FORMULIR PENDAFTARAN

PASANGGIRI TARI ANTAR SMA SEDERAJAT SE-JAWA BARAT

Nama Kontingen : YADIKALOKASWARA

Asal Kontingen : SMK YADIKA TANJUNGSARI

Alamat Kontingen : Jalan Raya Tanjungsari, Desa Gudang

Kecamatan Tanjungsari - Sumedang

Kota : Tanjungsari FOTO KONTINGEN 4X6

Provinsi : Jawa Barat

Kode pos : 45362

No. Telp : (022) 7914758

Email : niskarawidyaloka@gmail.com

No. HP : 08157090130

Nama Tarian : Sri Pohaci

Deskripsi Tarian : (Terlampir)

Durasi Tarian : 7 Menit

Jumlah Anggota : 5 Orang

Nama Pelatih : Ima Rachmawati

IDENTITAS ANGGOTA KELOMPOK* (*silakan gunakan sesuai dengan kebutuhan)

Nama Lengkap : Dena Novia Purwanti

FOTO INDIVIDU
Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 17 November 2000 3x4

Jenis Kartu Identitas : Pelajar

Nomor Identitas :

No. HP/Telepon : 082120147756

Email : noviadena17@gmail.com

Nama Lengkap : Annisa Dwi Agisti

Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 19 Agustus 2000

Jenis Kartu Identitas : Pelajar

Nomor Identitas :

No. HP/Telepon : 089650814127

Email : Annisadwi1900@gmail.com

Nama Lengkap : Euis Sri Mulyati

Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 24 Mei 2001

Jenis Kartu Identitas : Pelajar

Nomor Identitas :

No. HP/Telepon : 085862721838

Email :
Nama Lengkap : Nurul Rizki Utami
FOTO INDIVIDU
Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 08 Mei 2000 3x4

Jenis Kartu Identitas : Pelajar

Nomor Identitas :

No. HP/Telepon : 089649865485

Email :Nurulrizkiutami@yahoo.com

Nama Lengkap : Nudiya Randiani

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 21 Desember 1999

Jenis Kartu Identitas : Pelajar

Nomor Identitas :

No. HP/Telepon : 0895344017356

Email : Nudiyarandiani@gmail.com

FOTO INDIVIDU
Nama Lengkap :
3x4
Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kartu Identitas :

Nomor Identitas :

No. HP/Telepon :

Email :
Nama Lengkap : FOTO INDIVIDU
3x4
Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kartu Identitas :

Nomor Identitas :

No. HP/Telepon :

Email :

IDENTITAS PELATIH/PEMBIMBING* (*silakan gunakan sesuai dengan

kebutuhan)

FOTO PELATIH
Nama Lengkap : Ima Rachmawati
3x4
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 20 Juli 1985

Jabatan : Pelatih

No. HP/Telepon : 08157090130

Email : niskarawidyaloka@gmail.com
 LEMBAR PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini:

Nama : Nurul Rizki Utami

Jabatan : Pelajar

Mewakili Tim : Yadika Lokaswara

Alamat : Jl. Raya Tanjungsari No. 394 RT 03 RW 01 Desa Gudang Kec.

Tanjungsari Kab. Sumedang Jawa Barat

Kode Pos : 45362

No. HP/Telepon : 089649865485

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta Pasanggiri Tari Antar SMA sederajat se-
Jawa Barat dan bersedia mematuhi semua ketentuan yang telah ditetapkan panitia dengan
segala konsekuensinya (dengan sanksi terberat adalah dikenai diskualifikasi).

Tanjungsari, Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

 ( )

*formulir pendaftaran dan deskripsi tarian dibawa pada saat technical meeting dalam bentuk
hardcopy dan dimasukan kedalam amplop cokelat dan diberi identitas tim

Lampiran

Format penulisan

Cover

DESKRIPSI PENYAJIAN

Tari Kreasi

(“Judul Tarian”)

Foto Kontingen

Dipersembahkan Oleh
Ketua Kelompok: Nurul Rizki Utami
Anggota Kelompok: Dena Novia P.
Annisa Dwi A.
Nudiya Randiani
Euis Sri M.

Peserta Nomor Urut :

 KOTA ASAL
TAHUN

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI……………………………………………………………...……………………… I

BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang…………………………………………….…….……………………..1
I.A Judul Karya………………..…………………………….………………………... 2
I.B Sinopsis………………….……………………………….……………………….. 3

BAB II ISI
A. Koreografi….……………………………………………………………………………....4
B. Pola Lantai…………………………………………………………………………….……5
C. Property………………………………………………………………………………….…6
D. Busana……………………………………………………………………………………...7
E. Musik………………………………………………………………….……………………8

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan……………………………………………………………...………………….9
B. Saran……………………………………………………………………..………………..10
*Penulisan harus rapi dengan menggunakan font: Times New Roman 12, spasi 1,5
Sumber tarian atau gerakan harus jelas misal mengambil dari unsur gerak: Tari Rakya, Tari
Topeng, Tari Keurseus, Wayang, Tari Kreasi Baru. Dan boleh mengambil dari unsur gerak tari
modern (Tari Caca, Tari Salsa, Tari Balet dll) dengan catatan benang merah atau dasarnya jelas,
yaitu tradisional Jawa Barat.