UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS

PROGRAMA DE DOCTORADO: Avances en Traumatología. Medicina del Deporte.

Cuidado de heridas (Interdepartamental). Bienio 2006-2008.

TÍTULO DE LA TESIS

ESTUDIO DESCRIPTIVO Y COMPARATIVO DE FRACTURAS

PERTROCANTÉREAS DE FÉMUR TRATADAS CON TORNILLO

DINÁMICO Y SISTEMA INTRAMEDULAR

Tesis doctoral presentada por D. Romen Yone Santana Suárez

Dirigida por Dr. Ricardo Navarro García

Dr. Ricardo Navarro Navarro

El Director El Director El Doctorando

(Firma) (Firma) (Firma)

Las Palmas de Gran Canaria, 30 de Mayo de 2013

 ESTUDIO DESCRIPTIVO Y COMPARATIVO
DE FRACTURAS PERTROCANTÉREAS DE
FÉMUR TRATADAS CON TORNILLO
DINÁMICO Y SISTEMA INTRAMEDULAR

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas

Tesis presentada para optar al grado de

Doctor en Medicina y Cirugía.

Romen Yone Santana Suárez

Directores de tesis: Prof. Dr. Ricardo Navarro García

Dr. Ricardo Navarro Navarro

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 AGRADECIMIENTOS

Quisiera expresar a las siguientes personas mi más sincero

agradecimiento por las diferentes contribuciones prestadas a la

realización de esta tesis, y dar las gracias de antemano a todos aquellos

no mencionados y que han sido partícipes en el desarrollo de este

trabajo.

En primer lugar al Profesor Ricardo Navarro Garcia y al Dr. Ricardo

Navarro Navarro, directores de la presente Tesis, por su asesoramiento

profesional, su plena confianza en mí y comprensión.

A mis compañeros de trabajo del Servicio de Traumatología del

Hospital Universitario Insular de Gran Canaria por su tiempo empleado y

ayuda prestada.

Al servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Insular

de Gran Canaria, por su asesoramiento estadístico

.
Página | 4
A mis padres
A mi mujer Lucía, June y Jon

Página | 5
Página | 6
ÍNDICE

1. Introducción …………………………………………………… …………19

1.1. Pronóstico …………………………………………………… …… .......22

1.2. Epidemiología …………………………………………………… … …..28

1.3. Clasificaciones ……………………………………………………… … ..38

1.4. Tratamientos de las fracturas de la zona trocantérea …………………54

1.5. Concepto de inestabilidad …………………………………………….....69

2. Objetivos ………………………………………………………………….......74

3. Material y métodos …………………………………………………………..78

3.1. Diseño del estudio ………………………………………………………..79

3.1.1. Selección de los pacientes…………………………………………79

3.1.1.1. Criterios de inclusión……………………………………….79

3.1.1.2. Criterios de exclusión….…………………………………...80

3.2. Características de la muestra ….……………………………………...80

3.3. Métodos de valoración clínica ………………………………………......86

3.4. Método de valoración mediante técnicas complementarias................88

3.4.1. Método de valoración radiográfica ............................................88

3.4.2. Análisis radiográfico ……………………………………………......89

3.5. Método de valoración postoperatoria de pérdida hemática y tiempo

quirúrgico …………………………………………………………………...97

Página | 7
 3.6. Descripción de los dispositivos de osteosíntesis...................................99

3.6.1. Sistema intramedular ................................................................99

3.6.2. Sistema tornillo dinámico...........................................................106

3.6.3. Técnica quirúrgica .......……………………………………….…111

3.7. Cuidados postquirúrgicos …………………………………………….120

3.8. Metodología estadística e informática………………………………….120

4. Resultados……………………………………………………………………..122

4.1. Resultados sobre las características de la muestra………………….123

4.2. Resultados de la valoración clínica ……………………………………132

4.3. Resultados de la valoración de pruebas complementarias……….....166

4.4. Resultados del sangrado, caída del hematocrito, necesidad de

transfusión y tiempo quirúrgico...........................................................169

4.5. Resultados comparativos de la estancia intrahospitalaria …………..170

5. Discusión ………………………………………………………………………189

6. Conclusiones …………………………………………………………………..203

7. Bibliografía ……………………………………………………………………208

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ABREVIATURAS

AO: Asociación de osteosíntesis

INR: International Normalized Ratio

Clavo PFNA: Clavo anti rotación femoral proximal

DHS: Clavo-placa con tornillo dinámico de cadera

DMS: Clavo-placa dinámico de Martin

OHS: Clavo- placa dinámico osteosíntesis de cadera

C.I: Clavos intramedulares.

T.D: Sistema tornillo dinámico

S.I: Sistema de intramedular

C.C: Caída casual

Osteopor.: Osteoporosis

A.T: Accidente de tráfico

D: derecho

I: Izquierdo.

H: Hombre:

M: Mujer.

XS: Extra small o extra pequeño

Hcto: Hematocrito

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ÍNDICE DE FIGURAS

1. Incidencia de fracturas en relación con edad y sexo

2. Cambios en el INR después de la administración de vitamina K oral o

endovenosa

3. Clasificación de EVANS

4. Clasificación Ramadier

5. Clasificación de Briot de las fracturas diafisario- trocantéreas

6. Clasificación de ENDER

7. Clasificación de AO

8. Línea de fractura extra digital (Ottolenghi) Visión apertura posterior

9. Clasificación de Tronzo , vista posterior

10. Fractura de la pared posterior de Briot

11. Sistema de enclavado endomedular TRIGEN INTERTAN

12. Imagen radiológica de una fractura pertrocantérea izquierda de fémur

izquierdo

13. Clavo PFNA ( clavo anti rotación femoral proximal)

14. Forma trapezoidal del sistema endomedular Trigen Intertan

15. Sistema endomedular Trigen ™ Intertan

16. Sistema de enclavado endomedular modelo Gamma

17. DHS ( Clavo-placa con tornillo dinámico de cadera)

18. Distintos ángulos cervico-cefalico-diafisario en niño (A), adulto (B) y

anciano (C)

19. Clavo-placa dinámico de Martin (DMS)

Página | 10
20. Clavo- placa dinámico osteosíntesis de cadera (OHS)

21. Radiología de fractura pertrocantérea y control postoperatorio con PFNA

22. Posición en mesa de tracción

23. Incisión de acceso supratrocantérica

24. Radiología simple de una fractura pertrocantérea derecha intervenida con

sistema Trigen Intertan con fijación distal dinámica

25. Fractura pertrocantérea de fémur con osteosíntesis con un DHS

26. Sistema dinámico de cadera (dynamic hip screw, DHS)

27. Fractura pertrocantérea preoperatoria de un sistema DMS

28. Control postoperatorio con sistema DMS

29. Control postoperatorio con sistema DMS

30. Control radiográfico a los 6 meses con un sistema DMS

31. Fractura pertrocantérea preoperatoria a un sistema Trigen

32. Osteosíntesis con clavo Intertan con 1 tornillo cefálico

33. Fractura pertrocantérea preoperatoria a un sistema Gamma

34. Osteosíntesis con clavo Gamma postoperatoria

35. Imagen radiológica de una fractura pertrocantérea preoperatoria Pre-

Gamma

36. Imagen radiológica de una osteosíntesis con clavo Gamma

postoperatoria

37. Imagen radiológica de fractura pertrocantérea preoperatoria Pre Trigen

™ Intertan

38. Imagen radiológica de una osteosíntesis con clavo Trigen ™ Intertan con 2

tornillo cefálicos

39. Imagen radiológica de una fractura pertrocantérea preoperatoria Pre DHS

Página | 11
 40. Osteosíntesis con clavo-placa DCS control postoperatorio

41. Diagrama de cajas de la distribución de la edad

42. . Distribución según el sexo de los pacientes en el grupo Tornillo Dinámico.

43. Distribución según el sexo de los pacientes en el grupo S.I (Clavos

intramedulares).

44. Distribución por lado de la cadera operada en el Grupo Tornillo Dinámico

45. Distribución por lado de la cadera operada en el Grupo S.I

46. Diagrama de barras que muestra la distribución según la etiología

Diagrama de barras que muestra la distribución según la clasificación de Evans

47. Diagrama de cajas comparando el hematocrito preoperatorio y

postoperatorio

48. Diagrama de cajas con la diferencia del hematocrito

49. Diagrama de barras comparando hematocrito preoperatorio con los

distintos tipos de fracturas

50. Diagrama de barras comparando hematocrito postoperatorio con los

distintos tipos de fracturas

51. Diagrama de barras comparando la diferencia de hematocrito

preoperatorio y postoperatorio ( caída del hematocrito) con los distintos

tipos de fracturas

52. Diagrama de dispersión entre la caída del hematocrito y la edad.

53. Diagrama de dispersión entre la caída del hematocrito y el tiempo

quirúrgico

54. Diagrama de dispersión entre la caída del hematocrito y la estancia

hospitalaria

55. Diagrama de barras entre la caída del hematocrito el lado afecto.

Página | 12
56. Diagrama de cajas comparando la hemoglobina preoperatoria y

postoperatoria

57. Diagrama de cajas comparando la caída de hemoglobina

58. Hemoglobina preoperatoria en relación con la clasificación de Evans

59. Diagrama de barras .Hemoglobina postoperatoria

60. Diagrama de barras en relación del tipo de fractura con la perdida

hemática

61. Diagrama de dispersión entre la caída de hemoglobina y la edad

62. Diagrama de dispersión entre la caída de hemoglobina y el tiempo

quirúrgico

63. Diagrama de dispersión entre la caída de la hemoglobina y la

estancia hospitalaria

64. Diagrama de barras entre la diferencia de hemoglobina y el lado

afecto.

65. Diagrama de barras de los distintos grupos de osteosíntesis y del

sangrado por redón por grupo

66. Diagrama de barras de los distintos tipos de fractura con el sangrado por

redón

67. Diagrama de dispersión entre el sangrado por redón y la edad

68. Diagrama de dispersión entre el sangrado por redón medido en

mililitros y el tiempo quirúrgico

69. Diagrama de dispersión entre la caída de la hemoglobina y la

estancia hospitalaria

70. Diagrama de barras entre el sangrado por redón y el lado afecto

Página | 13
71. Diagrama de barras que muestra la distribución de transfusiones en los

dos tipos de osteosíntesis

72. Diagrama de barras que muestra la distribución de transfusión por tipo

de fractura

73. Diagrama de barras de osteosíntesis y el aumento del tiempo quirúrgico

74. Diagrama de cajas de los tipos de fracturas y la variación de tiempo

quirúrgico empleado

75. Imagen radiológica preoperatoria de fractura pertrocantérea

Imagen postoperatoria con el sistema endomedular (S.I)

76. Imagen radiológica control a los 3 meses con SI.

77. Imagen de control radiológica al año con S.I

78. Diagrama de barras de osteosíntesis y el aumento de la estancia

intrahospitalaria

79. Distribución de la puntuación del dolor en el sistema tornillo dinámico

80. Distribución de la puntuación del dolor en el sistema intramedular (C.I)

81. Evolución de los valores medios del Dolor de la escala de Merle,

D´Aubigné y Postel

82. Distribución de la marcha con el sistema de fijación tornillo dinámico

83. Distribución de la marcha en el sistema intramedular

84. Evolución de los valores medios de la Marcha de la escala de Merle,

D´Aubigné y Postel.

85. Distribución de la puntuación de la movilidad en el sistema tornillo

dinámico.

86. Distribución de la puntuación de la movilidad en el sistema intramedular

Página | 14
87. Evolución de los valores medios de la movilidad de la escala de Merle,

D´Aubigné y Postel.

88. Evolución de los valores medios de la movilidad de la escala de Merle,

D´Aubigné y Postel

89. Diagrama de barras postquirúrgico global

90. Diagrama de barras a los 3 meses postquirúrgico global

91. Diagrama de barras a los 6 meses postquirúrgico global

92. Diagrama de barras al año global

Página | 15
ÍNDICE DE TABLAS

1. Incidencia de fracturas en pacientes mayores de 80 años

2. Incidencia de mortalidad en pacientes con fractura de tercio proximal de

fémur

3. Índice de Parker para evaluar la marcha

4. Distribución de la localización en los distintos sistemas de osteosíntesis

5. Distribución de la etiología en los distintos sistemas de osteosíntesis

6. Distribución de la edad en los grupos de nuestra muestra

7. Características de los sujetos operados con sistema tornillo dinámico

8. Características de los sujetos operados con sistemas de enclavamiento

endomedular

9. Método de puntuación del dolor de la escala clínica de Merle,

D´Aubigne y Postel

10. Método de puntuación de la marcha de la escala clínica de Merle,

D´Aubigne y Postel

11. Método de puntuación de la movilidad de la escala clínica de Merle,

D´Aubigne y Postel

12. Evaluación radiográfica que fueron sometidos los 60 pacientes

13. Distribución de la edad en los dos grupos

14. Distribución de la muestra según el sexo

15. Distribución de la muestra según el lado

16. Distribución por etiología de la muestra en cada grupo

17. Distribución por la Clasificación de Evans de la muestra

Página | 16
18. Análisis estadístico comparativo entre los 2 grupos comparando los

valores de hematocrito y su diferencia

19. Análisis estadístico en las distintos tipos de fracturas y la caída de

hematocrito

20. Análisis estadístico de la caída del hematocrito relacionada con la

edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto

21. Análisis estadístico de la caída del hematocrito relacionada con la edad,

tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto.

22. Análisis estadístico con los distintos grupos y los valores de hemoglobina

preoperatorios, postoperatorios y su diferencia.

23. Análisis estadístico de la caída de hemoglobina relacionada con la

edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto

24. Análisis estadístico de los 5 tipos de fracturas comparando sus

hemoglobinas preoperatorias y postoperatorias

25. Análisis estadístico de los dos sistemas de osteosíntesis en comparación

con la pérdida hemática recogida por redón

26. Análisis estadístico del sangrado por redón relacionado con la edad,

tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto

27. Análisis estadístico de los tipos de fracturas con el sangrado por redón

28. Análisis estadístico comparando los 2 grupos de osteosíntesis con la

variable de necesidad de transfusión

29. Análisis estadístico comparando tipos de fracturas con la necesidad de

transfusión

Página | 17
30. Análisis estadístico de osteosíntesis de fracturas con el tiempo quirúrgico

en minutos

31. Análisis estadístico del tipo de fractura con el tiempo quirúrgico empleado

32. Análisis estadístico osteosíntesis de fracturas con la estancia

intrahospitalaria

33. Valoración clínica según la escala de Merle, D´Aubigné y Postel del grupo

con el grupo de tornillo dinámico (T.D)

34. Valoración clínica según la escala de Merle, D´Aubigné y Postel del grupo

con el grupo de sistema intramedular (S.I).

35. Resultados medios de la escala de Merle, D´Aubigné y Postel en sus tres

distintos apartados: dolor, marcha y movilidad

36. Resultados globales medios de la escala de Merle, D´Aubigné y Postel.

Página | 18
1 INTRODUCCIÓN

Página | 19
 Las fracturas de las extremidades en los pacientes ancianos son

frecuentes, y representan un capítulo importante del trauma en nuestro

medio. La incidencia de fracturas en las extremidades aumenta en forma

exponencial después de los 80 años como lo reporto Singer1 (Figura 1).

Las fracturas de cadera o extremo proximal del fémur son las más

frecuentes, la osteoporosis y la disminución del ángulo cérvico-diafisaria

del fémur con la edad, alteran la arquitectura ósea y favorecen las

fracturas de cadera en los pacientes ancianos.

El impacto en el aspecto socio-económico, asociado a la

morbilidad y mortalidad es muy alto en la mayoría de comunidades.

Página | 20
 Singer1, realizó un estudio muy completo sobre incidencia de

fracturas de acuerdo al número de habitantes. Encontró 16.432 fracturas

en adultos, en 595.000 habitantes en Edimburgo durante los años 1992 y

1993.

La incidencia de las fracturas por 10.000 habitantes, más frecuente

en ambos sexos se encontró en la cadera, seguida por fracturas en el

extremo distal del radio y el extremo proximal del húmero, como lo

ilustramos en la tabla 1. Un estudio epidemiológico similar realizado por

Baron2, en los Estados Unidos durante 1986-1990, reportó un 5% de

toda la población mayor de 65 años, encontrando predominio de

fracturas en el extremo proximal del fémur en mujeres de raza blanca3.

Página | 21
 Rockwood4 ha utilizado el término de epidemia para calificar el

aumento de la incidencia de las fracturas del extremo proximal del fémur.

Para pacientes entre 80-84 años Singer1 encontró una incidencia de 71

fracturas de cadera por 10.000 habitantes en hombres y de 144 en las

mujeres. Para los ancianos entre 85-89 años se encontró una incidencia

de 133 para los hombres y 276 para las mujeres; y en los pacientes

mayores de 90 años 223 paras hombres y 385 para las mujeres.

Estudios similares en otros países5, 6,7

han reportado resultados

parecidos, definitivamente el aumento de edad en la población mundial,

incrementa la incidencia de fracturas de cadera. Haentiens8 reportó que

los pacientes con antecedente de fractura del tercio distal del antebrazo o

de la columna vertebral tienen un riesgo mayor de presentar una fractura

de cadera que el resto de población, siendo más frecuentes en mujeres

de raza blanca.

1.1 Pronóstico

1.1.1. Pronóstico General

La preocupación por la alta incidencia de fracturas de cadera en

pacientes mayores de 65 años es muy grande, se acepta que una de

cada 1000 personas cada año en países desarrollados presenta una

Página | 22
 fractura del extremo proximal del fémur3. La ratio de mortalidad

después de seis meses de una fractura de cadera es muy alta y oscila el

12% y el 41%4, 9,10

. Las causas más frecuentes de muerte en los

pacientes ancianos con fractura del extremo proximal del fémur son:

neumonías, desequilibrio hidroelectrolítico, accidente cerebro vascular,

insuficiencia cardíaca, trombo embolismo pulmonar, hemorragia gastro

intestinal, y cualquier otra complicación médica general en el post

operatorio inmediato es un factor de mortalidad. En la tabla 2 analizamos

diferentes estudios publicados sobre la mortalidad en las fracturas de

cadera a los 3, 6 y 12 meses.

Los factores predictivos asociados a la mortalidad en fracturas del

extremo proximal del fémur han sido ampliamente reconocidos, lo difícil y

complicado es el valor real de cada uno. Los factores más estudiados

son la edad, sexo, la comorbilidad y el estado del ASA (American Society

Anesthesiologists). La valoración en la escala ASA tiene varios grados:

Grado I: paciente normal. Grado II: paciente con una enfermedad

sistémica moderada estable. Grado III: paciente con una severa

enfermedad sistémica pero no incapacitante. Grado IV: paciente con una

grave e incapacitante enfermedad sistémica que amenaza la vida. Grado

V: paciente en malas condiciones próximo a fallecer. Además, el estado

funcional del paciente, tipo y hora de la anestesia son factores que

influyen.

Página | 23
 El sexo masculino ha sido descrito por como un factor predictivo

agravante, la mortalidad es el doble en comparación con el sexo

femenino9. Kenzora15 publicó como la mortalidad aumenta del 11% al

25%, en presencia de cuatro o más comorbilidades.

Hay muchos factores descritos en la literatura que aumentan la

morbilidad y mortalidad del paciente anciano con una fractura del

extremo proximal del fémur. El antecedente de una neoplasia,

enfermedad neutro-psiquiátrica, o un accidente cerebro vascular, son

estadísticamente significantes. White16 y Aharonoff12 han estudiado la

valoración anestésica o índice de ASA, que refleja el estado médico en el

preoperatorio inmediato, encontrando una mortalidad del 8% para los

grados I y II y del 49% para los grados III y IV. El estado funcional de la

marcha y la dependencia social son otros factores predictivos.

Hay otros factores que no dependen del estado de salud del

paciente previo a la fractura; sino de las características de la misma y el

tipo de tratamiento. Existe consenso en que el paciente anciano debe

evaluarse integralmente y compensarse su estado patológico, para ser

intervenido quirúrgicamente tan pronto como sea posible; para la mayoría

de los autores, las fracturas de cadera deben estabilizarse en las

primeras 24-48 horas: y los casos donde hay una contraindicación para

la cirugía, no deben diferirse más de seis días, evitando de esta manera

el mayor deterioro del paciente, mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.

Página | 24
 Zuckerman17 publicó el incremento de la mortalidad en el primer

año del 15% al 21% cuando la cirugía se realiza después de 48 horas. El

tipo de anestesia no se ha encontrado asociado a la mortalidad.

El tiempo quirúrgico para una hemiartroplastia o una osteosíntesis

mayor de ochenta minutos aumenta la tasa de mortalidad

significativamente14. Las complicaciones postoperatorias tempranas:

infección urinaria, neumonía, infección de la herida quirúrgica de la

prótesis u osteosíntesis, las áreas de presión con infección también

aumentan la mortalidad. Dorotka18 publicó un grupo de más de 200

pacientes con fractura de cadera, los intervenidos quirúrgicamente en las

primeras seis horas después de la fractura, la tasa de mortalidad a los

seis meses fue del 8%, y del 22% en los pacientes intervenidos después

de seis horas.

1.1.2 Pronóstico Funcional.

El pronóstico funcional del paciente depende del tipo anatómico de

la fractura del extremo proximal del fémur y de la técnica utilizada para la

reducción y fijación de la fractura. Los principales criterios de resultados

se valoran de acuerdo al desempeño de la marcha, empleo de ayudas

para deambular, la aptitud para realizar las actividades cotidianas y la

autonomía de vida después de la fractura.

Página | 25
 Un estudio de Koval19 en 336 pacientes con fracturas del extremo

proximal del fémur, al año de la fractura el 92% de los pacientes

sobrevivientes caminaban; el 41% de los pacientes tenían una marcha

similar a la que tenían antes de la fractura; pero el 59% habían perdido la

autonomía para deambular.

Los factores predictivos que afectan el pronóstico de la marcha

son: edad, el índice de ASA, el tipo de fractura y la calidad de la marcha

preoperatorio. Los factores que no influyen en la marcha son: el sexo,

técnica quirúrgica utilizada: prótesis u osteosíntesis y tipo de anestesia.

En las actividades de la vida cotidiana, Egol20 distingue las actividades

básicas (alimentación, baño, vestirse), de la independencia social

(utilización de transporte publicó, ir al banco, confeccionar ropa).

La Función cognoscitiva es evaluada por un Mini Índice Mental con

diez preguntas: 1) Edad. 2) Fecha de Nacimiento. 3) Año en curso. 4)

Lugar de hospitalización. 5) Recordar dos personas. 6) Conocimiento de

su patología. 7) Conocimiento del tiempo. 8) Saber el domicilio. 9)

Dirección de la casa. 10) Fecha de la primera guerra mundial.

Cada respuesta se califica con 0 o 1, el máximo puntaje será 10.

La autonomía en la vida cotidiana puede ser cuantificada gracias al

índice de Katz basado en 5 aspectos, que se califican entre 0, 0,5 y 1.

Los criterios son: higiene corporal, vestido, locomoción, toma de

alimentos, y control de esfínteres.

Página | 26
Cuando se considera en una fractura de cadera el tipo de marcha el

máximo será de 6 puntos: totalmente libre, con un bastón, con una

muleta, con dos muletas, con caminador, o no deambula por permanecer

en silla de ruedas o en cama21.

El índice de locomoción o movilidad más estudiado es el de

Parker22.

Se analizan tres tipos de marcha y cada una se califica de 0 a 3

como se ilustra en la tabla 3, sin dificultad, con ayuda, con ayuda más la

asistencia de una persona e imposible.

Página | 27
1.2 Epidemiología de las fracturas en ancianos

Jacquot24 publicó un estudio multicéntrico en Francia de pacientes

ancianos con fracturas, durante un periodo de 8 meses en el año 2001.

Ingresaron 1126 pacientes en ocho centros con un total de 1182

fracturas. Se estudiaron 948 pacientes de sexo femenino (84.2%) y 178

casos de sexo masculino (15.8%) con una edad promedio de 87.3 años.

El 59.6% de los pacientes vivían solos, independientes; el 4% en casa

propia con un acompañante; el 26.1% en casas de retiro o ancianos; y el

10.3% en hospitales o instituciones médicas de larga estancia.

La mortalidad de los pacientes con fractura de cadera a los 6

meses fue del 20.4%; en los casos de fractura de cadera e infección la

mortalidad fue del 45.8%. Las complicaciones se presentaron en 101

casos (8.5%), pulmonares en 40 casos, cardíacas en 48 casos,

neurológicas con accidentes cerebro vasculares en 45 casos,

tromboembolismo en 13 casos e infecciones urinarias en 37 casos.

Kitamura13, en el Japón publicó en 1998 un estudio con 1169

fracturas de cadera, con un promedio de edad de 77 años y el 44% de

los pacientes mayores de 80 años, con predominio del sexo femenino en

el 75% de los casos. La tasa de mortalidad a los 6 meses fue del 6% y a

los dos años del 19%.

Página | 28
 La estancia hospitalaria en promedio es de 67 días (1-434), el

paciente es dado de alta cuando ha alcanzado su independencia y se ha

rehabilitado, el 81% de los pacientes regresaron a la casa. Los pacientes

fueron intervenidos en promedio a los nueve días de la fractura, tiempo

muy largo con respecto a la mayoría de los estudios.

Zuckerman17, en 1995 publicó una serie de 367 pacientes con

fracturas de cadera mayores de 65 años y un 79% de sexo femenino,

concluye que los pacientes deben ser operados en las primeras 48 horas

para disminuir la morbi-mortalidad. En esta serie se presentó un 4% de

mortalidad hospitalaria, a los 6 meses la mortalidad fue del 9% y al año

del 14%. Buckwalter en Estados Unidos publica que el 60% de las caídas

relacionadas con la muerte ocurren en personas de 75 años o más.

En 1998 ingresaron a los diferentes hospitales en Estados Unidos

231.000 pacientes con fracturas de la cadera, en 1999 fueron 332.000 y

se calcula en 500.000 para el año 2040. Koval19 en 1065 fracturas de

cadera disminuyo la mortalidad del 14.1% al 8.8% a los seis meses, con

cirugía precoz.

Thorngren25 en Suecia publicó una incidencia de 18.000 fracturas

de cadera al año para una población de 9 millones de habitantes. Las

fracturas se presentaron en mujeres en el 67% y en mayor riesgo en

personas mayores de 80 años.

Página | 29
 La incidencia de las fracturas de cadera varía según el área

geográfica; en Suecia la incidencia es mayor que en Estados Unidos,

pero menor que en los países del Sur de Europa. La mitad de las

fracturas de cadera en el mundo ocurren en Europa, Norte América y

Oceanía, donde la población es inferior al 50%, pero la longevidad de las

personas es mayor y predomina la raza blanca. La mortalidad en Suecia

a los dos años de una fractura de cadera es del 31%.

En el estudio multicéntrico en Francia de Jacquot24, en la

evaluación inicial de los pacientes se encontró un índice de Katz en

promedio de 4.5 más o menos 1.8. El índice de valoración anestésica

ASA fue del 51.8% para estados I y II; y 48.2% estado III y IV. El

promedio del índice de Parker fue de 4.1 más o menos 2.7. El índice

mental inicial se encontró en 6.3 más o menos 3.8.

En los pacientes ancianos, mayores de 80 años, las fracturas más

frecuentes se presentan en el extremo proximal del fémur en el 64%; en

el extremo distal del radio en el 11%; en el extremo proximal del húmero

en el 8% y el restante 17% en otras partes del cuerpo: codo, diáfisis y

región supracondílea del fémur y tobillo.

El mecanismo de las fracturas en el 86.5% de los casos se debe a

una caída simple12. Las caídas se presentaron por mareos, o cuando la

persona se resbala al bajar una grada.

