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FRACTURAS EXPUESTAS

Dr. Humberto Maldonado R.


ortopedia y Traumatología
Fracturas expuestas

Es la comunicación de los
fragmentos óseos de un
fractura o de su hematoma
con el medio externo, con la
existencia de lesiones
variables de tejidos blandos
Hipócrates puso en
duda la idea de que la
enfermedad era un
castigo enviado por
Dios y descubrió la
relación entre la
enfermedad y las
condiciones precarias
del medio.
Principio básico de Hipócrates, se centra en el
poder de cicatrización de la naturaleza, en las
fracturas abiertas utilizó cinco medidas de
tratamiento:
En el Renacimiento se lograron
pocos progresos en cirugía.
Galeno afirmo que la cocción o
supuración era fundamental
para la cicatrización de la
herida.
Teodorico de Salerno
( 1205-1295) se opuso a las
doctrinas de galeno y destaco
en su época el método seco
simple para el cuidado de las
heridas
Ambrosio Paré…

Hizo ligaduras de grandes vasos en las


amputaciones .

Propuso el lavado de heridas, que difiere del


método clásico.
``Uno de los principales medios
para curar heridas es conservarlas
bien limpias´´
Fue el primero en describir una fractura abierta
tratada con éxito sin amputación.
En el siglo XV Leonardo da Vinci
proporciono un empuje al
desarrollo de las habilidades
quirúrgicas.

En el siglo XVIII Joseph de Sault


fue el primero en definir el
desbridamiento como una incisión
profunda dentro de la herida
realizada para su exploración y
proporcionar drenaje.
Joseph Lister(1867),
publico 11 casos de
fracturas abiertas
tratadas con compresas
con ácido frénico.

El tratamiento incluía:

Desbridamiento.
Uso de soluciones
antisépticas.
Durante la primera
guerra mundial
Winnette Orr,
tuvo que tratar las
fracturas abiertas
y luego
transportarlos a
USA por lo que
utilizo un vendaje
de yeso en la
extremidad,
directamente
sobre la herida.
Desbridamiento primario completo.

Reducción primaria.

Inmovilización completa.

Colocación de un drenaje por debajo


del vendaje de yeso.

Curación.
Dr. Hampton …
Durante la segunda guerra mundial utilizo el
método de fijación interna diferida.
 Esquematizó la ventajas y desventajas de la fijación
interna:
Ventajas Desventajas
Proporciona alineación Aumenta el traumatismo
anatómica dentro de la herida durante la
cirugía
Evita manipulaciones Desgarro vascular de la
repetidas cortical del hueso
Facilita cuidados posteriores

Facilita movilización articular


precoz
Gustilo y Anderson…
En 1976 establecieron una guía para el
tratamiento de las fracturas abiertas:
Todas la fracturas abiertas deben tratarse como urgencia

Se insiste en el desbridamiento completo e irrigación


copiosa

Se administra antibióticos por vía parenteral antes,


durante y después de la cirugía

Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II, y el


cierre diferido en los de tipo III

Fijación interna primaria y reparación vascular

Fijación externa esquelética e inmovilización


RASGOS ESENCIALES
1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son
politraumatizados
2.- Existe daño variable a tejidos blandos y compromiso
óseo.

3.- Las Fracturas expuestas son heridas contaminadas


con crecimiento bacteriano en 60 -70%.

4.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia


quirúrgica.
Debido a la contaminación por:
• Gérmenes de la piel
• Gérmenes del medio ambiente

• Factores a considerar en el riesgo de infección:


• Tiempo (8 horas)
• Extensión y compromiso

• Sitio más común es la pierna (90%)


• Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)
MECANISMOS

DIRECTO INDIRECTO
Sobre un miembro
fijo contra un plano Cuando el
detenido o en hueso se
movimiento desplaza y
(contusión rompe piel
apoyada)
Clasificación
Permite comparar los resultados en publicaciones
científicas.

Sirve de guía para el pronostico de la lesión.

Establece métodos de tratamiento.

Es objetiva, fácilmente comprensible y permite


comparaciones.

La más utilizada es la de Gustilo-Anderson.


clasificación
Factores Criticos:

Grado de lesión de tejidos blandos.

Mecanismo de lesión, incluyendo el nivel de


energía.

