syst
de vitaminas. A progressão da doença pode ser
Rev. 2012: 12; 9: CD005411.
interrompida com a utilização de antibióticos e
Cawson RA, Odell EW. Cawson’s Essentials of Oral
melhorando a nutrição (Adolph et al., 1996).
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Soluções simples e baratas são Elsevier; 2008.
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parte gangrenosa, a aplicação tópica de Gallo Cde B, Mimura MA, Sugaya NN. Psychological
subnitrato de bismuto, a cada três horas, diminui stress and recurrent aphthous stomatitis. Clinics (Sao
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o mau cheiro, inibe o progresso da gangrena, e
acelera a cicatrização. Helfer M, Koppensteiner H, Schneider M, Rebensburg
S, Forcisi S, Müller C, Schmitt-Kopplin P, Schindler M,
Se caso o Fusobacterium necrophorum Brack-Werner R. The Root Extract of the Medicinal
estiver resistente a claritromicina, adicionar Plant Pelargonium sidoides a Potent HIV-1 Attachment
Inhibitor. PLoS One. 2014; 9: e87487.
solução de subsalicilato de bismuto (Peptozil®
ou Peptobismol®) e levofloxacino. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Mucosal disease
series. Number VI. Recurrent aphthous stomatitis.
Os efeitos físicos são permanentes e Oral Dis. 2006; 12: 1-21.
podem exigir cirurgia plástica reconstrutiva para Masipa JN, Baloyi AM, Khammissa RA, Altini M, Lemmer
reparar a área afetada. Reconstrução da face é, J, Feller L. Noma (cancrum oris): a report of a case in
geralmente, muito difícil e deve ser adiada até a young AIDS patient with a review of the
que ocorra a cura total (cerca de um ano após a pathogenesis. Head Neck Pathol. 2013; 7: 188-92.
intervenção inicial). Os pacientes tratados ou Miller MF, Silvert ME, Laster LL, Green P, Ship II. Effect of
não, podem morrer por causa da doença levamisole on the incidence and prevalence of
recurrent aphthous stomatitis. A double-blind
subjacente, resposta inflamatória sistêmica, clinical trial. J Oral Pathol. 1978; 7: 387-92.
desnutrição secundária à incontinência oral,
Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Ashammakhi N,
pneumonia por aspiração, ou septicemia Sharkey KA, Häyrinen-Immonen R. Recurrent aphthous
(Tempest, 1966; Masipa et al, 2013.). ulcers today: a review of the growing knowledge. Int
J Oral Maxillofac Surg. 2004; 33: 221-34.
NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as Preeti L, Magesh K, Rajkumar K, Karthik R. Recurrent
posologias e concentrações de medicamentos aphthous stomatitis. J Oral Maxillofac Pathol. 2011;
15: 252-6.
ou suplementos devem ser verificadas nos
artigos científicos antes de qualquer receituário. Sampson D, Lui A. The effect of levamisole on cell-
mediated immunity and suppressor cell function.
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se Cancer Res. 1976; 36: 952-5.
responsabilizam por receituário errado devido a
Schnitzler P, Schneider S, Stintzing FC, Carle R, Reichling
erro de imprensa. Todas as posologias são de J. Efficacy of an aqueous Pelargonium sidoides extract
inteira responsabilidade dos autores dos artigos against herpesvirus. Phytomedicine. 2008; 15: 1108-
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos 16.
científicos publicados. E nunca se esqueça: a Scully C, Porter S. Recurrent aphthous stomatitis: current
diferença entre o remédio e o veneno está concepts of etiology, pathogenesis and management.
apenas na dose. J Oral Pathol Med. 1989; 18: 21-7.
186 Ricardo de Souza Pereira

Scully C, Porter S. Oral mucosal disease: recurrent Weckx LL, Hirata CH, Abreu MA, Fillizolla VC, Silva OM.
aphthous stomatitis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008; Levamisole does not prevent lesions of recurrent
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controlled clinical trial. Rev Assoc Med Bras. 2009;
Shakeri R, Zamani F, Sotoudehmanesh R, Amiri A,
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Mohamadnejad M, Davatchi F, Karakani
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Noma. PLoS Negl Trop Dis. 2010; 4: e869.
187 Ricardo de Souza Pereira

CAPÍTULO

14

TONSILITE (AMIGDALITE) E FARINGITE ou


FARINGOAMIGDALITE

14.A – TONSILITE de tecidos (Brodsky & Poje, 2006; Hafeez et al.,


2009; Wiatrak & Woolley, 2005).
(AMIGDALITE) A tonsila tem duas super#cies: medial e
lateral. Super#cie medial é coberta por epitélio
14.A.1 – CONCEITO DE escamoso e apresenta de 15 a 20 criptas
TONSILITE (reentrâncias nas amígdalas), geralmente
conectadas com restos epiteliais e de bactérias
Tonsilite (popularmente conhecida como (figura 1.14).
amigdalite ou dor de garganta) é uma inflamação
nas tonsilas pala"nas (popularmente chamadas
de amígdalas), que pode ter diversas origens,
como uma infecção por estreptococos ou uma
infecção viral (Sidell & Shapiro, 2012).
Quando bacteriana (ou seja: causada
por bactérias), poderá haver uma inflamação
das tonsilas e a formação de placas de pus nas
mesmas.

TONSILITE / FARINGITE
Em geral, a tonsilite vem acompanhada
por inflamação na faringe (faringite).
Figura 1.14. Ilustração mostrando tonsilas
14.A.2 – ANATOMIA (TONSILAS) saudáveis à esquerda e
inflamadas (tonsilite) à direita.
As tonsilas pala"nas são um componente Imagem gen"lmente cedida
do anel de Waldeyer, uma matriz circular por Bruce Blaus. Exsudatos
de tecido linfoide secundário na orofaringe – substância (cons"tuída de
que fornece vigilância imunológica e produz líquido, células, fragmentos
imunoglobulina. As amígdalas linguais, adenoides celulares), resultante de processo
e tonsilas pala"nas compõem este anel, e as inflamatório, que escorre para
tonsilas pala"nas são o maior dos três grupos fora a par"r de poros (neste caso,
a par"r das criptas tonsilares).
188 Ricardo de Souza Pereira

14.A.3 - ETIOLOGIA (Bisno et al., 1997). É sazonal, ocorrendo com


maior frequência no inverno e primavera. Período
Streptococcus pyogenes (ou estreptococo de incubação de 12 a 24 horas (Scalabrin et al.,
beta-hemolí•co do grupo A de Lancefield) é 2003).
a espécie bacteriana mais frequentemente Pode ocorrer, secundariamente, como um
associada à e•ologia de infecções primárias das resultado de infecção das vias aéreas superiores
tonsilas e faringe (Cunningham, 2000; Scalabrin após infecção viral.
et al., 2003; Sidell & Shapiro, 2012) (figura 7.14).
Espalha por contato próximo e através do ar, em
áreas cheias de pessoas (aviões, ônibus, escola, 14.A.5 - FISIOPATOLOGIA
acampamento militar, cinemas, etc...).
O processo de inflamação originado dentro
Outros microorganismos que podem estar da tonsila é acompanhado por hiperemia e
envolvidos são: edema, com a conversão de folículos linfoides em
Staphylococcus sp; pequenos abscessos que são descarregados nas
Haemophilus influenzae; criptas amigdalianas.
Pneumococo.
O papel desempenhado por vírus na
tonsilite aguda é desconhecido. 14.A.6 – TIPOS DE TONSILITE

14.A.4 - EPIDEMIOLOGIA 14.A.6.1 – TONSILITE FOLICULAR


Tonsilite causada por estreptococo: Quando o exsudato inflamatório é
Ocorre em qualquer faixa etária, porém acumulado nas criptas tonsilares, estas se
é mais comum em crianças e adolescentes com apresentam como múl•plos pontos brancos na
idade entre 5 e 15 anos e mais frequente entre super"cie tonsilar inflamada dando origem ao
pessoas de classe socio-econômica mais baixa quadro clínico de tonsilite folicular.

Figura 2.14: Tonsilite folicular. Nota-se o exsudato inflamatório acumulado nas criptas tonsilares (pontos
brancos do lado esquerdo). Foto da direita gen•lmente cedida por Michael Bladon.

Esta formação branca nas criptas tonsilares branca não se dissipa, ele pode calcificar e formar
é chamada “cáseo” que contém muco acumulado, tonsilólitos (também conhecida como “cálculo
bactérias, ou outros detritos. Quando esta massa tonsilar” ou “pedra na amígdala”).
189 Ricardo de Souza Pereira

14.A.6.2 – TONSILITE sobre a super•cie da amígdala, dando origem ao


MEMBRANOSA quadro clínico da tonsilite membranosa.

Algumas vezes a exsudação das criptas


pode coalescer para formar uma membrana

Figura 3.14: Tonsilite membranosa. Foto da esquerda gen"lmente cedida pelo Dr. James Heilman
(University of Bri"sh Columbia, Canada) e da direita por Salvanel (Itália).