Página | 30
1.2.1 Aspectos geriátricos

El aumento de la edad en la población mundial, incrementan cada

año la incidencia de las fracturas en el paciente anciano; la fractura del

extremo proximal del fémur es la más común; y se asocia con alta

morbilidad y mortalidad 26, 7, 27,28.

Un estudio longitudinal durante cinco años a 500 personas

ancianas, en buenas condiciones generales, investigando la frecuencia

de las caídas y sus circunstancias fue realizado por Vellas29 en Nuevo

Méjico (Estados Unidos) y Toulouse (Francia). En este trabajo se

encontró que en general las caídas se favorecen por un problema de

postura asociado al envejecimiento, originando un desequilibrio. El riesgo

mayor del desequilibrio es la estación unipodal.

Los ancianos que permanecen más de cinco segundos parados en

una sola extremidad tienen un gran riesgo de caerse y fracturarse la

cadera.

1.2.1.1 Condiciones del paciente.

El paciente anciano con fractura de cadera puede presentar al

momento del evento traumático un estado de salud en tres categorías

diferentes:

Página | 31
a. Personas en buen estado de salud. En este grupo se

encuentra el 65% de la población mayor de 60 años. Son personas

sin mayores problemas patológicos, con una gran actividad que les

permite continuar realizando sus labores habituales con total

independencia.

b. Personas frágiles. Representan el 20% de la población mayor

de 60 años, se consideran todas las personas mayores de 85

años; y las personas más jóvenes con estados patológicos con un

acelerado envejecimiento, por problemas para la marcha, la

audición y la visión. Son personas con alto riesgo de perder su

autonomía o independencia, con problemas nutricionales, cog-

noscitivos, e incapaces de realizar los actos de la vida cotidiana.

c. Personas dependientes. Constituyen el 15% de las personas

de edad. Son todas aquellas que presentan la enfermedad de

Alzheimer severa, que viven en casa de ancianos u hospitales de

larga estancia. En este grupo de pacientes es muy frecuente

encontrar problemas nutricionales, anemia y problemas serios de

locomoción.

Página | 32
1.2.2 Anestesia en paciente con fractura de cadera

La mortalidad ligada a la anestesia y cirugía ocurre en los primeros

30 días después de la intervención quirúrgica. Actualmente se acepta

con el progreso de la anestesia y cirugía una mortalidad del 1.2% en la

población general; y del 5.8 al 6.2% en la los pacientes mayores de 80

años como lo público Pedersen14. La mortalidad aumenta cuando la

cirugía es urgente, el tiempo es mayor de 90 minutos, la hemorragia es

considerable y existe comorbilidad en el paciente; circunstancias que

acompañan a un grupo significativo de pacientes con fractura de cadera

5,16.

Se ha descrito una mortalidad en pacientes mayores de 80 años

operados de fractura de cadera al mes del 9.4%, y cuando es una

fractura diferente a la cadera es del 5.5%23. De la mortalidad en los

primeros 6 meses solo el 38% ocurre en el primer mes, y puede estar

asociada más con la comorbilidad del paciente que con la anestesia.

Las principales causas de muerte de los pacientes son: infarto del

miocardio, insuficiencia cardiaca, hemorragia gastro intestinal,

desequilibrio hidroelectrolítico, embolismo pulmonar, insuficiencia

respiratoria aguda, neumonía e infección urinaria.

Página | 33
1.2.2.1 Analgesia.

El paciente anciano tiene dificultad en expresar la intensidad del

dolor por sus problemas físicos y mentales.

Generalmente la frecuencia de prescripción de analgésicos es

inversamente proporcional a la edad; las consecuencias de una

analgesia deficiente son los problemas cardíacos. En efecto, el dolor

favorece la liberación de catecolaminas a la circulación que induce

taquicardia, con aumento del gasto cardíaco y el consumo de oxigeno

por el miocardio, la insuficiencia coronaria para el adecuado transporte

del oxígeno puede conducir a un infarto. Una analgesia eficaz reduce el

riesgo de la isquemia del miocardio, la hipertensión arterial y la

hipoxemia. El tratamiento del dolor debe hacerse con paracetamol y

morfina o sus derivados. Deben evitarse los antinflamatorios por el riesgo

de la insuficiencia renal. La analgesia peridural es muy aconsejable en el

postoperatorio.

1.2.2.2 Desequilibrio hidroelectrolítico.

El paciente anciano con fractura puede presentar un desequilibrio

hidroelectrolítico, secundario a deshidratación, insuficiencia renal,

utilización inadecuada de diuréticos o reposo prolongado; estas

Página | 34
patologías aumentan las complicaciones y deben corregirse antes de la

cirugía.

1.2.2.3 Anemia.

La anemia es un factor que aumenta la morbilidad en cualquier

paciente. En pacientes mayores de 65 años, con fractura de cadera y

hemoglobina inferior a 12 g/dl al ingreso, la mortalidad aumenta 6 veces.

En pacientes mayores de 75 años la hemoglobina no debe estar por

debajo de 10 gr/dl, la morbilidad aumenta al encontrarse cifras inferiores.

1.2.2.4. Profilaxis tromboembólica.

Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado su eficacia en

prevenir la trombosis venosa profunda, su acción dura 24 horas, y se

recomienda su administración en el pre y postoperatorio.

 Vitamina K. Los pacientes ancianos que reciben diariamente

terapia con anticoagulantes son cada vez más. El valor del INR de

un paciente que recibe anticoagulantes que va a someterse a una

intervención quirúrgica debe ser inferior a 1.5. La administración

endovenosa de 2 mgrs. de vitamina K reduce rápidamente el INR

en 4 horas; la administración oral de 5 mgrs de vitamina K tarda 24

horas en disminuir el INR, como se muestra en la figura 2.

Página | 35
 Antiagregantes Plaquetarios. Existen dos tipos de antiagregantes

plaquetarios la aspirina y las tinopiridinas. La aspirina inhibe la

producción de tromboxanos A2 en forma irreversible. Las tinopiridinas

(Ticlid, Plavix y el Clopigrel o Iscover®), inhiben los receptores

plaquetarios, la acción de estos medicamentos tiene una duración de

por lo menos cinco días. En estos casos deben evitarse la anestesia

conductiva por riesgo de hematoma. En un estudio de Cummings20

sobre la prevención del trombo embolismo pulmonar publicado por el

Lancet, en 13.356 pacientes con fracturas de cadera, se comparó el

grupo que recibía aspirina con un placebo, se encontraron diferencias

significativas en el sangrado, pero clínicamente irrelevantes.

Adicionalmente se encontró que los pacientes que recibían aspirina

presentaron una menor incidencia de trombo embolismo pulmonar.

Página | 36
 Para inhibir la acción de las tinopiridinas no se dispone de

medicamento alguno reportado en la literatura, se conoce que estos

medicamentos no bloquean el 60% de la actividad plaquetaria, se ha

utilizado la transfusión de plaquetas frescas.

De todas maneras los beneficios de una cirugía precoz son

mayores que las complicaciones que pueden presentarse cuando se

difiere la cirugía.

1.2.2.5 Exámenes Complementarios

La ecocardiografía puede necesitarse en la valoración pre

operatoria de pacientes con un estado cardíaco precario secundario a

una insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial pulmonar, cardiomiopatía

obstructiva, o coartación de la aorta.

1.2.2.6 Contraindicaciones para cirugía.

Hay algunos pacientes en los cuales no es aconsejable, por su

estado general, someterlos al riesgo de una intervención quirúrgica. Las

contraindicaciones absolutas son: insuficiencia cardíaca congestiva,

Página | 37
 septicemia, angina inestable, infarto del miocardio reciente y

problemas de la conducción cardíaca.

Las contraindicaciones relativas son: Estenosis aortica, infección

urinaria, insuficiencia respiratoria aguda no estabilizada, y una trombosis

venosa profunda de menos de ocho días de evolución.

1.3 Clasificación de fracturas pertrocantéreas

En los últimos 50 años, ha aumentado considerablemente la

literatura científica sobre los diferentes métodos para la fijación de las

fracturas del trocánter. A fin de apreciar los resultados, es necesario

comprender los patrones de fracturas en cuestión. Existen numerosos

sistemas de clasificación, sin embargo, cada uno ha tenido objetivos

diferentes y ninguno ha sido aprobado con unanimidad por la comunidad

de cirujanos ortopedistas y traumatólogos.

Algunos de los sistemas propuestos se han limitado a una simple

descripción anatómica de los patrones observados (Evans31; Ramadier35;

Decoulx y Lavarde34).

Otros, más recientes, fueron diseñados para proporcionar

información pronostica con la perspectiva de lograr y mantener la

reducción de los diferentes tipos de fracturas (Tronzo; Ender, la

Página | 38
modificación de Jensen de la clasificación de Evans; Müller et al).

En la práctica quirúrgica actual es importante saber si la fractura

es estable o inestable.

La respuesta a esta pregunta se basa en la técnica de reducción,

el tipo de fijación empleado y el tratamiento postoperatorio.

Una clasificación idónea debería proporcionar información sobre el

potencial de reducción anatómica con una correcta posición de los

fragmentos. Además debería tenerse en cuenta, bajo la perspectiva de

la clasificación, que una fractura en particular pueda desplazarse

secundariamente tras la fijación, esta información debería estar

disponible antes de que el paciente se le permita soportar el peso. Este

nuevo enfoque ha permitido desarrollar mecanismos de fijación cuyos

diseños tienen en cuenta las propiedades biomecánicas de las fracturas,

con el fin de llegar a modalidades más dinámicas de la fijación.

Por último, cualquier sistema de clasificación que aspira a la

universalidad debería ser reproducible y fácil manejo, y sólo si se

cumplen estos criterios se podrá facilitar la comunicación entre los

cirujanos.

Después de las primeras publicaciones que muestran la

superioridad del tratamiento quirúrgico de las fracturas del trocánter

sobre las diferentes modalidades de tratamiento, se hicieron intentos

Página | 39
para clasificar los diferentes tipos de fractura a la luz de las primeras

experiencias de varios autores con fijación interna.

Una revisión de la literatura muestra muchos de los sistemas de

clasificación propuesto (véase el cuadro abajo).

Los principales sistemas de clasificación se explican

posteriormente, ya sea porque son ampliamente utilizados o bien porque

proporcionan información importante anatómica o biomecánica.

1.3.1 CLASIFICACIÓN DE EVANS

En 1949, EM Evans idea un sistema de clasificación que tenía el

doble fondo de la reproductibilidad y facilidad de manejo. Ha sido

31.
ampliamente utilizado en los países de habla anglosajona

En este sistema, las fracturas de la región trocantéreas se dividen

en cinco tipos. Los dos primeros tipos son de dos fragmentos de

fracturas con una línea de fractura que corre paralela a la línea

intertrocantérea, sin separación de los trocánteres.

Las fracturas pueden ser no desplazadas (tipo I) o desplazado

(Tipo II). La tipo tipo III es una fractura en tres fragmentos, sin apoyo

debido al desplazamiento posterolateral del trocánter mayor. La fractura

tipo IV también cuenta con tres fragmentos, sin embargo, en esta forma

Página | 40
de fractura no hay soporte medial debido al desplazamiento del

trocánter menor o fractura del arco medial.

En la fractura de cuatro fragmentos (tipo V), no hay ni apoyo

interno ni posterolateral, ya que la pulverización implica los trocánteres

mayor y menor.

Evans también describe una fractura con una línea de fractura

subtrocantérea que corre oblicuamente hacia arriba y hacia dentro, la

cual llamó patrón de fractura de oblicuidad invertida.

Las propiedades mecánicas de este modelo a destacar son:

I. Las fracturas de oblicuidad invertida que son inherentemente

inestables.

II. La diáfisis femoral tiende a desplazarse medialmente por el

deslizamiento hacia abajo y hacia externo del trocánter mayor

III. La fijación, en especial con los tornillos de deslizamiento, es

incapaz de controlar este desplazamiento.

La clasificación modificada propuesta por Jensen y Michaelson en

1975 estaba destinada a mejorar el valor predictivo del sistema de

Evans, para indicar que las fracturas podrían reducirse anatómicamente

y que tenían el riesgo de desplazamiento secundario después de la

fijación. El análisis, publicado en 1980, sobre la reducción de las

fracturas en 234 pacientes tratados con el desplazamiento de fijación

con tornillos de la placa interna hizo posible que el número de patrones

se redujera a una tercera parte, usando el criterio de reductibilidad.

Página | 41
 La clase I incluye la fractura de dos fragmentos, que se considera

estable. Un estudio de este modelo muestra que este tipo de fracturas

tienen un manejo más eficiente en la reducción en los planos coronal y

sagital. La clase II contiene las fracturas de Evans Tipo III y IV, que son

difíciles de reducir en los planos coronal y sagital, mientras que la clase

III (Evans tipo V) se compone de fracturas muy inestables y también

difíciles de reducir en ambos planos.

A la luz de una comparación con cuatro sistemas de clasificación, los

autores demostraron que esta modificación del sistema de Evans tuvo el

mejor valor predictivo con respecto al potencial de reducción y por

consiguiente, también a la hora de predecir el riesgo probable de

desplazamiento secundario en las diferentes fracturas.

Página | 42
Figura 3 Clasificación de EVANS

Tipo I: Fractura de 2 fragmentos no desplazadas

Tipo II: Fractura de 2 fragmentos desplazadas

Tipo III: Fractura de 3 fragmentos sin soporte posterolateral, debido

a un desplazamiento del trocánter del fragmento mayor

Tipo IV: Fractura de 3 fragmentos sin soporte medial, debido a un

desplazamiento del trocánter menor .

Tipo V: Fractura de 4 fragmentos sin soporte posterolateral y medial

(combinación de Tipo 3 y Tipo 4)

Página | 43
1.3.2 Clasificación RAMADIER

En 1956, Ramadier estableció un sistema de clasificación que llegó

a ser ampliamente utilizado en Francia. Él describió cuatro patrones

básicos, con cuatro categorías principales, en función de la línea de

fractura.

Reconoció las fracturas cérvico-trocántereas (a), que presentan una

línea de fractura en la base del cuello femoral. Según Ramadier y Bombarda 35,

estas fracturas representan el 27% de todas las fracturas en la región

trocantérea. Las fracturas suelen estar desplazadas con una deformidad en

coxa vara y rotación interna. Las fracturas simples pertrocantéreas (b)

representan el 24% de las fracturas del trocánter y tienen una línea de fractura

que corre paralela a la línea intertrocantérea que con frecuencia el trocánter

menor se ve afectado.

Las fracturas complejas pertrocantéreas (c) representan el 31% de todas

las fracturas de la región y tiene una línea de fractura adicional que separa la

mayor parte del trocánter mayor de la diáfisis femoral con el trocánter menor

fracturado a menudo, con un grado mayor o menor de desplazamiento.

Ramadier también describió dos patrones de fracturas pertrocantéreas

impactadas en valgo (d), con una línea de fractura que se inicia en el trocánter

mayor y termina por debajo del trocánter menor (e).

Las fracturas trocánterea-diafisaria (f) representan el 10% de todas las

fracturas en la región y tienen una línea de fractura que sigue una línea en

espiral a través del trocánter mayor y en el eje proximal.

Página | 44
 A menudo, el patrón contiene un tercer fragmento que puede producir

grandes desplazamientos.

Las fracturas subtrocantéreas (g) tienen una línea de fractura más o

menos horizontal que corre por debajo de los dos trocánteres. El

desplazamiento puede ser importante: con un fragmento proximal que se

coloca en flexión por la acción del músculo psoas-ilíaco, y el fragmento del eje

distal tiende a caer hacia atrás.

Decoulx y Lavarde (1969) 34 mejoran el sistema anterior mediante la

adición de un patrón, además del que había sido previamente descrito por

Ehalt - una fractura trocantérea con una línea de fractura más distal

ligeramente cóncava a proximal y que cruza la línea intertrocantérea justo por

encima del trocánter menor.

Decoulx y Lavarde denominan a este patrón como fractura

intertrocantérea, y lo hacen parte de una clasificación de cinco grados:

I. fracturas cérvico-trocantéreas

II. fracturas pertrocantéreas

III. fracturas intertrocantéreas

IV. fracturas diafisario-subtrocantereas

V. fracturas subtrocantéreas (Fig. 4).

Página | 45
Figura 4 Clasificación Ramadier
a: Fractura Cervico-trocanterica
b: Fractura pertrocantérea Simple
c: Fractura pertrocantérea Compleja
d: Fractura pertrocantérea con desplazamiento en
valgo
e: Fractura pertrocantérea con fractura trocantérea
diafisaria
f: Fractura trocantérea diafisaria
g: Fractura subtrocantérea
Clasificación Decoulx and Lavarde (1969)
Fractura Cervico-trocantérica (a)
Fractura pertrocantérea (b,c,d)
Fractura subtrocantérea (e)
Fractura subtrocantérea diafisaria (f)

Página | 46
1.3.3 Clasificación BRIOT

En 1980, Briot trató de simplificar el sistema Ramadier e introducir

conceptos biomecánicos. Briot fusionó la fractura cérvico-trocantérea y

las fracturas pertrocantéreas36.

En su opinión, una fractura en la base del cuello con una línea que

discurre paralela a la línea intertrocantérea y medial a los ligamentos

iliofemorales eran difíciles de fijar y reducir al igual que las fracturas

pertrocantéreas con una línea lateral a los ligamentos. Para el sistema

anterior, Briot agregó fracturas con una línea oblicua corriendo hacia

arriba y hacia adentro, sin embargo se excluyeron las fracturas

subtrocantéreas porque no afectan a los trocánteres, y debido a los

problemas mecánicos que participan en este patrón son totalmente

diferentes, aun cuando estas fracturas se asocian con fracturas no

desplazadas del trocánter mayor o un desprendimiento del trocánter

menor. De esta manera, Briot estableció tres patrones bien definidos de

las fracturas de la región trocantérea:

(1) Las fracturas pertrocantéreas con una línea de fractura que van

paralela a la línea intertrocantérea y desprender un fragmento cortical

posterior. En el mismo grupo Briot considera las fracturas diafisaria-

pertrocantéreas con una línea inclinada hacia abajo y hacia adentro que

sigue distal al trocánter menor.

(2) Las fracturas intertrocantéreas descritas por Decoulx

Página | 47
(3) fracturas diafisaria-trocantérea (Fig. 5) con una línea de fractura

extendiéndose hacia arriba y hacia el exterior pero sin traspasar la línea

intertrocantérea. Un patrón en este grupo es la fractura con oblicuidad

invertida de Evans

Figura 5
Clasificación de
Briot de las fracturas
diafisaria
trocantéreas
A Fractura reversa
oblicua de EVANS
B Fracturas en cesta
C Fractura de Boyd
D Fractura con una
línea de fractura
adicional ascendiendo
hasta la línea
intertrocantérea
E Fractura con una
línea adicional hacia el
trocánter mayor

Página | 48
1.3.4 Clasificación ENDER

Algunos autores han adoptado un enfoque más pragmático y en

lugar de limitarse a describir los patrones de fracturas del trocánter, se

han analizado las posibilidades de lograr la reducción y conseguir un

mantenimiento de la reducción posterior a la fijación.

En 1970, HG Ender describe una técnica para clavar agujas

condilocefálicas. Expone un sistema de clasificación de fractura basado

en el mecanismo de fractura.

El primer tipo está representado por las fracturas de eversión que

están compuestas por una abertura anterior de la zona de la fractura (1),

a veces con la separación de un fragmento posterior (2). En este grupo,

Ender describió fracturas con desplazamiento lateral sustancial y

posterior del fragmento distal (3), lo que demuestra que los daños son

mayores en los tejidos blandos, dando lugar a la inestabilidad grave.

El segundo grupo está formado por un mecanismo de fractura con

impactación (inversión y aducción). Por regla general, el pico distal

medial del fragmento del cuello está afectado en la metáfisis (4 y 5).

Los dos últimos grupos son las fracturas intertrocantéreas (6) y las

fracturas subtrocantéreas (7 y 8).

Ender tenía la opinión que el conocimiento del mecanismo de

fractura era útil a la hora de realizar maniobras externas de reducción

antes de introducirlos36.
Página | 49
 En conclusión, el sistema de clasificación de Ender sólo se ha

aplicado en relación con el sistema de clavos de Ender condilocefálicos

Página | 50
 Figura 6 Clasificación de ENDER
Fracturas trocantéricas con eversión
-1 Fracturas simples
-2 Fracturas con fragmento posterior
-3 Fracturas con desplazamiento lateral y proximal
Fracturas trocantéricas con inversión
-4 Con fragmento espicular proximal
-5 Con fragmento proximal redondeado
-6 Fracturas intertrocantericas
Fracturas subtrocantéreas
-7 and 7a Fracturas transversas u oblicuidad en
reverse
-8 and 8a Fracturas espirales

1.3.5 Clasificación AO

La clasificación AO propuesta por Müller et al. 32 en 1980-1987

intenta ser descriptiva y proporcionar información pronostica, orientada

a lo que se puede hacer con las técnicas de fijación de hoy en día.

Se describen con letras y números de la siguiente manera, asimilando

que las fracturas tipo A son las fracturas de la zona del trocánter. Estas

fracturas se dividen en tres grupos:

Grupo A1 contiene las fracturas simples (dos fragmentos)

pertrocantéreas cuya línea de fractura se extiende desde el trocánter

mayor a la corteza medial y con una interrupción de la corteza en un

punto.

Página | 51
 Hay tres subgrupos que reflejan el patrón de la línea de fractura

medial:

A1.1 fracturas por encima del trocánter menor

A1.2 fracturas que han impactado el calcar en la metáfisis

A1.3 fracturas trocantérea -diafisarias que terminan distalmente en el

trocánter menor.

Las fracturas del grupo A2 tienen un patrón de fractura idéntica a la

del Grupo A1, sin embargo, la corteza medial se tritura. Se subdividen:

A2.1 Fracturas con un fragmento intermedio

A2.2 Fragmentos con dos fragmentos

A2.3 Fractura con más de dos fragmentos intermedios.

Grupo A3 son las fracturas que se caracterizan por una línea que

pasa de la corteza femoral lateral por debajo del trocánter mayor hasta el

borde proximal del trocánter menor y a menudo existe también una

fractura no desplazada de separación del trocánter mayor. Se subdividen

en tres grupos:

A3.1 fracturas intertrocantérea inversa (con una línea de fractura oblicua)

A3.2 transversales (intertrocantérea)

A3.3 implican el desprendimiento del trocánter menor, y son

notoriamente difíciles de reducir y estabilizar.

Página | 52
Figura 7 Clasificación AO
A1: Simple (2 fragmentos) Fracturas pertrocantéreas
A1.1 Fractura siguiendo la línea intertrocantérea
A1.2 Fracturas a través línea intertrocantérea
A1.3 Fracturas debajo línea intertrocantérea
A2: Fractura pertrocantérea multifragmentaria
A2.1 con fragmento intermedio
A2.2 con 2 fragmentos intermedios
A2.3 con más de 2 fragmentos intermedios
A3: Fractura intertrocantérea
A3.1 Simple, oblicua
A3.2 Simple, transversa
A3.3 con fragmento medial

Página | 53
1.4 Tratamiento de fracturas pertrocantéreas

1.4.1 Introducción

Dado que se localizan en la región metafisaria, bien vascularizada,

las fracturas pertrocantéreas no presentan los mismos riesgos de

38,40
pseudoartrosis (0 a 1,1 % ) o de necrosis que las de cuello femoral.

Por lo tanto, una reducción correcta y una osteosíntesis mecánicamente

estable permiten, por lo general, lograr un buen resultado, sin tener que

recurrir a la sustitución protésica. En cambio, en esta área se producen

movilizaciones importantes, que dan lugar a una competición entre la

consolidación fracturaria, por un lado, y, por otro, la desimplantación o la

fractura por fatiga del material de osteosíntesis. Este conflicto se acentúa

si la fractura es inestable o presenta un componente subtrocantéreo

(Ender VI, VII y VIII). A fin de superar esta dificultad, es preciso contar

con un material de osteosíntesis lo suficientemente sólido y

correctamente posicionado.

En este sentido, existen tres grandes tendencias: osteosíntesis

extramedular y osteosíntesis endomedular anterógrada y retrógrada. En

pacientes inmovilizados en cama o en malas condiciones generales, se

ha llegado a proponer la utilización de fijadores externos como solución

última.

Página | 54
1.4. 2 Osteosíntesis extramedular

El material de osteosíntesis extramedular se presenta en forma de

una placa, que se fija a la superficie lateral de la diáfisis femoral, y de un

anclaje cervicocefálico. Este último consiste en un clavo o una lámina

(clavo-placa o lámina placa), o bien en uno o varios tornillos (placa

atornillada o placa atornillada dinámica).

1.4.2.1. Clavo-placa o lámina-placa

Existen numerosos tipos de implantes, en los que el ángulo entre la

cara lateral y el clavo o la placa cervicocefálica es fijo (clavo-placa o

lámina-placa monobloque) o puede variar gracias a un perno (clavo-placa

bibloque). El inconveniente de todos estos sistemas reside en su rigidez.

Si el clavo cervicocefálico es demasiado largo o está mal ubicado, si la

fractura no ha quedado perfectamente reducida (diástasis o

hipercorrección en valgo) o si, a causa de una conminución o una

osteoporosis importante, la fractura se impacta, es frecuente (7,7 a 9 %

38,40
) que el clavo perfore la cabeza femoral y penetre en la articulación.

En un intento por limitar la impactación fracturaria, algunos autores

han propuesto un bloqueo cervicocefálico complementario 43.

Página | 55
Si, por el contrario, la fractura no se impacta y persiste una diástasis,

tanto el retraso en la consolidación como una pseudoartrosis pueden

desencadenar una fractura por fatiga del implante.

En la actualidad, el clavo-placa bibloque de MacLaughlin, al igual

que el monobloque de Staca, siguen teniendo adeptos, a pesar del riesgo

de perforación cefálica. Asimismo, la lámina- placa monobloque AO de

Müller todavía se emplea, sobre todo en la realización de osteotomías.

1.4.2.2. Placa atornillada

La placa atornillada desarrollada por Lambotte (1906) consiste en

una placa fijada en la cara lateral del fémur y en la cual se introducen

largos tornillos cervicocefálicos. Actualmente, la placa atornillada de

Judet parece ser la más utilizada.

Este sistema ofrece un buen anclaje cervicocefálico gracias a tres

tornillos dispuestos en triángulo. Debido a su rigidez, las placas

atornilladas presentan los mismos inconvenientes que los clavos-placas

o las láminas-placas.

Página | 56
1.4.2.3 Placa atornillada dinámica

Con el fin de evitar la perforación de la cabeza femoral y optimizar

el contacto óseo y la consolidación, Danis creó en 1933 un sistema de

clavo-placa telescópico. Este material experimentó diversas

modificaciones (Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick

1955, Charnley y Brown 1957) hasta llegar al material actual, en la

década de los ochenta.

Hoy en día, la placa atornillada dinámica (dynamic hip crew o

DHS) es el material más utilizado para la osteosíntesis de las fracturas

pertrocantéreas (fig. 11). Consiste en una placa atornillada sobre la

superficie lateral del fémur, a la cual se fija un «cilindro», ya sea

formando un ángulo de 135 o 150°, o siguiendo un ángulo variable. Por

dentro de este «cilindro» se desliza un tornillo cervicocefálico.

Este material de osteosíntesis permite la impactación de la fractura a lo

largo del eje del tornillo cervicocefálico. De este modo, puede evitarse la
40
pseudoartrosis asociada a la diástasis fracturaria (0 a 0,2 %) y la

perforación de la cabeza femoral se convierte en un fenómeno más

47,50
esporádico (0 a 8 %) . Por el contrario, la incidencia de

desimplantación o de barrido del tomillo cervicocefálico varía entre el 3 y

el 20 % 50,67.

