INICIATIVA GLOBAL PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

INTRODUCCIÓN

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una causa importante de morbilidad y

mortalidad en todo el mundo. Mucho se ha aprendido acerca de la EPOC ya que la Iniciativa
Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica publicó su primer informe, Estrategia
Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC, en 2001. El tratamiento de la
EPOC está dirigido a aliviar de inmediato y reducir el impacto de síntomas, así como reducir el
riesgo de futuros acontecimientos adversos para la salud tales como las exacerbaciones. Estas
metas duales emphasizethe necesidad de los médicos para mantener un enfoque en el
impacto, tanto a corto plazo como a largo plazo de la EPOC en sus pacientes. Un marco para la
gestión de la EPOC que coincide con la evaluación individualizada de la enfermedad a estos
tratamientos objetivos serán mejor satisfacer las necesidades de cada paciente.

Varias herramientas educativas y publicaciones orientadas en torno a este enfoque de la EPOC

están disponibles en http://www.goldcopd.org y se pueden adaptar a los sistemas y recursos
de atención de salud locales:

• Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC. Información y

recomendaciones para la EPOC Científico programas. (Actualizado 2015)

• Resumen Ejecutivo, Estrategia Global para el Diagnóstico, Gestión, y Prevención de la EPOC.

Am J Respir Crit Care Med. 2013 febrero 15; 187 (4): 347-65.

• Guía de bolsillo para la EPOC Diagnóstico, Manejo y Prevención. Resumen de información de

la atención al paciente para la atención primaria de salud profesionales. (Actualizado 2015)

• Lo que usted y su familia pueden hacer sobre la EPOC. Folleto de información para los
pacientes y sus familias.

Esta guía de bolsillo se ha desarrollado a partir de la Estrategia Global para el Diagnóstico,

Manejo y Prevención de la EPOC (Actualizado 2014). Las discusiones técnicas de la EPOC y la
gestión de la EPOC, los niveles de evidencia y citas concretas de la literatura científica se
incluyen en el documento fuente.

PUNTOS CLAVE

- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), una enfermedad prevenible y tratable

común, se caracteriza por la limitación del flujo aéreo persistente que suele ser progresiva y se
asocia con una respuesta inflamatoria crónica mejorada en las vías respiratorias y los
pulmones a partículas nocivas o gases. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la
severidad global en pacientes individuales.

- A nivel mundial, el factor de riesgo más comúnmente encontrado para la EPOC es el

tabaquismo. En muchos países, al aire libre, en el trabajo, y la contaminación del aire interior -
este último como resultado de la quema de combustibles de biomasa - también son los
principales factores de riesgo de EPOC.
- El diagnóstico clínico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente que tiene disnea,
tos crónica o producción de esputo, y una historia de exposición a factores de riesgo para la
enfermedad. Se requiere una espirometría para hacer el diagnóstico en este contexto clínico.

- Evaluación de la EPOC se basa en los síntomas del paciente, riesgo de exacerbaciones, la

gravedad de la anormalidad espirométrica y la identificación de las comorbilidades

- La terapia farmacológica adecuada puede reducir los síntomas de la EPOC, reducir la

frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al
ejercicio

- Todos los pacientes con EPOC con disnea al caminar a su propio ritmo en un terreno llano
parecen beneficiarse de la rehabilitación y el mantenimiento de la actividad física.

- Una exacerbación de la EPOC es un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de

los síntomas respiratorios del paciente que está más allá de las variaciones normales del día a
día y conduce a un cambio en la medicación.

- EPOC menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que puede tener un
impacto significativo sobre el pronóstico

¿QUÉ ES LA EPOC (EPOC)?

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), una enfermedad prevenible y tratable

común, se caracteriza por la limitación del flujo aéreo persistente que suele ser progresiva y se
asocia con una respuesta inflamatoria crónica mejorada

en las vías respiratorias y los pulmones a partículas nocivas o gases. Las exacerbaciones y
comorbilidades contribuyen a la severidad global en pacientes individuales.

Esta definición no utiliza los términos bronquitis crónica y el enfisema * y excluye asma
(limitación del flujo aéreo reversible).

Los síntomas de la EPOC son:

La disnea

• Tos crónica

• esputo crónico

• La producción de esputo crónico

Los episodios de empeoramiento agudo de los síntomas (exacerbaciones) ocurren a menudo.

Se requiere una espirometría para realizar un diagnóstico clínico de la EPOC; la presencia de un

post-broncodilatador VEF1 / CVF <0,70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo
persistente y por lo tanto de la EPOC.

¿QUÉ CAUSA EPOC?

A nivel mundial, el factor de riesgo más comúnmente encontrado para la EPOC es el
tabaquismo. La contaminación del aire exterior, ocupacional y de interior - este último como
consecuencia de la quema de combustibles de biomasa - son otros factores de riesgo de EPOC
principales. Los no fumadores también pueden desarrollar EPOC.

