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FECHA DE ELABORACIÓN:

10/03/2015
FORMULARIO DE TERRENO - EVALUACIÓN CUALITATIVA
CÓDIGO: FM-HS1-080-P-12

N° de Contrato y/o
Fecha de Evaluación: GES: Jornada y Turno: 0
servicio
Fecha Evaluación Anterior: Empresa: Gerencia MEL:

Cargo 1: Dotación: Cargo 4: Dotación: Cargo 7: Dotación:

Cargo 2: Dotación: Cargo 5: Dotación: Cargo 8: Dotación:

Cargo 3: Dotación: Cargo 6: Dotación: Cargo 9: Dotación:

Tiempo de
Tarea Tipo de Trabajo Sector / Área Tarea por Sector
Exposición

T1: S1: ( ) T1 - ( ) T2 - ( ) T3 - ( ) T4 - ( ) T5 - ( ) T6 - ( ) T7 - ( ) T8 - ( ) T9 - ( ) T10

T2: S2: ( ) T1 - ( ) T2 - ( ) T3 - ( ) T4 - ( ) T5 - ( ) T6 - ( ) T7 - ( ) T8 - ( ) T9 - ( ) T10

T3: S3: ( ) T1 - ( ) T2 - (x) T3 - ( ) T4 - ( ) T5 - ( ) T6 - ( ) T7 - ( ) T8 - ( ) T9 - ( ) T10

T4: S4: ( ) T1 - ( ) T2 - ( ) T3 - ( ) T4 - ( ) T5 - ( ) T6 - ( ) T7 - ( ) T8 - ( ) T9 - ( ) T10

T5: S5: ( ) T1 - ( ) T2 - ( ) T3 - ( ) T4 - ( ) T5 - ( ) T6 - ( ) T7 - ( ) T8 - ( ) T9 - ( ) T10

T6: S6: ( ) T1 - ( ) T2 - ( ) T3 - ( ) T4 - ( ) T5 - ( ) T6 - ( ) T7 - ( ) T8 - ( ) T9 - ( ) T10

T7: S7: ( ) T1 - ( ) T2 - ( ) T3 - ( ) T4 - ( ) T5 - ( ) T6 - ( ) T7 - ( ) T8 - ( ) T9 - ( ) T10

T8: S8: ( ) T1 - ( ) T2 - ( ) T3 - ( ) T4 - ( ) T5 - ( ) T6 - ( ) T7 - ( ) T8 - ( ) T9 - ( ) T10

T9: S9: ( ) T1 - ( ) T2 - ( ) T3 - ( ) T4 - ( ) T5 - ( ) T6 - ( ) T7 - ( ) T8 - ( ) T9 - ( ) T10

T10: S10: ( ) T1 - ( ) T2 - ( ) T3 - ( ) T4 - ( ) T5 - ( ) T6 - ( ) T7 - ( ) T8 - ( ) T9 - ( ) T10

Presencia del Agente por Sector (Ver Tabla "Criterios para Evaluación Cualitativa")
Agentes (Marque X si existe)
AG1 AG2 AG3 AG4 AG5 AG6 AG7 AG8 AG9 AG10 AG11 AG12 AG13 AG14 AG15 AG16 AG17 AG18 AG19 AG20

AG1: MPR (Polvo) / Sílice AG11: Vibración S1:

AG2: Plomo AG12: Radiación UV S2:

AG3: Arsénico AG13: Radiación Ionizante S3:

AG4: Cobre AG14: Estrés Térmico S4:

AG5: Ácido Sulfúrico AG15: Campos Electromagnéticos S5:

AG6: Particulado Diesel AG16: Biológicos S6:

AG7: Gases AG17: Hipobaria S7:

AG8: Humos Metálicos AG18: S8:

AG9: Solventes Orgánicos AG19: S9:

AG10: Ruido AG20: S10:

Criterios para Evaluación Cualitativa Análisis Cualitativo General del GES


Presencia del Agente Tiempo de Exposición Tipo de Trabajo Valor (*)

Baja TE < 1 hora Administrativo 1

Media 1 hora ≤ TE < 4 horas Supervisión 2

Alta 4 horas ≤ TE < 8 horas Operativo Equipos 3

Muy Alta TE ≥ 8 horas Operativo Terreno 4


(*) Considerar "0" cuando no exista Presencia del Agente en un Sector Específico
RESPONSABLE DE ENTREGAR INFORMACIÓN

Nombre:
Firma:
Cargo:

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