TB Paru Kasus Baru dengan DM Tipe 2

Oleh :
Angelin Putri Gozali (130100379)
David (130100244)
Erwin Simangunsong (130100251)
Vina Andita (130100110)
Ella Finarsih (130100008)
Surya Raj (130100200)
Richard Sebastian (130100234)
Gracia Natasia (130100387)
Nur Aqilah bt. Mohd. Ariff (130100425)
Natria Ledystha (130100033)

PPDS Pembimbing : dr. Alan Riza

DPJP : dr. Ucok Martin, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
Pembimbing :dr. Setia Putra Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan pada tanggal :

Nilai :

Medan, Agustus 2017

Penguji

dr. Setia Putra Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K)

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan
berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini
dengan judul “TB Paru Kasus Baru dengan DM Tipe 2”
Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen
Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen
pembimbing dr. Setia Putra Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K), yang telah
meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan
laporan kasus ini sehingga dapat selesai tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan
laporan kasus selanjutnya.Semoga makalah laporan kasus ini bermanfaat, akhir
kata penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, 11 Agustus2017

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. i

KATA PENGANTAR ...................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................. 1
BAB 2 STATUS ORANG SAKIT .................................................................. 18
BAB 3 DISKUSI KASUS ................................................................................ 25
BAB 4 KESIMPULAN ................................................................................... 28
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 29

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Definisi dan Epidemiologi Tuberkulosis

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis complex. TB sampai saat ini masih merupakan salah
satu masalah kesehatan masyarakat di dunia walaupun upaya pengedalian dengan
strategi DOTS telah diterapkan di banyak negara sejak tahun 1995.
Dalam laporan WHO tahun 2013 diperkirakan terdapat 8,6 juta kasus TB
pada tahun 2012 dimana 1,1 juta orang (13%) diantaranya adalah pasien TB
dengan HIV positif. Sekitar 75% dari pasien tersebut berada di wilayah Afrika.
Pada tahun 2012, diperkirakan 450.000 orang yang menderita TB-MDR dan
170.000 orang akhirnya meninggal dunia. Meskipun kasus dan kematian karena
TB sebagian besar terjadi pada pria, tetapi angka kesakitan dan kematian wanita
akibat TB juga sangat tinggi. Diperkirakan terdapat 2,9 juta kasus TB pada tahun
2012 dengan jumlah kematian karena TB mencapai 410.000 kasus termasuk di
antaranya adalah 160.000 wanita dnegan HIV Positif. Separuh dari orang dengan
HIV positif meninggal karena pada TB pada tahun 2012 adalah wanita.
Pada tahun 2012, diperkirakan proporsi kasus TB anak diantara seluruh
kasus TB secara global mencapai 6% (530.000 pasien TB anak/tahun). Sedangkan
kematian anak (dengan status HIV negative) yang menderita TB mencapai 74.000
kematian/tahun, atau sekitar 8% dari total kematian yang disebabkan TB.
Meskipun jumlah kasus TB dan jumlah kematian TB tetap tinggi untuk penyakit
yang sebenarnya bisa dicegah dan disembuhkan, tetapi fakta juga menunjukkan
keberhasilan dalam pengendalian TB. Peningkatan angka insidensi TB secara
global telah berhasil dihentikan dan telah menunjukkan tren penurunan (turun 2%
per tahun pada tahun 2012), angka kematian juga telah berhasil diturunkan 45%
bila dibandingkan tahun 1990.
Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah :

1
 - Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara –
negara berkembang
- Pertumbuhan ekonomi yang tinggi tetapi dengan disparitas yang terlalu
lebar, sehingga masyarakat masih mengalami masalah dengan kondisi
sanitasi, papan, sandang, dan pangan yang buruk.
- Beban determinan social yang masih berat seperti angka pengangguran,
tingkat pendidikan dan pendapatan per kapita yang masih rendah dan
berakibat pada kerentanan masyarakat terhadap TB.
- Kegagalan program TB yang diakibatkan oleh tidak memadainya
komitmen politik dan pendanaan, tidak memadainya organisasi pelayanan
TB, tidak memadainya tatalaksana kasus, salah persepsi tentang manfaat
dan efektifitas BCG, infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara –
negara yang mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat.
- Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan
perubahan struktur umur kependudukan.
- Besarnya masalah kesehatan lain yang bisa mempengaruhi tetap tingginya
beban TB seperti gizi buruk, diabetes, merokok.
- Dampak pandemic HIV.
- Kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multidrug resistance)
semakin menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan.

