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DOENÇAS DEGENERATIVAS

Dr. José Brasil Teixeira


www.josebrasilteixeira.com.br

BAGÉ 2008
Apresentação
A presente publicação, destinada também às ante-salas
dos consultórios, está muito longe de tratar com profundidade
todas as patologias degenerativas da coluna vertebral, pois
sabemos que cada tópico citado aqui mereceria um capítulo de
um volumoso compêndio, sendo que alguns deles mereceriam
até um livro, como é o caso das escolioses, suas muitas
variações, suas variadas causas e suas discutidas soluções, uma
vez que cada autor tem sua técnica e sua experiência.
Excluímos de nossa descrição, os casos de traumas
raquemedulares agudos por tratar-se de um capítulo à parte,
extenso, com muitas variantes quanto a anátomo-patologia das
lesões, bem como suas variadas soluções, cuja descrição não
caberia numa publicação modesta como a presente. Ainda que
tenhamos em nossa casuística muitos casos de trauma de
coluna vertebral tratados e/ou operados.
Nossa intenção é mostrar a nossa experiência nas
patologias mais comuns que aparecem no consultório, dia-a-dia,
numa estatística de mais de quinhentos casos operados, uma
centena deles com o uso de instrumental de fixação articular,
cujos controles pré e pós operatórios constam de nossos
arquivos, com a intenção de aliviar a dor, o que foi conseguido
na imensa maioria dos casos em que a técnica foi bem escolhida
e aplicada.

Dr. José Brasil Teixeira REVISTA COLUNA VERTEBRAL


Doenças
Degenerativas
da Coluna Vertebral
Conheça sua Coluna
.... e cuide dela!

Anatomia Básica
A COLUNA VERTEBRAL - A nossa coluna vertebral é
composta de unidades ósseas chamadas vértebras, alinhadas frontalmente
como um eixo que se opõe às forças da gravidade, que sustenta e equilibra o
nosso corpo.
A coluna possui quatro segmentos diferentes, de cima a baixo, a saber:
cervical, dorsal, lombar e sacrococcígeo.
Cada um deles possui vértebras diferentes em tamanho, função e
alinhamento, bem como envolve diferentes segmentos do Sistema Nervoso e
possui caracteres anatômicos específicos.
Vista de perfil, a coluna vertebral possui uma curvatura própria em cada
segmento: convexidade anterior cervical, convexidade posterior dorsal,
convexidade anterior lombar e convexidade posterior na região
sacrococcígea, essa última, uma reminiscência da cauda de nossa
ancestralidade animal. As quais curvaturas são também conhecidas como
lordose cervical, cifose dorsal e lordose lombar, todas fisiológicas.
Algumas doenças da coluna vertebral modificam estas curvaturas
encontradas no perfil, aumentando-as ou diminuindo-as. Bem como, existem
doenças da coluna que modificam o seu alinhamento frontal, que são as
escolioses de quaisquer dos segmentos.
A região sacrococcígea constitui-se de um segmento único, composto de
cinco vértebras sacras e três ou quatro vértebras do cóccix, todas fundidas
em um osso de menor importância no adoecimento funcional articular da
coluna vertebral como um todo, excetuando-se na sua articulação com a 5ª
vértebra lombar, como veremos adiante.

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As vértebras são empilhadas de cima a baixo obedecendo um gradativo
aumento de tamanho, desde a coluna cervical à coluna lombar, por possuir
diferentes funções a cada segmento, ou seja, mobilidade maior na coluna
cervical no topo, com a sustentação do crânio e as estruturas do Sistema
Nervoso Central, passando pelas características da coluna dorsal, de pouca
flexibilidade por pertencer a uma caixa torácica formada pelas vértebras,
costelas e osso esterno, chegando à coluna lombar, onde, além de flexão,
extensão e torção, o seu maior trabalho é suportar pressões.

As unidades vertebrais arranjadas assim em uma pilha de vértebras, são


fixadas umas às outras através de potentes ligamentos, alguns que se
estendem tão somente de uma vértebra à outra, cruzados ou longitudinais e
com características especiais em cada segmento, outros que se estendem ao
longo de toda a coluna vertebral, desde a nuca até o sacro; são os
ligamentos longos, longitudinal anterior, longitudinal posterior e
supraespinhoso, localizados por dentro e por fora do canal espinal.

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Além disso, a coluna é revestida pela musculatura paravertebral, que,
ademais da sustentabilidade adicional ao trabalho dos ligamentos, participa
da função específica de cada segmento. Por exemplo, músculos envolvidos
na flexão, rotação e extensão no segmento cervical e músculos envolvidos,
primordialmente, na sustentação de pressões que se exercem sobre a coluna
lombar, além de flexores, rotatores e extensores. Assim como os ligamentos,
existem músculos curtos, que ligam vértebra à vértebra, e músculos longos.
De cima a baixo e vista de frente ou por trás, a estrutura da coluna
vertebral, levando-se em conta o tamanho das vértebras, menores em cima
e maiores em baixo, assemelha-se muito a um cano de fábrica, que é mais
fino no topo e mais grosso na base, para poder manter o equilíbrio da
estrutura. No caso da coluna, o equilíbrio do nosso corpo. Ou, de outra
forma, em se tratando de suportar pressões, podemos comparar a coluna
vertebral a um poste de luz de cimento. Nesse, também mais fino no topo e
mais grosso na base, temos que os fios, o transformador, as luminárias e
outros tipos de trações são exercidas pela parte de cima, mas quem dá
sustentação e opõe resistência às forças é a base, que é mais grossa.
Ou podemos, ainda, comparar a coluna vertebral a um guindaste comum de
braço, onde toda a força exercida pelo braço é transferida à base, no chão.

Então, por suportar mais forças, as vértebras da coluna lombar são maiores
a
que as demais, e dentre elas a 5 vértebra lombar, e última desse segmento,
é a maior delas.

A VÉRTEBRA - Com a exceção das duas primeiras vértebras


cervicais, que possuem formato e funções diferenciadas, a unidade óssea
anatômica da coluna é a vértebra, constituída de um corpo vertebral, que
se localiza anteriormente, e por pedículos e lâminas (as lâminas são unidas
pelas apófises espinhosas, visíveis e palpáveis externamente, em
indivíduos magros, no meio da coluna, longitudinalmente). Estruturas essas
localizadas lateralmente e por trás do corpo vertebral, que fecham um canal,
o canal raquídeo, o qual abriga as estruturas nervosas, a medula e as
raízes nervosas.

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Corpo Vertebral

Pedículo

Apófise Transversa
Lâmina
Faceta
Articular

Apófise
Espinhosa

A medula, que faz parte do Sistema Nervoso Central, se estende desde a região da
a
nuca, na junção do crânio com a 1 vértebra cervical, até a última vértebra torácica(ou
dorsal, ou D12, ou T12); daí para baixo, na coluna lombar, não existe mais medula e
sim raízes nervosas que vão formar os nervos periféricos, as quais se estendem
para baixo dentro do canal como se fosse uma “cauda eqüina”.

Limite
inferior
da medula,
no adulto

De uma forma prática, enquanto os nervos estão dentro da dura-mater,


essa, uma fina película que envolve o Sistema Nervoso Central como um
todo, desde o conteúdo craniano até a coluna inferior, essas estruturas se
chamam raízes nervosas. Ao deixarem o canal vertebral, as raízes passam a
se chamar simplesmente nervos ou troncos nervosos, pois deles saem as
ramificações que distribuir-se-ão por todo o organismo: são os nervos
periféricos.

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O conjunto de alguns nervos periféricos do plexo nervoso lombar e sacro vai
formar o nervo ciático, o qual corre por trás da coxa e se distribui pelo
membro inferior. O nervo ciático é comumente afetado pelas hérnias discais
lombares, com sua dor característica.

Nervo Ciático
e suas ramificações,
descendo por trás
da coxa, face lateral
da perna e pé.

Para completar a anatomia do corpo vertebral, existem ainda as facetas


articulares, alinhadas longitudinalmente em cada vértebra, localizadas entre
as lâminas e os pedículos, e que se articulam com as vértebras de cima e de
baixo, posteriormente, e cuja função é orientar os movimentos
anteroposteriores da coluna vertebral. Há ainda, nas vértebras lombares, as
apófises transversas, sem função no adeocer da coluna e que são como
um fragmento de costela dessa região.

Faceta articular

Articulação
interapofisária

Duas vértebras articuladas.