Grado de contaminación bacteriana.

Grado de compromiso óseo.


Según el tiempo transcurrido se clasifican
CLASIFICACION
DE MESS
 Mangled Extremity Severity Score (MESS) :1990

 Se diseño para predecir la probabilidad de


 amputación en función de cuatro criterios:

A- Lesión ósea y de partes blandas.

B- Isquemia

C- Estado hemodinámico

D- Edad

 Una puntación >7 predijo con precisión la


amputación en el 100% de los miembros
Categoria a evaluar Situacion Puntaje asignado

ENERGIA IMPLICADA Baja energia 1


EN LESION DE Moderada energia 2
PARTES Alta energia 3
Muy alta energia 4
ESQUELETICAS O
BLANDAS

ISQUEMIA Pulso débiles o ausentes,perfusion 1*


normal
Sin pulso,parestesias, disminución del 2*
llendao capilar
Frialdad,paralisis, insensibilidad
3*

SHOCK Presion sistolica siempre > a 0


90 mmHg.
Hipotension transitoria. 1
Hipotension persistente. 2

EDAD <30 años 0


30-50 años 1
2
Clasificación de Gustilo-Anderson
Clasificación De Fracturas Expuestas
Gustilo–Anderson
GRADO I
Trauma de baja energía.

Herida ≤ de 1 cm puntiforme.

Herida causada desde adentro hacia afuera

Nivel de contaminación bacteriana mínimo.

Escasa contusión o deterioro de las partes


blandas (piel, celular, músculos, etc.)

Fractura de trazo simple, transversa u oblicua

.
Grado I
GRADO II
Traumatismo de mediana
energía
Herida cutánea 1-5 cm
Producida de fuera hacia dentro
Con contusión de partes blandas
Sin perdida de musculo ni hueso
Fractura conminuta moderada
Grado II
Grado III
Traumatismo de alta energía

Herida ≥ 5 cm, profunda y extensa, asociada a lesión


muscular, vascular y nerviosa.

Los signos de contusión son acentuados, así como


es evidente la desvitalización y desvascularización
de las partes blandas comprometidas.
III A :
Hueso fracturado con
cobertura adecuada de
partes blandas
“Cobertura de hueso con
periostio”.

Incluye fracturas
segmentarias o con
conminucion severa.
III B:
Lesión extensa de
partes blandas con
“Perdida del
periostio” y gran
exposición ósea, se
asocia a
contaminación
masiva.
Caudle y Stern : Grado III B

III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la


primera semana de evolución.

III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro


de la primera semana de evolución.
III C:
Fractura expuesta
asociada
con lesión arterial
que
requiere reparación
o amputación.
Frecuencia de
amputaciones IIIc 25
– 90% .
D: amputación traumática
Fracturas Expuestas
Tipo Mecanismo Herida Compromiso de Fractura Nivel de
partes blandas contaminación

I Baja energía ≤ 1 cm, Escaso Rasgo Bajo


Producida por espícula simple,
ósea (desde dentro mínima
hacia fuera) conminación

II Moderada ≥ 1cm producida de Moderado, daño Moderada Moderado


energía fuera a dentro muscular que conminación
requiere
desbridamiento
mínimo a moderado.

III Alta energía ≥ 5 cm producida de Severo, extenso daño Gran Alto


fuera a dentro muscular conminación
FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE
CONSIDERAN Grado III

Fx. Segmentaria

Lesiones por accidentes agrícolas

Fx. Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos


contaminados

Lesiones por arma de fuego

Fx. con lesión Neurovascular

Amputaciones traumáticas

F.E. con más de 8 horas de evolución

F.E. por lesiones en catástrofes naturales o heridas


de guerra.
DIAGNOSTICO
PARA QUE SEA COMPLETO:
Anamnesis.
Cuando?
Donde?
Como?
Examen físico
Signos vitales,
Segmentario
Localizado en el segmento fracturado
Evaluación vascular
Examen Radiológico
Otros Exámenes.
EVALUACION VASCULAR
En ingles las 5 P:
pain
Pallor
Pulselessness
Paresthesia
paralysis

“PRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTE”


PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES A
REALIZAR
 dos vías endovenosas.

 Radiografía de tórax y aparato locomotor.

