SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN GGC-PG-002

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL Versión 02

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POLITICA Y PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. OBJETIVO
Estandarizar las medidas de prevención y atención ante la ocurrencia de eventos
que puedan o no causar lesión en el paciente, la familia y comunidad.

2. ALCANCE
Aplica para todos los procesos y procedimientos la Red Hospitalaria de la ESE
Departamental Moreno y Clavijo.

3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

SOGCS: Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad en Salud.

RED HOSPITALARIA: hace referencia a los hospitales, Centros de Salud y
Puestos de Salud adscrito a la ESE Moreno y Clavijo.
Las siguientes definiciones son tomadas de los Lineamientos para la
implementación de la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de la
Protección Social.
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Una deficiencia para realizar una acción
prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o
mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases
de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
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RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no
intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial.

INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un

paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en
los procesos de atención.
COMPLICACIÓN: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la
atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Las violaciones
de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación
deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de
funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la
probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. Pueden ser físicas,
administrativas, humanas, naturales o tecnológicas.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO: Se define como el conjunto de
herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la
progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de
prevenir o mitigar sus consecuencias.
ACCIONES PROACTIVAS Y REACTIVAS (ACCIONES DE REDUCCIÓN DE
RIESGO): Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en
procesos de atención en Salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
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4. POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La ESE Departamental Moreno y Clavijo a través de su Red Hospitalaria se
compromete a identificar y gestionar los eventos adversos e incidentes que
puedan presentarse en la atención en Salud y mediante acciones proactivas o
reactivas, fortalecer la cultura de seguridad, el mejoramiento continuo y la
prevención de situaciones que afecten la seguridad del paciente.

4.1 OBJETIVOS
 Identificar los eventos adversos que se puedan presentar en la prestación
del servicio.
 Fomentar la cultura de la notificación de situaciones que puedan afectar la
seguridad del paciente durante la prestación del servicio garantizando la
confidencialidad de la información.
 Analizar la causalidad de los eventos adversos.
 Verificar si las acciones de mejoramiento y de seguimiento propenden a
mejorar la calidad de los servicios que recibe el usuario.

4.2 EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Y DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Red Hospitalaria de la ESE, cuenta con un Equipo Interdisciplinario y de

Seguridad del Paciente en cada sede el cual se reunirá de manera ordinaria cada
mes y extraordinariamente cuando las circunstancias así lo requieran.
El Equipo Interdisciplinario y de Seguridad del Paciente estará conformado por:

 Director/ coordinadores
 Líderes de procesos y subprocesos:
 Apoyo Terapéutico
 Consulta Externa
 Farmacia
 Hospitalización
 Imágenes Diagnostica
 Laboratorio
 Promoción y Prevención
 Referencia y Contrareferencia
4.3 SISTEMA DE REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
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En la ESE Departamental Moreno y Clavijo a través de su Red Hospitalaria

cualquier profesional puede reportar un incidente y/o evento adverso mediante el
formato GGC-FO-013 Reporte de incidentes y eventos adversos. El análisis de
estas situaciones se hará mensualmente con el Equipo Interdisciplinario y de
Seguridad del Paciente, aplicando el formato GGC-FO-014 Análisis de eventos
adversos e incidentes y GIC-FO-005Modelo de Plan de Mejoramiento.
4.4 INDICADORES DE MEDICIÓN DE LA POLÍTICA
 Frecuencia de eventos adversos por servicio
 Frecuencia de eventos adversos evitables
 Frecuencia de incidentes
 Porcentaje de eventos adversos gestionados

5. CONTENIDO DE LA POLITICA Y PROGRAMA

A continuación se describen las acciones proactivas o reactivas que se deben
realizar para cada uno de los eventos que pueden o no ocasionar lesión en el
paciente.
5.1 TRÁMITES ADMINISTRATIVOS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD
5.1.1 No se realiza cuando esté indicado
Acción Proactiva: Brindar acceso a la información de los servicios de salud a la
comunidad en general, la cual debe ser clara y entendible. Durante todo el
proceso de atención al paciente se le debe solicitar la identificación
correspondiente para evitar fraudes y confusiones.
Acción Reactiva: Informar al superior para encontrar la forma de realizar el trámite
extemporáneamente.
5.1.2 Incompleto o insuficiente

