NEOPLASIAS EN BAZO

HEMANGIOSARCOMA DEL BAZO EN PERROS

Los hemangiosarcomas del bazo es una neoplasia vascular (tumor en los vasos
sanguíneos) altamente metastásicas y malignas que se derivan de las células endoteliales
(las células que recubren la superficie interior de los vasos sanguíneos). Comienzan
como una gran masa que se desarrolla en el hígado o el bazo, propagándose
rápidamente a través de las rutas de las células sanguíneas, con mayor frecuencia desde
el bazo al hígado, o a los pulmones desde el bazo y el hígado. En algunos casos,
también puede hacer metástasis al cerebro y al corazón. También puede llevar al
crecimiento de lesiones de implantación en el omento, un pliegue del revestimiento de
la pared abdominal.

Los hemangiosarcomas son alimentados por los vasos sanguíneos y se llenan de sangre.
Debido a esto, el tumor puede romperse, dando lugar a una hemorragia repentina y
severa, colapso y muerte rápida. A menudo, los propietarios no se dan cuenta de que su
perro está afectado hasta que hay una hemorragia repentina o colapso.
En los perros, de 0,3 a 2 por ciento de los tumores registrados se encuentran en
necropsias, siete por ciento de todos los tumores son malignos, y aproximadamente un
50 % se encuentra en el bazo y el 5 % en el hígado.

Algunas razas de perros están más predispuestas a este tipo de tumor, incluyendo:
Pastor Alemán, Boxer, Gran Danés, Setter Inglés, Golden Retriever, y Pointers. Además,
puede haber un riesgo más alto para los machos. La edad media de aparición es de 8 a
10 años, pero se ha visto en perros menores de un año de edad.

Las lesiones benignas en el bazo más comunes en perros son la hiperplasia nodular y
hematoma, abarcando entre el 20–41% de todas las lesiones de bazo. En estos casos,
debido a que son lesiones benignas, la cirugía (esplenectomía) es curativa; sin embargo,
en muchos de los casos, la cirugía no es necesaria, sobre todo en masas pequeñas o
nódulos homogéneos sin cavitaciones que no presentan hemorragia, y que son hallados
incidentalmente durante un ultrasonido abdominal, por lo que de ser posible, el
diagnostico citológico, junto con otros hallazgos clínicos e historia clínica, debe de ser
considerado antes de tomar la decisión de cirugía.

En el caso de que un tumor esplénico irregular o cavitado, con sospecha de malignidad,

sea detectado antes de haber presentado hemorragia, idealmente el bazo es extirpado
cuando el tumor no este sangrando activamente. La esplenectomía es el método
de tratamiento principal para perros con masas esplénicas que presenten hemorragia, por
lo que, si el tumor esplénico está sangrando activamente por una ruptura de este, la
esplenectomía es necesaria, y está indicada independientemente del diagnóstico
definitivo.
En general, la extirpación del bazo es preferible sobre una biopsia incisional, ya que la
cirugía sirve tanto como un procedimiento de diagnóstico como terapéutico. No es
apropiado tratar de esperar hasta que el sangrado se haya detenido, sin embargo, antes
de cirugía es necesario estabilizar al paciente. Esto puede requerir tratamiento con
fluidos o una transfusión de sangre, plasma o ambos, y la supervisión de cuidados
intensivos.

El diagnóstico definitivo tiene como base el examen microscópico de la masa después