 Análisis de sangre y orina completos.

 Tipo sanguíneos.

 gases en sangre y creatinina serica.

 Tiempo de protombina y tromboplastina.

 Electrolitos sericos.
Tratamiento

“Urgencia no
derivable”
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

 Prevenir la Infección.(mas importante)

Consolidación de la fractura.

Restaurar la función de la extremidad.


Principios del tratamiento de
fracturas expuestas

Tratar toda fractura expuesta como una urgencia


quirúrgica.
Completa evaluación inicial
Antibioticoterapia.
Desbridamiento.
Estabilización de la Fractura
Cierre apropiado de la herida
Injerto precoz con hueso esponjoso
Rehabilitación de la extremidad
Rehabilitación psicológica del paciente
Terapia Antibiotica

Los principales patógenos son:


Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%)
Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).

El microorganismo varía con la gravedad de la


fractura:
Grado I, II, IIIa  43% S. aureus y 14% Gram negativos
Grado IIIb/c  7% S.aureus y 67% Gram negativos
Terapia antibiótica
A mayor virulencia mayor riesgo de infección.
El riesgo de infección depende de la gravedad de
la lesión de las partes blandas:
I  0 – 2%
II  2 – 7%
III  10 – 25%.
IIIa  10 – 50%
IIIb  25 – 50%
IIIc  Mayor o igual al 50%.
Tratamiento Antibiótico
Cefalosporinas

En heridas contaminadas de tierra por posible


contaminación con Clostridium Tetani :
Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas

No dar antibióticos mas de 3 días a menos que la herida se


infecte.
Reiniciar tratamiento antibiótico en:

Cierre primario o secundario de la herida.

Practica de reducción abierta y fijación interna.

En caso de cambio de la fijación interna o externa.


Profilaxis antitetánica
• Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.

• Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar


refuerzo con Toxoide.

• Pacientes no vacunados: Toxoide mas


inmunoglobulina.
Desbridamiento
Es la eliminación de los tejidos no viables o
desvitalizados( músculos, tendones, fascias y piel)

OBJETIVOS :
Remoción de material extraño
Remoción de tejido no viable
( Quitar medio de cultivo al germen)
Intervención
quirúrgica
En Quirófano:
 Retirar Apósitos,
 Toma de cultivo,
 Rasurado de piel,
 Irrigación con suero
fisiológico:
Tipo I con 2 litros,
Tipo II y III con 5 – 10 litros.

Fase Aséptica:
(Desbridamiento).
1. PIEL: Debe asegurarse la eliminación de toda la piel no
viable y macerada

2. Fascia y tendón: debe escindirse completamente toda


la fascia contaminada y desvitalizada.

3. Músculos: deben determinarse 4 criterios de viabilidad


muscular ( Scully):
 Consistencia
 Contractilidad
 Capacidad de sangrar
 Color
4. Huesos: los fragmentos desvitalizados deben ser
eliminados y los grandes aunque estén
desvitalizados deben conservarse si proporcionan
estabilidad.

 Lavado a chorro:
Tipo I: 1,000 – 2,000 ml.
Tipo II: 5,000 ml.
Tipo III: 10,000 ml.

 El desbridamiento y la irrigación debe repetirse bajo


anestesia adecuada dentro de las siguiente 24 o 48
horas
“ El
germen no es nada. Lo
importante es el terreno o medio
ambiente en el que este crece.
Luis Pasteur
Amputacion:
En lesiones complejas de las
extremidades la amputación debe ser
tenida en cuenta como una opcion:

Lesión vascular severa.

Lesión neurológica severa.

Gangrena Gaseosa.
CRITERIOS DE AMPUTACION DE
GUSTILLO- LANGE

ABSOLUTOS RELATIVOS
Tipo IIIC con pérdida
Fractura tipo IIIC con
• total neurologica
más de 8 horas de
evolución
• Tipo IIIC con pérdida
masiva de partes
Fractura tipo IIIC con
blandas, gran
politraumatismo severo
contaminación, gran
asociado
conminución ósea
segmentaria
Severo aplastamiento
Gangrena Gaseosa
Estabilización de la
fractura
 Preservar la integridad de los tejidos blandos,
músculos y estructuras neurovasculares que
permanecen viables.