Tales fallos mecánicos han sido atribuidos al emplazamiento

incorrecto del tornillo cervicocefálico (considerando que la posición

Página | 57
óptima es el centro de la cabeza y del cuello, a menos de 5 a 10 mm de

la interlínea articular), a la inestabilidad o a una reducción imperfecta de

la fractura (diástasis fracturaria en la radiografía anteroposterior), a la

edad de los pacientes y a su grado de osteoporosis, así como al

50, 17,19
funcionamiento deficiente del sistema de deslizamiento . Sin

embargo, siempre y cuando el tomillo cervicocefálico se encuentre

correctamente colocado, el grado de osteoporosis parece un factor

menos importante 26,27.

Con el objetivo de reducir las complicaciones mecánicas, algunos

autores preconizan la aplicación de cemento acrílico biodegradable para

mejorar la solidez del tornillo cervicocefálico en caso de fractura

pertrocantérea inestable asociada con osteoporosis avanzada.

En fracturas pertrocantéreas estables o poco inestables (Ender I, II, III, IV

y V) se consiguen buenos resultados con la placa atornillada dinámica.

Oger et al 79 comunican una consolidación en todos los pacientes, con un

solo caso de desimplantación, debido a un error técnico, sobre 53 casos.

En este estudio, el deslizamiento medio en las fracturas más estables

(Ender I, IV y V) es de 6,2 mm, en tanto que en las fracturas menos

estables (Ender II y III) alcanza los 10,5 mm.

En una serie de 686 fracturas pertrocantéreas estables, Putz et al

45
observan 65,9 % de consolidación sin hundimiento alguno, 27,4 % de

hundimiento moderado y solamente 6,7 % de hundimiento importante. La

Página | 58
tasa de complicaciones es baja (0,7 %) y todas las fracturas se

consolidaron.

Por el contrario, los resultados para las fracturas pertrocantéreas

inestables o con componente subtrocantéreo (Ender VI, VII y VIII) son

claramente peores. Aunque la consolidación ósea se obtuvo en la

79
totalidad de los casos, Oger et al refieren un deslizamiento importante

(16,4 mm de media y 44,2 mm como máximo) que puede comprometer

los resultados funcionales.

Estos autores concluyen que la placa atornillada dinámica no se

adapta a las fracturas pertrocantéreas inestables o con componente

subtrocantéreo. En una serie de 407 fracturas pertrocantéreas inestables,

45
Putz et al obtienen resultados comparables (38,3 % de consolidación

libre de hundimiento, 27,2 % de hundimiento moderado y 24,5 % de

hundimiento importante). Si bien todas las fracturas alcanzaron la

consolidación, la tasa de complicaciones es igualmente mayor con

respecto a las fracturas estables (6,6 % frente a 0,7 %).

En fracturas cuya inestabilidad es fruto de una conminución del trocánter

mayor o de la superficie lateral del fémur proximal, la adición de una

placa trocantérea de sostén (trocantérica stabilising plate o TSP) puede

mejorar la estabilidad del dispositivo y limitar, al menos en parte, la

desviación medial de la diáfisis femoral (fig. 12).

Página | 59
 En 1991, Medoff describe una nueva placa atornillada, que no sólo

permite la impactación a lo largo del tornillo cervicocefálico, sino también

siguiendo el trayecto de la placa fijada sobre la cara lateral de la diáfisis

89,145
femoral . Aunque la experiencia actual es aún escasa, dos estudios

recientes se muestran alentadores90. Este nuevo implante podría

representar un progreso en relación con la placa atornillada clásica,

especialmente en el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas

inestables o con componente subtrocantéreo.

El porcentaje de desimplantación es bajo (1,6 %), pero los

deslizamientos biaxiales pueden ser importantes y provocar un

90
acortamiento de 14 mm como media (0 a 35 mm) . Recientemente, se

ha desarrollado una nueva placa atornillada dinámica que permite el

montaje por vía percutánea (Gotfried percutaneous plate). No está

suficientemente demostrado, sin embargo, que este procedimiento

ofrezca mayores ventajas con respecto a otras técnicas ya existentes

Página | 60
1.4.3 Osteosíntesis endomedular

1.4.3.1 Osteosíntesis endomedular anterógrada

El clavo trocantéreo consiste en un clavo centromedular que es

introducido a través del trocánter mayor o la fosita trocantérea, y sobre el

cual se asienta un anclaje cervicocefálico.

Después del clavo en Y de Küntscher y el clavo de Zickel (1967),

que eran introducidos a cielo abierto, surgieron varios modelos

concebidos para ser aplicados a cielo cerrado (clavo gamma, intra-

medullary hip screw [IMHS], proximal femoral nail [PFN]). Además de que

la técnica a cielo cerrado es más «fisiológica» y menos agresiva, estos

implantes aportan mayor estabilidad que las osteosíntesis

extramedulares, debido a que el brazo de palanca del tomillo de anclaje

cervicocefálico es más corto.

Por otra parte, cuentan con la ventaja de disminuir la impactación

del cuello (fig. 13). Esta ventaja en comparación con la placa atornillada

dinámica se ha confirmado en la práctica, al menos en las fracturas

pertrocantéreas inestables 67, 74,104

Página | 61
 Entre los clavos trocantéreos, el clavo gamma es, con mucho, el

más estudiado. Su uso en las fracturas pertrocantéreas permite la

consolidación en la gran mayoría de los casos.

El porcentaje de pseudoartrosis varía entre 0 y 3,3 % pero si la

fractura es patológica o inestable con componente subtrocantéreo, puede

producirse una fractura del clavo por fatiga173.

El barrido o la perforación del tornillo cervicocefálico se ha descrito

en el 2 al 6 % de los casos. Estas cifras se asemejan a las observadas

con la utilización de la placa atornillada dinámica. Algunos autores

plantean la posibilidad de que estos fallos mecánicos se deban a una

105, 120,173
falta de dinamismo del clavo gamma . Por este motivo, sugieren

la colocación de un clavo modificado (IMHS), provisto de un «cilindro»

destinado a aumentar la superficie de deslizamiento del tornillo

cervicocefálico (fig. 14). Si bien es aún demasiado pronto para afirmar

que este artificio constituye una ventaja real, tan sólo se ha publicado

una perforación de la cabeza femoral en dos series que totalizaban 87

casos 43,45, 142. Con la aplicación del clavo gamma, el número de fracturas

durante la intervención y postoperatorias resulta más inquietante.

Se trata de fisuras en el punto de introducción del clavo o en la

metáfisis femoral, que pueden surgir en el momento de su colocación en

150-153
el 5 al 11 % de los casos . Estas fracturas carecen de

consecuencias graves y no requieren tratamiento específico, con

Página | 62
excepción del bloqueo distal del clavo o, en determinadas ocasiones, la

utilización de una placa atornillada dinámica 45,153,.

Las fracturas más distales o las de la cortical lateral se producen

con menor frecuencia (0 a 3 %), pero pueden exigir la colocación de un

clavo más largo o una osteosíntesis complementaria con placa. En los

pacientes asiáticos, el clavo gamma convencional no se adapta bien a la

morfología del fémur proximal. En esta población, la utilización de un

clavo modificado permite reducir la incidencia de fracturas yatrógenas a

2,6 % de los casos.

Tras la colocación de un clavo gamma, se ha descrito un número

alarmante de fracturas de fémur proximal, como consecuencia de un

traumatismo menor (0 a 12 % de los casos). Estas fracturas podrían

deberse a la fijación del clavo gamma por medio de tres puntos de

apoyo. También podrían estar causadas por la rigidez del vástago

endomedular, que genera una concentración de fuerzas sobre el extremo

del clavo, o por la fragilización de la diáfisis que provocan los tornillos de

bloqueo. Esta complicación sería menos frecuente (0 a 2 % de las

fracturas intraoperatorias y ninguna postoperatoria) con un clavo menos

curvo (IMHS), que produciría un alineamiento más anatómico.

A pesar de algunas desventajas, el clavo trocantéreo sigue siendo

un implante de elección para el tratamiento de las fracturas

pertrocantéreas inestables o con extensión subtrocantérea.

Página | 63
1.4.3.2 Osteosíntesis endomedular retrógrada

El enclavamiento centromedular fasciculado de las fracturas de la

extremidad proximal del fémur fue introducido por Ender en 1969.

Consiste en múltiples clavos elásticos de escaso diámetro, que son

insertados en «abanico» en el cuello y la cabeza femoral a través de una

pequeña incisión en la región supracondílea interna.

Los problemas relacionados con la aplicación de esta técnica son

frecuentes. Se trata de molestias o dolor en la rodilla (26 a 38 %)

así como de migraciones distales del material (15 % Para intentar dar

solución a estas complicaciones, Bitar propone la utilización de clavos

con bloqueo distal deslizable, lo que permite una migración controlada.

Otra complicación frecuente consiste en la perforación de la cabeza

femoral (3 %) 193-195 consecutiva a la impactación del área de fractura o la

migración proximal de los clavos. Por último, la estabilidad axial y

rotatoria del enclavamiento de Ender es mediocre, sobre todo en las

fracturas pertrocantéreas inestables o de extensión subtrocantérea.

Se observan consolidaciones en rotación externa importante en más de

la mitad de los casos 193-195; tampoco son raros los acortamientos

(entre 0,5 y 3,5 cm: 50 %; más de 2 cm: 7,3 a 18 %) . En pacientes

jóvenes que toleran mal estas deformaciones producto de la técnica,

Página | 64
Varias series comparan los resultados del enclavamiento de Ender con

los de la placa atornillada dinámica.

En las fracturas pertrocantéreas, estables o no, el número de

complicaciones y de reintervenciones es más elevado con la técnica de

Ender. Las ventajas teóricas de este procedimiento (menor tiempo de

intervención, disminución de las pérdidas sanguíneas y mayor

supervivencia) no se confirman en la práctica, o bien no compensan los

fallos mecánicos observados.

Como alternativa al enclavamiento de Ender, Navarro-Quilis et al

proponen la utilización de un único clavo condilocefálico incurvado,

introducido en la región supracondílea interna.

Esta técnica presenta igualmente numerosas complicaciones (más

del 50 % de consolidaciones en rotación externa; 17,4 % de migraciones

del clavo; 1,8 % de fracturas supracondílea).

Un estudio comparativo entre este sistema y la placa atornillada

dinámica no destaca ninguna ventaja, aunque confirma los resultados

menos favorables en el aspecto mecánico

1.4.3.3 Sustitución protésica

En caso de fractura pertrocantérea inestable, ningún implante

extramedular o endomedular permite una osteosíntesis sin riesgo de

problemas mecánicos.

Página | 65
 Por ello, en pacientes ancianos que tolerarían mal una segunda

intervención, algunos autores son partidarios de la colocación de una

prótesis de cadera tras la ablación de la porción proximal de la fractura.

Esta alternativa terapéutica permite, además, corregir eficazmente una

coxartrosis o cualquier otra afección articular concomitante de cadera.

Existen dos soluciones posibles. En la primera, la prótesis se apoya

sobre la cortical interna, a nivel de la unión cérvico-diafisaria, en cuyo

caso el trocánter mayor puede quedar fijado o, si está fracturado, ser

fijado nuevamente a la diáfisis femoral. En la segunda alternativa, se

busca un soporte más distal para la prótesis, en la diáfisis femoral, de tal

manera que la prótesis se coloca por vía transtrocantérea, y el trocánter

mayor se fija a la prótesis tras la intervención. Esta última opción permite

igualmente tratar las fracturas pertrocantéreas con extensión

subtrocantérea e incluso las fracturas puramente subtrocantéreas.

A simple vista, la sustitución protésica parece más agresiva y

menos «fisiológica» que la osteosíntesis. Sin embargo, el tiempo

quirúrgico, las pérdidas sanguíneas y la mortalidad son similares.

Además, este tratamiento posibilita la movilización con apoyo

completo desde los primeros días del postoperatorio y los resultados

funcionales son igualmente satisfactorios.

Página | 66
En caso de fractura pertrocantérea inestable tratada mediante prótesis,

la tasa de reintervención varía entre 0,7 y 10 %. En cambio, se sitúa

entre 2 y 14 % tras osteosíntesis por placa atornillada dinámica o lámina-

placa AO.

Sin embargo, la sustitución protésica no está exenta de riesgos. En

55 intervenciones, Chan et al señalan dos problemas de consolidación

del trocánter mayor, una conversión de una hemiprótesis en prótesis

total y el cambio de una cabeza femoral sobredimensionada. Haentjens

et al 1%1 comunican un porcentaje de luxaciones de 3,3 % en las

prótesis bipolares, frente a 44,5 % en las prótesis totales. Esta cifra tan

elevada constituye un problema importante tras la implantación de una

prótesis total como tratamiento de una fractura pertrocantérea o

subtrocantérea asociada con una afección de cadera

1.4.3.4 Fijador externo

La utilización de un fijador externo como tratamiento de una

fractura pertrocantérea ha sido propuesta como solución de urgencia en

pacientes ancianos o inmovilizados en cama que presentan alto riesgo

para cualquier otra intervención más agresiva.

Esta técnica percutánea, simple y rápida, permite lograr la

consolidación de la fractura al cabo de 2 meses y medio a 4 meses en

Página | 67
todos los casos. En las lesiones abiertas, la consolidación sólo se

consigue después de 7 meses y medio, como término medio.

Se ha descrito hasta el 38 % de infecciones (aunque sin

osteomielitis), 0 a 7 % de perforaciones de cabeza femoral, y hasta el 15

% de consolidaciones en varo o de acortamiento superior a 2 cm.

Además, la movilidad de la rodilla puede verse restringida a causa del

rozamiento de las varillas contra los músculos.

Por ello, esta técnica, que puede ser realizada bajo anestesia local

con sedación, debe reservarse exclusivamente a los pacientes en

quienes haya quedado descartada cualquier otra opción terapéutica.

También puede ser recomendada en indicaciones más amplias (fractura

abierta o patológica, politraumatismo, rechazo de transfusión sanguínea

o decúbito importante) y allí donde los recursos sanitarios impidan la

aplicación de otros medios más costosos. Incluso en estas

circunstancias, el fijador externo sólo se emplea en el 10 % de las

fracturas pertrocantéreas.

1.4.3.5 Tratamiento mediante tracción

Al observar la fácil consolidación de las fracturas pertrocantéreas,

Homby et al realizaron un estudio prospectivo aleatorizado comparativo

entre la tracción (Hamilton-Russell) y el tratamiento mediante placa

atornillada dinámica. Estos autores constatan que para estas fracturas la

Página | 68
mortalidad, el porcentaje de complicaciones y los resultados funcionales

eran similares.

Por el contrario, refieren 4 % de pseudoartrosis, un peor resultado

anatómico y una hospitalización de 80 días de media en el grupo

sometido a tracción. En la actualidad, el gran número de pacientes que

deben recibir tratamiento, los imperativos económicos cada vez más

apremiantes y la incomodidad que supone el tratamiento mediante

tracción hacen que esta alternativa ya no se utilice en los países

industrializados.

1.4 Concepto de inestabilidad

El papel mecánico del arco medial, y las consecuencias de su

fracaso en las fracturas del trocánter, han hecho hincapié en una serie de

documentos. En particular, Evans ha llamado la atención sobre el arco

medial compromiso como una fuente de inestabilidad. Los tipos IV y V

son los patrones más inestables. Si el calcar está involucrado, habrá

inestabilidad en el plano coronal. Hay menos acuerdo sobre la medida en

que la estabilidad se ve afectada por las fracturas de trocánter menor.

Algunos autores piensan que la estabilidad medial suele ser

preservado si sólo el trocánter menor se fractura, ya que la estructura se

describe como un "gran apófisis esponjoso detrás del calcar" no tiene

una función principal de soporte de peso.

Página | 69
 En 1964, Ottolenghiin distingue entre fracturas intradigital, cuya

línea de fractura es medial a la fosa digital del trocánter mayor, y las

fracturas extradigital (Fig 8).

Figura 8 Línea de fractura extradigital (Ottolenghi) Visión apertura posterior

Este último, cuya línea es más lateral que en los patrones

habituales, dejará todas las inserciones de los rotadores en el fragmento

proximal. Desplazamiento del fragmento de cuello y trocánter en la

rotación externa se abrirá la fractura en la parte posterior, la reducción

debe ser alcanzada por la rotación externa del fragmento del eje.

El desprendimiento de la parte posterior del trocánter mayor

también puede plantear problemas importantes. Ha sido responsable de

la reducción difícil en el plano sagital.

Página | 70
Boyd y Griffin (1949) fueron los primeros en tener en cuenta la

inestabilidad de las fracturas del trocánter en la corona, así como el plano

sagital.

Este concepto se plasmó también en la clasificación establecida

por Tronzo en 1973. Entre los patrones Tronzo, hay tres implican una

explosión de la pared posterior (Fig.9):

Figura 9 Clasificación de Tronzo, vista posterior

Tipo 3 | Tipo 3 Variante | Tipo 4 Fracturas con conminución posterior

En el primero, el pico del cuello es colapsado en el fragmento del

eje, y hay un gran fragmento de trocánter menor. En el segundo, el

trocánter mayor es también totalmente roto, mientras que, en el tercero,

el pico del cuello no es colapsado en el eje, pero se desplaza medial al

eje. Este sistema de clasificación es un buen indicador del grado de

Página | 71
inestabilidad de una fractura de dado, por falta de apoyo interno y / o

posterior.

Sin embargo, el sistema puede ser algo demasiado complejo para

un uso más amplio.

Briot estudió la forma en que la pared posterior de la región

trocantérea afecta la estabilidad de las fracturas del trocánter. El daño a

la pared posterior es una fuente importante de inestabilidad sagital, y, en

particular, la rotación, externa.

A partir de estudios cadáver, Briot encontró que la fractura puede

separar una placa posterior, situado entre el borde lateral de la línea

áspera y la línea espiral, que comprende la cresta intertrocantérea y el

trocánter menor. Esta placa puede ser completamente dislocado, a veces

con líneas de fracturas adicionales, igualmente, puede ser separado del

fémur en su parte superior (Fig. 8).

Página | 72
Figura 10 Fractura de la pared posterior de Briot

a Frontera de la pared posterior

b Extensión máxima de la pared

c Posible línea de fractura

Se cree que esta fractura de la pared posterior causa una

consolidación viciosa en rotación externa.

Ender se describe este tipo de fractura, con desprendimiento de un

fragmento posterior, entre el Tipo 2 fracturas en la rotación externa, sin

embargo, hizo hincapié en el papel de las lesiones de tejidos blandos en

su tipo 3 fracturas.

Página | 73
2 OBJETIVOS

Página | 74
 Las fracturas de la región trocantérea del fémur son las más

frecuentes de la región de la cadera 1,2. Su enorme importancia deriva de

tres circunstancias principalmente:

A. El número y la gravedad de las mismas, que debido al progresivo

envejecimiento de la población pueden incrementarse

espectacularmente en las próximas décadas

B. la elevada morbimortalidad que las acompaña

C. la notable carga socioeconómica que representan.

Todo ello hace que el tratamiento quirúrgico de este tipo de fracturas

sea un tema de plena actualidad e interés, siendo objeto de numerosas

revisiones y continuo debate en la sociedad traumatológica actual.

El objetivo del tratamiento, para el que disponemos de numerosos

dispositivos, es obtener una osteosíntesis estable, con una cirugía lo

menos agresiva posible que consiga una pronta sedestación y carga, con

un retorno a un nivel funcional próximo al previo.

Para ello en nuestro Servicio ha optado por distintos mecanismos

que combinasen las ventajas biomecánicas del sistema intramedular

(PFNA, sistema Trigen Intertan, Gamma) y el tornillo dinámico (DHS,

DMS, OHS).

Página | 75
 Los sistemas intramedulares aparecieron a finales de los años

ochenta, existiendo en la actualidad estos tres modelos más usados: el

clavo Trigen Intertan, clavo Gamma y el clavo PFNA

El propósito de este estudio comparativo prospectivo es evaluar y

comparar la experiencia en nuestro Servicio con estos tres tipos de

enclavados intramedulares (PFNA, INTERTAN, GAMMA) con un grupo

de fijación con tornillo dinámico (DHS/DMS/OHS) para el tratamiento de

fracturas de fémur pertrocántericas.

Se analizará las distintas variables peroperatorias y

postoperatorias en los dos grupos independientes.

Expuesto esto seguimos enumerando los siguientes objetivos:

1. Analizar las variables epidemiológicas de este tipo de fracturas en

la población geriátrica como es el sexo, lado.

2. Analizar la etiología de las fracturas de la zona trocantérea de

fémur

3. Analizar las distintas variables de pérdida hemática, necesidad de

transfusión y tiempo quirúrgico en ambos grupos, con diferentes

sistemas de fijación.

4. Analizar las distintas variables de funcionalidad y dolor en los

distintos grupos de osteosíntesis tras un seguimiento de 1 año

Página | 76
5. Analizar el tiempo de estancia en el hospital en los distintos

grupos de osteosíntesis justificándose su relación coste-

efectividad.

6. Contribuir con nuestro estudio de la osteosíntesis de las fracturas

trocantéreas de fémur mostrando nuestros resultados a nivel de

recuperación física con los distintos métodos de fijación en estos

pacientes de edad avanzada frecuentemente pluripatológicos

donde el tiempo es importante para evitar complicaciones

generales que pongan en peligro la vida de estos pacientes de

alto riesgo.

7. Conseguir una reducción anatómica de la zona trocantérea en el

acto quirúrgico.

8. Conseguir una estabilidad primaria de la osteosíntesis de la zona

pertrocantérea.

9. Obtener una rehabilitación precoz y consecuentemente lograr una

reincorporación rápida a las actividades básicas de la vida

cotidiana.

10. Finalmente, contribuir modestamente con el presente trabajo,

a profundizar en el conocimiento de la relación sistema fijación

intramedular y extramedular, con el deseo de proporcionar al

colectivo implicado en el manejo de este tipo de fracturas una

visión más amplia

Página | 77
3 MATERIAL Y MÉTODOS

Página | 78
3.1. Diseño del estudio

Consiste en un estudio prospectivo de 60 pacientes con fractura

pertrocánterea de fémur a los que se les implantó aleatoriamente dos

sistemas de osteosíntesis distintos uno es el tornillo dinámico

(DHS/DMS/OHS) y otro es el sistema intramedular (Trigen Intertan, PFN

y Gamma) en el periodo comprendido entre noviembre de 2009 a enero

de 2011. A los casos elegidos, se les aplicó los métodos de valoración

clínica establecidos en nuestro servicio y unos métodos de valoración

complementaria (radiológico) en plazos determinados, siguiendo un

protocolo específico, diseñado previamente (“protocolo de recogida de

datos”).

En el período de evaluación final, es decir al 1 año de seguimiento,

se realizó una toma de datos clínicos y radiológicos siguiendo el mismo

esquema.

3.1.1 Selección de pacientes

3.1.1.1 Criterios de inclusión

-Pacientes con fracturas de cadera ingresados de carácter urgente

en nuestro servicio de Traumatología

-Pacientes intervenidos con el sistema de tornillo dinámico (DMS,

DHS, OHS) o sistema intramedular (Trigen, Gamma y PFN)

- Pacientes intervenidos usando anestesia raquimedular.

Página | 79
 - Pacientes que aceptasen el procedimiento a través del

consentimiento informado.

3.1.1.2 Criterios de exclusión

- Pacientes con anestesia general

- Pacientes sin necesidad de transfusión intraoperatoria

- Plaquetas por debajo de 100.000 por microlitro

- Enfermedades de base hematológica: hemofilia, plaquetopatías,

leucocitosis, etc.

- Pacientes con procesos oncológicos.

- Criterios establecidos en el centro y/o criterios del equipo

médico-quirúrgico

3.2 CARACTERíSTICAS DE LA MUESTRA

Con esta técnica se ha realizado un total de 60 intervenciones de

osteosíntesis, de las cuales 30 fueron operados utilizando el sistema

tornillo dinámico (DMS, DHS Y OHS) y los otros 30 pacientes con

sistema intramedular (Trigen Intertan, Gamma y PFN).

Página | 80
 El estudio preoperatorio, el diagnóstico y los cuidados

postoperatorios fueron, básicamente, iguales en todos los casos. Se

intentó realizar un estudio comparativo entre las dos series lo más

homogéneo posible.

Todos estos pacientes fueron intervenidos entre noviembre de

2009 y enero de 2011, siguiendo una evolución clínica continuada hasta

un 1 año del postoperatorio.

Los datos son los siguientes:

 Grupo con sistema tornillo dinámico (T.D): 30 pacientes

 Grupo con sistema de intramedular (S.I): 30 pacientes

3.2.1 Sexo

En los 30 pacientes operados con el sistema tornillo dinámico, 18

fueron mujeres y 12 hombres. Y de los 30 pacientes operados con el

sistema de intramedular, 19 fueron mujeres y 11 fueron hombres.

 Grupo con sistema tornillo dinámico (T.D):18 mujeres y 12 hombres

 Grupo con sistema de intramedular (S.I) : 19 mujeres y 11 hombres

3.2.2 Localización

El lado de la cadera intervenida se muestra en el siguiente

esquema (tabla 1). El lado derecho fue más frecuente en los dos

grupos.

Página | 81
 Derecho Izquierdo

T.D 18 12

S.I 17 13

Tabla 4. Distribución de la localización en los distintos sistemas

de osteosíntesis

3.2.3 Etiología

Las diversas etiologías por las que se indicó la osteosíntesis de la

fractura de cadera mediante los distintos sistemas de osteosíntesis

fueron de diversa índole, siendo en ambas series la caída casual la más

frecuente (Figura 1), seguida por los accidentes de tráfico. Estos datos

son los siguientes:

C.C. Ost. A.T

T.D 17 9 4

S.I 16 10 4

Tabla 5. Distribución de la etiología en los distintos sistemas de osteosíntesis

C.C: caída casual ,Ost.: osteoporosis, A.T: accidente de tráfico

Página | 82
Figura 12. Imagen radiológica en una proyección de una fractura
pertrocánterea izquierda de fémur izquierdo

3.2.4 Edad

La edad del grupo de estos pacientes operados con sistema tornillo

dinámico (T.D) y sistema intramedular (S.I), está comprendida entre los

60 y los 94 años.

En la siguiente tabla (tabla 6) quedan representadas las edades

máxima y mínima y la media aritmética de todas ellas.

Máxima Mínima Media aritmética Desviación Estándar

T.D 94 60 77,43 7,88

S.I 92 63 77,93 8,18

Tabla 6. Distribución de la edad en los grupos de nuestra muestra

Página | 83
 La tabla 7 nos describe las características de la muestra en la que
se intervino quirúrgicamente con el sistema tornillo dinámico (DHS, DMS
y OHS) y en la tabla 8 con el sistema intramedular (Trigen Intertan,
Gamma y PFN).

Ambas tablas nos muestra las características de etiología, lado

afectado, sexo y edad.

Caso Etiología Lado Sexo Edad

1 CC D M 76
2 AT I H 60
3 CC I M 68
4 CC D H 73
5 CC D H 68
6 CC D M 75
7 Osteop D M 85
8 Osteop I M 81
9 CC D M 71
10 CC I H 76
11 CC D H 94
12 TT D M 69
13 CC I M 75
14 AT D M 68
15 AT D M 73
16 CC D M 75
17 Osteop I M 91
18 CC I H 83
19 CC I M 67
20 CC D H 78
21 Osteop D H 88
22 Osteop D M 85
23 CC I M 81
24 Osteop I M 80
25 Osteop I H 89
26 CC D M 78
27 Osteop D H 79
28 CC D M 75
29 Osteop D H 85
30 CC I H 77

Página | 84
Tabla 7. Características de los sujetos operados con sistema DHS. CC:

caída casual, Osteop: osteoporosis, AT: accidente de tráfico. D: derecho:

I: Izquierdo. H: hombre: M: mujer.