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O DISCO INTERVERTEBRAL - Anteriormente, entre o
corpo de uma vértebra e outra, existe uma estrutura fibrocartilaginosa, o
disco intervertebral, o qual separa espacialmente uma vértebra da outra e
as une anatomicamente. Elástico, depressível, resistente e potente, cada
disco tem o formato aproximadamente ovóide, com diâmetro látero-lateral
maior que o ântero-posterior, convexo nas suas faces anterior e laterais e
côncavo na sua face posterior, a que está virada para dentro do canal
vertebral. Sua estrutura é constituída de anéis fibrosos concêntricos,
justapostos desde a periferia em direção ao seu centro, onde encontramos
um núcleo gelatinoso, cuja função principal é amortecer as pressões que se
exerçam sobre as mais variadas regiões da coluna, de cima a baixo,
mantendo sua elasticidade. Os discos são de tamanho variado, de menor a
maior, desde a coluna cervical até a coluna lombar, inexistindo entre as duas
primeiras vértebras cervicais.

Os discos possuem escassa irrigação sangüínea, são muito ricos em água,


suportam menos pressões quando o indivíduo estiver em pé, do que
agachado ou sentado, quando suportam forças desiguais sobre sua superfície
em flexão e/ou torção. São comprimidos pela gravidade durante o dia,
chegando a perder um milímetro em espessura, exercendo seu metabolismo
recuperador durante o sono reparador na posição deitada. Os discos possuem
inervação própria e quando mal tratados queixam-se com dor lombar ou
lombalgia. É o disco doloroso, cuja permanência ou cronicidade da injúria
pode levar à lesões mais evidentes e definitivas, um prolapso discal ou uma
hérnia de disco.

Tipos de forças e pressões que submentem o disco intervertebral

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Basicamente, então, temos que uma vértebra, com todas as estruturas
descritas, ósseas, ligamentares, musculares e articulares, vai articular-se
com uma vértebra supra ou subjacente, interposto a elas um disco
interverbral. Duas vértebras assim articuladas, com suas partes moles
correspondentes, incluindo medula e/ou raízes, formam uma unidade
funcional da coluna vertebral. O espaço entre os pedículos forma um espaço
lateral entre as vértebras que chama-se buraco de conjugação, por onde
saem os nervos em toda a extensão da coluna vertebral.
Vista de lado, a porção mais anterior, composta pelo corpo, disco e pedículos,
chama-se coluna anterior. E uma porção posterior, formada pelas lâminas,
facetas articulares, apófises espinhosas e ligamentos correspondentes, que
formam a coluna posterior. Funcionalmente, a coluna anterior exerce 80%
do trabalho de suporte de pressões, e a coluna posterior exerce 20% desse
trabalho.

Buracos de
conjugação,
por onde saem
os nervos

E o que, como e por que adoece a coluna


vertebral?
O corpo humano é uma máquina! Com motor, carroceria, suspensão, sistema
de refrigeração, luzes, rodas, tamanho adequado a sua finalidade, sistema de
lubrificação e que consome energia específica; enfim, uma obra de
engenharia concebida de forma perfeita. Porém, finita!
Sua durabilidade, integridade e utilidade vai depender de múltiplos fatores,
tais como os cuidados de quem a conduz, o capricho do seu dono, a
obediência às especificações do fabricante, como o peso que carrega, a
velocidade em que trafega, a qualidade das ruas e estradas por onde anda,
bem como a capacidade do dono ao minimizar as dificuldades ambientais
enfrentadas pela dita máquina. Além do que, o seu dono deve ter cuidados
de manutenção e conservação.
Pois, com o nosso corpo e, especificamente, com a nossa coluna vertebral
ocorre a mesma coisa.

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O adoecer da coluna lombar - Além de um fator ainda
inevitável, qual seja o fator genético, pois em algumas famílias seus
membros adoecem mais facilmente da coluna vertebral, ou seja, suas
colunas apresentam sinais de degeneração mais freqüentes e mais
precocemente. Nesse particular, temos entre nossos casos uma família, da
qual já operei da coluna cinco irmãos e dois primos, todos com idade média
de quarenta anos. Pois, além dos fatores genéticos, temos a alinhar vários
fatores evitáveis e/ou proteláveis do envelhecimento da coluna.
O esforço( o excesso de peso carregado ou forças impostas à coluna)
repetitivo, principalmente se for feito em posição inadequada ao longo dos
anos, é um fator importante. Por exemplo, o trabalho braçal pesado, com a
coluna sempre em posição de flexão ou torção forçada, como pessoas que
trabalham como calceteiros de rua, pequenos agricultores, estivadores,
pedreiros, alambradores, trabalhadores regulares com pás, enxadas e
picaretas ou similares, agachando-se sem dobrar os joelhos - exemplos não
faltam - produzem grandes pressões sobre a coluna lombar, com
conseqüências danosas.
Entenda-se por esforço, também, o sobrepeso ou o grau de obesidade do
indivíduo, o tamanho do seu abdômen, o peso das mamas ou as gravidezes
muitas vezes repetidas, são exemplos de esforço evitável, com resultado
danoso, que contribuem para o adoecimento da coluna vertebral.
Influi também no adoecimento da coluna a posição em que o indivíduo
repousa, dorme ou tem seu lazer regular. Basicamente, quanto mais
confortável for o sofá, quanto mais macio for o colchão e quanto mais
agradável for a poltrona na sala de TV, pior para sua coluna vertebral. O
melhor assento para se estar por tempo prolongado é aquele em que as
o o
pernas ficam com um ângulo de 90 com as coxas e estas com ângulo de 90
com os quadris e coluna; é o que se consegue sentado em uma cadeira tipo
“de cozinha” e com o dorso encostado no espaldar. Abaixo o conforto! Os
sofás e as poltronas macias ficam para as visitas ou para fotos de Natal.
O adoecimento crônico da coluna lombar, em especial, traduz-se inicialmente
por dor lombar transitória após esforços inusitados, como lustrar um
assoalho, abrir um buraco no solo, mudar móveis de lugar. É o disco que
dói. Depois, com a repetição, segue-se a dor da contratura muscular, um
recurso que a natureza lança mão para proteger a região e seus
componentes que sofreu estiramento ou compressão. Mas, a injúria pode ser
aguda e intensa, a ponto de, desde seu início, haver disco doloroso,
contratura muscular protetora dolorosa e escoliose antálgica, ou seja,
desvio da coluna lombar para o lado contra-lateral ao lado ofendido. Nada
que uma boa fisioterapia analgésica e relaxante, com reeducação de
postura corporal, associada ao aconselhamento médico especializado sobre
os cuidados a tomar e dos riscos a serem evitados, associados a analgésicos
e miorrelaxantes, não possam resolver.
Lembremo-nos que existe uma lesão que chamamos de disco doloroso;
nestas circunstâncias as lâminas que formam a parte externa do disco, o
anel fibroso, podem estar gradativamente se rompendo de dentro para
fora; uma lâmina rompida, com dor lombar incômoda, que cessa com
repouso, analgésicos e calor local. Passada a dor, o indivíduo esquece seu
desconforto anterior, bem como o perigo que corre de uma lesão maior e
repete o mesmo esforço que lhe causou a dor anterior. Por exemplo, volta a
agachar-se de forma incorreta para levantar um peso e uma nova lâmina do
anel fibroso do disco se rompe e a dor volta; desta vez, mais intensa e mais
resistente aos procedimentos que antes a acalmaram. Até que, um belo dia,
ao torcer simplesmente o corpo para varrer um cisco, exercendo uma força
de torção e flexão simples e inocente sobre o disco mal tratado
cronicamente, o restante do anel fibroso se rompe, o conteúdo gelatinoso do
disco se desloca posteriormente, geralmente entre as vértebras que mais
a a a
pressões sofreram durante a vida, que são as vértebras 4 e 5 lombar ou 5
lombar e o osso maciço do sacro( S1), comprimindo agudamente a raiz
nervosa correspondente e teremos a dor lombar intensa com irradiação para
a coxa pela sua face posterior até a face lateral da perna ou do pé. É a dor
conhecida como dor do nervo ciático, produzida por uma hérnia discal
lombar.

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Vista de cima,
hérnia discal
lombar comprimindo
o nervo.

