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Arq Bras Cardiol Suplemen o I

volume 72, (suplemento I), 1999

II DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE


CARDIOLOGIA PARA O DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

15 a 18 de outubro de 1998

Salvador – BA

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Apresentação

As II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca visaram
atualizar e ampliar o consenso anterior, de agosto de 1992, elaborando um documento que permitisse orientação prática e obje-
tiva para o diagnóstico e tratamento dos pacientes com insuficiência cardíaca, uma síndrome clínica de prevalência crescente,
importante morbimortalidade, elevados índices de hospitalizações e alto custo social.

O encontro foi realizado no período de 15 a 18 de outubro de 1998 na Ilha de Itaparica, Salvador, Bahia, reunindo 50 espe-
cialistas, incluindo representantes da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Sociedade de Geriatria e Gerontologia, Sociedade
Brasileira de Hipertensão Arterial e representante do Ministério da Saúde.

Contando com a colaboração e empenho de todos os colegas que contribuíram decisivamente para o sucesso da reunião,
acreditamos ter elaborado diretrizes que possam, efetivamente, ser úteis para cardiologistas e clínicos

A Comissão Organizadora agradece a todos e, particularmente, à Comissão de Redação, pelo excelente trabalho na con-
fecção deste documento.

Agradece também aos Laboratórios Monsanto do Brasil Ltda, Biobrás S/A, Laboratórios Biosintética Ltda, Hoechst
Marion Roussel S/A, Knoll Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda e SmitKline Beecham Brasil Ltda, pelo apoio institucional,
que permitiu a realização destas Diretrizes.

Dr. Luiz Carlos Bodanese


Coordenador Geral da II DBIC

Dr. Hans J. F. Dohmann


Presidente da Comissão
Científica Permanente da SBC

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Comissão de Redação

Coordenador: Michel Batlouni – SP

Membros:
Agnaldo David de Souza - BA
Antônio Carlos Pereira Barretto – SP
Edgard Pessoa de Melo Jr - PE
Francisco Manes Albanesi Fº – RJ
Luiz Carlos Bodanese – RS

Participantes

Agnaldo David de Souza - BA Hans Fernando Rocha Dohmann - RJ


Álvaro Avezum Jr - SP Hilton de Castro Chaves Jr - PE
Álvaro Villela de Moraes - RJ Humberto Pierri - SP
Antônio Carlos de Camargo Carvalho - SP Iseu Gus - RS
Antônio Carlos Lopes - SP João Souza Fº - BA
Antônio Carlos Pereira Barretto - SP Jorge Ilha Guimarães - RS
Antônio Felipe Simão - SC Jorge Pinto Ribeiro - RS
Armênio Costa Guimarães - BA José Antônio Marin Neto - SP
José Nogueira Paes Jr - CE
Augusto Elias Zaffalon Bozza - RJ
Luiz Antônio de Almeida Campos - RJ
Celso Ferreira - SP
Luiz Carlos Bodanese - RS
Cláudio Pereira da Cunha - PR
Luiz Carlos do Nascimento Sim es - RJ
Dalton Valentin Vassallo - ES
Luiz Felipe Pinho Moreira - SP
Dario C. Sobral Fº - PE
Márcia de Melo Barbosa - MG
Denilson Campos Albuquerque - RJ
Marco Aurélio Dias da Silva - SP
Edgard Pessoa de Melo Jr - PE
Maurício da Rocha Pantoja - RJ
Edimar Alcides Bocchi - SP
Michel Batlouni - SP
Elisabete Viana de Freitas - RJ Nestor Santos Daudt - RS
Ely Toscano Barbosa - DF Noedir Antônio Groppo Stolf - SP
Epotamenides Maria Good God - MG Paulo César Brandão Veiga Jardim - GO
Evandro Tinoco Mesquita - RJ Paulo Tucci - SP
Fernando Eugênio dos Santos Cruz Fº - RJ Rafael Leite Luna - RJ
Fernando Antônio Lucchese - RS Sadi de Carvalho Fº - AL
Francisco Manes Albanesi Fº - RJ Salvador Rassi - GO
Gilson Soares Feitosa - BA Silvia Helena Gelas Lage - SP
Hans Fernando Jurgen Dohmann - RJ Wilson Alves de Oliveira Jr - PE

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o
Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca

A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da O mecanismo responsável pelos sintomas e sinais clí-
maioria das cardiopatias. Representa importante problema nicos de IC pode ser a disfunção sistólica, diastólica ou
de saúde pública, considerando-se a prevalência crescente, ambas, de um ou ambos os ventrículos. A IC em adultos está
a morbimortalidade e os altos índices de hospitalização as- geralmente relacionada à disfunção ventricular esquerda
sociados. O custo socioeconômico da síndrome é elevado, sistólica, ou seja, IC sistólica, mas cerca de 30% dos adultos
envolvendo dispêndio com medicamentos, internações re- com IC clínica têm disfunção diastólica isolada do ventrí-
petidas, perda de produtividade, aposentadorias precoces, culo esquerdo (VE), caracterizando a IC diastólica. O con-
eventuais cirurgias e, ocasionalmente, transplante cardíaco. ceito de IC diastólica pode ser assim expresso: manifesta-
Segundo o DATASUS, do Ministério da Saúde, exis- ções clínicas de IC decorrentes de dificuldades no enchi-
tem atualmente cerca de 2 milhões de pacientes com IC no mento ventricular, com fração de ejeção (FE) ventricular
Brasil e incidência de 240 mil casos por ano. Aproximada- normal. Embora o distúrbio da função diastólica possa es-
mente um terço dos pacientes com IC são hospitalizados tar associado à função sistólica normal, o oposto geralmen-
anualmente. A mortalidade anual oscila em torno de 10% te não ocorre. À medida que a função sistólica se deteriora,
para pacientes não selecionados e de 30 a 40% para enfer- há declínio paralelo do enchimento ventricular rápido. A
mos em classe funcional (CF) IV da New York Heart Asso- importância da disfunção diastólica deve ser considerada
ciation (NYHA), adequadamente tratados. Portanto, IC é na avaliação dos sintomas e na esquematização terapêutica.
condição clínica freqüente, de alto custo, freqüentemente
incapacitante e, ainda, com elevada mortalidade. O diagnós- Etiopatogenia
tico precoce e o tratamento efetivo reduzem a morbimor-
talidade e os custos associados, justificando a divulgação A IC é freqüentemente, mas não sempre, causada por dis-
de diretrizes para o manejo apropriado dessa síndrome. túrbios da contratilidade miocárdica. Ademais, pode ser conse-
qüente às condições nas quais o coração é submetido a uma
Conceituação carga que exceda sua capacidade de trabalho, ou que interfiram
com o enchimento ventricular. Assim, do ponto de vista etio-
IC é síndrome clínica complexa, classicamente definida patogênico, a IC pode resultar de três anomalias fundamentais:
como falência do coração em propiciar suprimento adequa- distúrbios da contratilidade ventricular, sobrecargas de pres-
do de sangue, em relação ao retorno venoso e às necessida- são e volume e distúrbios do enchimento ventricular (tab. I).
des metabólicas tissulares, ou fazê-lo somente com eleva-
das pressões de enchimento. Este enunciado engloba as Fisiopatologia
alterações hemodinâmicas capitais da síndrome, ou seja, a
resposta inadequada do débito cardíaco (DC) e a elevação Até os anos 70, os conhecimentos sobre a fisiopatologia
das pressões pulmonar e venosa sistêmica. da IC restringiam-se, praticamente, às manifestaç es dos dis-
Na maioria das formas de IC, a inapropriada perfusão túrbios hemodinâmicos que se instalam nessa síndrome. Eram
tecidual é conseqüente à redução do DC (IC com baixo débito). bem conhecidos o comprometimento da ejeção ventricular
Inicialmente, o comprometimento do DC se manifesta durante responsável pela redução do DC em repouso ou sob exercício
o exercício. Com a progressão do quadro, há maior queda rela- (insuficiência anterógrada) e a congestão venosa determi-
tiva do DC durante esforço e, finalmente, redução do DC em nante da dispnéia e do edema (insuficiência retrógrada). Infor-
repouso. Há situações, entretanto, nas quais o DC é normal ou mações esparsas indicavam a existência de alteraç es neuro-
mesmo aumentado, como em condições de pós-carga reduzida hormonais subjacentes aos sintomas e sinais clínicos.
e/ou hipermetabolismo, mas inadequado à demanda metabóli- Nos últimos anos, ampliaram-se esses conhecimentos.
ca dos tecidos, caracterizando a chamada IC com alto débito. O conceito de ser a IC um estado patológico envolvendo um
Nas formas discretas de IC, as pressões atriais podem conjunto de sistemas é justificável. Estabeleceu-se, assim,
ser relativamente normais em repouso, embora haja aumento que aos distúrbios hemodinâmicos inicialmente deflagra-
excessivo durante exercício. À medida que o processo se dos, se associam alterações da economia sistêmica e da bio-
agrava, há elevação das pressões atriais em repouso e maior logia do miócito, que contribuem para sustentação do esta-
aumento durante esforços. Assim, a definição de IC deve do congestivo e intensificam a lesão cardíaca, permitindo
levar em consideração não somente a resposta inadequada compreender o caráter progressivo da IC. A visão atual da
do DC às necessidades metabólicas dos tecidos, mas, tam- fisiopatologia da IC deve incluir, necessariamente, o proces-
bém, os efeitos da disfunção cardíaca sobre a circulação so de remodelação miocárdica (hipertrofia e dilatação) con-
venosa, a montante das câmaras cardíacas. ducente à disfunção ventricular, as alteraç es sistêmicas

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Tabela I – Classificação etiopatogênica da insuficiência cardíaca síntese protéica e sarcômeros neo-formados são incorpora-
dos ao miocárdio nativo, aumentando o número de unida-
I. Distúrbios da contratilidade ventricular (lesão miocárdica primária)
Cardiopatia isquêmica
des contráteis. Simultaneamente, a síntese de alguns compo-
Cardiopatia idiopática nentes é deprimida e a função de outros é alterada. É aceito
Cardiomiopatias específicas que a síntese de receptores de membrana capazes de ativar os
Miocardite canais lentos de cálcio está diminuída no músculo hipertro-
II. Sobrecarga de pressão fiado. Da mesma forma, a geração de bombas de cálcio do re-
Hipertensão arterial
Estenose valvar aórtica e pulmonar
tículo sarcoplasmático (responsável pela preservação dos
Estenose da via de saída ventricular depósitos intracelulares do íon) também está comprometida.
Coartação da aorta Há, ainda, proteínas contráteis (miosina e actina) que, sinteti-
III. Sobrecarga de volume zadas sob ação dos genes anomalamente ativados na hiper-
Insuficiências valvares trofia miocárdica, têm composição diferente das normais.
Lesões congênitas com shunts
Síndromes hipercinéticas e hipervolêmicas (IC de alto débito):
Como resultante da ação integrada destes fatores
Hipertireoidismo acentua-se a massa muscular do coração, caracterizando o
Anemia crescimento cardíaco próprio das cardiopatias e, em con-
Beri-beri
trapartida, a capacidade contrátil intrínseca (contratilidade
Doença de Paget
Fístulas arteriovenosas miocárdica) é progressivamente comprometida.
IV. Distúrbios do enchimento ventricular (disfunção diastólica) É possível propor que a história natural das cardiopa-
a) Anomalias do relaxamento tias, até atingir a IC, reflete a contribuição relativa destes
Cardiomiopatia hipertrófica fatores para o desempenho ventricular. De um lado, o au-
Hipertrofias ventriculares
Isquemia miocárdica (assincronia de contração)
mento da massa miocárdica tende a acentuar a capacidade
b) Aumento da rigidez da câmara (redução da complacência): de bombeamento cardíaco. De outro, a depressão do
Processos infiltrativos (amiloidose) inotropismo miocárdico compromete a ação ejetante. En-
Endomiocardiofibrose quanto prevalece o efeito benéfico da exuberância muscu-
Cardiopatia isquêmica
Cardiopatia do idoso
lar, a função hemodinâmica é preservada. Instala-se o esta-
c) Interferências mecânicas ao desempenho diastólico ventricular do congestivo quando a depressão progressiva do estado
Estenose mitral contrátil atinge intensidade incompatível com a manuten-
Diminuição da distensibilidade ventricular secundária a
ção do desempenho cardíaco normal.
compressões extrínsecas (pericardite, tamponamento cardíaco, mixoma)
Para alguns, é crucial o papel exercido pela apoptose
(morte celular programada) na evolução para a IC. É pro-
posto que a falência miocárdica seja precipitada pela ativa-
resultantes da ativação de complexos sistemas neuro- ção de genes que orientam a síntese protéica, no sentido de
hormonais, e as alterações locais, autócrinas e parácrinas, promover desintegração dos ácidos nucléicos dos mióci-
conseqüentes à disfunção endotelial e às anormalidades tos, conduzindo à morte celular. A importância da apoptose
das citocinas, bem como a biologia do miócito. no desenvolvimento da IC está para ser definida.
Paralelamente aos distúrbios que conduzem s disfun-
Hipertrofia miocárdica ções sistólicas, modificações estruturais do miocárdio pre-
dispõem aos desarranjos diastólicos. Para estes, é crítica a
Como regra, a IC é um estado patológico alcançado participação do aumento do colágeno. Como mecanismo
nas fases avançadas das cardiopatias, que reflete a falência reparativo de necrose celular, ou como mecanismo reativo
da hipertrofia e dilatação miocárdica em manter o desempe- decorrente da ação de ativadores dos fibroblastos (angio-
nho cardíaco. tensina II, catecolaminas, endotelina, aldosterona e diver-
Reconhece-se, atualmente, que o metabolismo protéi- sas citocinas que atuam como fatores de crescimento), a
co miocárdico guarda estreita relação com as condições do síntese de colágeno é ativada, aumentando seu teor no mio-
trabalho cardíaco. Poucos minutos após a instalação de cárdio. A maior rigidez do músculo cardíaco, nesta situação,
sobrecargas cardíacas, identificam-se ajustes da síntese restringe a capacidade continente das câmaras, condiciona
protéica miocárdica própria da hipertrofia miocárdica. Há elevação da pressão diastólica e promove congestão venosa.
indicações de que as deformações do miócito secundárias
ao estiramento podem atuar como fator desencadeante da Distúrbios hemodinâmicos
reorientação do código celular que rege a síntese protéica.
Algumas substâncias são capazes de atuar no mesmo sen- As repercussões hemodinâmicas características da IC
tido: angiotensina II, catecolaminas, endotelina, citocinas, são bem conhecidas. Na forma mais comum de exteriorização
hormônio tireoideano e hormônio do crescimento. da síndrome, as disfunções sistólica e diastólica coexistem e
A reorganização do metabolismo protéico encontrada suas manifestações se somam. A elevação da pressão diastó-
na hipertrofia miocárdica inclui alterações quantitativas da lica ventricular e a conseqüente congestão venosa (pulmonar
síntese de alguns componentes do miocárdio normal e mo- e/ou sistêmica) associam-se à ejeção ventricular deficiente.
dificações qualitativas de outros, por reativação de genes Nem sempre o desempenho cardíaco em repouso está com-
cujas expressões metabólicas permaneciam latentes. No prometido; contudo, é característico da IC a incapacidade do
músculo cardíaco em processo de hipertrofia acentua-se a coração em responder normalmente às sobrecargas impostas.

