ANAMNESIS CLINICO

I. DATOS DE FILIACION :

NOMBRE :
EDAD :
SEXO :
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO :
GRADO DE INSTRUCCIÓN :
ESTADO CIVIL :
OCUPACION :
DIRECCION :
REFERIDO POR :
EXAMINADOR :
FECHA DE EVALUACION :

II. MOTIVOS DE CONSULTA:

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

A) Episodio previos:
B) Desarrollo de las enfermedades actuales :
C) Repercusión de las enfermedades sobre los roles:
1. Rol familiar:
2. Rol de pareja:
3. Rol de estudiante:
4. Rol social:

IV. HISTORIA PERSONAL:

1.1. Desarrollo inicial:

a) Actitudes de los padres al llegar el hijo:
b) Condición de gestación y parto:
c) Condición al nacer:
d) Relación entre la madre y el niño:
 e) Desarrollo psicomotor:
f) Conducta personal – social

1. Hábitos de alimentación:
2. Hábitos de sueño:
3. Hábitos evacuativos:
4. Hábitos sociales:
5. Relaciones con amigos:
1.2. Educación:
a) En el hogar:
1. Tipos de crianza de los padres:
2. Mensajes explícitos:
3. Mensajes negativos:
4. Niveles de consistencia:
b) En los niveles:
1. Rendimiento académico:
2. Datos de comportamiento:
1.3. Vida Ocupacional:
a) Record laboral:
b) Comportamiento:
1.4. Vida Social y de Recreación:
1.5. Historia Médica:
1.6. Record Policial / Judicial:
1.7. Vida Psicosexual:
1.8. Datos de Personalidad :

V. HISTORIA SOCIOFAMILIAR:

4.1. Estructura Familiar:

4.2. Dinámica familiar:
4.3. Antecedentes socioeconómico:

Huánuco:…………………………...................
 ANAMNESIS

A. DATOS GENERALES:
a.1. Datos de Filiación:

Nombre :
Sexo :
Edad :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Estado Civil :
Procedencia :
Domicilio :
Religión :
Idioma :
a.2. Referentes:

a.3. Fecha de estudiaos:

a.4. Examinador:

a.5. Motivo de Consulta:

B. ENFERMEDADES ACTUAL:
B. HISTORIA PERSONAL:

b.1. tiempo de Enfermedades:

¿Desde cuándo se inició el problema?

¿Bajo qué circunstancia se inició el problema o que sucedió en ese

Entonces?

b.2. forma de inicio:

¿De qué manera se inició el problema?

b.3. síntomas principales:

¿Qué es lo que más le molesta o aquejas?

b.4. Antecedentes clínicos:

¿Cuáles son los problemas que ha tenido anteriormente?

¿En qué fechas?

¿Qué enfermedades físicas ha tenido?

¿En qué fechad?

¿Ha sufrido algún accidente y de qué tipo?

¿Sabes usted que fármacos les han administrado y de qué tipo?

C. HISTORIA FAMILIAR:

c.1. Gestación:
 Aspectos Pre- natales

¿Su niño /a deseado /a? SI ( ) NO ( )

¿Tuvo intento de aborto? SI ( ) NO ( )

¿La madre tuvo conocimiento de Planificación Familiar?

SI ( ) NO ( )

¿Cuantas gestaciones tuvo anteriormente?

Edad de la Madre:

Edad del padre:

¿La madre tuvo alguna complicación durante la gestación?

SI( ) NO( )

¿Qué enfermedades la madre?

¿Tuvo accidentes o caídas?

¿Recibió atención médica?

¿Durante el embarazo como fue su alimentación?

¿Tuvo usted control médico?

¿Cuál fue su estado psicológico (impresiones fuertes)?

Aspectos prenatales:

¿Tuvo algunas complicación durante las últimas semanas de

Gestación?

¿Cuánto tiempo duro la gestación?

¿En qué lugar se atendió?

¿Quién atendió el parto?

¿El parto fue?

Prematuro ( ) A termino ( )

Se usó fórceps ( ) cesaría ( )

Si hubo cesaría ¿Cuáles fueron los motivos?

¿Recibió fármacos en el parto?

¿Ha tenido la medre gestaciones múltiples?

Aspectos Post- Natales (1era Infancia)

Condiciones del Recién Nacido:

1. Cianosis ( )
2. Convulsiones ( )
3. Asfixia ( )
4. Demora de llanto ( )
5. Coloración de la piel:
6. Peso al nacer :
7. Talla:

¿Estuvo en la incubadora?

¿Recibió lactancia materna?

SI ( ) NO ( )

¿Hasta qué edad recibió lactancia?

¿Cómo fue el destete?

Brusco ( ) Lento ( )

Paulatino ( )

¿Recibió lecha artificial?

¿Hasta qué edad?

