ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION

Nombre: _________________________________________________ Edad: ________

Sexo: ___ Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________
Estado civil: _______ Grado de instrucción: _____________ Ocupación: ___________
Domicilio: _______________________________________ Teléfono: ______________
Informante: __________________________ Derivado por: _______________________
Examinador: ___________________________________ Fecha: ____________

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué dificultad presenta Ud.?

Según usted ¿Cuál es la causa del problema?
¿Ha visitado algún profesional, quién?
¿Le ha dado algún diagnóstico?
¿De qué manera ha intentado solucionar este problema?
¿Ha recibido algún tratamiento?
¿Cuánto tiempo?
¿En qué instituciones?
¿Cómo le ha ido con el tratamiento?
¿Cómo se siente frente al problema?

III. PROBLEMA ACTUAL

¿Cómo se presento esta dificultad?

¿Qué siente?
¿Desde cuándo?
¿Cómo la detecto?
¿Cuándo, dónde y en qué circunstancias se presenta el problema?
¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez?
¿Qué cambios se notaron primeramente?
¿Ocurrieron súbita o gradualmente?
¿Iba todo bien hasta ese momento?
¿Ha expresado ideas extrañas, preocupaciones desusadas?
¿Ha habido pérdida de interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia,

delusiones o alucinaciones? ¿Se ha vuelto olvidadizo, confuso o delirante?

¿Ha huido del hogar?
¿Se ha visto envuelto en algún lío con otras personas?
¿Ha amenazado o intentado suicidarse o quitar la vida a otras personas?
¿Ha perdido el empleo o dejado su trabajo?
¿Ha tenido desmayos, parálisis, dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga,

preocupación exagerada por su salud, mal humor, etc.?

¿Cómo se ha visto afectado?
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IV. HISTORIA PERSONAL

Pre natal:
¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado? ¿Qué tipo de atención recibió? Médico,
Partera, Otros _________________.

Enfermedades, dificultades y/o accidentes durante el embarazo: Vómitos, Nauseas,

Mareos, Desmayos, Convulsiones, hemorragias, Hinchazón de manos y pies, Aumentó o
bajó demasiado de peso, Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo,
Intoxicaciones, Tomó medicamentos durante el embarazo,
____________________________
Le aplicaron inyecciones, _________________________,
Tuvo operaciones; _________________, Recibió transfusiones de sangre, Alcohol,
Cigarrillos, Drogas. Fue deseado: por la madre, por el padre, ambos. Estado de ánimo
recurrente: Triste, Alegre, Preocupada, Angustia, Cansada,
Otros: ______________. Ha tenido abortos: Espontaneo, Provocado.
Masticación (Hábitos: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los labios
cerrados o abiertos? Oclusión buena o mala. ¿Recibe tratamiento ortodóncico u
odontológico? Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO. Dificultad para
respirar (Enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.)
_______________________________ Dificultades en los movimientos de la boca, SI /

V. HISTORIA FAMILIAR

Nombre del padre.

¿Vive su padre?

Si la respuesta es afirmativa.

¿Cuántos años tiene?

¿Está sano?

¿En qué trabaja?

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¿Qué carácter tiene?

¿Bebe mucho?

Si la respuesta es negativa ¿A qué edad murió?

¿De qué?

¿Qué enfermedades tuvo antes?

¿Qué carácter tenia? ¿Bebedor?

Nombre de la madre.

¿Vive su madre?

Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene?

¿Está sana? ¿En qué trabaja?

¿Qué carácter tiene?

¿Bebe mucho?

Si la respuesta es negativa

¿A qué edad murió?

¿De qué?

¿Qué enfermedades tuvo antes?

¿Qué carácter tenia?

¿Bebedora?

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 ¿Tiene Ud. hermanos? En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos

cronológicamente y anotar los datos numerando los hermanos.

¿Ha habido enfermos mentales en su familia?

¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas? ¿Personas “raras”?

¿Ha vivido siempre con sus padres?

Si la respuesta es negativa: ¿Por qué?

¿Cómo ha sido Ud. criado?

¿Engreído o educado severamente?

¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por qué? ¿Por quién?

¿Cómo reaccionaba Ud. ante los castigos?

