PEMERINTAH KABUPATEN BONE

KECAMATAN DUA BOCCOE

DESA PATTIRO

SURAT PENGANTAR AKTA KELAHIRAN

Data Keluarga

No.KK : 73081912022180001 Nama Kepala Keluarga : ZAENAL

Data Bayi / Anak
NIK Bayi : 7322040708860004 Nama Lengkap : ZAENAL
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Tempat Dilahirkan : BONE
Pukul : Tanggal Lahir : 07 AGUSTUS 1986
Kelahiran Ke : 5 (LIMA) Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar
Berat Bayi : Kg Penolong Kelahiran : Bidan & Dukun
Panjang Bayi : (Cm)
Data Ibu
NIK Ibu : Nama Lengkap Ibu : HJ.RUSI
Tempat Lahir : BONE Jenis Pekerjaan : IRT
Alamat : PALOPO
Data Ayah
NIK Ayah : Nama Lengkap Ayah : H.MADIA
Tempat Lahir : BONE Jenis Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PALOPO
Data Pelapor Tanda Tangan
NIK Pelapor : Nama Lengkap : :
Umur : Jenis Kelamin : :
Jenis Pekerjaan : Alamat : :
Data Saksi I Tanda Tangan
NIK Saksi I : Nama Lengkap :
Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Pekerjaan : Alamat :
Data Saksi II Tanda Tangan
NIK Saksi 2 : Nama Lengkap :
Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Pekerjaan : Alamat :
Data Administrasi
Dokumen Persyaratan Surat Kelahiran dari Dokter/Bidan/Penolong
Foto Cory Kartu Keluarga (KK) Orang Tua
Foto Cory Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua
Foto Copy Kutipan Akta Nikah/Akta Perkawinan Orang Tua
Foto Copy Ijazah Terakhir
Surat Penetapan Pengadilan / .................

PATTIRO, 25 JUNI 2018.

No.Register : No.Register : 2 /DSP-DB/VI/2018
Camat Dua BoccoE Kepala Desa Pattiro

H.KAMARUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
KECAMATAN DUA BOCCOE
DESA PATTIRO

SURAT PENGANTAR AKTA KELAHIRAN

Data Keluarga

No.KK : 73081912022180001 Nama Kepala Keluarga : ZAENAL

Data Bayi / Anak
NIK Bayi : 7308196402170002 Nama Lengkap : NUR AISYA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Tempat Dilahirkan : MAKASSAR
Pukul : Tanggal Lahir : 24 FEBRUARI 2017
Kelahiran Ke : I(PERTAMA) Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar
Berat Bayi : Kg Penolong Kelahiran : Bidan & Dukun
Panjang Bayi : (Cm)
Data Ibu
NIK Ibu : 7308194102860005 Nama Lengkap Ibu : NURHAYATI
Tempat Lahir : TONO Jenis Pekerjaan : IRT
Alamat : TONO
Data Ayah
NIK Ayah : 77322040708860004 Nama Lengkap Ayah : ZAENAL
Tempat Lahir : BONE Jenis Pekerjaan : PETANI
Alamat : TONO
Data Pelapor Tanda Tangan
NIK Pelapor : Nama Lengkap : :
Umur : Jenis Kelamin : :
Jenis Pekerjaan : Alamat : :
Data Saksi I Tanda Tangan
NIK Saksi I : Nama Lengkap :
Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Pekerjaan : Alamat :
Data Saksi II Tanda Tangan
NIK Saksi 2 : Nama Lengkap :
Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Pekerjaan : Alamat :
Data Administrasi
Dokumen Persyaratan Surat Kelahiran dari Dokter/Bidan/Penolong
Foto Cory Kartu Keluarga (KK) Orang Tua
Foto Cory Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua
Foto Copy Kutipan Akta Nikah/Akta Perkawinan Orang Tua
Foto Copy Ijazah Terakhir
Surat Penetapan Pengadilan / .................

PATTIRO, 25 JUNI 2018.

