ANAK LAMPIRAN 1-q KEPUTUSAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMRIN PAGALA, S.Sos, MM
NIP : 19650625 198610 1 005
Pangkat Gol. Ruang : IV/b
Jabatan : PLT. KEPALA DINAS
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : LISMAN
NIP : 19600717 198103 1 015
Pangkat Gol. Ruang : II/b
Jabatan : STAF SUBAG. PERENCANAAN

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Unaaha, 02 Juli 2018

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Konawe

JUMRIN PAGALA, S.Sos, MM

NIP. 19650625 198610 1 005
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 01/SE/1900
NOMOR : SF.1.16/DIA/1.0/3/00(110.SF.1880)
TANGGAL : 24 MARET 1990

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama
Nip
Nomor seri KARPEG
Tempat dan tanggal lahir
Pangkat dan golongan ruang
Unit Organisasi
Alamat rumah sekarang
Alamat rumah sesudah pensiun
: LISMAN
: 19600717 198103 1 015
: 0990252
: Kolaka, 17-7-1960
: II/d
: DIKNAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
: Desa Matanggorai
: Desa Matanggorai

SUSUNAN KELUARGA

HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TGL.

NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN

IBU RUMAH
1. WEISA ISTRI 24-04-1962 29-11-1979 MENINGGAL
TANGGA

IBU RUMAH
2. RUNIATIN ISTRI 14-04-1975 20-5-2009
TANGGA

LINARAYANTI
3. ANAK 01-15-1992 - - MENIKAH
LISMAN

4. LUKMAN ANAK 10-11-1996 - - MENIKAH

5. LILIS KARLINA ANAK 01-05-1999 - - MENIKAH

6. LISKA ANAK 08-04-2007 - - -

7. LIDYA ANAK 16-07-2010 - - -

8. NURYANI LISMAN ANAK 01-01-2013 - - -

Unaaha, 02 Juli 2018

Disahkan oleh : PNS yang bersangkutan/
Lurah ABUKI Penerima Pensiun

JOHN LOCK, S.Kom LISMAN

Nip: 19791217 200701 1 008 Nip: 19600717 198103 1 015