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Até há alguns anos, a IC foi idealizada como um desar- A hiperatividade adrenérgica é reconhecida como o
ranjo hemodinâmico determinante de um círculo vicioso que principal fator de ativação do SRAA, ao atuar nas células
impunha sobrecarga cardíaca crescente ao coração e condu- justa-glomerulares renais. A atividade da renina e a concen-
zia à morte. Como conseqüência, o tratamento ótimo previa tração plasmática de angiotensina II se elevam com a des-
medidas que visavam, apenas, aliviar o estado hemodinâmi- compensação cardíaca; todavia, por conta de fatores cir-
co anormal: repouso, diuréticos, inotrópicos e vasodilata- cunstanciais que interferem no SRAA (retenção de água e
dores. Embora não se possa duvidar do benefício dessas sódio, dieta, uso de diuréticos) é muito variável seu estado
providências, a experiência mostrou que a síndrome con- em casos isolados. É reconhecido que, em cada doente, a
gestiva cardíaca não pode ser entendida, exclusivamente, resposta aguda da IC ao tratamento com inibidores da
em termos hemodinâmicos. Os grandes ensaios clínicos de- enzima de conversão da angiotensina (ECA) é proporcional
monstraram que esquemas terapêuticos que visam, exclusi- ao nível de atividade do SRAA. Em nossos dias, admite-se
vamente, o reequilíbrio do estado hemodinâmico quase que a enzima de conversão da angiotensina tissular prepon-
sempre melhoram os sintomas, mas afetam pouco a progres- dera sobre a circulante, com destaque para a existente no
são da síndrome e a sobrevida. coração, vasos e rins. A cardíaca tem sua atividade acentua-
da nas cardiopatias e, particularmente, no estado de IC.
Alterações neuro-hormonais As repercussões para o sistema circulatório da ativação
do SRAA não se restringem às ações hemodinâmicas (aumen-
As alterações ou respostas neuro-hormonais desen- to da resistência periférica) ou à retenção hidro-salina. A angio-
cadeadas pela disfunção ventricular esquerda e DC podem tensina II acentua a atividade simpática, promove crescimento
ser consideradas em dois grupos antagônicos: 1) alterações dos miócitos, altera suas expressões gênicas e ativa a prolifera-
que provocam vasoconstrição e retenção de sódio e água: ção de fibroblastos, constituindo-se em potente promotor do
hiperatividade do sistema nervoso simpático, estimulação remodelamento da hipertrofia miocárdica. Não menos deletéria
do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e libe- é a hipersecreção de aldosterona, tanto pela retenção de sódio
ração da arginina vasopressina (AVP); 2) alterações que e água, quanto pela ativação dos fibroblastos cardíacos.
A AVP, conhecida como hormônio antidiurético, é pro-
causam vasodilatação, natriurese e diurese: peptídeos na-
duzida pelo hipotálamo e secretado pela pituitária, que de-
triuréticos, algumas prostaglandinas, bradicinina e dopami-
sempenha papel central no clearance de água livre e na
na. Embora influenciando-se mutuamente, as ações va-
osmolaridade plasmática. Sua secreção é regulada por re-
soconstritoras e retentoras de sódio sobrepujam as ações
ceptores de estiramento atriais e pela osmolaridade plasmá-
vasodilatadoras e natriuréticas, resultando aumento da re-
tica. Em portadores de IC há descontrole da regulação da
sistência vascular periférica e retenção de sódio e água.
AVP e comprometimento da capacidade de ajuste à hipo-os-
É clássica a descrição de hiperatividade simpática na
molaridade. Este é considerado importante fator de desen-
IC. A queda do DC, por interveniência dos reflexos pressor-
cadeamento e sustentação da hiponatremia dilucional da IC.
receptores, é o fator de acentuação do tono adrenérgico. No
Outros hormônios (vasodilatadores e diuréticos) estão
coração insuficiente, contrariamente ao que ocorre no cora-
envolvidos na IC: peptídeos natriuréticos, bradicinina, EDRF/
ção normal, a concentração de noradrenalina no sangue do NO e dopamina. Peptídeos natriuréticos são, normalmente,
seio coronário é mais elevada do que no sangue arterial, in- secretados pela musculatura atrial (ANP) e ventricular (BNP).
dicando a secreção da catecolamina pela terminação simpá- Ambos, ANP e BNP, têm ações vasodilatadora e natriurética.
tica cardíaca. Em repouso, os níveis plasmáticos da amina Ademais, há evidências de que exercem supressão dos níveis
são mais elevados em pacientes com IC, e a elevação depen- plasmáticos de noradrenalina, renina e aldosterona, além de
dente do exercício é acentuadamente maior do que em não inibirem a hipertrofia miocítica e a fibrose intersticial. Apa-
cardiopatas. A intensidade da elevação da noradrenalina rentemente, sua secreção é regulada pela tensão vigente na
plasmática é utilizada como indicador de prognóstico da car- parede miocárdica e seus níveis plasmáticos estão elevados
diopatia. O estado de estimulação simpática persistente na IC. No estudo SOLVD – Survival of Left Ventricular
condiciona redução e dessensibilização dos beta-recepto- Dysfunction - o teor plasmático de ANP era elevado em pa-
res da membrana, terminando por gerar a chamada situação cientes com disfunção ventricular, assintomáticos. Em outro
de regulação inferior (down regulation), caracterizada por estudo, este hormônio mostrou-se importante preditor do
resposta deficiente do coração ao estímulo adrenérgico. desenvolvimento de IC e de mortalidade cardiovascular.
Outra conseqüência do desarranjo do sistema nervoso au- Merecem atenção, como substâncias integrantes das
tônomo é a bem conhecida depressão do reflexo pressore- respostas humorais da IC, algumas prostaglandinas e a bra-
ceptor do estado descompensado. São atenuadas as eleva- dicinina. É conferida a elas a propriedade de atuarem como
ções da freqüência cardíaca (FC) e da resistência periférica às fatores vasodilatadores que se contrapõem à tendência va-
mudanças de postura e à hipotensão. Não é raro que o reflexo soconstritora dominante na IC. As prostaglandinas E2 e I2
pressorreceptor deprimido possa gerar hipotensão postural. (prostaciclina) são referidas como possíveis indicadores de
A atividade parassimpática também é alterada na IC. A prognóstico, por manterem relação direta com a angioten-
diminuição da atividade colinérgica contribui para a taqui- sina II. À bradicinina têm sido atribuídos muitos dos efeitos
cardia típica do estado descompensado e reduz a bradicar- benéficos dos inibidores da ECA, pelo fato desse vasopep-
dia reflexa à hipertensão arterial. tídeo acumular-se como resultado da ação desses fármacos.

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Disfunçãoendotelial Mais importantes seriam as conseqüências das aç es


das citocinas pró-inflamatórias sobre o coração, ao atuarem
Há tempos é reconhecida a deficiência da vasodilatação sobre o endotélio, os fibroblastos cardíacos e os miócitos.
periférica que se manifesta ao exercício nos pacientes com IC. As citocinas pró-inflamatórias depletam as reservas intrace-
Recentemente, foi descrito que a vasodilatação arteriolar dos lulares de antioxidantes e promovem a formação de espécies
braços, promovida pela administração de acetilcolina, é me- reativas de oxigênio. O estresse oxidativo é capaz de promo-
nor em portadores de IC do que em indivíduos normais. A ver ativação de proto-oncógenes envolvidos na hipertrofia
resposta vasodilatadora é restaurada pela administração de l- miocítica e na regulação da síntese da matriz colágena, de
arginina, um precursor do óxido nítrico (NO). A deficiência da proteínas envolvidas na cinética do cálcio e na apoptose.
síntese de NO já foi identificada em outros leitos vasculares, O mecanismo íntimo de estímulo para síntese das
inclusive nas coronárias, caracterizando a disfunção citocinas miocárdicas é desconhecido, porém se admite que
endotelial, atualmente reconhecida como presente na IC. sua ativação se relacione com a presença da própria IC e não
De outra parte, há que considerar a secreção de endote- com a cardiopatia de base. Tal como ocorre com os distúrbios
linas. Em seres humanos, portadores de IC, foram demonstra- neuro-hormonais e com a disfunção endotelial, as citocinas
dos níveis de endotelina plasmática duas a cinco vezes mais
provavelmente não participam do desencadeamento da IC
elevados do que em normais. Embora esses relatos incluíssem
mas, ao terem sua síntese ativada, atuam como importante
a substância entre os possíveis participantes do agravamen-
fator em sua progressão. Registrem-se os relatos de que dro-
to do estado congestivo, não chegavam a caracterizá-la como
fator patogenético, pois o limiar de sua ação farmacológica só gas habitualmente utilizadas no tratamento da IC, como digi-
é atingido em valores superiores aos referidos. A importância tal e carvedilol, podem favorecer a evolução da síndrome por
das endotelinas na fisiopatologia da IC foi compreendida deprimirem a ação das citocinas pró-inflamatórias.
quando se definiu seu mecanismo de ação. A secreção das Na figura 1 estão representadas as alteraç es neuro-hor-
endotelinas pelo endotélio vascular não ocorre no sentido da monais e autócrinas/parácrinas que induzem à vasoconstrição,
luz dos vasos, mas sim, para o tecido circundante, exercendo retenção de sódio e água e proliferação celular, de um lado, e
ação autócrina e parácrina. Como tal, as endotelinas se en- vasodilatação, natriurese/diurese e antiproliferação de outro.
quadram na classe das citocinas. O teor elevado no plasma
resulta de mero extravasamento para a luz dos vasos. Não Diagnóstico
obstante, verificou-se que níveis elevados de endotelinas
plasmáticas têm significado expressivo de mau prognóstico. Diagnósticoclínico
As endotelinas exercem ações marcantes sobre o sis-
tema cardiovascular: ação vasoconstritora potente, reten- A IC é uma síndrome de limitação funcional, geralmente
ção de sódio e água, ativação simpática e do SRAA, além de associada com doença cardíaca, que deve ser reconhecida
estímulo proliferativo sobre os músculos lisos, miócitos pela análise dos sintomas e sinais característicos. É freqüen-
cardíacos e fibroblastos. É relevante registrar o relato de temente acompanhada por sinais objetivos de retenção líquida
aumento da sobrevida e melhora do desempenho cardíaco traduzida por sinais de congestão venocapilar pulmonar e/ou
em ratos submetidos a infarto do miocárdio, tratados com
bloqueadores dos receptores das endotelinas.
Disfunção Ventricular – Redução do Débito Cardíaco
Alteraçõesdascitocinas
As citocinas compõem um grupo heterogêneo de pro-
teínas com peso molecular relativamente pequeno, que se
caracterizam por exercer seus efeitos localmente, por ação
autócrina ou parácrina. A inexistência de atuação por via
humoral distingue estas substâncias dos hormônios. Duas
classes de citocinas foram implicadas na fisiopatologia da
IC: a) citocinas vasoconstritoras e inotrópicas positivas e
b) citocinas pró-inflamatórias vasodepressoras. A endote-
lina enquadra-se na primeira classe; o fator alfa de necrose s
tumoral (TNF-α), a interleucina 6 e a interleucina 1b são s
exemplos de citocinas da segunda classe.
Acumulam-se indicações que as citocinas vasocons-
tritoras possam exercer papel expressivo na progressão da
IC por atuarem na circulação periférica e no coração. Admi-
te-se que, inibindo a síntese de NO no endotélio vascular,
elas possam contribuir para a deficiência de vasodilatação
observada na IC. Seus efeitos catabólicos sobre a muscula-
tura esquelética concorrem para a perda de massa muscular Fig. 1 – Mecanismos neuro-hormonais e autócrino/parácrinos envolvidos na
e para a intolerância ao exercício. fisiopatologia da insuficiência cardíaca.

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congestão venosa sistêmica. O diagnóstico precoce pos- O edema pulmonar agudo resulta do aumento da pres-
sibilita orientar o tratamento, o qual reduz a morbimortalidade. são no átrio esquerdo, observado tanto na estenose mitral
Dispnéia, edema periférico e fadiga são as manifesta- como na insuficiência ventricular esquerda de qualquer
ções mais freqüentes da IC, porém, podem ser de difícil in- causa. O sintoma dominante é a dispnéia que tem início sú-
terpretação, particularmente em pacientes idosos, obesos, bito, freqüentemente à noite, de intensidade progressiva em
pneumopatas e mulheres. A dispnéia progressiva aos esfor- curto espaço de tempo e acompanhada de sensação de su-
ços (grandes, médios e pequenos), é um dos mais importan- focação e opressão torácica. No início, a tosse pode ser se-
tes sintomas dessa síndrome e pode evoluir até dispnéia em ca, mas, em poucos minutos, torna-se produtiva com expec-
repouso e ortopnéia. Outras manifestações são a dispnéia toração espumosa, rósea ou francamente hemoptóica. Às
paroxística noturna e o edema agudo de pulmão. A presen- manifestações respiratórias associam-se sudorese profusa,
ça de broncoespasmo por congestão pulmonar, caracteriza pele fria e cianose. A ausculta pulmonar no início da crise
a “asma cardíaca” e pode confundir-se com a asma brônqui- evidencia estertores finos nas bases pulmonares, que evo-
ca. Eventualmente, respiração de Cheyne-Stokes secundá- luem para estertores grossos, roncos e sibilos. A ausculta
ria à IC também pode ocorrer. A tosse é outra manifestação cardíaca torna-se difícil; contudo, é possível identificar pelo
clínica que, apesar de não específica, está freqüentemente menos taquicardia, geralmente com característica de ritmo
de galope e hiperfonese de 2ª bulha no foco pulmonar.
associada ao quadro clínico de IC.
A maioria dos pacientes com IC tem redução da fun-
A limitação da tolerância aos esforços habituais tem
ção sistólica e graus variados de disfunção diastólica. No
sido utilizada para estimar a gravidade da IC, desde 1964 até
entanto, cerca de 30% dos casos apresentam função sistó-
os dias atuais, por meio da classificação proposta pela New
lica preservada e predomínio de disfunção diastólica, relati-
York Heart Association (NYHA) (tab. II).
vamente incomum em pacientes mais jovens, porém fre-
Outros sintomas, relacionados ao baixo DC, incluem: qüente em idosos, nos quais são mais prevalentes a doença
a) manifestações de isquemia cerebral (hipoperfusão), como coronária e a hipertensão arterial, com conseqüente hiper-
alterações da memória, do comportamento do sono, pré-sín- trofia e fibrose miocárdica.
cope; b) manifestações de insuficiência vascular periférica, As manifestações clínicas podem ser semelhantes s
sudorese e cianose ; c) oligúria. da disfunção sistólica, variando desde pacientes assinto-
Na falência ventricular direita, os sintomas resultam de máticos até aqueles que apresentam diminuição da tolerân-
congestão venosa sistêmica: plenitude pós-prandial; dor cia ao esforço (fadiga progressiva), dispnéia, sinais de IC
no hipocôndrio direito e epigástrio, desencadeada ou exa- direita e mesmo edema agudo do pulmão. Alguns sinais clí-
cerbada por esforços e/ou refeições; sensação de peso e nicos são sugestivos de disfunção diastólica predominan-
dor nos membros inferiores, associada à presença de ede- te: ausência de impulsões visíveis no precórdio, ictus pou-
ma. Nos casos mais graves de IC, arritmias atriais e ventricu- co impulsivo e sem desvios e presença de 4ª bulha.
lares podem ser freqüentes, traduzindo-se clinicamente por Precedendo as manifestações clínicas de IC, ocorre
episódios de palpitações, síncope e pré-síncope. quadro de disfunção ventricular mínima, que pode ser diag-
Os sinais físicos de IC podem incluir: a) presença de 3ª nosticado pelo exame físico e/ou laboratorial e cujo trata-
bulha (ruído protodiastólico), no caso de disfunção sistó- mento melhora o prognóstico. A identificação desta disfun-
lica, e de 4ª bulha (ruído pré-sistólico), no caso de disfunção ção é particularmente importante em grupos de maior risco,
diastólica; a associação destas bulhas acessórias com ta- tais como, coronariopatas, hipertensos, diabéticos e idosos.
quicardia manifesta-se como ritmo de galope de soma; b)
taquicardia em repouso ou provocada por mínima atividade Avaliaçãolaboratorial
física; c) pulso alternante, indicativo de disfunção ventricu-
lar grave; d) sinais de hipertensão venosa sistêmica e pul- A avaliação laboratorial implica identificar a gravidade
monar; e) estertores de finas bolhas principalmente nas ba- e a presença de condições clínicas associadas, especial-
ses pulmonares; f) turgência jugular a 45o ; g) ausência de mente: anemia, policitemia, insuficiência renal, síndrome
colapso jugular à inspiração profunda; h) refluxo hepato- nefrótica, diabete melito, tireotoxicose e hipotireoidismo.
jugular à compressão hepática; i) hepatomegalia dolorosa à Recomenda-se a realização de alguns exames básicos:
palpação; j) edema de membros inferiores, edema da região hemograma, glicemia em jejum, creatinina sérica, sódio e po-
do sacro, ascite e anasarca. tássio plasmáticos e análise de urina (tipo I). Exames laborato-
riais adicionais devem ser realizados de acordo com as neces-
sidades clínicas (p. e.: dosagem do TSH quando houver sus-
Tabela II – Classificação funcional da insuficiência cardíaca (NYHA) peita de disfunção tireoidiana, perfil lipídico em pacientes com
Classe funcional I - Paciente assintomático em suas atividades físicas
história de dislipidemia ou doença coronária manifesta).
habituais.
Classe funcional II - Paciente assintomático em repouso. Sintomas são Radiografia do tórax
desencadeados pela atividade física habitual.
Classe funcional III - Paciente assintomático em repouso. Atividade
menor que a habitual causa sintomas.
A radiografia do tórax constitui exame valioso na in-
Classe Funcional IV - Paciente com sintomas (dispnéia, palpitações e vestigação da IC. Auxilia no diagnóstico da doença básica,
fadiga), ocorrendo às menores atividades físicas na avaliação da forma e do tamanho da silhueta cardíaca e
e mesmo em repouso. no achado de calcificações cardíacas ou pericárdicas. Per-

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Arq Bras Cardiol Suplemen o I
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mite acompanhar o grau de compensação da IC, pela obser- Estudoeletrofisiológicointracavitário


vação da circulação pulmonar, e excluir doenças pulmona-
res como causa dos sintomas. O achado de cardiomegalia O estudo eletrofisiológico intracavitário avalia o siste-
(índice cardiotorácico >0,50) é freqüente na IC, mas pode ma excito-condutor e permite a indução de arritmias. Na IC,
estar ausente, principalmente nos casos de disfunção dias- está indicado nos pacientes recuperados de parada cardíaca
tólica. A relação entre a área cardíaca na radiografia e a fun- e na presença de síncope e disfunção sistólica grave do VE,
ção ventricular esquerda é pobre. para detectar taquicardia ventricular sustentada, visando
A vasculatura pulmonar é visível na radiografia do tó- principalmente a indicação de cardioversor-desfibrilador
rax. Normalmente, em posição ortostática, as bases pulmona- automático implantável.
res são melhor perfundidas que os ápices. Quando ocorre
aumento da pressão venosa pulmonar, existe redistribuição Ergometria
do fluxo pulmonar, com melhor visibilização da vasculatura
dos ápices. Aumentos maiores da pressão venosa pulmo- Embora não exista correlação entre capacidade funcio-
nar provocam aparecimento de edema intersticial, que pode nal e função sistólica do VE, a redução da capacidade fun-
ser de três tipos: perivascular, septal (provocando o apare- cional associa-se com pior prognóstico. A medida objetiva
cimento das linhas de Kerley) e subpleural (com espessa- da capacidade funcional pode ser determinada pelo desem-
mento cisural). Nas formas mais avançadas, pode ocorrer penho no teste ergométrico (TE) convencional (carga máxi-
edema alveolar, levando ao padrão em “asa de borboleta”. ma, tempo de exercício e consumo de oxigênio estimado) e
Derrame pleural, principalmente à direita, pode desenvolver- pela medida direta do consumo máximo de oxigênio e do limi-
se em quadros crônicos e é indicativo de IC direita. Derrames ar anaeróbio na ergoespirometria.
pleurais loculados podem simular “tumores fantasmas”. O TE pode também ser útil para identificação de pa-
cientes nos quais a isquemia miocárdica contribui para o
Eletrocardiograma quadro clínico. Presença de dor torácica e alteraç es do
segmento ST induzidas pelo exercício sugerem a participa-
O eletrocardiograma (ECG) não indica alterações espe- ção da isquemia na disfunção ventricular. Como muitos pa-
cíficas de disfunção ventricular, mas pode ser importante cientes apresentam alterações no ECG em repouso, que limi-
para o diagnóstico da doença cardíaca subjacente. Tanto tam a interpretação das respostas ao exercício, a utilização
bradiarritmias quanto taquiarritmias podem contribuir para associada de métodos de imagem, como a cintilografia mio-
o agravamento, ser a causa da IC e ter implicações prognós- cárdica e a ecocardiografia, pode melhorar o desempenho
ticas. A fibrilação atrial (FA) pode ser encontrada em fases diagnóstico e a avaliação da gravidade da isquemia miocár-
avançadas e, se de instalação recente, contribuir à descom- dica. O TE também pode ser utilizado para a avaliação dos
pensação. A presença de bloqueio de ramo esquerdo suge- resultados de intervenções terapêuticas e para estimar a in-
re comprometimento miocárdico e a associação entre blo- tensidade de esforço na prescrição da atividade física.
queio de ramo direito e bloqueio da divisão ântero-superior Em pacientes com IC, recomenda-se a utilização de
do ramo esquerdo é sugestiva de etiologia chagásica. A TEs atenuados, como os de Naughton e Sheffield, cujo pro-
sobrecarga atrial esquerda pode ser encontrada nas disfun- tocolo se inicia com cargas baixas e são seguros para a ava-
ções ventriculares sistólica e diastólica, enquanto a sobre- liação desse grupo de pacientes (vide anexo I).
carga ventricular esquerda é mais freqüente na disfunção O teste da caminhada de 6 min é empregado há anos na
sistólica. A presença de ondas Q e a progressão lenta da avaliação de pneumopatas. Recentemente, tem sido muito
onda R nas derivações precordiais, assim como alterações empregado em cardiologia, principalmente em estudos so-
do segmento ST e da onda T, podem indicar áreas inativas bre a eficácia de drogas para o tratamento da IC. É exame de
fácil execução, pois consiste apenas em fazer o paciente ca-
ou isquemia miocárdica.
minhar durante 6 min, em um corredor previamente medido.
Cada paciente determina sua própria velocidade de cami-
Eletrocardiografia dinâmica - Holter
nhar, de acordo com a tolerância ao exercício. O resultado é
a medida da distância total percorrida. Não existe ainda con-
A eletrocardiografia dinâmica, sistema Holter, é usa-
senso quanto à classificação do teste, pois os valores têm
da na investigação diagnóstica das arritmias de caráter in-
variado em diferentes trabalhos. Entretanto, pode-se consi-
termitente. A presença de arritmias ventriculares comple-
derar que distâncias caminhadas >450 m indicam bom prog-
xas tem valor prognóstico, principalmente se associada à
nóstico, e entre 150 e 300 m caracterizam grupos de pior
disfunção ventricular esquerda. Além disso, é útil para prognóstico.
estudar a variabilidade da FC, marcador do equilíbrio A ergoespirometria, ou TE cardiopulmonar, consiste
autonômico, que se encontra reduzida na IC. Este achado na realização do TE com a medida da ventilação pulmonar e
indica redução da atividade vagal, protetora contra a análise das concentrações de oxigênio e gás carbônico no
indução de arritmias ventriculares. O valor prognóstico da ar expirado. A redução da capacidade funcional, quando li-
variabilidade de RR na IC secundária ao infarto do miocár- mitada por sintomas como fadiga e dispnéia, é característica
dio está bem determinado. da IC, porém pode ocorrer em outras condiç es clínicas. Os