¿A qué edad comenzó su alimentación con papillas?( alimentos

sólidos)

DESARROLLO MOTRIZ Y EL LENGUAJE:

Desarrollo Motriz

¿A qué edad?

 Levanto la cabeza:
  Gateo:
 Se sentó.
 Se paró:
 Se caía mucho.
 Camino:
 Pidió sus necesidades:

Desarrollo sus necesidades:

¿A qué edad dijo?

 Sus primeras palabras:

 Sus primeras oraciones:
 Sus primeras frases:

¿Tiene dificultades para pronunciar algunas letras?(r,s,t)

Tartamudeo:

c.2. Desarrollo social:

¿Cómo fue su relación con niños?

¿Cómo fue su relación con los adultos?

¿Cómo fue su relación con sus padres?

En General ¿Qué clases de niños es o qué clase de niño era?

Alegra ( ) Tranquilo ( ) Apático ( )

Inquietud ( ) Muy inquieto ( ) Agresivo ( )

Otros:

DESARROLLO SOCIAL – AFECTIVO

SINTOMAS NEUROTICOS

Conducta:

¿Se cómo o se comía las uñas? ¿Hasta qué edad?

¿Se succiona el dedo? ¿Hasta qué edad?

¿Se orina en la cama? ¿Hasta qué edad?

 ¿Tiene o tuvo temores nocturnos? ¿Hasta qué edad?

¿se ha escapado de la casa?

¿tuvo o tines dificultades durante el sueño?

¿le gusta o le gustaba pelear? ¿hasta que edad?

¿presenta tics?

¿hace rabietas?

¿Cómo reaccionan o reaccionaban los padres frente a las conductas

mencionadas?

¿Qué enfermedades o accidentes ah tenido usted en esta etapa de su

infancia?

c.3. Escolaridad:

(nivel inicial)

¿asistio a la cuna?

¿a que edad?

¿Cómo fue el proceso de adaptación?

¿tuvo amigos?

¿Como fue el rendimiento en el aprestamiento?

(nivel primario)

¿Cómo fue su proceso de adaptación?

¿Cuáles son o fueron sus dificultades?

Rendimiento

Académico:

¿Cuáles fueron los cursos que mas le agradaron y los que no le

agradaron?

¿Cuáles fueron las consecuencias?

(nivel secundario)
 ¿Cómo fue su preoceso de adaptación?

¿Cuáles son o fueron sus dificultades?

Rendimiento

Académico:

¿Cómo son o fueron sus relaciones con sus compañeros de estudio y

profesores?

(nivel superior)

¿Cómo fue su proceso de adaptación?

¿Cómo fueron sus relaciones interpersonales?

¿Cuáles son o fueron sus dificultades?

Rendimiento

Académico:

RELATO:

C.4. Adolescencia:

¿Qué dificultades tiene o tuvo en este periodo?

¿desde cuando se dieron los cambios físicos y a que edad?

¿Cómo se dieron los cambios psicológicos y a que edad?

¿tuvo o tiene conflictos con sus padres?

¿pertenecio o pertenece a algún grupo social y de que tipo?

RELATO:

C.5.Juventud:

¿en esta etapa es o fue responsable de sus actos?

¿se mantenía o se mantiene solo económicamente?

RELATO:

c.6. Vida Sexual:

 En los Hombres:
a) ¿a que edad identifico sus propios órganos sexuales?
b) ¿a sido usted muy mujeriego?
c) ¿Cuándo tuvo ud los primeros conocimientos sexuales’
d) ¿a que edad comenzó a masturbarse? No se pregunta nunca:
¿hasta cuando se masturbo?
e) ¿se masturba todavía algunas veces?
f) ¿fue su primera relacion sexual con un hombre o con una
mujer?
g) ¿Cuando tuvo ud esa primera realcion sexual?
h) ¿Cómo ah continuado ud con sus practicas sexuales?
i) ¿Cómo son ellas en la actualidad?
j) ¿ha sido ud muy enamoradizo?
k) ¿Quién a sido su primer amor?¿por que se enamoro?
l) ¿otros amores?
m) ¿se caso?
n) ¿Por qué se caso?
o) ¿se peleea ud muchocon su esposa?
p) ¿tienes usted hojos/as?
q) ¿Cómo se entiende usted sexualmente con su esposa?
r) ¿tiene ud aventuras fuera de su matrimonio?
s) ¿Qué piensa ud de las mujeres?

RELATO:

 En las Mujeres:
a) ¿a que edad identifico sus propios órganos sexuales?
b) ¿a que edad comenzó a tener atracción sexual?
c) ¿frente a quien?
d) ¿ha recibido orientación sexual’
e) ¿a que edad tuvo su primera relacion sexual?
f) ¿con quien fue?
g) ¿la experiencia fue agradable o desagradable?
h) ¿tiene relaciones sexuales actualmente?
i) ¿con quien?
j) ¿Cómo son sus practicas sexuales actualmente?
k) ¿a que edad comenzó a mestruar?
l) ¿estaba ud asustada o preparada cuando se le presento por
primera vez?
m) ¿Cómo a sido su mestruacion?
n) ¿ha tenido muchos enamorados?
 o) ¿Cuándo tuvo el primero?
p) ¿tiene ud enamorado ahora?
q) ¿Por qué se caso?
r) ¿Cómo le impresiono su noche de bodas?
s) ¿no ha pensado que podría ser feliz con otro hombre?
RELATO:

 Situacion Conyugal.
a) ¿Cómo es su relacion con su conyuge?
b) ¿Qué edad tiene su pareja?
c) ¿en que trabaja?(su pareja)
d) ¿Qué le gusta de su pareja?
e) ¿Cuánto tiempo duro el noviazgo?
f) ¿se caso muy enamorado(a)?
g) ¿pelea ud con su conyuge?
h) ¿ha pensado ud ser feliz con otra persona?
RELATO

C.6. Habitos e intereses:

a) ¿Qué hace ud cuando no trabaja?

b) ¿tiene ud amigos?
c) ¿es ud religioso?
d) ¿bebe ud mucho?
e) ¿fuma mucho?
f) ¿otras drogas?
g) ¿Qué ideas políticas tienes?
h) ¿concepciones filosoficas’
i) ¿va a espectacuñlos públicos?
j) ¿Qué aspiraciones tiene?
k) ¿Cómo piensa alcanzarlos’

C.7. Actitudes:

a) Actitud para con la familia:

¿con quein vive ud?

¿vive ud tranquilo en su casa?

¿Dónde vive ud?

¿Qué relaciones tiene ud con el resto de su familia?

 ¿Qué hacen sus hijos?

b) Actitudes frente a la enfermedad:

¿A qué cree usted que se debe su enfermedad?

¿Cómo cree usted que podría curarse?

c) Actitudes frente a su trabajo:

d) Actitudes frente a los acontecimientos sociales políticos y

económicos:

D. HISTORIA FAMILIAR:

¿Cuántas personas viven en casa?

Nombre del padre Edad

Grado de instrucción Ocupación

Nombre de la madre Edad

Grado de instrucción Ocupacion

Estado civil de los padres: Casados( ) Solteros( ) Viudos( )

Divorciados( ) Separados( ) Convivientes( )

La salud del padre es:

La salud de la madre es:

El carácter del padre es:

El carácter de la madre es:

Presencia o precencio usted las riñas de sus padres:

¿recibe o recibio usted castigos físicos de sus padres?

¿Cómo se lleva con su papa?

¿Cómo se lleva con su mama?

Quien mantiene el hogar: Papa( ) Mama( ) Otros( )

 Numero de hermanos: Varones( ) Mujeres( )

Actitud de la madre frente al problema:

Enfermedades de los padres:

Hermanos:

RELATO (Otros aspectos)

E. HISTORIA SOCIO-ECONOMICO Y OCUPACION:

e.1. Condiciones Ambientales:

Vivienda: Propios( ) Alquilada( ) Invasion( ) Quinta( )
Material rustico( ) Noble( ) Mixto( )
Números de habitantes: Numero de dormitorios:
Lugar de esparcimiento: Jardin( ) Azotea( ) Patio( ) Piscina( )
Servicios higienicos: SI( ) NO( )
Luz eléctrica ( ) Agua y desague ( )
Otros:

e.2. Condiciones Economicas:

¿trabaja ud? SI ( ) NO ( )
¿Dónde trabaja usted?
¿Cuál es su función?
Su remuneración es:

¿Cómo se lleva con sus compañeros de trabajo?

¿Cómo se lleva con sus superiores?
RELATO:
 EXAMEN CLINICO PSICOLOGICO

OBSERVACION DE LOS CARACTERES GENERALES:

a.1. Descripcion física: (exploración del porte, talla, peso, coloración de la

piel)

porte:

comportamiento:

¿aparenta su edad cronológica?

Vestimenta:

Arreglo personal:

Estado de nutrición:

a.2. Conciencia y niveles de alerta:

¿se encuentra lucido?

Si no esta lucido. ¿en que nivel de conciencia se encuetra?

a.3. Motrocidad:

sus movimientos son:

torpes?

Lentos?

Explicar:

OBSERVACION DE LOS PROCESOS COGNOSCITIVOS:

b.1. Atencion y concentración

¿hay presencia de algún grado de fatagabilidad?

¿se observa presencia de distraibilidad en el paciente?

 TACHADO DE LETRAS
D. HISTORIA SOCIO-ECONOMICO: