BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama di satu wilayah kecamatan atau bagian wilayah kecamatan yang
difungsikan sebagai Gate Keeper dalam pelayanan kesehatan, harus dapat
memberikan jaminan terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan
masyarakat dan perorangan yang paripurna, adil, merata, berkualitas dan
memuaskan masyarakat.

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu

organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga,
kelompok, dan masyarakat.

Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang

dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan
tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai
dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Keberhasilan pembangunan kesehatan sangat dipengaruhi oleh tersedianya
sumber daya manusia yang sehat, terampil dan ahli, serta disusun dalam satu
program kesehatan dengan perencanaan terpa du yang didukung oleh data
dan informasi epidemiologi yang valid. Pembangunan bidang kesehatan di
Indonesia saat ini mempunyai beban ganda (double burden). Penyakit
menular masih merupakan masalah, sementara penyakit degeneratif juga
muncul sebagai masalah. Penyakit menular tidak mengenal batas wilayah
administrasi, sehingga menyulitkan pemberantasannya. Dengan tersedianya
vaksin yang dapat mencegah penyakit menular tertentu, maka tindakan
pencegahan untuk mencegah berpindahnya penyakit dari satu daerah a tau
negara ke negara lain dapat dilakukan dalam waktu relatif singkat dan dengan
hasil yang efektif. Menurut Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009,
“Paradigma Sehat” dilaksanakan melalui beberapa kegiatan antara lain
pemberantasan penyakit. Salah satu upaya pemberantasan penyakit menular
adalah upaya pengebalan (imunisasi).
Program imunisasi merupakan upaya kesehatan masyarakat yang
terbukti paling cost efective dan telah diselenggarakan di Indonesia sejak
tahun 1956. Dengan program ini, Indonesia dinyatakan bebas cacar sejak
tahun 1974, selain itu dengan telah diperluasnya program imunisasi menjadi

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 1

 Program Pengembangan Imunisasi sejak tahun 1977, angka kesakitan dan
kematian akibat PD3I sudah dapat ditekan.
Upaya imunisasi perlu terus ditingkatkan untuk mencapai tingkat
population immunity ( kekebalan masyarakat ) yang tinggi sehingga PD3I dapat
dibasmi, dieliminasi atau dikendalikan. Dengan kemajuan ilmu pengetahuan
dan teknologi, upaya imunisasi dapat semakin efektif, bermutu dan efisien

Dalam rangka memberikan Pelayanan kesehatan yang bermutu , maka di

Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi perlu dibuat standar pelayanan yang
merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan
pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya dan khususnya pasien
Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi Puskesmas Dawarblandong
,Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka, dalam melakukan pelayanan
harus berdasarkan standar pelayanan Ruangan Kesehatan Anak dan
Imunisasi Puskesmas Dawarblandong.

1.2 TUJUAN
Tujuan Umum
1. Terpantaunya pelayanan imunisasi pada bayi, balita dan anak usia
sekolah
2. Pelaksanaan imunisasi sesuai standar
3. Meningkatnya derajat kesehatan anak di wilayah kerja Puskesmas.
Tujuan Khusus
Sebagai dasar dan acuan dalam penyelenggaran progam kesehatan anak
dan imunisasi di wilayah kerja Puskesmas tanjungsari

1.3 RUANG LINGKUP PELAYANAN

a. Dimulai dari memanggil pasien sesuai urutan antrian hingga penulisan
di kertas pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai kondisi pasien.
b. Pelayanan imunisasi dasar kepada bayi (hepatitis b, BCG, Polio, DPT-
HB-Hib, dan campak)
c. Pelayanan imunisasi tambahan pada balita backlog figting/ crash
progam campak (DPT-HB-Hib, campak)
d. Pelayanan imunisasi lanjutan anak sekolah (Dt, Td) dan wanita subur
(TT)
e. Kegiatan PIN atau Sub PIN

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 2

1.4 BATASAN OPERASIONAL
a. Manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
b. Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SIDTK)
c. Terselenggaranya imunisasi dasar/ wajib, tambahan dan lanjutan

1.5 SASARAN PEDOMAN

1. Dokter
2. Bidan
3. Perawat

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 3

 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM adalah :
JENIS
KOMPETENSI KOMPETENSI TAMBAHAN
NO KETENENA JML
(IJAZAH) (PELATIHAN)
GAAN
1 Fungsional
Dokter 1. Pelatihan MTBS/ MTBM 1
dokter
2 Fungsional
bidan D III kebidanan 1. Pelatihan MTBS / MTBM 1
terampil

2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN

Petugas di ruangan kesehatan anak dan imunisasi berjumlah 1 (satu) orang
bidan penanggung jawab KIA dan 1 Perawat Penanggung jawab Imunisasi
yang dibawahi oleh seoang dokter umum.