Mesmo sofrendo as mesmas injúrias físicas ao longo de vários anos da vida


do indivíduo, o disco poderá não se deslocar e a hérnia nunca se produzirá.
Entretanto, o disco se degenera, desidrata-se, perde espessura, perde a
elasticidade e a capacidade de absorver os impactos e esforços. O
quociente 80%/20% entre as colunas anterior e posterior aos poucos se
desfaz, transferindo-se mais esforço à coluna posterior. Como em qualquer
máquina, se estraga um amortecedor, um outro tem seu trabalho dobrado
e irá estragar mais rapidamente, ou uma outra peça exercerá esforços que
não lhe são da competência, e esta estragará também. Assim, depois de
um disco degenerado, um outro disco irá pelo mesmo caminho, e teremos
as discopatias degenerativas múltiplas (dois, três discos ou mais) o
que enfraquece a elasticidade do segmento vertebral, geralmente o lombar.
Discos degenerados e que perdem altura transferem suas funções às
articulações interapofisárias, localizadas na coluna posterior,
perturbando o seu funcionamento fisiológico normal, com sobrecarga onde
não poderia haver e com uma conseqüente artrose interapofisária, ocorrida
por stress de articulações não habilitadas ao esforço antes inerente ao
disco e sim existentes para orientação do movimento antero-posterior da
coluna lombar. Conseqüente a essa irregularidade, a coluna terá diminuída
a sua capacidade articular e passará a ter uma única finalidade principal:
doer. O sinal patognomônico da artrose interapofisária é: com o paciente
em pé, pega-se os ombros por trás e faz-se uma extensão forçada, seguida
de torção forçada(extensão lombar com torção forçada), havendo, assim, a
exacerbação da lombalgia. É desta etiologia a dor lombar crônica dos
idosos (às vezes, nem tão idosos), com limitação dos movimentos por
perda da flexibilidade. Nestes casos as articulações interapofisárias criam
osteofitos, que são neoformações ósseas próprias do adoecimento das
vértebras. Assim como essas, as articulações tornam-se engrossadas e
grosseiras, em outras palavras, enferrujam. E como qualquer dobradiça
que enferruja, perde sua capacidade articular e o rangido da dobradiça
equivale ao doer da articulação, que geralmente ocorre nos dois lados da
vértebra e, com o passar do tempo, em múltiplas vértebras.

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No detalhe (E), artrose interapofisária Na coluna envelhecida (E) a diminuição
que pode ocorrer em vários níveis, dos buracos de conjugação, comparando
seguindo a degeneração discal. com a coluna mais jovem (D).

Osteofitose e discos
degenerados, com Coluna mais jovem
perda de altura. com discos hígidos.

Observemos até aqui que o adoecer da coluna lombar, ou de outro segmento,


obedece a uma cascata de fatos que se estende pela continuidade da vida.
Suponhamos que o indivíduo dono desta coluna descrita, aposentou-se, não
impõe mais esforços físicos exagerados, mas por isso aumentou de peso.
Aumentou assim o trabalho de uma coluna que já estava estragada; ou
mesmo, que nunca tenha perdido o sobrepeso que carregou durante a vida
até ali. Associado a estes fatores, devido à idade, principalmente nas
mulheres no período de pós-menopausa, mas também em homens, ocorre a
desmineralização óssea, com o seu enfraquecimento e com a possibilidade de
fraturas vertebrais espontâneas.

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E que podem ocorrer a qualquer nível, lombar ou dorsal, às vezes únicas,
outras vezes múltiplas. Às vezes identificadas como um achado ocasional,
outras vezes transcorrendo com muita dor. Nestes casos as fraturas podem
ser um simples acunhamento da vértebra por amassamento da porção
anterior do corpo vertebral (na foto à D). Outras vezes de forma mais
complicada com deslocamento de fragmentos da vértebra para dentro
do canal raquídeo (na foto à E), produzindo compressão das estruturas
nervosas, a medula na coluna dorsal ou as raízes nervosas na coluna lombar,
causando déficit motor de grau variado nos membros inferiores,
principalmente se a fratura ocorreu na região dorsal. Ou dor radicular
correspondente à raiz ou raízes comprimidas, se na região lombar.

Suponhamos, de outra parte, que o envelhecimento em cascata citado


anteriormente se faça de forma desparelha, assimétrica, mais de um lado
que do outro, seja por uma retração ligamentar maior de um lado e flacidez
do outro lado, seja por assimetria na degeneração discal lombar ou dorsal.
Por outro lado, suponhamos que este indivíduo tenha, associada, uma
artrose do joelho ou do quadril, o que lhe obrigue a caminhar de forma
desbalanceada, forçando mais um membro inferior que outro. Tais fatores
contribuirão para que associe-se ao adoecimento da coluna lombar um
desvio frontal da coluna que chamamos de escoliose degenerativa. A qual
poderá comprimir estruturas nervosas( nervos), nos buracos de
conjugação, entre uma vértebra e outra, e contribuir com o quadro doloroso
e/ou com a limitação funcional da coluna ou do membro inervado.

A degeneração do disco, com sua desidratação, perda da elasticidade e


eficiência, faz perder também a capacidade de adesão de uma vértebra à
outra, na coluna anterior. Isto, associado à deficiência dos ligamentos curtos,
que reforçam a união das vértebras e a eficiência muscular prejudicada pela
inestabilidade da coluna anterior, com a coluna posterior (principalmente, a
articulação interapofisária) deteriorada, propicia a que uma vértebra possa
escorregar sobre a outra, desalinhando-se lateralmente: é o que conhecemos
pelo nome de espondilolistese degenerativa. Este escorregamento é mais
comum em mulheres, entre as vértebras de L4 sobre L5 e de L5 sobre S1.
Esse último o mais freqüente.
Tal alteração, dependendo do seu grau, pode ser, desde assintomática, como
pode produzir lombalgia e/ou dor por compressão do nervo ciático ao nivel
do buraco de conjugação.

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Exemplos de Espondidolisteses nos níveis mais comuns

A degeneração múltipla dos discos intervertebrais lombares, com sua perda


de espessura e eventuais protusões destes discos para dentro do canal
raquídeo pode ocorrer de forma também múltipla. Formam-se os osteofitos
( bicos de papagaio) que crescem na borda das vértebras em toda a sua
circunferência, inclusive para dentro do canal, mais o espessamento dos
ligamentos curtos que unem as vértebras, como o espessamento do
ligamento amarelo ou ligamento flavum, associado a artrose
interapofisária já descrita e a alterações congênitas, como o encurtamento
dos pedículos vertebrais(que fora da condição do envelhecimento poderiam
não causar problemas) podem levar a uma situação degenerativa conhecida
como canal raquídeo lombar estreitado, com conseqüente e variada
compressão do seu conteúdo, raízes ou nervos, e suas conseqüências
dolorosas e/ou deficitárias.

O adoecer da coluna dorsal- Na prática, a coluna dorsal,


constituída de vértebras menores que as lombares, adoece menos que os
outros segmentos pelo fato das vértebras dorsais serem menos móveis. Tal
ocorre pelo fato de serem fixadas pelas costelas, fechadas em uma caixa
torácica arrematada na frente pelo osso esterno. Além da curvatura normal
deste segmento da coluna, a cifose dorsal fisiológica, o canal raquídeo a
este nível é, normalmente, muito estreito, com um espaço muito exíguo para
a passagem da medula. Por esse motivo, a ocorrência de um pequeno tumor
ou um fragmento deslocado para trás de uma fratura espontânea de corpo
vertebral dorsal pode levar a uma compressão precoce e catastrófica da
medula a esse nível, resultando em perda de força dos membros inferiores
ou até em paraplegia completa. A degeneração discal múltipla ou as
fraturas em acunhamento, acompanhando a curvatura normal deste
segmento, poderá degenerar para um exagero da cifose dorsal do idoso,
um achado constatado na vista lateral. Ou, ainda, visto frontalmente, poderá
ocorrer uma escoliose compensatória, para o lado contrário à escoliose pré-
existente na coluna lombar, descrita anteriormente.

O adoecer da coluna cervical - Clínica e tratamentos-


Diferente da coluna lombar, onde o seu adoecer está mais vinculado às
pressões que suporta, a coluna cervical adoece mais por conta de sua
mobilidade. Dotada de vértebras menores e algo diferenciadas, alinhadas no
perfil com uma convexidade anterior, a coluna cervical possui estruturas um
pouco distintas, e algumas exclusivas, em relação aos outros segmentos.
Além de suportar o peso do crânio, sobre duas vértebras articuladas sem a
interposição de disco, e seu conteúdo, este segmento é responsável por
todos os movimentos feitos pela cabeça. Deduza-se daí o trabalho contínuo
feito pela coluna cervical.