Acción Proactiva: Cuando el paciente deba diligenciar un formato, indicarle su

correcto diligenciamiento. Finalmente, revisar que el formato quede correctamente
diligenciado.
Acción Reactiva: Contactar al paciente (teléfono, correo electrónico, etc.) para
confirmar y complementar datos faltantes.

5.1.3 No disponible
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Acción Proactiva: El personal debe conocer la totalidad de los servicios prestados

por la institución para informar correctamente al paciente.
Acción Reactiva: Informar al paciente para que consulte en otras instituciones.

5.1.4 Paciente equivocado

Acción Proactiva: Confirmar datos con el documento de identidad del paciente

antes de iniciar cualquier trámite.
Acción Reactiva: Informar al superior para realizar correcciones a la historia clínica
o contactar al paciente en los casos de error en entrega de remisiones y
solicitudes de laboratorio.

5.1.5 Proceso o servicio equivocado

Acción Proactiva: Reinducción a profesionales sobre el SGC en procesos,

procedimientos, guías e instructivos.
Acción Reactiva: Levantar producto no conforme para definir las acciones a seguir
y evitar nuevamente el error.

5.2 ASPECTOS RELACIONADOS CON PROCESOS O PROCEDIMIENTOS

ASISTENCIALES

5.2.1 No se realiza cuando esté indicado o es incompleta (insuficiente)

Acción Proactiva: Garantizar que el personal conozca los protocolos de atención

de la institución.
Acción Reactiva: Garantizar un ambiente de mejora continua para que sea posible
realizar una puesta en común de los protocolos y de los errores más frecuentes.
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5.2.2 No disponible

Acción Proactiva: Realizar periódicamente análisis estadístico para definir las

prioridades en adquisición de medicamentos y en oferta de servicios en la
institución.
Acción Reactiva: Se orienta al usuario para que consulte a otras instituciones de
salud.

5.2.3 Paciente equivocado o proceso equivocado

Acción Proactiva: Confirmar nombre completo del paciente, orden médica

debidamente diligenciada y código o identificación antes de realizar cualquier
procedimiento.
Acción Reactiva: Informar al jefe inmediato, en caso de medicamento o
procedimiento a paciente equivocado y se definirá el reporte de caso y/o
seguimiento.

5.3 FALLAS EN REGISTROS CLÍNICOS

5.3.1 Documentos que faltan o no disponibles

Acción Proactiva: Inducción y Reinducción a profesionales sobre SGC en

procesos, procedimientos, guías e instructivos.
Acción Reactiva: Diligenciar los documentos faltantes y asegurarse de que sean
entregados al paciente.

5.3.2 Retraso en el acceso a documentos

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Acción Proactiva: Solicitar mejoras para evitar la demora del cargue de

documentos en el sistema.
Acción Reactiva: Si los documentos son vitales para definir un diagnóstico en la
consulta, se debe reprogramar una cita.

5.3.3 Documentos para el paciente equivocado o documento equivocado

Acción Proactiva: Solicitar el documento de identidad del paciente antes de

diligenciar y/o entregar cualquier documento.
Acción Reactiva: En caso de error se informa al superior para que anule el
documento, se corrige el error en documento y se realiza búsqueda del paciente
para entrega.

5.3.4 Información en el documento confusa o ambigua / ilegible / incompleta

Acción Proactiva: Reinducción a profesionales sobre el SGC en procesos,

procedimientos.
Acción Reactiva: Digitalizar todos los procesos.

5.4 INFECCIÓN OCASIONADA POR LA ATENCIÓN EN SALUD

5.4.1 Torrente Sanguíneo

Acción Proactiva: Protocolo claro de asepsia y antisepsia, asociado al desecho

adecuado de material ya utilizado.
Acción Reactiva: En caso de sospechar septicemia remitir al segundo nivel
complejidad e informar al superior para su respectiva clasificación.

