EL PROCESO TERAPÉUTICO

El proceso terapeutico comineza cuando una persona se presenta delante del

terapeuta en busca de ayuda por un problema concreto que le ocasiona un
trastorno o malestar. A partir de este primer contacto con el cliente comienza la
relacion terapeutica y la terapia si procede.

En esta primera entrevista el terapeuta debera tener la suficiente habilidad para:

A) Obtener la mayor cantidad de información relevante para evaluar,

diagnosticar y utilizar.
B) En el más breve tiempo
C) Crear y mantener una buena relación de trabajo con el paciente

(Morrison, 1995)

Una vez terminada la primera entrevista de aproximadamente 1 hora

deberíamos de haber obtenido:

A. Información básica del cliente

B. Establecido las bases para una buena relación de trabajo.

La información reunida ha de ser comprensiva al mismo tiempo que se ha de

extraer desde perspectivas diferentes como lo son: conductual, social, medica,
etc.

La información incluirá: datos bibliográficos, familiares, de salud mental y

física, así como también a nivel conductual y de pensamiento.

(Frank 1991) manifestó la importancia que tiene la relación terapeuta-cliente con

vistas al cambio de éste. Cuanto mejor sea la relación:

a) Más abierto estará el cliente.

b) Se mostrara más inclinado a explorar sus sentimientos con el
terapeuta
c) Prestará atención y actuara según la opinión manifestada por el
terapeuta.

EL CLIENTE SERA MÁS SUSCEPTIBLE AL CAMBIO.

Definición

El proceso terapéutico hace referencia al conjunto de fases sucesivas implicadas

en el tratamiento psicológico y que abarca desde la primera consulta por parte
del cliente hasta la finalización del tratamiento.
Cautela y Upper (1975) dividen el proceso terapéutico individual en 6 fases
fundamentales:

a) Comienzo de la relación
b) Análisis conductual y diagnostico
c) Elección terapéutica
d) Evaluación de la eficacia del tratamiento
e) Modificación de la estrategia terapéutica
f) Decisión de terminar la terapia

La situación terapéutica

Existen en el cliente una serie de variable y cualidades que hemos de tener en

cuenta en el proceso terapéutico, pues pueden afectar de algún modo a este
aunque no el resultado final. Entre las variables del cliente hemos de tener en
cuenta:

a) La edad: nos marca de algún modo para desarrollar el proceso

terapéutico, ya que si trabajamos con un niño a diferencia de que con un
adulto, estos suelen resistir menos tiempo de la sesión, hemos de hacer
más descansos, intervalos de juego, etc.
b) Sexo del cliente: Puede afectar en determinados tipos de problemas, por
ejemplo trastornos sexuales.
c) Estado civil del cliente: puede en algunos casos dificultar el proceso
terapéutico, ej. Una clienta que acude al terapeuta por un problema sexual
pero no tiene pareja estable.
d) El grado de sinceridad que presenta el cliente: es la cualidad más
relevante a tener en cuenta en el proceso terapéutico.
e) Adoptar un rol activo en el proceso terapéutico.

Características del terapeuta.

El terapeuta deberá tener una buena formación y un interés por las personas y
su bienestar.

La variable de edad en el terapeuta puede afectar a la hora de establecer una

relación de confianza cliente-terapeuta. Si el cliente percibe al terapeuta como
muy joven puede no confiar en su experiencia y no considerarlo adecuando para
solucionar su problema.

La variable estado civil, tener hijos, etc. Puede ayudar a que el cliente confie mas
en lo que el terapeuta le diga al considerarlo con una determinada experiencia
de vida.

