FORMULARIO PARA LAS PROMOTORAS COMUNALES

PARA LA CARACTERIZACIÓN DE SU CIRCULO DE GESTANTES (PROPUESTA)

INSTRUCTIVO
(Se llena un formulario por gestante)

(Colocar día, mes y año en que la promotora reconoce por primera vez a la gestante)
(Nombre completo de la promotora comunal (Número telefónico de la promotora comunal de parto
de parto humanizado que acompaña a la humanizado, celular y fijo)
gestante)
PRIMER ENCUENTRO CON LA PROMOTORA (Colocar fecha y lugar en que se realizó la primera
reunión entre gestante y promotora comunal de parto
humanizado
(esta sección se llena una sola vez)

NOMBRES: (Colocar nombre de
la gestante)
CARNET DE LA PATRIA (colocar
número de carnet de la patria
FECHA DE NACIMIENTO:
(Colocar fecha de nacimiento de
la gestante; Día, mes y año)
ESTADO: (Entidad federal donde
vive la gestante)
DATOS DE LA GESTANTE
APELLIDOS:
(colocar apellidos de la
gestante)
EDAD: (Colocar la edad de la
gestante al momento de la
entrevista inicial)
MUNICIPIO: (Municipio
donde vive la gestante)
NACIONALIDAD Y CÉDULA:
V_ E_ (Colocar nacionalidad y número de
cédula o pasaporte)
NOMBRE DE PARIENTE, FAMILIAR O
AMIGO Y SU TELÉFONO CELULAR Y FIJO
(nombre de persona de contacto, su
número de teléfono celular y fijo)
PARROQUIA: (Parroquia donde vive la
gestante)

SECTOR/CALLE/CASA CONSEJO COMUNAL: (Consejo Comunal

donde vive la gestante)
COMUNA: (comuna donde vive la ASIC: (Área de Salud Integral Comunitaria donde vive la gestante)
gestante)
TELÉFONO CEL: (número de TELEÉFONO LOCAL: (número OTRO TELÉFONO: (Otro número
teléfono móvil de la gestante) de teléfono fijo de la telefónico donde pueda ubicarse la
gestante) gestante)
ESTADO CIVIL: (coloque el estado civil de la gestante) HIJOS: (Número de hijos de la gestante)
SOLTERA_ CASADA_ CONCUBINATO_ VIUDA_
¿TIENE PAREJA? (señale si la gestante tiene pareja y vida sexual ¿CON QUIÉN VIVE ACTUALMENTE?
activa) (señale los y las acompañante de la
gestante)
DATOS DE LA PAREJA
NOMBRES: (Nombre de la pareja de la gestante) APELLIDOS: (apellidos de la pareja de la
gestante)
NACIONALIDAD Y CÉDULA: FECHA DE NACIMIENTO EDAD: (edad de la pareja de la gestante
V_E_ (Nacionalidad y número de (fecha de nacimiento de la para el momento de la primera
cédula de la pareja de la pareja de la gestante) entrevista)
gestante)
TELÉFONO: (número de teléfono TELÉFONO LOCAL: (número OTRO TELÉFONO:
móvil de la pareja de la gestante) de teléfono fijo de la pareja (otro número de teléfono para contacto
de la gestante de la pareja de la gestante)

Posee la gestante trabajo formal
en el Sector Público: Si ( ) No ( )
Privado: Si( ) No ( )
A destajo: Si ( ) No ( )
Comercio Informal: Si ( ) No ( )
Cotiza en SSO: Si ( ) No ( )
DATOS SOCIOECONÓMICOS
Recibe ayuda de las Misiones
o Grandes Misiones Si( )
No( )
Cuál: (nombre que mision)
Cuánto: (indique monto)
Nivel Educativo:
Básico Completa ( ) Incompleta ( )
Bachillerato (Si o No) Completa ( )
Incompleta ( )
Universitaria (Si o No) Completa ( )
Incompleta ( )

Su pareja está empleado ( ) Ingreso Económico Familiar: Participa en organizaciones sociales en la

desempleado ( )
en el Sector Público: Si ( ) No ( )
Privado: Si ( ) No ( )
A destajo: Si ( ) No ( )
Comercio Informal: Si ( ) No ( )
Cotiza en SSO: Si ( ) No ( )
Bs.___________________
monto aproximado
comunidad,
Unamujer ( ) Consejos Comunales ( )
Comunas ( ) Comités de trabajo ( )
Movimientos Sociales:
Indique cuales:

ANTEDECENTES GENERALES
¿Alguna enfermedad antes del embarazo? Tratamiento (coloque el o los tratamientos que recibía la
(señalar si la gestante padecía alguna gestante antes de la gestación)
enfermedad previa)

¿Toma medicamentos? (Conteste Si o no) ¿Fuma? (indique si la gestante fuma, a qué edad comenzó a
¿Cuáles? (Cuáles medicamentos consume) fumar y cuánto fuma al día)