Caso Etiología Lado Sexo Edad

1 Osteop D M 84
2 CC I M 81
3 CC I H 79
4 CC D H 74
5 Osteop D M 76
6 Osteop D M 72
7 CC D M 78
8 CC I H 73
9 AT I M 68
10 AT I H 65
11 Osteop D M 91
12 CC D M 75
13 CC I M 65
14 CC D M 81
15 Osteop D M 92
16 CC D H 82
17 CC I H 78
18 Osteop I M 81
19 Osteop I H 88
20 CC D H 78
21 Osteop D M 92
22 CC D M 89
23 CC I M 72
24 CC I H 71
25 Osteop I M 83
26 CC D H 78
27 CC D M 69
28 AT D H 72
29 AT D M 63
30 Osteop I M 88

Tabla 8. Características de los sujetos operados con sistemas de

enclavamiento endomedular. CC: caída casual, Osteop: osteoporosis,

AT: accidente de tráfico. D: derecho: I: Izquierdo. H: hombre: M: mujer.

Página | 85
3.3. MÉTODOS DE VALORACIÓN CLÍNICA

Se realizó un seguimiento clínico en el preoperatorio, a los 6

meses, 1 año, utilizando la escala clínica de Merle, D´Aubigne y Postel,

[148-153]
ampliamente utilizada en la literatura . Está basada en

puntuaciones crecientes de 0 a 6 puntos para el dolor, la marcha y la

movilidad, siendo el 0 el valor que refleja peor estado y 6 el mejor posible

[148,151
]. A continuación se reproducen estas tablas de valoración (tablas

9, 10 y 11). La escala clínica fue cumplimentada de manera individual,

voluntaria y libre por parte de los pacientes.

GRAVEDAD DEL DOLOR PUNTUACIÓN

Dolor muy intenso y permanente 0

Dolor muy intenso incluso durante la 1

noche

Dolor intenso durante la marcha que 2

impide toda actividad

Dolor intenso tolerable con actividad 3

limitada
Dolor es leve con la deambulación; 4
cede con reposo

Dolor leve e inconstante; actividad 5

normal

Indoloro 6

Tabla 9.- Método de puntuación del dolor. (escala de 0 a 6 puntos) de la

escala clínica de Merle, D´Aubigne y Postel

Página | 86
 EVALUACIÓN DE LA MARCHA PUNTUACIÓN

Imposible 0

Solamente utilizando andador 1

Solamente utilizando dos bastones 2

Limitada con ayuda de bastón 3

Prolongada con ayuda de bastón 4

Sin bastón pero con claudicación 5

Normal 6

Tabla 10.- Método de puntuación de la marcha. (escala 0 a 6) de la

escala clínica de Merle, D´Aubigne y Postel

EVALUACIÓN DE LA MOVILIDAD PUNTUACIÓN

Anquilosis en actitud viciosa. 0

Anquilosis clínica con ligera actitud viciosa 1

Flexión por debajo de los 40º 2

Flexión máxima entre 40º y 60º 3

Flexión entre 60º y 80º. Alcanza a tocar el pie 4

Flexión máxima entre 80º y 90º y abducción más 5

de 15º

Flexión máxima de más de 90º y abducción 30º 6

Tabla 11.- Método de puntuación de la movilidad de la escala clínica de

Merle, D´Aubigne y Postel

Página | 87
3.4. MÉTODO DE VALORACIÓN MEDIANTE TÉCNICAS

COMPLEMENTARIAS.

3.4.1 MÉTODO DE VALORACIÓN RADIOGRÁFICA

Para obtener una interpretación clara de las características

estáticas de la cadera, se realizó un estudio de las proyecciones antero-

posterior de la pelvis centrado en la sínfisis pubiana y antero-posterior y

lateral de la cadera centrada en la parte proximal del fémur.

Esta valoración radiográfica fue realizada en el primer control

preoperatorio, postoperatorio, tres meses, seis meses y al año.

El estudio radiológico se realizó con un aparato modelo Philips

Medio 50 Cp-H, con las siguientes características: 300 miliamperios/seg

y 60-65 Kv.

Todos los pacientes fueron colocados en decúbito supino con las

piernas en rotación neutra y la distancia foco-placa fue de 1 metro. Para

realizar la radiología axial fueron disminuidos los kilovatios para ganar

nitidez de imagen, colocando en la inclinación adecuada al paciente, o

bien angulando el tubo de imagen.

Página | 88
3.4.2 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Se realizó análisis radiográfico formado por un estudio

preoperatorio para analizar la fractura y 4 controles .postoperatorios en

proyección anteroposterior y lateral

El primer control postoperatorio se realizó en las siguientes 24

horas postoperatorias.

Los siguientes controles se realizaron desde consultas externas. El

segundo a los tres meses, el siguiente a los 6 meses y el último control

radiográfico al año.

Prequirúrgico Postquirúrgico 3 meses 6 meses 1 año

Sistema

T.D

Sistema CONTROL RADIOGRÁFICO

S.I

Tabla 12. Tabla de 5 controles radiográficos que fueron sometidos los

60 pacientes
Página | 89
Figura 27. Fractura pertrocantérea preoperatoria de un sistema Tornillo

Dinámico (DMS)

Figura 28. Control postoperatorio con sistema tornillo dinámico (DMS)

Página | 90
Figuras 29. Control postoperatorio con sistema tornillo dinámico (DMS)

Figura 30. Control radiográfico a los 6 meses con un sistema tornillo

dinámico

Página | 91
Figura 31. Fractura pertrocantérea preoperatoria a un sistema intramedular

Figura 32. Osteosíntesis con sistema intramedular (Intertan con 1 tornillo

cefálico)

Página | 92
Figura 33. Fractura pertrocantérea preoperatoria a un sistema

intramedular (Gamma)

Figura 34. Osteosíntesis con clavo Gamma postoperatoria

Página | 93
Figura 35. Imagen radiológica de una fractura pertrocantérea

preoperatoria sistema intramedular (Gamma)

Figura 36. Imagen radiológica de una osteosíntesis con sistema intramedular

(clavo Gamma) postoperatoria

Página | 94
Figura 37. Imagen radiológica de fractura pertrocantérea preoperatoria

sistema intramedular (clavo Trigen ™ Intertan)

Figura 38. Imagen radiológica de una osteosíntesis con clavo Trigen ™

Intertan con 2 tornillo cefálicos

Página | 95
Figura 39. Imagen radiológica de una fractura pertrocantérea

preoperatoria de sistema tornillo dinámico (Pre OHS)

Figura 40. Osteosíntesis con clavo-placa sistema tornillo dinámico (OHS)

Página | 96
3.5 MÉTODO DE VALORACIÓN POSTOPERATORIA DE PÉRDIDA

HEMÁTICA Y TIEMPO QUIRÚRGICO

3.5.1 Prequirúrgico

A todos los pacientes se les practicó una extracción de sangre

donde se les midió el hematocrito y la hemoglobina antes de la

cirugía

3.5.2 Postquirúrgico

Se realizó analíticas de control postquirúrgicas del hematocrito y la

hemoglobina.

3.5.3 Sistema de valoración de pérdida hemática

Se realizó una recogida del sangrado de la herida por el sistema de

drenajes por redón colocados al final de cada cirugía.

El sistema de drenaje por redón es un de drenaje activo que

actúa por aspiración. Consiste en un tubo fino, flexible con numerosos

agujeros en la parte que queda dentro de la cavidad. Se coloca con la

ayuda de una aguja metálica. Va conectado a un frasco estéril al que

previamente se le ha hecho el vacío.

Página | 97
 Se fija a la piel con un punto y se anota diariamente la cantidad y

características del líquido aspirado.

Para retirarlo se saca el punto y se tira con suavidad. Si el frasco

pierde el vacío, se cambia por otro.

3.5.3.1 Transfusiones

Se realizaron transfusiones a las hemoglobinas inferiores a 8

mg/dl. Al grupo de la cirugía abierta con sistema de clavo –placa se

les realizaron en 8 individuos transfusión. Por otro lado en el grupo de

clavo intramedular sólo hubo un caso que necesitó una transfusión

HB>8. NO HB<8.
TRANSFUSION TRANSFUSION

Sistema de tornillo
22 8
dinámico

Sistema intramedular 29 1

Tabla 13. Distribución de los grupos con hemoglobinas menores de 8

con indicación de transfusión

Página | 98
 3.5.3.2 Tiempo quirúrgico

Se midió el tiempo quirúrgico en minutos de cada cirugía con los

distintos sistemas de osteosíntesis. Desde la apertura de la piel hasta

el cierre quirúrgico.

3.6 Descripción de los dispositivos de osteosíntesis

3.6.1 SISTEMA INTRAMEDULAR

3.6.1.1 Sistema PFNA (Clavo antirrotación femoral proximal)

El sistema PFNA fue desarrollado por la AO / ASIF en 2004.

La característica principal de diseño del implante es el uso de un sola

cuchilla con una gran área superficial. La inserción de la cuchilla

compacta el hueso esponjoso. Estas características proporcionan un

óptimo de anclaje y la estabilidad cuando el implante se inserta en el

hueso osteoporótico.

El XS PFNA (extra small) ha sido desarrollado para Asia

pacientes (Figura 2). Dado que los pacientes asiáticos tienen un fémur

más estrecho y corto que los estadounidenses o los europeos, este

Página | 99
 clavo fue ideado, en consecuencia, con un vástago más estrecho y

más corto.

El vástago mide 170 mm. La parte distal del vástago está

disponible en los diámetros de 9 mm, 10, 11, o 12, y su parte

proximal es 16,5 mm de diámetro. El ángulo de ambas partes distal y

proximal es de 6 °. La punta del vástago está especialmente

diseñada para reducir la concentración de tensión, como en el PFN. El

bloqueo distal puede ser estático o dinámico.

Figura 13. Clavo PFNA (clavo antirrotación femoral proximal)

Página | 100
3.6.1.2 Sistema endomedular Trigen ™ Intertan

El clavo Trigen ™ Intertan fue diseñado como un sistema de

clavos trocantéreos intramedulares, especialmente conformada para

fracturas del fémur proximal.

El sistema Intertan ofrece una forma anatómica en su implantes

trapezoidales en contraposición a las formas convencionales circulares

en forma de clavos intramedulares.

El sistema ofrece un Trigen ™ Intertan integrado con la opción

tornillo de enclavamiento para aumentar la estabilidad y resistencia a la

rotación de la cabeza femoral intra-operatoria y post-operatorio, por lo

tanto la eliminación de exceso de deslizamiento y la posibilidad de Z-

efecto.

El Sistema endomedular Trigen ™ Intertan es un clavo

intramedular de cuarta generación que combina la estabilidad rotacional

del original Russell-Taylor ™ clavos de reconstrucción con la mejora del

deslizamiento y la compresión de los IMHS ™ (tornillo intramedular de

cadera).

El sistema endomedular Trigen ™ Intertan utiliza lo mejor de

ambos conceptos. La opción de un dispositivo de consolidación con un

solo tornillo colocado en la cabeza del fémur está disponible para las

fracturas proximales de fémur rotacionalmente estables.

Página | 101
 Los dispositivos en el fémur proximal producen los mayores

niveles de estrés cuando la cadera se flexiona (por ejemplo: aumento de

la silla y la subida de escaleras).

Durante este evento, la forma trapezoidal del sistema

endomedular Trigen ™ Intertan mejora la estabilidad del implante en el

fémur (figura 14).

Además, la integrada configuración del tornillo de enclavamiento

bloquea la rotación y produce la estabilidad en la cabeza femoral y el

segmento de cuello, y ofrece una mayor resistencia a la abertura.

Con estas características, el sistema endomedular Trigen ™ Intertan

proporciona un innovadora opción de tratamiento para las fracturas de

fémur proximal. (Figura 15)

Figura 14 .Forma trapezoidal del sistema endomedular Trigen Intertan

Página | 102
Figura 15. Sistema endomedular Trigen ™ Intertan empleado en una

fractura pertrocánterea de fémur proximal constituido por un clavo y dos

tornillos cérvico-cefálicos

Página | 103
3.6.1.3 Sistema endomedular Gamma

Aquellas fracturas pertrocantéreas o subtrocantéreas, que puedan

reducirse por tracción y manipulación externa, utilizando visión

radiológica directa, son susceptibles de osteosíntesis con clavo Gamma.

(Figura 16).

Este sistema consiste en la un clavo intramedular, con un tornillo

que sujeta la cabeza femoral, fijando así la fractura y permitiendo una

pronta recuperación funcional.

El clavo Gamma es un clavo endomedular de 20 cms. de longitud

de gran resistencia y solidez, con 3 posibles diámetros, 12 mm, 14 mm y

16 mm. A través de él y con 4 grados de angulación posible (125°, 130°,

135° y 140°).

Se asocia un tornillo ranurado longitudinalmente para el cuello

femoral, que es fijado a su vez por un pequeño tornillo introducido por el

extremo proximal del clavo, de forma que penetra en una de sus ranuras

evitando las rotaciones pero permitiendo el deslizamiento y compresión

del foco de fractura trocantéreo.

Distalmente el clavo presenta dos orificios para dos cerrojos

distales.

Página | 104
Figura 16. Sistema de enclavado endomedular modelo Gamma

Página | 105
3.6.2 Sistema tornillo dinámico de la cadera

3.6.2.1 DHS (DHS= Dynamic Hip Screw)

Sistema de fijación de fracturas de fémur proximales,

intertrocantéricas, especialmente en fracturas con fragmentación

medial. Se utiliza en conjunto con un tornillo dinámico, que desliza en

cilindro de la placa y que se coloca por el centro del cuello femoral,

hasta la porción cefálica. La placa se fija a la diáfisis con tornillos de

tipo cortical de 4,5mm. (Figura 17)

Este sistema dinámico de cadera está compuesto por:

1. Tornillo deslizante

2. Placas anguladas de ángulo fijo de 130º, 135 º, 140 º, 145 º y 150 º

3. Tornillo de compresión o seguridad.

Página | 106
Figura 17. DHS (Dynamic Hip System = Clavo-placa con tornillo

dinámico de cadera)

Página | 107
3.6.2.2 DMS (DMS= Clavo-placa dinámico de Martin)

El sistema DMS es un clavo-placa construido en material de acero

con la ventaja de la adaptación individual del ángulo cérvico-cefálico-

diafisario del fémur al paciente (Figura 18)

Figura 18. Distintos ángulos cervico-cefalico-diafisario en niño (A), adulto

(B) y anciano (C)

Es una placa que consta de un tubo estándar de 2 a 18 orificios

más una placa con tubo corto de 4 a 6 orificios (Figura 19).

Presenta un tornillo cefálico auto-bloqueante por bajo paso de rosca.

Está indicado en fracturas de la zona per-subtrocantéreas del fémur.

Página | 108
Figura 19. Clavo-placa dinámico de Martin (DMS)

Página | 109
3.6.2.3 OHS (sistema de osteosíntesis de cadera)

Es un sistema clavo-placa con tornillo autodeslizante y un tornillo

compresivo con angulación fija de 95º construido en material de acero

ASTM F138. (Figura 20)

La placa tiene los distintos tamaños de 4, 6, 8, 10, 12, 14 orificios.

El tornillo deslizante tiene las opciones de tamaño de 50 a 130mm de 5

en 5 mm.

Tiene la peculiaridad de tener la posibilidad de indicación

quirúrgica tanto en fémur proximal con la fracturas de la zona trocantérica

como en fémur distal en el tratamiento de las fracturas intercondilares.

Figura 20. Clavo- placa dinámico condilar (OHS)

Página | 110
3.6.3 TÉCNICA QUIRÚRGICA

3.6.3.1 Cuidados pre-operatorios

Todos los pacientes fueron ingresados desde urgencias en nuestro

centro, así como fueron objeto de un estudio preoperatorio estándar y

de la valoración y visto bueno por parte del servicio de anestesiología.

Todos ellos firmaron los correspondientes consentimientos informados

y accedieron voluntariamente a formar parte de este estudio.

En todos se aplicó profilaxis antibiótica en la inducción anestésica:

Cefazolina 1 gramo por vía intravenosa o bien Claritromicina 500

miligramos intravenosos en caso de alergia a la Penicilina o derivados.

3.6.3.2 Sistema PFNA (Clavo antirrotación femoral proximal)

La cirugía se llevó a cabo bajo anestesia espinal. En todas las

fracturas se utilizó la mesa de tracción y el intensificador de imagen.

El PFNA se inserta sin fresar el canal medular. El alambre de la guía

para el vástago se introduce en el cuello del fémur de tal manera que

el vástago se coloca en la mitad inferior del cuello en la visión antero

posterior radiográfica y centralmente en el vista lateral a través del

brazo con el objetivo de disminuir la distancia de la punta-ápex.

Página | 111
La cuchilla, unido a un insertador especial, es introducida sobre otra

guía con un martillo.

Una vez que la introducción fue completa, la hoja es bloqueada

para evitar la rotación. El PFNA puede ser bloqueado distalmente ya

sea dinámica o estática

Figura 21. Imagen radiológica de fractura pertrocánterea y control

postoperatorio tratadas con clavo PFNA

Página | 112
3.6.3.3 Clavo Gamma

La técnica quirúrgica se realiza en mesa ortopédica con

intensificador de imágenes, con un abordaje de unos 6 cm. proximal al

trocánter mayor, punto de entrada en vértice del trocánter. El fresado

de la diáfisis femoral es siempre 2 mm. más que el diámetro del clavo

a colocar, el cual se introduce siempre a mano sin utilizar el martillo.

El diámetro y ángulo del clavo se miden preoperatoriamente en el lado

sano, siendo normalmente los clavos utilizados de 12 o 14 mm. de

diámetro y de 130° de angulación.

3.6.3.4 Sistema endomedular Trigen ™ Intertan

La colocación del paciente en posición supina sobre la fractura

en una mesa radiotransparente de tracción con la extremidad

afectada extendida por debajo de la extremidad afectada y el tronco.

Se flexa la cadera afectada de 15 º -40 º. Posteriormente

aplicamos tracción a través de un pasador de tracción esquelética o

con el pie en la mesa de fracturas. Siguiente paso es el ajuste de la

extremidad afectada para la longitud y rotación en comparación con el

miembro no afectado. (Figura 22)

Página | 113
 Verificamos la rotación al girar el brazo en C de acuerdo con

la anteversión del cuello femoral y luego hacer la corrección

apropiada. Esto se comprueba mejor por la visualización de la

anteversión femoral proximal y coincidente con la rotación correcta de

la rodilla.

La posición de decúbito lateral puede ser seleccionada en ciertos

tipos de fractura.

Para los clavos cortos (no se recomienda para clavos largos) sólo

flexionar la cadera y la rodilla de las extremidades no afectadas y

colocarlo en un soporte de pierna. La abducción y la rotación interna

de la cadera permiten la visualización fluoroscópica.

Figura 22. Posición en mesa de tracción

Página | 114
 Respecto a la incisión se palpa el trocánter. Hacemos una

incisión de 3 cm, aproximadamente 2-3cm proximal al trocánter

mayor. Llevamos la incisión a través de la fascia. No dañamos los

músculos de los glúteos por manipulación excesiva (Figura 23)

Figura 23.Incisión de acceso supratrocantérica

Figura 24. Radiología simple de una fractura pertrocánterea

derecha intervenida con sistema Trigen Intertan con fijación distal

dinámica

Página | 115
 3.6.3.5 SISTEMA TORNILLO DINÁMICO

Se posiciona el paciente de cubito supino en una mesa de tracción.

Con ayuda del intensificador de imágenes se reduce la fractura.

Se realiza el lavado de la zona a operar. Luego se procede a vestir el

paciente:

· Hule para cubrir la parte inferior del paciente, se sostiene con una

pinza de bacaus (campo).

· Hule para la parte superior.

· 2 Sabanas una para la parte inferior y la otra parte superior.

· Para cubrir el resto de la mesa utilizamos sabanas o polainas.

· Campo operatorio o fenestrado.

Utilizamos electro bisturí y caucho de succión con la cánula de

yankawer. Para la incisión de la piel se utiliza un mango de bisturí No.4

con una hoja 20.

Se profundiza con electrobisturí. Para la retracción de los músculos

utilizamos un separador de Adson.

Para iniciar con la introducción del implante, se posiciona la guía

de 135º. Se pasa el Steimann 2.5mm con punta roscada.

Verificando con intensificador de imágenes que la guía este en el

sitio deseado por el cirujano.

Página | 116
 Se corrobora la longitud del tornillo deslizante con el medidor.

Se calibra el triple Reamer (el resultado de la longitud queda en la parte

de atrás de la broca).

Se fresa el canal y se pasa montado el tornillo deslizante en la T

con el centrador.

Se introduce y se posiciona la placa con el impactor. Luego se

colocan los tornillos de cortical para este paso utilizamos la broca de

3.2mm, el medidor, la terraja de 4.5mm y el atornillador.

Por último el tornillo de compresión o de seguridad. Se realiza un

lavado con solución salina, se sutura la fascia con un hilo, absorbible,

multifilamento, aguja redonda de 31mm, calibre No.1, para el tejido

celular subcutáneo utilizamos una sutura absorbible multifilamento, aguja

redonda de 26mm, calibre No.2/0 y la piel se afronta con sutura, no

absorbible, monofilamento, punta cortante, 24mm, calibre No. 3/0.

Página | 117
Figura 25. Fractura pertrocantérea de fémur B) Osteosíntesis

con un DHS (Dinamic Hip Screw) C) control D) control

Página | 118
Figura 26. Sistema dinámico de cadera (dynamic hip screw)

Página | 119
3.7. CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS

El protocolo postquirúrgico fue similar en todos los casos, con el

mantenimiento de la profilaxis antibiótica hasta 48 horas tras la

intervención, la primera cura de la herida y la retirada de los drenajes

aspirativos en este mismo tiempo y el inicio inmediato de rehabilitación

intrahospitalaria. La profilaxis antitromboembólica se mantuvo unos 30-35

días tras la cirugía.

3.8. METODOLOGÍA ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

Los datos recogidos en el protocolo de cada prótesis fueron

introducidos en una base de datos previamente diseñada con el

programa estadístico SPSS 17. ® Para Microsoft Windows. El estudio

estadístico fue realizado por un investigador ajeno al estudio.

Hemos realizado un análisis descriptivo, estudiando los índices de

centralización y dispersión (media aritmética, desviación típica y error

estándar), y también, un estudio analítico.

Desde el punto de vista analítico, para comparar dos muestras

independientes utilizamos el test de la t-Student cuando se cumplía la

Página | 120
hipótesis de normalidad en ambos grupos. En caso de no cumplirse

empleamos el test no paramétrico de Mann-Whitney.

Para comparar más de dos grupos independientes en caso de

verificarse la hipótesis de normalidad y homocedasticidad (igualdad de

varianzas), empleamos las técnicas del análisis de la varianza. En caso

de no cumplirse las hipótesis anteriores, usamos el test no paramétrico

de KrusKal-Wallis.

Para el estudio de asociación de variables cualitativas utilizamos el

test de independencia de la X2 de Pearson.

En cualquiera de los casos el nivel de significación estadística

usado fue de p= 0.05.

La edición la realizamos con un procesador de texto Word 2002®

para Windows. Los gráficos se diseñaron con el programa de Microsoft

Power-Point 2007®.

Las imágenes se captaron con la cámara digital SONY DSC-9® y

se adaptaron con el programa HP Photosmart Premier 6.0®.

Página | 121
4 RESULTADOS

Página | 122
 4. RESULTADOS

4.1. RESULTADOS SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA

MUESTRA

Nuestra muestra de 60 pacientes con fracturas de la zona trocánterica

intervenidas se divide en dos grupos de 30 casos cada uno: uno donde

se usó sistema tornillo dinámico (DHS, DMS y OCS) y otro grupo donde

se realizó osteosíntesis con sistema intramedular con los clavos Trigen

Intertan, Gamma y PFNA. Después de nuestro análisis estadístico

descriptivo y comparativo podemos decir que ambos grupos son

comparables clínicamente y sin diferencias estadísticamente

significativas.

4.1.1 Edad.

En la tabla 12 y en la figura 25 se describe la edad de la muestra

en cada grupo. Hay una diferencia de casi 5 años de media entre

ambos grupos, sin significación estadística (p>0,05).

N Media Rango Desviación Error

Estándar Estándar
T.D 30 77,43 60-94 7,88 1,44
S.I. 30 77,93 63-92 8,18 1,49

Página | 123
 Tabla 13. Distribución de la edad en los dos grupos. El valor de p

de significación estadística es de 0.81 tras la realización de la

prueba T de comparación de medias de muestras independientes

95

90

85
Edad en años

80

75

70

65

60

TD SI
Tipo de osteosíntesis

Figura 41 Diagrama de cajas donde se expone la distribución de la edad

en los dos grupos sometidos a estudio.TD: Tornillo dinámico CI: Clavo

Intramedular

Página | 124
 4.1.2 Sexo.

Distribución del sexo en el Grupo Tornillo Dinámico

60 %

Mujeres
Hombres
40%

Figura 42. Distribución según el sexo de los pacientes en el grupo

Tornillo Dinámico.

D is tribuc ión el s exo en el G rupo S is tema

Intramedular

37%

Mujeres

H om bre
63 % s

Figura 43 .Distribución según el sexo de los pacientes en el grupo

sistema intramedular

Página | 125
 En la Tabla 14 se detallan los porcentajes de cada sexo en la

muestra. La distribución es homogénea en ambos grupos. Tras el

análisis estadístico mediante la Chi-cuadrado no obtuvimos diferencias

significativas entre ambos grupos (el valor de p fue de 0,612).

Mujer Hombre Total

TD Casos 18 12 30
% en el 60% 40% 100%
grupo TD
S.I. Casos 19 11 30
% en el 63.3% 37.7% 100%
grupo S.I.
Total Casos 37 33 60
% global 61.6% 38.3% 100%

Tabla 14. Distribución de la muestra según el sexo. Se muestra un mayor

predominio de mujeres en ambas muestras. TD: Tornillo dinámico

S.I.: Sistema intramedular

4.1.3 Lado de la cadera afectada.

La distribución de este parámetro se describe en la tabla 14. La figura

28 representa el lado en cada grupo. El lado derecho predominó sobre el

izquierdo en ambos grupos de manera similar. No hubo diferencias

Página | 126
estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al lado de

la intervención tras la aplicación del test Chi-cuadrado (p=0,422).

Lado Lado Total

derecho Izquierdo.
T.D Casos 18 12 30
% en el 60% 40% 100%
grupo T.D
S.I. Casos 17 13 30
% en el 56,6% 43,3% 100%
grupo S.I.
Total Casos 35 25 60
% global 58,3% 41,6% 100%

Tabla 15. Distribución de la muestra según el lado. TD: Tornillo dinámico

S.I.: Sistema intramedular.

Distribución del lado en el Grupo Tornillo Dinámico

40 %

Izquierdo
Derecho
60%

Página | 127
Figura 44. Distribución por lado de la cadera operada en el Grupo

Tornillo Dinámico.

Distribución del lado en el Grupo Sistema intramedular

43.3 %
Izquierdo
56.6% Derecho

Figura 45 .Distribución por lado de la cadera operada en el Grupo

Sistema Intramedular. En ambos grupos se produjo una distribución

similar.

4.1.4 Etiología de la fractura.

Se dieron tres entidades causales de la fractura de la zona

trocantérica de la articulación de la cadera que llevó al ingreso por el

servicio de urgencias en nuestro centro hospitalario a los pacientes del

estudio. Las causas fueron la caída casual, la osteoporosis causando

fractura patológica, por último el accidente de tráfico. La causa más

habitual en ambos grupos fue la caída casual, seguida de la fractura

Página | 128
patológica por osteoporosis y por último el accidente de tráfico, las cuales

se distribuyeron de la siguiente manera, como podemos observar en la

figura 29 y en la tabla 15 adjuntas.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los

grupos con DHS y con Clavos intramedulares en cuanto a la etiología

(p=0,9).

