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MENINGITE – BACTERIANA E ASSÉPTICA

MENINGITE BACTERIANA
- É uma emergência pediátrica, com elevada taxa de mortalidade (10-20%).
- Pode deixar sequelas neurológicas em 30-40% dos casos.
- Mortalidade: pneumococo é de 16-37%, do meningococo é de 5% e a do H. influenzae de 3% (não existe mais devido a
vacina).- É uma doença muito grave em crianças menores de 1 ano de idade

Fisiopatogênese:- Bactérias chegam ao SNC por 4 vias:


1. Via hematogênicas: mais comum,
2. Plexo coroide,
3. Ruptura de abscessos corticais superficiais,
4. Contiguidade (otite, mastoidite).
- Há uma quinta = neurocirurgia, shunt, fratura/TCE = Stafilo, pseudomonas (RN), Proteus (RN).
- Pneumococo: coloniza nasofaringe em 40% das crianças e 15% dos adultos, contágio por saliva, produz exocinas e
drenagem mucosa  invadem SNC
- SNC não tem um sistema imune local, apenas a barreira hematoencefálica protegendo. Por isso, se a bactéria
conseguir ultrapassar a barreira, pode causar um estrago
- Proteção natural: crânio, meninges, hematoencefálica e LCR.

Clínica: Depende do agente etiológico, que varia conforme a faixa etária e duração sintomas - QUANTO MENOR A IDADE
MAIS GRAVE A MENINGITE
Quadro início agudo (12-24h).
- Comprometimento do estado geral: toxemia, sepse, choque séptico.
- Febre elevada (ocasionalmente pode ser leve)
- Cefaléia, vômitos, irritabilidade como manifestação da cefaléia.
- Fotofobia, sonolência (ficar atento para comprometimento de SNC), confusão.
- Sinais de irritação meníngea: Kerning, Bruzinski* (levanta a cabeça e há flexão de perna e coxa- é o único que você
consegue ver em RN) e Lasègue (Ausente em RN e lactentes pequenos = abaulamento de fontanela – hipertensa).

Punção lombar:- Coleta: superfície dura/rígida (maca), imóvel, agulha perpendicular.


- Entre L3-L4 ou L4-L5, na altura das cristas ilíacas, depressão da pele entre 2 apófises espinhosas, sentir a perfuração do
saco dural, coleta de 2-4mL.
- Na meningite evita-se sedar devido ao nível de consciência e falta de parâmetro para avaliação posterior.
- Utilizar auxiliares treinados + fazer antissepsia local com antisséptico de ação rápida e indolor + usar agulhas
apropriadas, se possível (agulha ponta de lápis + mandril sempre).
- Se vier sangue, pode-se pensar em outras doenças ou somente perfuração de artérias e veias
- É mais fácil de ser feita em crianças, desde que ela fique bem parada
- Existe possibilidade de fazer punção sub-occipital (mas não é muito comum)
- Contra indicações: infecções no local, aumento de PIC, distúrbio de coagulação importante

Agente Etiológico por Faixa Etária: *PROVA!


IDADE BACTÉRIA
RN Gram - (E.coli,Klebsiella,Proteus), Strepto B, Staphylo, Listeria.
1-2 meses Mesmas bactérias do RN e de lactentes maiores.
3 meses a 5 anos H. influenzae tipo B, meningococo* e pneumococo.
Mais de 5 anos Meningococo e pneumococo*.

Meningite Neonatal:- Sinais/sintomas sistêmicos: Apatia, irritabilidade, sonolência, anorexia, hipotonia, distress
respiratório.- Geralmente são muito graves
- Precoce (< 48h): Prematuros, complicações obstétricas, transmissão materna.
o Sem sinais neurológicos específicos .Maior mortalidade.Estrepto B, E. coli, Listeria.
- Tardia (> 7 dias): Sem complicação obstétrica, RN termo, Mãe/ filho, Contato, hospitalar.
o Menor mortalidade.Estrepto, E. coli, Listeria, Estafilo; Pseudomonas.
H. Influenzae: bacilo gram negativo, raro acima dos 5 anos. - Sua incidência ↓ por causa da vacinação.
- Ainda é encontrado em pacientes de baixa renda ou crianças com calendário de vacinação atrasado
Pneumococo: Diplococo gram positivo
-Taxa elevada de sequelas neurológicas (crise epilética – nesse caso o quadro é grave e provavelmente vai evoluir mal,
convulsão, empiema, déficit auditivo - comprometimento de VIII par). - Mortalidade hospitalar 20-30%
- Vários sorotipos por isso é difícil vacina. - Contágio mínimo – deixar isolado por 24 horas com ATB.