¿Desde cuándo? (desde cuando consume ese

medicamento)
¿Cuántas veces al día come? (señale si la ¿Cómo llega al centro de salud más cercano? (Indague la
gestante desayuna, almuerza, cena y realiza o distancia al centro de salud más cercano y el tipo de
no alguna merienda) transporte que utiliza)

¿ha visitado al médico por sus embarazos ¿Ha realizado exámenes de salud?
anteriores? (pregunte si en los anteriores (señala si se ha realizado citologías, exámenes de sangre,
embarazos se controló la gestación) de orina, u otros exámenes a la salud)

¿Ingiere bebidas alcohólicas? (coloque si la
gestante ingiere bebidas alcohólicas, de qué
tipo y cuántas veces a la semana)
¿Cuántas gestaciones ha tenido?
(coloque cuántas veces ha estado preñada)
¿Cuántos abortos?
Señale cuántos de las veces que estado
preñada, ha tenido abortos
¿Usa algún tipo de droga? (señale si la gestante ingiere,
inhala o se inyecta algún tipo de droga, de qué tipo y
cuántas veces)
¿Cuántos partos? ____
¿Tipo de parto? Normal ___ Cesárea ___Fórceps__
(señale cuántos partos ha tenido, cuántos normales,
cesáreas y en cuáles aplicaron fórceps)
¿Víctima de violencia? Si_ No_
(pregunte a la gestante si ha sido o es víctima de violencia,
quién la violenta, guiarse por el “violentómetro” anexo a la
presente)
 ANTEDECENTES GENERALES (cont.)
¿Pertenece a alguna etnia? ¿Tiene alguna discapacidad?
Indique si la gestante se considera indígena y el Señale si la gestante o algún familiar tiene alguna
nombre de la etnia a la que pertenece discapacidad. Señale de qué tipo

¿Es negra o afrodescendiente? ¿Estudia?

Indique si la gestante se considera negra o Indique si estudia, qué estudia, dónde estudia
afrodescendiente
¿Está en Base de Misiones? Identifique si se ¿Recibe ayuda especial? Señale si posee algún tipo de
encuentra en una base de misiones ayuda del estado, subsidio.
¿Es sexodiversa? Indique si la gestante se considera sexodiversa y de qué tipo

¿Trabaja? Señale si la gestante trabaja, dónde, ¿Su vivienda está en riesgo? Identifique si la vivienda donde
desde cuándo y horario está viviendo ha sido declarada en riesgo

¿Cuenta con CLAP? Describa si recibe CLAP y
cuántas veces al mes y para cuántas personas
¿Cuántos son en la familia? Identifique cuántas
personas conforman el grupo familiar con que
vive la gestante
¿Quién mantiene a su familia? Identifique quiénes son las
principales fuente de ingreso familiar
¿Conoce a su equipo de salud cercano? Señale si la gestante
reconoce al equipo de salud que le toca en su comunidad

¿Se encuentra en situación de calle? ¿Desde ¿Se encuentra privada de libertad? ¿Desde cuándo y
cuándo? Identifique si la gestante está en dónde? Señale si la gestante está privada de libertad, desde
situación de calle, desde cuándo y las razones qué fecha y en qué lugar

PLAN DE PARTO
¿Está en control de embarazo? Identifique si la ¿Dónde se controla el embarazo? Identifique en qué centro
gestante está en control médico de su de salud se controla la gestación
embarazo actual
¿A cuántos controles ha asistido? Para la fecha ¿Con quién controla su embarazo? Señale el nombre de la
de la primera entrevista, cuántos controles médica o médico que controla su gestación
médicos se ha realizado
Fecha de laboratorio a la fecha de la primera ¿Dónde se realiza los exámenes complementarios al
entrevista, se ha realizado laboratorio embarazo? Indique si es en público, en privado, costo y
cercanía a su vivienda
Fecha de eco a la fecha de la primera entrevista FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: coloque el día mes y
se ha realizado ecosonograma año de la última gestación
Número de semanas de gestación: (para el FECHA APROXIMADA DE PARTO: Indique para que semana
momento de la primera entrevista entre la se espera el parto
Promotora y la gestante: cuántas semanas de
gestación tiene)
FECHA DE LA SEMANA 40: Indique la fecha en que la gestante cumplirá cuarenta semanas de gestación

SIGNOS DE ALARMA: identifique signos de TIPO DE RIESGO DE LA GESTACION: coloque si la gestación