Hay además una serie de características que deberá tener todo buen terapeuta
las cuales serían.
 a) Aceptación que muestra el terapeuta con el cliente. Hace referencia a
la preocupación y al interés que el terapeuta muestra al cliente, siendo
importante que el cliente lo perciba.
b) Buena empatía. Hace referencia a la capacidad para comprender los
sentimientos del otro, ej. Si un paciente dice “no sé si seré merecedor de
esta persona” una respuesta empática seria “no te crees lo
suficientemente bueno para ella”. Si la respuesta fuese “quizás no sea ella
la persona que te conviene” el terapeuta estaría dando una respuesta
desde su punto de vista.
c) Honestidad hace referencia a que el terapeuta debe ser honesto y legal
con el cliente, expresando de manera abierta y clara sus opiniones.
d) Credibilidad que sus palabras sean creíbles, validas, tengan crédito, que
sean fiables como fuente de información.
e) Experiencia le permite al terapeuta tener un bagaje que le permite
interaccionar de modo más adecuado con el paciente.
f) Buena formación como terapeuta hacen que tengan un adecuado
manejo de situaciones, comportamientos o emociones del cliente.
g) Flexibilidad que el terapeuta sea flexible para ajustar su estilo a las
necesidades de cada paciente.
h) Buen conocimiento de sí mismo. El terapeuta es también es una
persona, al igual que su cliente pero no debe permitir que sus
sentimientos, pensamientos e incluso sus problemas influyan en su
relación con el cliente. También es importante que sepa qué tipo de
pensamientos y sentimientos tienen mayor influencia en los juicios que
realiza, así como conocer las propias dificultades emocionales.

La interacción terapéutica.

a) Comienzo de la relación: al comenzar la primera entrevista será

necesario presentarse, dar la mano al cliente si procede, e indicarle el sitio
donde tiene que sentarse, es conveniente indicar el tiempo aproximado
que durara la entrevista, asi como manifestarle la confiabilidad de lo que
se va hablar, todo dentro de un clima de confianza.
b) Desarrollo del repport: es el sentimiento de armonía y confianza que
debería existir entre el cliente y el terapeuta. Al poco tiempo de iniciada la
sesión de tratamiento, el paciente deberá estar cómodo, relajado y
dispuesto a hablar libremente, proporcionando información necesaria.
Puede ser adecuado desde el primer momento demostrar que nos hemos
molestado en memorizar el nombre del cliente y hacer una presentación
del tipo: buenas tardes, ¿usted es c.?.... yo sere su terapeuta, mi nombres
es X.
Algunas sugerencias sobre el proceso terapéutico para la mejora y eficacia de
sus intervenciones

a) Contacto facial. Lo primero que debemos de saber el cliente que acude

a consulta, es si, acude por iniciativa/motivación propia, o bien por alguien
más. Otro de los aspectos importantes es conocer el motivo de la
consulta, así como también explicarle a que acude a la consulta.
b) La toma de anotaciones: es necesario tomar nota, y debemos advertirle
al cliente que lo haremos, en caso de que le moleste deberemos de dejar
de hacerlo. Pero tenemos que tener presente que dichas notas deben ser
mínima. En dado caso que se decida grabar la sesión, el cliente deberá
dar su consentimiento y explicar el motivo educacional.
c) Las primeras preguntas: para mayor efectividad de la primera entrevista
se deberían hacer cuestiones tanto directivas como no directivas. La
queja principal es importante por dos razones a) porque suele ser el
problema principal que existe en la mente del cliente e indica el área a
explorar en primer lugar. B) por lo contrario algunas veces la queja
principal es una negación de algo que le afecta y hace una valoración
incorrecta sobre ello.
d) Evaluación, análisis conductual y establecimiento de objetivos.
Aplicamos los cuestionarios y pruebas estandarizadas, hacemos un
análisis funcional, explicándole al cliente el motivo por el que se inició el
problema de conducta si es posible, cuáles son sus antecedentes y
consecuentes de su conducta y porque esta se mantiene. Al exponerle
todo esto al cliente comprobaremos si este está de acuerdo con la
explicación que le hemos dado o si por el contrario hay discrepancia.
e) Selección y aplicación de las técnicas de tratamiento: debemos tomar
una decisión en base a: los intereses o necesidades del cliente, la mayor
probabilidad de éxito en la eficacia del tratamiento, las circunstancias
socio familiares del cliente, etc.
f) Preparar al cliente para las recaídas: el terapeuta no se debe
desesperar si los clientes tienen alguna recaída, puesto que en algunos
trastornos es muy frecuente. Debe mantener una actitud positiva,
ayudando al cliente a superar esa recaída y analizarla, ya que algunos
clientes piensan que el tratamiento no le ha servido de nada.
g) Como y cuando finalizar el tratamiento: es deseable que vaya
preparando al cliente distanciando las sesiones paulatinamente.
h) Seguimiento: el seguimiento establecido en la práctica clínica es a los 3,
6 y 12 meses. Es difícil que los clientes después de finalizado el
tratamiento acudan a estas sesiones de seguimiento por lo que es útil
ponerse en contacto con ellos mediante teléfono o por carta.

