Historial del Alumno

(Instrumento Para Tutores)

Ministerio de
Educación

Responde con sinceridad

A. DATOS PERSONALES:
1.- Nombres y apellidos:……………………………………………………………………
2.-Grado y Sección:……………….. 3.- Edad:…………
4.- Lugar y fecha de nacimiento:………………………………………………………………………..
8
48

5.- Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………
14
ess 1

6.- Teléfono en caso de emergencia: ………………………… 7.- email: ………………………………

erre

B. DATOS Y RELACIONES FAMILIARES:

ácce

8.- ¿Con quién vives? Se puede marcar más de una alternativa.

Cá
oC

( ) Padre y madre ( ) Madre ( ) Abuelos

no

( ) Padre ( ) Hermanos ( ) Tíos

elliin
(Frente al parque Pascual Saco) Lambayeque

( ) Otros. Especifique: ……………………………..

Avve

9.- Nombre del padre: …………………………………………………………………………………………….

éss A

Edad: …… ¿A qué se dedica? ….……………………………………………..

drré

10.- Nombre de la madre:………………………………………………………………………………………

Annd

Edad: …… ¿A qué se dedica? ….……………………………………………..

Avv.. A

11.- Número de personas que viven en tu casa? ( )

5.. A

12.- ¿Qué ubicación ocupas entre hermanos? ……………………(1º - 2º - 3º….último)

13.- Menciona los problemas que existen en tu casa:
45
–4

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

0–

14.- ¿Cuáles crees que son las causas de estos problemas?

–110

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

7–

15.- Tienes conflictos con algún miembro de la familia No ( ) Sí ( )

27

¿Con quién?................................... ¿Por qué?..................................................

2––2

16.- ¿En casa, de quién recibes más afecto y cariño?

2662

( ) papá ( ) tíos ( ) otros

02

( ) mamá ( ) abuelos
10

Especifica: …………………
Nºº:: 1

( ) ambos ( ) hermanos
17.- ¿Con quién tienes más confianza para conversar de tus problemas?
eyy N

( ) papá ( ) amigos (as) ( ) ninguno

( ) mamá ( ) hermanos ( ) Otros.
orr LLe

( ) ambos ( ) abuelos Especifica:……….…………

18.- ¿En tu casa, cuentas con un ambiente adecuado para estudiar: Sí ( ) No( )
po
op

19.- ¿En tu casa, quién es el que supervisa o te ayuda en las tareas escolares?
do
ad

( ) papá ( ) ambos ( ) Otros:

ea

( ) mamá ( ) ninguno Especificar: ………………..

Crre

C. ANTECEDENTES ESCOLARES:
C

20.- Has repetido de grado (NO) (SÍ) ¿En qué grado y año: ………………………………….
 21.- Has reprobado alguna área: (NO) (SÍ) Especifica: área – grado - año
Ej.: Matemática/1º/2008
…………………………………… …………………………………… ……………………………………
…………………………………… …………………………………… ……………………………………
22.- En qué áreas tienes mejor rendimiento:
…………………………………… …………………………………… ……………………………………
D.- REFERENCIA VOCACIONAL:
23.- Tienes un proyecto de vida para el futuro? (NO) (SÍ) Descríbelo brevemente.
8

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
14
ess 1 48

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
24.- Todos poseemos habilidades, ¿cuál o cuáles son las tuyas? (tocar un
erre
ácce

instrumento – bailar – hablar – practicar un deporte, etc.)

Cá

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

oC

25.- ¿Qué anhelas ser en el futuro?

no
elliin
(Frente al parque Pascual Saco) Lambayeque

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

Avve

E.- RELACIONES SOCIALES

éss A

26.- ¿Trabajas? (NO) (SÍ) Si tu Rpta. es sí ¿En qué?...........................................

drré

27.- ¿Cómo consideras tu relación con tus amigos y amigas?

nd

Buena ( ) Regular ( ) Muy conflictiva ( ) () No tengo amigos

An
Avv.. A

28.- ¿Cuáles son tus debilidades o aspectos negativos?

…………………………………… …………………………………… ……………………………………
5.. A

F. PREFERENCIAS Y EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE

29.- ¿Cuáles son tus «hobbies» o entretenimientos?
45
–4

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

0–

30- ¿Qué temas desearías que se traten en tutoría?

–110

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

7–

G.- REFERENCIA DE SALUD

27
–2

31.- ¿Padeces o has padecido alguna enfermedad?

2–

(NO) (SÍ) ¿Cuál? ………………………………………………………………………………………………………….

2662

OBSERVACIONES: (Para ser llenadas por el tutor)

10
Nºº:: 1 02

Tutor 2011: _______________________________________________________

(Nombre y apellidos)
eyy N

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
orr LLe

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
po
op

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
do
ad

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
ea
Crre

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
C

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Tutor 2012: _______________________________________________________
(Nombre y apellidos)

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
8

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
14
ess 1 48

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
erre
ácce

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cá

Tutor 2013: _______________________________________________________

nooC

(Nombre y apellidos)
elliin
(Frente al parque Pascual Saco) Lambayeque

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Avve

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
éss A

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
drré

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Annd

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Avv.. A

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.. A

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
45
–4

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
0–
10

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
–1

Tutor 2014: _______________________________________________________

277–

(Nombre y apellidos)
–2

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2–
62

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
26
02

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
10
Nºº:: 1

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
eyy N

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
orr LLe

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
po

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
doop

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
eaad

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Crre

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
C