El factor de riesgo genético que mejor documentado es una deficiencia hereditaria severa de
alfa-1 antitripsina. Proporciona un modelo de cómo se cree que otros factores de riesgo
genético para contribuir a la EPOC.

Riesgo de la EPOC está relacionada con la carga total de las partículas inhaladas una persona
encuentra durante su vida:

- El humo del tabaco, incluyendo cigarrillos, pipa, cigarro, y otra

tipos de consumo de tabaco populares en muchos países, así como el humo de tabaco
ambiental (HTA)

- La contaminación del aire de combustible de biomasa utilizada para cocinar y calefacción en

viviendas mal ventiladas, un factor de riesgo que afecta particularmente a las mujeres en los
países en desarrollo

- Polvos Ocupacionales y productos químicos (vapores, irritantes y humos) cuando las

exposiciones son suficientemente intensa o prolongada

- Contaminación del aire exterior también contribuye a la carga total de los pulmones de
partículas inhaladas, aunque parece tener un efecto relativamente pequeño en la causa de la
EPOC

Además, cualquier factor que afecta el crecimiento pulmonar durante la gestación y la infancia
(bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.) tiene el potencial de aumentar el riesgo de
un individuo de desarrollar EPOC.

DIAGNÓSTICO DE LA EPOC

El diagnóstico clínico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente que tiene disnea, tos
crónica o producción de esputo, y una historia de exposición a factores de riesgo para la
enfermedad (Tabla 1).

Tabla 1. Indicadores clave para considerar un diagnóstico de la EPOC

-Considere la EPOC, y realizar una espirometría, si alguno de estos indicadores están
presentes en un individuo más de 40 años de edad Estos indicadores no son diagnósticos
sí mismos, pero la presencia de múltiples indicadores clave aumenta la probabilidad de un
diagnóstico de la EPOC. Se requiere una espirometría para establecer un diagnóstico de la
EPOC.
- La disnea es decir: Progresiva (empeora con el tiempo).
Característicamente empeora con el ejercicio. Persistente.
-Tos crónica: Puede ser intermitente y puede ser improductivo.
-Expectoración crónica: Cualquier patrón de producción de esputo crónico puede indicar la
EPOC.
 -Antecedentes de exposición a factores de riesgo: El humo del tabaco (incluidas las
preparaciones locales populares) .Smoke de combustibles para cocinar en casa y
calefacción. Polvos y químicos ocupacionales.
-Antecedentes familiares de EPOC

Se requiere una espirometría para realizar un diagnóstico clínico de la EPOC; la presencia de un

posbroncodilatador FEV1 / FVC <0,70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo
persistente y por lo tanto de la EPOC. Todos los trabajadores de la salud que atienden a
pacientes con EPOC deben tener acceso a la espirometría. Apéndice I: La espirometría

para el diagnóstico de flujo de aire Limitación en la EPOC resume las mediciones de la función
pulmonar que son clave para hacer un diagnóstico de espirometría y detalla algunos de los
factores necesarios para lograr resultados precisos.

Diagnóstico diferencial: Un diagnóstico diferencial principal es el asma. En algunos pacientes

con asma crónica, una clara distinción de la EPOC no es posible el uso de imágenes actuales y
técnicas de pruebas fisiológicas. En estos pacientes, la gestión actual es similar a la del asma.
Otros diagnósticos potenciales son generalmente más fáciles de distinguir de la EPOC (Tabla 2).

Tabla 2. EPOC y sus diagnósticos diferenciales

Diagnóstico Características sugerentes
EPOC El inicio de la mediana edad.
Los síntomas de progresión lenta.
Historia de fumar tabaco o la exposición a otros tipos de
humo.
Asma El inicio temprano en la vida (a menudo la infancia).
Los síntomas varían mucho de un día para otro.
Los síntomas peores en la noche / madrugada.
Alérgicos, rinitis, y / o eczema también presentes.
Antecedentes familiares de asma.
ICC Pecho espectáculos de rayos X del corazón dilatado,
edema pulmonar.
Las pruebas de función pulmonar indican restricción de
volumen,
Bronquiectasias Los grandes volúmenes de esputo purulento.
Comúnmente asociados con la infección bacteriana.
Radiografía de tórax / TAC muestra la dilatación
bronquial, engrosamiento de la pared bronquial.
Tuberculosis Inicio en todas las edades.
La radiografía de tórax muestra infiltrado pulmonar.
Confirmación microbiológica.
Alta prevalencia local de la tuberculosis.
Bronquitis Obliterativa El inicio en la edad más jóvenes, los no fumadores.
Puede tener antecedentes de artritis reumatoide o la
exposición del humo aguda.
Visto después de un trasplante de pulmón o de médula
ósea.
CT transcurrido muestra zonas hipodensas
Panbronquiolitis Difusa Predominantemente visto en pacientes de origen
asiático
La mayoría de los pacientes son varones y no fumadores.
Casi todos tienen sinusitis crónica.
La radiografía de tórax y la TACAR muestran difunden
pequeña nodular centrolobulillar opacidades y la
hiperinflación.
Estas características tienden a ser característica de las enfermedades respectivas, pero no son
obligatorios. Por ejemplo, una persona que nunca ha fumado puede desarrollar EPOC (especialmente
en el mundo en desarrollo, donde otros factores de riesgo pueden ser más importantes que el consumo
de cigarrillos); el asma puede desarrollarse en adultos e incluso en pacientes de edad avanzada.

