SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 12 November 2017

Ruang : Sakura
No.Kamar : 2I
Diagnosa Medis : Hernia Nukleus Pulposus

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.S
2. Umur : 72 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : SD tidak tamat
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Ngawi
9. Penangung Jawab : Tn.S
10. Hubungan dengan Pasien : Anak pasien

B. Riwayat SakitdanKesehatan
1. Keluhan Utama : nyeri di pinggang kiri

2. RiwayatPenyakitSekarang :
pasien masuk ke RS dan dibawa ke IGD pada tanggal 12 November 2017 dengan
keluhan nyeri di pinggang kiri menjalar ke paha bagian kiri dan seluruh kaki kiri.
Hasil pengukuran tanda-tanda vital didapatkan, TD : 130/90 mmHg, N :
82x/menit, RR : 22x/menit, dan S : 36oC. Di IGD pasien mendapatkan terapi
intravena infus RL 20 tpm/menit dan injeksi Ketorolac 10 mg/1cc.

3. RiwayatPenyakitDahulu :
pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

4. Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

6. Susunan Keluarga (Genogram):

pasien Tn.S
72 tahun

KETERANGAN:
a. ‘ : pasien
b. : laki-laki hidup
c. : perempuan hidup
d. : laki-laki meninggal
e. : perempuan meninggal
f. : lingkaran tinggal serumah
g. : dalam status pernikahan
h. : dalam status keturunan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

C. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon’s Functional Health)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Makan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Nasi/bubur, lauk
pauk, sayur
Porsi 1 porsi habis (nasi , lauk, 1 porsi habis
pauk sayur) (nasi/bubur, lauk,
pauk, sayur)
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Diet khusus Tidak ada diet khusus Bubur biasa
Makanan yang disukai Pasien menyukasi semua Pasien menyukai
jenis makanan semua jenis
makanan
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Data tambahan lain Tidak ada Tidak ada

b. Minum

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 4-6 gelas/hari 2-3 gelas/hari
Jumlah (cc) 500-750 ml 250-375 ml
Jenis Air putih, teh Air putih, teh
Data Tambahan Lain Tidak ada Cairan infuse

c. Antropometri
Berat badan
Sebelum sakit : 56 kg
Saat sakit : 56 kg
Tinggi badan : 155 cm

Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase penurunana BB

Hasil 101,84 23,30 0%
Keterangan Normal Normal normal

Keterangan :
BB Ideal = BB x 100%
TB – 100
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweight
Indeks Masa Tubuh (IMT) = BB(kg)
TB (m)2
<20 underweight
20-24 Normal
25.30 verweight
>30 Obesitas
Persentase penurunan BB = BB sebelum sakit-BB saat ini x 100%
BB sebelum skt

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

2. Persepsi/penatalaksanaan kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya) :

Pasien sudah mengetahui tentang penyakitnya dan mengatakan jika kondisinya
kurang sehat akan membeli obat di warung, jika kondisinya bertambah buruk dia
akan langsung mencari pengobatan dari petugas kesehatan terdekat, puskesmas,
atau rumah sakit.

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

3. Pola Istirahat Tidur

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah jam tidur siang 2 jam 2 jam
Jumlah jam tidur malam 6-8 jam 6-8 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Biasa (segar) Biasa (segar)
Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

4. Pola Aktivitas Latihan

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit

Alat bantu 0 2
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

Mandi 0 2
Gosok gigi 0 2
mandi 0 2
keramas 0 2
Potong kuku 0 2
Berpakaian 0 2
Eliminasi 0 2
Mobilisasi 0 2
Naik/turun tangga 0 2
Rekreasi 0 2
Skor
1 : Mandiri
2 : Dibantu sebagian
3 : Perlu bantuan orang lain
4 : Perlu bantuan orang lain dan alat
5 : Tergantung/tidak mampu
Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas b.d tirah baring

5. Pola konsep diri

a. Body image : pasien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang
b. Ideal diri : pasien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan pulang
c. Harga diri : percaya diri positif
d. Peran : peran minimal
e. Identitas diri : persepsi diri baik

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

6. Pola Eliminasi

Pemeriksaan eliminasi urin Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi/hari 3 x sehari 6 x sehari

Pancaran (Kuat, lemah, menetes) Kuat kuat

Jumlah/BAK 150 ml 150 ml

Bau Has urine Has urine

(amoniak) (amoniak)

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Perasaan setelah BAK Lega lega

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

Total Produksi urin/hari (cc) 450 ml 900 ml

Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Kesulitan BAB Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Balance Cairan

Pemeriksaan Jenis (cc) Total

Intake Makan : 150 cc 2059 cc

Minum : 375 cc

Infus : 1500 cc

Injeksi : 34 cc

Transfusi : -

Output Urine : 900 cc 1840 cc

Feses : 100 cc

Muntah :-

Drainase :-

Pendarahan :-

IWL : 840 cc

Balance cairan Total intake-total output +219scc

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

7. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama :
terdapat larangan dalam agama pasien untuk tidak memakan dan meminum
sesuatu yang diharamkan dalam agama
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

b. Keterangan lainnya : pasien selalu berdoa untuk kesembuhanya

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

8. Pola kognitif perceptual

a. Bicara : pasien berbicara normal dan lancar
b. Kemampuan membaca : pasien mampu membaca dengan jelas
c. Tingkat ansietas : pasien tidak merasa cemas dengan kondisinya
d. Perubahan sensori : tidak terdapat perubahan sensori pada pasien