Meningococo: Diplococo gram negativo


- Subgrupos B e C são os responsáveis pela maioria dos casos de dç meningocócica (meningite + meningococcemia) com
prevalência de B.- Pode levar a septicemia, choque e CIVD (meningococcemia tem petéquias).
- Pode fazer disseminação muito rápida, com petéquias vinhosas em todo o corpo que aparecem muito rapidamente -
muito sugestivos de meningococcemia.
- Menos taxa de sequelas neurológicas que pneumococo, porém maior taxa de mortalidade.
- Pode-se ter meningococcemia sem meningite. É melhor que seja COM, porque são mais leves do que as
meningococcemias isoladas.

Diagnóstico - LCR: *PROVA


NORMAL BACTÉRIA
3
Células mm 1-4 ↑ 100 – 1000
Diferencial LMN PMN
Glicose (mg⁄dl) 60-80 ↓ (30-40) - Hipoglicorraquia
Proteina (mg⁄dl) 10-40 ↑ ( > 40) - Hiperproteinorraquia
Agente - +
- Turvidez do líquor se dá pelo número de células e proteínas.
Identificação do Agente:- Bacterioscopia, cultura, látex, contraimunoeletroforese, PCR.

Tratamento:- Isolamento: 24 horas.


- Tempo de tratamento: 7-14 dias; se neonatal, tratar 21 dias.
- Medicação EV durante todo tratamento.*PROVA
- Controle de LCR somente para casos especiais (geralmente quando a evolução está ruim – após tratamento, se bom
estado geral, não precisa de punção de controle).
*Diferente de outras infecções, a febre vai continuar ainda por uns 5 dias mesmo com o tratamento e isso não quer
dizer que o tratamento não esteja funcionando (as vezes é decorrente do próprio atb – ceftriaxona)

Faixa Etária Primeira Opção Segunda Opção


Neonatal (< 2 meses) Ampicilina + Genta OU Amicacina Cefalo de 3ª (Ceftriaxona) + ampicilina
2 meses – 5 anos Ampiclina + Cloranfenicol Ceftriaxona
Acima de 5 anos Ampicilina + Penicilina G cristalina Ceftriaxona

*Corticoterapia: Para todas as crianças acima de 60 dias de vida por até 4 dias.*PROVA
o Inibe reação inflamatória: Menor taxa de sequela neuro/auditiva.
o Iniciar 15-20 minutos antes da 1ª dose de ATB, se possível logo após punção: Dexametasona (0,4mg⁄kg⁄dia de
12⁄12h). Se o resultado vier como bacteriana, inicia-se o antibiótico.

Complicações:
- Convulsão (mais comum) - Vasculite
- Empiemas (liquido com pus) - Higroma
- Hidrocefalia (menores de 1 ano) - Ventriculites (RN)
- Abscesso (é muito mais comum ser por disseminação hematogenica de foco a distancia
(endocardite bacteriana, osteomielite, artrite séptica) ou por contigüidade, do que pela meningite. Pneumococo e
meningoco não fazem abscessos comumente, pensar em outra etiologia: Stafilo, Proteus, Pseudomonas.
- Quando se tem complicações o tempo de tratamento pode chegar até a 6 semanas de ATB hospitalar, por vezes
precisando até de ATB intraventricular.
- Se teve sequela auditiva, fazer audiometria pós-tratamento.

Quimioprofilaxia: Rifampicina (4 doses – 2 dias de 12⁄12h)


- Prevenir casos secundários e eliminar estado de portador são entre os contatos íntimos domiciliares
- Pessoal da área de saúde só quando em contato com secreções.
- Meningococo e Hemófilo (Só se tiver contato domiciliar < 5 anos).
Vacinas: Tetravalente (2, 4, 6m), BCG (1 dose ao nascer), vacinas anti-HiV, menicocóciga (indicada em surtos, eficácia B
é baixa) e pneumocócica.

MENINGITES ASSÉPTICAS – NÃO TEM PUS

1. VIRAIS: é um tipo de meningite asséptica.


- Hospedeiro: local periférico, como VAS, pele e mucosa.
- Resposta viral inicial  Disseminação SNC.
- Invasao viral no SNC:- Corno anterior da medula: poliovirus;- Celulas ependimais: caxumba
- Lesões focais no parênquima: herpes.- Meninges: enterovirus

Fisiopatogêse - Via linfática, hematogênica ou pela mucosa.


1. Canais linfáticos que acompanham os nervos: raiva.
2. Mucosa olfatória: todos os lobos temporais. Herpes.
3. Hematogênica: Enterovírus é o mais comum.