EVALUACIÓN DE LA EPOC

Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar la gravedad de la enfermedad, su

impacto en el estado de salud del paciente, y el riesgo de eventos futuros (exacerbaciones,
hospitalizaciones, muerte) con el fin de guiar la terapia. Evalúe los siguientes aspectos de la
enfermedad por separado:

- Síntomas

- Grado de limitación del flujo aéreo (mediante espirometría)

- El riesgo de exacerbaciones

- Comorbilidades

Evaluar Síntomas: Se recomienda a los cuestionarios validados como la Prueba de Evaluación

de la EPOC (CAT) o la EPOC Clínica Cuestionario (CCQ) para una evaluación completa de los
síntomas. El (MMRC) escala modificada British Medical Research Council sólo proporciona una
evaluación de la disnea.

Evaluar Grado de flujo de aire Limitación Usando Espirometría: Tabla 3 ofrece la clasificación
de la gravedad de limitación del flujo aéreo en la EPOC.

Tabla 3. Clasificación de la Severidad del flujo de aire Limitación en la EPOC

(Basado en post-broncodilatador FEV1)
En los pacientes con VEF1 / CVF <0,70:
GOLD 1 Leve FEV1 ≥ 80% del valor de
GOLD 2 Moderado 50% ≤ VEF1 <80% del valor de
GOLD 3 Severo 30% ≤ VEF1 <50% del valor de
GOLD 4 Muy Severo VEF1 <30% del valor de

Evaluar el riesgo de exacerbaciones: Una exacerbación de la EPOC se define como un evento

agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que
está más allá de las variaciones normales del día a día y conduce a un cambio en la medicación.

El mejor predictor de tener exacerbaciones frecuentes (2 o más por año) es una historia de los
acontecimientos tratados anteriores. El riesgo de exacerbaciones también aumenta como
limitación del flujo aéreo empeora. La hospitalización por una exacerbación de la EPOC se
asocia a un mal pronóstico con mayor riesgo de muerte.

Evaluar comorbilidades: enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, depresión y ansiedad,

disfunción del músculo esquelético, el síndrome metabólico y cáncer de pulmón entre otras
enfermedades se producen con frecuencia en pacientes con EPOC. Estas condiciones
comórbidas pueden influir en la mortalidad y las hospitalizaciones, y deben ser mirado para
rutinaria y se trata adecuadamente.

Abcesos Combinado de la EPOC: Tabla 4 proporciona una rúbrica para la combinación de estas
evaluaciones para mejorar el manejo de la EPOC.

- Síntomas:

menos síntomas (MMRC 0-1 o CAT <10): paciente es (A) o (C)

más síntomas (MMRC ≥ 2 o CAT ≥ 10): paciente es (B) o (D)

- Limitación flujo de aire:

Bajo Riesgo (GOLD 1 o 2): paciente es (A) o (B)

Alto Riesgo (GOLD 3 o 4): paciente es (C) o (D)

- Exacerbaciones

Bajo riesgo: ≤ 1 por año y sin hospitalización por exacerbación: paciente es (A) o (B)

Alto Riesgo: ≥ 2 por año o ≥ 1 con la hospitalización: paciente (C) o (D)

Tabla 4. Evaluación Combinada de la EPOC

Al evaluar el riesgo, elegir el más alto riesgo de acuerdo con la ley de oro o de la historia exacerbación.
(Uno o más hospitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC deben ser considerados de alto riesgo.)

Pacientes Características Clasificación de Exacerbaciones CAT mMRC

Espirometría por año
A Riesgo bajo GOLD 1-2 ≤1 ≤1 0-1
menos síntomas
B Riesgo bajo GOLD 1-2 ≤1 ≤1 ≥2
más síntomas
C Alto riesgo GOLD 3-4 ≥2 ≥2 0-1
menos síntomas
D Alto riesgo GOLD 3-4 ≥2 ≥2 ≥2
más síntomas
OPCIONES TERAPÉUTICAS

Dejar de fumar tiene la mayor capacidad para influir en la historia natural de la EPOC. Los
proveedores de salud deben alentar a todos los pacientes que fuman a dejar de fumar.