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resultados da ergoespirometria podem auxiliar na identifica- Pela observação do tamanho das cavidades, da função
ção da fisiopatologia e no diagnóstico diferencial da limita- ventricular e dos índices hemodinâmicos, o ecocardiograma
ção ao exercício. A quantificação precisa do consumo máxi- pode ser usado no seguimento longitudinal de pacientes,
mo de oxigênio e do limiar anaeróbio permite uma classifica- avaliação da resposta terapêutica e avaliação prognóstica.
ção mais objetiva da capacidade funcional (tab. III). Esta A ecocardiografia transesofágica está indicada quan-
informação tem implicações prognósticas de maior impacto do existem dificuldades técnicas ao exame transtorácico, na
para candidatos a transplante cardíaco. pesquisa de trombos intracavitários, na suspeita de endo-
cardite infecciosa, na análise de próteses valvares ou de
Ecocardiografia outras estruturas que necessitem melhor visualização.
A ecocardiografia de estresse (físico ou farmacológi-
A ecocardiografia é exame simples, geralmente dispo- co) está indicada na pesquisa de isquemia miocárdica como
nível, e deve envolver as técnicas unidimensional, bidimen- causa da IC, na detecção do miocárdio atordoado e hiber-
sional e Doppler, sendo desejável o mapeamento de fluxos a nante. Pode, também, ser utilizada para avaliar valvopatias
cores. Fornece importantes subsídios para complementar oligossintomáticas.
as investigações etiológica, anatômica e funcional da IC.
Permite avaliar as dimensões e espessura das câmaras car- Cardiologia nuclear e outros métodos
díacas, hipertrofia e dilatação ventricular, anatomia e função de imagem
das valvas, anomalias da contratilidade parietal, funções
ventriculares sistólica e diastólica, bem como a presença de A cardiologia nuclear pode ser indicada na avaliação
complicações associadas à IC (trombos, derrame pericár- funcional e prognóstica da IC, particularmente em pacien-
dico, vegetações, entre outros). A Dopplerecocardiografia tes com doença coronária. Contribui à avaliação da função
fornece análise quantitativa dos gradientes transvalvares e biventricular global, à detecção de alterações da motilidade
estimativa acurada da hipertensão pulmonar. segmentar e da reserva funcional do miocárdio ventricular.
A avaliação da função sistólica pode ser estimada Informa, ainda, sobre a presença de atividade inflamatória
pela medida da FE e do encurtamento sistólico percentual. no miocárdio, em circunstâncias especiais. Dois métodos
Esses índices são dependentes das condições de pré e pós- são utilizados:
carga e, em algumas situações, as informações podem não Angiocardiografia nuclear - A angiocardiografia
refletir o real estado da contratilidade miocárdica. As medi- ventricular ou ventriculografia radioisotópica avalia as fun-
das necessárias para o cálculo dos índices de ejeção podem ções sistólicas ventriculares esquerda e direita, sendo o
ser obtidas pela ecocardiografia unidimensional, quando o método mais acurado de medida da FE do VE. Os parâme-
comportamento contrátil do ventrículo é uniforme. Quando tros de desempenho diastólico são obtidos com reproduti-
há envolvimento segmentar da contratilidade, devem ser bilidade. Com as técnicas clássicas e, mais recentemente,
utilizados métodos baseados nos cálculos de área ou volu- pela tomografia de emissão de positrons, obtêm-se resolu-
me, por meio da planimetria do VE no ecocardiograma ção espacial e temporal para análise da motilidade regional.
bidimensional.
Quando realizada sob estresse, pode indicar a ocorrência
A Dopplerecocardiografia é a principal técnica na
de coronariopatia como fator etiológico da IC.
avaliação da função diastólica do VE. Os índices utilizados
Cintilografia miocárdica de perfusão - Detecta viabi-
incluem: a velocidade máxima do fluxo diastólico inicial da
lidade miocárdica associada ou não à isquemia indutível por
valva mitral (onda E), a velocidade máxima de fluxo deter-
minada pela contração atrial (onda A), a relação E/A, o estresse físico ou farmacológico em pacientes com IC. Tem
tempo de desaceleração da onda E (TDE) e o tempo de rela- implicações prognósticas e terapêuticas. O melhor método
xamento isovolumétrico do ventrículo (TRIV). A avaliação para a avaliação do miocárdio viável é a tomografia por
da função ventricular diastólica é complexa e fica prejudi- emissão de pósitrons (PET), porém de disponibilidade res-
cada na presença de arritmias cardíacas, sobretudo FA e trita. Algumas técnicas alternativas, como a tomografia
nas valvopatias. miocárdica de perfusão (SPECT) com tálio-201 ou com
traçadores marcados com tecnécio-99m estão disponíveis e
são utilizadas. A avaliação da função ventricular e perfusão
Tabela III - Equivalência entre classes funcionais detectadas segundo a miocárdica era habitualmente realizada em dois exames dis-
New York Heart Association (NYHA) e a classificação proposta por tintos. Atualmente, porém, essas avaliações podem ser ob-
Weber e Janicki, de acordo com o consumo máximo de oxigênio (VO 2
max) e o limiar anaeróbio. tidas com um único exame, a tomografia miocárdica de
perfusão sincronizada (gated SPECT).
Classe funcional Classe funcional VO2 max Limiar anaeróbio
NYHA Weber e Janicki (mL/kg/min) (mL/kg/min)
Técnicas de imageamento cardíaco por ressonância
magnética e tomografia computadorizada radiológica possi-
I A >20 >14 bilitam detalhamento anatômico, inclusive das várias estru-
II B 16-20 11-14
III C 10-15 8-11 turas cardíacas e vasculares, além de propiciar análise fun-
IV D <10 <8 cional do desempenho sistólico e diastólico biventricular.

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Avaliação hemodinâmica e angiocardiográfica Prognóstico

A avaliação hemodinâmica e angiocardiográfica intra- Uma vez instalada, a disfunção sistólica ventricular
vascular é indicada, em condições específicas, para estabe- usualmente progride, muitas vezes de maneira imprevisível.
lecer diagnóstico etiológico e para subsidiar condutas tera- A progressão ocorre devido a vários fatores: lesão miocár-
pêuticas, quando estes objetivos não são atingidos por dica recorrente, ativação neuro-hormoral deletéria, isquemia
outros métodos. Essa avaliação permite a mensuração direta miocárdica e estresse parietal aumentado.
das pressões intracardíacas e intravasculares, dos fluxos A mortalidade nos pacientes com IC ocorre de forma
súbita (40%), por progressiva falência de bomba (40%) e
pulmonar e sistêmico, oximetria, cineventriculografia es-
outras formas de morte (20%), incluindo IAM e acidente
querda e direita e cinecoronariografia seletiva.
vascular cerebral.
Indicações específicas - 1) Definição da anatomia À medida que aumenta a gravidade da disfunção ven-
coronária, na suspeita de contribuição da isquemia à pato- tricular esquerda e dos sintomas clínicos, observa-se au-
genia da disfunção ventricular e para avaliar a possibilidade mento dos índices de mortalidade. Estudos recentes de
de revascularização; 2) subsidiar a decisão de correção ci- Framingham relataram mortalidade de 37% para homens e
rúrgica e de revascularização miocárdica em pacientes com 38% para mulheres, após dois anos do diagnóstico de IC.
IC precoce após infarto agudo do miocárdio (IAM), princi- Após seis anos, 82% dos homens e 67% das mulheres ha-
palmente em vigência de complicações mecânicas; 3) auxi- viam falecido. Essa mortalidade foi quatro a oito vezes maior
liar na decisão sobre a viabilidade cirúrgica de pacientes se- que a da população geral da mesma idade. Os preditores de
lecionados com disfunções valvares; 4) avaliação de pa- mau prognóstico estão expostos na tabela IV.
cientes candidatos a transplante cardíaco, pelo cálculo da A morbimortalidade associada com disfunção ventri-
resistência vascular pulmonar; 5) discriminar a disfunção cular assintomática aumenta com a idade, redução da FE e
diastólica devida à restrição pericárdica da causada por dilatação progressiva dos diâmetros sistólicos e/ou dias-
doença infiltrativa ou inflamatória miocárdica ou endomio- tólicos, diabete melito e tabagismo.
Pacientes com consumo de oxigênio <10 mL/min têm
cárdica; 6) determinar a eventual natureza tromboembólica
prognóstico altamente desfavorável, com mortalidade ele-
da hipertensão arterial pulmonar, mediante angiografia pul-
vada em um ano de evolução, ao contrário dos que conse-
monar; 7) contribuir à decisão cirúrgica de alguns pacientes guem alcançar um consumo acima de 15 mL/min, que têm
com cardiopatias congênitas complicadas; 8) auxiliar na melhor prognóstico. Embora haja consenso quanto ao valor
decisão terapêutica a ser adotada em pacientes com IC asso- da medida do consumo máximo de oxigênio direto na IC, sua
ciada a distúrbios graves do ritmo cardíaco; 9) afastar ou aplicabilidade ainda está restrita aos grandes centros e a
confirmar a presença de doença arterial coronária obstru- hospitais terciários.
tiva em pacientes com doença de Chagas, IC e precordialgia,
nos quais o ECG, a ergometria, a cintilografia e a análise da Tratamento
função ventricular não permitem o diagnóstico diferencial.
Na última década, o melhor conhecimento da fisiopa-
Avaliação hemodinâmica à beira do leito tologia da IC e dos mecanismos celulares e moleculares que
exacerbam sua progressão propiciou consideráveis avan-
Este método consiste na inserção de cateter intra-arte- ços na terapêutica da síndrome. O tratamento atual não visa
rial, especificamente do cateter de Swan-Ganz, em artéria apenas aliviar os sintomas e melhorar a capacidade funcio-
pulmonar. É indicado nas seguintes condições: congestão nal e a qualidade de vida; seus objetivos incluem também a
pulmonar grave, em que persiste dúvida sobre a natureza prevenção do desenvolvimento e progressão da IC, a ate-
cardiogênica do distúrbio hemodinâmico; choque cardio- nuação do remodelamento ventricular e a redução da morta-
gênico de qualquer etiologia; infarto ventricular direito,
sem congestão pulmonar, quando a hipotensão arterial
sistêmica não responde prontamente à administração de
Tabela IV - Preditores de mau prognóstico na insuficiência cardíaca
fluidos; IAMs nos quais há suspeita de complicações mecâ-
nicas; na IC grave, quando há dificuldade de manejo de flui- Idade >65 anos
dos e agentes farmacológicos. Intensidade dos sintomas
Cardiomegalia acentuada (índice cardiotorácico >0,55)
Fração de ejeção <30%
Biópsia endomiocárdica Dilatação progressiva do ventrículo esquerdo
Diabete melito
A biópsia endomiocárdica consiste na retirada de frag- Doença pulmonar associada
mentos do miocárdio, por meio de biótomo introduzido por Fibrilação atrial
cateterismo. É empregada para o diagnóstico e controle da Arritmias complexas (TV sustentada e não-sustentada)
rejeição em pacientes transplantados. Quando positiva, é de Diminuição acentuada da tolerância ao exercício
Sódio plasmático <130mEq/L
valor no diagnóstico do comprometimento miocárdico na
Falta de observância do tratamento
amiloidose, hemocromatose e sarcoidose.

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Suplemen o I Arq Bras Cardiol
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lidade. Enfoque especial tem sido dado às alterações neuro- Tabela VI - Condições cardíacas e extracardíacas que precipitam
hormonais associadas à disfunção ventricular esquerda ou agravam a insuficiência cardíaca
sistólica e ao controle adequado das mesmas. Paralelamen- 1) Atividade reumática
te, a disfunção ventricular diastólica, isolada ou associada, 2) Endocardite infecciosa
foi melhor reconhecida, diagnosticada e valorizada. A abor- 3) Embolismo pulmonar
dagem terapêutica da IC é múltipla, incluindo medidas ge- 4) Arritmias cardíacas e pró-arritmia (taquiarritmias, bradiarritmias,
rais, fármacos diversos, intervenção cirúrgica e uso de dis- extra-sistolia ventricular freqüente, bloqueio atrioventricular avan-
çado)
positivos eletromecânicos. Com estas considerações, o 5) Anemia
manuseio terapêutico da IC pode ser esquematizado con- 6) Infecções
forme exposto na tabela V. 7) Tireotoxicose
8) Gestação
Identificaraetiologiaeremover 9) Estresse físico e emocional
10) Administração excessiva de sal e fluidos
a causa subjacente
11) Drogas com atividade inotrópica negativa (antiarrítmicos, antago-
nistas dos canais de cálcio, antidepressivos tricíclicos, lítio)
A identificação da etiologia e a remoção da causa sub- 12) Drogas vasoconstritoras e com efeito retentor de sódio e água
jacente, quando possível, é a mais importante e desejável 13) Drogas que deprimem a função cardíaca (álcool, cocaína)
medida no tratamento da IC. Incluem-se aqui a correção ci- 14) Não adesão ao tratamento
rúrgica das malformações congênitas e das valvopatias, o
tratamento clínico ou cirúrgico da insuficiência coronária,
da hipertensão arterial e da endocardite infecciosa. Quando Tratamento não Farmacológico
a isquemia miocárdica é fator importante na precipitação da Modificações no Estilo de Vida
disfunção ventricular esquerda, a terapêutica medicamen-
tosa antiisquêmica, a angioplastia transluminal coronária e Medidas terapêuticas não-farmacológicas têm sido
a cirurgia de revascularização miocárdica podem ser de gran- usadas na tentativa de minimizar os sintomas e melhorar a
de benefício, especialmente se a disfunção ventricular for qualidade de vida dos pacientes com IC, sobretudo grave e
devida à isquemia miocárdica transitória. A cardiopatia in- moderada. Usadas em conjunto, as medidas farmacológi-
duzida por agentes tóxicos, como álcool, cocaína, crack e cas e não farmacológicas tornam o tratamento mais eficaz.
certos quimioterápicos (antraciclinas) pode ser reversível
após a supressão destes agentes. De outra parte, o diag- Dieta
nóstico etiológico correto é importante para o planejamento
terapêutico. Assim, por exemplo, se a IC é devida à estenose Ingestão calórica - Todos os pacientes com IC neces-
mitral com ritmo sinusal, o efeito dos digitálicos é discutível sitam de aconselhamento dietético em relação à manuten-
e quando a IC é devida à cardiomiopatia hipertrófica ou ção do peso ideal. A obesidade aumenta o trabalho cardía-
restritiva, os digitálicos podem ser deletérios. co, especialmente durante a atividade física. A perda de
peso, além de reduzir o trabalho cardíaco, pode também di-
Eliminar ou corrigir fatores agravantes minuir a atividade do SRAA e do sistema nervoso simpáti-
co. Nos pacientes com IC por doença isquêmica e hiperlipi-
Determinadas condições cardíacas e extracardíacas demia, uma dieta adequada pode retardar a recorrência de
associadas podem precipitar ou agravar a IC (tab. VI). eventos coronários.
Por outro lado, é importante a manutenção ou mesmo a
melhora da condição nutricional em pacientes mal nutridos
Tabela V - Esquematização do tratamento da insuficiência ou com caquexia cardíaca, freqüente na IC grave. Nos casos
cardíaca e da disfunção ventricular sistólica de anorexia intensa por congestão do trato gastrointestinal,
refeições pequenas e freqüentes, ao invés de duas ou três
Determinar a etiologia e remover a causa
Eliminar ou corrigir fatores precipitantes grandes refeições, podem ajudar os pacientes a ingerir o
Identificação do mecanismo fisiopatológico equivalente a suas necessidades calóricas, evitando a des-
Medidas não farmacológicas e modificações dos hábitos de vida nutrição, sem sobrecarga prandial. Se os pacientes apresen-
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Digital tarem dificuldade de mastigação pela dispnéia, deve-se ofe-
Diuréticos recer preferencialmente alimentos líquidos e pastosos. Nos
Beta-bloqueadores casos graves com intensa anorexia, pode ser necessária a
Vasodilatadores (venosos, arteriais e mistos)
Antiarrítmicos utilização de nutrição enteral, uma vez que estudos têm
Anticoagulantes demonstrado seus efeitos benéficos sobre a função miocár-
Medidas especiais dica. Obstipação intestinal e o conseqüente esforço para
Marcapasso, desfibrilador implantável
Circulação assistida
evacuar devem ser evitados; uma dieta laxante e/ou o uso de
Ventriculectomia parcial laxativos naturais pobres em sódio devem ser recomendados.
Cardiomioplastia Ingestão de sal - Em nosso país, a ingestão diária de
Transplante
cloreto de sódio (sal) é elevada, em torno de 8 a 12 g/dia