14.A.6.3 – TONSILITE CATARRAL 14.A.6.4 – TONSILITE


PARENQUIMATOSA
Quando as tonsilas estão inflamadas,
como parte da infecção generalizada da mucosa • Quando toda a tonsila é uniformemente
orofaríngea, é chamada tonsilite catarral. conges"onada e inchada é chamada de amigdalite
aguda parenquimatosa

Figura 4.14: Tonsilite catarral. Foto gen"lmente


cedida por Assianir (Itália).
Figura 5.14: Tonsilite parenquimatosa. Foto
gen"lmente cedida por Pbeck.
190 Ricardo de Souza Pereira

Em termos prá•cos, os •pos de tonsilite facilmente visualizadas, na maioria dos casos, no


existentes servem apenas para reconhecer paciente pediátrico usando um cataglosso para
quando a garganta está inflamada e o tratamento abaixar a língua. Em contraste, a tonsila pala•na
necessário a ser prescrito. pode ser menos evidente no paciente adulto; no
entanto, os pilares tonsilares devem permanecer
Tonsilite / Faringite viral visíveis. Existe um sistema de classificação
que permite o clínico documentar o tamanho
Rinite adicional, rouquidão, conjun•vite e das tonsilas com algum grau de obje•vidade,
tosse. quan•ficando o percentual da amígdala, que se
Faringite é acompanhada por conjun•vite situa fora da fossa tonsilar (Sidell & Shapiro, 2012).
em infecções de adenovírus
Vesículas orais, úlceras apontam presença
14.A.8.2 – EXAME LABORATORIAL
de vírus
• Teste de Detecção Rápida do An#geno
14.A.7 – CARACTERÍSTICAS (RADT) ou Teste de Membrana Rea•va é um teste de
diagnós•co rápido que é muito u•lizado para ajudar
CLÍNICAS
no diagnós•co de faringite bacteriana causada
14.A.7.1 - SINTOMAS por estreptococos β-hemolí•co do grupo A (SGA),
às vezes chamado de faringite estreptocócica. No
Desconforto na garganta; Brasil, tem o STREP A® (distribuído pela Interlab:
Disfagia (dificuldade de engolir); www.interlabdist.com.br). Se o resultado for
Dor generalizada no corpo (dor muscular); nega•vo, é necessário fazer esfregaço;
Fala grossa e otalgia (dor de ouvido); • Esfregaço de garganta (padrão ouro);
Náusea, vômito; • Esfregaço de sangue periférico (ou
Dor de cabeça, fadiga. esfregaço de sangue);
• Contagem de glóbulos brancos.
14.A.7.2 – SINAIS
Tonsilas inchadas conges•onadas com
exsudatos;
Gânglios linfá•cos jugulodigástrico
aumentados e macios;
Ausência de tosse;
Ausência de gotejamento nasal;
Ausência de rouquidão;
Febre > 38 °C .
Petéquias* palato mole.
*Petéquia - Cada uma das pequenas
manchas vermelhas ou purpúreas, não salientes,
que surgem na pele ou em membranas
mucosas, devido às hemorragias intradérmicas
ou submucosas. No seu curso evolu•vo, essas
manchas passam a azuis ou amarelas.

Figura 6.14: Streptococcus pyogenes em ágar-


14.A.8 – DIAGNÓSTICO sangue. Foto gen•lmente cedida por
14.A.8.1 – EXAME FÍSICO Micronerdbox.

As caracterís•cas do exame "sico não são


específicas ou únicas para o paciente com doença
aguda das amígdalas. As tonsilas pala•nas são
191 Ricardo de Souza Pereira

de um episódio infeccioso de faringoamigdalite


com febre e afetar o cérebro, as ar!culações,
o tecido subcutâneo e o coração. A doença
reumá!ca do coração é uma sequela crônica da
Febre Reumá!ca Aguda, que é rara em países
ricos, mas permanece nos países pobres e em
desenvolvimento (Carape!s et al., 2005).

USO DE SUCRALFATO COMO ANALGÉSICO EM


PÓS-TONSILECTOMIA
Cirurgia de remoção das amígdalas
Figura 7.14: Streptococcus pyogenes com aumento (amigdalectomia ou tonsilectomia) resulta em dores
de 900X (foto gen!lmente cedida intensas tais como: dor de ouvido, dor de garganta,
pelo Centers for Disease Control and e trismo (espasmo prolongado dos músculos da
Preven!on – CDC – Governo Federal mandíbula), até que o músculo exposto e inflamado
dos Estados Unidos). torna-se coberto com mucosa regenerada. O
sucralfato é u!lizado para o tratamento e prevenção
de úlcera duodenal. Tal medicamento (quatro vezes
Cultura de esfregaço da garganta
ao dia, durante 7-10 dias) também pode ser usado
• Procurar pelos seguintes patógenos: como analgésico pós-operatório neste !po de
• Streptococcus beta-hemolí!cos do cirurgia, que deixa duas grandes feridas ulceradas.
grupo A; Sucralfato pode ligar-se a essas feridas da mesma
• Corynebacterium diphteriae (raro); forma que faz com as úlceras pép!cas, reduzindo
• Neisseria gonorrhoeae (raro). significa!vamente a dor e o uso de analgésicos pós-
• Se posi!vo para Streptococcus beta- amigdalectomia. (Freeman, 1992; Ozcan et ai, 1998;
hemolí!cos do grupo A precisamos fazer Siupsinskas, 2015).
an!biograma?
• Existe resistência à penicilina? B – FARINGITE

14.A.9 – TRATAMENTO 14.B.1 – CONCEITO DE


FARINGITE
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
É a inflamação da membrana mucosa e
• Prevenção de complicações; da parte subjacente da faringe, sendo uma das
• Melhora sintomá!ca; causas mais comuns de ausência da escola ou do
• Erradicação da bactéria; trabalho (Alcaide & Bisno, 2007).
• Prevenção de contaminação;
• Redução do uso desnecessário de
an!bió!cos. 14.B.2 – ANATOMIA (FARINGE)
Muitos !pos de an!bió!cos podem erradicar É a cavidade musculomembranosa atrás
Streptococcus beta-hemolí!cos do grupo A da das cavidades nasais, boca e laringe. Comunica
faringe (será visto adiante – em faringite). com elas e com o esôfago.
Iniciando o tratamento dentro de 9 dias • Composta de músculos esquelé!cos
(do início dos sinais e sintomas) é suficiente para reves!da por membrana mucosa;
prevenir a Febre Reumá!ca Aguda • Função diges!va e respiratória;
Febre Reumá!ca Aguda é uma sequela • Dividida em:
de infecção na garganta (causada pela bactéria • Nasofaringe;
Estreptococo beta hemolí!co do Grupo A de • Orofaringe;
Lancefield) que não foi devidamente tratada. • Hipofaringe (laringofaringe) (figura 8.14).
Pode se manifestar por volta de 7 a 15 dias depois
192 Ricardo de Souza Pereira

(faringite), as áreas próximas


também são afetadas (tonsilas e
laringe).

14.B.5 -
FISIOPATOLOGIA
Vírus e/ou bactérias
invadem diretamente a mucosa
causando uma resposta local
inflamatória.
Alguns vírus causam
a inflamação da mucosa
secundária pela secreção nasal.

IDADE x INFECÇÃO
Figura 8.14: Anatomia da faringe. Ilustração gen!lmente cedida
pelo Governo Federal dos Estados Unidos. Até os 3 anos de idade
quase 100 % das faringites é de
14.B.3 - ETIOLOGIA origem viral
De 5 a 15 anos de idade de 15 a 30 % das
A maioria destas faringites é provocada por faringites são causada por Streptococcus beta-
vírus. hemolí!cos do grupo A.
Viral: rinovírus, adenovírus, EBV (Vírus Nos adultos, cerca de 10 % das faringites
Epstein-Barr), HSV (Herpes Simplex Virus), vírus são causadas por Streptococcus beta-hemolí!cos
da gripe. Envolvimento de outras membranas do grupo A.
mucosas, ocorrendo rinorreia (coriza), espirros e
tosse.
Bacteriana: causada por Streptococcus
14.B.6 – CARACTERÍSTICAS
beta-hemolí!cos do grupo A. Exposição ao agente CLÍNICAS
e!ológico conhecido provoca febre alta, calafrios,
dor de cabeça, dor abdominal. Adenopa!a*
14.B.6.1 - SINTOMAS
cervical** dolorosa. Patógeno raro em crianças Dor de garganta é o principal sintoma;
com menos de 2 anos (quase 100% das faringites Febre, dor de cabeça;
tem origem viral nesta faixa etária). Faringite aguda: início rápido, duração
Adenopa!a* - designação comum às curta, com disfagia e mal estar;
afecções dos gânglios linfá!cos ou das glândulas. Faringite crônica: persistente, dor leve,
Cervical** - rela!vo ao pescoço. secura. Elimine a causa subjacente.
Outras causas: alergia, trauma, toxinas,
neoplasia.
14.B.6.2 - SINAIS
Fatores predisponentes: fumo (incluindo
passivo), rinossinusite, doença periodontal. Edema e eritema da faringe (figura 9.14).