- Consejería entregada por los médicos y otros servicios de salud profesionales aumenta
significativamente las tasas de abandono más de estrategias de auto-iniciados. Incluso un
breve período (3 minutos) de la consejería para instar a un fumador para dejar de fumar
resulta en tasas de abandono de 10.5%.

- La terapia de reemplazo de nicotina (chicles de nicotina, inhalador nasal aerosol, parche

transdérmico, tableta sublingual, o pastilla) como así como la farmacoterapia con vareniclina,
bupropión, o nortriptilina aumenta de forma fiable la abstinencia de fumar a largo plazo tarifas
y estos tratamientos son significativamente más eficaz que el placebo.

Prevención fumar: Fomentar las políticas de control del tabaco integrales y programas con
mensajes que no fuman claros, consistentes y repetidas. Trabajar con los funcionarios del
gobierno para aprobar una legislación para establecer escuelas libres de humo, instalaciones
públicas y entornos de trabajo y alentar a los pacientes a mantener las casas libres de humo.

Exposición Ocupacional: Hacer hincapié en la prevención primaria, que se logra mejor

mediante la eliminación o reducción de la exposición a diversas sustancias en el lugar de
trabajo.

La prevención secundaria, logrado a través de la vigilancia y la detección temprana, también es

importante.

Interior y la contaminación del aire exterior: Implementar medidas para reducir o evitar la
contaminación del aire en el interior de la quema de combustible de biomasa para cocinar y
calefacción en viviendas mal ventiladas. Aconsejar a los pacientes para supervisar anuncios
públicos de calidad del aire y, dependiendo de la gravedad de su enfermedad, evitar vigorosa
ejercicio al aire libre o permanecer en el interior durante los episodios de contaminación.

Actividad física: Todos los pacientes con EPOC se benefician de la actividad física regular y
debe fomentarse en repetidas ocasiones a permanecer activo.

Tratamientos farmacológicos en la EPOC ESTABLE

La terapia farmacológica se utiliza para reducir los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad
de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.

Cada régimen de tratamiento tiene que ser específica del paciente como la relación entre la
severidad de los síntomas y la severidad de la limitación del flujo aéreo está influenciada por
otros factores, tales como la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, la presencia de la
insuficiencia respiratoria, las comorbilidades (enfermedades cardiovasculares, osteoporosis,
etc.), y el estado de salud general. Las clases de medicamentos comúnmente utilizados en el
tratamiento de la EPOC se muestran en la Tabla 5. La elección dentro de cada clase depende
de la disponibilidad de la medicación y la respuesta del paciente.
Broncodilatadores: Estos medicamentos son fundamentales para el manejo de síntomas en la
EPOC.

- Se prefiere la terapia inhalada.

- La elección entre los agonistas beta2, anticolinérgicos, teofilina, o la terapia de combinación

depende de la disponibilidad de los medicamentos y la respuesta individual de cada paciente
en términos de alivio de los síntomas y los efectos secundarios.

- Los broncodilatadores se prescriben en una necesaria as-o sobre una base regular para
prevenir o reducir los síntomas.

- De acción prolongada broncodilatadores inhalados son convenientes y más eficaz en el alivio

de los síntomas que produce mantenido que los broncodilatadores de acción corta.

- De acción prolongada broncodilatadores inhalados reducen las exacerbaciones y

hospitalizaciones relacionadas y mejorar los síntomas y el estado de salud, y tiotropio mejora
la efectividad de la rehabilitación pulmonar.

- La combinación de broncodilatadores de diferentes clases farmacológicas puede mejorar la

eficacia y disminuir el riesgo de efectos secundarios en comparación con el aumento de la
dosis de un solo broncodilatador.

Los corticosteroides inhalados: En los pacientes con EPOC con FEV1 <60% del valor teórico, el
tratamiento regular con corticoesteroides inhalados mejora los síntomas, la función pulmonar
y la calidad de vida y reduce la frecuencia de las exacerbaciones. Corticosteroide inhalado la
terapia se asocia con un mayor riesgo de neumonía. La retirada del tratamiento con
corticosteroides inhalados puede dar lugar a exacerbaciones en algunos pacientes.
Monoterapia a largo plazo con corticosteroides inhalados no es recomendada.

Combinación corticosteroides inhalados / terapia broncodilatadora: un corticosteroide

inhalado combinado con una acción prolongada beta2-agonista es más eficaz que cualquiera
de los componentes individuales en la mejora de la función pulmonar y el estado de salud y la
reducción de las exacerbaciones en pacientes con EPOC moderada a muy grave.

La terapia de combinación se asocia con un mayor riesgo de neumonía.

La adición de una acción prolongada beta2-agonista / inhalado glucocorticosteroides al

tiotropio parece proporcionar beneficios adicionales.

Los corticosteroides orales: El tratamiento a largo plazo con corticosteroides orales no es

recomendable.