5.4.2 Zona Quirúrgica

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Acción Proactiva: Cumplimiento de los protocolos establecidos y actualizados para

los procedimientos de pequeñas cirugías.
Acción Reactiva: Iniciar manejo antibiótico (al alcance del primer nivel de atención)
dependiendo del germen etiológico que se sospeche y/o solicitar cultivo y
antibiograma.

5.4.3 Absceso o Infección de Tejidos Blandos

Acción Proactiva: Cumplimiento de los protocolos establecidos y actualizados para
los procedimientos de pequeñas cirugías.
Acción Reactiva: Iniciar manejo antibiótico (al alcance del primer nivel de atención)
dependiendo del germen etiológico que se sospeche, o en caso de ser necesario
realizar drenaje del mismo en sala de procedimientos (con la debida asepsia y
antisepsia).

5.5 RELACIONADOS CON LOS DISPOSITIVOS Y EQUIPOS MÉDICOS

5.5.1 Presentación y embalaje deficientes.

Acción Proactiva: Verificación del perfecto estado y embalaje de los equipos o
dispositivos antes de confirmar el recibido.
Acción Reactiva: Solicitar al proveedor el cambio del dispositivo o en caso de
gravedad desechar.

5.5.2 Falta de disponibilidad o elemento no apropiado para la tarea.

Acción Proactiva: Verificar la existencia de los insumos o dispositivos requeridos

para el procedimiento e informar al superior oportunamente sobre la carencia para
que este tome la decisión de adquirir o no dicho insumo.
Acción Reactiva: Reprogramar el procedimiento.

5.5.3 Error de uso

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Acción Proactiva: Contar con las fichas de instrucciones de uso (en físico) de los
equipos ubicadas en la mesa de procedimientos para garantizar la consulta
rápidamente.
Acción Reactiva: Avisar al jefe del servicio para pedir en caso de duda soporte
técnico, corregir error y recibir instrucciones sobre el uso correcto de equipos.

5.5.4 Sucio / no estéril

Acción Proactiva: Realizar mantenimiento periódico de los equipos médicos cada
semana o cada vez que el equipo lo requiera. Además realizar capacitación a
personal sobre funcionamiento y asepsia indicada de dispositivos y equipos
médicos.
Acción Reactiva: Esterilizar equipos médicos y reportar el caso ya que podría
representar una demora en la atención médica.

5.5.5 Fallas / mal funcionamiento

Acción Proactiva: Cumplir con los instructivos de uso, capacitar al personal y
probarlos antes del procedimiento para evitar daño a paciente y garantizar la
calidad del mismo.
Acción Reactiva: Informar al superior inmediato para que se haga llamado a
soporte técnico o grupo de mantenimiento de equipos médicos para reparación.

5.6 RELACIONADO CON COMPORTAMIENTO O CREENCIAS DEL PACIENTE

5.6.1 Incumplimiento de normas o falta de cooperación / obstrucción

Acción Proactiva: Conocer de antemano si el paciente pertenece a una etnia o a

una minoría para comprender si se encuentra en situación especial. Colocar en
lugares visibles del establecimiento las normas básicas de convivencia.
Acción Reactiva: Consignar en historia clínica los hechos y explicar tranquilamente
al paciente la situación.
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5.6.2 Desconsiderado / rudo / hostil / inapropiado

Acción Proactiva: Garantizar un servicio rápido y oportuno con profesionales
amables que tengan conocimiento apropiado del sistema. Organizar consultorios
para que en caso de intento de agresión el profesional pueda salir rápidamente del
consultorio.
Acción Reactiva: Inicialmente intentar reducción verbal con tranquilidad mirando a
los ojos y mostrando las manos sobre escritorio o cumplir procedimiento de
paciente agitado. Informar al jefe inmediato para su respectiva clasificación.

