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Fundação Oswaldo Cruz

Escola Nacional de Saúde Pública


Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

Doutorado Interinstitucional em Saúde Pública de Pernambuco

Tese

A Educação Popular em Saúde no


município de Recife-PE: em Busca da
Integralidade

Paulette Cavalcanti de Albuquerque

Recife, Agosto de 2003


ii

Tese de Doutorado

A Educação Popular em Saúde no Município de Recife-PE: em


busca da integralidade

Paulette Cavalcanti de Albuquerque

Orientador: Prof. Dr. Eduardo Navarro Stotz

Tese de Doutorado apresentada à Escola Nacional de


Saúde Pública/Fiocruz, como requisito parcial para
obtenção do título de Doutor em Ciências.

Recife, Agosto de 2003


iii

Aquele rio
Era como um cão sem plumas.
Nada sabia da chuva azul,
Da fonte cor de rosa,
Da água do copo de água
Da água de cântaro,
Dos peixes de água,
Da brisa na água.
(...)
O que vive choca,
tem dentes, arestas, é espesso.
O que vive é espesso
como um cão, um homem,
como aquele rio.
(...)
Aquele rio é espesso
como o real mais espesso.
Espesso
por sua paisagem espessa
onde a fome
estende seus batalhões de secretas
e íntimas formigas.
E espesso
por sua fábula espessa;
pelo fluir
de suas geléias de terra;
ao parir
suas ilhas negras de terra.
Porque é muito mais espessa
a vida que se desdobra
em mais vida,
como uma fruta
é mais espessa
que sua flor;
como a árvore
é mais espessa
que sua semente;
como a flor
é mais espessa
que sua árvore,
etc. etc.
Espesso,
porque é mais espessa
a vida que se luta cada dia,
o dia que se adquire cada dia
(como uma ave
que vai cada segundo
conquistando seu vôo).
João Cabral de Melo Neto
(O Cão sem plumas) 1949-1950
iv

Dedicatória

A Mariana e Clara,
Pela participação, cada uma a seu modo;
A Lucas, também um produto do Doutorado;
A minha mãe.
v

Agradecimentos

A Eduardo Stotz, orientador, pelo estímulo, zelo e paciência com que sempre esperou e apostou
neste produto.

Às crianças, Mariana, Clara e Lucas, por terem concedido tanto tempo dos seus desejos da
companhia da mãe.

À André, pelo companherismo, apoio, orientação e revisão.

Ao Prof. Eymard Vasconcelos, pelas discussões preparatórias do Projeto, pelo exemplo sempre
presente no horizonte.

Ao Prof. Parry Scott, pelas contribuições na defesa do Projeto e pela disponibilidade sempre
demonstrada e que o tempo foi me impedindo de aproveitar.

À Equipe da Educação em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde do Recife, pelas


contribuições e dedicação no que passamos a chamar de construção coletiva da tese.

Às equipes da Diretoria de Atenção Básica e do Distrito Sanitário III pelo apoio e pela
compreensão da ausência tantas vezes necessária para a conclusão deste trabalho.

A TODOS os colegas da gestão da Secretaria Municipal de Saúde do Recife que, cada um a seu
jeito, sempre me incentivaram para terminar a tese, apoiando e compreendendo tantas ausências.

A minha mãe, Socorro, pelo apoio silencioso e sempre disponível, todas as horas.

A todos os entrevistados, que disponibilizaram mais do que informações, mas sentimentos,