Fosfodiesterasa-4 inhibidores: En ORO 3 y GOLD 4 pacientes con un historial de

exacerbaciones y la bronquitis crónica, la fosfodiesterasa-4 inhibidor roflumilast reduce las
exacerbaciones tratados con corticosteroides orales. Estos efectos también se observan
cuando se añade roflumilast a los broncodilatadores de acción prolongada; no hay estudios
comparativos con corticosteroides inhalados.
Las metilxantinas. Las metilxantinas son menos eficaces y menos bien tolerada que los
broncodilatadores de acción prolongada inhalados y no se recomiendan si esos medicamentos
están disponibles y asequibles. Hay evidencia de un efecto broncodilatador modesto y algún
beneficio sintomático de estos medicamentos en comparación con placebo en la EPOC estable.
La adición de teofilina a salmeterol produce un mayor aumento en el FEV1 y alivio de la disnea
de salmeterol solo.

Bajas dosis de teofilina reduce las exacerbaciones pero no mejora la función pulmonar
broncodilatador post.

Otros Tratamientos farmacológicos

Vacunas: Vacunas contra la gripe pueden reducir enfermedad grave y muerte en pacientes con
EPOC. Las vacunas que contienen mueren o son recomendados, virus inactivados en vivo, y se
debe dar una vez al año. Vacuna polisacárida neumocócica es recomienda para los pacientes
con EPOC de 65 años y mayores, y se ha demostrado para reducir la neumonía adquirida en la
comunidad en los menores de 65 años con FEV1 <40% del valor teórico.

Alfa-1 Antitripsina Terapia de Aumento: No recomendado para los pacientes con EPOC que no
está relacionado a la alfa-1 antitripsina.

Antibióticos: No se recomienda excepto para el tratamiento de las exacerbaciones infecciosas

y otras infecciones bacterianas.
MDI = inhalador de dosis medida; DPI = inhalador de polvo seco; SMI = inhalador niebla suave

- No todas las formulaciones están disponibles en todos los países; en algunos países, otras
formulaciones pueden estar disponibles.

- Formoterol solución nebulizada se basa en el vial de dosis unitaria que contiene 20 mcg en un
volumen de 2.0 ml

Agentes mucolíticos: Los pacientes con esputo viscoso pueden beneficiarse de los mucolíticos
(por ejemplo, la carbocisteína), pero los beneficios generales son muy pequeñas.

Antitusivos: El uso no se recomienda.

Los vasodilatadores: El óxido nítrico está contraindicado en pacientes con EPOC estable. No se
recomienda el uso de agentes endotelio modulación para el tratamiento de la hipertensión
pulmonar asociada a la EPOC.

OTROS TRATAMIENTOS

Rehabilitación: Los pacientes en todas las etapas de la enfermedad se benefician de los

programas de formación de ejercicio con mejoras en la tolerancia al ejercicio y los síntomas de
disnea y fatiga. Los beneficios pueden ser sostenidos, incluso después de un solo programa de
rehabilitación pulmonar. La longitud mínima de una rehabilitación efectiva programa es de 6
semanas; cuanto mayor sea el programa continúa, más eficaz los resultados. Beneficio hace
menguar después de que termine un programa de rehabilitación, pero si la práctica de
ejercicio se mantiene en el país el estado de salud del paciente se mantiene por encima de los
niveles previos a la rehabilitación.

Oxigenoterapia: La administración a largo plazo de oxígeno (> 15 horas por día) a pacientes con
insuficiencia respiratoria crónica se ha demostrado que aumenta la supervivencia en pacientes
con severa hipoxemia en reposo. La oxigenoterapia a largo plazo está indicado para pacientes
que tienen:

• PaO2 en o por debajo 7,3 kPa (55 mmHg) o SaO2 en o por debajo del 88%, con o sin
hipercapnia confirmado dos veces durante un período de tres semanas; o

• PaO2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) y 8,0 kPa (60 mmHg), o SaO2of 88%, si hay evidencia de
hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiere insuficiencia cardiaca congestiva, o
policitemia (hematocrito> 55%).

Apoyo ventilatorio: La combinación de la ventilación no invasiva con la terapia de oxígeno a

largo plazo puede ser de alguna utilidad en un subgrupo seleccionado de pacientes,
particularmente en aquellos con hipercapnia diurna pronunciada. Se puede mejorar la
supervivencia, pero no mejora la calidad de vida. Hay beneficios claros de presión positiva
continua en la vía aérea (CPAP) en la supervivencia y el riesgo de ingreso hospitalario.

Tratamientos quirúrgicos: La ventaja de la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP)

sobre el tratamiento médico es más significativa entre los pacientes con enfisema
predominante del lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio antes del tratamiento, aunque
CRVP es costoso en relación con los programas de atención de salud sin incluir la cirugía.

En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy grave, el trasplante de pulmón se

ha demostrado que mejora la calidad de vida y capacidad funcional.