1.2 Klasifikasi Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringanparu, tidak
termasuk pleura (selaput paru).
1.2.1Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Dahak (BTA)
TB paru dibagi dalam :
a. Tuberkulosis Paru BTA (+)
• Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA
positif
• Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif

2
 • Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
biakan positif
b. Tuberkulosis Paru BTA (-)
 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik
dan kelainanradiologik menunjukkan tuberkulosis aktif serta tidak respons
dengan pemberian antibiotic spektrum luas
 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan
M.tuberculosis positif
 Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum diperiksa
1.2.2 Berdasarkan Tipe Penderita
Tipe penderita ditentukan berdasarkan riwayat pengobatansebelumnya.
Ada beberapa tipe penderita yaitu :
a. Kasus baru
Adalah penderita yang belum pernah mendapatpengobatan dengan OAT
atau sudah pernah menelanOAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian)
b. Kasus kambuh (relaps)
Adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnyapernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telahdinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap,kemudian kembali lagi berobat dengan hasilpemeriksaan dahak BTA
positif atau biakan positif.
Bila hanya menunjukkan perubahan pada gambaranradiologik sehingga dicurigai
lesi aktif kembali, harusdipikirkan beberapa kemungkinan :

• Infeksi sekunder

• Infeksi jamur

• TB paru kambuh

c. Kasus pindahan (Transfer In)

Adalah penderita yang sedang mendapatkanpengobatan di suatu kabupaten
dan kemudian pindahberobat ke kabupaten lain. Penderita pindahan tersebutharus
membawa surat rujukan/pindah.

3
d. Kasus lalai berobat
Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan, dan berhenti 2
minggu atau lebih, kemudiandatang kembali berobat. Umumnya penderita
tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.
e. Kasus Gagal
 Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi
positif pada akhirbulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan)
 Adalah penderita dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif
menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan dan atau gambaran
radiologik ulang hasilnya perburukan
f. Kasus kronik
Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahakBTA masih positif
setelah selesai pengobatan ulangkategori 2 dengan pengawasan yang baik
g. Kasus bekas TB
 Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan jika ada fasilitas) negatif dan
gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB inaktif, terlebih gambaran
radiologik serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat
pengobatan OAT yang adekuat akan lebih mendukung
 Pada kasus dengan gambaran radiologic meragukan lesi TB aktif, namun
setelah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan ternyata tidak ada
perubahan gambaran radiologic.

1.3Diagnosis
1.3.1 Gambaran Klinik
Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,
pemeriksaan fisis/jasmani, pemeriksaan bakteriologik,radiologik dan pemeriksaan
penunjang lainnya.
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitugejala
respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejalasistemik.

4
1. Gejala respiratorik

• batuk ≥ 3 minggu

• batuk darah
• sesak napas
• nyeri dada
Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak adagejala sampai
gejala yang cukup berat tergantung dari luaslesi. Kadang penderita terdiagnosis
pada saat medical checkup. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit,
makapenderita mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yangpertama terjadi karena
iritasi bronkus, dan selanjutnya batukdiperlukan untuk membuang dahak ke
luar.Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yangterlibat, misalnya
pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadipembesaran yang lambat dan tidak nyeri
dari kelenjar getahbening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat
gejalameningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapatgejala sesak napas
& kadang nyeri dada pada sisi yangrongga pleuranya terdapat cairan.
2. Gejala sistemik : Demam, malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan
turun.
1.3.2 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantungdari
organ yang terlibat.Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung
luaskelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembanganpenyakit
umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan.Kelainan paru pada
umumnya terletak di daerah lobus superiorterutama daerah apex dan segmen
posterior , serta daerah apex lobusinferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat
ditemukan antara lainsuara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki
basah,tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.
Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantungdari
banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukanpekak, pada auskultasi
suara napas yang melemah sampai tidakterdengar pada sisi yang terdapat