Algunas sugerencia sobre cómo tratar o hacer o qué hacer con algunos clientes
 a) Cliente que no acude a sus citas: si el cliente no acude a sus citas
concertadas y las cambia continuamente, debemos hablar con el para
analizar los motivos del cambio continuado de citas. En otros casos
hemos de comentarle al cliente que si es con cierta frecuencia no acude
a sus citas, vamos a suspender el tratamiento.
b) Resistencia del cliente al cambio: puede derivar de varias razones:
temor a describir su intimidad, a lo que el terapeuta piense de él, temor a
asumir la responsabilidad de su propia vida, a las diferencias entre los
objetivos que establece el terapeuta y los que realmente persigue el
cliente. Es importante respetar el ritmo del paciente.
c) Clientes que lloran durante la sesión: no siempre las razones por la
que llora el cliente son las mismas, por lo que el terapeuta deberá
comportarse de distinta manera. Ej. Si el cliente está llorando porque está
intentando contar algo muy doloroso el terapeuta deberá adoptar una
buena empatía, deberá permanecer callado y en cuanto el cliente se
calme el terapeuta deberá ayudarle a que se exprese verbalmente.
d) Clientes que reservan información relevante para los últimos
minutos de la sesión: puede ser aconsejable que el terapeuta le
comente que en la próxima sesión se tratara esos temas. Una excepción
a esta regla es si la información que proporciona es de vital importancia
se tratara en ese momento. Ej. Ideas de suicidio.
e) Cuando el cliente habla demasiado: el terapeuta ha de cortar al cliente
con la máxima cordialidad posible y redirigir la entrevista hacia la
información que resulte relevante.

Otros problemas que pueden surgir durante el proceso

A) Familiares o allegados que no colaboran:

B) los contactos entre sesión (petición de ayuda, llamadas telefónicas).
 ESTILO PERSONAL DEL TERAPEUTA.
La posicion socio-profesional del terapeuta.

Toda psicoterapia resulta de una relación entre demanda y oferta. Esta última
depende del circuito socio-profesional al que pertenece el terapeuta. En primer
lugar por el sistema asistencial dentro del cual se ejerce la práctica, y por el tipo
de relación laboral que liga al terapeuta con su actividad. En segundo lugar las
las actitudes y modos culturales de interacción empleados por el terapeuta en
sus intercambios personales constituyen una impronta activa que incide en toda
su actividad profesional.

La situación vital del terapeuta

Variables básicas como el sexo, las características físicas, intelectuales y

emocionales, el nivel de conocimiento general y otras dimensiones que hacen al
modo de ser de la persona del terapeuta contribuyen a la formación de su estilo
peculiar
Los modos de comunicación

Las funciones más significativas que hemos identificado son las siguientes:
instruccional, evaluativa, atencional, expresiva, operativa y de compromiso
vincular.
Función institucional:
Se refiere al modo en que el terapeuta transmite las normas y prescripciones que
rigen durante el tratamiento. Está constituida por el conjunto de acciones que
lleva a cabo el terapeuta con el fin de instalar el dispositivo terapéutico y sirve
para determinar los alcances y los límites de la relación terapéutica. Las
dimensiones más significativas de esta función son las siguientes: rigidez vs.
Flexibilidad y asimetría acentuada vs. Asimetría moderada.

