CONTRALORÍA GENERAL DEL ESTADO

DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO

DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO: …..

NOMBRE DEL SERVIDOR: CÓDIGO:

PROCESO:
(Unidad Administrativa, Regional o Delegación)

SUBPROCESO
(Gestión o Área)

PROVINCIA: CIUDAD:

EN CASO DE QUE EL SERVIDOR PERCIBA VIÁTICOS POR GASTOS DE RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS
EN ESTE FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES

LUGAR DE DOMICILIO CIVIL:

PROVINCIA: CIUDAD: PARROQUIA:
URBANIZACIÓN:
MANZANA: BLOQUE: SOLAR:
CALLE PRINCIPAL: NÚMERO:
CALLE SECUNDARIA:
REFERENCIA:
TELÉFONO FIJO: CELULAR:

LUGAR DE DOMICILIO DOMÉSTICO O FAMILIAR: (En caso de ser el mismo no llenar)

PROVINCIA: CIUDAD: PARROQUIA:
URBANIZACIÓN:
MANZANA: BLOQUE: SOLAR:
CALLE PRINCIPAL: NUMERO:
CALLE SECUNDARIA:
REFERENCIA:
TELÉFONO FIJO: CELULAR:

Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran sobrevenirme por
falsa declaración y conocida la obligación de exponer únicamente la verdad.

……………………………………………..
FIRMA DEL DECLARANTE
CC: Lugar y
Fecha:

VERIFICADO POR: …………………………………………………..

CARGO: ...........................................................

Fecha: …………………………………………………………………

NOTA: Recuerde que como servidor tiene la obligación de reportar el cambio de domicilio a la Dirección de Talento
Humano.

FORMULARIO N° 03006
EMISIÓN: 20/01/2015