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(IBGE), ultrapassando em mais de cinco vezes as necessida- como recomendado há décadas, não é mais necessário para
de diárias. A literatura disponível até o momento não esta- a maioria dos pacientes, sendo apenas indicado para aque-
belece se uma restrição leve de cloreto de sódio (4 g/dia) é les com IC aguda ou com IC crônica descompensada.
adequada para a maioria dos pacientes com IC ou se uma Sempre que possível, a imobilização prolongada deve
restrição moderada (2 g/dia) é necessária. A restrição de- ser evitada, pois pode favorecer a estase venosa, aumen-
pende do grau da IC. Uma dieta com 3 a 4 g de cloreto de só- tando o risco de trombose venosa e embolia pulmonar, além
dio é um alvo mais razoável e realista para aqueles com de descondicionar a musculatura esquelética. É importante
doença leve e moderada. Esse nível de ingestão pode ser alertar ainda para os riscos dessa imobilização, sobretudo
atingido facilmente, apenas não adicionando sal à comida nos pacientes idosos com IC, pois são comuns complica-
após o cozimento e evitando-se comidas salgadas. Uma die- ções, como perda dos reflexos vasomotores posturais,
ta com 2 g/dia de cloreto de sódio é insípida para a maioria atrofias musculares, osteoporose, retenção urinária, obsti-
dos pacientes e deve ser restrita aos casos mais graves. Por pação intestinal e infecções pulmonares.
outro lado, o uso de dietas com restrição acentuada de Por outro lado, o aumento da atividade física é crítico
cloreto de sódio deve garantir um aporte, por outras fontes
no tratamento adjuvante de pacientes com IC, dependendo,
alimentares, de minerais como potássio, cálcio e iodo, so-
naturalmente, a intensidade dessa redução da gravidade da
bretudo nos pacientes em uso de grandes doses de diuré-
doença. Portanto, a prescrição de exercícios deve ser indivi-
ticos. Uma dieta com excesso de cloreto de sódio pode ser
dualizada, de acordo com o grau da IC e a idade do paciente,
responsável por episódios de descompensação cardíaca,
assim como por diminuição da eficácia dos diuréticos. A ta- em nível que não produza sintomas.
bela VII apresenta as principais fontes de sódio. Várias publicações têm demonstrado o benefício e a
Ingestão de líquidos - A ingestão de líquidos é liberada segurança dos programas de condicionamento físico orien-
de acordo com as necessidades do pacientes (livre deman- tados para pacientes com IC. Um programa domiciliar de
da), devendo, no entanto, ser evitado o excesso ou a escas- caminhadas pode ser a melhor opção para ajudá-los a evitar
sez. Porém, em casos de IC grave, a concentração de hormô- as conseqüências negativas, tanto fisiológicas quanto psi-
nio antidiurético circulante pode estar aumentada e a capa- cológicas, da inatividade. Os pacientes devem aumentar as
cidade de eliminação de água prejudicada, acarretando distâncias gradativamente, enquanto seus sintomas são
hiponatremia dilucional. Nesses casos, aconselha-se a res- monitorizados pelo médico, devendo-se ajustar o programa
trição hídrica para que a concentração de sódio plasmático de exercícios a sua capacidade funcional.
não se reduza a menos de 130 mEq/L.
Durante os períodos de calor intenso, diarréia, vômito Atividade sexual
ou febre, a ingestão de líquidos pode ser aumentada ou a
dose de diuréticos diminuída, no sentido de evitar desidra- A desinformação do paciente pode contribuir para o
tação, que pode agravar o quadro de IC. aparecimento de temores em relação à atividade sexual. Do
Ingestão de álcool - O álcool deprime a contratilidade ponto de vista prático, o ato sexual corresponde a um dis-
miocárdica e pode precipitar arritmias. Portanto, pacientes pêndio de energia de cinco METS, o que equivale a subir
com IC devem ser orientados no sentido de minimizar a escada com 18 degraus. No entanto, algumas recomenda-
ingestão de bebidas alcoólicas. ções devem ser feitas. Os pacientes devem evitar atividades
Consumo de vitaminas - A suplementação vitamínica sexuais: quando cansados ou tensos; após atividades que
pode ser aconselhável devido à perda de vitaminas hidrosso- dispendam muita energia; após as refeiç es principais e
lúveis associadas com diurese e problemas de absorção gas- quando muito sintomáticos. Vale ressaltar que a manuten-
trointestinal das vitaminas lipossolúveis. Até o momento, não ção da atividade sexual pode contribuir para aumentar a
existe comprovação que a terapia vitamínica antioxidante em auto-estima e melhorar a qualidade de vida do paciente
altas doses ou a ingestão de coenzima Q10 seja benéfica.
Atividadeslaborativas
Atividadefísica
Outro aspecto freqüentemente negligenciado diz res-
Atualmente, o repouso de longa duração no leito, peito às atividades laborativas. Na orientação, devem ser
levados em consideração não só os aspectos relacionados
ao grau funcional da IC, como também ao tipo de trabalho e
Tabela VII – Principais fontes de sódio ao grau de estresse físico e mental envolvidos na execução
do trabalho. Pacientes que exerçam atividades que exigem
Sal de adição: saleiro.
grandes esforços devem, sempre que possível, ser remane-
Alimentos industrializados e conservas: caldo de carne concentrado,
bacalhau, charque, carne seca e defumados, sopa em pacote. jados para atividades mais amenas, devendo o afastamento
Condimentos em geral: ketchup, mostarda, shoyo. definitivo das funções laborativas ser restrito aos casos de
Picles, azeitona, aspargo, palmito. IC grave.
Panificados: fermento contém bicarbonato de sódio. Pacientes com IC avançada devem evitar dirigir em es-
Aditivos (glutamato monossódico). tradas ou por longo tempo. Em relação às viagens aéreas,
Medicamentos: antiácidos.
pacientes com IC descompensada devem usar oxigênio (1 a

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4L/min) durante todo o vôo, considerando que a pressão de ANGIOTENSINOGÊNIO CININOGÊNIO


oxigênio é reduzida na cabina de vôos comerciais.

Aspectospsicossociais ANGIOTENSINA I BRADICININA

Como referido anteriormente, o diagnóstico de IC pro-


voca, na maioria das vezes, profundas mudanças no estilo
de vida do paciente. Os hábitos alimentares e as atividades ANGIOTENSINA II PRODUTOS INATIVOS

diárias requerem modificações que podem ser conflitantes Fig. 2 – Mecanismo de ação fundamental dos inibidores da ECA. PG- prostaglan-
com os seus desejos, tradições e cultura. Daí a necessidade dina; NO- óxido nítrico; ECA- enzima de conversão da angiotensina.
de uma orientação adequada, na qual se incluam aspectos
educativos sobre a doença. A orientação deve começar logo
após o diagnóstico e ser reforçada em todas as consultas. As conseqüências diretas da diminuição da angioten-
Uma das chaves para atingir a observância ao trata- sina II incluem a redução do efeito vasoconstritor, do efeito
mento é a relação médico-paciente-família empática, vez que retentor de Na, via produção estimulada de aldosterona, e
a aderência aumenta quando o paciente e sua família partici- do efeito trófico na musculatura lisa de vasos, nas células
pam ativamente do plano de tratamento. A motivação do miocárdicas e fibroblastos. Outros efeitos potencialmente
paciente é fundamental na implementação e adesão das benéficos resultam da diminuição da ativação simpática,
mudanças de seu estilo de vida. Esta é tarefa que transcen- restauração de barorreflexos pela ativação parassimpática,
de à competência médica isolada, devendo, sempre que normalização da função do endotélio, redução do inibidor
possível, ser executada por equipes de saúde multidiscipli- do ativador do plasminogênio (PAI-1), diminuição da
nares. Este atendimento tem como objetivo maior a autono- endotelina e arginina-vasopressina. O acúmulo de bradicini-
mia e o bem-estar do indivíduo com IC, com conseqüente na, possivelmente, se relaciona à síntese de prostaglan-
melhora de sua qualidade de vida. dinas vasodilatadoras e à maior geração de NO.
A utilização de intervenções comportamentais, como Resumidamente, os inibidores da ECA exercem: a) ação
aprender a relaxar, a meditar, e o biofeedback, no tratamento hemodinâmica, reduzindo a pré-carga e a pós-carga. Por ini-
de pacientes com falência cardíaca tem recebido pouca birem a ação exagerada da angiotensina II na arteríola
atenção até o momento. No entanto, a própria natureza des- eferente glomerular renal, preservando a pressão intraglo-
sa síndrome, com ativação neuro-hormonal, sugere um pa- merular, podem, na fase inicial de tratamento de IC conges-
pel potencial dessas técnicas. tiva grave, reduzir temporariamente a função renal. Em pa-
Vacinação - Recomenda-se o tratamento profilático cientes hipertensos ou diabéticos, o efeito moderador da
com vacina contra a gripe (anual) e pneumonia (a cada três pressão intraglomerular é benéfico a longo prazo, prevenin-
anos) nos pacientes com IC avançada. do a agressão esclerosante que a pressão glomerular au-
mentada causa; b) ação neuro-hormonal, reduzindo a ação
Tratamento Farmacológico de vários agentes, e acentuando a de outros, o que concorre
para os efeitos hemodinâmicos e, de forma destacada, para
Inibidores da enzima de conversão a menor remodelagem miocárdica e vascular, menor trombo-
da angiotensina genicidade e menos sede (tab. VIII).
Uso clínico - Estudos randomizados, controlados e
Os inibidores da ECA constituem o grupo de fármacos duplo-cegos têm consistentemente demonstrado os efeitos
de maior importância comprovada em favorecer a evolução benéficos dos inibidores da ECA na IC sistólica de todos os
de pacientes com IC, tanto em relação à morbidade, como à
mortalidade. Esta afirmação baseia-se em numerosos en-
saios randomizados, placebo-controlados ou comparati- Tabela VIII - Ação dos inibidores da enzima de conversão da
angiotensina na insuficiência cardíaca
vos, que atestaram os benefícios dos inibidores da ECA nos
diferentes estágios evolutivos da IC, desde os mais graves, 1) Ação hemodinâmica
aos moderados, e mesmo na disfunção ventricular sistólica Redução da pré-carga
Redução da pós-carga
assintomática.
2) Ação neuro-hormonal
Os mecanismos de ação dos inibidores da ECA são Redução da angiotensina II
complexos e fundamentam-se na inibição da enzima con- Aumento da bradicinina
versora da angiotensina, que é uma carboxipeptidase capaz Redução da atividade simpática
Redução da vasopressina
de fragmentar várias cadeias peptídicas, como a da angio- Redução da aldosterona
tensina, das cininas e do neuropeptídeo Y. As ações que Redução da endotelina
mais imediatamente se associam a seus efeitos cardiovas- Redução do PAI-1

culares estão representadas na figura 2 e são resultantes da 3) Ação trófica


Redução da remodelagem ventricular e vascular
diminuição da formação de angiotensina II e do acúmulo de
4) Controle da sede
bradicinina.

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graus, quando adicionados ao tratamento convencional 1ª dose: os idosos, os pacientes com IC grave, pressão arte-
com digital e diuréticos. Seus efeitos ultrapassam a proprie- rial sistólica (PAS) baixa (<90 mmHg) e nível plasmático de
dade hemodinâmica dos vasodilatadores já que, em compa- sódio <135 mEq/L. Nesses casos, os inibidores da ECA de-
ração com outros esquemas de vasodilatadores mais po- vem ser usados com cautela adicional, suspendendo os
tentes, mostraram-se superiores em aumentar a sobrevida diuréticos dois dias antes de sua introdução.
dos pacientes. Tais observações têm sido registradas em Outro efeito adverso é tosse seca, irritativa, relativa-
portadores de diferentes formas de miocardiopatia, inclusive mente freqüente, e que impede o uso continuado do medi-
a isquêmica. camento em cerca de 10% a 20% dos casos. Parece dever-se
Em relação à IC sistólica de origem isquêmica, algumas ao acúmulo de bradicinina e é um efeito classe-específico
evidências recentes devem ser salientadas. Em todos os ti- dos inibidores da ECA, que independe da dose utilizada e
pos de infarto miocárdico trasmural (presença de onda Q), do tempo de uso.
independente de sua localização e extensão presumida inici- Hiperpotassemia pode desenvolver-se durante o tra-
almente, os inibidores da ECA reduzem a mortalidade, quan- tamento, especialmente em pacientes que apresentem algum
do usados precocemente. Atenuam a remodelação ventri- grau de insuficiência renal, idosos e diabéticos. Por isso, o
cular, a longo prazo, nos infartos de extensão moderada ou emprego concomitante de suplementação de potássio, ou
grave. Nesses casos, tem sido demonstrada, ainda, redução de diuréticos poupadores do íon, exige cautela apropriada e
do aparecimento de manifestações isquêmicas, como recor- monitorização periódica de eletrólitos.
rência de angina, síndrome isquêmica aguda e reinfarto. Na insuficiência renal, é comum observar-se inicial-
Na IC diastólica, os benefícios são mais evidentes nos mente aumento discreto da creatinina, que tende a voltar
casos devidos a hipertrofia ventricular secundária a hiper- aos níveis basais com a continuidade do tratamento. Nessa
tensão arterial sistêmica. condição, os níveis de creatinina devem ser monitorizados;
A lista de inibidores da ECA disponíveis para uso clíni- aumentos crescentes ou queda da pressão arterial (PA) indi-
co em nosso meio é relativamente extensa e inclui: captopril, cam a não tolerância à droga e implicam sua supressão.
enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril, cilasapril, trandola- Inibidores da ECA são contra-indicados na gravidez.
pril, benazepril, perindropril, quinapril. Esses medicamentos
têm ações fundamentalmente semelhantes; eventuais dife- Digitálicos
renças em suas propriedades farmacocinéticas e farmaco-
dinâmicas, não chegam a distinguí-los do ponto de vista da Os digitálicos permanecem como o principal agente
eficácia clínica. Na tabela IX estão assinaladas as doses ini- inotrópico cardíaco e o mais comumente prescrito. Apre-
ciais e as doses alvo desses fármacos. sentam propriedades singulares que os distinguem das ou-
Evidências recentes sugerem a conveniência da tenta- tras drogas inotrópicas positivas. Modulam a ativação
tiva de atingir-se a dose empregada nos grandes ensaios neuro-hormonal, reduzem a atividade simpática e estimulam
terapêuticos, desde que tolerada pelos pacientes. A melho- a ação vagal, diminuindo a FC. Aumentam a sensibilidade
ra dos sintomas, não necessariamente a mortalidade, é be- dos reflexos barorreceptores e cardiopulmonares. Ademais,
neficiada por essa atitude. por provável ação antialdosterona, reduzem o depósito
Reações adversas - O efeito adverso mais significativo intersticial de colágeno. Estes mecanismos levam diminui-
dos inibidores da ECA no tratamento da IC é a hipotensão ção do consumo de oxigênio, o que talvez explique o fato de
arterial sintomática, que pode manifestar-se como fenômeno os digitálicos não agravarem a mortalidade quando utiliza-
da primeira dose, em decorrência da supressão do suporte dos cronicamente, ao contrário do observado com outras
hemodinâmico da angiotensina II e do tono simpático. Essa drogas inotrópicas.
manifestação não é comum e pode ser evitada com o uso de O principal mecanismo de ação pelo qual os digitálicos
dose inicial baixa, aumentada gradativamente, conforme a aumentam a contratilidade miocárdica é a inibição do com-
tolerância. Apresentam risco mais alto para o fenômeno de plexo enzímico de transporte do sarcolema, a Na +, K+ -
ATPase dependente de Mg++ e ATP. A inibição da enzima
diminui o transporte ativo de sódio para fora da célula, au-
mentando o conteúdo e a atividade do sódio intracelular.
Tabela IX - Inibidores da enzima conversora da angiotensina Esse fenômeno reduz a atividade da troca Na+/Ca++, elevan-
Fármaco Dose inicial Dose alvo do os níveis intracelulares do íon cálcio, com maior disponi-
bilidade de cálcio junto às miofibrilas contráteis e formação
Captopril 6,25mg/2xdia 50mg/3xdia
de maior número de pontes entre actina e miosina, resultan-
Enalapril 2,5mg/2xdia 10mg/2xdia
Ramipril 1,25mg/2xdia 5mg/2xdia
do em aumento da contratilidade miocárdica, ou seja, da
Lisinopril 2,5mg/dia 10mg/dia força de contração, tanto do coração insuficiente como
Trandolapril 1mg/dia 2mg/dia normal. Outros dois mecanismos parecem contribuir ação
Benazepril 2,5mg/dia 10mg/dia inotrópica positiva dos digitálicos: facilitação da entrada de
Fosinopril 5mg/dia 20mg/dia cálcio pelos canais lentos do sarcolema, que se ativam du-
Cilasapril 1mg/dia 5mg/dia
rante a despolarização celular, e potencialização direta da li-
Perindopril 2mg/dia 8mg/dia
beração de cálcio pelo retículo sarcoplasmático.