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

9. Pola koping
a. Pola koping :
pasien mengatakan jika ada masalah selalu , berbicara ke keluarga
b. Sistem pendukung :
pasien mengatakan elama sakit dia selalu di temani oleh istri dan anaknya

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

10. Pola peran dan hubungan

a. Pekerjaan :
pasien adalah kepala keluarga dan berkerja sebagai petani
b. Hubungan dengan orang lain :
hubungan dengan keluarga dan orang sekitar baik
c. Kualitas bekerja :
Pasien sudah berusaha menjadi kepala keluarga yang baik

d. Sistem pendukung :
selama sakit keluarga dan kerabat memberi dukungan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

11. Pola seksual reproduksi

a. Status perkawinan : menikah
b. Pola seksual reproduksi :
Pasien mengatakan sudah tidak mengingat lagi di usia berapa dia menikah dan di
usia berapa anak pertamanya lahir
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : tidak terdapat masalah
reproduksi

Masalah Keperawatan: tidak tersapat masalah kepearawatan

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat kesadaran : compos mentis GCS : (E: 4 V: 5 M:6 )
Keterangan
Buka mata
4 : buka mata spontan
3 : buka mata dengan rangsangan suara
2 : buka mata dengan rangsang nyeri
1 : tidak buka mata dengan rangsangan apapu
Respon motorik
6 : mengikuti perintah
5 : mengetahui tempat rangsangan nyeri
4 : hanya menarik bagian tubuhnya bila dirangsang nyeri
3 : timbul fleksi abnormal bila dirangsang nyeri
2 : ekstensi abnormal
1 : tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun
Respon verbal
5 : komunikasi verbal baik, jawaban tepat
4 : bingung, disorientasi waktu, tempat dan orang
3 : dengan rangsangan hanya ada kata-kata
2 : dengan rangsangan, hanya suara tanpa arti (mengerang)
2. : tidak ada respon

2. Tanda vital dan respon nyeri

a. Nadi : 80x/menit
b. Suhu : 36,5oC
c. RR : 22x/menit
d. TD : 160/80mmHg
e. Nyeri
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

Palliative/provokatif : saat bergerak bertambah sakit, sakit berkurang ketika kaki

pasien ditekuk, pasien memegang terus pinggangnya yang nyeri
Quality : tertusuk-tusuk
Region :

Depan Belakang

Scale :4
Time : intermiten

Quality
Terbakar, tumpul,
tertekan, berat,
tajam, kram
Masalah Keperawatan: nyeri akut b.d agen cidera fisiologis ditandai dengan
pasien merasa nyeri

3. Kepala
a. Inspeksi : kulit kepala normal tidak ada lesi ataupun benjolan, rambut
sudah memutih
b. Palpasi : tidak terdapat massa, tidk terdapat nyeri tekan

4. Sistem Sensori Persepsi

a. Mata
Inspeksi
Konjungtiva : normal
Sclera : normal
Pupil : isokor
Palpebra : normal
Lensa : jernih
Palpasi
Tekanan intra okuler : tidak terdapat peningkatan TIO
b. Hidung : bersih, tidak terdapat sumbatan, tidak ada penimbunan
secret
c. Gigi : terdapat karies, tidak ada gigi palsu, terdapat gigi
berlubang
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

d. Leher : bersih,tidak ada pembengkakan ( gondok) dan tidak

ada nyeri tekan
e. Telinga
Lubang telinga : besih tidak ada penimbunan secret, tidak ada polip
Membran tympani : normal,
Gangguan pendengaran : tidak terdapat gangguan pendengaran

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

5. Sistem Repirasi
a. Inspeksi
Bentuk : simetris antara kanan dan kiri pengembangan
diafragma normal, tidak terlihat gerakan otot tambahan, RR : 22x/menit
b. Palpasi
Tractil fremitus : getaran antara sisi kanan dan kiri sama
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
Suara nafas tambahan : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : normal
b. Palpasi
Ictus cordis : teraba diantara ICS4-5 sinistra
Pembesaran jantung : tidak terdapat pembesaran jantung
c. Perkusi
Batas jantung
Atas : ICS II linea para sternalis dextra
Bawah : ICS V mid clavikula sinister
Kiri : ICS V mid clavikula sinistra
Kanan : ICS IV linea para sternalis dextra
d. Auskultasi
Bunyi jantung : lup dup /normal
Bunyi tambahan : tidak ada
e. Capillary Refill : normal, < 3 detik