14.B.4 - EPIDEMIOLOGIA
É muito comum em crianças (pico 4 a 7 anos
de idade).Afeta todas as raças e ambos os sexos
de forma igual, estando associada à infecção das
vias aéreas superiores. Em geral, quando ocorre
infecção e consequente inflamação da faringe
193 Ricardo de Souza Pereira

Figura 9.14: Faringite (foto à esquerda cedida gen!lmente por Braegel e da direita por Dake)
Nos exsudatos podem estar presentes: • Levamisol (Ascaridil®) – medicamento
• Streptococcus beta-hemolí•cos do para Ascaris lumbricoides (lombriga) e que
grupo A; também serve como imunoes!mulante (Renoux
• EBV (Vírus Epstein-Barr); & Renoux, 1972). Tem uso clínico para prevenir
• Adenovirus; infecções recorrentes nas vias aéreas superiores
• Infecção por HIV; (rinossinusite, tonsilite, etc...) de crianças
• Candida albicans; (Rahman, 2003). Posologias usadas estão nos
• Francisella tularensis. estudos de caso no final deste capítulo;
• Pelargonium sidoides (Kaloba® ,
14.B.7 – DIAGNÓSTICO Unckam®, Imunoflan®) uma planta da África do
Sul. Tem efeito an!viral contra HIV e vírus de
Abaixar a língua do paciente com o auxílio herpes (Helfer et al., 2014; Schnitzler et al., 2008).
de um cataglosso e iluminar o fundo da garganta. Posologia: Crianças menores de 6 anos: 10 gotas,
Esta parede do fundo é a faringe. Se es!ver três vezes ao dia. Crianças com idade entre 6 e
inflamada, o paciente está com faringite. 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia. Adultos e
crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes
14.B.7.1 – DIAGNÓSTICO ao dia por 5 a 7 dias (ou até por 10 dias);
• Lactobacillus plantarum diminui virulência
DIFERENCIAL
de Streptococcus pyogenes (Rizzo et al., 2013).
• Faringite estreptocócica; • Magnésio melhora a atuação do sistema
• Faringite não-infecciosa; de defesa do organismo - sulfato de magnésio,
• Abscesso Peritonsilar; Nomes comerciais: Sal de Andrews®, Mylanta
• Candidíase faríngea; plus®, Magnésia bisurada®. O melhor deles é o
• Di#eria. Sal de Andrews®, pois contém mais de 800mg de
sulfato de magnésio – 1 saquinho por dia durante
5 a 7 dias.
14.B.8 – TRATAMENTO Prescrever um ou dois deles e antes,
O tratamento é sintomá!co; verificar a incompa!bilidade medicamentosa.
Descanso, Líquidos e gargarejo com água
salgada são as principais medidas de apoio; 14.B.8.2 – FARINGITE BACTERIANA
Paracetamol (acetaminofeno) é o
medicamento para dor e febre alta. O QUE OS FARMACÊUTICOS PODEM
PRESCREVER (EM CONJUNTO COM O
14.B.8.1 – FARINGITE VIRAL TRATAMENTO ANTIBIÓTICO)?
Sempre prescrever um imunomodulador* • Cloridrato de benzidamina (0,15%)
que es!mule o sistema de defesa do organismo, ou (Ciflogex®, Flogoral®) gargarejos com intervalos
seja, um imunoes!mulante ou imunoes!mulador: de 3 horas (Baba, 1968; Whiteside, 1982);
194 Ricardo de Souza Pereira

• Gluconato de clorexidina (0,15%) e gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou até por
cloridrato de benzidamina (0,2%) spray bucal ou 10 dias);
bochechos, associado ao tratamento-padrão com • SAIS DE BISMUTO (subcitrato de bismuto,
an•bió•cos, consegue aliviar significa•vamente a subsalicilato de bismuto): Sais de bismuto tem
intensidade dos sinais clínicos em pacientes com efeito contra infecções por estreptococo (Heite,
faringite estreptocócica (Cingi et al, 2011); 1953).
• Difenidramina (Benadryl® - pastilhas) Foi descoberto que subsalicilato de
- além de propriedades anti-histamínica, este bismuto (Peptozil®, Peptobismol®) tem efeito
medicamento tem algum efeito antimicrobiano an•bió•co contra os seguintes microorganismos:
contra bactérias anaeróbias tanto Gram positivas Helicobacter pylori (Michael et al., 2004), Klebsiella
e Gram negativas; (Chakrabarty et al., 1989); pneumoniae (Domenico et al, 1992), Fusarium sp
• Cloridrato de difenidramina + cloreto de (Anthony et al., 2005) e microorganismos Gram-
amónio + citrato de sódio (pas•lhas de Benalet®); nega•vos (Domenico et al., 1991), sendo usado
• Fórmula para manipular: cloridrato também para pneumonia (Daschner et al., 1988).
de benzidamina 0.15%, lidocaína (gel) 2%, Bismoverol (contém sais de bismuto) era usado
digluconato de clorexidina 0,2% (solução aquosa), na década de 50 para tratar faringoamigdalite
solução viscosa de anis q.s.p. 50ml – gargarejo a
cada 3 horas; (Tatarintsev, 1952). Em 2012, Hernandez-
• Tirotricina + benzocaína (Amidalin®, Delgadillo e colaboradores descreveram que
Gargotricin®) – •rotricina tem efeito contra nanopar"culas de bismuto inibem crescimento
estreptococos (Ruckdeschel et al., 1983) – deixar de Streptococcus mutans;
uma pas•lha dissolver na boca a cada 3 horas. • SUCRALFATO é usado para úlceras,
Não exceder 8 pas•lhas por dia; porém tem efeito antibiótico contra Escherichia
• Flurbiprofeno (Strepsils®) – uso de coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
8,75mg (Blagden et al., 2002; Russo et al., 2013). aeruginosa e Streptococcus pneumoniae.(West et
É um inibidor da biossíntese de prostaglandinas al., 1993).
(Reynolds, 1989). Tem propriedades analgésica, A prescrição de um an•bió•co (convencional
an•-inflamatória e an•piré•ca sendo ú•l para ou não), deve ser seguida por um probió•co
alívio da dor por via oral (Singh et al. 1993; Suresh (como Flora•l®, Leiba®, Bac Resistente®, Yakult®,
et al. 2001). Além disto, o flurbiprofeno é um etc..) para evitar uma disbiose (alteração da flora
an•bió•co não convencional que tem a•vidade intes•nal). O an•bió•co deve ter um intervalo de
an•microbiana contra a bactéria Staphylococcus 4 horas do probió•co.
aureus, contra o fungo Candida albicans e • Lactobacillus plantarum diminui virulência
espécies de Trichophyton, Microscoporum e de Streptococcus pyogenes (Rizzo et al., 2013).
Epidermophyton (Chowdhury et al., 2003);
Prescrever um ou dois destes medicamentos O QUE OS MÉDICOS PODEM RECEITAR?
acima. Verificar sempre a incompa•bilidade
Os an•bió•cos são indicados para a
medicamentosa.
infecção por Streptococcus do Grupo A (suspeita
clínica ou cultura ou an"geno verificado). Devem
PRESCRIÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NÃO ser administrados até nove dias após o início dos
CONVENCIONAIS: sintomas para prevenir a febre reumá•ca (é uma
• Pelargonium sidoides (Kaloba®, doença reumá•ca, inflamatória, de origem auto-
Unckam®, Imunoflan®) uma planta da África do imune, em resposta do organismo a infecções
Sul. Além de efeito an•viral, tem efeito an•bió•co pelo Streptococcus pyogenes do grupo A de
contra estreptococo beta-hemolí•co (Bereznoy Lancefield).
et al., 2003), sendo usada para combater Seleção de an•bió•cos requer a
faringoamigdalite. Posologia: Crianças menores consideração de alergias dos pacientes,
de 6 anos: 10 gotas, três vezes ao dia. Crianças eficácia bacteriológica e clínica, a frequência de
com idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes administração, duração do tratamento, efeitos
ao dia. Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30 colaterais, de conformidade e de custos. Penicilina
195 Ricardo de Souza Pereira

oral con•nua a ser o medicamento de escolha na PASSO 2:


maioria das situações clínicas. Também são usadas Escolha o gerenciamento apropriado
as cefalosporinas e amoxicilina-clavulanato que sugerido abaixo de acordo com a contagem total
produzem resultados de cura clínica superior ob•da na tabela anterior:
(Borchardt, 2013; Hayes &Williamson, 2001;
Kaplan, 2013). Score Total Sugestões

An•bió•cos que não devem ser prescritos:


• Tetraciclina 0 - 1 ponto Nenhuma cultura, nenhum
• Sulfonamidas an•bió•co
• Cotrimoxasol
• Cloranfenicol
• Aminoglicosídeos

Streptococcus beta-hemolí•cos do grupo A 2 - 3 pontos Faça cultura (ou teste de an-


#geno), receite an•bió•cos
Controlar a cultura após o tratamento de
somente se posi•vo para
dose completa?
Streptococcus.
• NÃO
Se houver histórico de Insuficiência Renal
Aguda:
• Faça cultura de controle após o 4 pontos Faça cultura (ou teste de an-
tratamento; #geno), receite an•bió•cos
• Não há necessidade de filtrar ou tratar os somente se posi•vo para
portadores. Streptococcus.

Contagem de Mc Isaac (Mac Isaac et al., 1998; Se sinais e sintomas forem


2000; 2002): severos, receitar an•bió•cos
sem testar.
• Diminui o uso indiscriminado de
an•bió•cos;
• Diminui os exames clínicos (esfregaços da
garganta).