5
cairan.Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getahbening,
tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasistumor), kadang-kadang
di daerah ketiak. Pembesaran kelenjartersebut dapat menjadi “cold abscess
1.3.3 Pemeriksaan Bakteriologik
a. Bahan pemeriksaan
Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kumantuberkulosis
mempunyai arti yang sangat penting dalammenegakkan diagnosis. Bahan untuk
pemeriksaanbakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura,liquor
cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,kurasan bronkoalveolar
(bronchoalveolar lavage/BAL), urin,faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi
jarumhalus/BJH).
b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturutturutatau dengan
cara:
• Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
• Dahak Pagi ( keesokan harinya )
• Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)
Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk
cairandikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar,berpenampang 6
cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudahpecah dan tidak bocor. Apabila
ada fasiliti, spesimen tersebut dapatdibuat sediaan apus pada gelas objek
(difiksasi) sebelum dikirim kelaboratorium.
Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering digelas
objek atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapatditambahkan NaCl
0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.Spesimen dahak yang ada dalam
pot (jika pada gelas objekdimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim
kelaboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas penderita yangsesuai
dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.
c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain
Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahanlain (cairan
pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus,bilasan lambung, kurasan

6
bronkoalveolar (BAL), urin,faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat
dilakukandengan cara mikroskopik dan biakan.
Pemeriksaan mikroskopik:
 Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen
pewarnaan Kinyoun Gabbett
 Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin(khususnya untuk
screening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kalipemeriksaan ialah bila :

2 kali positif, 1 kali negatif → Mikroskopik positif

1 kali positif, 2 kali negatif → ulang BTA 3 kali , kemudianbila 1 kali positif, 2

kali negatif → Mikroskopik positif, bila 3 kali negatf → Mikroskopik negatif

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skalabronkhorst atau

IUATLD

Interpretasi pemeriksaan mikroskopis Tb paru skalaUATLD

Pemeriksaan biakan kuman:
Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensionalialah dengan
cara :

• Egg base media (Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh)

• Agar base media : Middle brook

7
Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosispasti, dan dapat
mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan jugaMycobacterium other than
tuberculosis (MOTT). Untukmendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara,
baik denganmelihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid,
ujiniasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide sertamelihat pigmen
yang timbul.
1.3.4 Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA dengan atau tanpa fotolateral.
Pemeriksaan lain atas indikasi : foto apiko-lordotik, oblik,CT-Scan. Pada
pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapatmemberi gambaran bermacam-macam
bentuk (multiform).
Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
• Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru
dan segmen superior lobus bawah
• Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular
• Bayangan bercak milier
• Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
• Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas kalsifikasi atau
fibrotik
• Kompleks ranke
• Fibrotoraks/Fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura
Luluh Paru (Destroyed Lung ) :
• Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang
berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru.
Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis,multikaviti
dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilaiaktiviti lesi atau penyakit
hanya berdasarkan gambaranradiologik tersebut.
• Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses
penyakit.

8
 Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk
kepentinganpengobatan dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA
dahak negatif):
o Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru
dengan luas tidak lebih dari volume paru yang terletak di atas
chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari
vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5 (sela iga 2) dan
tidak dijumpai kaviti.
o Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.