de la extirpación quirúrgica. Los hematomas y hemangiomas esplénicos, así como otras
lesiones benignas pueden tener una presentación clínica similar y deben
ser diferenciados de un hemangiosarcoma.Como regla general, se considera que
aproximadamente 2/3 de los perros con una tumor esplénico tienen un tumor
maligno (y 2/3 de ellos son hemangiosarcoma). Los perros con un tumor esplénico
con ruptura y hemoabdomen son más propensos a ser diagnosticados con una neoplasia
maligna (80% de los casos), y generalmente el diagnóstico es
de hemangiosarcoma. Como antes mencionado, los pacientes que presentan lesiones
benignas son tratadas eficazmente con esplenectomía, proporcionando una cura siempre
y cuando el paciente este estable y no haya perdido demasiada sangre para sobrevivir a
la cirugía. Las complicaciones que pueden estar asociados con la cirugía
(esplenectomía) incluyen hemorragia (sangrado en curso), complicaciones secundarias a
una coagulación intravascular diseminada (DIC), arritmias cardíacas (ritmo cardíaco
irregular), y pancreatitis (a menudo se manifiesta por vómito). El monitoreo del paciente
con un electrocardiograma para la identificación de arritmias se recomienda por 24 a 48
horas después de cirugía. Si bien, en algunos casos puede requerir tratamiento, la
mayoría de las arritmias se resuelven dentro de las 24-48 horas.
Si la neoplasia es un hemangiosarcoma esplénico, el bazo aún se puede remover para
controlar el sangrado, pero el hemangiosarcoma es un tipo de cáncer agresivo que causa
metástasis en la mayoría de los casos (>90%), y el tiempo de supervivencia únicamente
con cirugía es generalmente menor de 2 a 3 meses con una supervivencia al año inferior
al 10%. Por este motivo, la quimioterapia adyuvante está indicada después de cirugía,
esta puede aumentar el tiempo de supervivencia hasta 6 a 9 meses, y aproximadamente
20% de los pacientes viven más de un año. Las neoplasias malignas más comunes en el
perro son hemangiosarcoma, leiomiosarcoma, otros sarcomas, sarcoma histiocitico y
linfoma. Mientras que en el gato las neoplasias de bazo más comunes son linfoma y
mastocitoma. Las neoplasias en el perro y gato que pueden causar esplenomegalia de
manera difusa son linfoma, leucemia, mieloma múltiple, mastocitoma (generalmente en
gatos), sarcoma histiocítico, y leucemias.
El hemangiosarcoma es la neoplasia maligna del bazo más común diagnosticado en
perros, y en general, esta aceptado que su origen está dado a partir de
las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos, aunque aparentemente, su
origen real es a partir de células endoteliales inmaduras en médula ósea que son atraídas
al sitio afectado. El hemangiosarcoma se presenta principalmente en perros de edad
avanzada, y se caracterizan como razas predispuestas al Pastor Alemán, sin embargo
puede presentarse en cualquier raza. El bazo, atrio derecho y tejido subcutáneo son los
sitios anatómicos donde generalmente se desarrolla esta neoplasia, aproximadamente
50%, 25% y 18% respectivamente, sin embargo debido a que aparentemente se
desarrolla a partir de las células endoteliales, puede presentarse en cualquier otro
órgano. El hígado y pulmones son los sitios más frecuentes de presentación
de metástasis.
A medida que los hemangiosarcomas esplénicos crecen de tamaño, las células
endoteliales que se dividen rápidamente forman vasos sanguíneos anormales e
irregulares, propensos a presentar hemorragia. Si el sangrado se produce mientras
un tumor es pequeño, este puede ser corregido y los pacientes suelen no presentar
signos clínicos, y muchos de los casos llegan a ser diagnosticados de manera incidental.
Conforme el tumor aumenta de tamaño, el sangrado puede ser más grave, y los
pacientes mostrarán signos relacionados con la pérdida severa de sangre. La mayoría de
los pacientes son presentados debido a un colapso agudo causado por un sangrado por
la ruptura del tumor en el bazo. La distensión abdominal causada por el crecimiento de
la neoplasia o hemoabdomen es un hallazgo común.