PASSO 1: 14.B.9 – COMPLICAÇÕES


Determinar a contagem de pontos do • Principal preocupação em crianças e
paciente baseado no seguinte critério: jovens (3-18 anos) é que Streptococcus beta-
Critérios Pontos hemolí•cos do grupo A não tratados podem
causar febre reumá•ca;
• Temperatura > 38°C 1 • Órgãos adjacentes: o•te, sinusite,
• Sem tosse 1 abscesso peritonsilar;
• Adenopa•a cervical anterior macia 1 • Inflamação respiratória aguda;
• Glomerulonefrite aguda;
• Exsudato ou inchaço tonsilar 1 • Síndrome do choque tóxico;
• Idade do paciente entre 3 e 14 anos 1 • Mortalidade devido à obstrução das vias
• Idade do paciente entre 15 e 44 anos 0 aéreas (raro).
• Idade do paciente ≥ 45 anos -1
CONTAGEM TOTAL
196 Ricardo de Souza Pereira

ESTUDO DE CASO 1 ESTUDO DE CASO 3


Em dezembro de 1987, uma mãe trouxe ao Em fevereiro de 1993, um pai relatou que
consultório do Dr. Mujibur Rahman, sua filha de 6 sua filha de 14 meses de vida estava sofrendo
meses de idade com histórico de ataques repe•dos de ataques repe•dos de febre, com tosse, desde
de infecções das vias aéreas superiores. A criança os 6 meses de vida. Ela sempre precisava de
teve o seu primeiro problema quando era um bebê an•bió•cos, 2 a 3 vezes por mês, prescritos por
prematuro que nasceu com 33 semanas de gravidez. pediatras. Foram feitos exames de ro•na (sangue,
An•bió•cos eram administrados 3 a 4 vezes por mês urina e fezes) durante um ataque de febre e tosse.
desde o nascimento. Com a permissão dos pais, foi Os resultados dos exames não detectaram nada
prescrito levamisol 20mg, duas vezes por dia, por que pudesse explicar a infecção aguda. Levamisol
4 dias (A dose é mais baixa do que aquela usada foi prescrito, pelo Dr. Mujibur Rahman, na dose de
como an•-helmín•co). Depois de um intervalo de 25 mg, duas vezes por dia, por 4 dias e repe•do
7 dias, o medicamento voltou a ser administrado como descrito no caso 1. A paciente respondeu
por 3 dias na mesma dose. Novamente, depois de bem ao medicamento. Depois de 8 anos, a paciente
um intervalo de 15 dias, outro tratamento de 3 dias con•nuava sendo acompanhada pelo Dr. Rahman
foi feito. Então, depois de um intervalo de um mês e encontrava-se com boa saúde (Rahman, 2003).
outro tratamento de 3 dias e depois um intervalo
de 3 meses. Paciente foi observada durante este ESTUDO DE CASO 4
período e respondeu bem ao medicamento. Ela
não teve mais sintomas da doença durante este Em 2005 (an•bió•cos não precisavam
período e não precisou de an•bió•cos. Passados de retenção de receita), um balconista de uma
15 anos e meio, a paciente estava com 16 anos de farmácia da cidade de Montes Claros (MG) alegou
idade e voltou ao consultório do Dr. Rahman. Seis que havia curado a dor de garganta de uma
meses antes, reclamou de infecção recorrente das mulher, usando tetraciclina 2 gramas.
vias respiratórias, par•cularmente, rinossinusite 1) Quais são os erros come•dos pelo
crônica nos úl•mos 2 anos, pela qual •nha balconista?
consultado médicos especialistas. Novamente, 2) O que você como farmacêu•co(a) faria
com a permissão dos pais, Dr. Rahman prescreveu e receitaria?
levamisol na dosagem de 40mg, duas vezes ao dia,
por 4 dias e depois com os intervalos relatados Resposta para a questão 1:
acima. Após 4 meses do tratamento, a paciente Erro principal do balconista: POSSIBILIDADE
ficou bem de saúde (Rahman, 2003). DE SURGIMENTO DE SUPERINFECÇÃO:
• Uma superinfecção é geralmente definida
ESTUDO DE CASO 2 como uma segunda infecção, sobreposta a
uma anterior, especialmente por um diferente
Em 1989, uma paciente de 19 anos agente microbiano de origem endógena ou
estava com tonsilite recorrente pelos úl•mos exógena, que é resistente ao tratamento a ser
2 anos. A paciente havia consultado diferentes usado contra a primeira infecção;
especialistas, sendo aconselhada a fazer • Está comumente associada ao uso de
tonsilectomia (remoção cirúrgica das amígdalas an"bió"co de amplo espectro (penicilinas de
pala•nas). Levamisol foi prescrito pelo Dr. Mujibur amplo espectro, cefalosporinas, tetraciclinas,
Rahman na dose de 60mg, duas vezes por dia, por cloranfenicol);
4 dias. A dose repe•da nas semanas seguintes • Locais afetados: orofaringe, intes•no, Trato
(tratamento repe•do como descrito no caso 1). respiratório, trato geniturinário, pele.
A moça respondeu bem ao medicamento, sem Erro é•co e grave: balconista não pode
qualquer efeito colateral. Ela não precisou fazer prescrever ou indicar medicamentos (com ou sem
cirurgia e, agora, raramente sofre com dor de tarja).
garganta. Um acompanhamento foi feito por 10
anos a paciente se encontrava bem, sendo mãe
de dois filhos naquela época (Rahman, 2003).
197 Ricardo de Souza Pereira

Resposta para a questão 2: A amoxilina provocou um desequilíbrio de


flora intes•nal (disbiose). E o probió•co evita a
Um exame •sico deve ser feito abaixando
disbiose.
a língua da paciente com um cataglosso e
Pela quan•dade de an•bió•cos que a
verificando se há inflamação das tonsilas pala•nas
paciente tomou, não há necessidade de tomar
e/ou faringe. Uma prescrição de levamisol 40mg
sulfametoxazol/trimetoprima. Estes an•bió•cos
(como descrito no caso 3) e do extrato alcóolico
estão promovendo uma disbiose mais intensa. O
de Pelargonium sidoides (Kaloba®). Se a paciente
certo é permanecer com o Flora•l®, suspender
já toma outros medicamentos, incompa•bilidade
a sulfametoxazol/trimetoprima. Subs•tuir o
medicamentosa deve ser verificada antes da
an•bió•co por loperamida (Imosec®) 2mg após
prescrição ser emi•da. O farmacêu•co deve pedir
cada evacuação líquida por 2 dias (máx. 16mg/
à paciente para retornar à farmácia duas semanas
dia).
depois para nova avaliação. Se em 15 dias de
tratamento não ocorrer melhora, a paciente deve 2) Pelargonium sidoides (Kaloba®, Imuno-
ser encaminhada ao médico especialista para flan®, Unckan®) tem efeito an•bió•co, an•fún-
novos exames. gico, an•viral e imunoes•mulante. Posologia:
30 gotas, três vezes ao dia, durante 10 dias. Ou
ESTUDO DE CASO 5 então, prescrever levamisol (Ascaridil®), 40mg
(metade de um comprimido pediátrico), duas
Paciente, sexo feminino, 24 anos, vezes ao dia, por 4 dias. Em baixas doses, o leva-
apresenta-se ao posto de saúde municipal em misol é um imunoes•mulante. Em altas doses é
Belo Horizonte (MG), três semanas atrás, com um imunossupressor.
dor de garganta por causa de uma amigdalite
bacteriana. O médico prescreve amoxicilina 750 ESTUDO DE CASO 6
mg, duas vezes ao dia. No segundo dia tomando
este an•bió•co, a paciente relata dor de barriga, Uma mulher de 39 anos chega à sua farmácia
febre, intes•no queimando e início de uma com dor de garganta, congestão nasal e tosse
diarreia (fezes líquidas) com cinco evacuações seca que ela relata ter aparecido desde ontem.
diárias. O problema da garganta não havia Ela quer um an•bió•co, mas a sua avaliação
cessado e esta, segundo a paciente, con•nuava revela uma infecção viral não complicada das vias
“tampada”. Retornou ao posto de saúde e o aéreas superiores, ou seja, um resfriado comum.
médico prescreveu Benzetacil® (benzil penicilina Você gostaria de receitar a ela um tratamento
benza•na) injetável (uma dose). Após esta úl•ma alterna•vo. O que você prescreveria? Vitamina
prescrição o problema da garganta foi resolvido, C ou Pelargonium sidoides (Nomes comerciais:
mas a diarreia permanece desde o dia em que Kaloba®, Imunoflan®) (Patrick & Hickner, 2008)?
tomou a amoxicilina (há três semanas). Novo
retorno ao posto de saúde e o médico prescreve ESTUDO DE CASO 7
sulfametoxazol (400mg)/trimetoprima (80mg), 2
vezes ao dia e Flora•l® (Saccharomyces boulardii) Uma adolescente de 15 anos de idade,
100mg duas vezes ao dia. Houve uma diminuição previamente hígida, faz uma consulta na Unidade
nas evacuações para três ao dia. A paciente relata Básica de Saúde com a sua mãe, com as seguintes
que perdeu peso. queixas: há 3 dias está apresentando tosse seca,
1) Qual foi o erro do médico? obstrução e coriza nasal hialina, e rouquidão. A
2) O que você prescreveria para a temperatura axilar tem-se man•do em torno de
amigdalite bacteriana? 37 ºC e ela sente dor de garganta. O exame clínico
revela vermelhidão na garganta. Diante desse
RESPOSTAS: caso, assinale a opção a seguir que apresenta o
diagnós•co e o agente e•ológico mais frequente.
1) Ao receitar a amoxicilina, o médico
[ ] A) Gripe; Influenza A.
deveria ter prescrito um probió•co (Flora•l®,
[ ] B) Faringite; Adenovírus.
Florax®, Bac-resistente®, Leiba®, Yakult®, etc...).
[ ] C) Amigdalite; Streptococcuspyogenes.
198 Ricardo de Souza Pereira

