ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES
NOMBRE………………………………………………………………………LUGAR y F.N…………………………………………………………
EDAD………SEXO…………ESTADO CIVIL………GRADO DE INSTRUCCIÓN…………………………………………………………
OCUPACIÓN…………………………………………………………………………….........PROCEDENCIA…………………………………
INFORMANTE………………………………………………………FECHA DE EVALUACIÓN…………………………………………………
TELEFONO……………………………………DNI…………………………DIRECCIÓN…………………………………………………………

II. MOTIVO DE CONSULTA: (forma de inicio, síntomas principales)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. HISTORIA PERSONAL:

3.1. DESARROLLO INCIAL (gestación, nacimiento y 1ra. Infancia)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.2. NIÑEZ (desarrollo, conductas, hábitos, sociabilidad, interés, sexualidad)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.3. EDUCACIÓN (rendimiento y comportamiento en los diferentes niveles escolares)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
...................................................................................................................................................................
3.4. SOCIAL (personalidad, relaciones interpersonales, participación en grupos)
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.5. LABORAL – ECONÓMICO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.6. SEXUAL
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. HISTORIA FAMILIAR
4.1. ESTRUCTURA FAMILIAR
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.2. TIPO DE FAMILIA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.3. DINÁMICA FAMILIAR (mensajes, alianzas, características de cada uno y relación entre miembros)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. OBSERVACIONES DE CONDUCTA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. DIAGNÓSTICO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………..………………
FIRMA
 CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS (SRQ)
Nombre del usuario……………………………………………………………………………………….….Edad……………………………………………………

Sexo……………………Fecha………………………………………………………Dirección del usuario………………………………………………………

DNI…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INSTRUCCIONES
Las siguientes preguntas están relacionadas con ciertos dolores de cabeza y problemas que lo pudieron haber
molestado en los últimos 30 días. Si cree que la respuesta es afirmativa marque la respuesta SI con un aspa, y si la
respuesta es negativa marque NO con una aspa.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30