Clínica:- BEG, irritabilidade, alerta, lucida


- Cefaleia, vômito, febre, sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, Brudzinski, Kernig, Lasegue), com maior ou
menor grau de prostração.- Início agudo (24-48h).
- Várias formas de apresentação clínica, conforme o agente.
o Enterovírus: meio transmissão direta fecal-oral*. Coxsakie (mais comum), Echovirus, Poliovirus, Rinovirus e
Rotavirus. Quadro clássico, benigno, com boa evolução e resolução em 48-72h. Raro encefalite e convulsão.
Mesmo bem, interna por no mínimo 48h.
o Caxumba: meningite aguda, febre persistente, mal estar, dor abdominal (pancreatite), parotidite (antes).
o Varicela: benigno, bom estado geral, ataxia cerebelar (marcha atáxica / vômito / alterações coordenadas dos
movimentos / ataxia), AVC em criança, meningoencefalite, mielite transversa.
o Sarampo: Pouco acometimento do SNC. Meningoencefalite aguda, encefalomielite, mielite. Encefalite
esclerosante sub-aguda (quadros neurológicos que acontecem 6 meses a 1 ano depois do quadro de sarampo,
que leva a sequelas - curiosidade).
o Herpes: causa mais encefalite. Se comporta clinicamente como uma meningite bacteriana mas o líquor é de
uma meningite viral, pensar em tratamento com Aciclovir 21 dias. *Importante

Encefalite:
- Herpes* (principalmente o tipo 1; atinge mais lobo frontal e temporal, pode apresentar crises epiléticas), Enterovírus,
Arbovírus, Caxumba.
- Formas: encefalite viral aguda, encefalomielite pós-infecciosa e infecções virais lentas do SNC.
- Clínica: Acometimento predominante e precoce do sensório, que vai de uma leve confusão mental até coma.

*Se você tem uma meningite viral (líquor com característica de viral), mas que esta convulsionando ou tendo crise
epilética, até que se prove o contrário, é ENCEFALITE por Herpes (Enterovirus não convulsiona) – iniciar tratamento
imediato com Aciclovir *PROVA
Meningite Encefalite
Fotofobia Letargia/coma
Sinais de irritação meníngea Hiperreflexia profunda,Hipertonia.Déficit focal
Sonolência leve Alterações repiratórias.Anormalidades pupilares
Abaulamento de fontanelas Ataxia/papiledema.
*Em comum: mal estar, anorexia, febre baixa, cefaléia, nucalgia, vômitos, mialgia.

Diagnóstico de encefalite: Líquor, ECG, cultura, PCR(da dx de certeza)

Diagnóstico – LCR de meningite viral:


NORMAL VÍRUS
Células (mm3) 1-4 Leve aumento 20-200
Diferencial 100% LMN Predominio de LMN
Glicose (mg⁄dl) 60-80 Normal
Proteina (mg⁄dl) 10-40 Normal
Agente - PCR para herpes
- Identificação do agente etiológico: PCR para herpes I – Lembrar que ele acomete mais lobo temporal, mortalidade de
até 70% se não tratada. *PROVA* Meningite viral que convulsiona – HERPES!

Tratamento:
- Sintomático: Hidratação, Antitérmico, anti-emético, Analgesia, Repouso, Isolamento.
- Se encefalite herpética: Aciclovir por 14 a 21 dias, 8⁄8h.

FÚNGICA:
- Quadro clínico crônico e arrastado, comum em IMUNOCOMPROMETIDOS (HIV, neoplasia, corticóides, cx, nutrição
parenteral, desnutrição, ATB prolongado)
- Primária ou secundária (DM, dç crônicas ou imunossupressão)

Clínica: Doença crônica, imunocomprometidos, sem sintomatologia específica, febre persistente, sonolência e apatia.

FUNGO CLÍNICA
Candidíase (Candida albicans) – mais comum Subagudo, arrastado, febre persistente, prostração.
Candidemia: meningite, microabscessos, cerebrite, vasculite,
necrose.
Coccidioidomicose (Coccidioides immitis) Meningite crônica
Histoplasmose (Histoplasma capsulatum)
Criptococose (Cryptococcus neoformans) Cursa com meningite, sinais focais e comprometimento do sensório.
Mais em AIDS. TC de crânio evidencia granuloma cerebral, que se
inicia por um processo inflamatório.

Diagnóstico - LCR:
NORMAL VÍRUS
Células (mm3) 1-4 Leve aumento 20-200
Diferencial 100% LMN Predominio de LMN
Glicose (mg⁄dl) 60-80 Levemente diminuída
Proteina (mg⁄dl) 10-40 Levemente aumentada
Agente - Cultura para fungo (tinta da China) +

Tratamento: tratamento da doença de base. Antifúngicos: Anfotericina B, Fluconazol, Itraconazol.

TUBERCULOSA: Mycobacterium tuberculosis.