[ ] D) Uvulite aguda; Haemophilusinfluenzae. ou Benzetacil (nome comercial). A dose


Resposta: letra B recomendada para crianças acima de 25 kg é de
Prescrição mais adequada: um 1.200.000 UI, por via intramuscular ou por via IM.
imunoes•mulante como Pelargoniumsidoides ou 3) As doenças de caráter imunológico
levamisol (REVALIDA 2012 – prova obje•va). são: febre reumá•ca e glomerulonefrite pós-
estreptocócica, ou glomerulonefrite difusa
ESTUDO DE CASO 8 aguda (GNDA), ou glomerulonefrite aguda. Para
o diagnós•co de febre reumá•ca são u•lizados
Criança de 8 anos é atendida na Unidade os Critérios de Jones (1992) modificados sendo
Básica de Saúde (UBS) apresentando dor de critérios maiores e menores. Os critérios maiores
garganta, hiporexia e mal-estar geral. Ao realizar são: cardite, artrite, coréia de Sydenham,
o exame !sico, a médica constata: peso = 29 eritema marginado e nódulos subcutâneos. Os
kg, temperatura axilar = 39,5 °C, FC = 102 bpm, critérios menores são: febre, artralgia, elevação
sem sopros cardíacos, ritmo cardíaco regular, dos reagentes de fase aguda (velocidade de
frequência respiratória = 20 irpm, sem ruídos hemossedimentação - VHS, proteína C rea•va
respiratórios adven"cios; pele sem alterações; - PCR) e intervalo PR prolongado no ECG
orofaringe com hiperemia, hipertrofia de (eletrocardiograma).
amígdalas pala•nas associada à presença de Para o diagnós•co de GNDA
placas esbranquiçadas, bilateralmente, com (glomerulonefrite difusa aguda) ou
petéquias no palato. glomerulonefrite pós-estreptocócica ou
1) Qual é o provável diagnós•co? glomerulonefrite aguda, a tríade clássica edema,
2) A médica fez a prescrição de um hematúria e hipertensão, com dosagem da fração
an•bió•co em dose única para criança. Cite qual C3 do complemento diminuída, são suficientes.
foi o medicamento, a dose recomendada e a via 4) Não. A profilaxia secundária está
de administração. indicada para pacientes com diagnós•co de febre
3) A mãe da criança relata que a filha tem reumá•ca e para GNDA (glomerulonefrite difusa
esse quadro de repe•ção e está com medo que aguda), ou glomerulonefrite pós-estreptocócica,
a mesma já esteja acome•da por alguma doença ou glomerulonefrite aguda não se indica a
grave associada a esse quadro. A médica, ao profilaxia secundária (REVALIDA 2012 – prova
tranquilizar a mãe, explica sobre duas doenças discursiva).
de caráter imunológico que podem ocorrer
nessas circunstâncias. Descreva quais são essas ESTUDO DE CASO 9
doenças e seus critérios diagnós•cos clínicos e
laboratoriais. Um adolescente, com 15 anos de idade,
4) Esta paciente tem indicação da realização procurou a Unidade de Pronto Atendimento
de profilaxia an•microbiana secundária? relatando febre e dores que começaram nos
Jus•fique. joelhos, mas já a•ngem os tornozelos. Apresentou
quadro de amigdalite purulenta há três semanas.
RESPOSTAS: Ele relatou, também, que teve diagnós•co de
febre reumá•ca há três anos, mas não está usando
1) Amigdalite estreptocócica, amigdalite a penicilina benza•na prescrita. Ao exame !sico:
aguda purulenta, amigdalite purulenta, febril (T = 38,7 ºC); ausculta cardíaca: taquicardia
amigdalite bacteriana, amigdalite aguda persistente e sopro de regurgitação mitral
bacteriana, faringoamigdalite estreptocócica, intenso, associado a sopro aór•co diastólico. O
faringoamigdalite aguda purulenta, ECG mostrou extrassístoles, alterações de ST T,
faringoamigdalite purulenta, faringoamigdalite baixa voltagem e prolongamento dos intervalos
bacteriana ou faringoamigdalite aguda bacteriana. PR e QTc. Considerando os Critérios de Jones
2) Penicilina G benza•na, Penicilina modificados e o quadro descrito, o paciente
benza•na, Penicilina benza"nica, Benzilpenicilina (marcar a opção correta)
199 Ricardo de Souza Pereira

[ ] A) não preenche os critérios de Jones pela Brodsky L, Poje C. Tonsilli•s, tonsillectomy and adenoidectomy.
ausência de eritema marginado e de nódulos In: Head and Neck Surgery – Otolaryngology, 4th
Edi•on; Bailey, B.J., Ed.; Lippinco& Williams and Wilkins:
subcutâneos. Philadelphia, 2006; 1184-99.
[ ] B) não apresenta diagnós•co de febre Carape•s JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheuma•c fever.
reumá•ca, pois não está presente a Coreia de Lancet. 2005; 366: 155-68.
Sydenham, que é um critério maior. Chakrabarty AN, Acharya DP, Neogi D, Das•dar SG. Drug
[ ] C) apresenta novo episódio de febre interac•on of promethazine & other non-conven•onal
an•microbial chemotherapeu•c agents. Indian J Med Res.
reumá•ca, pois estão presentes os seguintes 1989; 89: 233-7.
critérios maiores: artralgia, febre e intervalo PR Chowdhury B, Adak M, Bose SK. Flurbiprofen, a unique non-
prolongado no ECG. steroidal an•-inflammatory drug with an•microbial ac•vity
[ ] D) apresenta recorrência de febre reumá•ca, against Trichophyton, Microsporum and Epidermophyton
com doença cardíaca reumá•ca estabelecida e species. Le& Appl Microbiol. 2003; 37: 158-61.
mais dois critérios menores, além da evidência de Cingi C, Songu M, Ural A, Erdogmus N, Yildirim M, Cakli H,
Bal C.Effect of chlorhexidine gluconate and benzydamine
infecção estreptocócica anterior. hydrochloride mouth spray on clinical signs and quality
Resposta: letra D. A paciente deve ser of life of pa•ents with streptococcal tonsillopharyngi•s:
encaminhada para o médico especialista mul•centre, prospec•ve, randomised, double-blinded,
placebo-controlled study. J Laryngol Otol. 2011; 125: 620-5.
(reumatologista e otorrinolaringologista) com
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NOTA DO EDITOR / AUTOR: todas as tonsillectomy pain. Laryngoscope. 1992; 102: 1242-6.
posologias e concentrações de medicamentos ou Hafeez A, Khan MY, Minhas LA. Compara•ve histological study
suplementos devem ser verificadas nos ar•gos of the surface epithelium and high endothelial venules in
cien"ficos antes de qualquer receituário. O Editor/ the subepithelial compartments of human nasopharyngeal
Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam and pala•ne tonsils. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2009; 19:
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por receituário errado devido a erro de imprensa.
Todas as posologias são de inteira responsabilidade Hayes CS, Williamson H Jr. Management of Group A beta-
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dos autores dos ar•gos cien"ficos. Por favor, 2001; 63: 1557-64.
verifique sempre os ar•gos cien"ficos publicados. Heite HJ. Effect of bismuth in streptococcal infec•ons. Klin
E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e Wochenschr.v1953;v31:v954-6.
o veneno está apenas na dose. Helfer M, Koppensteiner H, Schneider M, Rebensburg S, Forcisi
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LB. Isolamento de Streptococcus pyogenes em indivíduos disease. In: Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 4th
com faringoamigdalite e teste de suscep•bilidade a Edi•on; C.W. Cummings, Ed.; Mosby, Inc.: Philadelphia, PA,
an•microbianos. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2003; 69: 2005; 2782-2802.
814-8.
CAPÍTULO

15
TOSSE

15.1 - CONCEITO 15.2 - PATOFISIOLOGIA


É a expulsão súbita e forçada de ar dos
pulmões, através da boca, com o objetivo de 15.2.1 - MECANISMO
eliminar material estranho presente nas vias FISIOLÓGICO DA TOSSE
aéreas. Na verdade, é um reflexo repentino e
involuntário, e um importante mecanismo de Tem sido sugerido que a irritação da
defesa inespecífico que ocorre através da mucosa brônquica provoca broncoconstrição
estimulação de um arco reflexo complexo que, por sua vez, estimula os receptores de tosse
(Polverino et al., 2012). (representa uma forma especializada de
É um sintoma comum de infecção das vias receptor stretch) localizados nas passagens
aéreas superiores (rinossinusite, tonsilite, traqueobrônquicas (Polverino et al., 2012;
faringite) ou inferiores (broncopneumonia ou Schelegle & Green, 2001).
tuberculose). (Chang & Asher, 2001; Paul, 2012;
Verheij, 2001; Yancy et al., 2013). Pode também 15.2.2 - UTILIDADE DA TOSSE
ter outras causas como a DRGE (doença do refluxo
gastroesofágico) (Irwin, 2006). • Tosse é um mecanismo fisiológico útil
Tosse está entre as 10 queixas mais comuns que serve para limpar as vias respiratórias de
em uma consulta. A frequência vem aumen- material estranho e secreções excessivas e, por
tando em países desenvolvidos devido à: esse motivo, a tosse não deve ser suprimida
indiscriminadamente;
n Poluição atmosférica;
• Existem, entretanto, muitas situações
n Aumento da prevalência de alergia nas quais a tosse não serve para nenhum
respiratória; propósito útil, mas ao invés disto somente irrita
nTabagismo. o paciente e impede o sono e o descanso;
• Pessoas que fizeram cirurgia no abdome
não podem tossir ou espirrar, com risco de
romper os pontos.
202 Ricardo de Souza Pereira