¿Quién lo engreía más?

¿A quien quería más?

¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos?

¿A cuál prefería, por qué?

¿Cómo se llevaban sus padres?

VI. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al colegio? Alteraciones de conducta?
Tiene dificultades con la maestra?
Compañeros?
Dificultades de aprendizaje?
Es surdo? Diestro?
Conducta en el salón de clase? En el recreo? Ha repetido algún año? Cuál?
Tiene dificultades en algún curso? Cuál?
Tiene muchos amigos?
Qué grado de instrucción ha terminado: P, Se, Su.
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 ¿Abandono el colegio? ¿Volvió a retomar?
¿Qué aspiraciones tiene? Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta

escolar del hijo.

VII. TRABAJO
¿Cuál fue su primer trabajo? ¿Le gustaba?
¿Por qué lo eligió?
¿Cuánto tiempo estuvo en él?
¿Por qué lo abandono? Averígüese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del

paciente hasta la actualidad. Investíguese las condiciones de trabajo.

¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué?
¿Esta Ud. contento con él? ¿Por qué?
¿Cuáles son sus aspiraciones?

VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad?

¿Cómo reacciono ante ello?

¿Qué accidentes tuvo?

¿Con que frecuencia?

¿Tuvo caídas?

¿Roturas de cabeza?

¿Cómo reacciono ante ello?

¿Estrés psicológico?

¿Ha tenido enfermedades contagiosas? ¿En la familia?

¿Alguna operación? ¿Cuál?

IX. VIDA SEXUAL

En las mujeres: ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales?

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 ¿A qué edad comenzó a menstruar?

¿Estaba Ud. preparada o se asusto cuando se le presento por primera vez?

¿Cómo ha sido su menstruación? ¿Se ha masturbado? ¿Se masturba todavía algunas

veces?

¿Cuál ha sido su primer amor?

¿Ha tenido muchos enamorados? ¿Siempre los ha tenido? ¿Cuándo tuvo el primero? Si

la enferma es soltera

¿Tiene Ud. enamorado ahora?

¿Ha tenido relaciones sexuales?

¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual?

¿Con quién fue? ¿Cómo fue? ¿Cómo le pareció?

¿Cómo ha continuado Ud. sus prácticas sexuales? ¿Cómo son ellas en la actualidad?

¿Es Ud. muy excitable sexualmente? ¿Cada cuanto tiempo tiene Ud. relaciones

sexuales?

¿Cómo se siente Ud. después de cada relación sexual? ¿Ha sido muy “enamoradiza”?

Matrimonio.

¿Qué piensa Ud. de los hombres?

X. HABITOS E INTERESES

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 ¿Qué hace Ud. cuando no trabaja? Si no hace nada ¿Por qué?

¿En que ocupa sus días libres?

¿Tiene Ud. amigos?

¿Íntimos?

¿Qué hace en compañía de ellos?

Si no los tiene ¿Por qué?

¿Es Ud. religioso?

¿Bebe Ud. mucho?

¿Bebidas en las comidas?

¿Fuera de ellas?

¿En fiestas? ¿A menudo? ¿Le causa daño?

¿Fuma mucho? ¿Otras drogas?

¿Qué opinan tus padres o familia de las actividades que realiza?

XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

¿Con quién vive Ud.?

Si el paciente es soltero: ¿Vive con sus padres?

En caso negativo ¿Por qué?

¿Con quién vive? ¿Por qué?

¿Con que otras personas vive? ¿Por qué?

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 ¿Vive Ud. tranquilo en su casa?

¿Qué relaciones tiene Ud. con el resto de su familia?

XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

¿Casa? ¿Departamento? ¿Cuarto?

Alquilada, Propia, Otros,

¿material? Adobe, Material noble, Otros,

N° de habitaciones, N° de dormitorios, N° de miembros de la familia,

¿Con qué servicios básicos cuenta?: Agua, Desagüe, Luz, Teléfono. Servicios

higiénicos: Wáter, Silo, Otros.

Animales domésticos? ¿Cuál/es?

Se siente cómodo en su casa?

¿Qué piensa de su hogar y su familia? Observaciones.

XIII. CONCLUSIONES