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RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Introducción
1.1. Delimitación de la Esquizofrenia y sus Tipos
1.2. Epidemiología
1.3. Factores de Riesgo
RESUMEN
EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Evaluación Clínica: Diagnóstico, Formulación y Contrastación de I
RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Se pretende que el estudiante tenga información suficiente para abordar la evaluación clínica de
las esquizofrenias, lo que implica:
• Tener conciencia de la dificultad de evaluación de este tipo de sujetos que con frecuencia no
prestan colaboración para ello.
• Delimitar con precisión los tipos de trastornos para que su sintomatología no pueda confundirse
e inducir a diagnósticos erróneos.
• Conocer los instrumentos más adecuados para llevar a cabo el proceso diagnóstico.
* Conocer los escollos que pueden aparecer en el trascurso de la tarea evaluativa a fin de propor-
cionar una experiencia vicaria en el manejo de este tipo de trastornos.
os Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos
INTRODUCCIÓN
Tabla 10.1. Criterios Diagnósticos para los Distintos Tipos de Trastornos Esquizofrénicos,
Esquizofrenia
'organizado
Tipo Catatónico
Tipo. Indiferenciado
Tipo Residual
De todos los síntomas de esta perturbación quizás los más característicos sean las alucinaciones y
los delirios que aparecen en todas las culturas acompañando a los trastornos psicóticos.
Los delirios, son alteraciones del pensamiento consistente en creencias erróneas que habitualmente
provienen de malinterpretaciones de percepciones o experiencias que se trastocan e interpretan de
manera equivocada. Estas ideas pueden ser de todo tipo, religiosas, de salud, bélicas, persecutorias,
estas últimas son las más frecuentes. Los estudio transculturales han hecho notar como los delirios varían
de unas culturas a otras y hay temas (como los extraterrestres) de los que puede fecharse su aparición.
Se podría sostener que cada cultura o época tiene delirios, pero con un idearium característico.
Las alucinaciones, por el contrario, a pesar de que se fijan en alguno de los sentidos (e.g., auditivas,
visuales, táctiles, olfativas) no tienen apoyo perceptivo y aparecen de la nada. «Oír voces» es, sin duda,
la alucinación más habitual.
Con todo ello el camino de investigación a recorrer sobre la psicosis es ingente y sus últimas causas
permanecen todavía en un camino de consolidación sin datos absolutamente concluyentes, excepto
su origen en alteraciones de tipo orgánico.
Se distinguen varios tipos de esquizofrenias aunque el DSM-5 prefiere hablar del espectro esquizo-
frénico en donde se incluyen las formas posibles de manifestarse (esquizofrenia, esquizotipia, esquizo-
freniforme, psicótico breve, delirios, esquizoafectivos, esquizofrenia atenuada, psicoticismo inducido
por sustancias, psicoticismo asociado a condiciones médicas desconocidas, catatonía, otros trastornos
psicóticos, psicoticismo no especificado, catatonía no especificada). Expondremos las distintas formas
de presentarse la esquizofrenia según el último DSM publicado (DSM-IV-TR; APA, 2000) y una breve
descripción de cada uno de ellos (ver Tablas 10.1 y 10.2); como puede constatarse los tipos no son
dénticos, pero se conservan los principales.
Tipo Paranoide
Se caracteriza por tener una sintomatología de alucinaciones y delirios, por eso también se llama
trastorno delirante, que afecta a las percepciones y creencias, pero no al entendimiento. Una persona
que padece esquizofrenia paranoide puede llevar a cabo tareas y empresas sin dificultad y si sus sínto-
mas no son muy violentos, puede incluso pasar desapercibido, siempre que no haga patentes sus creen-
cias. Normalmente el contenido de las alucinaciones se centra en ideas persecutorias, ¡deas de peligro,
espionaje, predestinación o grandiosidad. Generalmente, el centro de la perturbación es el pensamien-
to y la percepción. Su capacidad de relaciones interpersonales se encuentra muy afectada. En ocasiones,
puede llegar a tener conductas violentas alentadas por sus ideas persecutorias y en ocasiones esa violen-
K a la vuelve contra sí mismo. Los intentos de suicidio en este tipo de población son relativamente
-recuentes. Su aparición es más tardía que los demás tipos de esquizofrenia y tiende a cronificarse,
aunque, como ya se ha dicho, es más fácil que conserven capacidad de auto-mantenerse
Tipo Desorganizado
Consiste fundamentalmente en una conciencia de extrañeza respecto de sí que produce una profun-
da desorganización de la percepción externa e interna que conduce a la despersonalización. Normal-
mente tiene una sintomatología ligada a problemas de lenguaje y conducta en donde la desorganiza-
ción es su característica más relevante. Suele manifestarse mediante síntomas precoces y le antecede
una personalidad premórbida que evoluciona lentamente hasta el comienzo de la perturbación propia-
mente dicha.
Tipo Catatónico
El campo de afectación es principalmente motor y puede ser de carácter variable, puesto que la
sintomatología puede ser hiperquinética o por el contrario llegar hasta el estupor. Si se da hiperactivi-
dad, ésta no se orienta a ningún propósito y es ajena a las circunstancias ambientales, pero puede
llegar a ser peligrosa para sí mismo o para los otros. Si se produce hipoactividad es insensible a cualquier
estimulación o sugestión y frecuentemente adopta posturas raras o inconvenientes, manierismos, este-
reotipias, etc. Presenta también síntomas de afectación del lenguaje que suelen ser verborrea, ecolalias
o coprolalia.