1.4 Pengobatan Tuberkulosis

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-
3bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakanterdiri dari
paduan obat utama dan tambahan.
1.4.1 Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:

• Rifampisin

• INH

• Pirazinamid

• Streptomisin

• Etambutol

2. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination)

Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari :
o Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150
mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg
dan
o Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150
mg, isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mg
3. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

9
o Kanamisin
o Kuinolon
o Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid, amoksilin + asam
klavulanat
o Derivat rifampisin dan INH

10
1.4.2 Efek Samping OAT

Penanganan efek samping obat:

o Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi
secara simptomatik
o Gangguan sendi karena pirazinamid dapat diatasi dengan pemberian salisilat
/ allopurinol

11
 o Efek samping yang serius adalah hepatits imbas obat. Penanganan seperti
tertulis di atas
o Penderita dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit yang
umumnya disebabkan oleh INH danrifampisin, dapat dilakukan pemberian
dosis rendah dandesensitsasi dengan pemberian dosis yang
ditingkatkanperlahan-lahan dengan pengawasan yang ketat.
Desensitisasi ini tidak bisa dilakukan terhadap obat lainnya
o Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia,
syok atau gagal ginjal karena rifampisin, gangguan penglihatan karena
etambutol, gangguan nervusVIll karena streptomisin dan dermatitis
exfoliative dan agranulositosis karena thiacetazon
o Bila sesuatu obat harus diganti maka paduan obat harus diubah hingga
jangka waktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik.

1.4.3 Panduan Obat Anti Tuberkulosis

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:
1. TB paru (kasus baru)
BTA positif atau lesi luas.Paduan obat yang diberikan : 2 RHZE / 4 RH,
Alternatf : 2 RHZE / 4R3H3 atau (program P2TB) 2 RHZE/ 6HE. Paduan ini
dianjurkan untuk
a. TB paru BTA (+), kasus baru
b. TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas(termasuk luluh
paru)
c. TB di luar paru kasus berat
Pengobatan fase lanjutan, bila diperlukan dapat diberikanselama 7 bulan, dengan
paduan 2RHZE / 7 RH, danalternatif 2RHZE/ 7R3H3, seperti pada keadaan:
a. TB dengan lesi luas
b. Disertai penyakit komorbid (Diabetes Melitus,Pemakaian obat
imunosupresi / kortikosteroid)
c. TB kasus berat (milier, dll)

12
Bila ada fasilitas biakan dan uji resistensi, pengobatandisesuaikan dengan hasil uji
resistensiTB Paru (kasus baru), BTA negative. Paduan obat yang diberikan : 2
RHZ / 4 RH. Alternatif : 2 RHZ/ 4R3H3 atau6 RHE. Paduan ini dianjurkan
untuk:
a. TB paru BTA negatif dengan gambaran radiologik lesiminimal
b. TB di luar paru kasus ringan
2. TB paru kasus kambuh
Pada TB paru kasus kambuh minimal menggunakan 4macam OAT pada fase
intensif selama 3 bulan (bila adahasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai
hasil ujiresistensi). Lama pengobatan fase lanjutan 6 bulan ataulebih lama dari
pengobatan sebelumnya, sehingga paduanobat yang diberikan : 3 RHZE / 6 RH
Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, makaalternatif diberikan paduan
obat : 2 RHZES/1 RHZE/5R3H3E3 (Program P2TB)
3. TB Paru kasus gagal pengobatan
Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi,dengan minimal
menggunakan 4 -5 OAT dengan minimal 2OAT yang masih sensitif (
seandainya H resisten, tetapdiberikan). Dengan lama pengobatan minimal
selama 1 - 2tahun . Menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan dahulu2
RHZES , untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji resistensi
- Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, makaalternatif diberikan paduan
obat : 2 RHZES/1 RHZE/5H3R3E3 (Program P2TB)
- Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untukmendapatkan hasil yang
optimal
- Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru
4. TB Paru kasus lalai berobat
Penderita TB paru kasus lalai berobat, akan dimulaipengobatan kembali sesuai
dengan kriteria sebagai berikut :
- Penderita yang menghentikan pengobatannya < 2 minggu, pengobatan OAT
dilanjutkan sesuai jadual

