UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA INDOAMERICA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS DE LA SALUD

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

TEMA:

Resumen de la clase historia clínica

PSICODIAGNOSTICO
ALUMNO:
Cesar Milber Kayap

DOCENTE:
Ps.cl Ana ORTIZ

Ambato
2018
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten
descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de
la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales,
emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc. Es una herramienta que
reúne todos los datos disponibles que permiten explicar el curso de la vida del paciente.
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de actividades del profesional. Confeccionar una
historia clínica psicológica es importante porque forma parte del quehacer profesional del
área. La historia clínica psicológica es un conjunto de datos información donde se
incluyen datos personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares,
escolares, sociales, laborales, etc. Estos datos constituyen la base para el Psicodiagnóstico
y la orientación. No es una mera recolección de datos, se completará a lo largo de las
entrevistas y el tratamiento con la información más pertinente y operativa para trabajar
con el paciente.
Los datos personales y algunos más se completarán en la primera entrevista, el resto se
completará a lo largo de los encuentros. Los datos que se van a registrar, se completan
con las observaciones y entrevistas realizadas. Así también como los resultados de las
técnicas psicológicas administradas y los informes del profesional. Hay muchos modelos
para realizarla y/o debe diferenciarse entre niños – adultos. Esos datos constituyen la base
para el diagnóstico y la orientación y se completan con las observaciones y entrevistas
realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales
de otras disciplinas.
2. Motivo de consulta
Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la
preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien
informa y de su relación con el paciente.
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio
hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué
acontecimientos se asocia su aparición.
Historia personal (historia escolar y social)
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos de sueño
Historia o perfil social
Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
Historia escolar
Edad en la que inició en la escuela
Adaptación
Relación con los maestros y compañeros
comportamiento
5. Personalidad básica
Descripción de las caracterìsticas psicològicas del paciente de acuerdo a la informaciòn
obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas
6. Historia familiar
Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)
Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los
miembros y el paciente)
Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente
Genograma
Análisis de las pruebas aplicadas
Antecedentes
Aspectos médicos
Psicológicos
Obstétricos
Traumáticos
7. Examen mental
Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)Apariencia
general y actitud ,Estado de conciencia Estado de ánimo Actividad motora Asociación y
flujo de ideas y características del lenguaje Contenido de ideas Sensorium Memoria
Pensamiento existen mas aspectos para evaluar el examen mental estos están completos
en un post anterior sobre el examen mental.
La historia clínica debe contener información detallada acerca del paciente, información
acerca de su familia, la historia de su desarrollo, examen mental y al final va el
diagnóstico y tratamiento. Es necesario tener la información detallada de cada paciente
para llevar un control.
La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación mas personal con el paciente
porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos, es una forma de hacer contacto
con el paciente e ir entrando en lo más profundo de su vida personal. También, nos
ayuda a establecer el diagnóstico ya que gracias a ésta conocemos el estado general de
salud de nuestro paciente

BIBLIOGRAFÍA
(2015). OBTENIDO DE HTTPS://MUNDOGESTALT.COM/IMPORTANCIA-DE-
LA-HISTORIA-CLINICA/

(2016). OBTENIDO DE HTTP://ELPSICOASESOR.COM/HISTORIA-CLINICA/