Tipo Indiferenciado
Esqp
Es un tipo de perturbación cuya sintomatología no reúne todos los criterios propios de la esquizo-
frenia ni los de los diferentes subtipos.
Tipo Residual
Es una forma leve que puede seguir a un brote agudo. Suelen desaparecer las alucinaciones y los
delirios, pero, si se mantienen, son más atenuados. Sin embargo, hay síntomas que permanecen, espe-
cialmente, la ausencia de afectividad y la desorganización intelectual. Se considera que es un episodio
en período de remisión y las personas afectadas mantienen un nivel de ejecución que les permite una
vida autónoma.
En la Tabla 10.2 se recoge una breve descripción del conjunto de trastornos incluidos dentro de los
trastornos del espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos (DSM-V; APA, 2012).
(continúo) : : -er
esqua
Evaluación de los Trastornos del Espectro de la Esquizof r
Psicótico Breve. Presencia de síntomas psicóticos por al menos 1 día y no más de un mes.
Tras la sintomatología se retorna a un estado premórbido de funcionamien-
to.
Asociado a una Condición Mé- La presencia de síntomas se deriva por la presencia de una condición médica
dica. identificable.
1.2. Epidemiología
La esquizofrenia es un problema que afecta al 1 % de la población con un rango entre 0.5 y 2%
según qué tipo de poblaciones y países (Addington et al., 2007); su incidencia no es alta, pero la grave-
dad de la alteración ha producido una copiosa investigación sobre sus causas, evaluación y tratamiento.
ro de los
La edad de aparición es la edad adulta excepto las hebefrenias que se llaman así porque aparecen
en jóvenes, pero su aparición es muy rara y en descenso.
•HH
en un 50%, sobrinos un 25%, mientras que la esposa que comparte ambiente, pero no genes un 0.96%
(Barch, 2005). Estos datos hablan por si solos.
Entre los factores físicos estructurales se han aislado alteraciones fundamentalmente en el área
prefrontal del córtex, en el tamaño de los ventrículos (Galderisi et al., 2000), en la sustancia blanca
frontal y parietal de la sustancia gris y en la glía (Murray, McDonald y Bauns, 2002).
Se cree que, en un importante número de casos, ya sea a causa de los genes o de agentes patógenos,
éstos actúan durante la gestación, especialmente hacia el 5o mes de embarazo. Esto se ha deducido,
porque la mayor parte de los esquizofrénicos nacen en primavera y la temporada de invierno es cuando
los agentes patógenos externos están más activos. Una de las consecuencias de estos ataques es una I:<
reducción cerebral en la zona del hipocampo que llega a alterar la función cerebral normal (Kendler y
Prescott, 2006).
Naturalmente, desde el principio se ha estudiado la hipótesis funcional de una afectación de los
- ü
neurotransmisores, principalmente de la norepinefrina y la serotonina. Las neuroimágenes han corro-
borado diferencias entre cerebros normales y patológicos, consistentes en una baja actividad de la
dopamina en las áreas prefrontales de los esquizofrénicos (Taber, Lewis y Hurley, 2001).
Por otra parte, se ha relacionado el estrés con la aparición de los episodios, como por ejemplo, el '- i :
sometimiento del niño a un alto clima negativo emocional en el seno de la familia (Hoyle, 2007), pero - . : z-.
especialmente en el caso del estrés prenatal de la madre en los primeros meses de gestación cuando
se están generando las estructuras cerebrales relacionadas con la plasticidad sináptica (Sickmeier y
Hoffman, 2002). En este sentido, también se ha hallado que los perniciosos efectos de un estrés físico.
como carencias nutricionales de la madre, pueden afectar al feto en el período de gestación (St. Claire
et al. 2005), aunque también hay muchos estudios de la vulnerabilidad que provocan agentes pató-
genos como la meningitis durante la pregnancia (Cannon y Keller, 2006).
Muchas de estas afecciones del funcionamiento del sistema nervioso quedan silentes hasta la
adolescencia en donde comienza el funcionamiento global de todas las funciones cerebrales y la - -.'
conclusión del proceso de mielinización. Esto explicaría la baja incidencia de la esquizofrenia en la : - ±s
niñez. í :
Por último, se han aislado también factores de riesgo ambientales como puede ser, por ejemplo, el • Ei
consumo de drogas (Van Os, Bank, Anisen, Bijil, De Graaf y Verdoux, 2002). Sin embargo, este es un C
factor ambiental que se combina también con factores orgánicos, puesto que la droga puede activar • Ei
esos mecanismos latentes que suponen una vulnerabilidad orgánica previa a la ingesta. :.