5.6.3 Arriesgado / temerario / peligroso

Acción Proactiva: Garantizar un servicio confortable y tener un código de alarma
para garantizar la protección del personal.
Acción Reactiva: Cumplir procedimiento de paciente agitado. Informar al superior
para la respectiva clasificación.

5.6.4 Peligro con el uso de sustancias / abuso

Acción Proactiva: Realizar campañas dentro de la institución, además realizar
remisión del en riesgo durante consulta médica.
Acción Reactiva: Derivar al profesional de psicología en caso de intoxicación y
derivar a mayor nivel de complejidad junto con sus familiares o allegados.

5.6.5 Acoso
Acción Proactiva: Ubicar escritorio cerca de salidas o en caso de ser paciente
conocido realizar entrevista acompañado.
Acción Reactiva: Denunciar a las autoridades pertinentes. El paciente debe ser
atendido por otro profesional presente en el momento (en caso de no
disponibilidad debe regresar en otra oportunidad o acudir a otra institución).
5.6.6 Discriminación y prejuicios
Acción Proactiva: Campañas educativas sobre la no discriminación, intentar
reducir ideas verbalmente.
Acción Reactiva: El paciente tiene derecho a negarse a ser atendido por ciertas
personas según sus creencias.
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5.6.7 Autolesionante / suicida

Acción Proactiva: Detección temprana de paciente con riesgo suicida según su
discurso.
Acción Reactiva: Reducción verbal de ideas, ventilación psicológica. Cumplir
procedimiento de paciente agitado. Informar al enfermero (Jefe) para la respectiva
clasificación.

5.7 CAÍDAS DE PACIENTES (cama, silla, camilla, baño, escaleras)

Acción Proactiva: Identificar al paciente con riesgo de caída (bajo efecto de
psicofármacos o alucinógenos, alteración de conciencia, trauma, alteraciones
morfológicas, discapacidad cognitiva y sensorial) para realizar acompañamiento
permanente del mismo, además evitar presencia de obstáculos (cajas, objetos de
aseo, etc.) en rutas de salida y mantener superficies secas.
Acción Reactiva: Llamar a grupo de urgencias (médico de atención prioritaria y
enfermera jefe) para realizar el A-B-C-D-E del trauma y evaluar estado de
conciencia (con escala de Glasgow) definido en el instructivo del trauma.

5.8 ACCIDENTES DE PACIENTES

5.8.1 Mecanismo (fuerza) contundente y otras fuerzas mecánicas

Acción Proactiva: Mantener en buen estado las instalaciones, evitar la presencia
de obstáculos (cajas, objetos de aseo, etc.) en rutas de salida y mantener las
superficies secas. Además en el momento de aseo colocar los respectivos avisos.
Acción Reactiva: Llamar a grupo de urgencias (médico de atención prioritaria y
enfermera jefe) para realizar el A-B-C-D-E del trauma y evaluar estado de
conciencia (con escala de Glasgow) definido en el instructivo del trauma, sin
embargo en caso de contusión en extremidades se evaluará la pertinencia o no de
remitir a la póliza.

5.8.2 Mecanismo cortante-penetrante

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Acción Proactiva: Evitar en lo posible la presencia de objetos cortopunzantes en el

servicio.
Acción Reactiva: Llamar a equipo de urgencias (médico de atención prioritaria y
jefe de triage) para evaluar localización de herida; se remiten heridas en región
abdominal, torácica, toraco-abdominal y heridas en trayecto vascular. En caso de
heridas en otras partes del cuerpo, se evalúa profundidad, de ser superficial se
sutura por planos previa asepsia y antisepsia, las de mayor profundidad con
sangrado abundante y activo se remiten a mayor nivel de complejidad.

