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Guía de prácticas de
campo, trabajos de Práctica No: 3
observación dirigida,
resolución de
problemas, talleres, Resolución Hospitales1/clinicas2/
manejo de base de Escenario consultorios3//otro4
datos y acervos de problemas
bibliográficos
Unidades de organización
Básica Profesional + Titulación
curricular
Asignatura Medicina Interna I
Código MESP 17
Neumologia Co-
Pre-requisitos
Infectologia requisitos
Boque temático #2 Título: Enfermedades Infecciosas
Tiempo de
Tema de la practica Análisis de casos clínicos 1h
desarrollo
Docente: Dra. Lizette Espinosa Martín
Curso/Ciclo: 9 no Ciclo Paralelo(s): D
Escenario Otro Lugar Aula
1. INTRODUCCION
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar
caracterizada por una reducción persistente del flujo de aire. Los síntomas empeoran
gradualmente y la disnea, que es persistente y al principio se asocia al esfuerzo, aumenta con
el tiempo hasta aparecer en reposo. Es una enfermedad que no siempre se llega a diagnosticar,
y puede ser mortal. A menudo, también se utilizan los términos «bronquitis crónica» y
«enfisema» para referirse a ella. Es de importancia medica pues su correcto manejo es costoso
y complejo.
2. CONTENIDOS
Datos de filiación
Nombre: N.N.
Edad: 90 años
Género: masculino
Nacionalidad: ecuatoriano
Estado civil: casado
Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE PRÁCTICAS DE CAMPO, TRABAJOS DE
OBSERVACION DIRIGIDA, RESOLUCION DE PROBLEMAS, TALLERES, MANEJO DE BASE DE
DATOS Y ACERVOS BIBLIOGRAFICOS
VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN
ACADÉMICA
FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA
02/01/2017 F – VAC – 018 - 002 03 2/6
Ocupación: agricultor
Residencia: Sevilla de Oro
Procedencia: Sevilla de Oro
Forma de llegada: ambulatoria
Fecha de anamnesis: 11 de julio del 2017
Fuente de información: indirecta (hija)
Motivo de consulta
Tos con flema y cansancio
Enfermedad actual
Familiar del paciente refiere que hace 72 horas y sin causa aparente el paciente presenta tos
crasa de moderada intensidad la cual no exacerba bajo ninguna actividad y aumenta sobre
todo en las noches asociada a esputo blanquecino y espumoso en abundante cantidad,
además refiere que el paciente presenta disnea de pequeños esfuerzos la cual “le permite
caminar cinco pasos”, la misma que le obliga a permanecer sentado y solo disminuye después
de descansar 10 min, tras empeorar el estado de salud de su familiar, decide llamar a
ambulancia para que sea trasladado a esta casa de salud
Antecedentes clínicos:
• Hipertensión arterial desde hace 4 años en tratamiento con Losartan 100mg
• EPOC desde hace 30 años en tratamiento que no especifica.
Antecedentes quirúrgicos:
• Apendicetomía realizada hace 40 años.
Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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Signos vitales
Frecuencia cardiaca: 90 lpm
Presión arterial: 130/80
Frecuencia respiratoria: 28 rpm
Temperatura: 37,2°C
SatO2: 84% FiO2: 36
Examen físico
Estado general: paciente pícnico, en estado de agitación
Cabeza: cabello en implantación normal, canoso
Ojos: pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, conjuntivas rosas
Fosas nasales: permeables
Boca, faringe: labios simétricos, mucosas orales húmedas, faringe en aparente estado normal
Oídos: implantación normal, pabellones auriculares sin alteración, disminución bilateral de la
agudeza auditiva
Cuello: simétrico, sin presencia de masas o adenopatías
Tórax:
• a la inspección: tórax simétrico
• a la palpación: expansibilidad y elasticidad disminuidas, frémito aumentado en ambos
campos pulmonares
• a la percusión: claro pulmonar
• a la auscultación: murmullo vesicular disminuido, roncus en 2/3 de ambos campos
pulmonares
Corazón: R1 y R2 sincrónicos con el pulso, a la auscultación ausencia de soplos
Abdomen:
• a la inspección: simétrico, ligeramente globuloso a expensas de panículo adiposo, se
observa presencia de 1 cicatriz a nivel de fosa iliaca izquierda.
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2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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Diagnostico Sindrómico:
• EPOC
• Sd. De condensación inflamatoria
• Sd. De obstrucción bronquial
Diagnostico Presuntivo:
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2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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Exámenes complementarios:
Radiografía de tórax: El paciente cuenta con 1 placas PA de tórax en inspiración, en al cual
podemos observar aumento del patrón vascular, silueta cardiaca normal
Diagnóstico definitivo:
• Bronquitis crónica
• EPOC
• HTA
Plan terapéutico:
• Dieta blanda
• Control de signos vitales c/3 horas
• Oxigeno por bigotera hasta alcanzar Sat O2 mayor a 85%
• Control ingesta/eliminación
• Colocar SS 0.9% 2100 ml en 24 horas, pasar 15 gts por minuto
• Losartan 100 mg VO cada día
• Bromuro de Ipratropio 1 cc más de 3 cc de SS 0,9 % nebulizar STAT
• Metilprednisona 125 mg IV c/8 h
• Salbutamol 1 cc más 3 cc de SS 0,9 % nebulizar cada 20 min por tres ocasiones.
• Evaluar evolución del paciente
3. OBJETIVO
3.1 Objetivo general
Identificar de forma correcta por medio de la realización de la historia clínica el
diagnóstico definitivo del paciente
3.2 Objetivos específicos:
Confeccionar adecuadamente las Historias clínicas.
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4.INSTRUCCIONES / METODOLOGÍA
Observación- Análisis y Estudio de caso
5.MATERIALES / HERRAMIENTAS / EQUIPO
Historias clínicas. Tensiometro
Termómetro
Reloj
Estetoscopio.
8.CONCLUSIONES
Con dicha práctica el estudiante será capaz de aplicar correcta y lógicamente la semiología
dentro de análisis de un caso clínico, se llegó a un planteamiento de diagnósticos que se
encuentren sustentados en los problemas que se presentó el caso, llevando así a reconocer
los exámenes correctos a los que se debe someter el paciente y llegando a un diagnóstico
definitivo correcto
9.RECOMENDACIONES
- Repasar la materia de semiología aprendida
- Recordar los tipos de exámenes complementarios
- Repasar las materias complementarias (laboratorio, imagenología, gastroenterología,
etc) previamente aprendidas para su uso y análisis
10.BIBLIOGRAFÍA
Farreras, Rozman. Medicina Interna Vol. 1 y 2, 17a ed. España. Editorial Elsevier SL; 2012
Harrison. Principios de Medicina Interna Vol. 1 y 2. 18a ed. USA. Editorial: Mc Graw Hill. Interamericana;
2012.
11. INSTRUMENTO DE EVALUACION
La evaluación de las prácticas será mediante el análisis de casos clínicos y su resolución
lógica y acertada por el estudiante.
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