Se ha señalado también la mayor incidencia de la esquizofrenia en clases sociales deprimidas, pero '.i
esto más que un factor ambiental parece estar relacionado con la acumulación de los factores de riesgo -'••
orgánicos que acumulan los estamentos sociales más bajos en todas las sociedades, puesto que los a
factores patógenos tienen una peor prevención e intervención. m ít
e*
K-
Evaluaci Trastornos del Espectro de la Esq otros
• Examen del Estado Presente PSE-10 (Present State Examination; Luria y Berry, 1979; Wing et. al,
1974). Adaptación al castellano por Vázquez-Barquero (1993). Se trata de un instrumento incor-
porado en una batería de evaluación clínica denominada SCAN (Schedules for Clinical Assessment
in Neuropsychiatry; WHO, 1997). Una de las partes de esta entrevista está diseñada para la evalua-
ción de los trastornos psicóticos y el grado de afectación funcional de los pacientes. Permite una
corrección informatizada.
• Entrevista Diagnóstica DIS (Diagnostic Interview Schedule; Robins et al., 1995). Originalmente fue
diseñada para la evaluación de alteraciones en contextos forenses, por lo que su validez clínica
está cuestionada. Evalúa la sintomatología mediante preguntas de Si/No acompañadas, en caso
afirmativo, de cuestiones complementarias sobre la duración en intensidad de la sintomatología.
Permite la corrección informatizada y cuenta con una versión autoadministrada de cribado.
Para la evaluación de la sintomatología psicótica en niños y adolescentes, además de la entrevista
K-SAD ya mencionada, pueden utilizarse las siguientes: a) Entrevista DICA para Niños y Adolescentes
(Diagnostic Interview for Children and Adolescent; Herjanic y Reich, 1982; Reich, 2000); b) Entrevista de
Evaluación Psiquiátrica para Niños y Adolescentes CAPA (The child and adolescent psychiatric Assessment;
Angold, 1994; Angold y Costello, 2000). Versión para niños (CAPA-N) y para padres (CAPA-P); y la,
entrevista para niños y adolescentes ISCA (The Interview Schedule Children and Adolescents; Kovacs, 1997;
Sherrill y Kovacs, 2000).
síntomas residuales (e.g., Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos SANS) o en otro tipo de sínto-
matología diferente a la propiamente psicótica (e.g., Escala de Depresión de Calgary para la Esquizofrenia
CDSS) característica de las fases posteriores a los episodios psicóticos activos. Cabe mencionar en este
sentido las escalas referidas a síntomas básicos característicos del síndrome defectual (síntomatología
negativa persistente congruente con la depresión) relativo a las quejas de los sujetos tras un episodio
agudo y a la síntomatología más relacionados con la vulnerabilidad del sujeto a la enfermedad (e.g.,
Escala de Embotamiento Emocional SEB o el Inventario Psicopatológico de Frankfurt FCQ).
Tabla 10.3. Principales Escalas y Cuestionarios para la Delimitación de los Trastornos de Espectro
Esquizofrénico,
Identificación Aplicación y Formato Contenido/Dimensiones
Escala Psiquiátrica Breve BPRS* 18 ítems: 12 síntomas psicóticos, 6 Evalúa la severidad de los sínto-
(Brief Psychiatric Rating Scale; Ove- afectivos. Heteroadministrada por mas durante la semana previa. In-
rail y Gorham, 1962). Versión ni- clínicos. Escala Likert 7 puntos. 20- cluye síntomas psicóticos (e.g.,
ños BPRS (Overal y Gorham, 30 minutos. alucinaciones, delirios) y afectivos
1988). Versión española Peralta y (depresión, hostilidad, ansiedad)
Cuesta (1994). y de contenido cognitivo-conduc-
tual (e.g., preocupaciones, desor-
ganización, manierismos). Evalúa
la respuesta al tratamiento farma-
cológico.
Escala de Síntomas Positivos y Ne- 30 ítems. Escala Likert 7 puntos. 3 subescalas: síntomas Positivos (7
gativos del Síndrome de Esquizo- Heteroadministrada por entrevista ítems), Negativos (7 ítems), Mixta-
frenia PANSS* (The Positive and semiestructurada o autoadminis- general (16 ítems) que incluye di-
Negative Syndrome Scale for Schi- trada. 30-40 minutos. ferentes síntomas psicopatológi-
zophrenia; Kay, Fiszbein y Opler, cos. El punto de corte de la escala
1987a, 1987b). Versión infantil Kid- general es de 52. Es especialmente
die-PANSS (Fields, Kay y Grosz, buena para la evaluación de los
1994). Versión española Peralta y síntomas positivos más que los ne-
Cuesta (1994b). Versión en forma- gativos.
to de entrevista SCI-PANSS (Opler
et al., 1992).
Escala para la Evaluación de Sínto- 30 ítems. Escala Likert 5 puntos. Evalúa los síntomas positivos de la
mas Positivos SAPS (Scale for the Permite una puntuación global y esquizofrenia: alucinaciones, deli-
Assessment of Positive Symptoms; por grupo de síntomas. Heteroin- rios, conducta extravagante, tras-
Andreasen, 1984). formada. 30-60 minutos. tornos del pensamiento. Evalúa la
respuesta al tratamiento.
(continúo)
Evaluación Clínica: Diagnóstico, Formulación y Con
Escala para la Evaluación de Sínto- 20 ítems. Escala Likert 5 puntos. Evalúa los síntomas negativos de
mas Negativos SANS (Scale for the Permite una puntuación global y la esquizofrenia: pobreza afectiva,
Assessment of Negative Symptoms; por grupo de síntomas. Heteroin- abulia-apatía, alogia, anhedonia,
Andreasen, 1983)*. formada. 30-60 minutos. problemas de sociabilidad, dificul-
tades de atención.
Escala de Síntomas Psicóticos 17 ítems. Escala Likert 5 puntos. Evalúa principalmente síntomas
PSYRATS (Pychotic Symptoms Ra- positivos mediante dos subesca-
ting Scales; Haddock, McCarron, las: Alucinaciones auditivas (11
Terrier y Farager, 1999). Versión es- ítems) y Delirios (6 ítems). Los pa-
pañola González, Sanjuan, Cañe- rámetros para evaluar las alucina-
te, Echánove y Leal (2003). ciones son: frecuencia, duración,
localización, intensidad, grado de
convicción del origen, contenido
negativo, ansiedad evocada, in-
tensidad ansiedad, grado de re-
percusión y control. Los delirios se
evalúan con los parámetros: fre-
cuencia de preocupación, dura-
ción, convicción, intensidad de
ansiedad, interferencia en la vida.
Escala de Signos y Síntomas de la 20 ítems. Escala Likert 5 puntos. Evalúa síntomas y signos referidos
Enfermedad Psicótica SSPI (Lid- Entrevista sem¡estructurada referi- a tres síndromes: Pobreza psico-
dle, Ngan y Duffield, 2002). da a criterios (15 cuestiones direc- motora (baja actividad, afecto pla-
tas). no, pobreza motora y verbal); va
Desorganización ( afecto inapro-
piado, pensamiento formal desor-
ganizado); Distorsión de la reali-
dad (alucinaciones y delirios). ; •
Cuestionario Oviedo para la Eva- 51 ítems. Escala Likert 5 puntos. 10 escalas que cubren los criterios -r
luación de la Esquizotipia ESQUI- Adolescentes (14-18 años). diagnósticos: ideas de referencia,
ZO-Q (Fonseca, Muñiz Lemos y pensamiento mágico, experiencias
Villazón, 2011). perceptivas extrañas, pensamiento
y lenguaje raros, ideación paranoi-
de, anhedonia física, anhedonia
social, comportamiento raro, falta
de amigos íntimos y ansiedad so-
2 1.
cial excesiva.
(continúa)
: ¿-:
----
•M
de ios Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Tr
: Zí Escala de Embotamiento Emocio- 16 ítems. Escala Likert 4 puntos. Evalúa los síntomas negativos y
uva. nal SEB (Scale of Emotional Blun- persistentes congruentes con un
-a ting; Abrams y Taylor, 1978). Adap- estado depresivo (Síndrome defec-
¡cul- tación española Peralta, Cuesta y tual). Se centra en aspectos afecti-
León (1991). vos, conductuales y cognitivos del
afecto restringido.
Escala de Síntomas Prodrómicos 19 ítems. Escala Likert 7 puntos. Evalúa la sintomatología mediante
SOPS (Scale for the Assessment of 4 subescalas temáticas: síntomas
Prodromal Symptoms; McGlasham, positivos, síntomas negativos, des-
Millery Woods, 2001). Adaptación organización y generales.
española Lemos et al. (2006).
sor-
:ali- Escala Clínica de Impresión Esqui- 10 ítems. Escala Likert 7 puntos. Dos escalas: una de gravedad de
zofrénica Global CGI-SCH (Clini- Heteroaplicada. los síntomas (5 ítems) y otra de
cal Global ¡mpression-Schizophre- grado de cambios (5 ítems). Pro-
nos nia Scale; Haro et al., 2003). porciona información cualitativa
cia, sobre síntomas positivos, negati-
cías vos, cognitivos y depresivos.
uto
noi-
mia
alta
so-
2.1.3. Evidencias de Validez y Fiabilidad para el Diagnóstico de los
Trastornos del Espectro Esquizofrénico
¡
Respecto a la fiabilidad, en este área de la evaluación clínica se pueden encontrar las mayores discre-
pancias diagnósticas de la psicología y la psiquiatría, por tanto, conviene aquilatar la fiabilidad de los
instrumentos usados para elaborar un diagnóstico preciso (Faraone et al., 2006). Por ello, el diagnóstico
de estos trastornos implica obtener un amplio rango de información que incluya tanto estados subje-
Evaluación Clínica: Diagnóstico, Formulación y Contrastación de I
tivos como observación conductual e informes sobre el funcionamiento en diferentes áreas de la vida
del paciente. El diagnóstico también debe incluir preguntas sobre la duración de la sintomatología.
Dadas las limitaciones de muchas personas afectadas por estos trastornos para proporcionar informa-
ción es necesaria la obtención de información complementaria por otras fuentes. La obtención de infor-
mación procedente por varias fuentes y el uso de criterios diagnósticos objetivos proporcionados por
entrevistas estructuradas aumentan la fiabilidad de los diagnósticos y su validez.
Los instrumentos aquí recogidos para el diagnóstico y el análisis de la sintomatología de los trastor-
nos del espectro esquizofrénico han mostrado evidencias de fiabilidad y validez adecuadas. Sin embar-
go, de todos ellos son altamente recomendables (Muesery Glynn, 2008): entre las entrevistas, la Entre-
vista del Estado Presente PSE (Luria y Berry, 1979; Wing et. al, 1974) y la Entrevista SGD-CV (First, Spitzer,
Williams y Gibbon, 1997; First, Spitzer, Gibbon y Williams, 2002); entre las escalas de puntuación
destacan por sus mejores propiedades psicométricas la Escala Psiquiátrica Breve BPRS (Overall y
Gorham, 1962; Overall y Gorham, 1988) y la Escala de Síntomas Positivos y Negativos del Síndrome de
Esquizofrenia PANSS (Kay, Fiszbein y Opler, 1987a).
tl:j
ación de los Trastornos del Espectro de la Esquí
2.3. Comorbilidad
Se considera que un 90% de los sujetos esquizofrénicos presentan algún grado de comorbilidad lo
que hace especialmente complicada su diagnosis (Perkins, Stroup y Liberman, 2008). Es especialmente
importante la comorbilidad con la depresión o afecto negativo y con el consumo de sustancias. La
esquizofrenia puede desarrollarse con cierta frecuencia a partir de un trastorno de personalidad (e.g.,
esquizoide, esquizotípico, paranoide, límite) o de un trastorno obsesivo-compulsivo. Es frecuente el
riesgo de suicidio y en menor medida el estrés postraumático.
Además existe un grupo de problemas no estrictamente psicológicos asociados a la esquizofrenia,
entre los que destacan los trastornos infecciosos (e.g., hepatitis, SIDA), la victimización por violencia y
la indigencia. Aunque la naturaleza de estos problemas es de carácter más médico y psicosocial, tiene
indudables implicaciones para la evaluación y el tratamiento psicológico.
e) Actitudes Familiares
La familia es un elemento fundamental para la eficaz intervención de un trastorno esquizofrénico.
•*) * w •
Gran parte de los programas de intervención que han resultado eficaces en los síntomas psicóticos
realizan una intervención con la familia, para implicarla en la recuperación del paciente, potenciar su
apoyo y conocimiento de la enfermedad (Lemos, Vallina, Fonseca, Paíno y Fernández, 2012). Son ---•••
contenidos relevantes a evaluar sobre el entorno familiar, el grado de culpabilidad hacia la enfermedad, -
nivel de estrés, conductas de autosacrificio, habilidades de solución de problemas, recursos y necesi-
dades, habilidades de comunicación, establecimiento de límites ¡nterpersonales, clima familiar, grado
de estructuración y predictibilidad del entorno familiar, creencias sobre la enfermedad y estigmatiza-
ción, grado de implicación y apoyo al afectado.
Trastornos def Espectro de la
f) Estado Neurológico
Uno de los grupos de síntomas que incluye la esquizofrenia está relacionado con un declive en el
funcionamiento cognitivo (Heaton et al., 1994). Esto incluye dificultades en procesos atencionales y
de concentración, memoria y aprendizaje y, alteraciones de las funciones ejecutivas (e.g., pensamiento
abstracto y solución de problemas). La exploración de estas funciones cognitivas es un predictor del
grado de adaptación social, de ahí su gran importancia.
Tabla 10.4. Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualización de los Trastornos del
Espectro Esquizofrénico (Contrastacion para las Hipótesis de Conceptualización),
Hipótesis / Instrumentos •intensiones y Características
Análisis de Síntomas
»Cuestionario de Metacogni- 94 ítems. Escala Liker4 puntos. Cinco Dimensiones: creencias positivas sobre
ción MCQ (Cartwright-Ha- la preocupación; incontrolabilidad y peligro; seguridad cognitiva; necesidad
tton y Wells, 1997)- Versión de control de los pensamientos; y autoconciencia. Versión abreviada y para
abreviada (MCQ-30; Wells adolescentes 30 ítems similares dimensiones.
y Cartwright-Hatton, 2004).
Versión para Adolescentes
MCQ-A (Cartwright-Hatton
et al., 2004).
Adherencia a la Medicación
Escala de Puntuación de las Entrevista semiestructurada y Autoinforme. 32 ítems. Escala Likert4 puntos.
Influencias de la Medicación Tres dimensiones: razones para la implicación (7 ítems autoinformados); ra-
ROMI (Rating of Medication zones para la no implicación (14 ítems autoinformados); juicio del evaluador
Influences Scale; Weiden et sobre implicación/no implicación (10 ítems heteroinformados).
al., 1994).
(continúa)
n de los Trastornos del Espectro de la Es
icsce
Hipótesis / Instrumentos Dimensiones y Características
Funcionamiento y Adaptación
« Entrevista-Escala de Vida In- Entrevista heteroaplicada o escala autoinformada. 70 ítems. Evalúa el grado
dependiente ILSS (Cyr, Tou- de habilidades instrumentales necesarias para vivir independiente (cuidado
pin, Lesage y Valiquette; personal, apariencia, ropa, cuidado de las propiedades, compra y prepara-
1994; Wallace, Liberman, ción de comida, mantenimiento de la salud, manejo del dinero, transporte,
TauberyWallace, 2000). ocio, búsqueda de trabajo y mantenimiento del trabajo).
• Escala de Funcionamiento So- Entrevista breve que evalúa los siguientes dominios: implicación social y re-
cial SFS (Birchwood, Smith, traimiento, comunicación ¡nterpersonal, habilidades para vivir independien-
— :::- Cochrane, Wetton y Copes- te, conducta social apropiada, competencia y ocupación. Cada dominio po-
ación take, 1990). see escalas normativas.
spec-
• Evaluación de las Fortalezas, Entrevista heteroaplicada o escala autoinformada. Evalúa la actuación de
Intereses y Metas del cliente diferentes áreas: manejo del dinero, vocación, preparación de comida, trans-
sobre CASIG (Lecomte, Wallace, porte, amigos, ocio, higiene personal y cuidado de las propiedades . Cada
ñdad Carón, Perreault y Lecomte, área contiene de 4 a 9 ítems dicotómicos.
2004).
• Escala de Calidad de Vida Entrevista semiestructurada. 21 ítems. Escala Likert 7 puntos. 45 minutos.
QLS (Heinriches, Hanlon y Evalúa el funcionamiento y participación del paciente en su vida actual a
Carpenter, 1984). Adaptada través de 4 escalas: cognitiva, relaciones ¡nterpersonales, roles ocupacionales
al castellano Rodríguez et al. y de vida cotidiana. Alta sensibilidad al tratamiento.
(1992).
• Escala de Habilidades Comu- 17 ítems. Escala Likert 5 puntos. Heteroaplicada. Evalúa diferentes dominios
nitarias Multimodal MCAS para el ajuste y el funcionamiento independiente, competencia social e in-
(Barker, Barran y McFarlane, tegración comunitaria.
intos. 1994; Corbiere et al., 2002;
5); ra- Hendryx, Dyck, McBride y
tador Whitbeck, 2001).
«alúa Escala de Evaluación de la 41 ítems. Escala Likert 5 puntos. Evalúa dimensiones relativas a: esperanza,
tción. Recuperabilidad RAS (Giffort, significado de la vida, calidad de vida, síntomas y apoderamiento (empower-
Schmook, Woody, Vollen- ment).
dorfyGervain, 1995; Ralph,
Kidder y Phillips, 2000).
(continúa)
(continúa)
Evaluación Clínica: Diagnóstico, Formulación y Con
i Cuestionario Sevilla de Cali- 59 ítems. Autoinformado. Escala Likert 5 puntos. Explora 12 áreas: aprehen-
dad de Vida CSCV (Giner, sión cognitiva, energía, control interno, expresión emocional, expresión, ex-
Ibáñez, Baca, Leal y Bobes, trañamiento, miedo a perder el control, hostilidad, automatismo, satisfac-
1995; Giner, Ibáñez y Baca, ción vital, autoestima y armonía.
1997).
Actitudes Familiares
» Entrevista de Carga Ramiliar Evalúa la carga y coste familiar en diferentes dimensiones: ayuda en activi-
Objetiva y Subjetiva ECFOS- dades cotidianas, contención realizada, gastos económicos, impacto sobre
II (Vilaplana et al., 2007). la vida del cuidador; motivos de preocupación del paciente, ayuda disponi-
Adaptada del FBIS (Family ble; efectos percibidos sobre su salud. Cada dimensión se evalúa con una
Burden Interview Schedule; escala Likert de 4 o 5 puntos.
Tessler y Gamache, 1995).
« Escala de Rechazo del Pacien- 24 ítems. Evalúa e grado de aceptación, amor, crítica, decepción y rechazo
te PRS (Kreisman, Simmens y de los familiares hacia el paciente.
Joy, 1979; Kreisman et al.,
1988).
(continúa)
1::
rastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos
Diagnóstico Neuropsicológi- Individual. 50 minutos. A partir de 7 años. Evalúa las áreas: Visoespacial, len-
co de Adultos Luria-DNA guaje, memoria, procesos intelectuales y atención.
(Manga, 2000).
Escala de Inteligencia para 16-89 años. Individual. 80-110 minutos. Baremos por intervalos de edad. Es-
Adultos WAIS-lll (Wechs- calas de Inteligencia Verbal (información; vocabulario; aritmética; semejan-
ler, 1997, 1999). zas; comprensión; (letras y números) y Manipulativa (figuras incompletas;
cubos; matrices; historietas; clave de números: codificación; clave de núme-
ros: aprendizaje incidental; clave de números: copia; búsqueda de símbolos
y rompecabezas).
Guía para la Valoración del 20 ítems valorados según frecuencia o intensidad de 0 a 2. Evalúa 20 factores
Riesgo de Comportamientos de riesgo, agrupados en 3 subescalas: Histórica (10 ítems); Clínica (5 ítems);
Violentos HCR-20 (Webster Gestión del riesgo (5 ítems). Permite una puntuación por escala y una pun-
et al., 1997; adaptación de tuación total indicativa del riesgo de violencia global.
Hilterman y Andrés-Pueyo,
2005).
Escala de Uso de Alcohol Evalúan el consumo de sustancias de los últimos seis meses sobre una escala
(AUS) y Escala de Uso de Likert de 5 puntos basadas en los criterios DSM para la gravedad del consu-
Drogas (DUS) (Drake, et al., mo: 1=abstinencia, 2= uso sin daño, 3=abuso, 4= dependencia, y 5= de-
1990). pendencia grave.
