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La Fiebre Tifoidea es una infección bacteriana aguda, este síndrome fue descrito por primera

vez en 1829 por el doctor Pierre Charles Alexandre Louis en Paris, Francia. Ha sido llamado
Fiebre Entérica o “Fiebre Tifoidea”.

Agente Etiológico
El agente causal de la fiebre tifoidea es Salmonella typhi, fue originalmente aislado por Karl
Joseph Eberth en 1880. También se le conoce como Bacilo de Eberth.

Familia Enterobacteriaceae
Género Salmonella
Especie Typhi
Morfología microscópica Bacilo de extremos curvos
Clasificación por técnica de Gram Gram negativo
Tipo de metabolismo Anaerobio facultativo
Glucosa Positivo
Lactosa Negativo
Reducción de Nitratos a Nitritos Positiva
Producción de ácido sulfhídrico Positiva
Oxidasa Negativo

Epidemiología
Mecanismo de transmisión
Suele ser por medio de alimentos, agua o leche contaminados. La contaminación de
alimentos ocurre por medio de portadores humanos, excreciones de ratones y ratas, carne
de animales infectados cuando se come carne cruda o impropiamente cocida.
Los mariscos bivalvos, como las ostras y las almejas, filtran una gran cantidad de agua (unos
30-35 litros en 24 horas), para obtener su alimento. Esto sirve para concentrar las bacterias
que pueda haber en el agua del mar, en cantidades insuficientes para ocasionar enfermedad
al hombre que ingiera o se bañe en estas aguas, pero que si se puede enfermar al individuo
al ingerir los mariscos. Cerca del 85% de los brotes epidémicos se relacionan a un vínculo
común, usualmente alimentos y bebidas como la leche, crema y lacticinios, o alimentos
enlatados.
Grupo Etáreo
Se describe la tifoidea como una enfermedad de la edad escolar: es excepcional en los
lactantes y poco frecuente en los preescolares.
Impacto Social
Según estimaciones de la OMS se producen en el mundo unos 21 millones de casos/año, con
entre un 1 y un 4% (200.000 a 600.000) de casos fatales. Cabe destacar que el 90% de los
casos letales se producen en Asia y que tres países concretos de esta región (India, Pakistán
y Bangladesh) acumulan el 85% de los casos mundiales.
Esta enfermedad, sigue siendo un problema de salud pública significativo en algunos países
del Sudeste Asiático, África y América del Sur, debido a deficiencias de saneamiento
ambiental básico y la falta de antibióticos.
En los países donde la enfermedad es endémica, las mayores tasas específicas por edad se
encuentran entre los 5 y 15 años, es excepcional en lactantes y poco frecuente en
preescolares. Sin embargo, estudios en áreas de alta endemia muestran que hay una
importante subestimación de los casos en niños menores de 5 años.
En México en 2008 se reportaron 50,000 casos nuevos, cifra que aumento desde el año 2000
(cuando se reportaron 8000 casos nuevos).
Pronóstico
La severidad del cuadro depende la virulencia de la cepa, la magnitud del inóculo ingerido, el
lapso transcurrido hasta recibir un tratamiento adecuado, edad y estado inmunitario del
paciente. El daño causado por la fiebre tifoidea es reversible y limitado si el tratamiento se
inicia temprano en la infección. La letalidad disminuye a menos del 1% con tratamiento
antibiótico adecuado, por lo que el resultado y el pronóstico de los pacientes son positivos.