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À luz dos estudos mais recentes, em especial o estudo do que demonstre o efeito favorável dos diuréticos na mor-
DIG, recomenda-se o emprego dos digitálicos em todos os talidade da IC, seu uso para a melhora dos sintomas
pacientes sintomáticos com IC predominantemente sistólica. congestivos está bem estabelecido há décadas. A hipoper-
Estes fármacos devem ser utilizados nos pacientes com ritmo fusão tissular e a redistribuição volêmica determinadas pela
de FA e freqüência ventricular elevada, mesmo assinto- IC, em nível de coração, cérebro, rins e adrenais, leva à reten-
máticos. Seu emprego em pacientes com disfunção ventricu- ção de sódio e água. Isto ocorre por ação do SRAA, acresci-
lar sistólica assintomática, em ritmo sinusal, é controverso. do à maior liberação de catecolaminas, vasopressina e pros-
A dose média preconizada da digoxina em adultos é taglandinas vasoconstritoras (efeitos vasoconstritores),
0,25 mg/dia, porém tal dose deve ser adequada à idade, mas- que não são contrabalançados pela ação do peptídeo
sa corpórea e função renal do paciente, sendo possível natriurético atrial, prostaciclina e prostaglandina E2 (efeitos
variá-la entre 0,125 e 0,50 mg/dia. Habitualmente, usa-se uma vasodilatadores).
única tomada diária. Entretanto, no caso de se utilizarem Os diuréticos aumentam a natriurese e a diurese, redu-
doses maiores que 0,25 mg/dia e/ou nos casos em que se zem o volume intravascular, o volume ventricular, a pré-car-
pretenda ação terapêutica mais uniforme, com menor risco ga, a congestão visceral e os conseqüentes sintomas da IC.
de intoxicação, recomenda-se fracionar a dose total diária A redução do conteúdo de sódio da parede arteriolar leva
em duas tomadas, com intervalo de 12 horas. Destarte, lo- vasodilatação, queda da resistência vascular sistêmica e da
gra-se digitalização mais homogênea, o que pode ser de re- pós-carga. Os diuréticos, especialmente os de alça, podem
levância clínica. Recomenda-se que a adequação do esque- também aumentar a produção renal de prostaglandinas, o
ma posológico, a cada paciente, seja reavaliada em 7 a 15 que contribui para antagonizar a retenção de sódio. Esses
dias. Nos pacientes com disfunção renal significativa, é ne- fármacos podem ser empregados em todos os estágios da
cessário diminuir a dose de digoxina ou substituí-la pela IC, porém de maneira judiciosa e, habitualmente, associa-
digitoxina. Havendo urgência na ação terapêutica e/ou dú- dos a um inibidor da ECA. Em certas circunstâncias, deter-
vidas quanto à absorção da droga, deve-se empregar o minado diurético é preferível e, em outras, uma combinação
lanatosídeo C por via intravenosa, na dose de 0,2 a 0,4 mg de de agentes é a melhor escolha.
12/12 horas. Os preparados digitálicos devem ser utilizados Os diuréticos utilizados no tratamento da IC pertencem
com cautela em pacientes que apresentem arritmia ventricular a três grandes grupos: tiazídicos, de alça e poupadores de
complexa, bloqueios atrioventriculares (BAV), bradiarritmias, potássio (tab. X). Pacientes com evidências de congestão
idosos, pacientes hipoxêmicos ou com infarto do miocárdio. visceral e edema periférico ou sintomas congestivos pulmo-
nares devem ser medicados com diuréticos de alça, sendo
Inotrópicosnãodigitálicos as doses e via de administração reguladas pela resposta te-
rapêutica. Em pacientes com IC grave, não só se necessitam,
Inotrópicos não digitálicos não devem ser prescritos com freqüência, doses elevadas, como também se obtem
no tratamento de pacientes com IC crônica estável, por- melhor resposta terapêutica pela adição de outro(s) diuré-
que, embora possam melhorar os sintomas e as condições tico(s), com mecanismo de ação diferente.
hemodinâmicas, aumentam a mortalidade em longo prazo. Tiazídicos – Estes diuréticos inibem o transporte de
sódio e cloro no início do tubo contornado distal. Como
Diuréticos somente 5 a 8% do sódio do filtrado glomerular são excre-
tados nessa porção do nefron, os tiazídicos são pouco efi-
Embora não se disponha de qualquer estudo controla- cazes quando usados isoladamente na IC. Ademais, depen-

Tabela X - Classificação e características dos principais diuréticos

Diurético/via Dose diária (mg) Início da ação (horas) Pico da ação (horas) Duração da ação (horas)

Tiazídicos
Hidroclorotiazida (VO) 25-100 2 4-6 6-12
Clorotiazida (VO) 250-2000 1-2 4 6-12 h
Clortalidona (VO) 12,5-50 2 2-6 24-72
Indapamida (VO) 2,5-5,0 1-2 2 36
Diuréticos de alça
Furosemida (IV) 20-160 5 min 30 min 2-4
(VO) 20-160 30 min 1 6-8
Bumetamida (IV) 0,5-2,0 5 min 30-60 min 2
(VO) 0,5-2,0 0,5-1 1-2 4-6
Poupadores de potássio
Espironolactona (VO) 25-200 24-48 48-72 48-72
Amilorida (VO)* 5-20 8-16 16-24 24
Triantereno (VO)* 100-300 8-16 16-24 24

VO - via oral; IV - via intravenosa. *Somente disponíveis em associação com outros diuréticos.

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dem para sua ação de função renal relativamente preserva- sódio; 2) diminuir o risco de hipopotassemia; 3) reduzir o
da, já que com taxas de filtrado glomerular menores que 30 risco de hipomagnesemia; 4) estabilizar ou reduzir a fibrose
mL/min, sua ação é limitada. Em doses equivalentes, os miocárdica.
tiazídicos apresentam eficácia similar. Alguns pequenos estudos haviam demonstrado efei-
As complicações ligadas aos tiazídicos são de dois ti- tos benéficos da espironolactona no tratamento da IC. En-
pos: a) idiosincrásicas ou reações de hipersensibilidade (ra- tretanto, a demonstração convincente de sua eficácia, em
ras): urticária, rash cutâneo, púrpura, fotossensibilidade, reduzir a mortalidade, foi fornecida pelo estudo RALES -
pancreatite; b) complicações metabólicas: hipopotassemia, Randomized Aldactone Evaluation Study - descontinuado
hipomagnesemia, hiperuricemia, hipercalcemia, hipercoles- antes do final previsto, devido à redução estatisticamente
terolemia, hipertrigliceridemia. A hipopotassemia favorece significante da mortalidade (26%) nos pacientes tratados
o aparecimento de arritmias, a diminuição da PA e compro- com espironolactona, em comparação com placebo.
mete o metabolismo de carboidratos por interferir na libera- Em relação ao uso clínico dos diuréticos, é importante
ção de insulina. ressaltar algumas possíveis complicaç es. Assim, a utiliza-
Diuréticos de alça - Inibem o transporte de cloro e ção de suplementos de potássio, para corrigir a hipopotas-
sódio da porção luminal para o espaço intracelular no ramo semia, é problemática, pela baixa aceitação no uso crônico,
ascendente da alça de Henle, tanto na parte cortical como além de sua menor eficácia em manter níveis séricos ade-
medular. Os principais representantes desta classe são a quados desse íon. Prefere-se, quando indicada, a utilização
furosemida e a bumetanida, que têm efeitos similares em de um diurético poupador de potássio. Como a maioria dos
doses equivalentes. Estes diuréticos têm início de ação mais pacientes com IC usam um inibidor da ECA, as doses destes
rápido e duração de ação mais curta que os tiazídicos. Por diuréticos devem ser menores (em média 25 mg/dia para a
aumentarem a capacitância venosa, com a conseqüente di- espironolactona) e com controle apropriado do potássio e
minuição da pré-carga, melhoram os sintomas congestivos da creatinina séricos. A perda renal de potássio, induzida
na IC, independente do efeito diurético, o que pode ser ob- pelos diuréticos, pode ser exacerbada pelo hiperaldostero-
servado na administração intravenosa, em paciente com nismo secundário, presente na IC, e desencadear alcalose
edema agudo de pulmão. Na IC grave, a absorção intestinal metabólica.
está comprometida e daí a melhor resposta à administração Estudos têm demonstrado que os diuréticos, pela con-
intravenosa. tração do volume, poderiam em verdade ativar fatores neu-
Os diuréticos de alça são bem tolerados e as reações ro-hormonais (notadamente o SRAA), o que lhes conferiria
adversas são de dois tipos: hipersensibilidade e metabóli-
ação vasoconstritora (deletéria). Por induzirem a distúrbios
cas. Das complicações metabólicas, destacam-se a hipopo-
hidro-eletrolíticos, em especial hipopotassemia e hipomag-
tassemia (menos comum que com os tiazídicos, pela curta
nesemia, podem favorecer o aparecimento de arritmias
ação), a hipomagnesemia, que também é rara, e a hipona-
ventriculares nos pacientes em uso de digital.
tremia. Ototoxicidade, geralmente reversível, é complicação
A diurese crônica e excessiva pode acarretar hipona-
rara e relacionada com o uso de altas doses intravenosas ou
tremia, hipovolemia e hipotensão. Isto equivale a reverter o
emprego concomitante de outras drogas ototóxicas.
Diuréticos poupadores de potássio - Como diuréticos, quadro congestivo e colocar o paciente numa condição de
são pouco potentes e geralmente utilizados em associação baixo débito, o que inviabiliza a utilização dos inibidores da
com outros agentes, quando se objetiva a retenção de po- ECA. Essa complicação tende a ocorrer especialmente nos
tássio. Seu mecanismo de ação envolve a inibição do poten- idosos, nos quais há comprometimento da resposta dos
cial transepitelial (normalmente negativo) ao nível da porção barorreceptores. Por outro lado, pode ocorrer diminuição
cortical do tubo coletor. O triantereno e a amilorida inibem dos efeitos terapêuticos, pelo desenvolvimento de meca-
diretamente a secreção de potássio, enquanto a espirono- nismos regulatórios intra-renais. Assim, a utilização dos
lactona antagoniza a aldosterona. Esses diuréticos têm iní- diuréticos na IC deve ser acompanhada por monitorização
cio de ação lento. clínica e laboratorial, já que no curso do tratamento (e em
Devido ao mecanismo de ação, o principal paraefeito função dele), devem ser feitos ajustes posológicos.
desta classe de diuréticos é a hiperpotassemia, que ocorre,
especialmente, em pacientes diabéticos ou com insuficiên- Bloqueadores beta-adrenérgicos
cia renal. Ginecomastia é efeito colateral não infreqüente,
que se manifesta com a espironolactona. Raramente, podem A ativação simpática e os níveis plasmáticos elevados
ocorrer reações de hipersensibilidade e acidose metabólica. de noradrenalina desempenham papel primário na progres-
A espironolactona é um antagonista específico da são da disfunção ventricular esquerda e no prognóstico
aldosterona. A aldosterona estimula a produção de fibro- desfavorável da IC, pelos efeitos tóxicos diretos da nora-
blastos e aumenta a fibrose miocárdica. Os fundamentos drenalina no miocárdio, taquicardia, aumento do consumo
que embasam a recomendação sobre o uso da espironolac- de oxigênio e do potencial de arritmias ventriculares, além
tona, acrescentada à terapêutica padrão atualmente dispo- da ativação dos sistemas renina-angiotensina e arginina-va-
nível, para a IC, são no sentido de: 1) obter melhor bloqueio sopressina. Em conseqüência, o bloqueio beta-adrenérgico
do hiperaldosteronismo secundário e reduzir a retenção de passou a ser considerado no tratamento da IC.

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Recentemente, ensaios clínicos controlados, realiza- Hidralazina - Provoca vasodilatação por ação direta
dos com diversos beta-bloqueadores (metoprolol, bucin- na musculatura lisa arteriolar. Em pacientes com IC, reduz a
dolol, nebivolol e carvedilol) em pacientes com IC crônica, resistência vascular sistêmica e aumenta o DC, com ligeira
demonstraram que esses fármacos melhoram os sintomas e redução das pressões atriais e discreto aumento da FC. Os
a função ventricular esquerda e aumentam a capacidade efeitos mais benéficos são observados em presença de
funcional. O aumento da FE após beta-bloqueio a longo cardiomegalia e resistência vascular sistêmica elevada.
prazo é significante. Ademais, não obstante possível piora Hidralazina pode aumentar o fluxo sangüíneo renal e melho-
inicial dos sintomas em alguns pacientes, provavelmente rar a função renal em pacientes com IC crônica. Este efeito
pela retirada do suporte adrenérgico, todos os estudos parece secundário à melhora do DC.
mostraram melhora clínica a longo prazo na evolução da IC, O emprego isolado da hidralazina não tem mais lugar
com redução dos episódios de agravamento da síndrome e no manuseio crônico da IC. Entretanto, alguns estudos evi-
da necessidade de hospitalização nos grupos tratados com denciaram resultados benéficos a longo prazo, com melhora
beta-bloqueadores em comparação com placebo. da capacidade de exercício e redução da área cardíaca nas
Estudos recentes demonstraram que carvedilol e biso- radiografias de tórax, especialmente quando a hidralazina
prolol, associados à terapêutica clássica, reduzem a mortali- foi empregada em associação com nitratos.
dade na IC. A dose habitual é 25 mg, três a quatro vezes ao dia.
O efeito secundário mais temido do beta-bloqueio é o Entre seus efeitos colaterais incluem-se cefaléia vascular,
agravamento da IC no período inicial do tratamento, devido rubor, náuseas e vômitos, que são evitados com o aumento
à supressão abrupta da proteção homeostática adrenérgica gradativo das doses e que, freqüentemente, desaparecem
conferida pelo sistema nervoso simpático. Em conseqüên- com a continuação do tratamento. Retenção de fluídos e
cia, a terapêutica com beta-bloqueadores na IC deve ser ini- edema podem ocorrer. Em doses elevadas (300 a 400mg/dia)
ciada com doses muito baixas. Em relação ao carvedilol, o e, especialmente em acetiladores lentos, pode desenvolver-
tratamento deve ser iniciado com a dose de 3,125 mg, duas se uma síndrome semelhante ao lúpus, que desaparece com
vezes ao dia. Conforme a resposta clínica e a tolerância, au- a supressão da droga.
mentar a dose gradativamente, a cada duas semanas, para Nitratos - São vasodilatadores que atuam diretamente
6,125, 12,5 e 25 mg, duas vezes ao dia. A terapêutica básica na musculatura lisa vascular, com efeitos predominantes no
com digital, diuréticos e inibidor da ECA deve ser mantida, leito venoso e, em menor intensidade, no leito arteriolar
embora possa ser necessária a redução das doses, em al- sistêmico. Em indivíduos normais e em pacientes com IC,
guns casos, principalmente do diurético. Como os demais porém sem elevação das pressões de enchimento, a proemi-
beta-bloqueadores, o carvedilol deve ser utilizado com cui- nente ação vasodilatadora pode provocar redução do DC,
dado em pacientes com PAS <100 mmHg e/ou bradicardia. hipotensão postural e taquicardia. Em pacientes em uso de
Os níveis de PA e FC devem ser cuidadosamente monitoriza- diuréticos, com depleção de volume, os nitratos podem pro-
dos durante o ajuste posológico. O fármaco não deve ser vocar hipotensão importante. Entretanto, em pacientes com
administrado a pacientes com BAV de 2º e 3º graus, hipoten- IC, pressões de enchimento e pressão capilar pulmonar ele-
são arterial, bradicardia significante, antecedentes de bron- vadas, os nitratos reduzem as pressões atriais e aliviam os
coespasmo ou doença pulmonar obstrutiva crônica e dis- sintomas congestivos. Ademais, a vasodilatação pulmonar
função hepática. e os efeitos dilatadores nas arteríolas sistêmicas, embora
Cuidados especiais devem ser tomados, ao prescrever- discretos, são suficientes para provocar ligeiro aumento do
se beta-bloqueador a pacientes em CF IV. Por sua maior ins- DC, desde que as pressões de enchimento ventricular se-
tabilidade clínica, é aconselhável que o tratamento seja sem- jam mantidas em nível adequado.
pre iniciado com o paciente internado. Em pacientes com IC Em pacientes que permanecem dispnéicos, a despeito
e doença de Chagas, não há evidência de benefício com o do emprego de inibidores da ECA, os nitratos constituem im-
uso de beta-bloqueadores. portante opção terapêutica. Alguns ensaios controlados de-
monstraram que a administração crônica de nitratos a pa-
Vasodilatadoresdiretos cientes com IC é eficaz em aliviar os sintomas e aumentar a ca-
pacidade de exercício. Por via sublingual, estas drogas são
Na IC crônica, a impedância arterial, a resistência arte- eficazes no manuseio das manifestações agudas de IC. Dois
riolar sistêmica e o tono venoso periférico estão aumenta- estudos multicêntricos evidenciaram efeitos benéficos da
dos. A terapêutica destinada a diminuir a sobrecarga do co- associação da hidralazina com dinitrato de isossorbida na so-
ração insuficiente objetiva melhorar o desempenho cardía- brevida de pacientes com IC leve e moderada (classe II e III),
co, não por ação direta no miocárdio, mas pela redução da em tratamento convencional com digital e diurético. Esta as-
pré-carga e/ou pós-carga, aumentando o DC, com igual ou sociação é uma opção na intolerância aos inibidores da ECA.
menor trabalho. Independentemente de seus diferentes A estratégia posológica dos nitratos na IC deve pre-
mecanismos de ação primária, os agentes vasodilatadores venir o aparecimento do fenômeno da tolerância, pela admi-
tendem a melhorar o desempenho cardíaco, seja por diminui- nistração intermitente, ou seja, permitindo algumas horas
ção da resistência vascular periférica (pós-carga), seja por diárias livres da ação da droga. Assim, para o dinitrato de
redução da pré-carga, ou ambas. isossorbida recomenda-se 10 mg às 7-12-17-22 horas; para o