• Cuestionario de Dependen- Autoinforme. 10 ítems. Escala Likert 4 puntos. Evalúa el grado de dependen-
cia de Leeds LDQ, (Gonzá- cia a sustancias desde leve a grave. Sensible al cambio.
lez-Saiz y Sánchez-Carulla,
1999).
• Escala de Desesperanza HS 21 ítems. Escala Verdadero/falso. Evalúa las expectativas negativas de futuro
(Beck, Schuyler y Hermán, en 3 dimensiones: sentimientos sobre el futuro; pérdida de motivación y ex-
-.: 1974). pectativas de futuro.
«Escala de Ideación Suicida 19 ítems. Autoinforme. Escala Likert 3 puntos. Evalúa la intensidad de los
de Beck (Beck y Steer, 1991). pensamientos suicidas: deseos de morir, disuasores, método ideado, dispo-
nibilidad y la sensación de control. Se organiza en tres dimensiones: actitud
vida/muerte, ideación, planificación y tentativa.
Evaluación Clínica: Diagnóstico, Formulación y Contrastación de los Trastornos Psic
: : : *c
4 EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO, SU PROGRESO Y LOS
RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN : " . : " =•
La evaluación del tratamiento se realiza sobre similares contenidos a los evaluados en la concep-
tualización del caso. Tras la aplicación del tratamiento (si se pretende evaluar sus efectos) o a lo largo I;-.'e
del mismo (si se pretende evaluar el progreso y evolución) conviene evaluar la sintomatología, la adhe-
:-:-" .
rencia a la medicación, la adaptación de la persona a su entorno familiar, laboral y social, las actitudes
familiares, la valoración de la calidad de vida percibida y el consumo de sustancias.
::r .
ción de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos
Es conveniente tener en cuenta que es frecuente una fluctuación de síntomas derivada de la medi-
cación, esto hace necesario reevaluar con frecuencia, no sólo para ajustar el tratamiento psicológico,
sino también el farmacológico.
De los instrumentos indicados para la conceptualización del caso, la Escala Psiquiátrica Breve BPRS,
la Escala para la Evaluación de Síntomas Positivos SANS y la Escala de Síntomas Positivos y Negativos
del Síndrome de Esquizofrenia (PANSS) son las más recomendadas.
Para el ajuste y la adaptación se recomiendan, la Entrevista-Escala de Vida Independiente (ILSS),
Escala de Funcionamiento Social SFS, la Evaluación de las Fortalezas, Intereses y Metas del cliente CASIG
y la Escala de Habilidades Comunitarias Multimodal MCAS. Para la valoración subjetiva pueden utili-
zarse, la Escala de Evaluación de la Recuperabilidad (RAS) y para el consumo de sustancias cualquiera
de las indicadas, Escala de Uso de Alcohol (AUS) y Escala de Uso de Drogas (DUS). Todas ellas han sido
recomendadas para evaluar el tratamiento por su sensibilidad al cambio.
Además de los instrumentos más estructurados, conviene no olvidar la importancia de los registros
de conducta y la observación como instrumentos con un enorme potencial para identificar los cambios
al tratamiento. Respecto a estos últimos, mencionar la información que pueden facilitar otros profe-
sionales a través de la observación del paciente. Un ejemplo de ello es el registro de observación para
enfermeros, la Escala de Observación de Enfermeros para pacientes hospitalizados NOSIE-30 (Nurse's
Observation Scale for Inpatient Evaluation; Honigfeld, 1966; Guy, 1976). Muy utilizada en contextos de
intervención para pacientes graves. Su aplicación lleva unos 5-10 minutos. Contiene 30 ítems con una
escala Likert de frecuencia de 5 puntos agrupados en las siguientes dimensiones: funcionamiento social,
interés, habilidad personal, irritabilidad, psicosis manifiesta, retraso y depresión. Se recomienda por
ser muy sensible a los pequeños cambios al tratamiento.
El protocolo propuesto para la evaluación de los trastornos del espectro esquizofrénico incluye dife-
rentes instrumentos para cada una de las secciones del proceso de evaluación: delimitación y diagnós-
tico, formulación o conceptualización y resultados de la intervención (ver Tabla 10.5). Se han selec-
cionado aquellos que han mostrado mejores propiedades psicométricas, si bien algunos de ellos no
están adaptados a población española. Para llevar a cabo una evaluación con pacientes españoles, se
sugiere utilizar sólo aquellos disponibles en esta lengua. En los casos de población infantil y adolescente
se requiere utilizar instrumentos compatibles con estas edades o bien diseñados para estas poblaciones.
Conviene recordar alguno de los instrumentos para población infantil y adolescente tales como K-
SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children; Ambrosini, 2000) o el
Cuestionario Oviedo para la Evaluación de la Esquizotipia ESQUIZO-Q,(Fonseca, Muñiz Lemos y Villazón,
2011).
a: Diagnóstico, Formulación y Coi
Tabla 10.5. Protocolo Básico para la Evaluación de los Trastornos del Espectro Esquizofrénico,
Evaluación para el Diagnóstico y Delimitación del Problema
1. Entrevista del Estado Presente PSE (Luria y Berry, 1979; Wing, 1970). Adaptación al castellano por Váz-
quez-Barquero (1993).