La anemia además de ser causada por una hemorragia intra-abdominal por la ruptura del
tumor, también puede presentarse por la presencia de hemólisis microangiopática, y
sangrados espontáneos causados por una coagulación intravascular diseminada o
trombocitopenia secundaria
La citología puede ser de gran ayuda en determinar el diagnóstico en muchos de los
casos, sin embargo solamente llega a ser diagnóstica en un 25 a 50% de los casos de
hemangiosarcoma esplénico, debido a que en muchos casos el tumor está compuesto en
gran parte por sangre o coágulo sanguíneo, y si la muestra no es obtenida de donde se
encuentren las células tumorales, los resultados no serán diagnósticos. El ultrasonido es
de gran ayuda para guiar los aspirados en las zonas del tumor donde el tejido aparente
ser más firme. Citológicamente, las células neoplásicas se caracterizan por presentar
una forma fusiforme a poliédrica, con núcleo grande, con presencia de uno o más
nucléolos aparentes y citoplasma azulado-grisáceo generalmente con presencia de pocas
vacuolas pequeñas y bien definidas. La confirmación diagnóstica debe de ser realizada
por un estudio histopatológico de biopsias realizadas de múltiples áreas de la neoplasia;
si una esplenectomía es realizada, idealmente el bazo completo debe ser remitido al
patólogo, debido a que un error común es el remitir solamente una muestra pequeña,
que con frecuencia suele no ser de valor diagnóstico. En ocasiones, la utilización de
inmunohistoquímica es necesaria para confirmar el diagnóstico y distinguirla de otras
neoplasias. En la inmunohistoquímica, las células endoteliales son positivas al Factor de
Von Willebran (vWF, también conocido como antígeno relacionado al factor VIII) y
CD31, permitiendo su diferenciación de otros sarcomas. Un hemograma, bioquímica
sanguínea, perfil hemostático, examen general de orina, radiografías torácicas,
ultrasonografía abdominal, y de ser posible, ecocardiografía debe de ser realizada en
todos los pacientes, con el fin de evaluar el estado clínico (tamaño y localización de la
neoplasia, y presencia de metástasis), así como las anormalidades clínicas causadas por
la neoplasia antes de realizar el tratamiento.
En general, el comportamiento del hemangiosarcoma esplénico es muy agresivo y es
estimado que más del 90 por ciento de los perros afectados presentan
metástasis microscópicas en el momento del diagnóstico. Por lo tanto, a pesar de
que una cirugía sea realizada para extirpar el tumor y resolver la causa inmediata
de sangrado, por lo general, la cirugía no es considerada curativa. Por lo tanto, la
quimioterapia adyuvante es recomendada en la mayoría de los casos, ya que puede
aumentar el tiempo de supervivencia. Sin embargo, sin importar el estado clínico
(presencia o no de metástasis) el tratamiento debe de ser ofrecido en todos los pacientes.

El tratamiento del hemangiosarcoma consiste en cirugía, sin embargo los resultados del
tratamiento con cirugía como única alternativa, son pobres, donde aproximadamente los
pacientes presentan un tiempo de supervivencia de 2 a 3 meses, y menos del 10% de los
perros se encuentran vivos al año de haber sido diagnosticados. La utilización de
quimioterapia adyuvante a cirugía mejora significativamente el tiempo de supervivencia
alcanzando un tiempo de 6 a 9 meses. En la mayoría de los caos, incluso con presencia
de metástasis, el hemangiosarcoma es altamente responsivo a la quimioterapia, y como
antes mencionado, la presencia de metástasis no necesariamente indica que el paciente
no deba de ser tratado.

Como antes mencionado, las complicaciones frecuentes en los casos de

hemangiosarcoma es la presencia de anemias severas y coagulación intravascular
diseminada (DIC); por lo que los pacientes deben ser estabilizados lo mejor posible
antes de realizar una cirugía o quimioterapia. La decisión en realizar una transfusión
sanguínea está basado en el juicio clínico, y siempre debe de ser realizada cuando la
vida del paciente se encuentre comprometida si una transfusión sanguínea no fuera
administrada. En general es preferible la utilización de unidades de paquetes de
eritrocitos sobre unidades de sangre completa ya que el hematocrito puede ser
incrementado mayormente y con más rapidez sin la necesidad de administrar un gran
volumen; sin embargo muchos pacientes pueden requerir también de plasma fresco
congelado, ya que pueden presentar una deficiencia de los factores de la coagulación
por consumo (coagulación intravascular diseminada y/o hemorragia), y en este caso la
sangre fresca puede ser considerada. Si los tiempos de coagulación se encuentran
incrementados, la utilización de plasma fresco congelado en una dosis de 10 a 20 ml/kg
o la transfusión de sangre fresca completa es necesaria; además en los casos que
presenten coagulación intravascular diseminada, es recomendada la utilización de
heparina 75 UI SC cada 8 horas, aspirina en dosis baja (0.5 a 1 mg/kg PO cada 24
horas), terapia de fluidos agresiva, protectores gastrointestinales, oxígeno y
antibioterapia, con el fin de controlar las complicaciones y evitar el deterioro del
paciente por la presencia de una coagulación intravascular diseminada.
Si la quimioterapia es administrada de manera adyuvante a cirugía generalmente se
administran 4 a 6 ciclos. Posteriormente, aunque en la actualidad no existe una
evidencia clínica de su beneficio, una vez que la quimioterapia haya sido finalizada se
recomienda administrar terapia antiangiogénica como mantenimiento con quimioterapia
metronómica.