- Asimetría acentuada vs asimetría moderada: La asimetría moderada

suele ser una invitación a que el paciente participe de un modo activo y
comprometido con el tratamiento. Ello resulta muy favorable en aquellos
casos en que la psicoterapia está dirigida principalmente a favorecer el
crecimiento personal del paciente, pero puede constituir un riesgo en
pacientes con inclinaciones impulsivas o con comportamientos
antisociales.

Función evaluativa: Consiste en el conjunto de estimaciones que lleva a cabo

el terapeuta para ponderar la marcha del tratamiento, tanto en lo que respecta a
su propio desempeño como al del paciente. Sirve como regulación de todas las
otras funciones, incluida la del establecimiento de las reglas que gobiernan la
tarea.
Optimismo vs criticismo Aunque existen ciertos criterios objetivos de
evaluación, basados en la observación o en el uso de instrumentos específicos,
cada terapeuta realiza, permanentemente, otras evaluaciones a lo largo del
tratamiento. Esto se aplica tanto al resultado como al proceso terapéutico, siendo
especialmente importante en relación con esto último.
Una tendencia optimista suele favorecer aspectos relacionados con la
contención empática y con la posibilidad de infundir esperanza al paciente en
situaciones especialmente difíciles.
Centrada en los medios vs centrada en los efectos En el primer grupo suelen
encontrarse aquellos terapeutas con mayor interés por la investigación, mientras
que en el segundo grupo sobresalen los que muestran el predominio de una
actitud clínica.
Suelen encontrarse dentro de este último grupo, terapeutas con larga trayectoria
profesional
Función atencional Está constituida por todas las operaciones que el terapeuta
realiza con el fin de acceder a la información aportada por el paciente en su
búsqueda de ayuda.
Tradicionalmente fue denominada "función de escucha", particularmente cuando
la psicoterapia era considerada, casi con exclusividad, una curación por medio
de la palabra. Sus dimensiones principales son las siguientes: actividad vs.
Receptividad y concentración vs. Apertura.
Actividad vs receptividad El terapeuta podrá orientar su atención de manera
activa, realizando movimientos que busquen provocar en el paciente su
disposición a proveer nuevas informaciones u orientar las informaciones
presentadas en una dirección específica
Cuando el terapeuta actúa de manera receptiva, su atención opera en el sentido
de un radar disponible para captar emisiones de signos producidos
espontáneamente por el paciente. La modalidad original del modelo
psicoanalítico privilegió esta modalidad a la que denominó atención flotante.
Concentración vs apertura Cuando el terapeuta se posiciona frente al paciente
de manera concentrada, facilita el registro de algunas informaciones bien
definidas. Esto resulta especialmente útil cuando se trabaja con un abordaje
terapéutico muy estructurado. Suele encontrarse representado en terapeutas
que prefieren modelos ortodoxos o en los que manifiestan un interés hacia
problemas o trastornos bien delimitados.
Función operativa Se trata de las acciones que el terapeuta desarrolla con el
fin de cumplir con el plan de tareas establecido. Está centrado en el manejo de
las técnicas prescritas para cada tratamiento. En la medida que el terapeuta esté
correctamente entrenado, se espera que aplique rigurosamente la técnica
necesaria para cada caso. Las dimensiones más destacadas en este caso son
las siguientes: directividad vs. Persuasión y lógica vs. Retórica.
Directividad vs persuasión Un terapeuta podrá aplicar la técnica
correspondiente, dirigiéndose normativamente al paciente para que cumpla con
las indicaciones del caso. La directividad operativa se verá facilitada cuando la
terapia tenga instructivos definidos sobre las tareas a cumplir por el paciente y
existan objetivos muy detallados a lograr con el tratamiento.
Lógica vs retorica Algunos terapeutas aplican las técnicas mediante
indicaciones que siguen una sucesión estrictamente lógica de pasos. Se
proponen cumplir literalmente con las instrucciones esperando que el paciente
responda favorablemente a ese orden. Un modo lógico de operar favorece la
transferencia de los principios técnicos a diferentes situaciones y su posterior
comparación.
Función expresiva La función expresiva puede ejemplificarse por medio de dos
dimensiones primordiales: baja tonalidad emocional vs. Alta tonalidad emocional
y corporal vs. Verbal.
Baja tonalidad emocional vs alta tonalidad emocional Aunque conceptos
como equilibrio, templanza y moderación parecen servir para definir estilos
expresivos ideales para un terapeuta, resulta evidente que en muchas
oportunidades, el modo de expresión emocional que puede contribuir al éxito de
un tratamiento puede exigir modalidades de muy baja o muy elevada intensidad
de transmisión.
Corporal vs verbal Existen terapeutas que utilizan habitualmente modalidades
corporales en sus comunicaciones expresivas. Entre las más significativas se
encuentran: gestos faciales, ademanes, miradas, tonos de voz y movimientos
corporales.
Función de compromiso vincular Esta función sintetiza la involucración con
que se cumplen todas las modalidades de comunicación utilizadas durante el
acto terapéutico. No se refiere a una acción específica. Cada terapeuta
manifiesta, por medio de su compromiso vincular, su disposición para ayudar al
paciente.
Compromiso interpersonal: proximidad vs distancia Algunos terapeutas sólo
se sienten cómodos para trabajar cuando logran que la relación con el paciente
no implique una fuerte involucración personal. Terapeutas con ese perfil se
encuentran entre quienes prefieren realizar tratamientos individuales antes que
grupales, con pacientes no muy severos y con alto grado de autonomía personal,
con programas terapéuticos focalizados y de corta duración.
Compromiso intrapersonal: focalización vs extensión Consiste en el grado
de compromiso que el terapeuta experimenta con su trabajo, y su relación con el
resto de las áreas vitales. El modo focalizado describe a aquel terapeuta que
involucra pocos aspectos de su vida personal en el trabajo en términos de
tiempo, relaciones familiares y personales, expectativas económicas y de
prestigio social
Sobre la integración del estilo personal y la técnica terapéutica