2.3 JADUAL PELAYANAN

Jam buka pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi di UPT Puskesmas
Dawarblandong adalah :
1) Hari Senin – Kamis : 08.00 – 13.00
2) Hari Jum’at : 08.00 – 11.00
3) Hari Sabtu : 08.00 – 12.30

2.4 Struktur Organisasi

(Diampirkan)

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 4

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Keterangan :

a. warna merah : Meja petugas

b. warna kuning : Meja administrasi

c. warna ungu : Lemari peralatan

d. warna hijau : Lemari pendingin

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 5

B. STANDAR FASILITAS
KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS 1 buah
2. Bagan MTBS 1 buah
3. Buku register Bayi 1 buah
4.Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Sesuai kebutuhan
5.Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Sesuai kebutuhan
(KPSP)
6.Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Sesuai kebutuhan
Prasekolah
7.Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai kebutuhan
8.Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai Sesuai kebutuhan
5 tahun
9.Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 Sesuai kebutuhan
bulan
10.Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Sesuai kebutuhan
Balita dan Prasekolah
11.Formulir Rekapitulasi Laporan KesehatanBayi Sesuai kebutuhan
12.Register Kohort Anak Balita Sesuai kebutuhan
13. Register Kohort Bayi 1 buah
Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah
2. Flowmeter anak (high flow) 1 buah
3. Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah
4. Lampu periksa 1 buah
5. Pengukur lingkar kepala 1 buah
6. Pengukur tinggi badan anak 1 buah
7. Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah
8. Stetoskop pediatric 1 buah
9. Termometer Anak 1 buah
10. Timbangan Anak 1 buah
11. Timbangan bayi 1 buah
Set Imunisasi
1. Vaccine carrier 1 buah
2. Vaccine Refrigerator 1 buah
1.Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai kebutuhan
diberikan

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 6

2.Formulir laporan Sesuai kebutuhan

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 7

 BAB IV

TATALAKSANA PELAYANAN

A. TATALAKSANA PELAYANAN
a. Kegiatan pelayanan imunisasi terdiri dari:
1. Perencanaan
a. Perencanaan sasaran
b. Perencanaan target cakupan
c. Perencanaan kebutuhan vaksin
2. Pelaksanaan
a. Persiapan petugas
b. Persiapan masyarakat
c. Pemberian layanan imunisasi
a) Pelayanan imunisasi dasar dan lanjutan (imunisasi TT) di dalam
gedung (Puskesmas tanjungsari, Puskesmas Pembantu
Sonokwijenan, Puskesmas Pembantu Putat Ged, Poskeskel
Tanjungsari. Poskeskel Putat Gede, Poskeskel Sono Kwijenan)
b) Pelayanan imunisasi dasar dan tambahan luar gedung backlog
fighting/ crash progam ( 24 Posyandu)
c) Pelayanan imunisasi dasar lanjutan anak sekolah
d) Kegiatan imunisasi masal untuk antigen tertentu dalam waktu
tertentu dan dalam wilayah tertentu (PIN, Sub Pin).
d. Koordinasi
3. Pengelolaan rantai vaksin
4. Pengelolaan limbah
5. Pencatatan dan pelaporan
b. Kegiatan Pemeriksaan Anak terdiri dari :

a. Prosedur penatalaksanaan balita sakit usia 1 hari sampai dengan 2

bulan
1) Petugas melakukan anamnesa terhada orang tua bayi / balita
2) Petugas melakukan pemeriksaan terhadap bayi / balita
 Periksa kemungkinan kejang.

 Periksa gangguan nafas.

 Ukur suhu tubuh.

 Periksa kemungkinan adanya infeksi bakteri.

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 8

  Periksa kemungkinan adanya icterus.

 Periksa kemungkinan gangguan pencernaan dan diare.

 Ukur berat badan.

 Periksa status imunisasi.

 Dan seterusnya sesuai formulir.

3) Petugas mencatat hasil anamnesa dan hasil pemeriksaan

4) Petugas melakukan klasifikasi dalam form klasifikasi
5) Petugas melakukan rujukan ke dokter jika diperlukan
6) Petugas memberikan penyuluhan terhadap ibu bayi / balita
7) Petugas memberikan pengobatan sesuai Buku Pedoman MTBS

b. Prosedur penatalaksanaan balita sakit usia 2 bulan sampai dengan 60

bulan
1) Petugas melakukan anamnesa terhada orang tua bayi / balita
2) Petugas melakukan pemeriksaan terhadap bayi / balita
 Keadaan Umum.

 Respirasi ( menghitung nafas )/

 Derajat dehidrasi ( turgor kulit ).

 Suhu tubuh.

 Periksa telinga ( apakah keluar cairan dari lubang telinga ).

