RM. 02.

2 Rev 3

ASESMEN PERENCANAAN TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny Y
2 2 1 6 * *
Umur : 61 tahun / bulan / hari
PEMERIKSAAN DOKTER
JAM ANAMNESA/PEMERIKSAAN FISIK GAMBAR TUBUH
03.30 Klien dating dengan keluhan lemas, mengeluh nyeri
perut pada bagian uluati, dan muntah darah berwarna
sedikit kehitaman sebanyak 1 kali, mual (+), pusing
(+). Konjungtiva anemis (+), kulit (+), dingin (+), CRT
> 2dtk, bising usus (+). TD = 110/60 mmHg, N = 82
x/menit, RR = 18 x/menit, T : 36,2 C

REKONSILIASI OBAT

GCS : E4 V5 M6

PELAKSANA
TINDAKAN
JAM DATA PENUNJANG (PERAWAT) JAM NAMA & TT
SUDAH BELUM
Laboratorium :Jenis : DL, OT/PT, SE,  03.45
golongan darah
Radiologi : Jenis : -
EKG / : Ya / Tidak
ECG
Diagnosa Kerja : Hematemesis
Diagnosa Banding :-
Masalah Kesehatan : muntah darah
PELAKSANA
RENCANA TINDAKAN / TINDAKAN
NO JAM (PERAWAT) JAM NAMA & TT
TERAPI DOKTER
SUDAH BELUM
1 03.35 IVFD NS 20 tpm  03.45
2 03.35 Ijk asam traknesamat 500 mg  03.50
(IV)
3 03.35 Inj lansoprazole 30mg (IV)  03.50
4 03.45 Ijk metoclopramide 10 mg  03.50
(IV)
5 03.40 Kumbah lambung setiap 8  04.00
jam

5
6
7
8

Pelayanan PALIATIF PROMOTIF PREVENTIF KURATIF REHABILITATIF

yang 
diberikan :

Nama Dokter: dr. Dita/ dr. Yohanes Tanda tangan: