TERMO DE CONSENTIMENTO ESTÉTICO

Eu, ______________________________________ CPF__________________________,

cliente AMIL portador(a) da carteira de nº_____________________________ afirmo fui informado
pelo cirurgião dentista acerca do material coberto pelo plano para a realização do procedimento, e que
estou de acordo com a estética final do tratamento realizado.

Rio de Janeiro, ___ de __________________ de 2018

Assinatura do paciente:__________________________________________________________

Assinatura do cirurgião dentista:___________________________________________________