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mononitrato de isossorbida, 20 mg às 8-17 horas; e os dis- nante prognóstico mais importante na IC. Entretanto, as
cos de nitroglicerina devem ser retirados cerca de 16 horas arritmias representam fator prognóstico adverso indepen-
após a aplicação. dente nesta condição.
A monitorização eletrocardiográfica contínua demons-
Antagonistas dos receptores de trou que 90% dos pacientes com IC apresentam algum tipo de
angiotensinaII arritmia e que extra-sistolia ventricular multifocal e mesmo
taquicardia ventricular não sustentada são relativamente co-
Os antagonistas dos receptores de angiotensina II são muns. Entre os mecanismos predisponentes incluem-se a
vasodilatadores que provocam redução da resistência arte- própria disfunção ventricular esquerda, a isquemia miocár-
rial periférica, redução da pressão diastólica final do VE e dica, a hiperatividade simpática, os níveis elevados de cate-
aumentam o DC. Modulam a estimulação neuro-hormonal e colaminas circulantes, os efeitos arritmogênicos dos agentes
interferem na remodelação ventricular, reduzindo a dilatação inotrópicos, distúrbios eletrolíticos, distensão miocárdica e
ventricular pós-infarto do miocárdio. hipotensão. Em cerca de 40% dos pacientes com IC, a morte é
Por serem drogas relativamente novas, não sabemos súbita, presumivelmente por taquicardia ou fibrilação
ainda se os diferentes fármacos desta classe têm efeito se- ventricular. Em conseqüência, a importância da terapêutica
melhante. Como a ação não é rápida, raramente provocam antiarrítmica tem sido considerada no manuseio da síndrome.
hipotensão e, portanto, os cuidados com a 1ª dose são me- Deve-se inicialmente atenuar ou eliminar todos os fa-
nores que em relação a outros medicamentos. Diferem dos tores arritmogênicos identificados em cada caso. Distúrbios
inibidores da ECA por não interferirem com a degradação da eletrolíticos, especialmente hipopotassemia e hipomagne-
bradicinina e não induzirem tosse. São drogas bem tolera- semia, devem ser sempre corrigidos. Diuréticos poupado-
das e constituem boa opção para os pacientes que não tole- res de potássio e inibidores da ECA tendem a prevení-los. A
ram os inibidores da ECA. Deve ser ressaltado que um en- posologia dos digitálicos deve ser estabelecida criteriosa-
saio clínico demostrou efeito favorável do losartan na redu- mente, no sentido de manter a concentração sangüínea
ção da mortalidade, quando comparado ao captopril. O real
dentro dos limites terapêuticos. Hiperatividade simpática e
papel dos antagonistas dos receptores de angiotensina no
altos níveis de catecolaminas circulantes são atenuados
tratamento da IC será melhor estabelecido após a conclusão
pelos inibidores da ECA e beta-bloqueadores. Como a is-
de alguns grandes ensaios clínicos em andamento.
quemia é importante fator predisponente a arritmias comple-
xas, drogas antiisquêmicas, sobretudo nitratos, são úteis.
Antagonistas dos canais de cálcio Este e outros vasodilatadores atuam favoravelmente, ainda,
ao reduzirem a distensão miocárdica excessiva.
Verapamil, diltiazem e dihidropiridínicos de primeira ge-
O papel dos agentes antiarrítmicos no manuseio da IC
ração devem ser empregados com cautela em presença de
não está ainda definido, porém, a elevada incidência de arrit-
disfunção ventricular esquerda sistólica e contra-indicados
mias complexas e morte súbita nesta síndrome sugere sua
em presença de IC manifesta. Antagonistas dos canais de
eventual utilidade. Alguns aspectos importantes devem ser
cálcio de 3ª geração podem ser considerados para o tratamen-
inicialmente considerados: a) o efeito pró-arrítmico dessas
to de pacientes com hipertensão arterial ou angina associada.
drogas, em cerca de 10% ou mais dos pacientes; b) a redu-
Em relação a seus efeitos a longo prazo na mortalidade de pa-
ção de sua eficácia à medida que a disfunção ventricular sis-
cientes com IC crônica, em adição ao tratamento convencio-
tólica se agrava; c) a possibilidade de alteração da farmaco-
nal, dois grandes ensaios clínicos mostraram efeitos neutros
cinética dos antiarrítmicos na IC, sobretudo quando a fun-
(felodipina) ou evolução favorável em pacientes com
ção hepática e/ou renal está comprometida e sua interação
cardiomiopatia dilatada (amlodipina). Embora esses agentes
farmacocinética e farmacodinâmica com os digitálicos.
tenham se mostrado seguros e não causarem aumento da
Devido a suas ações heterogêneas, as indicaç es e
mortalidade, não há dados suficientes para recomendá-los no
conseqüente uso dos antiarrítmicos em pacientes com IC
tratamento da IC devida à disfunção ventricular sistólica.
têm sido modificados a partir dos resultados de alguns en-
saios clínicos. Em relação às arritmias ventriculares, obser-
Antiarrítmicos varam-se benefícios (GESICA), ou não (CHF-STAT) em es-
tudos envolvendo populações com IC, quanto à mortalida-
O grau de disfunção ventricular esquerda é o determi-
de cardíaca e global. Entretanto, mais recentemente, dois
ensaios clínicos (CAMIAT e EMIAT), envolvendo número
significativo de pacientes, demonstraram que a amiodarona
Tabela XI - Principais bloqueadores dos receptores reduziu a morte cardíaca súbita em pacientes com arritmias
da angiotensina II e respectivas doses
ventriculares complexas e FE diminuída. Entretanto, como
Fármaco Dose inicial Dose-alvo em outros ensaios, não houve modificação da mortalidade
Losartan 12,5 mg 50 mg/dia
cardíaca global. Adicionalmente, o EMIAT concluiu que os
Valsartan 20 mg 40 a 80 mg/dia melhores resultados da amiodarona foram observados em
Irbersatan 75 mg 150 a 300 mg/dia pacientes que apresentavam FC basal mais elevada, tradu-
Candesartan 4 mg 8 a 16 mg/dia
zindo maior atividade simpática.

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Assim, pacientes sintomáticos, ou com arritmias ven- heparina por via parenteral, em pacientes internados e sub-
triculares complexas — extra-sístoles pareadas e taquicardia metidos a vigorosa terapêutica diurética e a prescrição de
ventricular sustentada ou não —, e hiperatividade simpáti- anticoagulação oral profilática (ACOP) contínua, em pa-
ca evidente (taquicardia), poderão beneficiar-se com o uso cientes sob controle ambulatorial.
de amiodarona, para diminuição do risco de morte súbita No primeiro caso, recomenda-se o emprego de hepari-
cardíaca. Entretanto, não existem dados que justifiquem o na por via subcutânea em pacientes acamados e com qua-
uso profilático rotineiro da amiodarona em pacientes com dro importante de IC direita com derrames serosos volumo-
disfunção ventricular sistólica, assintomáticos. sos, edemas periféricos acentuados ou anasarca. No segun-
Uma arritmia que, por sua elevada proporção na IC do caso, a ACOP (cumarínicos) está indicada em pacientes
(cerca de 30%) merece destaque é a fibrilação atrial (FA). com IC que apresentem uma ou mais das seguintes condi-
Sabe-se que a FA pode não só desencadear a IC, como man- ções: FA, presença de trombo intraventricular visibilizado
tê-la. Inicialmente, deve-se avaliar o paciente com FA, quan- ecocardiografia e/ou à ventriculografia, antecedentes de
to à possibilidade de apresentar valvopatia, hipertireoidis- tromboembolismo e grandes áreas acinéticas. A instituição
mo, doença do nó sinusal, condições clínicas que habitual- da ACOP deve levar em conta as contra-indicaç es e caute-
mente cursam com essa arritmia. Já está bem documentado las já estabelecidas em relação à terapêutica anticoagulan-
que a reversão ao ritmo sinusal, ou o controle da FC na FA, te, inclusive medicação associada que possa intensificar
beneficia claramente o paciente com IC; todo esforço deve ou atenuar seus efeitos, pacientes idosos e os de baixo nível
ser empenhado nesse sentido, com a utilização de terapêu- socioeconômico e intelectual. Em especial, habitantes da
tica farmacológica e não farmacológica. A amiodarona tem zona rural, distantes de apoio médico e laboratorial adequa-
se mostrado como a droga mais eficaz para restauração do do, devem ser objeto de ponderação quanto à relação ris-
ritmo sinusal, em pacientes com IC. Doses diárias de manu- co/benefício.
tenção baixas (100 a 200 mg/dia) são suficientes para atingir
o efeito terapêutico, que não é melhor com doses mais ele- InsuficiênciaCardíaca
vadas. Utilizando doses baixas, as reações colaterais são Diastólica
mínimas. Entretanto, testes laboratoriais para avaliação da
função tireoideana devem ser realizados periodicamente (a Disfunção ventricular diastólica por distúrbios do re-
cada 6 ou 12 meses), para afastar a eventualidade de hipo ou laxamento, predominantemente - É o caso da cardiomiopa-
hipertireoidismo. O desenvolvimento de pneumonite tia hipertrófica, das hipertrofias ventriculares conseqüentes
alveolar intersticial é raro em pacientes utilizando doses à estenose aórtica e à cardiopatia hipertensiva e da isquemia
médias de amiodarona. miocárdica. A terapêutica medicamentosa deve incluir o uso
É útil lembrar que o digital somente converte a ritmo de beta-bloqueadores e antagonistas dos canais de cálcio.
sinusal (ou controla a FC), nos pacientes em que a FA acom- Digitálicos não devem ser utilizados, salvo se houver FA
panha o aparecimento da IC. O digital não impede a eleva- com resposta ventricular elevada. Inibidores da ECA devem
ção da FC com o esforço. A amiodarona aumenta o nível ser prescritos na cardiopatia hipertensiva e, eventualmente,
sérico do digital. Se a FA tornar-se permanente, o controle nos casos de estenose aórtica ou coartação da aorta. Não
da FC pode ser feito pelo uso do digital ou, principalmente, se recomenda, porém, ministrá-los a portadores de cardio-
pela associação digital-amiodarona. A utilização de drogas miopatia hipertrófica, mesmo nas formas não obstrutivas.
como verapamil e beta-bloqueadores, para esse fim, deve Disfunção ventricular diastólica por redução da com-
ser feita com cautela. placência, predominantemente - É o caso das síndromes
Os pacientes com FA devem sempre ser anticoagula- restritivas propriamente ditas (endomiocardiofibrose, ami-
dos, antes de iniciar a cardioversão química ou elétrica, para loidose, pericardite constritiva, etc) e ainda de cardiopatias
prevenir o tromboembolismo, que tem incidência elevada em que embutem, em sua gênese, importante componente de
presença de IC e FA. Se a condição clínica do paciente per- disfunção diastólica, como cardiopatia do idoso e cardiopa-
mitir, o ideal é anticoagulá-lo com warfarina, por 3-4 sema- tia isquêmica. Digitálicos não devem ser prescritos, exceto
nas, antes de iniciar-se a amiodarona (cardioversão química). se houver FA. A terapêutica medicamentosa deve basear-
Se se decidir pela cardioversão elétrica, recomenda-se ini- se no emprego dos inibidores da ECA e uso cauteloso de
ciar a amiodarona após a anticoagulação, porque aumenta a diuréticos, visto que, em sua maioria, o DC desses pacientes
chance do sucesso da cardioversão, bem como favorece a é altamente dependente da pressão de enchimento. Nos
permanência em ritmo sinusal. A modificação ou ablação da casos de endomiocardiofibrose ou pericardite constritiva
junção atrioventricular, seguida por implante de marca- com importante congestão venosa sistêmica, pode ser ne-
passo, tem sido recentemente recomendada para os pacien- cessária terapêutica diurética intensa e vigorosa. O emprego
tes que persistem em FA com resposta ventricular elevada, de beta-bloqueadores e antagonistas dos canais de cálcio
apesar da tentativa de controle da FC com medicamentos. cabe, apenas, na cardiopatia isquêmica, na qual, como re-
gra, o relaxamento se acha comprometido.
Anticoagulantes Disfunção ventricular diastólica da cardiomiopatia
dilatada - Componente restritivo, de baixa complacência,
Há que considerar aqui duas situações: o emprego de verificado nos estágios avançados das cardiopatias que

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cursam com dilatação ventricular e hipossistolia. Consti- Em relação aos inibidores da ECA, é recomendável que
tuem os casos mais freqüentemente encontrados na prática as doses iniciais sejam baixas, elevando-as gradativamente,
clínica. A terapêutica inclui a utilização de todos os recur- até as doses desejadas, com avaliação freqüente da PA,
sos disponíveis, inclusive digitálicos e inibidores da ECA. função renal e potassemia. Os antagonistas dos receptores
da angiotensina II, em doses adequadas, são em geral bem
Insuficiência Cardíaca no Idoso tolerados pelos idosos e constituem boa opção quando os
inibidores da ECA provocam efeitos adversos.
A prevalência de IC aumenta exponencialmente com a Nitratos são amplamente utilizados em idosos na tera-
idade, associa-se a significativa morbimortalidade e consti- pêutica da angina de peito e da IC refratária ao tratamento
tui a primeira causa de hospitalização em idosos. Saliente- convencional. Os dados sobre seu emprego em associação
se a maior prevalência, nessa faixa etária, de redução da com hidralazina, nessa faixa etária, são escassos. Deve ser
complacência ventricular, levando à IC diastólica e sua lembrado que idosos são mais vulneráveis aos episódios de
abordagem peculiar. fraqueza, tontura e hipotensão ortostática provocados por
Embora o tratamento da IC em idosos seja em essência estes medicamentos, de modo que as doses devem ser titu-
similar ao de outras faixas etárias, é necessário considera- ladas cuidadosamente. A menor tolerância aos efeitos va-
rem-se os aspectos próprios relacionados às co-morbida- sodilatadores é conseqüente à tendência dos ajustes auto-
des, às interações medicamentosas e às alterações farmaco- nômicos serem mais lentos, devido às alteraç es da função
cinéticas e farmacodinâmicas inerentes ao envelhecimento. dos barorreceptores, à menor sensibilidade à estimulação
A função renal deve merecer atenção especial, consideran- beta-adrenérgica e à maior dependência da função ventri-
do-se o declínio da taxa de filtração glomerular com a idade, cular esquerda das pressões de enchimento do coração.
que interfere na eliminação de fármacos, especialmente dos Anticoagulantes necessitam comumente ser adminis-
excretados primariamente pelos rins. Valores normais de trados a idosos com IC, devido à maior incidência de FA. As
creatinina sérica no idoso não indicam necessariamente fil- doses para atingir níveis de anticoagulação adequada são
tração glomerular normal, pois sua produção diminui devido habitualmente menores que em outras faixas etárias e a rela-
à redução da massa muscular corpórea. A depuração da ção normalizada internacional (INR) deve ser mantida entre 2
creatinina reflete melhor a função renal em idosos. e 3, no máximo. A monitorização laboratorial deve ser freqüen-
As medidas não farmacológicas devem ser imple- te, pois as complicações hemorrágicas são mais comuns.
mentadas, como nas demais faixas etárias. Alguns aspec- O emprego de antiarrítmicos em idosos com IC segue
tos da terapêutica medicamentosa da IC no idoso devem as mesmas indicações e limitações que nos indivíduos mais
ser ressaltados. jovens; as doses devem ser 30 a 40% menores.
O coração senescente responde menos aos efeitos
inotrópicos dos digitálicos, sem redução concomitante dos InsuficiênciaCardíacaRefratária
efeitos tóxicos. Ao contrário, idosos são mais suscetíveis à
intoxicação digitálica; os seguintes fatores podem estar A IC sistólica é considerada refratária ao tratamento
envolvidos: menor resposta inotrópica positiva, maior sen- medicamentoso quando persistirem sintomas importantes,
sibilidade do miocárdio ao fármaco, provavelmente em con- geralmente intoleráveis, e/ou prognóstico reservado, ape-
seqüência da depleção de potássio e magnésio e compro- sar da terapêutica com inibidores da ECA e/ou vasodilata-
metimento da função renal (digoxina) ou hepática (digitoxi- dores, diuréticos e digoxina, há pelo menos três meses.
na). A meia-vida plasmática da digoxina duplica em pacien- A investigação diagnóstica e prognóstica na IC refratá-
tes com 70 a 90 anos. É recomendável a monitorização dos ria deve sempre incluir a atualização do ECG, ecodopplercar-
níveis séricos de digoxina para manutenção dos limites tera- diograma, radiografia do tórax, determinação dos níveis
pêuticos e orientação posológica, porém isto não exclui a séricos de sódio, potássio e creatinina, e a avaliação do estado
observação clínica individual, relacionada aos efeitos tera-
nutricional do paciente. Outros exames podem, eventualmen-
pêuticos e tóxicos. Habitualmente, a dose diária de digoxina
te, ser necessários: hemograma (porcentagem de linfócitos);
no idoso situa-se em torno de 0,125 mg. Em presença de in-
monitorização eletrocardiográfica ambulatorial contínua
suficiência renal, as doses podem ser ainda menores. A be-
(Holter) de 24h; determinação da FE dos ventrículos esquer-
ta-metildigoxina, na dose diária de 0,1 a 0,2 mg, é boa opção.
Reações adversas aos diuréticos são também mais co- do e direito por radioisótopos; ergoespirometria; dosagens
muns em idosos. Estes pacientes são mais vulneráveis à de- dos níveis plasmáticos de digital, noradrenalina e enzimas
pleção de volume e à hipotensão ortostática e mais propen- hepáticas, reações sorológicas para doença de Chagas;
sos a apresentarem hipopotassemia e hiponatremia. Como cinecoronarioventriculografia, com medidas de press es, do
é freqüente a redução do clearance renal, os diuréticos de DC e das resistências vasculares pulmonar e sistêmica. Situa-
alça são preferidos. Os diuréticos poupadores de potássio ções específicas podem exigir a realização de mapeamento
podem provocar hiperpotassemia, especialmente se asso- ventilação/perfusão pulmonar e biópsia miocárdica.
ciados a inibidores da ECA e/ou em idosos com função re- Fatores precipitantes ou agravantes associados devem
nal mais comprometida. A ocorrência de ginecomastia não é ser eliminados ou controlados (vide tab. VI). Causas reversí-
rara com o uso prolongado de espironolactona, sobretudo veis ou corrigíveis devem ser investigadas (alcoolismo, esta-
em associação com digitálicos. do hipercinético, miocardite, valvopatia, isquemia, aneurisma,

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hipertensão arterial, etc). A terapêutica deve ser reavaliada, Edema pulmonar agudo cardiogênico
individualizada, otimizada, e índices de prognóstico determi-
nados para escolha do tratamento, clínico ou cirúrgico. A condição clínica provocada pelo edema pulmonar
Na otimização terapêutica, dois métodos devem ser agudo cardiogênico exige pronto atendimento, bastando
considerados: o primeiro, guiado pelos sintomas, PA, história médica e exame físico objetivos para o início do tra-
perfusão periférica, alterações na função renal e desenvolvi- tamento que, geralmente, antecede a avaliação diagnóstica
mento de efeitos colaterais. O segundo, a ser aplicado no e inclui os seguintes itens:
insucesso do primeiro, inclui a monitorização hemodinâmi-
• Nitroprussiato de sódio intravenoso (dose inicial de
ca invasiva com o objetivo de manter pressão capilar pulmo-
0,1 µg/kg/min), particularmente efetivo para etiologia de
nar ≤ 15 mmHg, de átrio direito ≤ 7 mmHg, PAS ≥ 80 mmHg,
grande sobrecarga de volume, como regurgitação mitral ou
e resistência vascular sistêmica ≤ 1000-1200 dyn-s.cm-5/m2 .
aórtica grave e grande aumento de pós-carga, como crise
A otimização terapêutica é mais adequada com o pa-
hipertensiva.
ciente hospitalizado e pressupõe a utilização de todos os re-
cursos medicamentosos descritos no item tratamento, em • Drogas para o suporte cardiovascular até a estabili-
doses adequadas e, preferencialmente, via intravenosa. zação clínica e hemodinâmica do paciente (dopamina,
Monitorização dos níveis séricos de digoxina é importante. dobutamina e digital, quando indicada).
Diuréticos devem ser utilizados em associação, para apro- • Terapia trombolítica ou revascularização de urgên-
veitar os efeitos sinérgicos decorrentes de sua ação em dife- cia (angioplastia ou cirurgia), quando indicada nos casos de
rentes locais do nefron. Inibidores da ECA, nitratos e hidra- infarto ou isquemia miocárdica.
lazina devem ser empregados, monitorizando-se cuidado- • Intubação e ventilação mecânica nos casos de hipó-
samente a PA. O efeito dos beta-bloqueadores na IC refratá- xia grave que não respondem rapidamente ao tratamento e
ria não foi especificamente estudado. A amiodarona é anti- na acidose respiratória.
arrítmico de primeira escolha, pois pode diminuir a mortali-
• Correção cirúrgica definitiva nos casos com insufi-
dade da IC secundária a miocardiopatia dilatada e freqüên-
ciência valvar mitral ou aórtica agudas, desde que indicada
cia ventricular maior que 90 bpm, além de ser geralmente
e clinicamente possível.
bem tolerada. É útil, também, para o controle da freqüência
ventricular na FA.
Choque cardiogênico
Os agentes inotrópicos não digitálicos, por via intra-
venosa - dopamina, dobutamina, milrinona - devem ser utili-
Se o choque cardiogênico não for causado por lesão
zados temporariamente ou de forma intermitente (pulsotera-
reparável ou se a lesão não for tratada de forma eficiente, a
pia), para melhorar os sintomas, dar suporte hemodinâmico
taxa de mortalidade é elevada (aproximadamente 85%). Por-
em presença de hipotensão e má perfusão periférica, ou
tanto, a abordagem diagnóstica e terapêutica do choque
diurese reduzida, mesmo com a terapêutica máxima tolerada.
cardiogênico deve ser agressiva, no sentido de identificar e
Entretanto, seu uso contínuo, ou em longo prazo, associa-
corrigir uma lesão tratável o mais rápido possível. Na maio-
se a aumento da mortalidade cardíaca.
ria das situações de emergência, as diversas medidas são
A persistência de IC descompensada após otimização
otimizadas e realizadas simultaneamente, sem seqüência
da terapêutica identifica pacientes de alto risco, que devem
definida. Pacientes que apresentam hipoperfusão, mas PA
ser considerados para suporte circulatório mecânico ou
adequada, podem ser considerados em choque cardiogêni-
tratamento cirúrgico, inclusive transplante cardíaco (vide
adiante). co iminente e devem ser tratados da mesma maneira, para
prevenir progressão ao choque cardiogênico franco e óbi-
Insuficiência Cardíaca Aguda to. O manejo terapêutico inclui:
• Administração de volume desde que não haja evi-
Os pacientes com IC aguda geralmente necessitam dências de sobrecarga de volume (clínica ou hemodinâmi-
internação em Unidade de Terapia Intensiva e as interven- ca), definida pela monitorização invasiva.
ções terapêuticas visam a estabilidade hemodinâmica e me- • Na presença de sobrecarga de volume ou após ade-
lhora clínica. É imperativa a realização de exames comple-
quada reposição volêmica, iniciar administração de drogas
mentares para identificar a causa da descompensação agu-
intravenosas para suporte cardiovascular (dopamina, dobu-
da. Infarto ou isquemia miocárdica, BAV de alto grau, taqui-
tamina, norepinefrina).
cardia ventricular, tamponamento cardíaco, embolia pulmo-
nar são exemplos de etiologia de IC aguda. Excluídas as • Suporte circulatório mecânico para pacientes que
causas supracitadas, testes diagnósticos para determinar não respondem adequadamente às intervenç es acima ci-
outras etiologias podem ser indicados, em momento apro- tadas, que são candidatos a cirurgia cardíaca convencional,
priado, conforme a condição do paciente. procedimento hemodinâmico terapêutico ou transplante
As principais formas clínicas de IC aguda são: edema cardíaco.
pulmonar agudo cardiogênico, choque cardiogênico e • Revascularização miocárdica urgente para condiç es
descompensação aguda de IC crônica. de isquemia/infarto agudo do miocárdio, quando indicada.

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Descompensação aguda de IC crônica Bomba de fluxo contínuo

Os princípios gerais de manejo deste grupo são a es- Bio-bomba é dispositivo de assistência circulatória
tabilização clínica e hemodinâmica, diagnóstico de fatores em paralelo ao ventrículo. É capaz de gerar, por um princípio
precipitantes e otimização da terapia a longo prazo. As ma- centrífugo, DC independente do apresentado primariamen-
nifestações clínicas nesses casos geralmente são secun- te pelo paciente. Pode ser utilizada de forma isolada ou as-
dárias à sobrecarga de volume, à elevada pressão de enchi- sociada ao balão intra-aórtico para assistência ventricular
mento ventricular ou à diminuição do DC. O diagnóstico e esquerda e/ou direita. O custo operacional é considerado
terapêutica seguem os passos anteriormente apresenta- moderado e os resultados finais positivos beneficiam ape-
dos para pacientes com edema pulmonar agudo cardio- nas 20% a 25% dos pacientes com IC grave. Sua utilização é
gênico e choque cardiogênico. Havendo suspeita de trom- limitada ao período de uma a duas semanas e não representa
boembolismo pulmonar, o mapeamento pulmonar (ventila- a primeira opção como ponte para o transplante cardíaco.
ção/perfusão) é imperativo. Excluída a necessidade de tra-
tamento específico da causa precipitante, o alívio dos sin- Ventrículoartificial
tomas e a estabilidade hemodinâmica podem ser atingidos
com a medicação intravenosa de suporte cardiovascular. Três dispositvos, entre outros, têm sido utilizados para
As drogas vasoativas mais freqüentemente utilizadas são: substituir os ventrículos por longo tempo: ventrículo para-
dopamina, dobutamina, nitroprussiato de sódio, amrinona corpóreo de acionamento pneumático (Thoratec®) e ven-
ou milrinona. trículo parcialmente implantável de acionamento eletrome-
cânico (Novacor® e Heartmate®). São utilizados principalmen-
te como ponte para transplante, para síndrome pós-cardio-
Suporte Circulatório Mecânico
tomia e como alternativa ocasional ao transplante cardíaco.
Entende-se por suporte circulatório mecânico qual-
quer medida auxiliar temporária para manutenção das con-
Coraçãoartificial
dições circulatórias essenciais ao organismo. A circulação
Dispositivo totalmente implantável, com diferentes
extracorpórea , com bypass cardiopulmonar total, é uma
formas de acionamento, que somente tem sido utilizado
forma de suporte de vida durante a paralisação temporária
como ponte para transplante.
dos pulmões e do coração. Nas condições em que se con-
As seguintes condições hemodinâmicas são indicati-
segue precisar o distúrbio primário da falência cardíaca, o vas de suporte circulatório mecânico: índice cardíaco < 1,8 a
suporte seletivo pode estar indicado. Assim, temos a as- 2,0 L/min/m2, pressão capilar pulmonar ≥ 18 a 20 mmHg, PA
sistência circulatória direita e esquerda para os respecti- média < 70 mmHg e índice de resistência vascular sistêmica
vos ventrículos. >1300 dyn.s.cm-5/m2. Melhora importante da função ventri-
cular pode ser observada após período prolongado de
Balãointra-aórtico circulação assistida, permitindo até mesmo a remoção do
sistema.
É o mais comumente utilizado e representa um disposi-
tivo de assistência circulatória em série ao ventrículo. É ca- Tratamento Cirúrgico
paz de implementar de 10 a 30% o DC primário do paciente,
reduzir a resistência vascular sistêmica (pós-carga), melho- Apesar dos recentes avanços tecnológicos em inúme-
rando globalmente a perfusão. ras áreas da cardiologia, o tratamento cirúrgico da IC termi-
Indicações - Choque cardiogênico, edema pulmonar e nal esteve até agora restrito a poucas e limitadas alternati-
agudização de IC crônica que não respondam à administra- vas, o que impede a generalização de seu uso.
ção apropriada de volume e/ou terapêutica farmacológica,
considerando pacientes com IC aguda potencialmente re- Transplante cardíaco
versível ou candidatos a transplante cardíaco; IC aguda
acompanhada de isquemia miocárdica refratária, em preparo O transplante cardíaco, com mais de 30 anos de expe-
para cateterismo cardíaco/coronariografia diagnóstica e/ou riência e grande número de casos realizados, é a técnica de
terapêutica; IC aguda complicada por insuficiência mitral primeira escolha. No entanto, sua aplicação é limitada pelas
grave ou ruptura do septo interventricular, visando à esta- dificuldades de doação de órgãos. O transplante inter-hu-
bilização hemodinâmica para diagnóstico definitivo e inter- manos, realizado primeiramente por Barnard, em dezembro
venção cirúrgica. de 1967, despertou o interesse da comunidade internacional.
Contra-indicações - Insuficiência aórtica moderada a Em conseqüência dos resultados desfavoráveis iniciais, os
grave; dissecção aórtica; pacientes irresponsivos à tera- anos 70 foram um período de desencanto pelo procedimen-
pêutica, com causas desencadeantes irreversíveis, ou não to e os progressos lentos até os anos 80, quando se iniciou
candidatos a transplante cardíaco; pacientes com doença a era moderna dos transplantes. O Registro Internacional
terminal. mostra que haviam sido realizados mais de 48 mil transplan-

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Suplemen o I Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento I), 1999

tes de coração em todo o mundo até dezembro de 1997, com mente em portadores de cardiomiopatia dilatada ou de car-
cerca de 4 mil procedimentos anuais. diomiopatias secundárias à doença coronária. Seus critérios
Critérios de indicação - O candidato a transplante de indicação incluem pacientes com limitação funcional im-
cardíaco é portador de cardiomiopatia de natureza variada, portante, apesar do uso de terapêutica clínica otimizada. A
em IC refratária à terapêutica medicamentosa máxima, quan- cardiomioplastia, no entanto, depende de um período de
do a cirurgia cardíaca convencional (revascularização adaptação do enxerto muscular, de cerca de dois a três me-
miocárdica, cirurgia valvar, etc ) não estiver indicada. ses, e da existência de algum grau de preservação da função
Contra-indicações - Vários critérios devem ser consi- miocárdica.
derados na seleção dos receptores, sendo que alguns são Contra-indicações - Pacientes dependentes do uso de
de caráter relativo: idade >60 anos; resistência vascular pul- drogas inotrópicas intravenosas, grande cardiomegalia,
monar elevada (>5 U Wood após vasodilatador); infecção com diâmetro diastólico de VE >80 mm, miocardiopatia
aguda ou crônica; doenças sistêmicas (diabete melito hipertrófica e arritmias ventriculares não controladas clini-
insulino-dependente, lúpus eritematoso, neoplasia); úlcera camente.
péptica em atividade; diverticulite do colo em atividade; A mortalidade hospitalar da cardiomioplastia tem sido
doença vascular cerebral ou periférica grave; caquexia; <10% entre os pacientes operados nos centros mais expe-
embolia pulmonar com infarto recente; disfunção hepática rientes. As curvas atuariais de sobrevida obtidas em estu-
ou renal irreversível; condição psicossocial desfavorável. dos multicêntricos mostram índices de sobrevida que va-
No que se refere á idade, podem ser submetidos a riam entre 72% e 78% no 1º ano de seguimento, 57% e 60%
transplante pacientes >60 anos; entretanto, a seleção nes- no 2º ano, e 38% e 42% aos cinco anos. No entanto, pacien-
ses casos é mais rigorosa. Para os pacientes com resistên- tes operados em CF III ou IV intermitente e com valores de
cia vascular pulmonar elevada, pode ser indicado o trans- resistência vascular pulmonar abaixo de 4 unidades Wood
plante heterotópico (ou de coração auxiliar) ou o transplan- apresentam índices de sobrevida de 83% em dois anos e de
te de coração-pulmão. Quando a embolia pulmonar resultar 66% aos 5 anos, após a cardiomioplastia. Esses índices são
em infarto de pulmão, é aconselhável esperar de dois a três superiores aos esperados para uma população semelhante
meses para o transplante. Finalmente, a condição psicos- mantida clinicamente e são similares aos resultados do
social exige avaliação especial para verificar se o paciente transplante cardíaco. A possibilidade de que pacientes sub-
tem condição de aderência ao tratamento e um ambiente fa- metidos à cardiomioplastia apresentem sobrevida melhor do
miliar que o apoie nas intercorrências após o transplante. que pacientes mantidos clinicamente deverá ser definida
O paciente na lista de espera que se torna instável he- por um estudo multicêntrico randomizado, atualmente em
modinamicamente merece consideração especial. Em al- curso nos Estados Unidos.
guns casos está indicado o implante de um dispositivo de
assistência circulatória mecânica na espera de um doador, Ventriculectomia parcial esquerda
em um processo denominado ponte para o transplante.
Pode-se utilizar o balão intra-aórtico e, quando este não for A ventriculectomia parcial esquerda, ou cirurgia de
suficiente, a bomba centrífuga ou os ventrículos artificiais. Batista, é um dos procedimentos cirúrgicos atualmente mais
Os resultados dos transplantes podem ser avaliados discutidos em todo o mundo, cursando todas as fases da
pela análise de sua influência na qualidade e perspectiva de geração de uma nova idéia. Seu objetivo primário é diminuir
vida. Após o procedimento, a qualidade de vida melhora em a tensão da parede ventricular pela redução da relação volu-
vários aspectos, como capacidade funcional, atividade me/massa, o que pode resultar na recuperação parcial da
laborativa e sexual, entre outros. Em relação à perspectiva de contratilidade ventricular.
vida, as curvas de sobrevida do Registro Internacional Critérios de indicação - Apesar de ser procedimento
mostram índices em torno de 80% em um ano, 70% em três ainda em avaliação experimental, a ventriculectomia parcial
anos e 60% em cinco anos. A análise das casuísticas mais esquerda poderia ser indicada em pacientes com cadiomio-
recentes evidencia curvas de sobrevida ainda melhores, em patia dilatada, que se apresentem em CF IV persistente e te-
franco contraste quanto à perspectiva de vida com o trata- nham contra-indicações ao transplante cardíaco, ou quando
mento clínico. este procedimento não for disponível.
Contra-indicações - Cardiomiopatia secundária
Cardiomioplastia doença de Chagas e diâmetro diastólico de VE <70mm. Na
cardiomiopatia isquêmica, sua indicação é limitada apenas a
A cardiomioplastia, um procedimento com 12 anos de casos selecionados, não devendo confundir-se com a res-
experiência, tem sido utilizada por grupos definidos, com re- secção de áreas fibróticas ou aneurismáticas. Na cardio-
sultados tardios ainda em observação. Usa enxertos muscu- miopatia secundária às valvopatias, a indicação do procedi-
lares esqueléticos, estimulados eletricamente em sincronia mento não foi ainda definida.
com o coração, com o propósito de substituir parcialmente A interpretação da experiência clínica atual com a
ou reforçar o músculo cardíaco. ventriculectomia parcial esquerda é limitada. Entretanto,
Critérios de indicação - À semelhança do transplante existem evidências de melhora da função ventricular es-
cardíaco, a cardiomioplastia tem sido indicada principal- querda após o procedimento, documentadas por diversos