La quimioterapia metronómica consiste en la administración oral en dosis bajas de

agentes alquilantes (clorambucilo 4 a 5 mg/m 2cada 48 horas o ciclofosfamida 10 a 15
mg/m2 cada 48 horas) en conjunto o no con anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs)
como deracoxib, firacoxib, carprofeno, meloxicam o piroxicam.
La finalidad de esta modalidad de tratamiento es la inhibición del desarrollo de vasos
sanguíneos (angiogénesis) y por lo tanto la inhibición del crecimiento de las neoplasias,
además la quimioterapia metronómica puede tener un efecto inmunomodulador para el
control del tumor.
Los pacientes deben de ser monitoreados con hemogramas, bioquímica sanguínea,
radiografías torácicas, ultrasonido abdominal antes de descontinuar el tratamiento y
verificar que no exista evidencia de la neoplasia. Una vez descontinuada (y la
quimioterapia metronómica haya sido iniciada) los pacientes pueden ser monitoreados
cada 4 a 8 semanas y reiniciar el tratamiento quimioterapéutico con en el caso de una
reincidencia, mientras este sea posible. Se debe recordar que la dosis máxima
acumulativa de la doxorrubicina es de 180 a 240 mg/m 2 (6 a 8 dosis totales) por lo que
antes de alcanzar esta dosis, se debe de realizar un ecocardiograma para monitorear la
función cardiaca. Desafortunadamente, la doxorrubicina debe de ser descontinuada si la
contractilidad cardiaca se encuentra afectada de manera relevante, ya que el daño es
irreversible. El uso de protectores como el carvedilol no ha sido completamente
evaluado en el perro en el uso crónico de doxorrubicina, sin embargo este es uno de los
fármacos que pueden estar recomendados como cardioprotectores con el fin de prevenir
o retrasar un mayor daño. El uso del dexrazoxano en conjunto con la doxorrubicina
como cardioprotector es recomendado en pacientes humanos que presenten signos de
cardiotoxicidad; su elevado costo es la mayor contraindicación en medicina veterinaria,
así como la posible exacerbación de los efectos adversos de la doxorrubicina y un
posible efecto protector para el tumor.

Protocolos quimioterapéuticos de inducción para hemangiosarcoma canino

Protocolo VAC

Doxorrubicina 30 mg/m2 EV día 1 (1 mg/kg en perros menores de 15 kg)

Vincristina 0.7 mg/m2 EV día 7 y 14

Ciclofosfamida 200 a 250 mg/m2 PO día 10

Sulfa/trim 15 mg/kg PO q 12 horas durante todo el ciclo

El ciclo es repetido continuamente en el día 21.

Protocolo AC

Doxorrubicina 30 mg/m2 EV día 1 (1 mg/kg en perros menores de 15 kg)

Ciclofosfamida 200 a 300 mg/m2 PO día 10

El ciclo es repetido cada 21 días

Protocolos de mantenimiento (quimioterapia metronómica)

Quimioterapia metronómica con clorambucilo

Clorambucilo 4 a 5 mg/m2 PO cada 48 horas + AINE (dosis recomendada)

Quimioterapia metronómica con ciclofosfamida

Ciclofosfamida 10 a 15 mg/m2 PO cada 48 horas + AINE (dosis recomendada)

Se recomienda realizar hemograma, química sanguínea y examen general de orina cada

4 a 8 semanas después de iniciar el tratamiento.