Cuidados paliativos, la atención al final de su vida útil, y Hospicio Cuidado: La trayectoria de la

enfermedad en la EPOC suele estar marcada por una disminución gradual en el estado de salud
y el aumento de los síntomas, marcada por exacerbaciones agudas que se asocia con un mayor
riesgo de morir. Insuficiencia respiratoria progresiva, las enfermedades cardiovasculares, los
tumores malignos y otras enfermedades son la principal causa de muerte en los pacientes con
EPOC hospitalizados por una exacerbación. Cuidados paliativos lo tanto, la atención al final de
su vida, y el cuidado de hospicio son componentes importantes de la gestión de los pacientes
con EPOC avanzada.

GESTIÓN DE LA EPOC ESTABLE

Una vez que se ha diagnosticado EPOC, la gestión eficaz debe basarse en una evaluación
individualizada de los síntomas actuales y futuros riesgos:

• Aliviar los síntomas

• Mejorar la tolerancia al ejercicio REDUCIR SÍNTOMAS

• Mejorar el estado de salud

• Prevenir la progresión de la enfermedad

• Prevenir y tratar las exacerbaciones REDUCIR RIESGOS

• Reducir la mortalidad

Estos objetivos deben alcanzarse con mínimos efectos secundarios del tratamiento, un reto
particular en pacientes con EPOC, ya que comúnmente tienen comorbilidades que también
deben ser cuidadosamente identificadas y tratadas.

TRATAMIENTO no farmacológicas

El tratamiento no farmacológico de la EPOC según la evaluación individualizada de los

síntomas y el riesgo de exacerbación se muestra en la Tabla 6.
 Tabla 6. Manejo No farmacológica de la EPOC
Grupo de Imprescindible Recomendado Dependiendo de
Pacientes Guías locales
A Fumar cese Actividad Física la vacunación contra la gripe
(puede incluir farmacológico neumococo
tratamiento) vacunación
B,C,D Fumar cese (puede incluir Actividad Física la vacunación contra la gripe
farmacológico tratamiento) neumococo
rehabilitación pulmonar vacunación

Tratamiento farmacológico

Un modelo propuesto para el manejo farmacológico inicial de la EPOC de acuerdo con la

evaluación de los síntomas y el riesgo (Tabla 4) se muestra en la Tabla 7.

Los broncodilatadores - Recomendaciones:

• Para ambos agonistas beta2 y anticolinérgicos de acción prolongada formulaciones son

preferibles a las formulaciones de acción corta.

• El uso combinado de corto o largo agonistas beta2 de acción y anticolinérgicos puede

considerarse si los síntomas no mejoran con los agentes individuales.

• Sobre la base de la eficacia y los efectos secundarios, los broncodilatadores inhalados son
preferibles a los broncodilatadores orales.

• Con base en la evidencia de la eficacia relativamente baja y una mayor lado efectos, el
tratamiento con teofilina no se recomienda unlessother broncodilatadores no están
disponibles o inaccesibles para el tratamiento a largo plazo.

Los corticosteroides y la fosfodiesterasa-4 Inhibidores Recomendaciones

• No hay evidencia para recomendar un ensayo terapéutico a corto plazo con corticosteroides
orales en los pacientes con EPOC para identificar a los que responderá a los corticosteroides
inhalados u otros medicamentos.

• Se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticosteroides inhalados en pacientes con

limitación del flujo aéreo grave y muy grave y en pacientes con exacerbaciones frecuentes que
no son controlados adecuadamente con broncodilatadores de acción prolongada.

• monoterapia a largo plazo con corticosteroides orales no se recomienda en la EPOC.

• monoterapia a largo plazo con corticosteroides inhalados no se recomienda en la EPOC, ya

que es menos eficaz que la combinación de corticosteroides inhalados con largo agonistas
beta2 de acción.

• El tratamiento a largo plazo que contienen corticosteroides inhalados no se debe prescribir

fuera de sus indicaciones, debido al riesgo de la neumonía y la posibilidad de un ligero
aumento del riesgo de fracturas después de la exposición a largo plazo.
• La fosfodiesterasa-4 inhibidor roflumilast también puede ser utilizado para reducir las
exacerbaciones en pacientes con bronquitis crónica, limitación del flujo aéreo grave y muy
grave, y exacerbaciones frecuentes que no son controlados adecuadamente con
broncodilatadores de acción prolongada.

Tratamiento de las exacerbaciones

Una exacerbación de la EPOC se define como un evento agudo caracterizado por un

empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que está más allá día- normal de
variaciones a día y conduce a un cambio en la medicación.

Las causas más comunes parecen ser infecciones del tracto respiratorio (virales o bacterianas).