Patogenia
Factores de Virulencia
Pilis Tipo I: Adherencia a receptores específicos.
Islotes de Patogenicidad I (PAI I): Agregado de genes en el cromosoma
bacteriano que regula el anclaje, englobamiento y replicación. Codifica las
proteínas invasivas y el Sistema de secreción tipo III.
Adherencia
Sistema de secreción tipo III: Sistema efector para traspasar sus factores de
virulencia a los enterocitos y células M. 20 proteínas que facilitan la secreción
cuando la bacteria entra en contacto con las células del hospedero. Participa
en la creación de la zona fruncida.
El antígeno O (grupo D) evitan la activación de la vía alterna del complemento.
Islotes de Patogenicidad II (PAI II): Agregado de genes en el cromosoma
bacteriano que codifica las proteínas regula el anclaje, englobamiento y
replicación. Codifica los factores que le permiten a la bacteria escapar de la
respuesta inmunitaria y las proteínas de un segundo Sistema de secreción tipo
III.
Evasión de la
respuesta Inhibición del estallido respiratorio de los macrófagos. Supervivencia en
inmune macrófagos (fosfatasa ácida periplásmica).
Porinas: capaces de unirse a leucocitos polimorfo nucleares de humanos,
afectando la integridad de su membranas y su actividad funcional.
El antígeno Vi (polisacárido capsular): Retrasa la fagocitosis por parte de PMN
al interferir con el depósito de complemento. Esto favorece la captación de
macrófagos.
Colonización y
Condiciones creadas previamente
multiplicación
Lípido A: endotoxina que se libera durante la lisis celular. Activa complemento,
Daño y liberación de citocinas, leucocitosis, Trombocitopenia, coagulación
diseminación intravascular diseminada. Fiebre, disminución de la circulación periférica,
shock y muerte.
Fisiopatogenia
Después de la ingestión de agua y alimento contaminado, Salmonella inicia su ciclo de
infección invadiendo al hospedero a través de tejido linfoide, incluyendo las placas de Peyer.
Se adhiere apicalmente a las células epiteliales del íleon, pero principalmente las células M
que debido a la ausencia del borde de cepillo así como de glicocalix, representan una puerta
de entrada ideal para las enterobacterias.
Salmonella invade las células del hospedero por un mecanismo conocido como disparo
(trigger). La bacteria envía señales a las células epiteliales que inducen rearreglos del
citoesqueleto dando lugar a la formación de ondulamiento (ruffling) en su superficie, como
respuesta al contacto.
Salmonella puede invadir varias líneas celulares y se considera que puede estimular más de
un camino de transducción de señales para promover su entrada a las células del hospedero.
Produce diferentes proteínas efectoras que pueden ser consideradas como toxinas debido a
que de alguna manera afectan a la célula eucariótica, sin embargo a diferencia de éstas,
carecen de receptores de unión por lo que son incapaces de tener acceso directo a su sitio
de acción si no es por la contribución del SSTIII.
Salmonella produce efectos citotóxicos que resultan en la destrucción de las células M y la
invasión de enterocitos adyacentes tanto por la cara apical como por la basolateral, tras lo
cual pasa a lámina propia y submucosa para multiplicarse.
Salmonella induce la migración de neutrófilos y macrófagos (PMN) así la liberación de
citocinas proinflamatorias como IL8, GM-CSF, IFNγ, TNFα, GCP-2 (proteína 2 quimiotáctica
de granulocitos) GRO-γ (gen α relacionado a crecimiento), GRO-β y GRO-γ que reclutan
células fagocíticas.
Induce apoptosis de macrófagos activados y fagocitosis inducida en macrófagos no
activados, que le sirven de transporte, entrando así a torrente circulatorio (primera
bacteriemia) y se diseminarse por el cuerpo, especialmente a hígado y bazo.
La multiplicación ocurre otra vez en el bazo y en el hígado, para que después la bacteria sea
liberada en grandes cantidades al torrente sanguíneo (segunda bacteremia). La bacteria
regresa al intestino para ser excretada en las heces, para producir diarrea o constipación y
para causar la característica úlcera de las placas de Peyer.
Desenlaces fatales por tifoidea ocurren primordialmente por la ruptura de bazo, ocurriendo
un choque séptico ocasionado por el LPS, que estimula la liberación de agentes mediadores
de la respuesta inmune como las citocinas. Alternativamente, el 10% de los individuos
afectados pueden desarrollar el síndrome de portador sano, excretando continuamente las
bacterias del bazo. La hepatitis por S. typhi ha sido documentada.
Manifestaciones clínicas
Periodo de Incubación
Una vez ingeridos, los organismos se multiplican en el intestino delgado durante el período
de 1-3 semanas. Su período de incubación varía de 7 a 14 días (rango de 5 a 21)
dependiendo del inóculo ingerido. Las defensas del huésped hacen poco para prevenir la
infección debido a la inhibición de la lisis oxidativa y la capacidad de crecer
intracelularmente después de que la absorbió.

Signos y Síntomas
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica que se caracteriza por un inicio insidioso con
fiebre alta y continua por más de 3 a 4 días, compromiso del estado general, diarrea,
periodos de constipación, dolor abdominal, molestias digestivas y cefalea intensa.
El cuadro clínico es de una enfermedad severa que puede evolucionar con numerosas
complicaciones.