- É grave e está associada à morbi-mortalidade elevada.
- Países em desenvolvimento, diagnóstico difícil.
- Associado á imunossupressão (AIDS)
- Quadro clínico semelhante meningite por fungos - crônico e arrastado..
- Instalação subaguda /crônica (7-30 dias).
- Envolvimento das meninges é secundário à ulceração de pequenos tuberculomas parenquimatosos no córtex cerebral
depois de disseminação hematogênica (foco primário pulmonar - TB Miliar).
- Quadro variável, com sinais meníngeos, apatia, febre prolongada, vômitos, tontura, cefaleia, coma, papiledema,
convulsão, comprometimento de nervos cranianos (VII, III, VI), hidrocefalia.

Diagnóstico:- Clínica, Exame neurológico, PPD, LCR e TC de crânio.

LCR:
NORMAL VÍRUS
Células (mm3) 1-4 Aumento de celularidade: 50-1000
Diferencial 100% LMN Predominio de LMN
Glicose (mg⁄dl) 60-80 Glicose: 0-10! Muito baixa *PROVA
Proteina (mg⁄dl) 10-40 Levemente aumentada
Agente - BK (PCR)

Tratamento:
- 1ª fase: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida por 2 meses + Prednisona.
- 2ª fase: Rifampicina + Isoniazida por 4 meses.
- 3ª fase: Isoniazida.
- Prednisona se cardite tuberosa em 100% das vezes

SÍNDROME DE GULLAIN-BARRÈ:
- Doença aguda desmielinizante (axônios e raízes dos nervos) que afeta o SN periférico, gerando uma paralisia flácida
aguda ascendente simétrica (diferente da paralisia por pólio, que causa paralisia assimétrica).
- Polirradiculoneurite.
- Acomete primeiro membros inferiores, subindo. Problemas se: musculatura respiratória e cérebro.
- Mecanismos imunológicos: Pós-imunizações e Pós-infecções virais (EBV, Varicela e CMV).
- Início agudo, com fraqueza muscular progressiva e arreflexia tendinosa profunda.
- Diagnóstico: Clínica, eletroneuromiografia, LCR (dissociação albumino-citológica: ↑proteínas sem aumento de
celularidade – até 10 células).
LCR
NORMAL VÍRUS
3
Células (mm ) 1-4 Normal
Diferencial 100% LMN LMN
Glicose (mg⁄dl) 60-80 Normal
Proteina (mg⁄dl) 10-40 Alta
- Evolução arrastada: 30-180 dias. - Tratamento: Imunoglobulina humana por 5 dias.

RESUMÃO:
Diferença entre as clínicas: sempre cefaléia, vômito, febre
Bacteriana: início agudo, com comprometimento do estado geral, sonolência
Virais: bom estado geral, geralmente se resolve em 48-72h (Enterovirus). Se a criança tem líquor de viral, mas tem
convulsão – HERPES! É grave, começar aciclovir imediatamente
Fúngica: imunossuprimidos! Clínica crônica, arrastada
Tuberculosa: também em imunossuprimidos, com clínica crônica e arrastada, mas com sinais meningeos como
manifestação secundária
Diferença entre os LCR – olhar a foto abaixo
Principais agentes:Bacteriana: quanto menor a idade, mais grave.
IDADE BACTÉRIA
RN Gram - (E.coli,Klebsiella,Proteus), Strepto B, Staphylo, Listeria.
1-2 meses Mesmas bactérias do RN e de lactentes maiores.
3 meses a 5 anos H. influenzae tipo B, meningococo* e pneumococo.
Mais de 5 anos Meningococo e pneumococo*.
Viral: enterovírus (coxsakie), herpes (grave)
Fúngica: cândida (lembrar de microabscessos – sepse por cândida) lembrar de granuloma.
Tuberculosa: mycobacterium tuberculosis
Tratamento:
Bacteriana: sempre EV – até o ultimo dia de ATB, sempre fazer corticoterapia (dexametasona) em crianças com
mais de 60 dias de vida, por 4 dias, antes de iniciar o ATB para evitar seqüelas neuro-auditivas. *Olhar a tabela de
ATB lá em cima
Viral: enterovirus geralmente resolve sozinho, fazer tratamento sintomático. Não esquecer de Aciclovir na
suspeita de Herpes por 21 dias
Guillain-Barré: é uma paralisia flácida aguda ascendente assimétrica (PFAS) que tem arreflexia e no LCR numero de
células normais com proteínas aumentadas
Ficar atento as pegadinhas! Ele vai colocar casos clínicos, mas vai tentar confundir. Por exemplo:
No inicio de uma meningite bacteriana você pode não ter alteração de proteínas e glicose, mas se tiver PMN
aumentados no LCR + clínica, pode diagnosticar
Você tem uma criança sonolenta, com quadro há mais de 48 horas sem melhora, e um liquor de viral – HERPES,
iniciar aciclovir. Lembrar sempre que Enterovirus começa a melhorar em 48 horas e tem bom estado geral

COMPARAÇÃO LCR