15.3 - ETIOLOGIA n Outras causas: tabagismo, causas


psíquicas, iatrogênica, exames ou aspiração de
• Resfriado comum; corpo estranho;
• Infecções das vias aéreas superiores e nCrianças na posição supino: gotejamento
inferiores; rinofaríngeo.
• Rinite alérgica;
15.4.1.b – TOSSE PRODUTIVA: É
• Fumo;
caracterizada pelo excesso de muco (secreção
• Bronquite crônica; ou catarro) nas vias respiratórias. Ela geralmente
• Tuberculose pulmonar; é decorrente de infecções como gripes e
pneumonia, entre outros. A tosse produtiva é,
• Asma;
muitas vezes, precedida por uma tosse seca e
• Refluxo gastroesofágico; dolorosa (Ciuman, 2012).
• Pneumonia; Tosse aguda ou crônica prejudica o estado
• Insuficiência cardíaca congestiva; geral e, muitas vezes, deve ser evitada após
intervenções cirúrgicas. A supressão da tosse
• Bronquiectasia;
pode ser obtida por meios físicos e
• Uso de medicamentos (por exemplo, uso farmacológicos. Principais medidas físicas
de inibidores da enzima conversora de incluem fluidos por meio de ingestão, inalação
angiotensina: enalapril, captopril). e umidificação do ar (Ciuman, 2012).
nCausada pela inflamação da traqueia e
15.4 - CLASSIFICAÇÃO dos brônquios;
nAcompanhada de expectoração;
15.4.1 - QUANTO À SUA
n Sua supressão: risco de aumentar a
NATUREZA congestão e infecção das vias aéreas superiores;
15.4.1.a – TOSSE SECA: Não apresenta n Aguda ou crônica (bronquite crônica,
nenhum tipo de secreção e é ocasionada, pneumonia, enfisema, tuberculose);
principalmente, por agentes externos, como: n Aspecto da expectoração pode ser
poluição, pólen de plantas e ácaros, entre outros. indicativo de patologias:
Ela pode causar desconforto como distúrbios de
sono, dores de cabeça e engasgos. Geralmente Amarelo esverdeado – infecção
sua duração é mais prolongada e pode machucar Avermelhado – bronquite, pneumonia,
a garganta. edema pulmonar, tuberculose ou câncer pulmonar.
n Causada pela irritação da laringe e Para prescrever um medicamento, é
faringite; necessário saber do paciente se a tosse é seca
n Não acompanha expectoração e ou produtiva. Se for seca, deve procurar saber a
supressão pode ser recomendada; origem do que está provocando a tosse (por
exemplo: alergia à poeira, ácaros, etc..). A receita
n Pode promover a disseminação de
só deve ser emitida em casos em que o paciente
microorganismos;
está sentindo dor no abdômen por causa da tosse.
nPode associar-se com vômitos; Para tosse seca, o correto é a receita de um
nAguda ou crônica (necessário avaliar a opiáceo ou de um opióide (dextrometorfano) e
causa); um antialérgico (loratadina, dexclorfeniramina,
etc...). No caso de tosse produtiva (com liberação
n Tosse noturna pode estar relacionada de catarro pelo nariz ou pela boca), deve ser
à refluxo gastroesofâgico;
Tosse 203

receitado um mucolítico (como N-acetil cisteína, 15.4.2.c – TOSSE CRÔNICA


bromexina, ambroxol, guaifenesina).
Dura mais de 8 semanas e pode contribuir
para fadiga, especialmente em idosos. Em tais
15.4.2 - QUANTO AO TEMPO DE situações o farmacêutico ou o médico deve
DURAÇÃO receitar um medicamento para reduzir a
frequência e intensidade da tosse. Em pacientes
15.4.2.a – TOSSE AGUDA imunocompetentes, 95% causada por:
gotejamento pós-nasal, sintomas semelhantes
Dura menos de 3 semanas, podendo ser aos da asma, tosse relacionada a complicações
devido-se a infecções respiratórias virais ou pulmonares de doenças naso-sinusais, refluxo
bacterianas, presença de corpos estranhos nas gastroesofágico, bronquiectasia, doença
vias respiratórias, alergias ou inalações de pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), neoplasias,
tóxicos. fibrose pulmonar, uso de medicamentos como
• Causas mais comuns: os Inibidores da Enzima Conversora de
Angiotensina (IECA), como por exemplo:
– Resfriado Comum;
captopril, enalapril, ramipril, etc..
– Rinossinusite alérgica;
*Gotejamento pós nasal: secreção que
– Rinossinusite secundária devido a escorre pela parte posterior do nariz, caindo na
irritantes do meio ambiente; garganta e provocando pigarro ou tosse (Irwin &
– Rinossinusite bacteriana aguda; Madison, 2000) (figura 7.10).
– Rinossinusite viral pode apresentar com
tosse e catarro; Quatro principais causas de tosse crônica
– Bronquite diagnosticada incorreta- (segundo o Dr. Richard Irwin):
mente (na maioria das vezes) (Gonzales et al. nRinossinusite crônica (a tosse pode ser
1997). Se tiver suspeita de bronquite bacteriana, seca ou produtiva);
devem ser prescritos antibióticos, se:
nAsma brônquica;
a) Exacerbação de DPOC (Doença Pulmonar
nDoença pulmonar obstrutiva crônica ou
Obstrutiva Crônica) com respiração ofegante e
DPOC (principalmente bronquite crônica);
chiado no peito;
nDoença do refluxo gastroesofágico ou
b) Tosse e vômito sugerem Bordetella
DRGE(geralmente, a tosse aqui é seca) (Irwin &
pertussis (coqueluche) (Gonzales et al. 1997).
Madison, 2000).

15.4.2.b – TOSSE SUB-AGUDA


Dura de 3 a 8 semanas. Causas mais
comuns:
– Tosse pós-infecciosa;
– Rinossinusite bacteriana;
– Asma.
Tosse pós-infecciosa - Começa com
infecção nas vias respiratórias. NÃO É pneumonia
e, em geral, cura sem tratamento. Resulta de Figura 1.15 - Fatores etiológicos da tosse crônica
limpeza da garganta ou gotejamento pós-nasal. nos pacientes (Palombini et al.,
Com ou sem hipersensibilidade brônquica. 1999).
204 Ricardo de Souza Pereira

De acordo com Palombini e colaboradores • Rinossinusite a partir das seguintes


(1999) asma, gotejamento pós-nasal e DRGE tipos: alérgica, induzida por irritante do meio
sozinhos ou em conjunto foram responsáveis ambiente, induzida por medicamento, pós-
pela tosse crônica em 93,6% dos pacientes infecciosa, vasomotora.
pesquisados por eles (Palombini et al., 1999) Rinite não alérgica: rinite vasomotora
(figura 1.15).
n Secreção nasal aquosa intensa, muitas
vezes em resposta a odores, mudanças de
temperatura ou umidade, ou quando o paciente
15.5 - AVALIAÇÃO DA ingere comida ou álcool;

TOSSE CRÔNICA n DIAGNÓSTICO: Histórico e exclusão


de outras rinossinusites;
• Histórico: n TRATAMENTO: Brometo de Ipratrópio.
– Fazer um histórico do tipo da tosse,
qualidade do som e tempo de tosse (exceto a
15.5.1- TOSSE CRÔNICA –
ausência durante o sono) tem mostrado ser útil.
GOTEJAMENTO PÓS-NASAL
• Físico:
(GPN)
Muco orofaríngeo ou descrição de ter um
“bolo na garganta” sugerem síndrome do Gotejamento pós-nasal é a principal causa
gotejamento pós-nasal. da tosse crônica.
– Síndrome do gotejamento pós-nasal Para ver se há gotejamento pós-nasal
“silencioso”. proceder o seguinte: abaixar a língua, com o
auxílio de um cataglosso ou glossocátoco
Queimação no peito (azia) e regurgitação
(comumente chamado de abaixador de língua) e
sugerem DRGE (Doença do Refluxo
ver se há catarro escorrendo atrás da úvula
Gastroesofágico).
(gotejamento pós-nasal) (figura 7.10).
– “DRGE silenciosa” ocorre em até 75% dos
Desde que os sinais e sintomas são
pacientes (Irwin et al., 1989; 1990; 1993).
inespecíficos, o diagnóstico definitivo não pode
Respiração ofegante sugere asma: ser feito.
– Asma “silenciosa” (tosse - variante da
asma) em até 57% dos casos (Irwin et al., 1981). 15.5.2 - TOSSE CRÔNICA -
ASMA
SE O PACIENTE JÁ CONSULTOU O MÉDICO E TEM
EXAMES PRONTOS • Tosse pode ser o único sintoma da asma
em até 57% de pacientes — tosse – variante de
• Onde começar: asma;
– Raio X do peito: normal é consistente • No teste de função pulmonar, deve haver
com gotejamento pós-nasal, DRGE, asma, obstrução do fluxo de ar;
bronquite crônica. Improvável: carcinoma
• Resposta à terapia de asma não quer
broncogênico, tuberculose e bronquiectasia
dizer que o paciente tenha asma já que pessoas
(dilatação de brônquio, que leva a expectoração
com rinite alérgica respondem a anti-
mucopurulenta, paroxismo de tosse, etc.).
inflamatórios.
– Desde que síndrome do gotejamento
pós-nasal é mais comum – comece por este
problema.
Tosse 205