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Arq Bras Cardiol Suplemen o I
volume 72, (suplemento I), 1999

métodos diagnósticos. A elevação da FE do VE está geral- Considerações Finais


mente associada à redução dos diâmetros e dos volumes
ventriculares e à diminuição da tensão parietal, que resultam Três grupos de fármacos - inibidores da ECA, digitá-
em melhora da contratilidade do miocárdio residual. Além licos e diuréticos - preenchem alguns dos critérios de agente
disso, pode ocorrer redução posterior da resistência vascu- de primeira escolha no tratamento da IC por disfunção
lar pulmonar. sistólica. Entretanto, nenhum possui todas as característi-
A ventriculectomia parcial esquerda promove melhora cas desejáveis, nem consegue controlar idealmente a IC,
dos sintomas de IC na maioria dos sobreviventes. Por outro quando utilizado, isoladamente. Digitálicos podem reduzir a
lado, a sobrevida imediata e no 1º ano tem sido limitada pela dilatação ventricular, melhorar o desempenho cardíaco e os
elevada incidência de progressão da IC e de óbitos relacio- sintomas, porém são neutros quanto à mortalidade cardio-
nados a arritmias, com índice de sobrevida ao redor de 50% vascular. Diuréticos controlam a retenção de fluidos e ali-
a 60%. Somente a identificação de fatores que indiquem re- viam os sintomas congestivos, porém não conseguem
manter a estabilidade clínica em pacientes sintomáticos.
sultados mais favoráveis com esse procedimento, permitin-
Inibidores da ECA reduzem tanto a morbidade como a mor-
do a adequada seleção dos pacientes, poderá posicioná-lo
talidade, mas não previnem adequadamente a retenção de
como alternativa de mais ampla utilização no tratamento ci-
fluidos. Com os resultados dos estudos apresentados re-
rúrgico da IC. centemente, devemos considerar a adição ao esquema trí-
plice, dos beta-bloqueadores de terceira geração (carve-
Plastiavalvarmitral dilol, bisoprolol) e da espironolactona. Parece lógico, assim,
que pacientes com IC não devam ser tratados com uma úni-
A plastia valvar mitral no tratamento dos portadores ca droga. Ao contrário, as ações e efeitos complementares e
de miocardiopatia e insuficiência mitral de grau importante sinérgicos desses agentes devem ser aproveitados para o
tem sido empregada ainda em poucos centros internacio- melhor controle dos sintomas e prolongar a vida. Não é pos-
nais, com resultados iniciais que sugerem a existência de sível, presentemente, estabelecer esquemas rígidos para as
melhora importante da sintomatologia e de alguns parâme- diversas classes funcionais e tipos de IC. Entretanto, orien-
tros de função ventricular esquerda. Entretanto, não exis- tações básicas podem ser fornecidas (fig. 3).
tem ainda, evidências de que este procedimento possa in- Em pacientes com disfunção ventricular esquerda e
fluenciar a sobrevida dos pacientes. assintomáticos - CF I - deve-se priorizar o tratamento da
cardiopatia subjacente. Entretanto, em presença de cardio-
Marcapassos biventriculares megalia e/ou FE diminuída há que considerar os benefícios
dos inibidores da ECA em prevenir a dilatação ventricular
O emprego de marcapassos biventriculares foi outro progressiva precursora da IC, bem como influenciar favora-
procedimento introduzido recentemente na prática clínica, velmente a remodelação ventricular esquerda, pós-infarto
tendo como objetivo corrigir a discinesia da contração do miocárdio. Em muitos casos, a prescrição precoce pode
ventricular esquerda existente em pacientes com bloqueios prevenir ou retardar o aparecimento da IC. Medidas não
da condução intraventricular. Embora os resultados iniciais farmacológicas - adaptação da atividade física ao grau de
disfunção ventricular, restrição sódica e hídrica - devem ser
também demonstrem a perspectiva de sua utilização mais
adotadas em todas as classes funcionais, considerando,
ampla, a indicação apropriada só será definida após os re-
porém, que o arsenal terapêutico atualmente disponível tor-
sultados dos estudos multicêntricos atualmente em curso.
nou essas medidas menos restritivas.
A pacientes em CF II, a adição de diuréticos, em doses
Desfribiladorimplantável moderadas, está indicada, pois muitos dos sintomas decorrem
da retenção de sódio e água. Pela maior estabilidade clínica
Desfibrilador implantável (CDI) deve ser usado nos que os digitálicos induzem aos pacientes sintomáticos, di-
pacientes com IC e FE diminuída e que apresentem fibrila- goxina deve ser prescrita tão logo os sintomas se manifestem.
ção ou taquicardia ventricular, com as seguintes recomen- Na CF III, devem ser utilizados preferentemente diuré-
dações: ticos potentes de alça, em doses habituais ou elevadas e,
1) Pacientes com história de FV ou TV recuperados de quando necessário, associação de diuréticos de diferentes
parada cardiorrespiratória devem ser submetidos a implante grupos. O emprego de vasodilatadores inespecíficos, como
de CDI, salvo quando o estudo eletrofisiológico evidenciar nitratos e hidralazina, pode ser considerado. Se, apesar do
TV por reentrada em ramo, que deverá se tratada por abla- tratamento com digital, inibidores da ECA, diuréticos e even-
ção por cateter. tualmente outros vasodilatadores em doses apropriadas, as
2) A presença de taquicardia ventricular sustentada condições clínicas se deteriorarem e o paciente passar CF
em paciente com IC pode ser abordada pelo CDI, pela gran- IV, é necessária a internação hospitalar para corrigir as possí-
de chance de reversão dos episódios através de supraesti- veis causas do insucesso e iniciar a terapêutica intravenosa.
mulação. Entre as causas do insucesso do tratamento ambula-
3) Pacientes com TV não sustentada e FE diminuída torial, incluem-se: a) restrição sódica e hídrica inadequada;
poderão ser submetidos a estudo eletrofisiológico e, em b) inobservância do esquema terapêutico prescrito; c) dis-
casos especiais, o implante de CDI deverá ser considerado. túrbios hidroeletrolíticos e metabólicos; d) dose subtera-

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volume 72, (suplemento I), 1999

Classe I Classe II Classe III Classe IV

CIRURGIA
TRANSPLANTE
OTIMIZAÇÃO TERAPÊUTICA
NITRATO - HIDRALAZINA
ESPIRONOLACTONA
ΒΕΤΑ
ΒΕΤΑ-BLOQUEADORES ???

DIGITÁLICOS

DIURÉTICOS

INIBIDOR DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA


RESTRIÇÃO DE SÓDIO (3 a 4g/dia) 2g/dia
RESTRIÇÃO HÍDRICA

ADEQUAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA


Fig. 3 - Esquema terapêutico para o tratamento da insuficiência cardíaca.

pêutica ou excessiva de inibidor da ECA ou de digital; e) Se as condições do paciente persistirem inalteradas ou


utilização excessiva de diurético, desproporcional aos sin- agravarem-se, apesar do tratamento intensivo adequada-
tomas congestivos e à pré-carga, com acentuação da sín- mente instituído, a IC será considerada refratária e justifi-
drome de baixo débito; f) microembolias pulmonares, fre- cam-se medidas especiais, como hemodiálise, ultrafiltração
qüentemente manifestas apenas por taquicardia, taquip- ou diálise peritoneal e, subseqüentemente, circulação assis-
néia, ansiedade e acentuação da IC; g) presença de doenças tida, suporte mecânico (ventrículo artificial) e, finalmente,
infecciosas, especialmente endocardite e pneumonite, mui- cardiomioplastia, ventriculectomia ou transplante cardíaco.
tas vezes de difícil reconhecimento clínico, e infecções uri-
nárias; h) anemia e hipertireoidismo, especialmente no ido- Leituras Recomendadas
so; i) ingestão abusiva de álcool, importante depressor
miocárdio; j) taquiarritmias, bradiarritmias, extra-sistolia Conceituação e etiopatogenia
ventricular freqüente; k) utilização concomitantemente de
medicação retentora de sódio (corticoesteróides, estróge- Consenso Brasileiro para o Tratamento da Insuficiência
nos, antiinflamatórios não esteróides) ou depressora mio- Cardíaca. Arq Bras Cardiol 1992; 59(supl 1): I-1-I-20.
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Identificadas essas causas de agravamento da IC, elas Mortalidade (SIM) 1998.
devem ser eliminadas ou corrigidas. Persistindo a descom- Smith TW, Kelly RA, Stevenson LW, Braunwald E. Manage-
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enchimento ventricular, índice cardíaco e resistência vascu-
lar sistêmica. Justifica-se, então, a administração de diuréti- Fisiopatologia
cos de alça por via intravenosa, em altas doses, a combina-
ção de diuréticos e a utilização de nitroprussiato de sódio Alpert NR, Muliere LA, Hasenfuss G, Holubarsch C. Myo-
(PAS >90 mmHg) e/ou dopamina (PAS <90 mmHg), ou cyte reorganization in hypertrophied and failing
dobutamina, quando a PA não for fator limitante. Os objeti- hearts. Eur Heart J 1995; 16: 2-7.
vos hemodinâmicos de tal esquema terapêutico visam à Colucci WS, Ribeiro JP, Rocco MB, et al. Impaired chrono-
obtenção de pressão capilar pulmonar <15 mmHg, pressão tropic response to exercise in patients with heart failu-
de átrio direito <10 mmHg, PAS >90 mmHg, resistência re: role of postsynaptic beta-adrenergic desensitiza-
vascular sistêmica <1200-1500 dyn/s/cm2 e índice cardíaco tion. Circulation 1989; 80: 314-23.
>2,5 L/min/m2. Nesta fase, a administração de digitálicos por De Keulenaer GH, Brutsaert DL. Pathogenesis of heart
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Arq Bras Cardiol Suplemen o I
volume 72, (suplemento I), 1999

Anexo I como hipoglicemia e hipocalcemia, síndrome hipoxêmica,


fístulas arteriovenosas, taquiarritmias e bradiarritmias.
Protocolo de Sheffield (Bruce modificado) 3) Lactentes – a) Além dos sinais e sintomas citados
no recém-nascido, é comum a hepatomegalia, sudorese ex-
Estágio MPH Inclin% Min. VO2 MET
cessiva, dificuldade de sucção, infecç es respiratórias e
0 1,7 0 3 6,3 1,8 baixo desenvolvimento pôndero-estatural; b) causas mais
½ 1,7 5 3 10 3,5
1 1,7 10 3 17 4,8
freqüentes: Cardiopatias com aumento do fluxo pulmonar,
2 2,5 12 3 24,5 7 como comunicações interventriculares, ducto arterioso per-
3 3,4 14 3 35 10 sistente e cardiopatias complexas com curto-circuitos.
4 4,2 16 3 45 13
5 5,0 18 3 56 16
Cardiopatias com obstrução da via de saída dos ven-
trículos (principalmente do esquerdo). Cardiopatias com
ventrículos dilatados e disfunção miocárdica, como miocar-
Protocolo de Naughton dites, cardiomiopatias e coronária esquerda anômala.
Estágio MPH Inclin.% Min. VO2 MET
4) Crianças até a adolescência - A síndrome clínica da
IC é semelhante à dos adultos.
1 1,0 0 2 5,4 1,5
2 2,0 0 2 7,0 2,0 Causas mais freqüentes: a) além das cardiopatias
3 2,0 3,5 2 10,5 3,0 obstrutivas e das com aumento do fluxo pulmonar, são fre-
4 2,0 7 2 14,0 4,0
5 2,0 10,5 2 17,5 5,0
qüentes as associadas a resíduos e seqüelas de procedi-
6 2, 0 14 2 21,0 6,0 mentos invasivos (exemplo: pós-operatório de tetralogia de
7 2,0 17,5 2 24,5 7,0 Fallot, pós valvuloplastia aórtica); b) cardiopatias com
8 2,0 20 2 28,0 8,0
ventrículos dilatados e disfunção miocárdica, como miocar-
dites, cardiomiopatias, doença de Kawasaki, febre reumáti-
ca, síndromes anêmicas; c) hipertensão arterial sistêmica.
Anexo II
Diagnóstico
Insuficiência Cardíaca na Criança
1) Análise rigorosa dos critérios clínicos já menciona-
A insuficiência cardíaca (IC) nas crianças (feto, recém- dos em cada faixa etária; 2) estudo radiográfico do tórax é o
nascido, lactente, crianças até a adolescência) difere da dos exame de maior rendimento diagnóstico (cardiomegalia,
adultos nos seguintes aspectos: 1) ausência de observa- congestão venocapilar e alveolar pulmonar, derrame pleu-
ções (ensaios) de longo prazo; 2) a maioria dos pacientes ral); 3) ecocardiografia/Doppler, muitas vezes o único exame
pediátricos com IC tem causas possíveis de intervenção necessário para a conduta definitiva na IC; 4) laboratório:
hemodinâmica e/ou cirúrgica; 3) maturidade miocárdica in- eletrólitos, creatinina, hemograma, glicemia, exame de urina
versamente proporcional à idade; 4) possibilidade de causa e provas de atividade reumática; 5) eletrocardiograma, im-
genética e familiar; 5) diagnóstico dificultado muitas vezes portante no estudo das arritmias e isquemia miocárdica; 6)
por outras doenças pediátricas com manifestações seme- estudo hemodinâmico: indicação atual reduzida pelo avan-
lhantes ou associadas; 6) freqüentemente sem alteração da ço das técnicas não invasivas, porém ainda importante para
contratilidade miocárdica; 7) ocorrência freqüente no pós- o estudo da circulação pulmonar, estadiamento da hiperten-
operatório de cirurgia cardíaca. são arterial pulmonar, coronariopatias e fístulas arteriove-
nosas; 7) avaliação nuclear, para estudo da função ventri-
Etiologiaequadroclínico cular, viabilidade miocárdica e processos inflamatórios
(gálio 67); 8) biópsia miocárdica, importante em pacientes
1) Feto - a) Caracterizada pela hidropsia fetal não auto- pós-transplante, na definição histológica e nas cardiomio-
imune; b) progressivo impacto dos conhecimentos da his- patias, quando permanecerem dúvidas após a cintigrafia
tória natural das cardiopatias diagnosticadas intra-útero, com gálio 67.
possibilitando a terapêutica fetal (exemplo: bloqueio atrio-
ventricular congênito, taquiarritmias e lesões valvares). Tratamento
2) Recém-nascido – a) Caracterizada por taquipnéia,
taquicardia, irritabilidade e sinais clínicos de baixo débito. A gravidade da IC nas crianças deve ser julgada mais
Importante a observação criteriosa dos pulsos arteriais e da pelos conhecimentos da história natural da doença básica
PA; b) causas estruturais mais freqüentes: obstrução da via do que pela classificação funcional da New York Heart
de saída dos ventrículos (principalmente do ventrículo es- Association. Assim, um recém-nascido com ausência de
querdo (VE)). Exemplos: estenose aórtica, coartação aórti- pulsos em membros inferiores deverá ser classificado como
ca, interrupção do arco aórtico e hipoplasia do VE. Regurgi- grave, embora discretos os sinais e sintomas de IC.
tação valvar (principalmente tricúspide); c) causas não es- Medidas gerais - a) Sedação, controle de temperatura
truturais mais freqüentes: alterações metabólicas graves ambiental, posição no leito e repouso; b) dieta fracionada

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Suplemen o I Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento I), 1999

em lactentes, hipossódica em crianças maiores, alimentação Indicações para tratamento hemodinâmico


por sonda, restrição hídrica e, se necessário, nutrição paren- oucirúrgico
teral; c) correção de complicações e associações como in-
fecções respiratórias, anemia, hipoglicemia e hipopotasse- a)Procedimentos hemodinâmicos intervencionistas
mia; d) oxigenioterapia, ressaltando as contra-indicações - Atriosseptostomia por cateter balão (normalmente utiliza-
nos recém-nascidos com fluxo sistêmico ducto dependen- do no período neonatal), em doenças com relação interatrial
te; e) ventilação mecânica precoce; f) diálise peritoneal ou restritiva e congestão sistêmica ou pulmonar (atresia mitral,
equivalente. atresia tricúspide); atriosseptostomia com cateter lâmina,
Terapêutica medicamentosa - Diurético de alça tipo como no item acima, fora do período neonatal, ou na hiper-
furosemida. Havendo resposta inadequada, habitualmente tensão arterial pulmonar com congestão sistêmica; valvo-
pelo uso crônico, associar diurético tiazídico. A hipotasse- plastia aórtica, na estenose valvar aórtica; aortoplastia, na
mia pode ser evitada ou corrigida por sais de potássio ou, coartação aórtica nativa, fora do primeiro ano de vida e sem
preferentemente, por diuréticos poupadores de potássio hipoplasia ístmica (coartação segmentar), de eleição na re-
(espironolactona ou triantereno). coartação aórtica; valvoplastia pulmonar, na estenose
A digoxina ainda representa o principal agente inotró- valvar pulmonar; embolização com espiras, bal es destacá-
pico usado em crianças fora do intensivismo. Há dúvidas so- veis e próteses, na persistência do canal arterial e fístulas
bre seu uso na IC sem comprometimento da contração ven- arteriovenosas; drenagem percutânea com cateter pig tail,
tricular; entretanto, seu benefício final por outros mecanis- de grandes derrames pericárdicos; tratamento invasivo de
mos, como estimulação vagal, favorece sua indicação. Os taquiarritmias.
não digitálicos (dopamina, dobutamina, isoproterenol e ini-
b) Procedimentos cirúrgicos - As técnicas cirúrgicas
bidores da fosfodiesterase) têm sua utilização em situações
de intensivismo. Os neonatos habitualmente necessitam, e cuidados intensivos de pós-operatório tornam possível
por suas características miocárdicas, de doses inotrópicas indicar precocemente a correção cirúrgica em cardiopatias
superiores às descritas para crianças maiores e adultos. congênitas. Evita-se progressiva deterioração funcional,
Inibidores da ECA têm indicação formal nas regurgita- como no defeito septal atrioventricular e nas cardiopatias
ções valvares e nas formas dilatadas de cardiomiopatia. Sua cianóticas em que a hipóxia é fator de disfunção miocárdica.
efetividade nos grandes curto-circuitos sistêmico-pulmo- Deve-se definir, antes de cada indicação cirúrgica, as vanta-
nares deve-se à redução da resistência pulmonar em menor gens do tratamento clínico em doenças com história natural
proporção do que a sistêmica, favorecendo a diminuição favorável (comunicações interventriculares perimembrano-
do curto-circuito esquerda-direita. Nas síndromes de baixo sas) e as vantagens do tratamento em laboratório de hemo-
fluxo renal, como a coartação aórtica, este medicamento dinâmica.
deve ser utilizado com rigoroso controle da função renal.
Seu uso associado a doses habituais de diuréticos dispen- Leituras Recomendadas
sa a suplementação de sais de potássio e poupadores de
potássio. Dos outros vasodilatadores, o mais utilizado em Artman M, Graham TP. Guidelines for vasodilator therapy
pediatria é o nitroprussiato de sódio, especialmente no of congestive heart failure in infants and children. Am
pós-operatório. Heart J 1987; 113: 994-1005.
Os beta-bloqueadores são indicados nas grandes res-
Cazzaniga M., Vagnola O, Alday L, et al. Balloon pulmonary
trições diastólicas, como na miocardiopatia hipertrófica.
valvuloplasty in infants: a quantitative analysis of
Sua utilidade na miocardiopatia dilatada das crianças é se-
melhante à dos adultos. pulmonary valve-anulus-trunck structure. J Am Coll
Cardiol 1992; 20: 345-9.
Terapêutica medicamentosa especial – a) Medica-
mentos que agem no canal arterial - Prostaglandina man- Chang AC, Hanley FK, Wernovsky G, Wessel DL. Pediatric
tém a permeabilidade ductal em cardiopatias com fluxo sis- Cardiac Intensive Care. Baltimore: Williams & Wilkins,
têmico dependente (doenças obstrutivas graves do VE). 1998.
Indometacina é utilizada para o fechamento ductal em pre- Dreyer WJ. Congestive Heart Failure. In: Garson A,
maturos; b) Antiarrítmicos para o controle de taquiarritmias; NacNamara DG, Bricker RT. The Science and Pratice of
c) Antiinflamatórios não esteróides e esteróides utilizados Pediatric Cardiology. Philadelphia: Lea & Febiger,
na IC da febre reumática e miocardite linfocítica; d) Imunos- 1990: 2007-23.
supressores na miocardite linfocítica e rejeição pós-trans-
plante; e) Gamaglobulina na miocardite viral aguda e na do- Look JE, Block PC, Mckay RG, et al. Transcatheter closure of
ença de Kawasaki; f) Anticoagulante em cardiomiopatias ventricular septal Defects. Circulation 1988; 78: 361-8.
com acentuado déficit contrátil, na hipertensão arterial pul- Witsenburg M, Cromme-Dijkhuis AH, Frohn-Mulder IM, et
monar primária e na fibrilação atrial crônica; g) Tratamento al. Short and midterm results of balloon valvuloplasty
da IC intra-útero, com o uso materno de medicamentos e for valvular aortic stenosis in children Am J Cardiol
outros procedimentos específicos. 1992; 69: 945-50.

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