Tratamiento diabetes mellitus:

Insulinoterapia
Congreso Chileno de Estudiantes de
Medicina 2016
U. de Chile - PUC de Chile

Prof. Dra. Gloria López Stewart

Médico Diabetóloga
Universidad de Chile - Hospital Clínico de la Universidad de Chile
 Menú
• Insulina como fármaco.
• Presentaciones
• Indicaciones: Cuándo
• Insulinoterapia en diferentes situaciones
clínicas: Cómo, focalizado en la DM2
• Complicaciones de su uso
• Conclusiones
RECORDAR QUE LA INSULINA ES…
•El primer hipoglicemiante utilizado en el tratamiento de la
diabetes.

•El unico hipoglicemiante que puede

“Normalizar”
la glicemia en todos los diabéticos.

•No tiene contraindicaciones.

 BREVE HISTORIA DE LA INSULINA
• 1921/1922 Extracción exitosa de insulina, tratamiento del
primer paciente
• 1923 Producción comercial de insulina bovina
• 1936/46/53 Se extiende el tiempo de acción
Protamina/NPH/Lenta
• 1955 Caracterización de la estructura de insulina
• 1982/1983 Insulina humana semi-sintética/recombinante
• 1996/2000 Análogos de insulina de acción corta y larga
A pesar de todos los avances en la formulación de la
Insulina, nada habría mejorado sin el desarrollo de:
• Técnicas de automonitoreo glicémico

• Disponibilidad de métodos de medición de glicosilación

de proteínas: hemoglobina glicosilada, fructosamina.

• Grandes estudios: DCCT, UKPDS: evidencia de relación

entre control metabólico y complicaciones

• Avances en conocimiento de fisiología, etiopatogenia y

fisiopatología de diabetes tipo 1 y 2.
 CARACTERÍSTICAS DE LA
INSULINA COMO FARMACO
• Solución de cristales que forman dimeros y hexámeros

• Su actividad se mide en unidades internacionales

• Concentración 100 ui/ml, frascos de 10, 5 y 3 ml.

• Vía de administración sólo inyectable

• Vía subcutánea: única utilizada en terapia crónica

• Administración con jeringas, lapiceros y bombas

Dificultades que la convierten en un arte
que el médico debe cultivar
Derivadas de la presentación de la Insulina
• Curvas de acción diferentes

• Variabilidad intra e inter personal de las

mismas.
• Aspecto físico: turbio / cristalino.

• Envases diversos (viales, cartridges, lápices)

• Variedad de jeringas
Dificultades que la convierten en un arte
que el médico debe cultivar
Derivadas del paciente y profesionales de la salud

• Es inyectable!!, subcutánea, pero inyectable

• Requiere destreza mínima
• La posología es muy diferente a cualquier fármaco:
recomendaciones, unidades/k de peso
• Ajustes de acuerdo a la respuesta
• Permanente revisión y análisis de resultados
• Respuestas muy variables, multifactoriales
LAS TEMIDAS JERINGAS

La más usada
 LÁPICES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
INSULINA

Los lápicespara la administración de insulina presentan ventajas prácticas y de

seguridad para el uso de los pacientes diabéticos, aunque hay excepciones
 TAMAÑOS DE AGUJAS VARIABLE, LO QUE IMPLICA
ÁNGULO DIFERENTE DE INYECCIÓN

Agujas 4 mm 5 mm 8 mm 12.5 mm
 COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
• Hipoglicemia: la más frecuente y temida
• Ganancia de peso: problemática, moderada, vigilar dieta y
ejercicio
• Cambios de refracción del cristalino: pacientes crónicamente
descompensados, debe advertírsele
• Lipodistrofia: hipertrófica, mala técnica de inyección, puede
provocar curvas erráticas de acción
• Edema insulínico: transitorio, leve, infrecuente, más en
mujeres
• Alergia a la insulina: rara, desensibilización
• Resistencia a la insulina: rara; anticuerpos que alteran su
acción
 Clasificación de las insulinas
• Insulinas Basales
1. Humana Recombinante (ampliamente disponible)
– Intermedia NPH
2. Análogos ultralentos
– 1ra generación: glargina U 100, detemir
– 2da generación: Degludec, glargina U 300
• Insulinas Prandiales
1. Insulina rápida Humana
– Rápida o regular (cristalina o corriente) (ampliamente
disponible)
2. Insulina análoga
– 1ra generación: Lispro, aspártica, glulisina
 INSULINAS HUMANAS
TIEMPOS DE ACCIÓN
Secreción normal de insulina
con las comidas

Insulina Regular
Cambio en la insulina sérica

Insulin NPH
Premezcla 70/30, descontinuada

Nivel basal

Tiempo (h)
Inyección SC
 INSULINA RAPIDA
(CORRIENTE, CRISTALINA, REGULAR)

• INICIO DE ACCIÓN : 30 min.