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Tronco Basilar

Artéria Vertebral
Esquerda
Artéria Vertebral
Direita

Estruturalmente e de maneira simplificada, a coluna cervical é constituída, de


dentro para fora, de medula, meninges, raízes e nervos, artérias e veias que
as nutrem e drenam, vértebras que fecham o segmento alto do canal
raquídeo, ligamentos e músculos, curtos e longos, discos intervertebrais e
nervos do Sistema Nervoso Autônomo e que, entre outras funções,
regulam o calibre das grandes e pequenas artérias que por ela transitam.
Pois, além dessas estruturas básicas, a coluna cervical permite que transite
por suas apófises transversas, colocadas lateralmente, duas calibrosas
artérias, conhecidas como artérias vertebrais, que sobem em direção ao
crânio e nele adentram formando um tronco único, o tronco basilar,
responsável por 20% da irrigação encefálica, mas cujos ramos irrigam o
tronco cerebral, núcleos de alguns nervos cranianos e outras importantes
estruturas nervosas, herdadas dos nossos ancestrais répteis e fundamentais
às funções biológicas primárias. Além do que, irriga, basicamente, a porção
posterior do cérebro, o cerebelo e o ouvido interno.

E tudo isso, em conseqüência das alterações degenerativas, associado nem


sempre ao envelhecimento e sim, e com freqüência, associado aos defeitos
de postura e ao seu uso inadequado, pode adoecer de forma isolada ou
separadamente, evidenciando uma gama enorme de sintomas. Então, assim
como na máquina, a sua integridade dependerá de quem a usa e os cuidados
que lhe são prestados.
A coluna cervical serve de instrumento de trabalho para muitos profissionais
e nos casos em que adoece, pode ser por que careceu de boa postura e
exercícios de alongamento para o seu funcionamento sadio. Desta forma,
costureiras, trabalhadores burocratas, crocheteiras, tricoteiras, manicures,
professores, estivadores, “coqueadores” de saco, lavadoras de roupas à mão
(que, além da postura inadequada, usam a força dos braços, para o quê a
musculatura cervical também concorre) e outros que trabalham com o

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pescoço permanentemente dobrado, com defeito mantido de postura,
acabam apresentando sintomas desconfortáveis em relação à coluna cervical.
Como a coluna não sabe falar para queixar-se, o seu “palavreado” inicial para
essa alteração evitável é a dor muscular, por contratura de um segmento
que quer colocar seu pescoço “no lugar”, um cansaço doloroso na parte
posterior do pescoço, nuca e testa, ombros e espaldas. Profissionais dessas e
de outras áreas similares, para poderem suportar com conforto o final do seu
dia de trabalho, devem fazer, ou prévia ou posteriormente ao trabalho e de
maneira regular, enquanto estiverem no tipo de atividade, uso de calor
local ( bolsa de água quente, ou compressas quentes na nuca), por vinte
minutos diários, seguidas de exercícios permanentes de alongamento
cervical, forçando a flexão e a extensão, seguida de exercícios de
lateralização forçada, como quem tenta encostar o queixo no ombro,
bilateralmente; assim como fazer exercícios de elevar os ombros. Sempre, no
mínimo, vinte vezes cada exercício. Algumas pessoas relatam que
conseguem bons resultados deixando correr a água morna do banho e fazem
os exercícios à seguir, durante a ducha. Mas, para que tal procedimento se
torne um hábito saudável, é necessário que haja aderência do paciente a um
tratamento preventivo, prolongado, não heróico ou mágico como uma injeção
ou uma cirurgia, cujos resultados são mais imediatos. Trata-se de um
tratamento preventivo, aparentemente fútil, que passado o sintoma doloroso,
quem o faz, se houver pouco convencimento da necessidade de manter uma
boa forma física do seu “instrumento de trabalho”, logo o abandona.
E por abandonar, permite que, com a cronicidade do defeito postural sobre
uma coluna que padece, dia-a-dia, de ser um dia mais velha, o organismo
acabe por tomar providências próprias para protegê-la e mantém a
musculatura da nuca contraída de forma permanente, com desconforto. Tal
condição leva à primeira alteração óssea, que é a retificação do alinhamento
cervical, geralmente acompanhada de cefaléia ou nucalgia. Ou seja, as
vértebras, que deveriam ser orientadas no seu conjunto obedecendo a uma
curvatura( lordose) cervical fisiológica, passam a apresentar um alinhamento
reto da coluna, causada por uma contratura muscular mantida, de dia, de
noite, sentado ou em pé, dormindo ou acordado, ela nunca se desfaz.
Trazendo no seu bojo as conseqüências imagináveis de uma musculatura
permanentemente contraída, com liberação de acido láctico do trabalho
muscular, edema da bainha muscular etc. E tudo realimenta a dor. Além de,
gradativamente, desestabilizar as articulações cervicais, que, com o passar
do tempo também vão adoecer.

Curvatura fisiológica da coluna cervical. Retificação e até inversão, por


contratura da musculatura da nuca.

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Entretanto, não só alguns profissionais apresentam vícios de postura. É
comum apresentarem-se no consultório jovens ou adultos com queixa de dor
cervical, muitas vezes irradiada aos ombros e às espaldas. São pessoas que,
por dedução lógica, não têm idade para apresentar artrose de coluna que
justifique suas queixas. Assim, ao serem interrogadas sobre sua postura logo
encontraremos três ou quatro hábitos inadequados, aos quais poderemos
relacionar as suas queixas. Comumente, são pessoas que vêem TV com a
cabeça escorada no braço do sofá; ou a vêem, horas à fio, na posição
deitada, com a TV colocada a um nível de aproximado de 1 metro do chão,
muitas vezes à direita ou à esquerda do leito; pessoas que dormem de
bruços, que lêem deitadas, ou que passam muito tempo frente ao
computador com o monitor colocado não na frente dos olhos. Em todas estas
circunstâncias, forçando uma flexão e/ou torção cervical que acaba por lesar
as estruturas:estiramento muscular, isquemia muscular, compressão de raiz
nervosa, irritação do sistema simpático cervical(autônomo), compressão
do disco por flexão e torção, torção das artérias vertebrais, enfim, tudo
padece e tudo se queixa com sintomas desconfortáveis e tudo adoece, até
definitivamente.

Igual que na coluna lombar, a primeira estrutura a apresentar alterações


definitivas é o disco cervical, geralmente nos espaços de C4 e C5 e/ou C5-
C6, que são os espaços mais envolvidos com a mobilidade, ao longo da vida.
Por isso trabalham mais e envelhecem (adoecem) primeiro. Aqui também a
genética contribui, pois existem pessoas mais ou menos predispostas ao
adoecimento, ou seja, ao fato de desenvolver a artrose cervical. Assim, é
comum encontrarmos pessoas jovens e maduras com coluna bastante
comprometidas pela artrose e colunas de idosos praticamente sem
alterações.

Envelhecendo o disco, da mesma forma que ocorre com o disco lombar, este
desidrata-se, perde altura e flexibilidade; segue-se a formação de osteofitos
(neoformações ósseas) nos bordos das vértebras, as quais constituem uma
providência esdrúxula da natureza para limitar os movimentos cervicais e
retardar seu adoecimento. Tanto o disco pode criar problemas por perder
altura, forçando as articulações, como poderá deslocar-se, igual como na
região lombar e criar uma hérnia discal cervical (detalhe na foto),
comprimindo raiz nervosa ou o nervo no buraco de conjugação entre as
vértebras, com dor irradiada ao membro superior correspondente ao nível
afetado. Ou mesmo comprimindo a medula. Condições estas que devem,
quase sempre, ter correção cirúrgica.

Hérnia discal
entre C5 - C6,
com dor na nuca
irradiada ao braço.

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A correção cirúrgica de um disco cervical herniado, geralmente C4-C5 ou C5-
C6, com compressão de raiz, com dor irradiada ao braço, é feita por via
anterior, no pescoço, abordando-se a coluna de frente, curetando-se e
esvasiando-se o espaço entre as vértebras, com retirada completa do
material discal, bem como dos eventuais osteofitos anteriores e posteriores
existentes no corpo ou nos corpos vertebrais envolvidos, liberando bem a raiz
comprimida, com abertura do ligamento longitudinal posterior dentro do
canal raquídeo. Colocando-se após esta “limpeza”um disco artificial, fixado
anteriormente, como na figura. Há casos em que dois níveis são afetados e a
prótese discal deverá ser colocada em dois espaços.

Prótese discal realizada no caso anterior, com remissão


total da dor irradiada ao braço.

Pode ocorrer, ainda, que ao invés de um único disco herniado, possam


ocorrer várias hérnias ou protusões discais cervicais, fruto de uma artrose
mais grave, com hipertrofia de ligamentos, osteofitose generalizada, com
conseqüente estreitamento do canal cervical que pode, ou causar dor de
caráter variado, limitação de movimento no segmento e/ou dor irradiada aos
membros superiores. Nestes casos de artrose acentuada, a sua conseqüência
mais grave é a compressão da medula cervical, a mielopatia cervical
degenerativa. Causada por uma medula espremida em um canal
estreitado pela degeneração, com limitação gradativa dos movimentos nos
membros inferiores, com deficiência de marcha, bem como
comprometimento dos membros superiores, incluindo atrofia muscular.