pedaços de suas vidas, sem as quais esse trabalho não teria sido possível.
vi

Resumo

A gestão da atenção básica em saúde no município é analisada neste trabalho, tendo como
referência a gestão das ações de Educação em Saúde e o seu potencial em desenvolver a
integralidade das ações no âmbito da Atenção Básica. Em 2001, a Secretaria Municipal de Saúde
do Recife adota a Educação Popular em Saúde como orientação teórica e metodológica das ações
educativas, montando uma Proposta que incluía capacitação dos profissionais, apoio aos núcleos
comunitários a serem formados e articulação intra e intersetorial. A Proposta Municipal de
Educação Popular em Saúde (PMEPS) baseava-se em experiências anteriores desenvolvidas no
Estado e propunha-se a subsidiar o trabalho educativo na atenção básica, buscando refletir sobre
a realidade e o modo de agir sobre ela, construindo junto com a população formas de enfrentar os
problemas. A partir da análise dessa experiência, é discutida a forma como a educação em saúde
vem sendo trabalhada pelos serviços e as dificuldades para que possa contribuir para a
construção da melhoria da qualidade de vida e da consciência crítica e participativa da população
usuária. A construção dialógica do conhecimento, o respeito ao saber popular, a valorização do
sujeito, do cidadão usuário do SUS, nas ações educativas são pontos-chave da Proposta. A
inserção da PMEPS num sistema de saúde que ainda funciona de acordo com o modelo
dominante, baseado na assistência clínica individual e curativa é examinada, procurando-se
compreender como a equipe técnica e os gestores enfrentaram essa contradição.
Metodologicamente, desenvolve-se uma pesquisa-ação que permeou o processo de identificação
de problemas, construção da Proposta, implementação e avaliação, envolvendo técnicos de
educação em saúde dos distritos sanitários e gerentes. Foram realizadas entrevistas individuais e
em grupo, seminário de avaliação e utilizado também diário de campo, além de revisão
documental. Focalizou-se o processo de gestão e o potencial da PMEPS em contribuir para a
integralidade das ações nas unidades de saúde da família. Como resultados, foi produzida uma
análise do processo de implantação da Proposta, procurando-se identificar mudanças na forma de
atuação e incorporação de novas práticas por parte das equipes capacitadas. Foram revelados
problemas relativos à legitimidade da proposta, à fragilidade da equipe de apoio técnico
municipal em viabilizar suporte adequado às equipes de saúde da família já capacitadas num
processo contínuo de monitoramento e supervisão. Na perspectiva de contribuir para a
institucionalização das ações e práticas de Educação Popular em Saúde, propõe-se um conjunto
de programas e atividades que podem compor um plano de ações da Política de Educação
Popular em Saúde para os municípios, buscando contribuir desta forma com a construção de um
SUS participativo, comprometido com o usuário, mais humano e integral.
vii

Abstract

This study analyzes the primary health care system (PHC) in Recife with particular focus on the
Community Health Education proposal to improve the comprehensiveness of the PHC Services.
It discusses the way health services have shaped health education and what its limits are in
improving the quality of life and critical consciousness of its users. Health actions are
understood as educative actions in which both professionals and clients learn and teach
reciprocally through dialog. In this manner, an individual’s health care takes into account
professional opinion and respects popular knowledge and beliefs while searching for a more
effective treatment for users. Starting with the experience in Recife’s Health Department, an
analysis of favorable conditions and problems encountered in the project’s implementation are
discussed. The capacity of the Popular Health Education Team to deal with the contradiction of
developing the Project within a municipal health system that still functions according to the
dominant model, based on individual and curative assistance, is examined keeping integration in
mind. The experience of the implementation of this project and the incorporation of new
practices by the Family Health Team are systematized theoretically and methodologically using
a participative approach. With the perspective of its institutionalization, a specific Health
Education Policy is proposed based on Community Health Education as an instrument that may
treat all health actions as educative actions. Finally, this paper systematizes a pool of programs
and activities that could compose a Community Health Education Policy for the municipalities,
thus contributing to the construction of a more human and comprehensive Brazilian Health
System (SUS).
viii

Sumário

Dedicatória....................................................................................................................................iv
Agradecimentos ............................................................................................................................. v
Resumo ..........................................................................................................................................vi
Abstract ........................................................................................................................................vii
Lista de Siglas ...............................................................................................................................xi
Apresentação.................................................................................................................................. 1
1. Introdução.................................................................................................................................. 5

1.1 A Educação Popular em Saúde no município do Recife....................................................... 5

1.1.1 O contexto político ......................................................................................................... 5

1.1.2 O espaço da Educação Popular foi sendo conquistado .................................................. 8

1.1.3 A integralidade aparece logo na V Conferência Municipal ......................................... 10


2. Algumas considerações políticas e teóricas........................................................................... 13