2. La Entrevista SCID-CV (First et al., 1997; First et al., 2002).
3. Escala Psiquiátrica Breve BPRS (Overall y Gorham, 1962). Versión española Peralta y Cuesta (1994).
4. Escala de Síntomas Positivos y Negativos del Síndrome de Esquizofrenia PANSS (Kay, Fiszbein y Opler,
1987a). Versión española Peralta y Cuesta (1994b).
5. Cuestionario Oviedo para la evaluación de la esquizotipia ESQUIZO-Q (Fonseca, Muñiz Lemos y Villa-
zón, 2011).
RESUMEN
La esquizofrenia es probablemente una de las afecciones más graves y duraderas consistente
en una perturbación del concepto de realidad. Su manifestación clínica puede resumirse en tres
conjuntos de síntomas: a) síntomas positivos (alucinaciones, ideas delirantes, síntomas motores
o comprotamiento catatónico); b) síntomas negativos o residuales (alogia o pobreza de
lenguaje/pensamiento, abulia-apatía, anhedonia y aplanamiento afectivo o embotamiento,
asociabilidad, problemas atención); y c) síntomas de desorganización (lenguaje desorganizado o
trastorno formal del pensamiento, conductas desorganizadas, afecto inapropiado). Se distinguen
varios tipos de esquizofrenias aunque el DSM-5 prefiere hablar del espectro esquizofrénico en
donde se incluyen las formas posibles de manifestarse (esquizofrenia, esquizotipia, esquizofreni-
forme, psicotico breve, delirios, esquizoafectivos, esquizofrenia atenuada, psicoticismo inducido
por sustancias, psicoticismo asociado a condiciones médicas desconocidas, catatonía, otros tras-
tornos psicóticos, psicoticismo no especificado, catatonía no especificada).
La esquizofrenia es un problema que afecta al 1 % de la población con un rango entre 0.5 y
2% según que tipo de poblaciones y países. Todos los expertos están de acuerdo respecto del
origen biológico de la esquizofrenia aunque se ha relacionado el estrés con la aparición de los
episodios psicóticos, especialmente el estrés prenatal de la madre en los primeros meses de gesta-
ción. Además se han aislado también factores de riesgos ambientales (e.g., consumo de drogas,
clases sociales deprimidas).
La evaluación para el diagnóstico se puede abordar con una metodología categorial o dimen-
sional. La evaluación categorial consiste en la aplicación de los criterios diagnósticos descritos en
los sistemas clasificatorios (DSM o ICD). La mayoría de estos criterios son evaluados mediante
entrevistas estructuradas o semiestructuradas. La evaluación dimensional, en cambio, se centra
en el análisis de la sintomatología y en la cuantificación de su nivel de gravedad mediante listados
de síntomas, cuestionarios o inventarios. En el presente capítulo se describen alguno de los instru-
mentos más usados para este fin y se mencionan los diagnósticos diferenciales y los trastornos
comórbidos que deben contemplarse para la realización precisa de un diagnóstico. La evaluación
para la conceptualización del caso y la planificación del tratamiento requieren al menos explorar
la sintomatología presente y creencias asociadas, la adherencia a la medicación y al tratamiento,
el funcionamiento y adaptación del paciente, la valoración subjetiva de bienestar y calidad de
vida, las actitudes familiares, el estado neurologico y ciertos riesgos frecuentemente asociados a
estos trastornos tales como el abuso de sustancias, el riesgo de violencia y de suicidio. Para la
evaluación de estos diferentes contenidos y la obtención de información más sistematizada sobre
ellos se proponen diferentes cuestionarios y la administración de registros de conducta autoapli-
cada o heteroaplicada. Los instrumentos propuestos han mostrado adecuadas propiedades psico-
métricas, no obstante son los instrumentos que cuentan con mayor grado de estructuración los
que reportan mayor precisión.
La evaluación de las personas con alteraciones psicóticas es complicada por las limitaciones
de insight que procuran los síntomas al paciente y por la intervención farmacológica. Ello requiere
(continúa)
Evaluación Clínica: Diagnóstico, Formulación y Contrastació • Htlí'KBÍrsK tornos Psicoli
el uso de medidas autoaplicadas y heteroaplicadas así como la observación realizada por terce-
ros.
La evaluación del tratamiento se realiza sobre similares contenidos a los evaluados en la
conceptualización del caso, teniendo presente la importancia de seleccionar medidas sensibles
al cambio de la intervención. Finalmente se propone un protocolo básico para la evaluación de
estos trastornos.
ción de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos
EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN
terce-
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Mueser, K. T., & Glynn, Sh. M. (2008). Schizophrenia. En J. Hunsley y E. J. Mash (Eds.), A guide to
assessments that work (pp. 391 -412). New York: Oxford University Press
• Obiols, J. E., Barrantes-Vidal, N., & Zaragoza, S. (2008). La evaluación clínica y psicométrica de
los trastornos del espectro esquizofrénico. En V. Caballo (2008), Manual para la evaluación clínica
de los trastornos psicológicos (65-88). Madrid: Pirámide.
• Vázquez, C. (1996). La esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación.
Madrid: Siglo XXI.