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A.C. - M. 68 anos, aposentado por invalidez, tetraparético. R.M. mostrando mielopatia cervical
degenerativa. A solução cirúrgica dada neste caso está descrita no texto. Os clichês pós-op. não
são mostrados porque deterioram-se com o tempo e propicaram fotos de má qualidade. Com
trabalho fisioterápico, o déficit não progrediu nos 6 primeiros meses de acompanhamento.

Nesta circunstância, quando a compressão for estudada por


eletroneuromiografia, um exame elétrico dos membros, braços e/ou
pernas, nos indicar condições de inervação favorável e sobretudo reversível,
a indicação deve ser descompressão posterior da medula, através de
laminectomia ampla, associada ou não à fixação dos corpos vertebrais,
anteriormente. Ou, ao contrário, retirada anterior dos corpos vertebrais
(como na foto a seguir) envolvidos na compressão, substituindo-os por
próteses apropriadas, com fixação das apófises espinhosas, posteriormente,
ou fixação das lâminas.

Corpéctomia em dois níveis para descompressão da medula


cervical, usando tela metálica cheia de osso esponjoso com fixação
posterior. Técnica semelhante à usada no caso anteiror.

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Sintomas Vasculares- Uma coluna cervical envelhecida pode
adoecer com sintomas exclusivamente vasculares, conseqüentes à
compressão das artérias vertebrais, que serpenteiam as laterais dos corpos
vertebrais cervicais, ou por irritação do sistema simpático cervical que regula
o calibre das artérias da região, cuja sintomatologia apresenta-se de formas
variadas. Por exemplo, nestes casos, a queixa mais comum no consultório é
o distúrbio de equilíbrio, que o paciente às vezes refere como tontura, ou
seja, uma leve a moderada instabilidade do equilíbrio estático e/ou dinâmico
(parado ou andando), relacionado quase sempre ao movimento do pescoço.
Outras vezes, a queixa de distúrbio do equilíbrio vem acompanhada de
vertigem, que é a tontura rotatória. Nestes casos, podemos estar diante de
uma síndrome vertiginosa completa, acompanhada de vertigem, zonzeira,
náuseas, vômitos, sudorese na fase aguda da crise, que piora com a
movimentação da cabeça ou até mesmo com o simples movimento dos
olhos. É a síndrome labiríntica.

Já em pessoas mais idosas, em que vários fatores entram em jogo, a saber, a


artrose cervical importante, o estado de suas artérias e seu grau de
esclerose interna comprometendo a luz arterial, principalmente no tronco das
mesmas, relacionado ao grau de higidez do indivíduo, saudável e bem
conservado, ou envelhecido e fisicamente mal tratado, seu estado clínico
geral, sua condição cardíaca, os níveis de colesterol, o uso do fumo, a
pressão arterial; todos estes agravantes juntos podem levar ao
desencadeamento de uma dificuldade arterial, que pode até chegar à oclusão
total, às expensas das artérias vertebrais já mencionadas e que formam o
tronco basilar, bem como de seus ramos. Dando um quadro isquêmico
conhecido por insuficiência vertebro basilar, prejudicando a irrigação dos
territórios posteriores do cérebro, cerebelo e tronco cerebral, com seus
sintomas deficitários típicos. Palavra arrastada, visão dupla, dificuldade de
deglutição, falhas no campo visual, incapacidade de ficar em pé, paralisia
facial, incoordenação motora, déficit motor, nem sempre ou pouco
acompanhado de comprometimento da consciência.

Ainda sobre tratamentos:


A natureza do nosso inconsciente escolhe pontos, aparentemente, a esmo do
nosso corpo para descarregar as tensões emocionais, para transferi-las para
o soma; é a somatização da sobrecarga emocional. Cefaléia, dores do peito,
dor de estômago, taquicardia, dores nos quadrís, dores articulares, são
algumas delas. A lombalgia, a dorsalgia e a nucalgia também podem fazer
parte deste processo de somatização. E o fazem, com muita freqüência.
As mais variadas situações do dia-a-dia, de forma crônica, que possam
produzir tensões e insegurança, incluindo aqui as tensões por insatisfação
sexual, geram as dores já citadas, envolvendo a coluna. É um canal de
escape muito usado, com uma eloquência muito sutil e que deve ser muito
bem avaliada e percebida pelo especialista da área.
Pessoas deprimidas, desajustadas, inadequadas com suas vidas pessoais,
apresentam queixas de dor crônica de coluna sem correspondente nos
exames clínico de rotina e de imagem.
Então, diante de uma queixa de dor nas costas, há sempre e
obrigatoriamente que se fazer uma avaliação emocional do paciente, aliás,
como em qualquer consultório e em qualquer terreno da medicina.
Pacientes com esse tipo de sintoma somatizado, muitas vezes costumam
entrar no consultório com um resma de exames feitos desde há muito
tempo, alguns carregam uma pasta com os dados e receitas de outros
médicos, pois já perambularam por muitos consultórios. Trazem junto
documentos em que provam um mal sucedido pleito de aposentadoria por
invalidez, buscado devido à sua dor. Que muitas vezes parece uma dor de
estimação, uma vez que é através dela que ganham atenção de seus
pares.”Coitado do pai, sofre da coluna, o meu velho”, dizem. E isso o torna
especial, obtém ganhos secundários com sua enfermidade e a dor passa a
ser o centro da sua vida; seus envolvimentos, o motivo principal de sua
existência.

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São pacientes, que se não for feita uma abordagem psicossocial, psicológica
ou psiquiátrica, fazendo-se uso de antidepressivos e psicoterapia, de nada
adiantarão as providências clínicas ou, eventualmnente, cirúrgicas, pois
jamais obterão resultado satisfatório e continuarão a perambular por outros
consultórios. E o seu nome estará entre os profissionais que não resolveram
o seu problema. E muitas vezes a família e os amigos lhe farão coro.

Pior do que esses, com as mesmas características emocionais, há aquele


paciente no qual um dia um inocente colega teve as infelicidade de pedir uma
radiografia e estampado na interpretação, aberta de antemão pelo paciente,
lá estava: “pequenos osteofitos marginais”. “E o que é isso doutor?“ ”São
bicos de papagaio!” Pronto, é o que faltava: foi encontrado um substrato
anátomopatológico para sua queixa, uma imagem real e magnificada da sua
dor. A qual, agora sim ganha muita força. E o paciente carregará aquela
prova como uma cicatriz de guerra, uma medalha estampada em qualquer
negatoscópio do mundo para provar que sua queixa, embora sem
equivalência clínica, é verdadeira. Para sempre.

E pior ainda que este último, é aquele paciente emocionalmente


comprometido, que tem uma ressonância magnética com uma pequena
protusão discal em um ou dois níveis, sem degeneração discal, sem alteração
de reflexo, sem dor às manobras de distensão ou compressão, sem alteração
de sensibilidade, mas que se queixa de tanta lombalgia que você acaba,
primeiro em dúvida: ”Será ou não será”? DESCONFIE SEMPRE DO
PACIENTE QUE ANSEIA SER OPERADO! E o paciente volta um outro dia
com a dor mais intensa e você acaba por ceder e indicar uma cirurgia que,
inocentemente, crê que aliviará o coitado. Neste momento você poderá estar
ganhando um paciente para sempre, pois, ainda que a cirurgia que foi eleita
tenha sido bem feita, com um mínimo de invasão cirúrgica possível, o seu
espirito masoquista acaba de ganhar uma condecoração assinada por um
doutor como você, um verdadeiro galardão. Um paciente que, além de nunca
ficar bom, ainda o infernizará por anos a fio até ganhar um benefício da
previdência e por último uma aposentadoria. Nesse dia, é possível que ele
sossegue. Mas, aos amigos dirá: “Me aposentei, não agüentava mais, porque
até ou doutor fulano(Você) me operou e não fiquei bom!” É assim; cuide-se,
pois!