Cómo evaluar la gravedad de una exacerbación

• Las mediciones de gases en sangre arterial (en el hospital): PaO2 <8,0 kPa (60 mmHg) con o
sin PaCO2> 6,7 kPa (50 mmHg) al respirar aire de la sala indica insuficiencia respiratoria.

• Las radiografías de tórax son útiles para excluir diagnósticos alternativos.

• Un ECG puede ayudar en el diagnóstico de la coexistencia de problemas cardíacos.

Otras pruebas de laboratorio:

• recuento de sangre completa puede identificar la policitemia o sangrado.

• La presencia de esputo purulento durante una exacerbación puede ser indicio suficiente para
iniciar el tratamiento antibiótico empírico.

• Las pruebas bioquímicas pueden ayudar a detectar alteraciones electrolíticas, la diabetes y la

mala nutrición.

No se recomiendan las pruebas de espirometría durante una exacerbación, ya que pueden ser
difíciles de realizar y las medidas no son lo suficientemente precisos.

Opciones de tratamiento

Oxígeno: Oxígeno suplementario debe ajustarse para mejorar la hipoxemia del paciente con
una saturación de blanco de 88 a 92%.

Los broncodilatadores de acción corta: los agonistas beta2 inhalados con o sin anticolinérgicos
de acción corta son los broncodilatadores preferidos para el tratamiento de una exacerbación.

Los corticosteroides sistémicos: Los corticosteroides sistémicos acortan el tiempo de

recuperación, mejorar la función pulmonar (FEV1) y la hipoxemia arterial (PaO 2), y reducir los
riesgos de recaída temprana, el fracaso del tratamiento y la duración de la estancia
hospitalaria. Se recomienda una dosis de 40 mg de prednisona por día durante 5 días.

Antibióticos: Estos medicamentos se deben dar a los pacientes:

• Con los siguientes tres síntomas cardinales: aumento de la disnea, aumento del volumen de
esputo, aumento de la purulencia del esputo;

• Con el aumento de la purulencia del esputo y otro síntoma cardinal;

• ¿Quién requiere ventilación mecánica

Terapias Adjuntos: En función de la situación clínica del paciente, un equilibrio de líquidos

adecuada con especial atención a la administración de diuréticos, anticoagulantes, tratamiento
de comorbilidades y aspectos nutricionales debe ser considerado. En todo momento, los
proveedores de salud deben cumplir firmemente medidas estrictas contra el tabaquismo
activo. Los pacientes hospitalizados a causa de las exacerbaciones de la EPOC tienen un mayor
riesgo de trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar; medidas de tromboprofilaxis
deben ser mejorados. Los pacientes con características de una exacerbación grave deben ser
hospitalizados (Cuadro 8). Indicaciones para la remisión y el tratamiento de las exacerbaciones
de la EPOC en el hospital dependen de los recursos locales y las instalaciones del hospital local.

Tabla 8. Indicaciones para la evaluación del Hospital o de Admisión

- Marcado aumento en la intensidad de los síntomas
- EPOC subyacente grave
- La aparición de nuevos signos físicos
- Presencia de comorbilidades graves
- Exacerbaciones frecuentes
- La edad avanzada
- Ayuda a domicilio insuficiente
- Falta de una exacerbación de responder a sus iniciales en el tratamiento médico
EPOC y comorbilidades

EPOC menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener un
impacto significativo en el pronóstico. En general, la presencia de comorbilidades no debe
alterar el tratamiento de la EPOC y las comorbilidades debe ser tratada como si el paciente no
tenía EPOC.

Las enfermedades cardiovasculares (incluyendo la enfermedad isquémica del corazón,

insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e hipertensión) es una comorbilidad importante en
la EPOC y, probablemente, tanto la coexistencia de enfermedad más frecuente y más
importante de EPOC. Betabloqueantes cardioselectivos no están contraindicados en pacientes
con EPOC.

La osteoporosis, ansiedad / depresión y la función cognitiva, las principales comorbilidades en

la EPOC, son a menudo infradiagnosticada y se asocian con el estado de salud deficiente y el
pronóstico.

El aumento del uso de la tomografía computarizada en la evaluación de los pacientes con EPOC
es la identificación de la presencia de bronquiectasias radiográfica no reconocido previamente
que parece estar asociada con exacerbaciones más largas y mayor mortalidad.

La presencia de síndrome metabólico y la diabetes manifiesta son más frecuentes en la EPOC y

el segundo es probable que el impacto sobre el pronóstico. El reflujo gastroesofágico (ERGE) es
una comorbilidad sistémica que puede tener un impacto en los pulmones.

Las infecciones graves, especialmente infecciones respiratorias, se ven con frecuencia en los
pacientes con EPOC.

El cáncer de pulmón se observa con frecuencia en pacientes con EPOC y se ha encontrado que
es la causa más frecuente de muerte en los pacientes con EPOC leve.