Durante la primera semana de la enfermedad de se presenta fiebre, malestar general,


mialgias, cefalea, escalofríos, pulso lento, anorexia y dolor abdominal. La fiebre inicia en
forma insidiosa y generalmente alcanza los 40 a 40.5 °C durante los primeros 7 días. Los
niños pueden presentar tos y generalmente constipación más que diarrea.

Otros hallazgos clínicos durante la primera semana pueden ser dolor a la palpación
abdominal, hepatomegalia, esplemenomegalia, linfadenopatía generalizada, bradicardia a
pesar de la fiebre, piel reseca y letargia. Durante la segunda semana de la enfermedad, el
niño puede continuar con constipación o puede desarrollar diarrea, la tos y los síntomas
respiratorios pueden progresar. En menos del 50% de los infantes, presentas manchas rosa
que aparecen en la parte anterior del tórax y pared abdominal. Estas lesiones cutáneas son
discretas, papuloeritematosas, de 2 a 4 min. Inicialmente blancas, posteriormente
equimóticas y después de unos cuantos días desaparecen sin dejar cicatriz. Este exantema se
conoce como roséola tifoídica y es posible aislar S. Typhi de las lesiones. Es muy difícil de
diagnosticar en individuos de piel oscura. Durante la segunda y tercera semana la fiebre
continuara si la enfermedad no es tratada.
Complicaciones
La mayoría de ellas aparecen durante la tercera o cuarta semana, siendo las más frecuentes
la perforación intestinal, peritonitis secundaria y hemorragia intestinal.

Hay muchas complicaciones potenciales de la fiebre tifoidea, las cuales pueden desarrollarse
durante la segunda y tercera semana de la enfermedad, incluso cuando las condiciones del
paciente aparentemente están mejorando. Las complicaciones más comunes son la
hemorragia intestinal o perforación intestinal, las cuales ocurren asta en el 3% de los
infantes. Otras complicaciones, incluyen colecistitis, hepatitis, artritis. Osteomielitis,
miocarditis, neumonía, parotiditis, pielonefritis, orquitis, amigdalitis, linfadenitis supurativa y
pancreatitis. Puede ocurrir parto prematuro o aborto espontaneo en mujeres embarazadas;
sin embargo, un tratamiento temprano puede ocurrir en pacientes con fiebre tifoidea y en
algunas áreas geográficas tales como indonesia, hay una cepa especial virulenta de S. Typhi
que es conocida por su capacidad de causar delirio, confusión, coma y choque.
Condición de Portador
La definición de un portador crónico de S. Typhi es aquel infante que continua excretando
los organismos en heces o en orina por más de un año después de un episodio agudo de
fiebre tifoidea. En el portador crónico, el tracto biliar generalmente está infectado y un
número importante de organismos viables de S. Typhi son excretados por el duodeno con la
bilis. Los organismos pasan diariamente a través del intestino sin penetrar al epitelio y los
mecanismos fisiológicos para esto no están claramente comprendidos. El portador crónico
en heces ocurre aproximadamente entre el 1.4% de los pacientes con Fiebre tifoidea debido
a S. Typhi. La gravedad de una infección inicial por S. Typhi no se correlaciona con el
desarrollo del estado de portador: sin embargo en niños menores de 5 años de edad con
enfermad del tracto biliar, tiene una mayor predisposición.
El estado de portador crónico en la orina es incluso menos común que el de portador en
heces y generalmente ocurre en pacientes que tuvieron una historia de Schistosoma
Haematobium o tuberculosis del tracto urinario, hidronefrosis o cálculos en el riñón previos
al desarrollo de la Fiebre Tifoidea.

Diagnóstico
La fiebre tifoidea puede ser el síndrome se Salmonella más difícil de confirmar. Cuando se
sospecha clínicamente fiebre tifoidea se deben obtenerse hemocultivo, coprocultivo,
urocultivo y mielocultivo. Sin embargo este último tiene una mayor posibilidad de
positividad (especialmente en pacientes que han recibido antibióticos previos).Durante la
primera semana de los síntomas de fiebre tifoidea, aproximadamente el 90% de los
pacientes tienen hemocultivo y mielocultivo positivos, mientras que los coprocultivos y
urocultivos son negativos. A las semanas siguientes y con el progreso de la enfermedad, los
urocultivos y coprocultivos incrementan su positividad, mientras que los urocultivos y
mielocultivos disminuyen.