alarma y descríbalos es de bajo riesgo, riesgo moderado o alto riesgo
 PLAN DE PARTO (cont.)
NOMBRE DEL MÉDICO O MÉDICA DE CONTROL PRENATAL: indique el nombre del o la médica que controla el
embarazo y sus números de contacto.
CENTRO DE SALUD DE CONTROL PRENATAL: indique el nombre del centro de salud donde se realiza el control
de la gestación, el horario de atención, los números de contacto y las autoridades del centro.
DIRECCIÓN DEL CENTRO DE SALUD PARA CONTROL PRENATAL: Estado/Municipio/Parroquia/Sector señale la
dirección y ubicación del centro de salud donde se realiza el control prenatal
DE NO REALIZARSE CONTROL PRENATAL, INDIQUE A DÓNDE Y CUÁNDO COMENZARÁ A CONTROLAR
(CONSULTORIO, MÉDICO O MÉDICA Y FECHA DE INICIO DE CONTROL? señale si la gestante no está en control
prenatal y dónde se realizará dicho control.
CENTRO DE SALUD DONDE VA A PARIR: Estado/Municipio/Parroquia identifique el centro de salud donde va a
parir la gestante
¿Qué tipo de transporte utilizará para llegar al centro que atenderá el parto? Señale cómo se tiene previsto el
traslado de la gestante hasta el centro de salud donde parirá. Acuerdos o no establecidos con las comunas y
transportes locales.
Nombre, Apellido y teléfono contacto de transporte previsto para traslado en el momento del parto:

(La promotora deberá tener contacto con la preñada o la puérpera por lo menos durante diez (10) ocasiones. En las
mismas, identificará signos de alarma y la posible solución
SITUACIÓN ENCONTRADA Y/ O SIGNOS DE SOLUCIÓN SUGERIDA A LA GESTANTE, SU
ENCUENTROS ALARMA FAMILIA, EL EQUIPO DE SALUD, LA
COMUNIDAD
ENCUENTRO 1 Describa si existen o no signos de alarma e Coloque la solución que buscaron a la
FECHA indague sobre situaciones especiales o situación planteada y resultados
(día/mes/año) pendientes de la visita anterior
ENCUENTRO 2
FECHA
(día/mes/año)
ENCUENTRO 3
FECHA
(día/mes/año)
ENCUENTRO 4
FECHA
(día/mes/año)
ENCUENTRO 5
FECHA
(día/mes/año)
ENCUENTRO 6
FECHA
(día/mes/año)
ENCUENTRO 7
FECHA
(día/mes/año)
ENCUENTRO 8
FECHA
ENCUENTRO 9
FECHA
ENCUENTRO 10
FECHA
 POST-PARTO (indague después del parto)
FECHA DE PARTO: (día, mes y año del parto) SECUELA DESPUÉS DE PARIR: indaga sobre problemas de
salud después del parto
CENTRO DE SALUD DONDE PARIÓ: nombre del centro donde parió

NOMBRE DEL O LA BEBÉ: SEXO: FEM ( ) MASC ( )

PARTO : NATURAL ( ) CESÁREA ( ) PESO: TALLA:
VACUNAS QUE LE COLOCARON A LA O EL RECIÉN NACIDO:

DONDE REALIZARA CONTROL DEL O LA RECIEN NACIDA: identifica el centro de salud

DIAGNÓSTICO DE SALUD DEL O LA RECIÉN NACIDA

¿ANTES DE PARIR EN ESE CENTRO, USTED ASISTIÓ A OTROS CENTROS DE SALUD Y NO FUE ATENDIDA?, CUÁL O
CUÁLES Y POR QUÉ: describe los nombres de los centros, la ruta y situaciones antes de parir

DIRECCIÓN DEL CENTRO DE SALUD DONDE PARIÓ: Estado/Municipio/Parroquia/Sector

COMUNA / CONSEJO COMUNAL DEL CENTRO DE SALUD DONDE PARIÓ:
TIPO DE TRANSPORTE UTILIZADO: identifica el tipo de transporte que utilizó para llegar al centro de salud. Si
son varios, debe colocarlos en esta sección
¿ESTUVO EN UNA CASA DE ABRIGO? ¿CUÁL? Señala si debió hospedarse en una casa de abrigo y la identifica
INDICACIONES DE SALUD A LA PUÉRPERA EN LA LACTANCIA:
CONTROL POSTNATAL PARA LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

DURANTE EL PARTO Y SU ESTADÍA EN EL CENTRO DE SALUD DONDE PARIÓ:

¿Se permitió contacto con sus familiares? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Se le permitió cumplir con la ruta materna que tenía definida? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Se atendió en el primer centro donde solicitó atención a su parto? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Se le rasuró el periné sin su consentimiento? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Se le colocó enema sin su consentimiento? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Se le apuró el parto con pitosín, sin su consentimiento? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Se le realizó episiotomía, sin su consentimiento? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Se le permitió colocarse en una posición más cómoda para usted? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Se le consintió ser acompañada por una persona escogida por usted? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Se le permitió estar todo el tiempo con su bebé desde que nació? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Recibió trato respetuoso y amable? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Recibió algún tipo de amenaza o advertencia que la hiciera dudar de su SI NO NO SABE/NO CONTESTA

propia capacidad de dar a luz?

¿Quedó con algún malestar o incomodidad después del parto sin ser SI NO NO SABE/NO CONTESTA

atendida?
¿Está satisfecha con la atención que recibió? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Fue atendida después de parir? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Está dando leche materna a su bebé de forma exclusiva? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Su bebé está registrado? SI NO NO SABE/NO CONTESTA

¿Le colocaron vacunas al o a la bebé? SI NO NO SABE/NO CONTESTA