Estilo personal del terapeuta y modelos de psicoterapia Cada uno de los

modelos tradicionales de psicoterapia se basó en una concepción teórica sobre
tres cuestiones primordiales: la personalidad y sus dominios, la psicopatología y
la concepción sobre los procesos de cambio. La propuesta técnica
correspondiente prescribe las características del acto terapéutico: el dispositivo,
la modalidad de interacción entre paciente y terapeuta, las intervenciones
terapéuticas y los criterios de evaluación disponibles.
Estilo personal del terapeuta y técnicas terapéuticas Podrían intentarse
diseñar perfiles más específicos, correspondientes a cada una de las técnicas
terapéuticas, referidos a cuestiones como: la amplitud de los objetivos, la
complejidad de los recursos, el tipo de intervenciones.
Se refiere tanto a la frecuencia como al tiempo de duración total y de ella
dependen numerosos factores como: amplitud de los objetivos, modalidad de la
relación terapeuta-paciente, grado de exposición del terapeuta, grado de
intimidad de los sentimientos expresados por el paciente. La forma más habitual
de clasificar a las psicoterapias de acuerdo con su extensión, es en dos grandes
grupos: breves y prolongadas. Últimamente, se han ensayado formas más
particulares de clasificación. Olfson y Pincus (1994) utilizan cuatro categorías:
muy breves, breves, intermedias y prolongadas
Estilo personal del terapeuta e integración de la psicoterapia. La integración
en este campo señala una tendencia necesaria, a partir de cierto momento de la
evolución, para facilitar la transferencia intermodelística y la discusión sobre los
aportes y resultados de las diferentes propuestas terapéuticas.