 Facilitar el cuidado de la herida


 Proporcionar al paciente comodidad durante
su movilización

 Permitir movilización precoz de la


articulación.

 Mantener el alineamiento de la fractura


durante las manipulaciones de la extremidad
afectada.
Considerar:
Magnitud de la herida

Perdida de la piel

Riesgo de infección

Lesiones asociadas

Perdida ósea
Falta de consolidación de una
fractura infectada

“ El hecho es que la infección no es causa de falta de


consolidación. Si se produce falta de consolidación,
esta no es debida a la infección, sino a la
inmovilización inadecuada, que es causada por la
infección. “
Sir Reginald Watson Jones
ESTABILIZACION RIGIDA

1. Promueve unión ósea de la fractura.


2. Facilita el manejo de los tejidos blandos.
3. Efecto profiláctico sobre la infección.
Osteosintesis

múltiples
Traumatismos

flotante.
Extremidad

Lesión arterial.
intraarticulares
Fracturas
.
Osteosintesis
Fijación Externa

Se usan en fracturas


expuestas con pérdida
de masa ósea o infección
Politraumatizados con
compromiso de
conciencia
Evita el trauma
quirúrgico, preservando
el flujo vascular
Fijación Externa
Fijación Externa
Ventajas •Colocación lejos del sitio de
la lesión de tej. Blandos.
Desventajas •Estabilización rígida de la
Indicaciones fractura.
•Permite movilización
articular.
•Permite realizar
procedimientos posteriores
Tracción Esquelética

 Se utiliza cuando
no hay otro medio
de estabilización
Cobertura de la Herida
TIPOS:
1. Cierre primario en las fracturas abiertas:

INDICACIONES
 Fracturas de tipo I.
 Cierre de la herida sin tensión.
 No existen evidencias de contaminación.
 Ausencia de tejido necrotico.
 Herida no ha permanecido abierta mas de 8 horas.
INDICACIONES
Cierre de una fractura
abierta entre los tres y
los diez días siguientes,
aparezca o no tejido de
granulación.

Primero debe
establecerse desde el
punto de vista clínico
que no existe infección.
LESION GRADO HERIDA PARA UN
II CIERRE PRIMARIO
DIFERIDO
El cierre secundario se puede realizar
mediante:

 Injerto de piel
 Cicatrización por segunda intención
 Método de colgajo o transferencia libre
compuesta.
Injerto óseo en la fractura expuesta
 En el momento del cierre
primario diferido (3-10 días).

 Entre los 6-12 semanas


posteriores a que la herida ha
cicatrizado completamente.

 Cuando en una fractura abierta


tipo III no existe evidencia de
callo incipiente a las 3
semanas.
Injerto precoz de hueso esponjoso
Siempre y cuando no exista infección.

Buen tejido de granulación presente.

Cuando se haya logrado una adecuada estabilidad


de la fractura.

Las fracturas expuestas grado III no se injertan


STAT por la posibilidad de infección.
REHABILITACION
PSICOLOGICA DEL
PACIENTE.
Complicaciones
Lesión Vascular
Lesión neurológica
Gangrena Gaseosa
Infección Partes Blandas
Osteomielitis
 Pseudoartrosis
Retardo de consolidación
Consolidación Viciosa
Atrofia Muscular
Rigidez Articular
Frecuencia Infeccción
Grado I : 1%.
Grado II : 9%.
Grado III : 24%.

El grado III :
Grado IIIa : 4%.
Grado IIIb : 52%.
Grado IIIb : 42%.
Pseudoartrosis
Pronóstico de fracturas expuestas

Depende de:

Cantidad de tejidos blandos


desvitalizados.

Tipo de contaminación bacteriana.


Caso Clínico
 Paciente masculino de 27 anos, golpeado con placa de piedra en
pierna izquierda.
 Lesión 10X5 cm., en región medial de pierna, con hueso
fracciones de hueso visible. LESION GRADO II
Cierre parcial de herida con
malla protectora.
Movimiento completo y consolidación de
fractura
Pensar es el trabajo más difícil que existe. Quizá esa sea la razón por la que haya tan
pocas personas que lo practiquen. Henry Ford (1863-1947) Industrial estadounidense

Memphis belle (B-17)1943