– Considerar, também, o TESTE DE 15.5.3 - TOSSE CRÔNICA –


BRONCOPROVOCAÇÃO POR METACOLINA ou INIBIDORES DA ECA
TESTE DE DESAFIO DE METACOLINA.
• O valor previsível negativo é de 100%; • Tosse crônica é um efeito desta classe
de medicamentos;
• O valor previsível positivo é 60-88%.
• Incidência de 0,2 a 33%;

TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO POR • Tosse pode aparecer dentro de poucas


METACOLINA: horas até meses depois de tomar a primeira
dose;
• A asma é essencialmente um diagnóstico • Patogênese parece ser um acúmulo de
de exclusão, ou seja, não há um teste de mediadores inflamatórios: bradicinina,
diagnóstico para esta doença pulmonar. No substância P e/ou prostaglandinas (Overlack,
entanto, muitos médicos utilizam o teste de 1996).
metacolina (MCT) como um componente
objetivo de diagnóstico de asma. De acordo com
a Cleveland Clinic, um MCT é mais útil para a TERAPIA
exclusão de asma. Um desafio metacolina • Prescrever comprimidos de sulfato
positivo não significa, necessariamente, que o ferroso 256mg, pela manhã, por dia, durante 4
paciente tenha asma. semanas (Lee et al., 2001).
• COMO É FEITO O TESTE: O paciente respira • Outras terapias incluem:
metacolina ou histamina nebulizada. Assim o
teste também é chamado de teste de desafio de Sulindaco oral (Gilchrist et al., 1989);
metacolina ou teste de desafio de histamina. Antitussígenos (Vegter, 2013);
Ambos provocam BRONCOCONSTRIÇÃO, ou Indometacina (50mg), duas vezes ao dia
estreitamento das vias aéreas. A histamina atua (Fogari et al., 1992), por uma semana;
nos receptores H1, e a metacolina nos receptores
M3 para induzir a broncoconstrição. O grau de Ácido acetilsalicílico (Ahmed, 2002).
constrição pode então ser quantificado por • EM ÚLTIMA HIPÓTESE: pedir ao médico
espirometria. Asmáticos irão reagir a doses mais cardiologista escolher outro medicamento, se a
baixas da metacolina ou histamina. tosse estiver incomodando muito.
• Uma vez que o teste é concluído, o
paciente é instruído a usar o inalador de 15.5.4 - TOSSE – INFECÇÃO
albuterol, ou um tratamento de nebulização é
VIRAL
dado para reverter qualquer constrição das vias
aéreas (Dixon, 1983). • Infecções das vias aéreas superiores são
as causas mais comuns de tosse:
ETIOLOGIA (TOSSE DA ASMA) 83% dentro das primeiras 48 horas;
• Aspiração de suco gástrico, incluindo 26% no 14o dia.
síndromes de aspiração pulmonar, abcesso, • Decorre da estimulação do reflexo da
bronquite crônica, bronquiectasias e fibrose tosse nas vias aéreas superiores, por
pulmonar; gotejamento pós-nasal e/ou limpeza da
• Inflamação da laringe; garganta;
• Vagalmente mediado por reflexo • Sinais e sintomas incluem: rinorréia,
traqueobronquial-esofágico distal. espirro, obstrução nasal, gotejamento pós-nasal,
206 Ricardo de Souza Pereira

irritação da garganta, +/- febre e exame do peito • Opiáceo: codeína (Belacodid®), Elixir
normal. Paregórico®;
Teste diagnóstico não é indicado em • Opioide: dextrometorfano; folcodina,
paciente imunocompetente, pois não dá resultado etilmorfina (Florvaag & Johansson, 2012a,b;
– cerca de 97% do raio-X do peito é normal. Ramsay et al., 2008)

15.5.4 - ATENÇÃO FARMACÊUTICA EXPECTORANTES – indicados para a tosse


produtiva.
Anamnese para o paciente que chega à
farmácia com tosse crônica: • L-carbocisteína;
Sente queimação no peito ou pescoço? • N-acetil-cisteína;
Dificuldade de engolir? (Se positivo, a origem • Bromexina; Ambroxol;
pode ser DRGE).
• Guaifenesina (Dicpinigaitis & Gayle,
[ ] sim [ ] não 2003; Ishiura et al., 2003; Malerba & Ragnoli,
Sente bolo na garganta? (Se positivo, a 2008).
origem pode ser gotejamento pós-nasal ou
DRGE).
As duas principais perguntas a serem feitas
[ ] sim [ ] não ao paciente é:
Sente sufocação? Respiração ofegante? A tosse é produtiva ou seca? Há quanto
Dificuldade para expirar (soltar o ar)? (Se tempo está tossindo?
positivo, a origem da tosse pode ser asma).
Expectorantes atuam diretamente nas
[ ] sim [ ] não terminações parassimpáticas, facilitando a
Sente dor na testa ou ao redor do nariz? expulsão das secreções brônquicas.
(Se positivo, a origem da tosse pode ser Guaifenesina - É um medicamento
rinossinusite). expectorante – As drogas desta classe aumentam
[ ] sim [ ] não a produção das secreções respiratórias que, por
sua vez, diminuem a viscosidade do muco. Isto
Toma medicamento anti-hipertensivo
ajuda a aumentar as secreções das passagens
(captopril, enalapril)?
respiratórias.
[ ] sim [ ] não
O xarope Vick 44 E® combina um opióide
Obs.: Se a resposta for NÃO, em todas as (dextrometorfano) e um expectorante
perguntas é sugerido que o paciente possa ter (guaifenesina).
coqueluche (se a tosse for acompanhada por
Outro medicamento que consegue aliviar
vômitos) ou tuberculose ou gotejamento pós-
a tosse em crianças é o Vick Vapor Rub® (Paul et
nasal ou outra causa.
al., 2010.

15.6 - TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA TOSSE AGUDA


TOSSE • Usar antibióticos somente se ocorrer
Para tratar a tosse existem dois tipos de falha da terapia acima, e DOIS dos seguintes
xaropes: sintomas:
ANTITUSSÍGENOS – indicados para a tosse – Dor de dente do maxilar;
seca. – Corrimento nasal purulento; corrimento
nasal descolorido;
Tosse 207

– Transiluminação1 anormal de qualquer • Lembre-se:


seio. – “A mais nova geração de antagonista de
• Geralmente não é necessária a receptor de H não parece ser efetivo quando a
1
realização de estudos de imagem. tosse é induzida por gotejamento pós-nasal que
• Rinussinusite bacteriana pode não é mediado pela histamina” (Irwin et al,
apresentar com uma infecção viral concomitante 1998).
(rinossinusite viral).
TRATAMENTO DA TOSSE CRÔNICA – ASMA
TRATAMENTO DA TOSSE PÓS-INFECCIOSA – Se severa, esteroides (via oral) seguido
Caso a tosse pós-infecciosa não regredir de esteroides (inalados) por 6 a 8 semanas
de forma espontânea, começar com tratamento agonista β2;
similar ao resfriado comum; – Se branda, esteroides inalados com
Se o paciente estiver ofegante – o médico agonistas β2;
irá, provavelmente, prescrever – Resposta à terapia de asma não quer
broncodilatadores (esta não é área do dizer que o paciente tenha asma, já que rinite
farmacêutico). alérgica responderá a anti-inflamatórios
Este não é o diagnóstico para asma. também.

Se não melhorar em uma semana, o


médico, provavelmente, fará estudo de imagens TRATAMENTO DA TOSSE DE ORIGEM VIRAL
dos seios da face. • Dexclorfeniramina com pseudoefedrina
• Descongestionante nasal por 5 dias; (Curley et al., 1988) exemplo: Polaramine
• Antibióticos (prescrição médica). Se a expectorante® (dexclorfeniramina +
localidade não possuir médico, o farmacêutico pseudoefedrina + guaifenesina);
pode prescrever Pelargonium sidoides (Kaloba®), • Naproxeno (Grant, 2014; Sperber et al.,
conforme descrito no capítulo de rinossinusite. 1992);
Crianças com idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, • Brometo de Ipratrópio (prescrição
três vezes ao dia. Adultos e crianças maiores de médica);
12 anos: 30 gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias
(ou até por 10 dias). O extrato alcóolico de • Nenhuma evidência científica de efeitos
Pelargonium sidoides (figura 12.10) é uma benéficos:
maneira de evitar o receituário excessivo de – Esteroides intranasais, esteroides
antibióticos para rinossinusite. Porém, este sistêmicos, pastilhas de zinco, anti-histamínicos
extrato não deve ser usado de forma crônica não-sedativos (bloqueador de H 1 ) – Ex.:
(Matthys et al., 2007; Patiroglu et al., 2012; loratadina, desloratadina.
Timmer et al., 2013). NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as
posologias e concentrações de medicamentos
TRATAMENTO DA TOSSE CRÔNICA – ou suplementos devem ser verificadas nos
GOTEJAMENTO PÓS-NASAL artigos científicos antes de qualquer receituário.
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
– Anti-histamínicos de primeira geração e responsabilizam por receituário errado devido a
um descongestionante (exemplo Coristina D®). erro de imprensa. Todas as posologias são de
inteira responsabilidade dos autores dos artigos
1
Transiluminação: exame do interior de uma cavidade natural científicos. Por favor, verifique sempre os artigos
do corpo, mediante uma forte luz que a ilumina por dentro e científicos publicados. E nunca se esqueça: a
passa através de suas paredes.
208 Ricardo de Souza Pereira