CC Osteop. AT Total
T.D. Casos 17 9 4 30
% en el 56,6% 30% 13,3% 100%
grupo TD
S.I. Casos 16 10 4 30
% en el 53,3% 33,3% 13,3% 100%
grupo S.I.
Total Casos 33 19 8 60
% global 55% 31,6% 13,3% 100%

Tabla 16. Distribución por etiología de la muestra en cada grupo. CC:

caída casual, Osteop: osteoporosis, AT: accidente de tráfico.

Página | 129
 18

16

14

12

10

0
Tornillo Dinámico Sistema Intramedular

CC Osteop AT

Figura 46 .Diagrama de barras que muestra la distribución según la

etiología en cada grupo. Mostrando la primera causa como la caída

casual en color azul, la segunda de color naranja es la osteoporosis y

en un porcentaje menor están los accidentes de tráfico de color gris

A la izquierda está el grupo de tornillo dinámico y la derecha el sistema

intramedular

Página | 130
4.1.5 Clasificación de las fracturas de Evans.

I II III IV V Total
T.D Casos 4 8 3 8 7 30
% en el 13,3% 26,6% 10% 26,6% 23,3% 100%
grupo
DHS
S.I. Casos 5 8 7 6 4 30
% en el 16,6% 26,6% 23,3% 20% 13,3% 100%
grupo
C.G.
Total Casos 9 16 10 14 11 60
% global 15% 26,6% 16,6% 23,3% 18,3% 100%

Tabla 17. Distribución por la Clasificación de Evans de la muestra en cada

grupo. TD= Tornillo dinámico SI.= Sistema intramedular

0
Tornillo dinámico Sistema intramedular

I II III IV V

Figura 47. Diagrama de barras que muestra la distribución según la

clasificación de Evans en cada grupo.

Página | 131
 4.2 RESULTADOS DEL SANGRADO, CAÍDA DEL

HEMATOCRITO, NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN y TIEMPO

QUIRURGICO

Se muestran las distintas variables de hematocrito y hemoglobina

preoperatoria y postoperatoria en los distintos grupos.

También se muestran los resultados de la utilización de la

transfusión con la disminución de estos valores

Por último el tiempo quirúrgico en la relación con la disminución

de los valores hematógenos y la utilización de los distintos sistema de

osteosíntesis.

4.2.1 Hematocrito

4.2.1.1 Según tipo osteosíntesis empleada

T.D S.I Valor

p
Media Desviación Media Desviación
Estándar Estándar
Hcto 34,610 3,443 34,147 2,974 0,579
preoperatorio
Hcto post- 26,910 3,269 30,820 3,078 0.001
operatorio
Caída 7,700 1,648 3,327 0,999 0.002
hematocrito

Página | 132
Tabla 18. Análisis estadístico comparativo entre los 2 grupos

comparando los valores de hematocrito y su diferencia según el tipo de

osteosíntesis con p<005 con diferencia estadísticamente

40

35

30

25

Hcto preoperatorio Hcto post-operatorio

20

Figura 47. Diagrama de cajas comparando en el lado izquierdo el

hematocrito preoperatorio y en el lado derecho el postoperatorio.

Azul= Sistema intramedular Rojo= Tornillo dinámico

Página | 133
 12

10
Caída de hematocrito

TD SI
Tipo de osteosíntesis

Figura 48. Diagrama de cajas exponiendo claramente la caída del

hematocrito con valores más altos en el grupo T.D (Tornillo

dinámico) que en el grupo CI (sistema intramedular)

Azul= Sistema intramedulares Rojo= Tornillo Dinámico

Al hacerse una reducción abierta con un abordaje amplio con el

sistema de tornillo dinámico es lógica una mayor pérdida

hemática al contrario que con el sistema intramedular donde se

realiza un mini incisión

Página | 134
4.2.1.1 Hematocrito Según fractura

I II III IV V Valor
p
Media DE Media DE Media DE Media DE Media DE

Hcto. 33,456 1,931 35,563 3,884 34,870 3,042 34,086 3,306 33,336 2,763 0,354
Preop.

Hcto. 28,11 3,30 29,99 4,19 30,08 3,53 28,34 3,76 27,409 3,167 0,303
Post.

Caída 5,344 2,890 5,569 2,687 4,79 3,22 5,750 2,264 5,927 2,266 0,882
Hcto

Tabla 19.Análisis estadístico en las distintos tipos de fracturas y la caída

de hematocrito con una p> de 0,005 sin hallar diferencias estadística

Hcto.= hematocrito DE= desviación estándar

42

40
Hematocrito preoperatorio

38

36

34

32

30

I II III IV V
Clasificación de Evans

Página | 135
Figura 49 Diagrama de barras comparando hematocrito preoperatorio

con los distintos tipos de fracturas

40
Hematocrito post-operatorio

35

30

25

20
I II III IV V
Clasificación de Evans

Figura 50. Diagrama de barras comparando hematocrito postoperatorio

con los distintos tipos de fracturas. *= tres valores extremos de

hematocrito en el tipo 5.

Se observa que las menores cifras de hematocrito postoperatorio son en

los grados 4 y 5 de Evans aunque no hay diferencias significativas

Página | 136
 12

10
Caída de hematocrito

1 2 3 4 5
Clasificación de Evans

Figura 51. Diagrama de barras comparando la diferencia de

hematocrito preoperatorio y postoperatorio (caída del hematocrito) con

los distintos tipos de fracturas según la clasificación de Evans en 5 tipos

de menor a mayor complejidad

Se observa que las mayores caídas de hematocrito son en las

tipos 4 y 5 de Evans en las cuales hay más conminución ósea con su

consiguiente pérdida hemática

Página | 137
4.2.1.2 Caída del hematocrito según la edad, el tiempo quirúrgico, la

estancia hospitalaria y el lado afecto

Med. D.E Variables Med. D.E C.C P

Caída de 5,51 2,58 Edad 77,68 7,97 0,050 0,705

Hcto.
Tiempo 52,22 14,87 0,743 0,000
quirúrgico
Estancia 17,26 6,33 0,012 0,930
hospitalaria
Lado D/I 5,54/5,46 2,69/2,47 0,908

Tabla 20. Análisis estadístico de la caída del hematocrito relacionada

con la edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto. DE=

desviación estándar Med.= media CC= coeficiente de correlación de

Pearson Hcto.= hematocrito Lado D/I= lado derecho e izquierdo.

Hallando diferencias significativas con una p < de 0,005 entre la

caída de hematocrito y el tiempo quirúrgico además de un coeficiente

de correlación de Pearson positivo y fuerte. Obteniendo la conclusión de

una relación positiva de mayor pérdida hemática con mayor tiempo

quirúrgico.

Página | 138
 12

10
Caída de hematocrito

60 65 70 75 80 85 90 95
Edad

Figura 52. Diagrama de dispersión entre la caída del hematocrito y la

edad. Como se describe en la tabla 20 con un coeficiente de

correlación cerca del valor nulo hay una débil correlación entre caída

de hematocrito y edad.

Se observa en el diagrama una dispersión de los distintos valores

sin ninguna asociación.

Página | 139
 12

10
Caída de hematocrito

20 30 40 50 60 70 80 90
Tiempo quirurgico

Figura 53. Diagrama de dispersión entre la caída del hematocrito y el

tiempo quirúrgico. Como se describe en la tabla 20 con un coeficiente

de correlación cerca del valor 1 con una potente correlación entre

caída de hematocrito y el tiempo quirúrgico.

Se observa en el diagrama un agrupamiento de valores en orden

creciente de izquierda a derecha.

Página | 140
 12

10
Caída de hematocrito

10 15 20 25 30 35
Estancia hospitalaria (días)

Figura 54. Diagrama de dispersión entre la caída del hematocrito y la

estancia hospitalaria. Como se describe en la tabla 20 con un

coeficiente de correlación cerca del valor nulo hay una débil

correlación entre caída de hematocrito y estancia hospitalaria.

Se observa en el diagrama una dispersión de valores sin seguir un

orden o una relación entre diferencia de hematocrito y estancia

hospitalaria.

Página | 141
 12

10
Caída de hematocrito

D I
Lado

Figura 55. Diagrama de barras entre la caída del hematocrito el lado

afecto. Se observa en el diagrama una distribución casi equitativa entre

ambos lados.

En la tabla 20 no se observan diferencias significativas con una p

menor a 0,005.

Página | 142
4.2.2. Hemoglobina

4.2.2.1 Según tipo osteosíntesis empleada

TD SI Valor p

Media Desviación Media Desviación

Estándar Estándar
Hb preop. 11,357 1,133 11,243 0,978 0,678

Hb post. 8,833 0,984 10,180 1,015 0,001

Caída Hb 2,523 0,599 1,0633 0,3347 0,003

Tabla 21. Análisis estadístico con los distintos grupos y los valores de

hemoglobina preoperatorios, postoperatorios y su diferencia.

Hallando diferencias estadísticamente significativas con una p menor

De 0,005.

Hb.= hemoglobina DE= desviación estándar Preop. = preoperatorio

Post.= postoperatorio SI= clavos intramedulares TD= sistemas de

tornillo dinámico

Página | 143
 14

13

12
Niveles de hemoglobina

11

10

7 Hb preoperatoria Hb post-operatoria

Figura 56. Diagrama de cajas comparando en el lado izquierdo la

hemoglobina preoperatoria y en el lado derecho la hemoglobina

postoperatoria. Se observa la diferencia de niveles de hemoglobina con

menor nivel el sistema tornillo dinámico

Azul= Clavos intramedulares Rojo= Sistema de tornillo dinámico

Hb= hemoglobina

Página | 144
 4,5

4,0

3,5
Caída de hemoglobina

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5
TD SI
Tipo de osteosíntesis

Figura 57. Diagrama de cajas comparando la caída de hemoglobina en

los distintos sistemas y viendo claramente mayores cifras de caída de

hemoglobina en el sistema TD (tornillo intramedular) que en el S.I. (clavo

intramedular)

4.2.2.2 Según el tipo de fractura

I II III IV V Valor
p
Media DE Media DE Media DE Media DE Media DE

Hb 10,978 0,538 11,719 1,258 11,490 1,032 11,243 1,081 10,855 0,894 0,221
preop.
Hb 9,311 1,049 9,969 1,353 9,960 1,117 9,250 1,154 8,909 0,983 0,112
post.

Caída 1,667 0,875 1,750 0,825 1,750 1,031 1,993 0,262 1,945 0,745 0,717
Hb.

Página | 145
Tabla 22. Análisis estadístico de los 5 tipos de fracturas comparando sus

hemoglobinas preoperatorias y postoperatorias

14

13
Hb preoperatoria

12

11

10

9
I II III IV V
Clasificación de Evans

Figura 58. Hemoglobina preoperatoria en relación con la clasificación de

Evans

Página | 146
 13

12
Hb post-operatoria

11

10

I II III IV V
Clasificación de Evans

Figura 59. Diagrama de barras .Hemoglobina postoperatoria con un claro

descenso de la hemoglobina según los tipos 4 y 5 de EVANS

4,5

4,0

3,5
Caída de hemoglobina

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5
I II III IV V
Clasificación de Evans

Página | 147
Figura 60.Diagrama de barras en relación del tipo de fractura con la

perdida hemática. Se observa que los grados 4 y 5 de Evans se observa

mayores cifras de caída de hemoglobina

4.2.2.3 Caída de la hemoglobina según la edad, el tiempo quirúrgico,

la estancia hospitalaria y el lado afecto

Med. D.E Variables Med. D.E. C.C P

Caída de 1,93 0,89 77,68 7,97 0,669
Edad 0,056
hemoglobina
Tiempo 52,22 14,87
0,645 0,000
quirúrgico
Estancia
17,26 6,33 -0,005 0,971
hospitalaria
Lado D/I 2/1,83 0,93/0,82 0,467

Tabla 23. Análisis estadístico de la caída de hemoglobina relacionada

con la edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto. DE=

desviación estándar Med.= media CC= coeficiente de correlación de

Pearson Lado D/I= lado derecho e izquierdo P= índice de significación

Hallando diferencias significativas con una p < de 0,005 entre la

caída de hemoglobina y el tiempo quirúrgico además de un coeficiente

de correlación de Pearson positivo y fuerte. Obteniendo la conclusión de

una relación positiva de mayor pérdida hemática con mayor tiempo

quirúrgico.

Página | 148
 4,5

4,0

3,5
Caída de hemoglobina

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5
60 65 70 75 80 85 90 95
Edad

Figura 61. Diagrama de dispersión entre la caída de hemoglobina y la

edad. Como se describe en la tabla 23 con un coeficiente de

correlación cerca del valor nulo hay una débil correlación entre caída

de hemoglobina y edad.

Se observa en el diagrama una dispersión de los distintos valores

sin ninguna asociación.

Página | 149
 4,5

4,0

3,5
Caída de hemoglobina

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5
20 30 40 50 60 70 80 90
Tiempo quirurgico

Figura 62. Diagrama de dispersión entre la caída de hemoglobina y el

tiempo quirúrgico. Como se describe en la tabla 23 con un coeficiente

de correlación cerca del valor 1 con una potente correlación entre

caída de la hemoglobina y el tiempo quirúrgico.

Se observa en el diagrama un agrupamiento de valores en orden

creciente de izquierda a derecha.

Página | 150
 4,5

4,0

3,5
Caída de hemoglobina

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5
10 15 20 25 30 35
Estancia hospitalaria (días)

Figura 63. Diagrama de dispersión entre la caída de la hemoglobina y

la estancia hospitalaria. Como se describe en la tabla 23 con un

coeficiente de correlación cerca del valor nulo hay una débil

correlación entre caída de hematocrito y estancia hospitalaria.

Se observa en el diagrama una dispersión de valores sin seguir un

orden o una relación entre diferencia de hematocrito y estancia

hospitalaria.

Página | 151
 4,5

4,0

3,5
Caída de hemoglobina

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5
D I
Lado

Figura 64. Diagrama de barras entre la diferencia de hemoglobina y el

lado afecto. Se observa en el diagrama una distribución casi equitativa

entre ambos lados. En la tabla 23 no se observan diferencias

significativas con una p> 0,005

4.2.3 Sangrado

Se valora la pérdida hemática recogida por el redón de drenaje en

mililitros (ml) y se compara con los distintos grupos de osteosíntesis

Página | 152
4.2.3.1 Sangrado según tipo osteosíntesis

N Media Rango Desviación Error

Estándar Estándar
T.D 30 401,2 150-550 112,2 20,5

S.I 30 198,8 50-340 79,3 14,5

Tabla 24. Análisis estadístico de los dos sistemas de osteosíntesis en

comparación con la pérdida hemática recogida por redón

Hallándose una p< 0,05 diferencias estadísticamente significativas entre

los sistemas de osteosíntesis TD: tornillo dinámico SI: Sistema

intramedular

600

500
Sangrado por redón (ml)

400

300

200

100

0
T.D S.I
Tipo de osteosíntesis

Página | 153
Figura 65. Diagrama de barras .Se observa los distintos grupos de

osteosíntesis y un aumento del sangrado por redón del grupo tornillo

dinámico (TD) y menor en el grupo S.I. (Sistema intramedular)

4.2.3.2 Sangrado según tipo de fractura

I II III IV V Valor
p
Media DE Media DE Media DE Media DE Media DE

Sangrado 181,1 77,5 301,3 83,3 286,7 118,1 321,8 161,3 380,0 184,3 0,027

Tabla 25. Análisis estadístico con una p<0,05 con diferencias

estadísticamente significativas comparando los tipos de fracturas con el

sangrado por redón medido mililitros.

Página | 154
 600

500
Sangrado por redón (ml)

400

300

200

100

0
I II III IV V
Clasificación de Evans

Figura 66. Diagrama de barras que muestra la comparación de los

distintos tipos de fractura con el sangrado por redón en mililitros (ml) con

una relación directa entre el grado y el sangrado por redón aspirativo

Página | 155
4.2.3.3 Sangrado según edad, tiempo quirúrgico, estancia

hospitalaria y lado

Med D.E Variable Med. D.E C.C P

Sangrado 300 140,2 Edad 77,68 7,97 0,013 0,922

Tiempo 52,22 14,87 0,790 0,000

quirúrgico
Estancia 17,26 6,33 0,261 0,044
hospitalaria
Lado D/I 307,3/289,8 134,6/150,1 0,646

Tabla 26. Análisis estadístico del sangrado por redón relacionado con

la edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto. DE=

desviación estándar Med.= media CC= coeficiente de correlación de

Pearson Lado D/I= lado derecho e izquierdo P= índice de significación

Hallando diferencias significativas con una p < de 0,005 entre

sangrado y el tiempo quirúrgico además de un coeficiente de

correlación de Pearson positivo y fuerte. Obteniendo la conclusión de

una relación positiva de mayor pérdida hemática con mayor tiempo

quirúrgico

Página | 156
 600

500

400
Sangrado Redón

300

200

100

0
60 65 70 75 80 85 90 95
Edad

Figura 67. Diagrama de dispersión entre el sangrado por redón y la

edad. Como se describe en la tabla 26 con un coeficiente de

correlación cerca del valor nulo hay una débil correlación entre caída

de hemoglobina y edad.

Se observa en el diagrama una dispersión de los distintos valores

sin ninguna asociación entre edad y sangrado

Página | 157
 600

500

400
Sangrado Redón

300

200

100

0
20 30 40 50 60 70 80 90
Tiempo quirurgico

Figura 68. Diagrama de dispersión entre el sangrado por redón medido

en mililitros y el tiempo quirúrgico. Como se describe en la tabla 26

con un coeficiente de correlación cerca del valor 1 muestra una

potente correlación entre caída de la hemoglobina y el tiempo

quirúrgico. Se observa en el diagrama un agrupamiento de valores en

orden creciente de izquierda a derecha. Muestra una relación entre

sangrado y tiempo quirúrgico.

Página | 158
 600

500
Sangrado Redón

400

300

200

100

0
10 15 20 25 30 35
Estancia hospitalaria (días)

Figura 69. Diagrama de dispersión entre la caída de la hemoglobina y

la estancia hospitalaria. Como se describe en la tabla 26 con un

coeficiente de correlación cerca del valor nulo hay una débil

correlación entre caída de hematocrito y estancia hospitalaria.

Se observa en el diagrama una dispersión de valores sin seguir un

orden o una relación entre sangrado por redón y estancia hospitalaria.

Página | 159
 600

500

400
Sangrado Redón

300

200

100

0
D I
Lado

Figura 70. Diagrama de barras entre el sangrado por redón y el lado

afecto. Se observa en el diagrama una distribución casi equitativa entre

ambos lados. En la tabla 26 no se observan diferencias significativas con

una p> 0,005

Página | 160
4.2.4 Necesidad de transfusión

4.2.4.1 Según tipo osteosíntesis

Transfundidos No Total
transfundidos
T.D Nº Casos 8 22 30
% en el 26,6% 73,4% 100%
grupo T.D

S.I. Nº Casos 2 28 30
% en el 6,6% 93,3% 100%
grupo S.I

Total Nº Casos 10 50 60
% global 16,6% 83,3% 100%

Tabla 27. Análisis estadístico con una p<0,05 (p =0,038)

Con diferencias estadísticamente significativas comparando los 2 grupos

de osteosíntesis con la variable de necesidad de transfusión

30

25

20

15

10

0
T ornillo D inámico S is tema Intramedular

T rans fundidos No trans fundidos

Página | 161
Figura 71. Diagrama de barras que muestra la distribución de

transfusiones en los dos grupos observando un número más elevado en

pacientes intervenidos con sistema tornillo dinámico.

4.2.4.2 Necesidad de transfusión según el tipo fractura

Transfundidos No Total
transfundidos
I Casos 0 30 30
% en el 0% 100% 100%
grupo I
II Casos 1 29 30
% en el 3,3% 96,6% 100%
grupo II
III Casos 1 29 30
% en el 3,3% 96,6% 100%
grupo III
IV Casos 3 27 30
% en el 10% 90% 100%
grupo IV
V Casos 5 25 30
% en el 16,6% 83,3% 100%
grupo V
Total Casos 10 50 60
% global 16,6% 83,3%% 100%

Tabla 28. Análisis estadístico con una p<0,05 (p =0,032)

Con diferencias estadísticamente significativas comparando los 5 tipos

de fracturas con la necesidad de transfusión.

Observándose la relación de a mayor grado en la escala de Evans

mayor sangrado.
Página | 162
 35

30

25

20

Figura 72. Diagrama de barras que muestra la distribución de

transfundidos y no transfundidos por tipo de fractura. Se observa mayor

número de transfusiones en los tipos 4 y 5 de Evans

4.2.5 Tiempo quirúrgico

4.2.5.1 Según tipo osteosíntesis

N Media Rango Desviación Error

Estándar Estándar
T.D 30 64,43 48-85 9,18 1,68
S.I 30 40,00 25-50 7,53 1,37

Tabla 29. Análisis estadístico con una p<0,05 (p =0,01)

Con diferencias estadísticamente significativas comparando los 2 grupos

de osteosíntesis de fracturas con el tiempo quirúrgico en minutos.

Observándose la diferencia de tiempo entre los dos grupos.

Página | 163
 90

80

70
Tiempo quirúrgico

60

50

40

30

20
TD SI
Tipo de osteosíntesis

Figura 73. Diagrama de barras .Se observa los distintos grupos de

osteosíntesis y el aumento del tiempo quirúrgico del grupo tornillo

dinámico (T.D- rojo) y menor en el grupo sistema intramedular. (SI- azul)

En la tabla 25 y figura 47 se muestra la distribución de tiempo

quirúrgico en los dos grupos. El valor de p de significación estadística es

de 0.01 tras la realización de la prueba T de comparación de medias de

muestras independientes.

Página | 164
 Según fractura

Tipo I II III IV V Valor

p

Media DE Media DE Media DE Media DE Media DE

Tiempo 41,44 13,64 47,38 10,76 50,65 14,04 58,14 12,52 65,45 13,68 0,003
quirúrgico

Tabla 30. Se muestra los valores estadísticos del tipo de fractura con el tiempo

quirúrgico empleado con una p< 0,005 (p, 003) estableciendo una relación

proporcional del grado de fractura con el tiempo quirúrgico

90

80

70
Tiempo quirúrgico

60

50

40

30

20
I II III IV V
Clasificación de Evans

Figura 74. Diagrama de cajas. Mostrando los diferentes tipos de

fracturas y la variación de tiempo quirúrgico empleado. Observando la

relación proporcional entre grado de Evans y tiempo quirúrgico

Página | 165
4.3 RESULTADOS VALORACIÓN RADIOGRÁFICA

Se realizó análisis radiográfico formado por un estudio

preoperatorio para analizar la fractura y 4 controles .postoperatorios en

proyección anteroposterior y lateral.

El primer control postoperatorio se realizó en las siguientes 24

horas postoperatorias.

Los siguientes controles se realizaron desde consultas externas. El

segundo a los tres meses, el siguiente a los 6 meses y el último control

radiográfico al año.

De los 30 pacientes en donde se empleo el sistema de tornillo

dinámico se objetivó dos retardos de consolidación pero con buena

evolución clínica.

Respecto al grupo del sistema intramedular se logró la

consolidación en los 30 pacientes y como complicación hubo una

intolerancia al clavo intramedular que se resolvió satisfactoriamente con

una extracción del material de osteosíntesis a los 7 meses

postoperatorios.

Página | 166
 En conclusión no hubo diferencias significativas radiográficamente

respecto a los dos sistemas de osteosíntesis a la hora de lograr la

consolidación de las fracturas.

Figura 75. Imagen radiológica preoperatoria donde se muestra una

fractura pertrocantérea con desplazamiento candidata a cirugía donde se

decidió aleatoriamente la técnica endomedular.

Página | 167
Figura 76. Imagen postoperatoria donde se objetiva una correcta

alineación anatómica con el sistema endomedular

Figura 77 . Imagen radiológica en proyección axial de control a los 3

meses donde se objetiva la consistencia del sistema con una abducción

de las caderas y una correcta alineación anatómica donde no se

visualiza la línea de fractura

Página | 168
Figura 78 . Imagen de control radiológica donde hay una completa
consolidación al año con sistema endomedular

4.4 RESULTADOS COMPARATIVOS DE LA ESTANCIA

INTRAHOPITALARIA

N Media Rango Desviación Error

Estándar Estándar
T.D. 30 11,543 8-15 2,132 0,389

S.I. 30 9,167 7-12 1,341 0,245

Tabla 31. Análisis estadístico con una p<0,05 (p =0,01)

Con diferencias estadísticamente significativas comparando los 2 grupos

de osteosíntesis de fracturas con la estancia intrahospitalaria medido en

días.

Página | 169
Observándose la diferencia de tiempo entre los dos grupos de 2,5 días.

15

14
Estancia hospitalaria(días)

13

12

11

10

6
SI TD
Tipo de osteosíntesis

Figura 79. Diagrama de barras .Se observa los distintos grupos de

osteosíntesis y el aumento de la estancia intrahospitalaria del grupo Tornillo

dinámico (TD- rojo) y menor en el grupo S.I. (Clavos intramedulares- azul)

4.5 RESULTADOS DE LA VALORACIÓN CLÍNICA

En las siguientes tablas 29 y 30 se exponen los resultados en cada paciente de

la valoración clínica.

Página | 170
Grupo Tornillo Dinámico

Caso Postoperatorio 3 meses 6 meses 1 año

1 2.0.1 3.2.3 5.4.4 6.5.5

2 3.0.1 3.2.3 5.4.3 6.5.6

3 3.0.2 4.3.3 4.4.4 5.4.5

4 3.0.2 4.4.5 5.4.5 5.5.5

5 1.0.1 3.3.3 4.5.5 4.5.5

6 3.0.1 4.3.4 5.4.4 6.5.5

7 2.0.1 3.2.2 4.3.3 5.4.4

8 2.0.1 3.2.2 4.3.3 5.4.4

9 3.0.2 4.3.3 5.4.4 5.5.5

10 4.0.1 3.2.3 4.4.4 6.6.5

11 2.0.1 4.3.4 5.4.5 5.5.6

12 3.0.2 4.3.3 5.4.4 6.5.5

13 2.0.1 4.2.3 5.3.5 5.3.4

14 2.0.1 3.2.3 4.3.4 6.4.5

15 3.0.1 3.3.3 4.4.4 6.5.6

16 3.0.1 4.3.4 5.4.5 5.5.6

17 2.0.1 3.2.3 5.4.3 6.5.6

18 3.0.2 4.2.3 5.3.5 5.4.5

19 1.0.1 3.2.2 4.3.3 5.4.4

20 2.0.1 3.3.5 5.4.5 5.5.5

21 2.0.1 4.3.5 5.4.5 5.5.5

22 2.0.1 5.3.4 6.5.5 5.6.5

23 3.0.2 5.3.4 5.5.5 6.6.6

24 2.0.1 5.4.4 5.5.5 6.5.5

25 2.0.1 3.3.4 4.5.5 5.6.4

Página | 171
 26 2.0.1 4.3.5 5.4.5 6.6.5

27 2.0.2 4.2.5 5.4.6 6.4.5

28 2.0.2 3.2.4 4.3.5 5.3.4

29 3.0.2 5.3.4 6.5.5 6.5.6

30 3.1.3 5.4.5 6.5.6 6.6.6

Tabla 32. Valoración clínica según la escala de Merle, D´Aubigné y Postel del

grupo con el grupo de sistema de tornillo dinámico (TD). En cada casilla se

indican la puntuación de dolor, marcha, movilidad en este orden y separados

por puntos.

Se evalúa en cuatro controles; postoperatorio, a los 3 meses, a los 6

meses y al año de evolución.