Qualquer tratamento para qualquer alteração de qualquer dos segmentos da


coluna, passa pela correção das causas descritas no início como causas
evitávéis. Seja ele, providências clínicas, medicamentosas, fisioterápicas ou
cirúrgicas. Assim, a correção do peso deve passar pelo argumento
convincente do médico, pois de nada adiantará investir num tratamento em
que, a causa principal ou uma causa concorrente importante, não for
corrigida. Motivo pelo qual, nas moléstias degenerativas da coluna de que
tratam estes temas, nenhum tratamento será eficaz se o paciente portador
do sobrepeso não se dispuser a perdê-lo, no mínimo, a metade. Um paciente
que nas primeiras semanas já conseguiu inverter o seu metabolismo,
perdendo, por exemplo cinco ou seis kgs no primeiro mês, é um paciente no
qual o seu tratamento clínico ou cirúrgico poderá ter melhores resultados. É
um paciente que está convencido de fazer a sua parte no tratamento. E
observe-se que perder peso é mexer em uma postura de vida de muitos
anos, que implica em mudança de comportamento. É como deixar de beber,
de fumar ou abandonar a droga.
Primeiro, é necessário que o paciente tenha convencimento do mal que o
sobrepeso lhe causa. É preciso convencê-lo a temer tanto o seu excesso
quanto teme a dor causada por ele; é o primeiro passo. Convencido para
enfrentar a empreitada de mudar seu comportamento quanto a sua
alimentação, será necessária, depois, a determinação para levar a intenção
avante, a chamada força de vontade. E por último, a disciplina alimentar
que lhe vai ser imposta pela nutricionista ou pelo regime alimentar orientado
pelo endocrinologista, quando necessário; ou até por você mesmo, se tiver

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condições e prática. Levando-se em conta, nos casos em que a dor é
limitante, uma metade importante do regime de perda de peso não poderá
ser levada adiante, que é a caminhada; são pacientes que, pelo mesmo
sobrepeso, muitas vezes têm associados problemas cardíacos, de
hipertensão arterial, ortopédicos de joelho ou quadril e o regime terá que ser
feito com um maior sacrifício ainda, somente com privação de calorias. Sair
da mesa sempre com fome e nunca assaltar a geladeira.
Não é fácil, mas pessoalmente já consegui que um paciente meu, daqueles
que quer ficar bom, realmente, perdesse dezoito kgs nos três meses que
antecederam a cirurgia de artrodese de coluna. E depois, seguiu
emagrecendo. Tipos assim ajudam a que seu procedimento seja fadado ao
sucesso. Na prática médica o que se necessita é um bom resultado, e nestes
casos ele não virá sem esta providência. Pois este mesmo paciente que
perdeu esta quantia de peso, era pedreiro e agachava-se mal. Com ele foi
feito também um treinamento, ajudado pela esposa, no sentido de como
passar a agachar-se dali em diante, uma vez que certamente a posição
viciosa e de má postura no trabalho havia colaborado no seu adoecimento da
coluna vertebral.
Eis então, outra providência a ser tomada ao encarar qualquer tratamento
nesta área, a correção da postura ao fazer seus esforços, para sempre e
se não quiser adoecer novamente. Há casos em que - e há que se perseguir
que sejam a maioria - a aderência deva ser ótima, por que é o resultado do
seu tratamento, a eliminação ou diminuição da dor, o bem estar do paciente
e o seu nome, como médico, que estão em jogo.
Às vezes me passa pela cabeça que, como existem processos por erro
médico, deveria existir também processos movidos pelo médico por
erro de paciente. Não havendo esse tipo de colaboração, ou similar, não
seria o caso?

Sobrepeso, postura, como dosar e fazer seus esforços, alongamento. Esta última
também é uma medida fundamental durante e depois do tratamento, seja
ele conservador ou cirúrgico. Alongar desde antes mesmo de sair da cama,
dez minutos diários é o suficiente, para toda a vida.

Conseguidos esses ajustes por parte do paciente, alguns deles com a


demanda de muito convencimento a ser despertado pelo médico, que se
traduz na adesão do paciente ao tratamento, abordando o que você pode
fazer em situações realmente anormais, podemos dizer que, ainda que a
lombalgia seja uma das queixas mais freqüentes do consultório, mundo à
fora, sendo um grande motivo de absenteísmo laboral, a maioria delas, em
que não forem encontrados sinais maiores ou mesmo nenhum sinal
radiológico anormal, cederão com fisioterapia, analgésicos,
miorrelaxantes, calor local e repouso. É tão assim, que muitos nem
voltam à consulta para mostrar exames solicitados.
Lombalgias mais intensas ou mais persistentes e duradouras, dão margem
a pensar-se em disco doloroso, no qual poderá ser feita uma infiltração
percutânea.
Se associada a desvios antálgicos, por contratura muscular, ou uma
artrose interapofisária, inicialmente será indicada uma fisioterapia
analgésica e relaxante, várias sessões, várias semanas, com
recomendação, muitas vezes não obedecida, de guardar repouso, evitar o
agachar-se sem dobrar os joelhos, evitar carregar pesos, além de uma
orientação postural correta e alongamento matinal, mesmo antes de
sair do leito. Associado a analgésicos e antiinflamatórios.

O uso de coletes é a opção para aqueles pacientes com acunhamento


vertebral espontâneo ou aqueles que temem uma indicação cirúrgica, A
propósito: NUNCA OPERE UM PACIENTE COM MEDO, ou um paciente que
não lhe deposite total confiança, pois terá um péssimo pós-operatório. A
coluna ainda é uma região do corpo muito misteriosa, cheia de crenças
populares fantasmagóricas que habitam a consciência do vulgo de forma
arraigada; e seu paciente pode ser um deles.

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Colares cervicais, moles ou rígidos, graduáveis ou não, estão indicados em
pacientes para aliviar a irritação do nervo pelo osteofito que se insira no
buraco de conjugação, na artrose inicial, causando dor radicular,
irradiada ao braço. Assim como, a contenção cervical por colar pode ou deve,
dependendo da aceitação, ser usada nos casos de insuficiência circulatória
vértebro basilar, em grau leve, moderado ou grave, entretanto nem sempre
como primeira opção. Cuidando, nesses casos, durante o tempo de uso do
colar, de manter-se sempre um bom programa de exercícios contra a força:
cabeça contra a força da mão nos quatro sentidos: fronte, occipúcio, laterais
direita e esquerda, contando até vinte, uma vez ao dia; os quais podem ser
realizados pelo próprio doente, em casa, para não perder o tônus muscular
cervical, tão importante.

Aos nossos pacientes de consultório com queixas relacionadas ao equilíbrio


estático ou dinâmico, tonturas ou vertigens, a primeira recomendação é o
repouso absoluto; na vertigem, principalmente, como também na tontura.
Evitar as posições viciosas: crochê, tricot, leitura, correção da postura ao ver
TV, posição ao dormir, banindo o dormir de bruços, calor local( bolsa de àgua
quente, compressas quentes, àgua morna do banho). E os exercícios que já
foram comentados ( flexão, extensão, levantar ombros), com intenção de
relaxar a musculatura da nuca e ombros. Associados a medicamentos
antivertiginosos, vasodilatadores cerebrais, miorrelaxantes, antieméticos e
vitamina B6. Quando estas recomendações não funcionam e o quadro
persiste por vários dias, com grande desconforto, indicamos uma associação
com a fisioterapia, principalmente quando nos casos de vertigem persistente,
com exercícios fisioterápicos de reabilitação labiríntica.

Na coluna dorsal, a cifose acentuada é a doença degenerativa


mais comum e ocorre pela desidratação universal dos discos intervertebrais
dorsais, tendendo à cifose natural do segmento, ocorrendo um exagero
dessa.
Nos casos possíveis, da mesma forma que nos outros segmentos, a
prevenção através da correta postura é a melhor conduta, ainda que haja
uma predisposição genética para sua ocorrência.
E existem outros desvios: as escolioses juvenis, degenerativas, pela
existência de hemivértebra (um defeito congênito), algumas passíveis de
tratamento cirúrgico, através de modernos instrumentais próprios para
alinhamento vertebral anterior.
Nas escolioses degenerativas da idade avançada, envolvida muitas vezes com
doença do quadril, pouco se pode fazer, por ser muita invasão cirúrgica em
pacientes, às vezes, com poucas condições clínicas, tanto na baixa função
respiratória pelo próprio defeito da coluna, como por outros fatores
cardiovasculares e muitas vezes com escassos resultados práticos.