 Periksa status gizi.

 Periksa status imunisasi dan pemberian vitamin A.

 Penilaian pemberian makanan untuk anemia / BGM.

3) Petugas mencatat hasil anamnesa dan hasil pemeriksaan

4) Petugas melakukan klasifikasi dalam form klasifikasi
5) Petugas melakukan rujukan ke dokter jika diperlukan
6) Petugas memberikan penyuluhan terhadap ibu bayi / balita
7) Petugas memberikan pengobatan sesuai Buku Pedoman MTBS

c. TATA LAKSANA SISTEM RUJUKAN

a. Rujukan luar gedung
 Pasien/ keluarga pasien dijelaskan oleh petugas mengenai keadaan
pasien yang memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lebihmemadai

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 9

  Perawat/ bidan menisi form rujukan dengan kelengkapan : asal
puskesmas, rumah sakit tujuan, Identitas pasien, keluhan dan
diagnosa
b. Pemeriksaan Laboratorium
 Pasien / keluarga pasien dijelaskan oleh dokter jaga mengenai tujuan
pemeriksaan laboratorium , bila setuju maka keluarga pasien harus
mengisi informed consent
 Petugas mengisi formulir pemeriksaan dan diserahkan ke petugas
laboratorium
c. Rujukan dalam gedung
 Pasien / keluarga pasien dijelaskan mengenai tujuan pemeriksaan/
tindakan lanjutan
 Bila keluarga setuju, jika rujukan perlu tidakan maka harus mengisi
informed consent
 Petugas mengisi formulir rujukan antar poli dan pasien diantar ke poli
tujuan

4.2 SOP Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi

1. SOP Identifikasi pasien

2. SOP Pengkajian awal klinis
3. SOP Pengukuran Frekuensi Nafas
4. SOP Pengukuran Denyut Nadi
5. SOP Pengukuran suhu tubuh axilla
6. SOP Pengukuran Tekanan Darah
7. SOP Pengukuran TB (pasien > 2 thn & dewasa)
8. SOP Penyimpanan bahan habis pakai medis dan non medis
9. SOP Pencatatan dan Pelaporan
10. SOP pemberian informasi efek samping & resiko terapi
11. SOP informed consent
12. SOP pendidikan/penyuluhan kepada pasien
13. SOP Koordinasi antar ruangan dengan unit pelayanan lain di puskesmas
14. SOP penanganan pasien berisiko tinggi
15. Pencegahan dan pengendalian infeksi :
1) SOP penggunaan alat pelindung diri
2) SOP kebersihan tangan/ cuci tangan
3) SOP etika batuk
4) SOP praktek menyuntik yang aman

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 10

 5) SOP sterilisasi alat medis di puskesmas
16. SOP Rujukan
17. SOP Pelimpahan tugas & wewenang
18. SOP Identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan layanan klinis
19. SOP penanggulangan dan penanganan KTC,KPC,KNC,KTD
20. SOP Pelayanan Klinis :
1) SOP Pemberian imunisasi Hb unijek
2) SOP Pemberian Imunisasi Polio
3) SOP Pemberian Imunisasi BCG
4) SOP Pemberian Imunisasi Campak
5) SOP Pemberian Imunisasi TT
6) SOP Pemberian Imunisasi Pentavalen
7) SOP Pengisian Kartu Anak
8) SOP Pengukuran Panjang Badan
9) SOP Penatalaksanaan OF pada Anak
10) SOP Penatalaksanaan Dermatitis Kontak pada Anak
11) SOP Penatalaksanaan Konjungtivitis
12) SOP Penatalaksanaan Thypoid
13) SOP Penatalaksanaan Campak
14) SOP Penatalaksanaan Vericella
15) SOP Penatalaksanaan Icterus
16) SOP Penatalaksanaan Diare pada Anak
17) SOP Penatalaksanaan ISPA pada Anak

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 11

 BABV
LOGISTIK

VAKSIN
No Nama Vaksin Satuan Jenis Vaksin
1 Vaksin BCG Strain Danish Vial Vaksin BCG
1331
2 Vaksin Pentabio Vial Vaksin DPT-HB-Hib
3 Vaksin Jerap Tetanus Vial Vaksin Tetanus Toksoid
4 Vaksin Jerap DT Vial Vaksin Difteri Tetanus
5 Vaksin Oral Polio Vaccine Vial Vaksin Polio
(BOPV)
6 Meales Vaccine Dilvent Vial Vaksin Campak Kering
7 Vaksin Hepatitis B PID Vial Vaksin Hepatitis B

No Nama Barang Satuan

1 Pelarut Vaksin Campak Vial
2 Pelarut Vaksin BCG Vial
3 Drooper Biji
4 Kapas Biji
5 ADS (Auto Distruct Syringe)0,05 ml, 0,5 ml, 5,0 Dos
ml
6 Safety Box Volume 5 ltr Biji