Grupo Sistema Intramedular

Caso Preoperatorio 3 meses 6 meses 1 año

1 3.1.3 6.4.5 6.5.6 6.6.6

2 3.1.3 5.4.5 6.5.5 6.5.5

3 3.1.3 6.5.5 6.5.6 6.6.6

4 3.0.2 5.4.5 5.5.5 5.6.6

5 3.0.2 4.3.5 5.4.5 6.5.5

6 3.1.3 5.4.5 6.5.5 6.5.6

7 3.0.2 4.3.5 5.4.5 6.5.6

8 3.1.2 5.4.5 5.5.5 5.6.6

9 3.0.2 4.3.5 5.4.5 6.5.5

10 3.0.2 5.4.5 5.5.5 5.6.6

11 3.0.2 4.3.5 5.4.5 6.5.6

Página | 172
 12 3.1.3 6.4.5 6.5.6 6.6.6

13 3.1.3 5.4.5 6.5.5 6.5.5

14 3.0.2 4.3.5 5.4.5 6.5.6

15 3.1.3 6.4.5 6.5.6 6.6.6

16 2.0.2 4.3.5 5.4.5 6.5.5

17 3.0.2 4.3.5 5.4.5 6.5.6

18 3.1.3 6.4.5 6.5.6 6.6.6

19 3.1.3 6.4.5 6.5.6 6.6.6

20 2.0.2 5.4.5 5.5.5 5.6.6

21 3.0.2 5.4.5 5.5.5 5.6.6

22 3.1.3 5.3.5 5.5.5 6.5.6

23 3.1.3 5.4.5 5.5.5 6.5.6

24 2.0.2 5.3.4 5.4.5 5.6.6

25 3.0.2 5.4.5 5.5.5 5.5.6

26 3.0.2 5.3.5 5.4.5 5.6.5

27 3.1.3 6.4.5 6.5.6 6.6.6

28 3.1.3 6.4.5 6.5.6 6.6.6

29 3.1.3 6.4.5 6.5.6 6.6.6

30 3.1.3 6.4.5 6.5.6 6.6.6

Tabla 33. Valoración clínica según la escala de Merle, D´Aubigné y Postel del

grupo con el grupo de sistema intramedular (S.I). En cada casilla se indican la

puntuación de dolor, marcha, movilidad en este orden y separados por

puntos.

Se evalúa en cuatro controles; postoperatorio, a los 3 meses, a los 6

meses y al año de evolución.

Página | 173
 Tipo de Desviación Significación de
. N Media
osteosíntesis Estándar Prueba T
Dolor
TD 30 3,00 ,000
PostQx ,539
SI 30 2,40 ,675
Dolor 3
TD 30 5,00 ,830
meses ,03
SI 30 3,73 ,740
Dolor 6
TD 30 5,43 ,504
meses ,000
SI 30 4,76 ,626
Dolor 1 año TD 30 5,73 ,449
,578
SI 30 5,43 ,568
Marcha
TD 30 0,53 ,507
PostQx ,065
SI 30 ,033 ,182
Marcha 3
TD 30 3,63 ,615
meses ,021
SI 30 2,70 ,651
Marcha 6
TD 30 4,70 ,466
meses ,005
SI 30 4,00 ,695
Marcha 1
TD 30 5,56 ,504
año ,045
SI 30 4,83 ,834
Movilidad
TD 30 2,50 ,508
PostQx ,060
SI 30 1,36 ,556
movilidad 3
TD 30 4,90 ,402
meses ,032
SI 30 3,60 ,932
movilidad 6
TD 30 5,36 ,089
meses ,032
SI 30 4,46 ,157
movilidad 1
TD 30 5,56 ,504
año ,045
SI 30 5,06 ,691

Tabla 34. Resultados medios de la escala de Merle, D´Aubigné y Postel

en sus tres distintos apartados: dolor, marcha y movilidad

respectivamente. Se indica el valor de p o significación estadística tras la

Página | 174
realización de la prueba T de comparación de medias de muestras

independientes (T.D y S.I). En rojo se remarca aquella diferencia

estadísticamente significativa.

No se encuentran diferencias estadísticas en la valoración

postquirúrgica en el seguimiento se encuentra diferencias

significativas en cuanto dolor, marcha y movilidad

 Dolor

20 19
18
16 15
14 0
14 13
12 12 1
12
2
10 9
8 3
8 7
4
6 5 5
4 3 3 6
2 1
0
PostQx 3meses 6 meses 1 año

Figura 80 Muestra la distribución de la puntuación del dolor en el sistema

de Tornillo dinámico (T.D) Muestra una disminución del dolor a lo largo

del seguimiento

Página | 175
 30

25
22
0
20 1
17
2
15
12 13 3
10 4
10 8 8
5
5 6
1
0
0
PostQx 3meses 6 meses 1 año

Figura 81. Muestra la distribución de la puntuación del dolor en el

sistema intramedular (S.I)

Muestra a los 3 meses una mejoría del dolor considerable, a partir

de los 6 meses con 5 pacientes con dolores ocasionales y sin dolor el

resto

Página | 176
 7

4
P untos

0
P os tQx 3 mes es 6 mes es 1 año

T iempo de s eguimiento

SI TD

Figura 82. Evolución de los valores medios del Dolor de la escala de

Merle, D´Aubigné y Postel a lo largo del estudio en ambos grupos. Se

observa claramente la diferencia del dolor entre ambos sistemas aunque

la tendencia es positiva en ambos grupos

Resultados a lo largo del seguimiento, expresado en número de casos,

del dolor en ambos grupos, según la puntuación de la escala de Merle,

D’Aubigné y Postel (0 a 6 puntos). 0= dolor muy intenso y permanente;

1=Dolor muy intenso incluso durante la noche; 2=Dolor intenso durante la

marcha que impide toda actividad; 3=Dolor intenso tolerable con

actividad limitada; 4=Dolor leve con la deambulación, cede con el reposo;

5=Dolor leve e inconstante, actividad normal; 6=Indoloro.

Página | 177
 En cuanto al dolor, observamos en la figura 80,81 y 82 cómo los

resultados son buenos en ambos grupos, donde casi casi la totalidad de

los pacientes tienen dolor leve e inconstante (5 puntos) o no tienen dolor

(6 puntos) en la escala aplicada al año, pero sin embargo tienen dolores

intensos en el postquirúrgico

A los 3 meses se observan las mayores diferencias... En el resto

de intervalos de seguimiento esta proporción de menos dolor es superior

en el sistema S.I.

En la figura 65, donde se muestra la evolución en los valores

medios de estas puntuaciones, Vemos cómo los pacientes tratados con

Tornillo Dinámico (en línea roja en la figura) siempre tienen peor

puntuación en cuanto a dolor que los de los clavos intramedulares (S.I)

Página | 178
  Marcha

30 29

25
0
20 1
16
15 15 2
15
12 3
4
10
7 7 7
6
5
5 3
6
2

0 1
PostQx 3meses 6 meses 1 año

Figura 83 Muestra la distribución de la puntuación de la marcha con el

sistema de fijación tornillo dinámico (TD).

Se observa con una puntuación 0 la falta de apoyo total que

caracteriza a una fijación extra medular.

A lo largo del seguimiento pasa del empleo de bastones a los 3

meses a una marcha con bastón de 6 meses a 1 año

Página | 179
 25
21
20
18 17
16 0
1
15 14 13
2
10 3
10 4
9
5
5 6
1 1
0
PostQx 3meses 6 meses 1 año

Figura 84 Muestra la distribución de la puntuación de la marcha en el

sistema intramedular Se presencia el apoyo postquirúrgico en la mitad

de los pacientes con la fijación endomedular.

A los 3 meses un alto porcentaje deambula con un bastón

A los 6 deambulan sin bastón pero con claudicación la mayoría.

Página | 180
 6

4
P untos

0
P os tQx 3 mes es 6 mes es 1 año

T iempo de s eguimiento
SI TD

Figura 85 .Evolución de los valores medios de la Marcha de la escala de

Merle, D´Aubigné y Postel a lo largo del estudio en ambos grupos.

En lo que se refiere a la marcha, volvemos a observar un patrón

similar, como se muestra en la figura 68 en orden creciente y paralelos

pero con mejora de la marcha significativamente en los clavos

intramedulares.

Página | 181
  Movilidad

20 20 19
18
16
16 15 0
14 12 1
12 2
10 9
8 8 3
8
6 6 4
6 5
4 3 5
2
2 1 6
0
PostQx 3meses 6 meses 1 año

Figura 86 Muestra la distribución de la puntuación de la movilidad en el

sistema extra medular del tornillo dinámico (T.D)

30 28

25
0
20 1
16 17
15 2
15 13
12 3
11
10 4
5
5 6
11
0
PostQx 3meses 6 meses 1 año

Figura 87 Distribución de la puntuación de la movilidad en el sistema

intramedular (SI)
Página | 182
 6

4
Puntos

0
PostQx 3 meses 6 meses 1 año
Tiempo de seguimiento

SI TD

Figura 88 .Evolución de los valores medios de la movilidad de la escala

de Merle, D´Aubigné y Postel a lo largo del estudio en ambos grupos.

Se vuelve a observar la tendencia ascendente de la mejora de la

movilidad con una tendencia a la convergencia.

Se observan mejores arcos de movilidad en los clavos

endomedulares desde el postoperatorio pero que van disipándose las

diferencias a lo largo del seguimiento.

Siempre con valores superiores el sistema de clavos

intramedulares.

Página | 183
  Global

Tipo de Desviación Significación de

N Media
osteosíntesis Estándar Prueba T
Puntuación
TD 30 3,80 1,126
global PostQx ,055
SI 30 6,03 ,999
Puntuación
TD 30 10,03 1,956
global 3 meses ,001
SI 30 13,53 1,613
Puntuación
TD 30 13,23 1,755
global 6 meses ,003
SI 30 15,50 1,280
Puntuación
TD 30 15,33 ,900
global 1 año ,055
SI 30 16,86 1,647

Tabla 35. Resultados globales medios de la escala de Merle, D´Aubigné

y Postel.

Se indica el valor de p con significación estadística tras la

realización de la prueba T de comparación de medias de muestras

independientes (TD y SI). En rojo se remarca aquella diferencia

estadísticamente significativa.

La puntuación global postquirúrgica y al año no es significativa

pero se acercan a las cifras de significación.

A los 3 y 6 meses si se observan diferencias significativas

Página | 184
 18
16
14
12
10
8
P untos

6
4
2
0
P os tQ x 3 mes es 6 mes es 1 año
T .D 3,8 10,03 13,23 15,33
S .I 6,03 13,53 15,5 16,86
C olumna1

T iempo de s eguimiento
T .D S .I

Figura 89. Evolución de los valores medios de la movilidad de la

escala de Merle, D´Aubigné y Postel a lo largo del estudio en ambos

grupos con diferencias significativas a favor del clavo intramedular.

Se observa la tendencia creciente y positiva de los dos sistemas

con convergencia en la evolución.

Se observa una diferencia más amplia y significativa en el control

evolutivo de los 3 meses.

Página | 185
 Puntuacion global PostQx

5
Puntos

SI TD
Tipo de osteosíntesis

Figura 90. Diagrama de barras postquirúrgico global .Se observa los

distintos grupos de osteosíntesis y la puntuación más baja en el

sistema tornillo dinámico (TD- rojo) y mayor en el grupo sistema

intramedular (SI- azul).

Puntuación global 3 meses

16

14

12
Puntos

10

6
SI TD
Tipo de osteosíntesis

Página | 186
Figura 91. Diagrama de barras a los 3 meses postquirúrgico global .Se

observa los distintos grupos de osteosíntesis y la puntuación más baja

en Tornillo dinámico (T.D.- rojo) y mayor en el grupo sistema

intramedular. (S.I.- azul)

Puntuación global 6 meses

17

16

15

14
Puntos

13

12

11

10

SI TD
Tipo de osteosíntesis

Figura 92. Diagrama de barras a los 6 meses postquirúrgico global .Se

observa los distintos grupos de osteosíntesis y la puntuación más baja

en Tornillo dinámico (T.D- rojo) y mayor en el grupo sistema

intramedular. (S.I- azul)

Página | 187
 Puntuación global 1 año

18

17

16
Puntos

15

14

13

12

SI TD
Tipo de osteosíntesis

Figura 93. Diagrama de barras al año global .Se observa los distintos

grupos de osteosíntesis y la puntuación más baja en Tornillo dinámico

(TD- rojo) y mayor en el grupo Sistema intramedular (S.I.- azul)

Aunque al año hay diferencias en la gráfica vemos una aproximación de

la puntuación global de los dos sistemas.

Página | 188
5 DISCUSIÓN

Página | 189
5. DISCUSIÓN

Los objetivos de este trabajo han consistido en intentar evaluar

prospectivamente dos sistemas de osteosíntesis en las fracturas de la

zona pertrocantérea del fémur proximal;

 intramedular con sistemas de clavos como el Trigen ® Intertan,

Gamma y el PFNA.

 extramedular con los sistemas tornillo dinámico como DHS, DMS

y el OHS.

Nuestro estudio tiene un número de sesenta pacientes distribuidos

aleatoriamente y valoran los dos métodos de osteosíntesis.

La dificultad aparece al estudiar la interacción entre las diferentes

variables y ver si existe relación entre éstas y el sangrado perioperatorio.

Se ha valorado la repercusión en la valoración clínica del paciente, la

pérdida hemática, la estancia intrahospitalaria y los tiempos quirúrgicos

empleados en cada grupo.

Las fracturas de cadera son lesiones muy comunes en pacientes

ancianos y están asociadas con considerable morbilidad y mortalidad. La

población mundial de pacientes de edad mayores de 65 años tiende a

aumentar en los diferentes países, y se espera en un futuro aumento

importante de la incidencia de este tipo de fracturas. Los avances

Página | 190
tecnológicos de la especialidad permiten hoy en día la búsqueda de

diferentes implantes para tratar las fracturas más complejas.

La mejor clasificación para valorar estabilidad e inestabilidad es la de

Evans y Jensen, ya que de acuerdo a esta clasificación y al grado de

168
osteoporosis (determinada por densitometría ósea) según Singh se

puede valorar el implante metálico a usar.

La mayoría de los autores está de acuerdo en que el objetivo

fundamental del tratamiento de las fracturas de cadera es evitar el

178-181
encamamiento del enfermo ; para ello un dispositivo que aporte una

gran estabilidad, incluso en fracturas muy inestables, logrará dicho

objetivo y por tanto disminuirá la morbimortalidad asociada al problema y

las consecuencias socio-sanitario-económicas subsiguientes.

Con respecto a los datos epidemiológicos, tenemos una

edad media para la fractura trocantérica similar que la recogida en otros

171
estudios , también coincidimos en nuestra serie de 60 en el

porcentaje mujer/varón como muchas series donde aproximadamente es

un porcentaje de 7/12 176,177

La estancia hospitalaria de nuestros pacientes es más baja que la

mayoría de los estudios publicados; así como el tiempo de demora

quirúrgica 181,183.

Página | 191
 La fractura de cadera es la complicación más grave de la

osteoporosis y la que ha merecido una mayor atención a la hora de

efectuar estudios epidemiológicos en nuestro país.176, 177, 181,182

Hoy en día, contamos con suficientes estudios como para poder

afirmar que en España la incidencia de esta enfermedad se sitúa sobre

un segmento medio, por debajo de los elevados valores de los países

nórdicos y muy similar a la de otros países mediterráneos 176.

En lo que respecta a la edad de aparición, sexo, estancia

hospitalaria y los datos obtenidos en España son muy similares a los

restantes países europeos 186,191

La fijación interna de las fracturas del área trocánterica se usa muy

a menudo los sistemas de tornillo dinámico de compresión para inducir

la osteosíntesis.

La extensión de los fragmentos en el eje del cuello femoral puede

mejorar la curación, especialmente cuando este procedimiento sintetiza

una brecha entre estos fragmentos.

Sin embargo, las características dinámicas del sistema de tornillo

dinámico tienen dos desventajas potenciales.

En primer lugar, en la visión axial se reduce la longitud del cuello

femoral y acorta la extremidad con el consiguiente brazo de palanca de

los músculos abductores; esto podría ser la fuente de funcional secuelas

y convertirse en una desventaja para algunos pacientes 196-199

Página | 192
 Este acortamiento en la proyección axial es casi constante en las

fracturas inestables pero también pueden ocurrir en las fracturas

inicialmente estables 200-201

En segundo lugar, al realizar el mecanismo de deslizamiento del

tornillo en la placa requiere alguna concesión, lo que implica una relativa

inestabilidad en el sistema, no sólo axialmente, sino también

transversalmente y en rotación.

Micromovimientos y la inestabilidad potencial podría afectar

negativamente afectar el resultado funcional, dolor, y la curación 202-206

Las consecuencias reales de estos problemas son poco conocidas, y

algunos autores ya han añadido un dispositivo para reducir la retención o

la inestabilidad rotacional 207-218

Por otra parte, la fijación puede estar sustentada por una placa o

un clavo intramedular. Cuando se utiliza una placa, para conseguir la

aproximación a la zona del trocánter se debe utilizar una amplia incisión,

y esto puede tener su propia incidencia de la morbilidad del paciente

comúnmente pluripatológico.

El empleo de los sistemas intramedulares puede ayudar a reducir

la naturaleza invasiva del procedimiento quirúrgico, con más

posibilidades de curación satisfactoria porque no expone directamente a

la fractura. La mayoría de estos clavos, sin embargo, al tener una parte

metafisaria mucho más amplia sobre la cual al menos un tornillo cervical

Página | 193
de diámetro grande se emplea. Este tornillo asegura la solidez del

sistema y reduce el riesgo de un recorte del tornillo de la cabeza, la cual

puede ocurrir en el 3 al 10 por ciento de los casos 219-223

Los dispositivos intramedulares tienen algunas ventajas teóricas

sobre los sistemas basados en el tornillo dinámico y sus predecesores.

Otra ventaja de los dispositivos intramedulares es que no son

dependientes de la fijación del tornillo de una placa a la corteza lateral,

que puede ser un problema en el hueso muy osteoporótico.

Además, como la carga se transmite a lo largo de un fémur más medial al

eje, se tiene un brazo de palanca más corto.

Aunque el pronóstico de los pacientes con una fractura trocantérica

ha mejorado gracias a las técnicas de osteosíntesis, la calidad de vida

de todos estos pacientes empeora tras el diagnóstico de la fractura y

cerca de un 20% de estos pacientes fallecen durante el primer año

postcirugía, reflejado en múltiples estudios científicos 174-176,177.

El tratamiento de elección de las fracturas trocantéreas, salvo

raras excepciones como peligro vital, deseo del propio paciente o

familiar, es quirúrgico.

La controversia radica en el tipo de osteosíntesis a utilizar en la

fractura. La muestra de población de nuestro estudio responde al

paciente tipo con fractura de cadera: predominantemente mujeres y de

174,177
edad avanzada. Esto último, unido a la patología concomitante que

Página | 194
presentan, hace que se dificulte en gran medida el seguimiento clínico de

los pacientes, resultando imposible en algunos casos.

Las fracturas tipo 1 y 2 de Evans, es decir, las fracturas estables

que conservan una integridad de la pared postero-medial, suelen

evolucionar aceptablemente hacia una correcta consolidación

57
independientemente del dispositivo utilizado. Dujardin , en el 2001

comparó prospectivamente el sangrado entre pacientes con tornillo

dinámico frente a pacientes con un clavo de pequeño diámetro

implantado mediante una técnica mini invasiva y apreció un descenso del

sangrado con dicha técnica de sistema intramedular que sustentan

nuestros resultados tanto de perdida hemática como de necesidad

transfusional postoperatoria.

Peyser et al.175 en el 2007 en otro estudio prospectivo randomizado

no hablan de las transfusiones postquirúrgicas al comparar pacientes con

placa PCCP® frente a aquellos con DHS®, pero sí indican un descenso

en el sangrado intraoperatorio (PCCP® = 161 ml-DHS® = 374 ml). Un

descenso de perdida hemática en otra técnica alternativa al tornillo

dinámico bajo reducción abierta.

150-153
Algunos autores como Parker et al. han afirmado que los

modernos sistemas de osteosíntesis intramedular crean menos sangrado

intraquirúrgico y postquirúrgico, necesitan menos transfusiones y el

tiempo quirúrgico es más corto que los sistemas extramedulares

Página | 195
clásicos,155 . Estos resultados avalan nuestra hipótesis al coincidir con

nuestras cifras.

Sadowski et al.156 en un estudio randomizado prospectivo

compararon el sangrado de fracturas tratadas con tornillo dinámico con

un sistema endomedular de osteosíntesis viendo que el número de

transfusiones era menor en el segundo grupo aunque ellos sólo

estudiaron las fracturas tipo 31-A3 de la clasificación AO que

correspondería con una fractura subtrocantérea e intertrocantérea

inestable

Al contrario que Sadowski156, Aune et al.46 obtuvieron un menor

sangrado y numero de transfusiones en los pacientes con el sistema de

tornillo dinámico frente a aquellos en los que emplearon clavo

endomedular no fresado. En este estudio los clavos empleados son no

fresados con el consiguiente ahorro hemático y repercusión

postquirúrgica intrahospitalaria.

La serie de Waast et al.174 engloba 475 fracturas pertrocantéricas

en pacientes de más de 75 años. Waast et al. realizaron osteosíntesis

con clavo gamma en 237 pacientes y emplearon el sistema tornillo

dinámico en 230 pacientes, clavo-placa en 4 enfermos, una prótesis para

un paciente y tres pacientes recibieron un tratamiento conservador

ortopédico de la fractura. Estos autores concluyeron su estudio que los

factores que influyen principalmente para obtener un buen resultado tras

la cirugía son la calidad de la reducción anatómica y la posición de la

Página | 196
osteosíntesis empleado. Según ellos, el tipo de material implantado tiene

poco efecto sobre los resultados a obtener.

Salido et al.158 identificaron una relación estadísticamente

significativa entre la necesidad de transfusión y el valor de la

hemoglobina en el hemograma realizado antes de la intervención

quirúrgica en pacientes intervenidos de una artroplastia total de cadera.

En nuestro estudio hemos visto que los pacientes intervenidos con

sistema de tornillo dinámico empleando reducción abierta se transfunden

más que los intervenidos con clavos intramedulares®. Nuestros

resultados comparten esta similitud con los resultados publicados en la

literatura por Brandt et al.157 y Adams 21.

La evolución de las fracturas ha sido correcta tanto en la

consecución de la consolidación como por la ausencia de callos viciosos

176-178
y dismetrías , hecho referido ya en esta técnica y en los tornillos
176,178
dinámicos pero no así en los clavos condilocefálicos, donde
179-181.
aparece una elevada frecuencia de callos viciosos en rotación

Los clavos condilocefálicos son clavos intramedulares que se insertan

hacia arriba a través del canal femoral por arriba de la rodilla, por

ejemplo, los clavos de Ender y Harris.

148,151
De acuerdo con Merlé D’Aubigné los pacientes tratados con

clavos intramedulares después de 12 meses de seguimiento

evolucionan:

Página | 197
 Referente al síntoma del dolor en el grupo de osteosíntesis clavo-

placa (DHS) presentan 14 pacientes no dolor y 15 pacientes

con dolores ocasionales y uno con dolor constante .

Con el grupo de fijación endomedular 22 pacientes no

presentan dolor y 8 pacientes tienen dolores ocasionales.

Comparando estos resultados concluimos que con el grupo de

fijación endomedular hay resultados referentes al dolor mucho

mejores que con la fijación extramedular o clavo-placa.

 Referente a la marcha en el grupo de fijación clavo-placa

(extramedular, DHS) 9 pacientes deambulan con bastones, 15

deambulan con clínica de claudicación intermitente y sólo 6

pacientes tienen una marcha sin dolor.

Por otro lado, en el grupo de fijación endomedular 13

pacientes tienen claudicación intermitente y 17 pacientes

presentan una clínica indolora en la marcha

En conclusión, observamos mejores resultados en la marcha

en el grupo de la osteosíntesis endomedular en comparación con

el grupo de fijación extramedular, ya que se triplican los pacientes

con marcha normal al año con los clavos.

 En la valoración de la movilidad , el grupo de fijación

extramedular (clavo-placa , DHS) vemos 6 pacientes con un arco

de movilidad entre 60-80º de flexión en la articulación coxo-

femoral, en un nivel superior vemos 16 pacientes con una flexión

Página | 198
 máxima entre 80º y 90º acompañado de una abducción hasta 15º

y con la puntuación máxima de movilidad , o sea , con flexión

máxima de más de 90º y abducción 30º se observa 6 pacientes.

Por otro lado, con la fijación endomedular vemos 13 pacientes con

una flexión máxima entre 80º y 90º acompañado de una

abducción hasta 15º y 17 pacientes con flexión máxima de más

de 90º y abducción 30º.

Obtenemos mejores resultados de movilidad con la osteosíntesis

endomedular que con la osteosíntesis extramedular

La valoración de los resultados funcionales mediante la escala de

Merlé D’Aubigné 162,165 tiene limitaciones puesto que va a influir el tipo de

movilidad previa a la fractura. Un factor a considerar son las

enfermedades osteoarticulares y del sistema nervioso previas asociadas

como por ejemplo la enfermedad de Parkinson, las diferentes demencias

y gonartrosis asociada, ya que va a impedir que en muchos casos la

movilidad y la independencia del paciente sean posibles.

El inicio de la carga fue diferente: en el grupo de sistema de tornillo

dinámico la carga se inició a partir de la 6ª semana, mientras que en el

grupo de sistema intramedular fue a partir de la 2ª semana.

En la literatura hay trabajos donde no ven diferencias significativas

en cuanto al inicio de la marcha.170

Otros en cambio, al igual que en esta serie, inician la carga de

171-173
manera más precoz en los casos tratados con clavo endomedular

Página | 199
en proporción de un 70%. Los que no caminaron se debía a un deterioro

psicofísico importante.

A nuestro juicio esta es la mayor ventaja de la osteosíntesis en

endomedular respecto a las técnicas del tornillo dinámico de cadera.

La rigidez del montaje y la posibilidad de realizarlo estático permite la

deambulación en carga de forma inmediata en todos los casos, con

independencia del tipo de fractura, logrando así una rehabilitación precoz

en estos pacientes pluripatológicos donde el encamamiento es un factor

de riesgo importante.

Solamente en los casos en los que se observe una importante

osteoporosis y el o la paciente presente un sobrepeso importante habrá

que diferir la carga por el riesgo de fracaso óseo a nivel de cabeza y

cuello femoral pudiendo exteriorizarse el tornillo por su parte superior

produciendo el llamado fenómeno Cut-Out.

No se produjeron fracturas postoperatorias ni en el grupo del

sistema intramedular ni en el grupo del tornillo dinámico.

En la serie de Albareda y cols.188 había 4 casos de fractura diafisaria por

debajo del clavo (2,9%), en tres casos se muestra la fractura ya

consolidada y deambulación correcta.

Se trataron con la retirada del clavo y la colocación de un

enclavamiento centromedular encerrojado de Grosse-Kempf; el cuarto

caso fue a las 4 semanas de la intervención quirúrgica.

Página | 200
 En la serie de Radford y cols.189 donde se realiza un estudio

prospectivo comparando el tornillo dinámico con el sistema de enclavado

intramedular modelo Gamma hubo cinco casos de fractura en el grupo

del sistema intramedular (5%), que ocurrieron a los 12-16 días del

postoperatorio y ninguna se produjo por un traumatismo importante;

presentaban un trazo espiroideo extendiéndose proximalmente desde la

punta del clavo.

Se relaciona con una posible desproporción entre la morfología

del sistema intramedular empleado y la morfometría de la zona

trocánterica del fémur.