SÍNTOMAS
Los síntomas generalmente se relacionan con los órganos involucrados, es decir, un
tumor en el bazo dará como resultado una mal función del bazo, y un tumor en el hígado
resultará en la alteración de la función hepática. Otros síntomas comunes incluyen:
Pérdida de peso
Debilidad
Cojera
Colapso intermitente
Falta de coordinación muscular (ataxia)
Pérdida parcial del movimiento (parálisis)
Convulsiones
Demencia
Palidez de mucosas
Ritmo cardíaco rápido (taquicardia)
Líquido abdominal (peritoneo)
Masa abdominal palpable
Pérdida aguda de sangre (a menudo mortal)

HEMANGIOSARCOMA ESPLENICO FELINO

El hemangiosarcoma (HSA), también llamado hemangioendotelioma maligno o

angiosarcoma, es la neoplasia maligna de células del endotelio vascular. Es un tumor
ampliamente documentado en la especie canina, sin embargo poco descrita en gatos. El
hemangiosarcoma felino puede presentarse de dos formas: dérmica (cutánea o
subcutánea) y visceral. Al contrario que en el perro, las presentaciones cutánea y
subcutánea parecen ser más frecuentes que las viscerales. Las formas viscerales suelen
localizarse en hígado, intestino, mesenterio, bazo y pulmón y se consideran
clínicamente más agresivas y de mayor poder metastásico.

