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POLICIA NACIONAL DEL PERU

REGION POLICIAL LIMA/ DIVTER – NORTE 02-COMISARIA DE TAHUANTINSUYO

ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO

A. DATOS GENERALES DEL APREHENSOR (ES)


Nombre y apellidos:_________________________________________________ ( )
Natural de:_______________ Nacido: ___/___/____ instrucción:__________________
ocupación:_______________________ DNI:______________________ Domicilio:
______________________________________________________________________
Telef. N°_______________ Correo: _________________________________________
Relación con el aprehendido: ______________________________________________
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Nombre y apellidos:_________________________________________________ ( )
natural de:______________ nacido: ___/___/___ instrucción:____________________
ocupación:___________________________ DNI:______________________ Domicilio
______________________________________________________________________
Telef. Nro._______________ Correo: _______________________________________
relación con el aprehendido: _______________________________________________
B. DATOS DEL PRESUNTO AGRAVIADO, SOLICITANTE O RECURRENTE
Nombre y apellidos:_________________________________________________ ( )
natural de:______________ nacido: ___/___/___ instrucción:____________________
ocupación:_________________________ Hijo de _____________ y _______________
DNI:__________________ Domicilio:_______________________________________
______________________________________________________________________
Telef. Nro._______________ Correo: _______________________________________
C. DATOS DEL APREHENDIDO
Nombre y apellidos:_________________________________________________ ( )
Natural de:_______________ Nacido: ___/___/___ instrucción:__________________
Ocupación:_________________________ Hijo de ____________ y _______________
DNI:__________________ Domicilio :_______________________________________
______________________________________________________________________
Telf.:________________ Correo:___________________________________________
PAG 2 ACTA Nro. DE RECEPCION DEL APREHENDIDO POR ARRESTO CIUDADANO

Nombre y apellidos:_________________________________________________ ( )
Natural de:_______________ Nacido: ___/___/___ instrucción:___________________
Ocupación:_________________________ Hijo de ____________ y _______________
DNI:__________________ Domicilio :_______________________________________
______________________________________________________________________
Telf.:________________, Correo:___________________________________________

D. DATOS DE LA APREHENCION
Fecha de la aprehensión: _____/____/_____ Hora:___________ Lugar:________
______________________________________________________________________
Motivo de la aprehensión: _________________________________________________
______________________________________________________________________
Circunstancias en que es aprehendido el intervenido:___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Datos y características de los presuntos testigos: ______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Posible ubicación de los presuntos testigos: ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad Si ( ) No ( )
Precise:_______________________________________________________________
PAG 3 ACTA Nro. DE RECEPCION DEL APREHENDIDO POR ARRESTO CIUDADANO

E. CONSTATACION DE LESIONES
---Al momento de ser entregado a la Policía Nacional, el aprehendido: _______
__________________________________________ se observa que presenta lesiones
visibles ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

F. EFECTOS PERSONALES DEL APREHENDIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS


Efectos personales: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Evidencias Incautadas: _________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
G. DATOS DEL FUNCIONARIO PNP QUE RECIBE AL APREHENDIDO
Grado: ___________________
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________
Cargo: ________________________________________________________________
Dependencia: ___________________________________________________________
PAG 4 ACTA Nro. DE RECEPCION DEL APREHENDIDO POR ARRESTO CIUDADANO

CIP. Nro._____________Telef.___________Correo:____________________________
---El ciudadano que efectuó el arresto al aprehendido antes nombrado, declara que lo
realizó al haberle sorprendido en la comisión de Delito Flagrante y de conformidad
con lo dispuesto en el Art. 260 del NCPPP.
FUNCIONARIO PNP CIUDADANO APREHENSOR

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