El fracaso del material es una complicación extremadamente rara

en la bibliografía. El punto débil del clavo Gamma es alrededor del orificio

de entrada del tornillo cefálico, lugar donde la sección del clavo se

reduce aproximadamente un 73%. Su rotura de cualquier forma es

excepcional y los casos descritos probablemente han podido deberse a

problemas técnicos intraoperatorios como dificultad en el fresado, falsas

vías de introducción de la guía e introducción del tornillo cefálico que

haya producido una erosión del clavo en el orificio cervical. El modo

De fallo del sistema de tornillo dinámico (DHS) es por rotura de los

tornillos corticales de la placa o por arrancamiento al deformarse la placa

en flexión. También puede fallar en el ángulo entre la placa y el barril

pero este tipo de fracaso en la clínica es menos frecuente.

Página | 201
 Desde el punto de vista clínico, el sistema intramedular tendría

mayor reserva de resistencia mecánica para tolerar las cargas durante

mayor periodo de tiempo.

La rigidez y la resistencia de la reconstrucción en el postoperatorio

inmediato determinan la estabilidad de la fractura, siendo el factor

determinante para permitir a los pacientes la reanudación precoz de la

marcha con menor riesgo que el sistema extramedular.

Además, la fijación del foco de fractura con mayor resistencia y

rigidez estructural protegería mejor el foco de fractura durante el periodo

de consolidación. 173

Los traumatismos ocasionales fueron la causa principal de las

fracturas trocantéricas de la cadera en ancianos en esta serie; la fractura

más frecuente fue la inestabilidad tipo II y IV según la clasificación de

Evans.

El tiempo quirúrgico, el sangrado y el dolor posquirúrgico fue

menor para la fijación intramedular de la cadera que la fijación

extramedular con sistema tornillo dinámico (DHS/OCS/DMS).

Por los resultados obtenidos valoramos que el tratamiento con

sistemas de clavo intramedular en comparación a la fijación con tornillo

deslizante fue mejor por el menor tiempo quirúrgico, menor sangrado y la

deambulación más temprana, lo que podría generar menos

complicaciones a futuro, de acuerdo a la actividad de los pacientes y su

longevidad.

Página | 202
 El tratamiento con sistemas de enclavado endomedular le ofrece

al anciano la posibilidad de resolución de su problema y una

rehabilitación más pronta y de mejor calidad, para reintegrarse a las

actividades diarias propias de su edad. Puede iniciarse el apoyo

bastante más rápido con la osteosíntesis endomedular que con la

fijación extramedular con el sistema de tornillo dinámico.

El apoyo precoz con el sistema intramedular reduce el tiempo de

espera que se requiere para la consolidación de la fractura, que

ocasionaría una exposición a las complicaciones que a su edad implica

el reposo prolongado: escaras por decúbito, neumonía hipostática,

infecciones renales e insuficiencia vascular.

Los sistemas intramedulares con los distintos clavos utilizados

(Gamma, Trigen y PFNA) tienen técnicas exigentes que requieren cierta

experiencia y un conocimiento preciso de las mismas, del material y de

las indicaciones quirúrgicas, para evitar en gran medida los malos

resultados.

La reducción de la fractura ha de ser lo más anatómica posible

para facilitar la osteosíntesis, obtener una fijación estable y evitar los

problemas de migración de los componentes del dispositivo.

Página | 203
6 CONCLUSIÓN

Página | 204
6. CONCLUSIÓN

1. Es necesario anticiparse y optimizar las necesidades de

transfusión ya que la realización de estas asocia riesgos. El

análisis preciso del tipo de fractura es importante, especialmente

en los pacientes mayores y frágiles, para poder anticiparse a la

necesidad de transfusión. Así se podrían evitar las transfusiones

inútiles, costosas y a veces peligrosas (riesgo de sobrecarga

hemodinámica).

2. En la medida que podamos optimizar todo el tratamiento hospita-

lario: de valoración prequirúrgica, y la cirugía para estabilizar o

corregir la fractura de la cadera, podremos disminuir nuestra alta

tasa de morbilidad y mortalidad y mejorar nuestros resultados en

todos los aspectos.

3. Es necesario realizar una observación a largo plazo de esta

muestra para evaluar los procesos de degeneración articular de la

articulación aunque lo consideramos bastante complicado por la

comorbilidad de estos pacientes.

Página | 205
4. Con los resultados obtenidos consideramos que la osteosíntesis

endomedular con clavo no fresado frente al tornillo deslizante de

cadera es la opción más válida para el tratamiento de las fracturas

pertrocantéreas, ya que una vez superada la curva de aprendizaje

y con una utilización esmerada del instrumental de inserción, se

obtienen mejores resultados en múltiples parámetros clínicos y

funcionales que con el tornillo deslizante en el tratamiento

específico de las fracturas estable como inestables.

5. Para mejorar en todo ello creemos que es importante adoptar dos

tipos de medidas:

 Medidas de mejora en la atención de estos pacientes

ancianos y pluripatológicos una vez se ha producido la

fractura empleando las denominadas Unidades

Ortogeriátricas en los Servicios de Cirugía Ortopédica y

Traumatología ya empleadas con éxito en múltiples lugares

de la geografía española

 Medidas de prevención de segundas fracturas por dos vías;

a. medidas farmacológicas contra las osteoporosis

b. medidas profilácticas anti-caída.

Página | 206
6. Los sistemas intramedulares son una excelente opción

terapéuticas para el tratamiento de las fracturas de la región

trocantérea en pacientes de edad avanzada, con unos resultados

clinicofuncionales y radiográficos superponibles.

Presentan una serie de ventajas:

a) Disminuyen los problemas de sangrado y de infección al

implantarse con pequeñas incisiones.

b) Consiguen una osteosíntesis estable que permite una

deambulación en carga precoz, y a la vez dinámica, ya que

el deslizamiento de los tornillos cervicales sobre el clavo

permite la compresión durante la carga.

Se recomienda diferir la carga en los casos de osteoporosis

severa o en fracturas muy conminutas e inestables, por riesgo de

desmontaje del sistema o migración del tornillo cervical.

7. Es fundamental obtener en el momento de la intervención una

reducción anatómica y conseguir un buen callo óseo.

8. Conseguir una buena estabilización primaria para realizar

posteriormente una rehabilitación precoz y evitar las innumerables

complicaciones del encamamiento en personas de edad avanzada

habitualmente pluripatológicas.

Página | 207
7 BIBLIOGRAFÍA

Página | 208
7. BIBLIOGRAFíA

1. Singer BR, Mclauchlan GL, Robinson CM. Epidemiology of fractures in

15.000 adults. The influence of age and gender. J Bone Joint Surgery. 80B:

243-248. 1998.

2. Baron JA, Kavagas M, Barett J, et al. Basis epidemiology of fractures of

the upper and lower limb among Americans over 65 years of age.

Epidemiology. 7: 612-618. 1996.

3. Bonnevialle P, Laques D, Fabre G, et al. Fractures diaphysaires fe-

morales au-delà de 70 ans. Intérêts de l’enclouage centromédullaire par clou de

Grosse et Kempf ou Gamma long. Revue Chirurgic Orthopedique. 88: 41-50.

2002.

4. Rockwood PR, Horne JG, Cryer C. Hip fractures: a future epidemic? J.

Orthopaedic Trauma. 4: 163-166. 1990.

5. Andersen GH, Raymaker R, Cregc PJ. The incidence of proximal femoral

fractures in an English country. J. Bone Joint Surgery. 75B; 441-444. 1993.

6. Hinton RY, Lennox DW, Ebert FR. Relative rates of fracture hip in the

United States. Geographic, sex and age variation. J Bone Joint Surgery. 77A:

1107-1112.1995.

7. Lorich DG., Geller DS., y Nielson JH. Osteoporotic Pertrochanteric Hip

Fractures. J. Bone Joint Surgery. 86A: 398-410. 20004.

8. Haentiens P, Autier P, Collins J, et al. Colles fracture, Spine fracture, and

subsequent risk of hip fracture in men and women. A Meta-Analysis. J. Bone

Joint Surgery. 85A; 1936-1943. 2003.

Página | 209
9. Czernichow P, Thomine JM, Biga N, et al. Pronostic vital des fractures de

l’extremite superieure du femur. Etude de 506 patients de 60 ans et plus. Revue

Chirurgie Orthopedique. 76: 161-169. 1990.

10. Tonetti J, Couturier P, Remy A, et al. Fracture de l’extremite superieure

du femur après 75 ans. Pronostic et fuctionnel d’une cohorte de 78 patients

suivie 2,5 ans. Revue Chirurgie Orthopedique. 83: 636-644. 1997.

11. Schroder HM, Erlandsen M. Age and sex as determinants of mortality

after hip fractures: 3895 patients followed for 2, 5-18, 5 years. J Orthopaedic

Trauma. 7: 525-531. 1993.

12. Aharonoff GB, Dennis MG, Elshinawy A, et al. Circumstances of falls

causing hip fractures in the elderly. Clinic Orthop. 348: 10-14. 1998.

13. Kitamura S, Yukiharu H, Suzuki S, et al. Functional outcome after hip

fracture in Japan. Clinical Orthopaedics. 348: 29-36. 1998.

14. Raoux FX, Lafont CH, Vellas B, Suivi a un an de 100 patients ages

victims d’une fracture de hanche. Ann Gerontol. 7 : 267-278. 1993.

15. Kenzora JE, Magaziner J, Hudson J. Outcome after hemiarthroplasty for

femoral neck fractures in the elderly. Clinical Orthopaedics. 348: 51-58. 1998.

16. White BL, Fischer WD, Lauren CA. Rate of mortality for elderly patients

with fracture of the hip in the 1980’s. J Bone Joint Surgery. 69A: 1335-1340.

1987.

17. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, et al. Post-operative com-

plications and mortality associated with operative delay in older patients who

have a fracture of the hip. J Bone Joint Surgery. 77A: 1551-1556. 1995.

Página | 210
18. Dorotka R., Schoechtner H., Buchinger W. The influence of immediate

surgical treatment of proximal femoral fractures on mortality and quality of life.

J. Bone Joint Surgery. 85B: 1107-1113. 2003.

19. Koval KJ, Chen AL., Aharonoff GB, Clinical Pathway for Hip Fractures in

the Elderly. Clinical Orthopaedics. 425: 72-81. 2004.

20. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Functional recovery following hip

fracture in the elderly. J. Orthopaedic Trauma. 11: 594-599. 1997.

21. Adams CI, Robinson CM, Court-Brown C, McQueen MM. Prospective

randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic hip screw

and plate for intertrochanteric fractured femur. Journal of Orthopaedic Trauma

2001; 15(6):394–400.

22. Parker MJ, Palmer CR. A new mobility score for predicting mortality after

hip fracture. J Bone Joint Surgery. 75B: 797-798. 1993.

23. Dubrana F, Laplanche S, Pidhorz L, et al. Les fractures du col

femoral. Revue Chirurgie Orthopedique. 89: 2S149-152. 2003.

24. Jacquot F, Feron JM, Bonnevialle P. Presentation de la serie du

symposium de les fractures des sujets ages de plus de 80 ans. Revue Chirurgie

Orthopedique. 89: 2S138-2S142. 2003.

25. Thorngren KG, International Comparisons of hip fracture treatment.

American Academy Orthopaedics Surgeons. 70 th Annual Meeting. Instructional

Course Lecture Handout. 2003.

26. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic

fractures. Lancet. 359: 1761-1767. 2002.

Página | 211
27.Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, et al. Outcomes after displaced

fractures of the femoral neck. A meta analysis of one hundred a six published

reports. J Bone Joint Surgery. 76A: 15-25. 1994.

28. Svensson O, Stromberg L, Ohlen G, et al. Prediction of the outcome after

hip fracture in the elderly patients. J. Bone Joint Surgery. 78B: 115-118. 1996.

29. Vellas B. Aspects geriatriques de les fractures des sujets de plus de 80 ans.

Revue Chirurgie Orthopedique. 89 : 2S142-2S144. 2003.

30.Hardy D, Descamps PY, Kralis P, et al. Use of an intramedullary

hip screw compared with a compression hip-screw with a plate

for intertrochanteric femoral fracture. A prospective randomized

study of one hundred patients. J. Bone Joint Surgery. 80A: 618-630. 1998

31. Evans EM. The treatment of trochanteric fractures of the femur. J Bone

Joint Surg Br 1949;31(B):190–203.

32. Muller ME, Allgower M, Shneider R, Willenegger H. The comprehensive

classification of fractures of long bones. In: Allgower M editor(s). Manual of

internal fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1991.

33. Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, vanVugt AB. Reliability of

the AO/ASIF classification for pertrochanteric femoral fractures. Acta Orthop

Scand 2001;72:36–41.

34.Decoulx, Lavarde G.Les fractures de la region trochanterienne. 71 Congres

Frailçais de Chirurgie 1969 .París : Masson, 1973

.
35Ramadier JO, Duparc J, Rougemont J, De Ferrari G. Le traitement

chirurgical des fractures trochanterienne set juxta trochanteriemies. Rev. Chir.

Orthop 1956;42:759-782

Página | 212
 36 . F. Mabesoone. Classification of trochantheric fracture
patterns.Maîtrise Orthopédique n° 65 - June 1997
37 .Bartonicek I, Dousa P. Prospective randomized controlled trial of an

intramedullary nail versus dynamic screw and plate of intertrochanteric fractures

of the femur [letter]. Journal of Orthopaedic Trauma 2002;16(5):363–4.

38.Ahrengart L, Thornkvist H, Lindgren U, Fornander P, Thorngren KG,

Wahlstrom P, et al.Gamma nail vs. compression hip screw for trochanteric

fractures - complications and patient outcome [abstract]. Acta Orthopaedica

Scandinavica. Supplementum 1995;265:23.

39.Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, Thorngren KG, Pasanen L,

Wahlstrom P, et al.A randomized study of the compression hip screw and

Gamma nail in 426 fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research

2002;(401):209–22.

40.Ahrengart L, Tornkvist H, Lindgren U, Fornander P, ThorngrenKG,

Wahlstrom P, et al.Gamma nail vs. compression hip screw for trochanteric and

subtrochanteric fractures. Complications and patient outcome [abstract].

Orthopaedic Transactions 1995;19(1):154.

41. Fornander P, Thorngren K-G, Tornqvist H, Ahrengart L, Lindgren U.

Swedish experience of the first 209 randomized patients with Gamma nail vs.

screw-plate [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum

1992;248:90.

42. Fornander P, Thorngren K-G, Tornqvist H, Ahrengart L, LingrenU. Swedish

experience with the Gamma nail vs. sliding hip screw in 209 randomised

cases. International Journal of Orthopaedic Trauma1994;4(3):118–22.

Página | 213
43. BaumgaertnerMR, Curtin SL, Lindskog D. A randomized, prospective

comparison of the intramedullary hip screw (IMHS) to the compression hip

screw and sideplate [abstract]. Orthopaedic Transactions 1995;19(1):153–4.

44 .Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM. Intramedullary versus

extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures.

ClinicalOrthopaedics and Related Research 1998;(348):87– 94. [MEDLINE:

1998214154]

45. Putz Ph, Coussaert E., Delvaux D., Long Pertz P., Thys R., Cantraine F.

Ostéosynthèse des lésions proximales du fémur par vis-plaque dynamisée Int

Orthop 1990 ; 14 : 285-292

46. Aune AK, Ekeland A, Odegaard B, Grogaard B, Alho A. Gamma nail vs

compression screw for trochanteric femoral fractures. 15 reoperations in a

prospective, randomized study of 378 patients.Acta Orthopaedica Scandinavica

1994;65:127–30. [MEDLINE:1994256194]

47. Benum P, Grontvedt T, Braten M, Rossvoll I, Walloe A, Ekeland A, et

al.Gamma nailing versus CHS in intertrochanteric and subtrochanteric femoral

fractures: a prospective randomized multicentre study [abstract]. Acta

Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 1994;260:33–4.

48. Benum P, Grontvedt T, Braten M, Walloe A, Ekeland A, Raugstad S, et

al.Gamma nail versus CHS in intertrochanteric and subtrochanteric femoral

fractures - a preliminary report of a prospective randomized study [abstract].

Acta Orthopaedica Scandinavica. Sup- plementum 1992;247:7–8.

49. Ekeland A, Aune AK, Odegaard B, Grogaard B, Alho A. Complications after

Gamma nailing of proximal femoral fractures [abstract]. Orthopaedic

Transactions 1993;17:1049.

Página | 214
50. EkelandA,AuneAK,OdegaardB,GrogaardB,AlhoA.Reoperations after use of

gamma nail or hip compression screw for proximal femoral fractures [abstract].

Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 1993;75 Suppl 2:199.

51. Madsen JE, Naess L, Aune AK, Alho A, Ekeland A, Stromsoe K. Dynamic

hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal

femoral fractures: A comparative study with the Gamma nail and compression

hip screw. Journal of Orthopaedic Trauma 1998;12(4):241–8. [MEDLINE:

1998280757]

52. Madsen JE, Noess L, Aune AK, Alho A, Ekeland A, Stromsoe K.Unstable

per- and subtrochanteric femoral fractures - a comparisonof treatment with the

Gamma nail, compression hip screw, or dynamic hip screw with a trochanter

stabilizing plate [abstract]. ActaOrthopaedica Scandinavica. Supplementum

1996;270:35–6.

53.Bridle SH, Bircher M, Patel AD, Calvert PT. The gamma nail for

pertrochanteric fractures of the femur: a prospective comparison with the

dynamic hip screw [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British

Volume 1990;72(6):1085.

54.Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PT. Fixation of intertrochanteric

fractures of the femur: a randomised prospectivecomparison of the gamma nail

and the dynamic hip screw. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume

1991;73:330–4. [MEDLINE:1991170321]

55. Butt MS, Krikler SJ, Nafie S, Ali MS. Comparison of dynamic hip screw and

gamma nail: a prospective, randomized, controlled trial.

Injury 1995;26(9):615–8. [MEDLINE: 1996142644]

Página | 215
56. Davis TR, Sher JL, Checketts RG, Porter BB. Intertrochanteric fractures of

the femur: a prospective study comparing the use of the Kuntscher-Y nail and a

sliding hip screw. Injury 1988;19(6):421–6. [MEDLINE: 1990007680]

57. Dujardin FH, Benez C, Polle G, Alain J, Biga N, Thomine JM. Prospective

randomized comparison between a dynamic hip screw and a mini-invasive

statis nail in fractures of the trochanateric area: preliminary results. Journal of

OrthopaedicTrauma 2001;15(6):401– 6.

58.EkstromW, Karlsson-Thur C, Larsson S, RagnarssonB, Alberts K-A.

Functional outcome in treatment of unstable trochanteric and subtrochanteric

fractures with the proximal femoral nail and the Medoff sliding plate. Journal of

Orthopaedic Trauma 2007;21(1):18–59.Gamma and other cephalocondylic

intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip

fractures in adults (Review) 21 Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration.

Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

60. Giraud B, Dehoux E, Jovenin N, Madi K, Harisboure A, Usandizaga G, et

al.Pertrochanteric fractures: a randomized prospective study comparing

dynamic screw plate and intramedullary fixation [Comparaison vis–plaque

dynamique et osteosynthese intra–medullaire anterograde dans les fractures

pertrochanteriennes: une etude prospective randomisee]. Revue de Chirurgie

Orthopedique et Reparatrice de l’Appareil Moteur 2005;91(8):732–6.

61. Goldhagen P, O’Connor DR, Schwarze D, Schwartz EA. A prospective

comparative study of compression hip screw and the Gamma nail [abstract].

Orthopaedic Transactions 1993;17(4):1048–9.

Página | 216
66 .Goldhagen PR, O’Connor DR, Schwarze D, Schwartz E. Aprospective

comparative study of the compression hip screw andthe gamma nail. Journal of

Orthopaedic Trauma 1994;8(5):367–72.[MEDLINE: 1995088782]

67.Guyer P, Landolt M, Eberle C, Keller H. The gamma nail as a resilient

alternative to the dynamic hip screw in unstable proximal femoral fractures in

the elderly [Der Gamma–nagel als belastungsstabile alternative zur DHS bei

der instabilen proximalen femurfraktur des alten menschen]. Helvetica

Chirurgica Acta 1991;58(5):697– 703. [MEDLINE: 1992276042]

68. Guyer P, Landolt M, Keller H, Eberle Ch. The Gamma nail in perand

intertrochanteric femoral fractures - alternative or complementary to the DHS? A

prospective randomised study. In: 69. Marti RK,Dunki Jacobs PB editor(s).

Proximal femoral fractures. Operative technique and complications. Vol. 2,

London: Medical Press Limited, 1993:481–98.

70. Guyer P, LandoltM, KelterH, EberleC.Gamma-nails versesDHS be per- and

intertrochateral femur fractures. Hefte zur der Unfallchirurg 1993;230:854–6.

71. de Ridder VA, de Lange S. Use of an intramedullary hip-screw compared

with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures.

A prospective, randomized study of one hundred patients [letter; comment].

Journal of Bone and Joint Surgery - American Volume 1999;81(10):1502–3.

72.HardyDC, Descamps P, Krallis P, Fabeck L, Smets P, Bertens CL, et al.Use

of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a

plate for intertrochanteric femoral fractures. A prospective, randomized study of

one hundred patients. Journal of Bone and Joint Surgery - American Volume

1998;80(5):618–30. [MEDLINE: 1998272578]

Página | 217
73.Hardy DCR, Delince P. Intramedullary hip screw (IMHS) versus compression

hip screw plate (CHSP) for intertrochanteric hip fractures. A prospective,

randomised trial of 160 patients [Abstract].Journal of Bone and Joint Surgery -

British Volume 1999;81 Suppl 2: 163–4.

74.Harrington P, Nihal A, Singania A, Howell F. Compression hip syndrome or

intramedullary hip screw for unstable peri-trochanteric fractures? A prospective

randomised study [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume

1999;81 Suppl 3:296.

75. Harrington P, Nihal A, Singhania AK, Howell FR. Intramedullary hip screw

versus sliding hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the

elderly. Injury 2002;33(1):23–8.

76. Hoffman CW, Lyndskey TG. Intertrochanteric fractures of the femur; a

randomised prospective comparision of the gamma nail and the Ambi hip screw

[abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery British Volume 1993;75 Suppl

1:50.

77. Hoffman CW, Lynskey TG. Intertrochanteric fractures of the femur: a

randomized prospective comparision of the Gamma nail and the Ambi hip

screw. New Zealand Journal of Surgery 1996;66(3): 151–5. [MEDLINE:

1996207784]

78. Kukla C, Berger G. Randomised comparison of the Gamma nail and the

Dynamic Hip Screw in 120 patients over 60 years of age. In: Gahr RH, Leung

WS, Rosenwasser MO, Roth W editor(s). The Gamma locking nail - ten years

results and surgical experience. Reinbek:Einhorn-Presse Verlag, 1999:294–

302.

Página | 218
79. Oger P, Katz V, Lecorre N, Beaufils P. Fracture of the great trochanter

treated by dynamic hip screw plate: measure of impaction according to fracture

type.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1998 Oct;84(6):539-45

80. Kukla C, Heinz T, Berger G, Kwasny O, Wien A. Prospective randomised

comparison of the Gamma nail and DHS in 120 patients [Prospektiv

randomisierter vergleich zwischen Gammanagel und DHS bei 120 Patienten].

In: Rommens PM, Vecsei V editor(s). Osteosynthese International. Leuven:

Leuven University Press, 1994: 265–8.

81.Vecsei V, Kukla C, Heinz T. Gamma-Nail versus DHS: Prospective

randomised comparison in 120 cases [abstract]. 5th International Orthopaedic

and Trauma Meeting. Combined meeting of Austrian Trauma Association and

Malaysian Orthopaedic Association; 1995 Oct 26-31; Kuala Lumpur. 1995:1–2.

82. Vecsei V, Kukla C, Heinz T. Gamma nail versus DHS - a prospective

randomised trial of 120 patients [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery -

British Volume 1995;77 Suppl 2:136.

83. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus

extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults (Review) 22

Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley &

Sons, Ltd. Kuwabara 1998 {published data only}

84. Kuwabara H, Wada T, Minagi Y, Iwasaki T, Tsuji H. [Compression hip screw

and gamma nail for intertrochanteric fractures – Randomized prospective

study]. Hokkaido Journal of Orthopaedics & Traumatology 1998;40(2):29–33.

85.Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW. Gamma nails and dynamic hip

screws for peritrochanteric fractures. A randomised prospective study in elderly

Página | 219
patients. Journal of Bone and Joint Surgery British Volume 1992;74(3):345–51.

[MEDLINE: 1992268159]

86.Kinninmonth A. Comparison of the intramedullary hip screw with Richard’s

classic hip screw in the management of pertrochanteric hip fractures. In:

National Research Register, Issue 2, 2001. Oxford:Update Software.

87.Mehdi SA, Kinninmonth AWG, MacLeod C, McKenzie E, James PJ.

Extracapsular hip fracture fixation: a prospective randomized comparison of the

intramedullary hip screwwith the sliding hip screw [abstract]. Injury 2000;31:287.

88 .Michos I, Brakoulakis E, Pastroudis A, Loutriotis A, Adamopoulos G. The

Gamma nail system compared to sliding nail and plate for peritrochanteric

fractures [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery British Volume 2001;83

Suppl 2:193.

89. Miedel R, Ponzer S, Tornkvist H, Soderqvist A, Tidermark J. The standard

Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and sub-

trochanteric fractures: a randomised, controlled trial. Journal of Bone and Joint

Surgery - British Volume 2005; 87(1):68–75.

90 .Tidermark J, Miedel R, Ponzer S, Tornkvist H. The standard Gamma nail or

the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and sub-trochanteric fractures:

A randomized controlled trial [abstract].Orthopaedic Trauma Association Annual

Meeting; 2004 Oct 8-10; Hollywood, Florida. Monroe, NY: HWB

Foundation,2004:http://www.hwbf.org/ota/am/ota04/otapa/OTA041059.htm

(accessed 24/01/2004).

91. Mott MP, Kronik JL, Fitzgerald RHJr,Morawa LG,Georgiadis GM,Salot WH.

Gamma nail versus the sliding hip screw: A prospective randomized

comparison [abstract]. Orthopaedic Transactions 1993; 17:1049.

Página | 220
92. O’Brien PJ, Meek RN, Blachut PA, Broekhuyse HM, Sabharwal S. Fixation

of intertrochanteric hip fractures: Gamma nail versus dynamic hip screw. A

randomised, prospective study. Canadian Journal of Surgery 1995;38(6):516–

20. [MEDLINE: 1996101465] O’Brien PJ, Meek RN, Blachut PA, Broekhuyse

HM, Sabharwal S. Intertrochanteric hip fracture fixation - Gamma nail vs

dynamic hip screw. A randomized, prospective study [abstract]. Orthopaedic

Transactions 1994;18(1):19.

93. Sabharwal S, O’Brien PJ, Meek RN, Blackut PA, Broekhuyse HM.

Intertrochanteric hip fracture fixation - Gamma nail versus dynamic hip screw. A

randomized prospective study [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery -

British Volume 1992;74 Suppl 3:281.

94. Ovesen O, AndersenM, Poulsen T, Nymark T, Overgaard S, Rock ND. The

trochanteric gamma nail versus the dynamic hip screw: a prospective

randomised study. One-year follow-up of 146 intertrochanteric fractures. Hip

International 2006;16(4):293–8.

95. Svenson O, Andersen M, Poulsen T, Nymark T, Overgaard S, Rock ND. A

prospective randomised study comparing the trochanteric gamma nail (TGN)

and the dynamic hip screw (DHS) in 146 intertrochanteric fractures [abstract].

Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2006;88 Suppl 1:70.

96. Pahlplatz PVM, Langius FB. Comparing the Gamma nail and the Dynamic

Hip Screw in the treatment of pertrochanteric fractures. Preliminary results of a

prospective randomised study. In: MartiRK, Dunki Jacobs PB editor(s). Proximal

femoral fractures. Operative technique and complications. Vol. 2, London:

Medical Press Limited, 1993:475–80.