Caso clínico
Se presentó en el Servicio de Urgencias del Hospital Veterinario, una gata siamesa
esterilizada de 17 años de edad y 5 Kg de peso, por un cuadro agudo de pérdida de
apetito y de cierta dificultad respiratoria. Se encontraba correctamente vacunada y
desparasitada. No estaba diagnosticada de ninguna enfermedad y no recibía medicación
alguna.
El examen físico general reveló palidez de mucosas, tiempo de rellenado capilar
ligeramente aumentado y deshidratación del 10%. El resto de la exploración y
constantes eran normales.
A la vista de los datos obtenidos en el examen físico general se propuso una analítica
sanguínea (hemograma y perfil bioquímico), así como una ecografía abdominal.
En el hemograma se encontró anemia no regenerativa.
En el análisis bioquímico se observó ligera hiperglucemia.
La ecografía abdominal reveló la presencia de una masa sólida, hipoecoica en bazo, de
3,5 x 2 cm que provocaba distensión capsular. No se observó líquido libre adyacente y
tampoco se encontraron alteraciones en el resto del parénquima esplénico. No se
observaron alteraciones ecográficas ni en hígado ni en linfonodos.
Se realizó una punción con aguja fina (PAF) ecoguiada de la masa esplénica. En el
estudio citológico se encontró, sobre un fondo muy hemático, una moderada cantidad de
células aisladas, de gran tamaño, con anisocariosis, nucleolos prominentes y en
ocasiones numerosos e irregulares.
Algunas de estas células presentaban basofilia y vacuolas citoplasmáticas. La presencia
de estas células de hábito conjuntivo con atipias manifiestas, permitió el diagnóstico
citológico de sarcoma.
Se realizaron radiografías de tórax para descarte de metástasis pulmonar en las que se
observó un ligero incremento heterogéneo de opacidad en lóbulos pulmonares caudales,
imagen compatible con patrón intersticial difuso.
La gata se hospitalizó con fluidoterapia (ringer lactato suplementado con potasio) para
restablecer el equilibrio hidro-electrolítico.
El animal mejoró clínicamente y ante el diagnóstico de neoplasia esplénica maligna se
realizó una esplenectomía.
Tras el estudio histopatológico de la lesión esplénica el diagnóstico fue de
hemangiosarcoma.
Se propuso a los propietarios tratamiento quimioterápico postquirúrgico con el fin de
retrasar las posibles metástasis, pero no aceptaron.
La gata se recuperó clínicamente y se mantuvo estable hasta que 3 meses después
acudió de nuevo al Servicio de Urgencias con un cuadro agudo de disnea muy severa
que inmediatamente pasó a una parada cardiorrespiratoria y muerte del animal. No se
pudo realizar la necropsia ante la negativa de los propietarios.
La edad media de presentación de esta neoplasia en gatos es de 10 años y no parece
haber predisposición racial o por sexo.
Los signos clínicos más frecuentes asociados al HSA visceral son el letargo, la anorexia
y la dificultad respiratoria5tal y como presentaba el animal del caso que se describe.
Otros signos que pueden aparecer son vómitos, dolor abdominal, ataxia y
vocalizaciones. Entre los hallazgos de la exploración física, los más frecuentes son la
taquipnea y la deshidratación y puede encontrarse también soplo cardiaco, taquicardia,
hipotermia. En los pocos estudios retrospectivos que existen no se encontraron casos
con distensión abdominal, al contrario que en perros.
La anemia es un hallazgo común en el hemograma de los pacientes con HSA, tanto en
perros como en gatos, especialmente en aquellos que presentan hemoabdomen.
Muchos de los síntomas clínicos hallados en la exploración, tales como la taquipnea,
letargia, dificultad respiratoria, soplos cardiacos, están relacionados con la anemia. La
anemia suele ser regenerativa, macrocítica e hipocrómica, normalmente como resultado
del sangrado intracavitario o de una hemólisis microangiopática. En nuestro caso la
anemia era no regenerativa, probablemente reflejo de enfermedad crónica pues no se
encontró hemoabdomen.
Otro hallazgo hematológico habitual en el hemograma de perros con HSA suele ser la
trombocitopenia (75- 97% de los casos), no obstante en la especie felina no parece ser
tan común (33%). La trombocitopenia paraneoplásica en perros con HSA, puede estar
relacionada con el desarrollo de CID.
La ecografía abdominal es de gran utilidad en la detección y localización de la
neoplasia, como lo fue en el caso que describimos. El estudio ecográfico del abdomen
puede servir, además, para valorar la extensión en otras vísceras abdominales y
linfonodos regionales. Sin embargo en un estudio reciente de 26 casos de HSA visceral
en gatos, dos tercios de ellos tuvieron al menos otro foco de hemangiosarcoma que no
se detectó con ecografía. En este mismo estudio se encontró que el 77% de los animales
presentaban la neoplasia en varias localizaciones abdominales lo que indica el alto
potencial de diseminación.
Las metástasis pulmonares parecen no detectarse radiológicamente con frecuencia en el
momento del diagnóstico en los gatos con HSA abdominal, tal y como observamos en
nuestro caso.
Los HSA son difíciles de diagnosticar por citología, ya que las muestras suelen mostrar
gran contaminación sanguínea aunque en los casos positivos se pueden observar células
conjuntivas con características de malignidad, tal y como se ha descrito en este caso. A
pesar de tener un diagnóstico presuntivo por citología, debe confirmarse mediante el
estudio histopatológico del tumor.
La cirugía es el método de tratamiento primario del HSA y debe ser tan agresiva como
sea posible para retirar todo el tejido afectado. Por tanto, el tratamiento del HSA
esplénico es la esplenectomía, aprovechando el procedimiento para examinar las
posibles metástasis abdominales. Dada la naturaleza tan agresiva del HSA visceral en
los gatos parece ser que es muy frecuente la eutanasia intraoperatoria o incluso en el
momento del diagnóstico. Aunque también existe una referencia de que el tiempo medio
de supervivencia en 5 gatos tras esplenectomía fue de 20 semanas. En nuestro caso la
neoplasia estaba localizada, macroscópicamente, exclusivamente en el bazo y no se
tomaron otras biopsias.
El tiempo de supervivencia fue de 13 semanas.
Al igual que en el perro, especie en la que está bien contrastado, la cirugía debería ir
seguida de quimioterapia adyuvante ya que es el tratamiento combinado el que
proporciona mayores tiempos de supervivencia. Se ha utilizado vincristina,
doxorrubricina como agentes únicos y protocolo VAC (vincristina y ciclofosfamida),
éste último sobretodo en HSA cutáneos. Sin embargo, el potencial efecto beneficioso de
la quimioterapia adyuvante en el HSA visceral no está establecido en el gato por las
escasísimas referencias bibliográficas que existen. Así, por ejemplo, se refiere un tiempo
de supervivencia de
77 días en un gato que recibió vincristina o que dos de tres gatos a los que se administró
doxorubicina sobrevivieron algo más de 100 días. No se han encontrado datos sobre la
utilización y/o efectividad de terapias antiangiogénicas.

En definitiva, el HSA esplénico en el gato es una neoplasia muy poco frecuente pero
muy agresiva y de muy mal pronóstico a pesar de las intervenciones terapéuticas que
puedan llevarse a cabo.

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