diferença entre o remédio e o veneno está Aconselhe-a a retornar prontamente se os


apenas na dose. sintomas piorarem.
3 MESES DEPOIS...
ESTUDO DE CASO 1 • O tratamento prescrito foi útil.
Uma senhora de 49 anos de idade (não • Ela não tem tosse durante a noite, mas
fumante) apresenta tosse seca por alguns meses. ainda tem uma tosse seca, ocasionalmente,
Usa Gaviscon®, e um comprimido para controlar durante o dia.
sua pressão sanguínea. • Ela também reclama de um pouco de
Quais dos seguintes medicamentos para queimação no peito e indigestão.
pressão arterial pode ser relevantes para seus O QUE VOCÊ ACONSELHARIA?
sintomas?
Escolha uma das opções abaixo:
1. Ramipril;
1. Mudança no estilo de vida;
2. Bendrofluazida (diurético tiazídico);
2. Tratamento anti-refluxo;
3. Nifedipina;
3. Modificação da dieta;
4. Atenolol;
4. Exercício;
5. Nenhum deles!
5. Todas as opções.

RESPOSTA:
RESPOSTA: número 5 (todas as opções).
Ramipril - Inibidores da ECA (Enzima
Conversora de Angiotensina) são conhecidos
causar tosse seca pelo fato de inibir a ESTUDO DE CASO 2
decomposição da bradicinina. Caso ocorrido em Belo Horizonte (MG).
Atenolol - Beta-bloqueadores podem Paciente, sexo masculino, 58 anos, com tosse seca
agravar ou precipitar a asma subjacente. persistente há mais de 4 semanas. Foi atendido
Histórico (adicional) por vários médicos em um grande hospital, e
nenhum conseguiu resolver o problema. A
• Ela relata que sua tosse é pior pela prescrição final foi feita por um farmacêutico. O
manhã e, algumas vezes, acorda tossindo que ele prescreveu para o paciente? Explique.
durante a noite.
n Prescrição de um expectorante, pois a
• Ela também diz que tem uma respiração tosse era produtiva. Neste caso, N-Acetil-
dificultosa, com chiado, toda vez que tenta pegar Cisteína (NAC) 200 mg, três vezes ao dia;
o ônibus.
n Pelargonium sidoides (Kaloba®) tem
O QUE O MÉDICO PRESCREVERIA? efeito antibiótico sobre o Mycobacterium
tuberculosis e é um imunoestimulante
RESPOSTA: (Mativandlela et al., 2006; 2007). 30 gotas, três
vezes ao dia, durante 10 dias.
1. Salbutamol – 2 inalações
n A prescrição de um antibiótico deve
2. Salbutamol 2 inalações + beclometasona sempre acompanhar a de um probiótico (Leiba®,
200 mcg – 2 inalações (2 x dia) Bac-resistente®, Yakult®, Floratil®, Florax®,
Peça para a paciente relatar os sintomas etc...) para evitar desequilíbrio da flora intestinal
em um diário. (disbiose). O Pelargonium sidoides (Unckam®,
Kaloba®) tem efeito antibiótico, anti-fúngico e
antiviral.
Tosse 209

n Ômega 3 e 6 (tem efeito antibiótico sobre relatou que a tosse era seca. Para tosse seca o
o Mycobacterium tuberculosis e bactéria KPC = correto é prescrever um medicamento opióide
Klebsiella pneumoniae cells) 4 a 6 gramas, por ou opiáceo. Para a produtiva, deve ser receitado
dia, durante 3 meses. um expectorante (guaifenesina, NAC,
n A tosse despareceu depois de 20 dias dipropizina, etc...) e um antihistamínico como
de tratamento. O paciente foi encaminhado para dexclorfeniramina (Polaramine®, Histamin®,
exames posteriores com médico pneumologista. etc..) ou loratadina. Na dúvida, prescrever um
É possível que o paciente tivesse um princípio xarope que contenha princípios ativos para
de TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR, sendo o ambos os tipos de tosse (seca e produtiva): Vick
bacilo de Koch a provável origem da tosse 44E contém: dextrometorfano (é um opióide que
persistente. De acordo com a OMS, 1/3 da tem utilidade para tosse seca) e guaifenesina (é
população da Terra, ou seja, mais de 2 bilhões de um expectorante que tem utilidade para tosse
pessoas possuem tuberculose; a maioria sem produtiva).
saber. Verificar a garganta do paciente. Em caso
de inflamação na garganta prescrever também
ESTUDO DE CASO 3 Pelargonium sidoides (Kaloba®) 30 gotas, 3 vezes
ao dia, por 7 a 10 dias, pois tosse seca pode
Mulher 28 anos, há 4 dias com tosse seca preceder a tosse produtiva.
durante à noite e todo o dia, sem gotejamento A prescrição de um antibiótico deve
pós-nasal ou dor de cabeça. Ela ainda diz que sempre acompanhar a de um probiótico (Leiba®,
não está dormindo por causa da tosse. Paciente Bac-resistente®, Yakult®, Floratil®, Florax®,
mora em cidade com muita poeira (por falta de etc...) para evitar desequilíbrio da flora intestinal
asfalto nas ruas). Ambiente doméstico e de (disbiose). O Pelargonium sidoides (Unckam®,
trabalho é muito seco devido ao ar condicionado Kaloba®) tem efeito antibiótico, anti-fúngico e
ligado de forma contínua (por volta de 17 graus). antiviral.
Cidade onde reside é a capital do Estado do
o
Amapá (Macapá) e o calor é constante (35 C)
durante todo o ano. ESTUDO DE CASO 5
Prescrição: Paciente, branco, 33 anos, com tosse
Loratadina xarope (cada 5ml contém 5mg produtiva há um mês, vômitos, catarro amarelo-
de loratadina) 5ml por dia durante 5 dias, esverdeado e “chieira no peito”. DIAGNÓSTICO
dado pelo médico: asma (diagnóstico errado). O
Flurbiprofeno (Strepsils® - pastilha) - 1 médico deveria ter perguntado ao paciente se
pastilha a cada 4 a 6 horas, durante 5 dias. ele tinha dificuldade para expirar. Na asma o
No retorno, a paciente relata que usou paciente tem dificuldade para jogar o ar para fora.
loratadina e flurbiprofeno e que, em poucas E isto não estava acontecendo. O que o paciente
horas, a tosse desapareceu. tinha era uma infecção da árvore traqueo-
bronqueal, ou seja, uma bronquite. Como havia
tosse com vômitos, poderia suspeitar de
ESTUDO DE CASO 4
coqueluche (Bordetella pertussis).
Paciente, sexo masculino, 30 anos, com n Paciente estava com infecção bacteriana
tosse. O médico receitou penicilina e e estava prestes a ter uma pneumonia. Era verão
diclofenaco. Receita errada. O certo era o médico e o ar condicionado estava piorando sua
perguntar que tipo de tosse o paciente tem: seca condição.
(sem secreção de catarro) ou produtiva (com
secreção de catarro). Tosse não deve ser Prescrição:
suprimida sem saber sua origem. O paciente Ciprofloxacino 500mg, duas vezes ao dia,
durante 7 dias.
210 Ricardo de Souza Pereira

Floratil® 100mg, duas vezes ao dia (com paciente pergunta ao farmacêutico qual
intervalo de 4 horas do antibiótico). medicamento poderia substituir a codeína, até
Descanso em casa sem ventilador ou ar que o médico volte de viagem. O que você
condicionado. prescreveria?

Após uma semana o paciente estava com


a saúde recuperada. RESPOSTA:
O que você prescreveria em uma Temos duas opções:
localidade onde não existem médicos? Extrato de Papaver somniferum (Elixir
Paregórico®) possui codeína, heroína e outros
ESTUDO DE CASO 6 alcaloides que melhoram a tosse persistente.

Paciente, 30 anos, com inflamação na ou


garganta. Médica receitou amoxicilina. Não Dextrometorfano (tem estrutura química
resolveu. Inflamação persiste. Pode ter duas similar à codeína, heroína e morfina). Este último
origens: 1) infecção por fungo e o antibiótico não é usado em medicamentos OTCs como o Trimedal
tem ação; 2) Inflamação provocada por banho de Tosse®, Xarope Vick 44E® e Silencium®.
ácido clorídrico vindo do estômago. Perguntar
se o paciente tem muita azia, queimação no ESTUDO DE CASO 8
peito, tosse seca, rouquidão. Em caso de refluxo
gastroesofágico, o ácido irá inflamar o esôfago Paciente, 42 anos, sexo masculino, relata
(esofagite por refluxo) e a garganta. que está tomando esomeprazol e a queimação,
Prescrição: no peito e na garganta devido ao refluxo
gastroesofágico, desapareceu. Porém, continua
Pelargonium sidoides (Kaloba®) 30 gotas, com a tosse. Explicação para o problema: O
3 vezes ao dia, durante 7 dias; esomeprazol inibe a secreção de ácido clorídrico
A prescrição de um antibiótico deve pelas células parietais d