Nas fraturas espontâneas de vértebras, mostradas anteriormente, tanto


dorsais quanto lombares, quando no estudo de imagem não houver ruptura
da face posterior do corpo vertebral com abertura para dentro do canal
raquídeo, não havendo, assim, risco de extravasamento e compressão
medular ou do cone dural, ou fundo de saco dural, na região lombar da
cauda eqüina, quando o sintoma principal é a dor sem ou com limitação
discreta do movimento nos membros inferiores, o tratamento consta de uma
o
injeção percutânea, num ângulo de 45 em relação aos planos vertical e
horizontal, com o paciente deitado de costas, com seringas e agulhas
especiais e controle radiológico ao vivo por radioscopia na sala cirúrgica,
usando-se cimento ósseo enquanto esse está na sua forma líquida, dentro do
corpo vertebral. Esse cimento líquido, que não poderá extravasar para o
canal raquídeo, consolida-se ao fim de minutos; a intervenção é feita sob
analgesia e sedação, com resultados fantásticos quanto ao alívio da dor. Em
alguns casos, trata-se de um procedimento ambulatorial.O mesmo
procedimento pode ser feito em pacientes com fraturas múltiplas e em casos
de fraturas por metástases, também, únicas ou múltiplas, desde que não
haja abertura para dentro do canal.

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Há ainda casos raros (ao redor de 1% em relação aos outros segmentos) de
hérnias discais dorsais que, se forem laterais, poderão comprimir a raiz do
nervo intercostal correspondente e produzir dor com irradiação à face lateral
do tórax. Ou mesmo, se for de localização central no canal, produzir déficit
motor nos membros inferiores. Nos casos em que o sintoma é somente a dor
o tratamento pode ser conservador, respondendo bem à infiltrações,
programas de fisioterapia e analgésicos, raramente necessitando intervenção
cirúrgica, que nestes casos deve ser feita por abordagem anterior, via
endotorácica. Técnica também usada naquelas hérnias de localização
central, quando com déficit motor.

Na coluna lombar, a afecção cirúrgica mais comum é a hérnia


discal. Em nossa estatística cirúrgica contamos mais de quatrocentas delas
operadas. Anteriormente, já descrevemos como se dá a formação da hérnia e
como se dá a compressão do nervo ciático. Sua cirurgia consta de uma
abordagem unilateral do canal, numa incisão lombar de aproximados dez
centímetros, afastamento da massa muscular paravertebral do lado da lesão,
retirada do ligamento amarelo, um ligamento curto entre as vértebras
envolvidas, com pequena excisão óssea das lâminas acima e abaixo, que não
excede a meio centímetro cada. Afasta-se, então, a dura mater ou a raiz em
si, dependeno se a hérnia for mediana ou lateral, incisando-se o anel fibroso
do disco e curetando-se o material herniado. Em alguns casos, a hérnia não
fica contida pelo anel: é a chamada hérnia estrusa, de mais fácil
identificação e mais rápida solução cirúrgica. Ambas com um tempo de
hospitalização que não ultrapassa três dias e com eliminação total da dor
ciática.
Há poucos dias, operei uma senhora de 78 anos de idade, que apresentava
um quesito fundamental aos pacientes bem sucedidos: queria ficar boa. A
ponto de perguntar ao anestesista pouco antes da cirurgia:”Doutor, quando
posso voltar a dirigir?”. Sua cirurgia terminou à dez da manhã; no dia
seguinte, às oito horas da manhã lhe era dada alta hospitalar. Cinco dias
após, ela apareceu no consultório para tirar uma dúvida, ainda com os
pontos, é claro, e dirigindo!
Outro fato pitoresco aconteceu com um paciente que ao lhe ser dada alta no
dia seguinte a uma cirurgia de hérnia discal lombar, recomendei-lhe que a
única restrição que havia no pós-operatório imediato era: “Não dobrar-se
para a frente”, por motivos óbvios. Dez dias após, quando veio para a
retirada de pontos, relatou-me: “-Doutor, o senhor não me disse nada à
respeito e eu já andei até a cavalo, mas não me dobrei para a frente!”

Em alguns casos escolhidos,(indivíduos jovens, com vida laboral ativa, para


que não haja colapso do espaço discal e prejuízo do disco acima ou abaixo)
substitui-se o disco por espaçadores discais, uma manobra em que é
colocado uma pastilha de titânio no espaço discal, fixado ou não por
parafusos pediculares, conforme fotos. Podendo fazer em mais de um nível
na mesma cirurgia, mas nestes casos com uma abordagem maior e feita com
afastamento bilateral da musculatura lombar, numa exposição bem maior das
vértebras, três ou mais delas.

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C.L.S.- F. 46 anos, do lar, com dor C. L.. -F. 28 anos, do lar, intensa lombociatalgia D, com T.C. revelando
lombociatágica MID. T.C: Hérnia discal volumosa hérnia L5-S1. Excisada a hérnia, foi-lhe colocado espaçdor,
L4-L5. Excisada a hérnia, foram-lhe fixado por por parafuosos pediculares. Remissão da dor com 26 meses
colocados 2 espaçadores, sem o uso de de pós-operatório.
parafuso pedicular para manter a altura
do espaço inervertebral. Ausência de dor
aos 5 anos pós-op.com controle de RX
mostrando espaçadores no local, uma
vez que são serrilhados em suas faces
superior e inferior, entrando no espaço
sob pressão, o que impede a sua
migração posterior com o tempo.

A M.V.S. - F. 38 anos, do lar; lombociatlagia E intensa; – J. A M.P. - M. 58 anos, aposentado, com


T.C. mostrou presença de 2 hérnias: L4-L5 e L5-S1. lombociatalgia E e T.C. revelando hérnia discal foraminal
Excisadas as hérnias, com laminectomia total, foram L4-L5, osteofitos marginais somáticos, com artrose
colocados 2 espaçadores, com artrodese por parafusos interapofisária L4-L5, bilaterlmente. Excisada a hérnia ,
pediculares. Assintomática há 30 meses. colocado espaçador intervertebral, com artrodese por
parafusos pediculares, com fixador transverso. Paciente
assintomático e trabalhando aos 18 meses de pós-
operatório.

No caso de canal lombar apertado, como foi descrito no início, a cirurgia


consta, conforme sua extensão, da abertura ampla de uma a quatro
vértebras, com retirada das lâminas bilateralmente, expondo-se totalmente o
fundo de saco dural, com seu conteúdo de nervos, antes apertados pelo canal
angustiado. Não sem antes colocar-se parafuosos pediculares nos pedículos à
direita e à esquerda, em número de dois por vértebra abordada, fixando suas
cabeças com uma barra longitudinal, as quais por sua parte são fixadas por
uma barra transversal, fixando-se e reforçando-se, assim, o segmento
operado. É a chamada artrodese lombar. Ou seja, as vértebras perderão
sua mobilidade, entretanto, como sua função principal era doer, tal não mais
ocorrerá. E o paciente continuará a agachar-se com os joelhos e com a
porção superior à região fixada, podendo recuperar eventual déficit motor
através da fisioterapia.

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J.M.D.O. – M. 50 anos., trabalhador braçal, com lombalgia bilateral
irradiada aos MsIs. R.M. revelou retrolistese de L5-S1, discos
intervertebrais com perde de sinal e altura( desidratação), protusão
discal L4-L5, pequena hérnia L5-S1 e pedículos curtos, evidenciando
um canal lombar apertado. Realizada ampla laminéctomia nesses
níveis, com excisão da hérnia e feita artrodese com parafusos
pediculares e fixador transversal. Voltou ao trabalho sem dor.

A artrose interapofisária, geralmente no nivel de L5-S1, pode ocorrer em


vários níveis(L4-L5, até L3-L4). Trata-se de uma afecção que causa muita
lombalgia, pode vir isolada ou associada a hérnias e outras alterações
degenerativas. Quando é uma afecção isolada, de dois ou mais níveis, seu
tratamento também constitui-se em fixação das vértebras por parafusos
pediculares nos moldes já descritos, sem retirada de lâminas, ou seja com
menos agressão cirúrgica, sendo considerada uma cirurgia muito bem
sucedida no controle da dor lombar.

M. L. P. – F. 50 anos, do lar. T.C. revelou severa artrose J. O. C. – M. 56 anos, pequeno produtor (ordenha
interapofisária L4-L5-S1, associada a discopatia manual), com intensa lombalgia que o impedia de
degenerativa em L5-S1 e osteofitos marginais L3-L4- L5. trabalhar e até caminhar à época da consulta. T.C.
Realizada artrodese simples com colocação deparafusos revelou protusão discal difusa em L3-L4-L5-S1, artrose
pediculares. Assintomática aos 24 meses. interapofisária em L5-S1, com discopatia degenerativa a
esse nível. Feita artodese simples com parafusos
pediculares. Assintomático aos 4 anos de pós-operatório,
voltou a sua atividade usual.