En muchas partes del mundo se han utilizado la capsula duodenal y se considera una ayuda
importante en el diagnostico de fiebre tifoidea, especialmente si se h iniciado una terapia
con antibióticos ha sido utilizada hasta en niños menores de 3 años de edad. Los pacientes
con fiebre tifoidea usualmente tienen un poco mas de anormalidades hematológicas que
incluyen anemia normocítica, un bajo o alto conteo de neutrófilos (usualmente leucopenia y
neutropenia), trombocitopenia transitoria e hipofibrinogenemia.

La mayoría de las pruebas químicas séricas son normales en gastroenteritis así como en
fiebre tifoidea. Los pacientes con Fiebre tifoidea tienen electrolitos normales, pero pueden
tener alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático como la fosfatasa alcalina,
deshidrogenasa láctica (DHL) sérica, aspartato aminotransferasa (AST) y colesterol sérico
total. Tradicionalmente, las pruebas serológicas han sido utilizadas en el diagnostico de las
infecciones de Salmonella y la prueba clásica es la de Widal, la cual detecta los anticuerpos
contra los antígenos O y H de S. Typhi.

Actualmente se realizan investigaciones dirigidas para la búsqueda de métodos de


laboratorio que podrían ayudar en el diagnostico. Algunos nuevos métodos han sido
probados solamente para organismos de S. Typhi cultivados en el laboratorio, pero otros se
enfocan a la identificación de la misma en muestras de pacientes. Estas nuevas técnicas
incluyen: hemaglutinación pasiva. Aglutinación bacteriana pasiva, aglutinación en látex,
ELISA, sondas de ADN, tipificación de fagos, análisis cromosómicos, de plásmidos y reacción
en cadena polimerasa.

HEMOCULTIVO
En las primeras etapas de la fiebre tifoidea hay regularmente una invasión de la sangre, con
menos frecuencia en las infecciones por salmonellas u Shigelas y en casos raros por
organismos paracoli. El hemocultivo para el diagnóstico de la fiebre tifoidea se hace
habitualmente durante la primera semana de la enfermedad, las muestras se ponen en
caldo bilis y de ahí se siembran en placas de agar selenita.

COPROCULTIVO Y UROCULTIVO
Medios selectivos. Pueden utilizarse medios líquidos con selenita para la inhibición parcial de
un gran número de microorganismos, tales como Escherichia coli. Salmonella thyposa crese
bien, pero el medio es alfo toxico para otras salmonellas y Shigelas. Del desarrollo obtenido
se siembran placas con medios selectivos.
Cultivo directo. Las heces frescas se siembran en estrías en medios selectivos, como agar
citrato desoxicolato, agar S-S o agar de MacConkey.

PRUEBAS METABÓLICAS
De los cultivos puros obtenidos se hacen subcultivos para reacciones de fermentación,
producción de SH2 y de indol y para pruebas de movilidad.

REACCIONES DE AGLUTINACIÓN
Se hacen con el suero de los pacientes. Un aumento marcado de aglutinas O es
especialmente característico del grupo. Si hay también un aumento considerable de
aglutinas H, es posible, por lo común, determinar la especie.

SEROLOGÍA
En salmonella thyposa se han identificado tres antígenos (1) “O” o antígeno somático de
grupo, (2) H o antígeno flagelar especifico, presente solo en variedades de móviles, y (3) Vi o
antígeno de virulencia, que parece tener alguna relación con la virulencia. Aislado de casos
activos y de portadores, el antígeno Vi se pierde gradualmente en medios artificiales. La
demostración de aglutinas en el suero de casos clínicos o de convalecientes es un
importante medio de diagnóstico; esta es la relación de Widal que se describe a
continuación:

Reacción de Widal: originalmente en prueba de aglutinación en la lámina, ahora se ejecuta


como prueba macroscópica con ambos antígenos, H y O. la reacción se hace positiva, por lo
común, durante la tercera semana de la fiebre tifoidea, no tiene, por lo tanto, valor en los
primeros días de la enfermedad. Generalmente la aglutinación de una suspensión de bacilos
tíficos por el suero diluido al 1:40 o 1:80 se considera de significación diagnostica, si bien se
ha señalado recientemente que para que el titulo sea significativo, debe ser por lo menos de
1:100 para el antígeno O y 1:200 para el antígeno H. se han observado reacciones positivas
desde tres meses a un año después de la convalecencia o de la vacunación contra la fiebre
tifoidea, por lo que los resultados pueden confundir en los casos de personas vacunadas.
Esta prueba es útil para el descubrimiento de portadores; en algún momento, alrededor de
75% de los portadores crónicos da una reacción positiva.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial de Fiebre Tifoidea incluye tularemia, leptospirosis, brucelosis,
tuberculosis, infecciones por rickettsias, infección por virus de Epstein-Barr, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad de Hodgking, apendicitis, fiebre reumáticas, intoxicación
por metales pesados y pescado.