2.1. Educação Popular e Saúde – uma perspectiva histórica .................................................... 13

2.2. Modelo assistencial vigente e a saúde como legitimadora da ordem social ...................... 16

2.3. Promoção da Saúde ............................................................................................................ 27

2.4. Integralidade....................................................................................................................... 31

2.5. Atenção básica e PSF ......................................................................................................... 36

2.5.1. Análise crítica do PSF e do papel da atenção básica................................................... 39

2.6. A atenção básica à saúde e o poder hegemônico: questionar ou reproduzir? .................... 44

2.7. Educação em saúde na atenção básica e no PSF ................................................................ 48

2.8. Revendo um pouco da história da Educação Popular em Saúde........................................ 51

2.9. Educação Popular: experiências e práticas......................................................................... 53


3. A Educação Popular em Saúde no município de Recife ...................................................... 56

3.1. As questões e pressupostos sobre a proposta de EPS......................................................... 58


4. Como foi desenvolvido o estudo ............................................................................................. 61

4.1. Onde se desenvolveu o estudo ........................................................................................... 67


5. A Educação Popular em Saúde e sua história ...................................................................... 70
ix

5.1. A fase histórica: os primeiros movimentos populares de saúde......................................... 70

5.1.1. A formação política: uma característica dos movimentos dos anos 80....................... 72

5.2. A saúde pública se aproxima da Educação Popular........................................................... 78

5.2.1. A primeira experiência de institucionalização na SES-PE.............................................. 78

5.3. A fase orgânica: o Pólo Pernambuco de Educação Popular em Saúde .............................. 81

5.3.1. O dilema da institucionalização: o Pólo de EPS e a SMS Recife ............................... 84

5.4. A fase de expansão/execução: a SMS Recife..................................................................... 87

5.4.1. A Proposta de Educação Popular em Saúde da SMS Recife ...................................... 87

5.4.2. A oficina de planejamento e o diagnóstico situacional ............................................... 88

5.4.3. O marco teórico metodológico da proposta ................................................................ 89

5.4.4. O Plano de Ação: capacitações e criação dos núcleos ................................................ 90

5.4.5. A formação da equipe distrital e as primeiras ações de legitimação da Proposta....... 93

5.5. A Implantação da proposta municipal................................................................................ 95

5.5.1. As Oficinas com as Equipes de Saúde da Família .................................................... 100

5.5.2. O processo de capacitação das equipes: a prática e suas contradições ..................... 102

No Distrito Sanitário I ......................................................................................................... 102

5.6. Outras atividades de capacitação e de consolidação da Proposta de EPS........................ 114

5.7. Refletindo sobre os dois primeiros anos de trabalho........................................................ 117

5.8. Os primeiros resultados das oficinas de capacitação ....................................................... 122


6. Discutindo a experiência à luz das considerações políticas e teóricas .............................. 126

6.1. A integralidade presente e ausente na Proposta ............................................................... 126

6.2. A Educação Popular no modelo de atenção do Recife: o discurso da Promoção da Saúde


e a sua prática .......................................................................................................................... 130

6.2.1. A Educação Popular e o modelo de atenção à saúde ................................................ 132

6.2.2. A legitimidade da Proposta de EPS e o apoio institucional ...................................... 134

6.2.3. Equipe de retaguarda................................................................................................. 137

6.3. A implantação da Proposta de EPS e o questionamento ao modelo hegemônico............ 140


x

6.3.1. Os núcleos de educação popular em saúde ............................................................... 140

6.3.2. As oficinas de capacitação e a implantação da proposta........................................... 144

6.3.3. O grupo de educadores e a formação teórica e política............................................. 145

6.3.4. Educação X Comunicação: a busca de uma nova abordagem na produção de material


educativo ............................................................................................................................. 146

6.4. A consolidação da proposta na atenção básica ou na política municipal de saúde? ........ 148

6.4.1 O lugar e o poder refletindo na prática da Educação Popular em Saúde ................... 148

6.4.2. Uma proposta da alma e do coração, às vezes, sobe à cabeça - A EPS que se fecha
num grupo entre iguais........................................................................................................ 150