No.Register : No.Register : /DSP-DB/VI/2018
Camat Dua BoccoE Kepala Desa Pattiro

H.KAMARUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
KECAMATAN DUA BOCCOE
DESA PATTIRO

SURAT PENGANTAR AKTA KELAHIRAN

Data Keluarga

No.KK : 7308191907170001 Nama Kepala Keluarga : UMAR

Data Bayi / Anak
NIK Bayi : Nama Lengkap : MUHAMMAD ILAL
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Tempat Dilahirkan : PATTIRO
Pukul : Tanggal Lahir : 05 DESEMBER 2017
Kelahiran Ke : II (DUA) Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar
Berat Bayi : Kg Penolong Kelahiran : Bidan & Dukun
Panjang Bayi : (Cm)
Data Ibu
NIK Ibu : 7313115301830001 Nama Lengkap Ibu : NIRWANA
Tempat Lahir : JANGKALI Jenis Pekerjaan : IRT
Alamat : TONO BARU
Data Ayah
NIK Ayah : 7308190904840001 Nama Lengkap Ayah : UMAR
Tempat Lahir : PATTIRO Jenis Pekerjaan : PETANI
Alamat : TONO BARU
Data Pelapor Tanda Tangan
NIK Pelapor : Nama Lengkap : :
Umur : Jenis Kelamin : :
Jenis Pekerjaan : Alamat : :
Data Saksi I Tanda Tangan
NIK Saksi I : Nama Lengkap :
Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Pekerjaan : Alamat :
Data Saksi II Tanda Tangan
NIK Saksi 2 : Nama Lengkap :
Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Pekerjaan : Alamat :
Data Administrasi
Dokumen Persyaratan Surat Kelahiran dari Dokter/Bidan/Penolong
Foto Cory Kartu Keluarga (KK) Orang Tua
Foto Cory Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua
Foto Copy Kutipan Akta Nikah/Akta Perkawinan Orang Tua
Foto Copy Ijazah Terakhir
Surat Penetapan Pengadilan / .................

PATTIRO, 09 MEI 2018.

No.Register : No.Register : /DSP-DB/V/2018
Camat Dua BoccoE Kepala Desa Pattiro

H.KAMARUDDIN
PEMERINTAH KABUPATEN BONE
KECAMATAN DUA BOCCOE
 DESA PATTIRO

SURAT PENGANTAR AKTA KELAHIRAN

Data Keluarga
No.KK : 7308191501100002 Nama Kepala Keluarga : BUHERA
Data Bayi / Anak
NIK Bayi Nama Lengkap : SURIANTI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Tempat Dilahirkan : PATTIRO BARU
Pukul : Tanggal Lahir : 10-09-1989
Kelahiran Ke : KE DUA Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar
Berat Bayi : Kg Penolong Kelahiran : Bidan & Dukun
Panjang Bayi : (Cm)
Data Ibu
NIK Ibu : 73081990507630001 Nama Lengkap Ibu : TAPPA
Tempat Lahir : PATTIRO BARU Jenis Pekerjaan : IRT
Alamat : PATTIRO BARU
Data Ayah
NIK Ayah : 7308191507480002 Nama Lengkap Ayah MUHADI
Tempat Lahir : PATTIRO Jenis Pekerjaan PETANI
Alamat : PATTIRO BARU
Data Pelapor Tanda Tangan
NIK Pelapor : 7308190910930005 Nama Lengkap : GUNAWAN
Umur : 19 TAHUN Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Jenis Pekerjaan : MAHASISWA Alamat : TONO
Data Saksi I Tanda Tangan
NIK Saksi I : Nama Lengkap :
Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Pekerjaan : Alamat :
Data Saksi II Tanda Tangan
NIK Saksi 2 : Nama Lengkap :
Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Pekerjaan : Alamat :
Data Administrasi
Dokumen Persyaratan Surat Kelahiran dari Dokter/Bidan/Penolong
Foto Cory Kartu Keluarga (KK) Orang Tua
Foto Cory Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua
Foto Copy Kutipan Akta Nikah/Akta Perkawinan Orang Tua
Foto Copy Ijazah Terakhir
Surat Penetapan Pengadilan / .................

PATTIRO, 06 JUNI 2013

No.Register : No.Register : /DSP/DB/VI/2013
Camat Dua BoccoE Kepala Desa Pattiro

________________________ H. KAMARUDDIN