Tratamiento
Hay varios enfoques para el tratamiento de infecciones por S. Typhi y las decisiones
terapéuticas dependen del síndrome clínico, del estado clínico del paciente y de los patrones
de susceptibilidad a antimicrobianos de la sepa S. Typhi aislada. El cloranfenicol o ampicilina
son los tratamientos de selecciona menos que se sospeche de organismos resistentes.
Generalmente, los pacientes con salmonella invasiva están afebriles dentro de los 3 a 5 días
después de haber iniciado el tratamiento. Si se sospecha de resistencia a la ampicilina o al
cloranfenicol, o se confirma mediante pruebas de susceptibilidad, la combinación
trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) es de ayuda. La salmonella multirresistente debería
tratarse con cefalosporinas de tercera generación tales como cefotaxima, ceftriaxona o
cefoperazona. Varios estudios han documentado la efectividad de estas cefalosporinas en el
tratamiento de la fiebre tifoidea en niños.
Prevención
Vacunación Profiláctica: Desde su introducción por Wright en 1898, la vacunación contra la
fiebre tifoidea por inoculación parenteral de microorganismos muertos, ha sido
ampliamente empleada con resultados favorables. La vacunación obligatoria en el ejército
de los Estados Unidos ha dado por resultado la desaparición virtual de la enfermedad entre
las tropas de dicho país.
Se has venido aplicando vacunas combinadas contra la fiebre tifoidea y las fiebres
paratíficas, especialmente en tiempo de guerra, cando la exposición a las fiebres entéricas es
muy grande. Estas vacunas, de las cuales la T.A.B o vacuna triple es la más extensamente
usada, constan de Salmonella schottmuelleri (fiebre paratífica B), en proporciones diversas.
La medida más importante para la prevención de la diseminación de la enfermedad es el
aislamiento inmediato del paciente y el manejo adecuado de los artículos utilizados por él,
así como de todas las excreciones. Las personas expuestas a la fiebre tifoidea deben ser
mantenidas en cuarentena y para los que han padecido la enfermedad, el periodo de
aislamiento se prolonga hasta obtener tres exámenes de heces negativos sucesivos. Las
heces de los convalecientes y portadores deben ser adecuadamente desinfectados antes de
tirarlas. Hay que tomar los cuidados necesarios para prevenir la contaminación de los
alimentos, la leche y el agua.
Adoptar todas las precauciones necesarias para evitar el consumo de agua y alimentos
contaminados y con la administración de vacuna. Aunque esta enfermedad se puede
adquirir en cualquier lugar del mundo, el riesgo para los viajeros internacionales es bajo,
excepto en zonas del norte y oeste de África, en el Subcontinente Indio, Sur de Asia, en
algunos países de América del Sur y en aquellos destinos donde existan microrganismos
resistentes a antibióticos.
El riesgo está asociado a las malas condiciones higiénicas en relación con la preparación y
manipulación de los alimentos, con el control de la calidad del agua de bebida y con aquellos
lugares donde la eliminación de aguas residuales no se controla.
Los viajeros que se dirijan a zonas altamente endémicas. La indicación personalizada debe
realizarse en un Centro de Vacunación Internacional.
Al menos, 3 semanas antes de la partida, se debe vacunar. Es necesaria una sola dosis por
vía intramuscular. Cada 3 años si continúa el riesgo de exposición.
No debe vacunarse como norma general aquellas personas que presenten problemas
médicos que contraindiquen la administración de esta vacuna, así como las personas que
han presentado hipersensibilidad a dosis anteriores.
Reacciones que pueden presentarse:
Ocasionalmente pueden producirse reacciones locales leves y de corta duración como,
enrojecimiento, hinchazón y dolor en el lugar de la inoculación, pudiendo aparecer en raras
ocasiones fiebre, nauseas, vómitos, dolor muscular o articular y en muy raras ocasiones
reacciones alérgicas.
La vacuna protege frente al riesgo de infección relacionado con la Salmonella typhi, pero no
protege frente a otras especies de Salmonellas. Las personas vacunadas deben adoptar
precauciones para evitar el consumo de alimentos y agua potencialmente contaminados.

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