ANEXO I: ESPIROMETRÍA PARA DIAGNÓSTICO LIMITACIÓN DE FLUJO DE AIRE EN EPOC

Se requiere una espirometría para realizar un diagnóstico clínico de la EPOC y debe estar
disponible para todos los profesionales de la salud que trabajan con pacientes con EPOC.

¿Qué es la espirometría?

La espirometría es una prueba sencilla para medir la cantidad de aire que una persona puede
exhalar, y la cantidad de tiempo necesario para hacerlo.Un espirómetro es un dispositivo que
se utiliza para medir el grado de eficacia y la rapidez, los pulmones se pueden vaciar.

Un espirograma es una curva de volumen-tiempo.

Mediciones de espirometría utilizados para el diagnóstico de la EPOC incluyen

(véanse las Figuras 1A y 1B

-FVC (Capacidad vital forzada): volumen máximo de aire que puede ser exhalado durante una
maniobra forzada
-FEV1 (volumen forzado espirado en el primer segundo): volumen espirado en el primer
segundo de la espiración máxima después de una inspiración máxima. Esta es una medida de
la rapidez con que los pulmones se pueden vaciar.

-FEV1 / FVC: FEV1 expresado como un porcentaje de la FVC, da un índice de utilidad clínica de
la limitación del flujo aéreo.

La relación FEV1 / FVC es de entre 0,70 y 0,80 en los adultos normales; un valor inferior a 0,70
indica limitación del flujo aéreo y por lo tanto de la EPOC.

FEV1 está influenciada por la edad, el sexo, la altura y el origen étnico, y isbest considerado
como un porcentaje del valor normal predicho.

Existe una amplia literatura sobre los valores normales; los apropiados para las poblaciones
locales se debe utilizar.

La relación FEV1 / FVC es de entre 0,70 y 0,80 en los adultos normales; un valor inferior a 0,70
indica limitación del flujo aéreo y por lo tanto de la EPOC.

FEV1 está influenciada por la edad, el sexo, la altura y el origen étnico, y isbest considerado
como un porcentaje del valor normal predicho.

Existe una amplia literatura sobre los valores normales; los apropiados para las poblaciones
locales se debe utilizar
¿Por qué espirometría para la EPOC?

-Spirometry Se necesita para hacer un diagnóstico clínico de la EPOC.

-junto Con la presencia de síntomas, la espirometría ayuda a medir la gravedad de la EPOC y

puede ser una guía para los pasos de tratamiento específicos.

El valor normal para la espirometría -A efectivamente excluye el diagnóstico de EPOC

clínicamente relevante.

-Los Bajar el porcentaje predicho del VEF1, peor es el pronóstico posterior.

- FEV1 disminuye con el tiempo y por lo general más rápido en la EPOC que en sujetos sanos.
La espirometría se puede utilizar para controlar la progresión de la enfermedad, pero para ser
fiable los intervalos entre las mediciones deben ser por lo menos 12 meses

Lo que usted necesita para realizar una espirometría

Varios tipos de espirómetros están disponibles. Relativamente grandes fuelles o espirómetros
de laminación de sellado son por lo general sólo disponible en los laboratorios de función
pulmonar. La calibración debe cotejarse con un volumen conocido (por ejemplo, desde una
jeringa de 3 litros) sobre una base regular. Hay varios dispositivos portátiles más pequeñas, a
menudo con los sistemas de calibración electrónica.

Una copia impresa del volumen-tiempo trama es muy útil para comprobar el rendimiento y la
interpretación óptima, y para excluir errores.

La mayoría de los espirómetros requieren energía eléctrica para permitir el funcionamiento del
motor y / o sensores. Algunas versiones que funcionan con baterías están disponibles que
pueden acoplarse a un ordenador para proporcionar copia impresa.

Es esencial para aprender cómo se calibra su máquina y cuándo y cómo para limpiarlo.

- Selle sus labios alrededor de la boquilla.

- Forzar el aire del pecho tan fuerte y rápido como pueda hasta que sus pulmones están
completamente "vacía".

- Respira de nuevo y relajarse.

La exhalación debe continuar hasta que no más de aire puede ser exhalado, debe tener al
menos 6 segundos, y puede tardar hasta 15 segundos o más.

Al igual que cualquier prueba, resultados de la espirometría sólo serán de valor si los
vencimientos se llevan a cabo de manera satisfactoria y coherente. Tanto FVC y FEV1 deben
ser el mayor valor obtenido de cualquiera de 3 curvas técnicamente satisfactorias y los valores
de FVC y FEV1 en estas tres curvas debe variar en no más de 5% o 150 ml, lo que sea mayor. El
FEV1 / FVC se calcula utilizando el máximo de FEV1 y FVC de (no necesariamente los mismos)
curvas técnicamente aceptables.

Las personas con dolor de pecho o tos frecuente puede ser incapaz de realizar una prueba
satisfactoria y esto debe tenerse en cuenta.