- Penderita menghentikan pengobatannya ≥ 2 minggu

13
 1) Berobat ≥ 4 bulan , BTA negatif dan klinik, radiologik negatif,

pengobatan OAT STOP

2) Berobat > 4 bulan, BTA positif : pengobatan dimulai dari awal dengan
paduan obat yang lebihkuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih
lama
3) Berobat < 4 bulan, BTA positif : pengobatan dimulai dari awal dengan
paduan obat yang sama
4) Berobat < 4 bulan , berhenti berobat > 1 bulan , BTA negatif, akan tetapi
klinik dan atau radiologic positif : pengobatan dimulai dari awal dengan
paduan obat yang sama
5) Berobat < 4 bulan, BTA negatif, berhenti berobat 2-4 minggu pengobatan
diteruskan kembali sesuaijadual.
5. TB Paru kasus kronik
- Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi,
berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil
uji resistensi (minimal terdapat 2 macam OAT yang masih sensitive
dengan H tetap diberikan walaupun resisten) ditambah dengan obat lain
seperti kuinolon, betalaktam, makrolid
- Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup
- Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan
penyembuhan
- Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru.
6. Pasien TB dengan Diabetes Melitus (DM)
TB merupakan salah satu faktor risiko tersering pada seseorang dengan
diabetes mellitus.
Anjuran pengobatan TB pada pasien dengan diabetes mellitus :
- Panduan OAT yang diberikan pada prinsipnya sama dengan panduan OAT
bagi pasien TB tanpa DM dengan syarat gula darah terkontrol.
- Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat
dilanjutkan sampai 9 bulan.

14
 - Hati hati efek samping dengan penggunaan etambutol karena pasien DM
sering mengalami komplikasi kelainan pada mata.
- Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan mengurangi
efektifitas obat anti oral diabetes (sulfoniil urea) sehingga dosisnya perlu
ditingkatkan.
- Perlu pengawasan sesudah pengobatan selesai untuk medeteksi dini bila
terjadi kekambuhan.

1.4.4 Evaluasi Pengobatan

Evaluasi penderita meliputi evaluasi klinik, bakteriologik,radiologik, dan
efek samping obat, serta evaluasi keteraturanberobat.
1.4.4.1 Evaluasi klinik
- Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan
selanjutnya setiap 1 bulan
- Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta
ada tidaknya komplikasi penyakit
- Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.
1.4.4.2 Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9)
- Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak
- Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik
 Sebelum pengobatan dimulai
 Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) Pada akhir
pengobatan
- Bila ada fasiliti biakan : pemeriksaan biakan (0 - 2 – 6/9)
1.4.4.3 Evaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9)
Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
 Sebelum pengobatan
 Setelah 2 bulan pengobatan
 Pada akhir pengobatan
1.4.4.4 Evaluasi efek samping secara klinik

15
 - Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan
darah lengkap
- Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan
gula darah , asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek
samping pengobatan
- Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid
- Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol
- Penderita yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan
dan audiometri
- Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal
tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi
efek samping obat. Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek
samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya
dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman
1.4.4.5 Evalusi keteraturan berobat
- Yang tidak kalah pentingnya selain dari paduan obat yang digunakan
adalah keteraturan berobat. Diminum / tidaknya obat tersebut. Dalam hal
ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit
dan keteraturan berobat yang diberikan kepada penderita,keluarga dan
lingkungan
- Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.
1.4.4.6 Evaluasi penderita yang telah sembuh
 Penderita TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal
dalam 2 tahun pertama setelah sembuh untuk mengetahui terjadinya
kekambuhan. Yang dievaluasi adalah mikroskopik
 BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan
setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah
dinyatakan sembuh.

1.5 Komplikasi
Komplikasi dari TB paru antara lain :

16
  Batuk darah
 Pneumotoraks
 Luluh paru
 Gagal napas
 Gagal jantung
 Efusi pleura

1.6 Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan cara :
 Terapi pencegahan :Kemoprofilaksis diberikan kepada penderita HIV atau
AIDS. Obat yang digunakan pada kemoprofilaksis adalah Isoniazid (INH)
dengan dosis 5 mg / kg BB (tidak lebih dari 300 mg ) sehari selama
minimal 6 bulan.
 Diagnosis dan pengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah
penularan.

17
 BAB II

STATUS ORANG SAKIT

1.1.Data Pribadi
 Nama: Jam’ah
 Umur: 58 tahun
 Jenis kelamin: Perempuan
 Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
 Suku: Batak
 Agama: Islam
 Alamat: Dusun IV Sei Apung Jaya Kel Se.

1.2.Anamnesis
 Keluhan Utama : Batuk
 Keluhan Tambahan : Batuk darah, Demam, Keringat malam, Penurunan berat
badan, penurunan nafsu makan
 Telaah : hal ini telah dialami os selama 2 minggu yang lalu. Batuk berdahak
warna putih kekuningan sebanyak ± 1 sendok makan/kali batuk. Riwayat
batuk dengan bercak darah dijumpai. Sesak napas tidak dijumpai. Riwayat
sesak napas sebelumnya tidak dijumpai. Napas berbunyi tidak dijumpai.
Nyeri dada tidak dijumpai.
 Demam pada malam hari dijumpai ± 2 minggu. Demam bersifat turun-naik,
terutama meningkat pada malam hari. Demam turun dengan obat penurun

18
 demam. Keringat malam hingga baju basah dijumpai. Penurunan berat badan
kurang lebih 2 minggu ini sebanyak 5 kg disertai dengan penurunan nafsu
makan.
 Riwayat DM dijumpai 1 tahun ini dengan KGD Tertinggi 400-an mg/dl.
Riwayat konsumsi obat DM tidak teratur dijumpai namun os tidak
mengetahui obat yang dikonsumsinya. Riwayat Hipertensi dijumpai namun
pasien tidak mengonsumsi obat penurun tekanan darah. Os telah
mengonsumsi OAT kategori I sejak 1 minggu yang lalu dari RSU Tanjung
Balai oleh Sp.P, TB paru ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan gambaran
radiologis pasien. Riwayat merokok tidak dijumpai.
 Nyeri ulu hati dijumpai saat os mulai mengonsumsi OAT, menyebabkan os
menghentikan OAT sendiri.
 Mual dijumpai dan bertambah berat dengan konsumsi makanan. Muntah tidak
dijumpai, Riwayat BAB hitam dijumpai.
 OS sudah dirawat di rumah sakit Tanjung Balai selama 4 hari sebelum
akhirnya dirujuk ke RSUP HAM untuk penanganan lebih lanjut. OS dirujuk
dengan nyeri ulu hati setelah mengkonsumsi OAT.

1.3.Vital Sign
 Kesadaran: CM Keadaan Penyakit :
 TD: 170/100 mmHG
Dispnoe : -
 HR: 82 x/i, reguler (t/v cukup, reguler)
Anemia : -/-
 RR: 20 x/i
 Temp: 37,5o C axila Edema : -/-

 Nyeri : VAS 3-4 Sianosis : -

 SpO2: 98 % Ikterus : -/-

Keadaan Gizi : TB = 155 cm

RBW = 50 KG x 100%/ 155-100 BB = 50 Kg
= 90,9 %
KU/KP/KG =
Kesan : Normoweight Sedang/Baik/Baik
IMT = 50 KG/(1,55)2m = 20,8
kg/m2 (normal) 19
1.4.Pemeriksaan Fisis
 Status Lokalisata
 Kepala : tidak tampak deformitas
Mata : Conjunctiva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), ptosis (-)
Telinga : dbn
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), deformitas (-)
Mulut : Mulut mencucu (-), Sianosis (-), Atrofi papil lidah (-)
 Leher : pembesaran kgb (-), TVJ R+2 cmH2O
 Toraks
Inspeksi Anterior Posterior
Bentuk : Simetris Bentuk : Simetris
Fusiformis Fusiformis
Pergerakan : Simetris Pergerakan : Simetris
Palpasi Stem Fremitus kanan = Stem Fremitus kanan =
kiri kiri
Perkusi Sonor pada kedua Sonor pada kedua
lapangan paru lapangan paru
Auskultasi Sp : Vesikuler Sp : Vesikuler
St : Ronki St : Ronki
(+/+),Wheezing (-/-) (+/+),Wheezing (-/-)