5.8.3 Exposición a sustancias químicas u otras sustancias

Acción Proactiva: Los medicamentos deben estar rotulados con su respectiva hoja
de seguridad y correctamente almacenados, en especial aquellas sustancias
químicas corrosivas o tóxicas.
Acción Reactiva: En caso de exposición ácida: Realizar lavado copioso por 20
minutos, evaluar estado del tejido y de ser quemadura de segundo grado o mayor,
remitir a mayor nivel de complejidad.
En caso de exposición básica: Realizar lavado con agua abundante durante 30
minutos y remitir a otro nivel de complejidad ya que las quemaduras con álcalis
son más devastadoras.
En caso de ingestión de sustancias químicas: Informar inmediatamente al superior
para remitir lo más pronto posible a otro nivel de complejidad.

5.8.4 Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales u otra fuerza

de la naturaleza
Acción Proactiva: Actualizar la infraestructura con las normas vigentes de sismo
resistencia. Realizar periódicamente simulacros de emergencias y desastres para
preparar el personal, además es necesario tener la señalización adecuada para
que en caso de desastre los trabajadores y pacientes encuentren la salida de
emergencia.
Acción Reactiva: Poner a salvo al personal de salud para que éste ayude a
evacuar y realizar los primeros auxilios básicos a pacientes y demás personas
heridas.

5.9 RELACIONADOS CON LA INFRAESTRUCTURA O EL AMBIENTE FÍSICO

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5.9.1 Inexistente / inadecuado

Acción Proactiva: Realizar la valoración de la edificación y corregir las barreras de
acceso para personas en situación de discapacidad.
Acción Reactiva: Realizar los cambios necesarios para que todos los pacientes
tengan acceso a los servicios (rampas, ascensores, pisos especiales para
invidentes).

5.9.2 Dañado / defectuoso/ desgastado

Acción Proactiva: Realizar uso adecuado de los insumos de la institución. Además
realizar inventario periódicamente para así encontrar el material que se encuentre
en mal estado y reparar o cambiar.
Acción Reactiva: Avisar al director/Coordinador para que se asegure de la
reparación o la adquisición de nuevos insumos.

5.9.3 Relacionadas con la gestión de la carga de trabajo

Acción Proactiva: Realizar jornadas de integración, jornadas deportivas, reuniones
de mejoramiento, grupo interdisciplinario periódicamente. Además durante jornada
de trabajo realizar pausas activas.
Acción Reactiva: Informar al director/Coordinador sobre situaciones específicas de
sobrecarga.

5.9.4 Recursos humanos / disponibilidad de personal / adecuación

Acción Proactiva: Tener en el servicio personal necesario y capacitado para cubrir
la demanda.
Acción Reactiva: Contratar personal adicional en caso de ser necesario.

5.9.5 Protocolos / políticas / procedimientos / disponibilidad de guías /

adecuación.
Acción Proactiva: Revisión periódica de la documentación para garantizar la
actualización permanente según normativas vigentes.
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Acción Reactiva: Formar grupos interdisciplinarios en cada institución que se

encarguen de revisar la literatura actual y en base a ella complementar
lineamentos faltantes.

6. BIBLIOGRAFÍA

Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el

sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Ministerio de la
Protección Social.
http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Herramientas
%20para%20la%20Seguridad%20del%20Paciente.pdf
Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente,
Ministerio de la Protección Social. Colombia.
http://www.acreditacionensalud.org.co/catalogo/docs/Lineamientos%20politica
%20seguridad%20pac iente.pdf
Seguridad del Paciente, Organización Mundial de la Salud.
http://www.who.int/patientsafety/es/
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1. CONTROL DE CAMBIOS

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

FIRMA

NOMBR STELLA ACEVEDO JOSÉ VICENTE SANABRIA JOSÉ VICENTE SANABRIA

E CAMACHO MONSALVE MONSALVE

CARGO ASESORA GARANTIA GERENTE GERENTE

DE LA CALIDAD

FECHA 18 DE AGOSTO DE 2016 19 DE AGOSTO DE 2016 19 DE AGOSTO DE 2016

VERSIÓN DESCRIPCIÓN FECHA

01 Emisión del documento 2 de Febrero de 2014

02 Modificación del contenido 18 de Agosto de 2016

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