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 12

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Dalam setiap kegiatan pelayanan anak dan imunisasi perlu diperhatikan

keselamatan sasaran, yakni pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap
segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Puskemas
Dawarblandong memiliki indikator keselamatan pasien meliputi:

1. Identifikasi pasien dengan benar

Presentasi pasien yang di indetifikasi tepat dalam pemberian tindakan medis/
dalam pemberian obat
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
Presentasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten, format write back, read back, repeat back dan SBAR (situation,
background, assessment, recomendation)
3. Pengurangan terjadinya resiko infeksi

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 13

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

HIV / AIDS telah menjadi ancaman global. Ancaman penyebaran HIV menjadi
lebih tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan gejal. Setiap hari ribuan anak
berusia kurang dari 15 tahun dan 14.000 penduduk berusia 15 - 49 tahun terinfeksi
HIV. Dari keseluruhan kasus baru 25% terjadi di Negara - negara berkembang yang
belum mampu menyelenggarakan kegiatan penanggulangan yang memadai.

Angka pengidap HIV di Indonesia terus meningkat, dengan peningkatan kasus

yang sangat bermakna. Ledakan kasus HIV / AIDS terjadi akibat masuknya kasus
secara langsung ke masyarakat melalui penduduk migran, sementara potensi
penularan dimasyarakat cukup tinggi (misalnya melalui perilaku seks bebas tanpa
pelingdung, pelayanan kesehatan yang belum aman karena belum ditetapkannya
kewaspadaan umum dengan baik, penggunaan bersama peralatan menembus kulit :
tato, tindik, dll).

Penyakit Hepatitis B dan C, yang keduanya potensial untuk menular melalui

tindakan pada pelayanan kesehatan. Sebagai ilustrasi dikemukakan bahwa menurut
data PMI angka kesakitan hepatitis B di Indonesia pada pendonor sebesar 2,08%
pada tahun 1998 dan angka kesakitan hepatitis C dimasyarakat menurut perkiraan
WHO adalah 2,10%. Kedua penyakit ini sering tidak dapat dikenali secara klinis
karena tidak memberikan gejala.

Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas memperkuat

keinginan untuk mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa melindungi
semua pihak dari penyebaran infeksi. Upaya pencegahan penyebaran infeksi dikenal
melalui “ Kewaspadaan Umum “ atau “Universal Precaution” yaitu dimulai sejak
dikenalnya infeksi nosokomial yang terus menjadi ancaman bagi “Petugas
Kesehatan”.

Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan melakukan

kontak langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam secara terus menerus tentunya
mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga
kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko tertular penyakit agar dapat bekerja
maksimal.

A. Tujuan
1. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 14

 2. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya
mempunyai resiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat
kerjanya, untuk menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas harus
menerapkan prinsip “Universal Precaution”.

B. Tindakan yang beresiko terpajan

1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
3. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
4. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
5. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
6. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

C. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan kerja
adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi
peralatan. Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu
:
1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 15

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Indikator mutu yang digunakan di ruangan kesehatananak dan imunisasi

Puskesmas Dawarblandong dalam memberikan pelayanan adalah pelayanan
kesehatan Balita berupa capaian kinerja UPT puskesmas dawarblandong dalam
memberikan pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan di nilai dari cakupan balita
yang mendapat pelayanan kesehatan balita sehat sesuai standar di wilayah UPT
puskesmas darawblandong dalam kurun waktu 1 tahun. Pelayanan kesehatan
standar meliputi :
1. Penimbangan minimal 8 kali setahun
2. Pengukuran panajang/tinggi badan minimal 2 kali setahun
3. Pemberian kapsul vitamin A 2 kali setahun
4. Pemberian imunisasi dasar lengkap

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 16

 BAB IX
PENUTUP

Diharapkan standar ini bermanfaat dan dapat membantu petugaas

pemberi pelayanan dalam melaksanakan asuhan kebidanan/keperawatan baik di
dalam gedung maupun diluar gedung, yang pada akhirnya diharapkan agar kualitas
dan efektivitas pelayanan kesehatan anak dan imunisasi diPuskesmas terus
meningkat.
Penyusunan pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan anak dan
imunisasi ini telah diusahakan sebaik-baiknya. Namun demikian tentu masih terdapat
kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan pedoman ini, untuk itu saran
perbaikan dan penyempurnaan pedoman penyelenggaraan pelayanan kesehatan
anak dan imunisasi ini kami harapkan dari berbagai pihak yang terkait demi
kesempurnaan pedoman ini.

PEDOMAN PELAYANAN USAHA KESEHATAN PERORANGAN RUANGAN ANAK DAN IMUNISASI 17