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

7. Sistem Persyarafan
a. GCS
EYE :4
Verbal :5
Motorik: 6
b. Sistem Sensorik
Tajam : pasien dapat merasakan tajam
Tumpul : pasien dapat merasakan tumpul
Halus : pasien dapat merasakan halus
Kasar : pasien dapat merasakan kasar
c. Sistem Motorik
Keseimbangan : tidak seimbang antara kanan dan kiri
Koordinasi gerak : kurang baik antara kanan dan kiri
d. Reflex
Bisep :
terjadi fleksi siku ketika diketuk dibagian tendon bisep
Trisep :
terjadi ekstensi siku menjauhi lengan ketika dikeuk bagian otot trisep
Patella :
terjadi ekstensi lutut ketika diketuk dibagian patella
Meningeal : Kaku kuduk (-), kernig sign (-), burnzinski I (-),burnzinski II (-),
burnzinski III (-), burnzinski IV (-), Laseg (-)
Tidak
Babinsky : terjadi dorsal fleksi jari-jari kaki
Chaddock : terjadi plantar fleksi jari-jari kaki

Masalah Keperawatan: risiko jatuh b.d ketidakseimbangan koordinasi gerak

8. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : simetris, tidak ada edema, tidak ada kelainan
Tepi perut : simetris antara kanan dan kiri
Bendungan pembuluh darah : tidak terdapat bendungan pembuluh darah
Ascites : diraba tidak dirasakan pengumpulan cairan
b. Auskultasi
Peristaltic usus : 20x/menit
c. Palpasi
Nyeri : tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada masa
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Pembesaran hepar : tida ada pembesaran hepar
Pembesaran lien : tidak terkaji
Titic Mc.Burney : tidak terkaji
d. Perkusi : tympani
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

e. Rectum : tidak terkaji

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

9. Sistem Muskuloskeletal
a. ROM : pasien mampu melakukan pergerakan sendi namun
kurang maksimal pada kaki bagian kirinya
b. Keseimbangan : tidak seimbang
c. Kekuatan otot
Ekstremitas superior dextra :
4/bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahan otot
pemeriksa
Ekstremitas superior sinistra :
4/bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahan otot
pemeriksa
Ekstremitas inferior dextra :
4/bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahan otot
pemeriksa
Ekstremitas inferior sinistra :
3/bergerak hanya mampu melawan gaya grafitasi

Masalah Keperawatan: hambatan mobilitas fisik b.d gangguanan neuromuskular

11. Sistem Integumen

a. Inspeksi : Kulit bersih, distribusi rambut di kulit merata, tidak terdapat
lesi. kulit teraba berminyak, elastisitas kulit baik, tidak ada nyeri tekan
b. Palpasi : tidak terdapat udem dan massa
a. Pitting oedem : tidak terdapat udem
b. Akral : hangat

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

10. Sistem reproduksi

Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji

Masalah Keperawatan: tidak terkaji

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

11. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Hari/tanggal/jam : 12 November 2017

Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal Keteranga

n
HEMATOLOGI
Darah Rutin 1
Eritrosit 5,32 juta/jul 12,2-18,1 Menurun
Hemoglobin 15,5 g/dl 4,04-6,13 Normal
Hematokrit 46,3 % 37,7-53,7 Normal
Index eritrosit
MCV 87,0 fL 80-97 Normal
MCH 29,1 pg 27-31.2 Normal
MCHC 33,5 g/dL 31,8-35,4 Normal
leukosit 9,10 ribu/jul 4,6-10,2 Normal
trombosit 318 ribu/jul 150-450 Normal
RDW-CV 13,4 % 11,5-14,5 Normal
MPV 7.8 fL 0-99,9 Normal
Hitung jenis
Neutrofil 62,9 % 37-80 Normal
MXD 11.1 % 4-18 Normal
Limfosit 26.0 % 19-48 Normal

KIMIA KLINIK
Glukosa darah
Glukosa Darah Sewaktu 72 mg/dL <200 Normal
Fungsi Hati 73 mg/dL <200
Fungsi Ginjal
Ureum 47,5 Smg/dL 10-50 Normal
Kreatinin 0,87 mg/dL 0.60-1,1 Normal

b. Rontgen
Hari/tanggal/jam : 13 November 2017

Regio kesan
Pelvis - Tak tampak kelainan pada pelvis
- Tak tampak fraktur maupun dislokasi
- Tak tampak tanda-tanda coxitis

12. Terapi

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

.
1. Infus Ringer 20 tpm/8 jam IV pengganti elektrolit
Laktat 500 ml
dan air sebagai hidrasi
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-4477701, 4477703, 4477704 Fax. 0274-4477702

2. Ketorolac 10 mg/1cc/8 jam IV Pereda nyeri

3. Ranitidine 50 mg/2 cc/8 jam IV mengurangi produksi

asam lambung
5. Ondancentron 8mg/4 cc/8 jam IV mencegah serta
mengobati mual dan
muntah
6. Amlodipin 10 mg/10cc/24 jam IV Mencegah hipertensi

7. Sohobion 1amp/3cc/24 jam IV pencegahan dan

pengobatan penyakit
karena kekurangan
vitamin B1, B6, B12