J.H.V.- M. 52 anos, agrônomo aposentado, com história


de fratura de T12 no passado por queda sentado,
consolidada, sofrendo de lombalgia crônica. Ao ser
avaliado desvinculou-se a dor queixada em relação à
fratura. À manobra forçada de extensão e torção lombar
acusava exacerbação da dor. R.M. confirmou a presença
de desidratação discal lombar múltipla, com mínimas
protusões discais de L3 para baixo, com facetas
interarticulares hipertróficas. Realizada artrodese lombar
em 3 níveis, com remissão total dos sintomas.

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Em alguns casos de escoliose lombar degenerativa, usando-se essa
técnica de parafusos pediculares, com aparelhos especiais, depois de colocá-
los nos pedículos, poderemos afastar a cabeça dos parafusos do lado côncavo
da escoliose, e dar então o reaperto final, aproximando as cabeças do lado
convexo da escoliose, e novamente o aperto final. Conseguindo com essa
manobra uma marcada redução da curvatura anormal.

M.P. - F. 46 anos, auxiliar de emfermagem do bloco cirúrgico. Dor lombar intensa irradiada ao MID. T.C.
revelou discopatia degenerativa L3-L4, com osteofitos marginais, escoliose lombar degenerativa por rotação
de L5 e osteoartrose interapofisária L3-L4-L5 à E e bilateral em L5-S1. Um quadro de artrose lombar severa.
Realizada artrodese de L3 a S1, com parafusos pediculares, corrigindo parcialente a escoliose por
distanciamento dos parafusos do lado côncavo e aproximando-os do lado convexo. Aposentou-se por invalidez,
mas com marcada redução do sofrimento anterior à cirurgia.

Nas espondilolisteses degenerativas, o que comanda a indicação cirúrgica


é o quadro clínico. Muitas delas, mesmo em grau avançado, constituem-se
em meros achados ocasionais na investigação do paciente e cursam a vida
sem causar sintomas. Outras vezes, pequenos deslizamentos podem produzir
lombalgia severa e quando atingem um deslizamento mais marcado,
diminuem o espaço deixado pelo buraco de conjugação, entre as vértebras,
comprimindo o nervo a este nível e produzindo grande dor lombociatálgica.
Na cirurgia, nota-se claramente que a vértebra que deslizou está móvel,
quase solta. Pega pela apófise espinhosa, é possível tracioná-la em todos os
sentidos com facilidade. E é esta mobilidade, numa coluna sob esforço, que
produz a dor lombar e até irradiada ao membro inferior. Sua solução
cirúrgica, via de regra, naqueles quadros em que há pouco deslizamento e
muita dor lombar, constitui-se em fixação simples, através de parafusos
pediculares, à vertebra seguinte; por exemplo, fixar-se L5 a S1. Eliminando-
se a instabilidade do espaço, elimina-se a dor. Em outros casos, num grau
maior de deslizamento, em que há diminuição do buraco de conjugação, usa-
se uma técnica com parafusos especiais, com fixação em três níveis,
deixando-se a vértebra solta no meio, tracionando-a e fixando-a à barra
transversal com um parafuso especial de cabeça longa, que será quebrada
após a tração vertical. Aproveitando-se, ainda, para abrir o espaço entre as
unidades envolvidas, através do espaçamento das cabeças dos parafusos
antes de ser dado o aperto final dos mesmos.

REVISTA COLUNA VERTEBRAL Dr. José Brasil Teixeira


E.G.N. – 48 anos, cabelereira, com lombalgia intensa. RX J. N. A – 43 anos, pedreiro, com lombociatlgia
revelou espondilolistese de L5-S1. T.C. confirmou o intensa, bilateralmente. Rx revelou espondilolistese
achado, sem outras alterações. Artrodese simples com 4 L4 -L5, com degeneração discal a esse nível,
parafusos pediculares, sem laminéctomia. Assintomática associada a diminuição do buraco de conjugação e
aos 30 meses de pós-operatório. compressão radiclar, bilateralemente.. Realizada
artrodese com tração ascendente do parafuso fixo
em L4, com distanciamento lateral dos mesmos
antes do troque final, distendendo-se o espaço L4-
L5 e aumentando a passagem no buraco de
conjugação, conforme indicação na foto. Remissão
total da dor.

Comentários
Entretanto, surpreendentemente, e embora a lombalgia, a dorsalgia e a
cervicalgia, sejam queixas feqüentes nos consultórios, especializados ou não,
a maioria dos pacientes possuem colunas muito degeneradas, em quaisquer
dos segmentos, sem sofrimento doroloso marcado. Muitas vezes, suas
queixas estão mais relacionadas às limitações dos movimentos (ao levantar-
se, curvar-se ou ao simples caminhar) do que propriamente à dor.
Suas articulações tornan-se enrijecidas mas sem sofrimento doloroso; com
frequência uma grande artrose de coluna é um achado ocasional em uma
radiografia simples de abdômem.
Há que considerar-se, também, que o limiar da dor varia entre as pessoas,
bem como com seu estado de humor, deprimido ou não.

Como se pôde ver, embora algumas cirurgias sejam realizadas com técnicas
eternizadas há 30 anos ou mais, a associação e troca de conhecimento entre
ortopedistas e neurocirurgiões, somada aos conhecimentos da
bioengenharia, houveram e haverão mais ainda, a cada tempo, avanços
inestimáveis na solução cirúrgica a ser dada naqueles casos em que a dor
e/ou a limitação funcional exigem uma intervenção cirúrgica do especialista.
Em especial, no que diz respeito às artrodeses de coluna, cirurgias que eram
feitas com enxerto ósseo autólogo ( costelas flutuantes ou crista ilíaca), com
muita dor no pós-operatório e longo período de recuperação, com colete
gessado ou ortopédico por 4 meses ou mais, até conseguir uma ossificação
satisfatória, nem sempre conseguida, tiveram, por exemplo, no parafuso
pedicular, nas próteses discais ou próteses de corpo vertebral uma melhor
fixação, com menos dor e muito mais rápida volta do paciente as suas
atividades principais, quando não, ao trabalho.

Dr. José Brasil Teixeira REVISTA COLUNA VERTEBRAL


Dados do Autor:
José Brasil Teixeira Filho, formado pela Faculdade de Medicina de
Santa Maria, RS, em 1969.
Residência Médica realizada no Instituto de Neurocirurgia de Porto
Alegre: 1970,1971,1972.
Titulo de Especialista conferido pela Sociedade Brasileira de
Neurocirurgia e reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina.

Cursos, congressos e jornadas recentes sobre


Coluna Vertebral e áreas correlatas:

-II Jornada de Cirurgia Espinal - Hospital do Servidor Público de São


Paulo, Agosto de 2001;

-Treinamento Cirúrgico em Cirurgia Espinal– Ministrado pelos


especialistas: Dr. Ernani Abreu e Dr. Marcelo Simões- Hospitais Ernesto
Dornelles e Mãe de Deus – Setembro de 2001;

-Simpósio Internacional de Atualização em Dor lombar – Hospital Mãe


de Deus – Novembro de 2001;

-IX Congresso de Traumatologia da Coluna Vertebral – São Paulo -


Dezembro de 2002;

-XXXII Congresso Latinoamericano de Neurocirurgia- Buenos Aires-


Outubro, 2006;

-Curso Teórico-Prático de Cirurgia de Coluna - Congresso


Latinoamericano de Neurocirurgia – Fac.de Medicina da Univerisade
de Buenos Aires – Outubro, 2006;

-III Congresso Uruguaio de Neurologia- Montevidéo- Setembro, 2007

-VIII Congresso de Cirurgia Espinhal- São Paulo - 3,4 e 5 de Abril, 2008.

REVISTA COLUNA VERTEBRAL Dr. José Brasil Teixeira


CLÍNICA BRASIL
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Fones: (53) 3242.1464 - Cel. (53) 99762640
www.josebrasilteixeira.com.br

Agradecimentos
À Santa Casa de Bagé, que viu nascer a maioria dos
bageenses e dos de arredores, que cedeu seus leitos à cura de
muitos desses e que assistirá contristada ao último alento de
outros tantos;
À Santa Casa de Bagé, que cedeu e cede suas
dependências de local de trabalho ao desempenho e à projeção
de muitos colegas médicos;
Aos colegas que confiaram no meu desempenho,
enviando-me seus pacientes doloridos, buscando solução;
Ao Bloco Cirúrgico, funcionários e estrutura, sem os quais
estes resultados seriam inviáveis;
Ao anestesista Dr. Fernando Sefrin, respeitável e
competente, parceiro nas empreitadas cirúrgicas;
À UNIMED - Campanha, pelo incentivo.

Dedicatória
Dedico essa publicação aos meus filhos Francisco e
Raquel, que sempre se referem ao pai como “um bom médico”.

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