Página | 221
97. Pajarinen J, Lindahl J, Michelsson O, Savolainen V, Hirvensalo E.

Pertrochanteric femoral fractures treated with a dynamic hip screw or a proximal

femoral nail; a randomised study comparing postoperative rehabilitation.

Journal of Bone and Joint Surgery – British Volume 2005;87(1):76–81.

98. Pajarinen J, Lindahl J, Savolainen V, Michelsson O, Hirvensalo E. Femoral

shaft medialisation and neck-shaft angle in unstable pertrochanteric femoral

fractures. International Orthopaedics 2004; 28(6):347–53.

99. Papasimos S, Koutsojannis CM, Panagopoulos A,Megas P, Lambiris E. A

randomised comparison of AMBI, TGN and PFN for treatment of unstable

trochanteric fractures. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery

2005;125(7):462–8.

100. Kang JS, Park SR, LeeWH, KimYH. Treatment of intertrochanteric fracture

with the Gamma AP nail [poster]. Final programme of the 20th World Congress

SICOT; 1996 Aug 18-23; Amsterdam. 1996: 315.

101. Park SR, Kang JS, KimHS, LeeWH.Treatment of intertrochanteric fracture

with the Gamma AP locking nail or by a compression hip screw - a randomised

prospective trial. International Orthopaedics 1998;22(3):157–60. [MEDLINE:

1998397553]

102. Radford PJ, Needoff M. Intramedullary or extramedullary fixation for

pertrochanteric fractures of the femur? [abstract]. Journal of Bone and Joint

Surgery - British Volume 1992;74 Suppl 3:281.

103. Radford PJ, Needoff M,Webb JK. A prospective randomised comparison of

the dynamic hip screw and the gamma locking nail. Journal of Bone and Joint

Surgery - British Volume 1993;75(5):789–93.[MEDLINE: 1993388676]

Página | 222
104. Radford PJ, Needoff M, Webb JK. The Gamma nail compared to the

dynamic hip screw for pertrochanteric fractures of the femur [abstract]. Journal

of Bone and Joint Surgery - British Volume 1992; 74 Suppl 2:133–4.

105. Sadowski C, Lubbeke A, SaudanM, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P.

Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use

of an intramedullary nail or a 95 degree screw-plate. Journal of Bone and

Joint Surgery - AmericanVolume 2002;84(3):372– 81.

106. SaudanM, Lubecke A, SadowskiCh, RiandN, Stern R,Hoffmeyer P.

Is there an indication for intramedullary fixation of intertrochanteric

fractures? [abstract]. European Federation of National Associations of

Orthopaedics and Traumatology; 2001 Jun 1-7; Rhodes (Greece). 2001.

107. SaudanM, LubbekeA, SadowskiC, RiandN, Stern R,Hoffmeyer P.

Pertrochanteric fractures: is there an advantage to an intramedullary nail?

A randomized, prospective study of 206 patients comparing the dynamic

hip screw and proximal femoral nail. Journal of Orthopaedic Trauma

2002;16(6):386–93.

108. SaudanM, Lubecke A, SadowskiCh, RiandN, Stern R,Hoffmeyer P.

Is there an indication for intramedullary fixation of intertrochanteric

fractures? [abstract]. European Federation of National Associations of

Orthopaedics and Traumatology; 2001 Jun 1-7; Rhodes (Greece).2001.

109. Saudan M, Lubecke-Wolff A, Sadowski C, Riand N, Hoffmeyer P.

The proximal femoral nail (PFN) and the dynamic hip screw (DHS): a

prospective clinical trial [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery -

British Volume 1999;81 Suppl 2:163.

Página | 223
110. Stern RE, Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, Riand N, Hoffmeyer

P. Pertrochanteric fractures: is there an advantage to an intramedullary

nail? [abstract]. Annual Meetingof the Orthopaedic Trauma Association;

2001 Oct 18- 20; San Diego (California). Orthopaedic Trauma

Association,

111. Utrilla AL, Reig JS,Munoz FM, Tufanisco CB. Trochanteric Gamma

nail and compression hip screw for trochanteric fractures: A randomized,

prospective, comparative study in 210 elderly patients with a new design

of the Gamma nail. Journal of Orthopaedic Trauma 2005; 19(4):229–33.

112. Azzoni R, Riva R, Cabitza P. Lateral fractures of the femural neck in

elderly: Results of treatment with intramedullary nail versus dynamic

compression hip screw [Fratture laterali del collo di femore nell’anziano:

Confronto dei risultati del trattamento con chiodo endomidollare e vite–

placca in compressione]. Giornale di Gerontologia 2004;52(1):15–23.

113. Bhatti A, Power D, Khan I, Qureshi S. To nail or to screw? A

prospective trial of proximal femoral nail versus dynamic hip screw for

unstable inter-trochanteric fractures of the femur [abstract]. Injury 2003;34

:608.

114. Bhatti A, Power DM, Qureshi S, Khan I, Tan S. A prospective trial of

proximal femoral nail versus dynamic hip screw for unstable and complex

intertrochanteric fractures of the femur [abstract]. Journal of Bone and

Joint Surgery - British Volume 2004;86 Suppl 3:377.

Página | 224
115. Khan IA, Bhatti A, Power D, Qureshi S. Nail or to screw? [abstract].

Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2004;86 Suppl 3:225.

116. Bienkowski P, Reindl R, Berry GK, Lakoub E, Harvey EJ. A new

intramedullary nail device for the treatment of intertrochanteric hip

fractures: Perioperative experience. Journal of Trauma-Injury Infection &

Critical Care 2006;61(6):1458–62.

117.Davison J. Prospective, randomised trial of treatment for

extracapsular fractures of the hip. In: National Resarch Register, 2005,

Issue 1. Oxford: Update Software.

118 Davison JNS, Wildin CJ, Hui ACW, Harper WM. Nail versusplate: A

prospective randomised trial comparing the intramedullary hip screw and

classic hip screw for internal fixation of extracapsular fractures of the

proximal femur. Results after one year [abstract]. Journal of Bone and

Joint Surgery - British Volume 1996;78 Suppl 2

and 3:147.

119. DiCicco JD III, Jenkins M, Ostrum RF. Retrograde nailing for

subtrochanteric femur fractures. American Journal of Orthopedics 2000;

29 Suppl 9:4–8.

120.Fritz T,Hiersemann K, Krieglstein C, FriedlW. Prospective

randomized comparison of gliding nail and gamma nail in the therapy of

trochanteric fractures. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery

1999;119(1):1–6.

Página | 225
121.Hardy DCR, Drossos K. Slotted intramedullary hip screw nails

reduce proximal mechanical unloading. Clinical Orthopaedics and

Related Research 2003;406:176–84.

122. Herrera A, Domingo LJ, Calvo A, Martinez A, Cuenca J. A

comparative study of trochanteric fractures treated with the Gamma nail

or the proximal femoral nail. International Orthopaedics 2002;26(6): 365–

9.

123. Hogh J, Anderson K, Duus B, Hansen D, Hellberg S, Jakobsen B,et

al.Gamma nail versus DHS in the treatment of trochanteric and

subtrochanteric fractures [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica

1992;248:86–7.

124. Hogh J, Anderson K, Duus B, Hansen D, Hellberg S, Jakobsen B, et

al.Gamma nail versus DHS in the treatment of trochanteric and

subtrochanteric fractures [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery

British Volume 1993;75 Suppl 2:199.

125. Hogh J, Anderson K, Duus B, Hansen D, Hellberg S, Jakobsen B, et

al.Gamma nail versus DHS in the treatment of trochanteric and

subtrochanteric fractures [abstract]. Orthopaedic Transactions 1993;

17:1049–50.

126. Kafer M, Palm M, Zwank L, Cakir B, Puhl W, Kafer W. Does the

perioperative morbidity following internal fixation of proximal femur

fracture depend on the type of implant? Analysis of dynamic hip screw

and proximal femur nail [Welchen einfluss hat das implantat auf die

Página | 226
perioperative morbiditat bei osteosynthetischer versorgung

pertrochantarer femurfrakturen? Analyse von dynamischer huftschraube

hüftschraube und proximalem femurnagel]. Zeitschrift fur Orthopadie und

Ihre Grenzgebiete 2005;143(1):64–71.

127.Merenyi G, Zagh I, Kovacs A. Gamma nail versus Ender nails and

angle-plate in the proximal fractures of the femur - a randomized

prospective study [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery – British

Volume 1995;77 Suppl 2:215.

128. Moran. Unstable intertrochanteric fractures of the femur. A

prospective randomised trial of the proximal femoral nail and the dynamic

hip screw. In: National Resarch Register, Issue 1, 2001. Oxford: Update

Software.Moran CG. personal communication January 2000.

129. Nuber S, Schonweiss T, Ruter A. Stabilisation of unstable

trochanteric femoral fractures. Dynamic hip screw (DHS) with trochanteric

stabilisation plate vs. proximal femur nail (PFN) [Stabilisierung von

instabilen trochantaren mehrfragmentfrakturen. Vergleich zwischen PFN

und DHS mit trochanterabstutzplatte]. Un-fallchirug 2003;106(1):39–47.

130. Prinz S, Letsch R, Buscher D. Gamma nails and classic nails

(intramedullary stabilisation) versus DHS ( extramedullary stabilisation) in

proximal femur frcatures - perioperative preliminary results within a

prospective randomised study [abstract] [Gamma– nagel und Glassic–

Página | 227
nagel (intramedullare stabilisierung) versus DHS (extramedullare

stabilisierung) bei proximalen femurfrakturen – Perioperative

fruhergebnisse im rahmen einer prospektivv randomisierten studie]. Hefte

zur der Unfallchirurg 1996;262:14.

131. Roder W, Isemer FE, Weigel TF, Zimmermann F, Peifer A. Bone

marrow introvasion during operative pertrochanteric femur fracturecare -

Gamma nail versus DHS [Markeinschwemmung bei operativer

Versorgung pertrochantarer Femurfrakturen. Vergleich Gammanagel

gegen DHS]. Aktuelle Traumatologie 1995;25:67–71.

132 .Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, van der Heijden FH,den

Hoed PT, Kerver AJ, et al.Treatment of unstable trochanteric fractures:

randomised comparison of the gamma nail and the proximal femoral nail.

Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2004;86(1):86–94.

133. Tarantino U, Oliva F, Impagliazzo A, Mattei A, Cannata G, Pompili

GF, et al.A comparative prospective study of dynamic variable angle hip

screw and Gamma nail in intertrochanteric hip fractures. Disability &

Rehabilitation 2005;27(18-19):1157–65.

134.Ahmad M. Randomised controlled trial to compare the magnitude

and incidence of haemodynamic changes during fixation of extracapsular

fractures of the neck of femur using the compression hip screw versus the

intramedullary hip screw. In: National Resarch Register, 2005, Issue 1.

Oxford: Update Software.

Página | 228
135. Ahmad M, Bhattacharya R, Nanda R, Bajwa A, Danjoux G, Hui AC.

An RCT comparing haemodynamic changes during the fixation of

extracapsular proximal femoral fractures using the compression hip screw

versus the intramedullary hip screw [abstract]. The Surgeon:Journal of

the RoyalColleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland 2005;3(3

Suppl):S10.

136. Justin Fernando C, Khaleel A, Elliot D. Holland nail vs DHS in

intertrochanteric femoral fractures [abstract]. Journal of Bone and Joint

Surgery - British Volume 2006;88 Suppl 1:71.

137.Harris I, Rahme D. A prospective randomised controlled trial of

subtrochanteric femur fractures treated with a proximal femoral nail

compared to a 95-degree blade plate [abstract]. Journal of Bone andJoint

Surgery - British Volume 2005;87 Suppl 3:310–11.

138.White J. Randomised control trial of the DHS versus the PFN for

unstable hip fractures. In: National Resarch Register, 2005, Issue 1.

Oxford: Update Software.

139. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, Thorngren KG, Pasanen

L,Wahlstrom P, et al.A randomized study of the compression hip screw

and Gamma nail in 426 fractures. Clinical Orthopaedics & Related

Research 2002;(401):209–22.

140.Cuthbert H, Howat TW. The use of the Kuntscher Y nail in the

treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the

femur. Injury 1976;8:135–42.

Página | 229
141. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse obliquity fractures of

the intertrochanteric region of the femur. Journal of Bone and Joint

Surgery - American Volume 2001;83(5):643–50.

142.Hardy DCR, Delince P. Intramedullary hip screw (IMHS) versus

compression hip screw plate (CHSP) for intertrochanteric hip fractures.A

prospective, randomised trial of 160 patients [abstract].

Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 1999;81 Suppl 2:163–

4.

143.Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring

inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557–60.

144.Higgins JPT, Green S, editors. Highly sensitive search

strategies for identifying reports of randomized controlled trials

in MEDLINE. Cochrane Handbook for Systematic Reviews

of Interventions 4.2.5 [updated May 2005]; Appendix5b.

www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm (accessed 01 May

2007).

145. Medoff RJ, Maes K. A new device for the fixation of unstable

pertrochanteric fractures of the hip. Journal of Bone and Joint Surgery

American Volume 1991;73(8):1992–9.

146.Moher D, Schulz KF, Altman DC, for the CONSORT group. The

CONSORT statement: revised recommendations for improving the

quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;

357:1191–4.

Página | 230
148.Parker MJ, Handoll HHG. Condylocephalic nails versus

extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane

Database of Systematic Reviews 1998, Issue 4. [DOI:

10.1002/14651858.CD000338]

149. ParkerMJ. Trochanteric and subtrochanteric fractures. In: Bulstrode

C, Buckwalter J, Carr A, Marsh L, Fairbank J, Wilson-MacDonald J, et al.

editor(s). Oxford Textbook of Orthopaedics and Trauma. 1st Edition.

Oxford: Oxford University Press, 2002:2228–39.

150. ParkerMJ,HandollHHG. Intramedullary nails for extracapsular hip

fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,

Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD004961]

151. Parker MJ, Pryor GA. Gamma versus DHS nailing for extracapsular

femoral fractures. Meta-analysis of ten randomised trials. International

Orthopaedics 1996;20:163–8.

152. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic

intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip

fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4.

153. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic

intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip

fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.

154. Browner BD, Alberta FG, Mastella DJ. A new era in orthopaedic

trauma care. Surg Clin North Am. 1999;79:1431---48.

Página | 231
155. Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, McQuenn MM.

Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus

dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur. J

Orthop Trauma. 2001;15:394---400.

156. Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P.

Treatment of reverse and transverse intertrochanteric fractures with the

use of an intramedullary nail or 95 degrees screw-plate: a prospective,

randomised study. J Bone Joint Surg. 2002;84-A:372---81.

157. Brandt SE, Lefever S, Janzing HMJ, Broos PLO, Pilot P, Houben

BJJ. Percutaneous compression plating (PCCP) versus the dynamic hip

screw for peritrochanteric hip fractures: preliminary results. Injury.

2002;33:413---8.

158. Salido JA, Marín LA, Gómez LA, Zorrilla P, Martínez C.

Preoperative hemoglobin levels and the need for transfusion after

prosthetic hip and knee surgery: analysis of predictive factors. Bone Joint

Surg Am. 2002;84-A: 216---20.

159. Kenneth JK, Zuckerman JD. Functional recovery after fracture

of the hip. J Bone Joint Surg 1994;76A:751-8.

160. Kyle RF. Fractures of the proximal part of the femur. J Bone

Joint Surg 1994;76A:924-50.

161. Thorngren KG. Optimal treatment of hip fractures. Acta

Orthop Scand 1991;62(Suppl 241):31-4.

Página | 232
162. D’aubigné MR, Postel M. Functional results of hip arthroplasty. J

Bone Joint Surg 1945; 36-A: 140-148.

163. Almenara Martínez M. Aflojamiento mecánico y osteólisis en la

cadera no cementada Prophor. Las Palmas de Gran Canaria:

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria; 1996.

164. Navarro Navarro R, Chirino Cabrera A, Rodríguez Álvarez J, Martín

García F, Navarro García R. Prótesis total de cadera no cementada

Zweymüller: resultados a corto plazo en nuestro centro. Canarias Médica

y Quirúrgica. 2006;Sept-Dic(11):4-9

165. Merle D´Aubigné R, Postel M. Functional results of hip arthroplasty

with acrylic prosthesis. The Journal of bone and joint surgery.

1954;36:451-75.

166. Navarro Navarro R, Chirino Cabrera A, Rodríguez Álvarez J,

Muratore Moreno G, Martín García F, Almenara Martínez M, et al.

Artroplastia total de cadera Profile en nuestro servicio. Canarias Médica y

Quirúrgica. 2005;Mayo-Agosto(7):47-50.

167. Navarro García R, Almenara Martínez M. Prótesis total de cadera

modelo Prophor. Rev Ortop Traumatol. 1999;6:402-10.

168. Singh M, Nagrath AR, Maini PS. Changes in trabecular pattern of

the upper end of the femur as an index of osteoporosis.J Bone Joint Surg

1970; 52A: 457-467.

169 . Garbayo Marturet AJ, Martínez Mariscal J, Repáraz Padrós J,

Página | 233
Rebollo Álvarez E, Muñoz Arribillaga J. Clavo Gamma.Indicaciones,

resultados y complicaciones. Rev Esp Cir Osteoart 1997;32:49-56.

170. Montero Furelos LA, Trobajo de las Matas JE, Colino Sánchez AL,

Quevedo García LA, Fernández de Turiso J. Fracturas pertrocantéreas

en el anciano. Clavo monobloc con puntal de refuerzo (RAB) frente a

clavo placa con ángulos adaptables (DMS). Avances Traum

1999;29:213-7.

171. Buciuto R, Hammer R. RAB-plate versus sliding hip screw for

unstable trochanteric hip fractures: stability of the fixation and modes of

failure-radiographic analysis of 218 fractures.J Trauma. 2001;50:545---50.

172. Bendo JA, Weiner LS, Strauss E, Yang E. Collapse of

intertrochanteric hip fractures fixed with sliding screws. Orthop Rev

Suppl. 1994:30---7.

173. Docquier PL, Manche E, Austrique JC, Geulette B. Complications

associated with gamma nailing: a review of 439 cases. Acta Orthop Belg.

2002;68:251---7.

174. Waast D, Touraine D, Wessely L, Ropars M, Coipeau P, Perrier C,

et al. Pertrochanteric fractures in elderly subjects aged over 75. Rev Chir

Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007;93:2S33---46S.

175. Peyser A, Weil YA, Brocke L, Sela Y, Mosheiff R, Mattan Y, et al. A

prospective randomised study comparing the percutaneous compression

plate and the compression hip screw for the treatment of intertrochanteric

fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:1210---7.

Página | 234
176. Sáez F, Martínez M, Martínez-Iñiguez J. Análisis de las caídas

productoras de fractura de cadera en el anciano. Rev Ortop Traumatol

1999;43:99-106.

177. Martínez-Iñiguez J, Sáez F, Martínez MV. Mortalidad de las

fracturas de cadera en el anciano. Factores de riesgo. Rev Ortop

Traumatol 1997;41:466-70.

178. Kenneth JK, Zuckerman JD. Functional recovery after fracture

of the hip. J Bone Joint Surg 1994;76A:751-8.

179. Larsson S, Friberg S, Hansson LI. Trochanteric fractures. Clin

Orthop 1990;259:130-9.

180. Lechner JD, Rao JP, Stasnak G, Adibe SO. Subtrochanteric

fractures. Clin Orthop 1990;259:140-5.

181. Sales JM, Orozco R, Benet J, Domínguez A, Salleras LL. Fracturas

pertrocantéreas en Cataluña. Tratamiento y estancias hospitalarias. Rev

Ortop Traumatol 1997;41:461-5.

182. Sosa Ml,l,; Navarro García Rl,l y Arbelo Rodríguez AY Fractura de

cadera: la realidad española Canarias Médica y Quirúrgica I Vol. 1 - N° 2

– 2003

183. Seral, B.; García, J. M.; Extramedullary vs. intramedullary

osteosynthesis in trochanteric hip fractures. three-dimensional finite-

element análisis Revista de ortopedia y traumatología volumen 45, pp

126-136

Página | 235
184. Goldhagen, P; O´Connor, D; Schwarze, D, y Schwartz, E: A

prospective comparative study of the compression hip screw and the

Gamma nail. J Orthop Trauma, 8: 367-372, 1994.

185 .Carrillo, F; Piñero, A; Jimenez, A; Vega, A, y Perez Sicilia, JE:

Complicaciones técnicas del clavo Gamma. Tratamiento y prevención.

Rev Ortop Traumatol, 41: 2-8, 1997.

186. Kukla, C, y Berger, G: Randomized comparison of the Gamma nail

and the Dynamic Hip Screw in 120 patients over 60 years of age. En: RH

Gahr, KS Leung, MP Rosenwaser, W Roth (Eds): The Gamma locking

nail. Ed. Reinbeck: Einhorn-Presse Verlag GmbH, 294-302, 1999.

187.Leung, KS: Multicenter Trial of a Modified Gamma Nail in East Asia.

En: RH Gahr, KS Leung, MP Rosenwaser, W Roth (Eds): The

Gamma locking nail. Ed. Reinbeck: Einhorn-Presse Verlag GmbH, 316-

324, 1999.

188. Albareda, J; Laclériga, A; Palanca, D; Paniagua, L, y Seral, F:

Complications and technical problems with the Gamma nail. Int

Orthop, 20: 47-50, 1996.

189. Radford, P; Needoff, M, y Webb, J: A prospective randomised

comparison of the dynamic hip screw and the Gamma locking nail. J

Bone Joint Surg, 75-B: 789-793, 1993.

190. Bridle S H, Patel A D, Bircher M, Calvert P T. Fixation of

intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective

Página | 236
comparison of the Gamma nail and the Dynamic Hip Screw. J Bone Joint

Surg 1991; 73B: 330-4.

191. Boriani S, Bettelli G. II Chiodo gamma. Chir Organi Mov 1990; 75:

67-70.

192. Calvert P T. Use of the Gamma nail for fixation of proximal femoral

fractures. Semin Orthop 1990; 5: 101-6.

193. Albareda J, Laclériga A, Seral F. Estabilidad y evolución de las

fracturas del macizo trocantéreo tratadas con enclavamiento elástico de

Ender. Rev Esp Ortop Traum 1988; 32: 369-76.

194. Laclériga A. Estudio comparativo clínico experimental de los

enclavamientos condilocefálicos de Ender y Kunstcher en el tratamiento

de las fracturas pertrocantéreas de cadera. Zaragoza. Universidad de

Zaragoza, 1986. Tesis Doctoral.

195. Albareda J, Laclériga A, Serai F. Estabilidad y evolución de las

fracturas del macizo trocantéreo tratadas con enclavijamiento

condilocefálico rígido. Rev Esp Cir Osteoart 1988; 23: 273-80.

196. Bendo JA, Weiner LS, Strauss E, et al. Collapse of intertrochanteric

hip fractures fixed with sliding screws. Orthop Rev 1994;23 (suppl):30–37.

197. Bonnaire F, Götschin U, Kuner EH. Früh- und Spätergebnisse nach

DHS-Osteosynthesen zur Versogung pertrochanterer Femurfrakturen.

Unfallchirurg 1992;95:246–253.

198. Madsen JE, Naess L, Aune AK, et al. Dynamic hip screw with

trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal

Página | 237
femoral fractures: a comparative study with the Gamma nail and

compression hip screw. J Orthop Trauma 1998;12:241–248.

199. Müller-Färber J, Wittner B, Reichel R. Spätergebnisse nach

Versorgung pertrochanterer Femurfrakturen des alten Menschen mit der

DHS. Unfallchirurg 1988;91:341–350.

200. Esser MP, Kassab JY, Jones DHA. Trochanteric fractures of the

femur. A randomised prospective trial comparing the Jewett nail-plate

with the dynamic hip screw. J Bone Joint Surg Br 1986;68:557–560.

201. Flores LA, Harrington IJ, Heller M. The stability of intertrochanteric

fractures treated with a sliding screw-plate. J Bone Joint Surg

Br1990;72:37–40.

202. Bonamo JJ, Accettola AB. Treatment of intertrochanteric fractures

with a sliding nail-plate. J Trauma 1982;22:205–215.

203. Kaufer H. Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop

1980;146:53–61.

204. Sartoris DJ, Kerr R, Goergen T, et al. Sliding-screw plate fixation of

proximal femoral fractures: radiographic assessment. Skel Radiol

1985;14:104–110.

205. Wolfgang GL, Bryant MH, O’Neil JP. Treatment of intertrochanteric

fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin Orthop

1982;163:148–158.

206. Woo SL, Lothringer KS, Akesson WH, et al. Less rigid internal

fixation plates: historical perspectives and new concepts. J Orthop

Página | 238
Res 1984;1:431–449.

207. Bonamo JJ, Accettola AB. Treatment of intertrochanteric fractures

with a sliding nail-plate. J Trauma 1982;22:205–215.

208. Kaufer H. Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop

1980;146:53–61.

209. Sartoris DJ, Kerr R, Goergen T, et al. Sliding-screw plate fixation of

proximal femoral fractures: radiographic assessment. Skel Radiol

1985;14:104–110.

210. Wolfgang GL, Bryant MH, O’Neil JP. Treatment of intertrochanteric

fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin Orthop

1982;163:148–158.

211. Woo SL, Lothringer KS, Akesson WH, et al. Less rigid internal

fixation plates: historical perspectives and new concepts. J Orthop

Res 1984;1:431–449.

212. Babst R, Renner N, Biederman M, et al. Clinical results using the

trochanter stabilizing plate (TSP): the modular extension of the

dynamic hip screw (DHS) for internal fixation of selected unstable

intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma 1998;12:392–399.

213. Baixauli F, Vicent V, Baixauli E, et al. A reinforced rigid fixation

device for unstable intertrochanteric fractures. Clin Orthop 1999;

361:205–215.

214. Lunsjo K, Ceder L, Tidermark J, et al. Extramedullary fixation of 107

subtrochanteric fractures: a randomized multicenter trial of the Medoff

Página | 239
sliding plate versus 3 other screw-plate systems. Acta Orthop Scand

1999;70:459–466.

215. Madsen JE, Naess L, Aune AK, et al. Dynamic hip screw with

trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal

femoral fractures: a comparative study with the Gamma nail and

compression hip screw. J Orthop Trauma 1998;12:241–248.

216. Mahomed MN, Harrington IJ, Hearn TC. Biomechanical analysis of

the Medoff sliding plate. J Trauma Injury Infection Crit Care 2000;48:93–

100.

217. Watson JT, Moed BR, Cramer KE, et al. Comparison of the

compression hip screw with the Medoff sliding plate for intertrochanteric

fractures. Clin Orthop 1998;348:79–86.

218. Yoshimine F, Latta L, Milne L. Sliding characteristics of compression

hip screws in the intertrochanteric fracture: a clinical study. J Orthop

Trauma 1994;7:348–353.

219. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM. Intramedullary versus

extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric

hip fractures. Clin Orthop 1998;348:87–94.

220. Bolhofner BR, Russo PR, Carmen B. Results of intertrochanteric

femur fractures treated with a 135-degree sliding screw with a two-hole

side plate. J Orthop Trauma 1999;13:5–8.

221. Bridle SH, Patel AD, Bircher M, et al. Fixation of intertrochanteric

fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br 1991;73:330–334.

Página | 240
222. Kawaguchi S, Sawada K, Nabeta Y. Cutting-out of the lag screw

after internal fixation with the Asiatic gamma nail. Injury 1998;29:47–53.

223. Kempf I, Grosse A, Tagland G, et al. Le clou Gamma dans le

traitement à foyer fermé des fractures trochantériennes. Rev Chir

Orthop 1993;79:29–40.

Página | 241