Paru : Batas Paru jari : ICS IV/ICS V

Peranjakan : ± 2 cm

20
Jantung : Batas Atas Jantung : ICS II
Batas Kiri Jantung : ICS V LAA
Batas Kanan Jantung : 2 cm lateral ICS IV LPSD

1.5.Laboratorium
• Darah Lengkap
- Hemoglobin : 12,5 gr% (12 – 16)
- Eritrosit : 3,75 x 106/mm3 (4,10 – 5,10)
- Leukosit : 12.760/mm3(4.000 – 11.000)
- Hematokrit : 38% (36 – 47)
- Trombosit : 189.000/mm3 (150.000 – 450.000)
- MCV/MCH/MCHC : 84 fl / 26,4 pg / 31,5 g/dl
- E/B/N/L/M : 0,2 / 0,2 / 87,9 / 7,1 / 4,6
• Analisis Gas Darah
- pH : 7,420 (7,35-7,45)
- pCO2 : 42,0 mmHg (38-42)
- pO2 : 162,0 mmHg (85-100)
- Bikarbonat : 29,2 U/L (22-26)
- Total CO2 : 30,6 U/L (19-25)
- Kelebihan Basa (BE) : -4,1 U/L [(-2) – (+2)]
- Saturasi O2 : 99% (95-100)
• Metabolisme Karbohidrat
- Glukosa Darah Sewaktu : 236 mg/dl (<200)
• Ginjal
- Blood Urea Nitrogen : 5 mg/dl (9 - 21)
- Ureum : 11 mg/dl (19 – 44)
- Kreatinin : 0,82 mg/dl (0,7 – 1,3)

21
 • Elektrolit
- Natrium (Na) : 120 mEq/L (135 – 155)
- Kalium (K) : 2,5 mEq/L (3,5 – 5,5)
- Klorida (Cl) : 85 mEq/L (96 – 106)
• Pemeriksaan BTA direct smear
I =+
II =+

1.6. Pemeriksaan Radiologi

1.6.1. Foto thorax PA RSHAM 07/08/2017

22
Posisi : PA erect, Posisi pasien simetris
Inspirasi : Inspirasi cukup (memotong iga anterior ke-5, sejajar iga posterior ke-9)
Paparan terhadap radiasi rontgen : cukup
Trakea : medial
Klavikula : Normal asimetris, tidak tampak fraktur
Skapula : Normal
Tulang : tidak tampak fraktur
Paru : tampak gambaran infiltrate pada lapangan atas paru kanan dan kiri
Jantung : Kardiomegali
Diafragma : normal
Sudut kostofrenikus : tumpul kanan dan kiri

3.7 Diagnosis Banding

a. TB Paru Kasus Baru + Dyspepsia + DM tipe 2

b. Community Acquired Pneumonia + Dyspepsia + DM tipe 2
c. Bronkitis Kronik + Dyspepsia + DM Tipe 2

3.8 Diagnosis Sementara

 TB Paru Kasus Baru + DM Tipe 2

23
3.9. Tatalaksana

• Bed Rest
• Diet DM
• O2 2 l/i nasal kanul
• IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
• Inj. Omeprazole 1 amp/24jam IV
• Inj. Metoclopamide 1 amp/hari/IV
• Vitamin B kompleks 3x1
• Rifampisin tab 1x450mg
• INH tab 1x300mg
• Pirazinamid 3x500mg
• Etambutol 1x1000 mg

3.10. Penjajakan
Rencana penjajakan Os antara lain sebagai berikut.
• HIV 3 Metode
• HbsAg, anti HCV, anti HAV
• Funduskopi (Konsul divisi Ophtalmologi)
• Cek ulang LFT, RFT (pemantauan OAT)
• Konsul Divisi Endokrinologi

