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PACIENTE
Yo, D./Dña....................................................................................................................................de.............años de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Historia Clínica n.º...........................................................................DNI n.º.........................................................................,
DECLARO
Que el Dr./la Dra....................................................................................................................................................................
(Nombre y dos apellidos del Dr./Dra.)
INTRODUCCIÓN
Se solicita su participación para un proyecto consistente en aislar células madre mesenquimales localizadas en el
fragmento del hueso, cartílago o médula ósea, que le será extraído durante el transcurso de la operación. Tenga en
cuenta que el fragmento de hueso que pedimos que done será extraído para poder colocar la prótesis de rodilla o
cadera. En el caso de que no desee participar, las muestras serán destruidas como se hace habitualmente.
Además, durante su estancia en el hospital, y aprovechando la extracción de análisis rutinarios, se tomará una
muestra de su sangre para la extracción de ADN.
Se le pide que otorgue su consentimiento para poder utilizar sus muestras en investigación, con el fin de mejo-
rar el tratamiento de enfermedades del aparato locomotor.
Las muestras que usted dona con este Consentimiento Informado serán congeladas y conservadas para su uso
en el futuro.
Este documento se le proporciona para darle la información suficiente para que usted pueda entender los posi-
bles riesgos y beneficios derivados de su participación en este proyecto y decida si desea participar o no en el
mismo, ya que la participación es absolutamente voluntaria. Su decisión acerca de participar o no en el proyec-
to no afectará a la atención médica que le proporcionen sus médicos.
NATURALEZA Y OBJETIVO DEL PROYECTO
Las células de nuestro organismo, en mayor o menor medida, están en continuo proceso de renovación. Esta re-
novación incluye la sustitución de células dañadas y/o muertas por células nuevas; esto hace que los tejidos
mantengan su estructura y función de manera adecuada. Este proceso de renovación se realiza a partir de célu-
las progenitoras o células madre que son capaces de diferenciarse hacia distintos tipos celulares según las ne-
cesidades del tejido dañado.
Las células madre se localizan en muchos tejidos (hueso, cartílago, tejido adiposo…) así como en la médula ósea,
siendo éste su reservorio principal. Existen dos tipos principales de células madre: las células madre hematopoyé-
ticas y las células madre mesenquimales. Las primeras son capaces de regenerar las células sanguíneas, mientras
que las segundas son capaces de regenerar células de distintos tejidos, incluyendo tejidos del aparato locomotor.
El objetivo del aislamiento de sus células madre mesenquimales nos permitirá plantear posibles estrategias de
su uso para reparar los tejidos dañados.
El objetivo del aislamiento del ADN es el estudio de sus genes y su posible relación con el desarrollo de la en-
fermedad. Se sabe que existe una predisposición genética a padecer ciertas enfermedades musculoesqueléticas,
CONSENTIMIENTO INFORMADO
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el médico que me
ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que
le he planteado respecto a los fines, alternativas, métodos, ventajas, inconvenientes y pronóstico de la misma,
así como de los riesgos y complicaciones que por mi situación actual pueden surgir tales como:
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Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica qui-
rúrgica programada. Asimismo, he entendido y acepto que durante el procedimiento/tratamiento se podrán
realizar fotografías o grabar imágenes que luego se conservarán y se podrán transmitir con fines científicos y/o
de docencia y utilizar en sesiones clínicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones médicas y
actos científicos, sin que en las mismas figure identidad alguna del paciente. También comprendo que, en cual-
quier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el Consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que comprendo la indicación y
los riesgos de este procedimiento/tratamiento.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
TESTIGO
Yo, D./Dña.............................................................................................................................................................................
(Nombre y dos apellidos del testigo)
Ha comprendido las explicaciones que se le han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el médico que le ha
atendido le ha permitido realizar todas las observaciones y le ha aclarado todas las dudas y preguntas que le ha
planteado respecto a los fines, alternativas, métodos, ventajas, inconvenientes y pronóstico de la misma, así
como de los riesgos y complicaciones que por su situación actual pueden surgir. Si en el momento del acto qui-
rúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada. Asimismo,
ha entendido y acepta que durante el procedimiento/tratamiento se podrán realizar fotografías o grabar imáge-
nes que luego se conservarán y se podrán transmitir con fines científicos y/o de docencia y utilizar en sesiones
clínicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones médicas y actos científicos sin que en las
mismas figure identidad alguna del paciente. También comprende que, en cualquier momento y sin necesidad
de dar ninguna explicación, puede revocar el Consentimiento que ahora presta. Se considera satisfecho/a con
la información recibida y comprende la indicación y los riesgos de este procedimiento/tratamiento.
Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, HA DADO SU CONSENTIMIENTO para que se le realice el pro-
cedimiento/tratamiento quirúrgico de MUESTRAS BIOLÓGICAS (AISLAMIENTO MSCs Y SANGRE):
...............................................................................................................................................................................................
En...................................................................................................., a ....... de...............................................de...................
Fdo. EL DR./LA DRA. Fdo. EL/LA PACIENTE Fdo. EL REPRESENTANTE LEGAL Fdo. EL/LA TESTIGO
FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO
CONSENTIMIENTO INFORMADO