• MÁXIMO : 2-4 hr.
• PERIODO : 5-8 hr.

HUMULIN R® penfill 3 ml frasco 10 ml

ACTRAPID® penfill 3 ml frasco 10 ml
INSUMAN R® penfill 3 ml frasco 5 ml
WOSULIN R® frasco 10 ml
BIOINSUGEN R® frasco 10 ml
 INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA: NPH (NEUTRAL
PROTAMINE HAGEDORN)

• ASPECTO LECHOSO
• INICIO DE ACCIÓN : 1-1.1/2 hr
• MAXIMO : 6-12 hr
• PERIODO TOTAL : 18-22 hr
• PUEDE SER MEZCLADA

INSULATARD HM® penfill 3 ml, frasco 10 ml

HUMULIN N® frasco 10 ml
INSUMAN N® frasco 5 ml
WOSULIN N® frasco 10ml
BIOINSUGEN N® frasco 10 ml
 RECORDAR…..
• Los grandes estudios (DCCT y UKPDS) que evidenciaron
los beneficios del control, utilizaron insulinas humanas
obtenidas por bioingienería, que son las
convencionales, ampliamente disponibles.

• El precio del mejor control fue la hipoglicemia más

frecuente y severa.

• Desde entonces,la investigación se orientó a la

búsqueda de insulinas más seguras y prácticas
• Resultado: los análogos, que para muchos de ustedes
ya son insulinas de uso habitual
 PARA ENTENDER LOS ANÁLOGOS…..
CARACTERÍSTICAS DE INSULINAS CONVENCIONALES
• Las de acción rápida, son tardías, menos elevadas y
desfasadas del período prandial: hipoglicemia antes
de la comida siguiente, menos fisiológicas
• Las de acción intermedia, tienen puntos de acción
máxima en momentos inadecuados ( 13 a
18hr):Problemas con almuerzo tardío y falta de onces
en horario laboral.Obligan a horarios rígidos.
• Ambas, tienen gran variabilidad inter e intra
individual: poco predecibles.
• Ambas son de mucha utilidad para el logro de las
metas, pero se requiere de gran esfuerzo para evitar
las hipoglicemias en la vida diaria
 ANÁLOGOS DE ACCIÓN ULTRA-
RÁPIDA
• Cambios en la secuencia aminoacídica o
adición de aa, modifican la disolución de los
hexámeros y aceleran la absorción desde en
punto de inyección
• Lispro: Humalog ®: alteración del orden de aa en
cadena B
• Aspártica : Novo Rápid ®: Ac aspártico y glutámico
en lugar de lisina en B28 y 29
• Glulisina: Apidra ®:lisina en lugar de asparragina y ac
glutámico en B3 y B29
 Insulinas prandiales o rápidas
Tiempos de acción
Insulinas Inicio de acción Acción máxima Duración efectiva de la
acción
Analogos ultrarrápidos
Lispro (Humalog) 5 – 15 min 30 – 90 min 3-5 hrs
Aspártica (Novorapid) 5 – 15 min 30 – 90 min 3-5 hrs
Glulisina (Apidra) 5 – 15 min 30 – 90 min 3-5 hrs
Humana Rápida
Cristalina/ Regular 30 – 60 min 2-4 hrs 5 – 8 hrs
 ANÁLOGOS DE INSULINA
TIEMPOS DE ACCIÓN

Aspart,
Insulina Plasmática

Lispro
o
Glulisina

Glargina
o
Detemir

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

Inyección SC Hora del día

Adaptado de Bode B. Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: ADA; 2004.
Análogos rápidos RESUMEN
• ACCION RAPIDA E INTENSA: 5-10 min, acción máxima 1 a 2 horas
• ACTIVIDAD MAS CORTA QUE LA I. REGULAR : 3 a 5 horas.
• BAJA INMUNOGENICIDAD

• SE PUEDEN USAR EN DM1 Y DM2

• SIN CONTRAINDICACION EN EMBARAZO, exceptuando glulisina

• EFECTIVAS EN BOMBA DE INFUSION CONTINUA

• PROVOCAN MENOS HIPOGLICEMIAS

• CONTROL METABÓLICO:
ALGUNOS ESTUDIOS MUESTRAN VENTAJAS
• GLULISINA SE SOCIARÍA A MENOS ALZA DE PESO
Y MENOR VARIABILIDAD EN OBESOS*
.
 Insulinas Basales o lentas
Tiempos de acción
Insulina Inicio de acción Acción máxima Duración efectiva de la
acción
Recombinante Humana
Intermedia: NPH 1 – 2 hrs 6 – 12 (4-8)hrs 18 – 22 (12) hrs
Análogos Prolongados
Glargina U 100 (Lantus) 1 - 2 hrs sin Peak 20 – 24 hrs
Detemir (Levemir) 1 - 2 hrs sin peak 16 – 20 hrs
Glargina U 300 (Toujeo) 1 – 2 hrs Sin peak 36 hrs
Degludec (Tresiba) 30 – 90 min Sin peak 42 hrs
 ANÁLOGOS PROLONGADOS: RESUMEN
• Reproducen mejor insulinemia basal
• Evitan horarios rígidos de alimentación
• Menos hipoglicemias, especialmente nocturnas.
• Menos variabilidad y mayor flexibilidad en horario de
inyección y alimentación
• Baja inmunogenicidad
• Detemir, aprobada en embarazo
• Estudios similar HbA1c, en seguimientos: variable
• Mayor costo
 Insulinas Pre- mezcladas
Insulina Inicio de acción Acción máxima Duración efectiva de la
acción
Mezclas
Novomix 30 (aspártica + NPA ) 10 – 15 min doble 12 hrs máxima
Humalog mix 25 (Lispro + NPL) 10 – 15 min doble 12 hrs máxima

Ventajas prácticas vs rigidez

 Cuándo: Indicaciones
• Como terapia de reemplazo en DM1: difícil de
reproducir la fisiología con 1 hormona.
• Emergencias hiperglicémicas en todo tipo de
DM: uso agudo, con cetosis o
hiperosmolaridad.
• Hiperglicemia intrahospitalaria
• Como parte del tratamiento inicial al
diagnóstico DM2 muy descompensado.
 Cuándo: Indicaciones ¡OJO!
• Presencia de contraindicaciones para ADO
• Co morbilidades que se asocian con mal
control
• Pacientes sin elementos de IR, que no
responden a ADO antes de 1-2 años del
diagnóstico, AC anti GAD+: sospecha de LADA.
• Deterioro de control (individualizado) a pesar
de realizar titulación de ADO y asociación de
2 o+
 Cuándo: indicaciones

• Evitar inercia terapéutica, en la que el médico

es el mayor responsable
 ¿QUÉ CONSIDERACIONES DEBERÉ TENER AL
INICIAR LA INSULINOTERAPIA?

• Educación:
 Explicar las razones y ventajas de la
insulinoterapia, incluyendo pacientes
hospitalizados
 Aclarar muchas creencias populares.
 Efectos adversos: hipoglicemia.

• Automonitoreo: para poder realizar ajustes de dosis y

confirmar hipoglicemias.

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 Cómo
• DM1: reproducir fisiología lo mejor posible
• Emergencias: tratamiento protocolizado.
• Hiperglicemia con signos de descompensación, pero
sin cetosis o hiperosmolaridad : Iniciar de acuerdo al
perfil:
• NPH 0,2-0,4U/k, si hiperglicemia es sostenida en
las 24hrs: dividir 2/3 y 1/3 AM y PM, si es de
predominio vespertino: comenzar sólo matinal.
• Ajustes según controles: ayunas, corregir nocturna,
antes cena u onces: matinal
 Cómo
• Si contraindicación ADO, seguir de acuerdo al
comportamiento metabólico hasta lograr la
HbA1c fijada como meta.
• Si se inició por inestabilidad metabólica al
diagnóstico, lo más frecuente es que la baja
de glucolipotoxicidad, permita re evaluar e
indicar el algoritmo habitual.
• Si la indicación es por HbA1c >9% luego de 3
meses CEV+metformina: Basal 1o 2 dosis
según perfil glicémico + metformina
 Cómo
• Si el paciente está con asociación de
Metformina+ SU por 3 meses y HbA1c> meta:
NPH o análogo Basal nocturno+ Met+SU
• En cualquiera de causas de insulinización
ambulatoria, si persiste sobre meta en 3 a 6
meses:
• Tratamiento Insulínico Intensificado, con o sin
metformina: Basal 1-2-3 dosis+ Rápida pre
prandial.
 Titular la insulina basal mientras la glucosa
plasmática en ayunas (GPA) sea > 130mg/dl

Objetivo titulación diaria

GPA
70-130mg/dl
Objetivo titulación Tratamiento
Dosis de insulina UI/día

HbA1c
< 7%
+2 UI*

3 días
+2 UI*
En caso de hipoglicemia o de
+2 UI* 3 días un nivel de GPA <70 mg/dL
• Reducir la insulina a la
Dosis inicial
3 días hora de dormir en ≥ 4
0,2-0,3UI/kg unidades, o en 10% si >
NPH o acción prolongada 40 unidades
* Siempre que GPA no sea < 70 mg/dl Tiempo

Adaptado Nathan , et al. Diabetes Care 2008;32:193-203.

 Cómo continuar
• Cualquiera sea el esquema, se requiere
automonitoreo para alcanzar la meta.
• Si NPH nocturna: regular con control ayunas, subir de
2 U cada 3 días hasta alcanzar meta 130mg/dl
• Una vez lograda, verificar HbA1c, si está en meta,
mantener,
• Si está fuera, controlar otros momentos y proceder
de acuerdo al resultado: pre onces y/o pre cena: NPH
matinal; si eso normal vigilar PP desayuno: necesita
Rápida pre desayuno¿ derivar?
 Esquemas Insulinoterapia
• BASAL BOLO
– Dosis Total Diaria INICIAL

0.2-0.4 U/kg/dia
.

50% 50%
BASAL PRANDIAL
 Elementos a considerar
• SENSIBILIDAD: • RATIO
– Cuanto puede disminuir la – La cantidad de insulina
glicemia 1 U de insulina necesaria para cubrir los
gramos de Hidratos de
Carbono
1700 450

Dosis Total Insulina

Dosis Total Insulina

– 1 U de insulina disminuye – 1 U de insulina acción rápida

50 mg/ dl la glicemia metaboliza 15 gr de H de C
 Basal Bolo
Basal

Ajustes al ratio y a la sensibilidad según

monitoreo glicémico. Mínimo antes de
cada comida
 PROBLEMAS DE LA INSULINA
• Resistencia del médico
– Falta de conocimiento
– Complejidad

• Paciente
– Mitos y creencias no fundamentadas

Por qué
Es la terapia más potente que existe
usarla ? para reducir las glicemias.

Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006

 CÓMO AYUDAR A LOS PACIENTES A SUPERAR
LA RESISTENCIA A LA “INSULINOTERAPIA”

• Probablemente sea necesario educar a los pacientes

temprano en relación con la naturaleza progresiva de
la diabetes y la insulina

• Explicar la importancia del control glicémico

“Debemos hacer todo lo necesario para evitar
complicaciones”

• No usar la insulina como “amenaza”

• Reconocer que muchos pacientes creen que la

insulina es “el final del camino”
 BARRERAS Y SUS SOLUCIONES PARA EL USO DE
INSULINA

Barreras Soluciones

Jeringas, Lápices y Agujas

• Miedo a inyecciones mejoradas Nuevas tecnologías

• Miedo a hipoglicemia Análogos de insulina

Mínima incidencia de
hipoglicemia en pacientes tipo 2

• Miedo de ganar peso El control de la glicemia es más

importante que el moderar la
ganancia de peso.
Siempre revisar cumplimiento de
dieta y ejercicio
 Conclusiones
• Es vital para las personas con DM1
• Fundamental para la obtención de las metas
del tratamiento de la DM2
• El equipo de profesional y el personal de
colaboración, deben conocer sus principios
básicos y confiar en sus capacidades.
• El paciente y su grupo familiar deben sentir
que la Insulina es parte de su tratamiento y
no el final del camino, ni un castigo
 Conclusiones
Una buena comunicación es la clave
No es fácil, pero es posible
La satisfacción de evitar complicaciones y
mejorar la calidad de vida de un solo paciente,
justifica el esfuerzo.

Gracias!