24
 BAB III
DISKUSI KASUS

TEORI DISKUSI
Diagnosis Pada pasien dijumpai :
Gejala Klinis  Batuk selama 4 minggu
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi  Riwayat batuk berdarah
menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik
(atau gejala organ yang terlibat) dan gejala Gejala sistemik :
sistemik. Demam, keringat malam,
1. Gejala respiratorik penurunan nafsu makan dan
• batuk ≥ 3 minggu penurunan berat badan.
• batuk darah
• sesak napas Gambaran foto toraks : Kesan
• nyeri dada infiltrate pada lapangan atas paru
2. Gejala sistemik : Demam, malaise, keringat kanan dan kiri
malam, anoreksia, berat badan turun.
Pemeriksaan Fisis
Kelainan paru pada umumnya terletak di
daerah lobus superior terutama daerah apex dan
segmen posterior , serta daerah apex lobus
inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat
ditemukan antara lain suara napas bronkial,
amforik, suara napas melemah, ronki basah,
tanda-tanda penarikan paru, diafragma &
mediastinum.
Pemeriksaan Bakteriologik
Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap
pagi 3 hari berturutturut atau dengan cara:
• Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat

25
 kunjungan)
• Dahak Pagi ( keesokan harinya )
• Sewaktu/spot ( pada saat
mengantarkan dahak pagi)
Pemeriksaan Radiologik
a.Gambaran radiologik yang dicurigai
sebagai lesi TB aktif :
• Bayangan berawan / nodular di segmen
apikal dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah
• Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi
oleh bayangan opak berawan atau nodular
• Bayangan bercak milier
• Efusi pleura unilateral (umumnya) atau
bilateral (jarang)

b.Gambaran radiologik yang dicurigai lesi

TB inaktif
• Fibrotik pada segmen apikal dan atau
posterior lobus atas kalsifikasi atau fibrotik
• Kompleks ranke
• Fibrotoraks/Fibrosis parenkim paru dan
atau penebalan pleura

Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang diberikan

1. Jenis obat utama (lini 1) yang pada pasien ini:
digunakan adalah:  Bed Rest
• Rifampisin (10 (8-12) mg/kg bb)  Diet MB TKTP
• INH(5 (4-16) mg/kg bb)  O2 2 l/i nasal kanul
• Pirazinamid (25 (20-30) mg/kg bb)  IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i

26
• Streptomisin (15 (12-18) mg/kg bb)  Inj. Omeprazole 1
• Etambutol (15 (15-20) mg/kg bb) amp/24jam IV
 Inj. Metoclopamide 1
amp/hari/IV
 Vitamin B kompleks 3x1
 Rifampisin 1x450mg
 INH 1x300mg
 Pirazinamid 3x500mg
 Etambutol 1x1000mg

27
 BAB IV

KESIMPULAN

Pasien wanita usia 58 tahun datang dengan keluhan batuk dan dari anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang didiagnosa dengan TB Paru Kasus
Baru + Dispepsia + DM Tipe 2 dan diberikan :

• Bed Rest
• Diet MB TKTP
• O2 2 l/i nasal kanul
• IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
• Inj. Omeprazole 1 amp/24jam IV
• Inj. Metoclopamide 1 amp/hari/IV
• Vitamin B kompleks 3x1
• Rifampisin 1x450mg
• INH 1x300mg
• Pirazinamid 3x500mg
• Etambutol 1x1000mg

28
 Daftar Pustaka
 Asti, Retno. 2014. Patofisiologi, Diagnosis, dan Klasifikasi Tuberkulosis.
Jakarta : FK UI.
 Kemenkes RI. 2014. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta :
Depkes RI.
 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2011. Konsensus TB. Retrieved
from : www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html.
 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2011. Pedoman Diagnosis &
Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. Retrieved
from : http://documents.tips/documents/tb-pdpi.html.
 Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. 2015. Retrieved from
Info Datin :
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin_tb.pdf

29