6.4.3. A Educação Popular e o movimento político nas comunidades ............................... 151

6.4.4. A formação e o perfil dos profissionais de saúde e a educação popular................... 153

6.5. Sistematizando as discussões ........................................................................................... 154

7. Conclusões .......................................................................................................................... 158


8. Referências bibliográficas..................................................................................................... 162
9. Anexos .................................................................................................................................... 171
xi

Lista de Siglas

Abrasco – Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva


AESA – Adolescentes Educadores em Saúde
ACS – Agente Comunitário de Saúde
AIDS – Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
AIS – Ações Integradas de Saúde
ANEPS – Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular e Saúde
ASA – Agente de Saúde Ambiental
BIRD – Banco Mundial
CadSUS – Sistema de Cadastramento de Usuários do SUS
CAPS – Centro de Atenção Psico-social
CEB – Comunidade Eclesial de Base
CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
CENAP – Centro Nordestino de Animação Popular
CMS – Conferência Municipal de Saúde
CNS – Conferência Nacional de Saúde
CNRS – Comissão Nacional de Reforma Sanitária
COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de Saúde de Pernambuco
CPC – Centro Popular de Cultura
CUT – Central Única dos Trabalhadores
DEAB – Diretoria Executiva de Atenção Básica da Secretaria de Saúde do Recife
DENEM – Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina
DIRES – Diretoria Regional de Saúde
DS III – Distrito Sanitário III
DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis
Emlurb – Empresa Municipal de Manutenção e Limpeza Urbana do Recife
ENEMEC – Encontro Nacional de Experiências em Medicina Comunitária
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública
EPS - Educação Popular em Saúde
ESF – Equipe de Saúde da Família
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
FMI – Fundo Monetário Internacional
Funasa – Fundação Nacional de Saúde
GEL – Grupo Executivo Local da Leopoldina (Bairro do Rio de Janeiro –RJ)
Hiperdia – Sistema de Cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos
HIV – Virus da Imunodeficiência Humana
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IEC – Programa de Informação, Educação e Comunicação do Ministério da Saúde
IMIP – Instituto Materno Infantil de Pernambuco
IMS/UERJ – Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
xii

Lista de Siglas (continuação)

INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social


IPPH – Instituto Paulista de Promoção Humana
IRA – Infecção Respiratória Aguda
LAPA/Campinas – Laboratório de Planejamento e Administração de Sistemas de Saúde da
Universidade de Campinas (UNICAMP)
LOS – Lei Orgânica da Saúde
MCP – Movimento de Cultura Popular
MIP – Movimento Integrado de Profissionais no trabalho com Adolescentes
MOPS – Movimento Popular de Saúde
MORHAN – Movimento de Reinserção Social dos Portadores de Hanseníase
MS – Ministério da Saúde
MST - Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra
NES – Núcleo de Educação em Saúde
NESC/CPqAM – Departamento de Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
NOB – Norma Operacional Básica do SUS
NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde do SUS
NUCEPS – Núcleo de Cultura e Educação Popular em Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
ONG – Organização Não-Governamental
OPAS – Organização Panamericana de Saúde
PAB – Piso da Atenção Básica
PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAISM – Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
PC do B – Partido Comunista do Brasil
PCR – Prefeitura da Cidade do Recife
PFL – Partido da Frente Liberal
PMDB – Partido do Movimento Democrático Brasileiro
PNACS – Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde (antigo nome do PACS)
PSA – Programa de Saúde Ambiental
PSCA – Projeto de Saúde de Casa Amarela (bairro do Recife-PE)
PPA – Programa de Controle do Aedes Aegypti
PRMI – Programa de Redução da Mortalidade Infantil de Pernambuco
PROESF – Programa de Implementação do PSF nos conglomerados urbanos
Profae – Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem
Promed – Programa de Reestruturação e Reforma Curricular dos cursos de medicina
PSF - Programa de Saúde da Família
PT – Partido dos Trabalhadores
RBC – Reabilitação Baseada na Comunidade
RedeEdPop – Rede de Educação Popular e Saúde
xiii

Lista de Siglas (continuação)

SES-PE – Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco


SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica
SIA-SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
SINAL – Sistema de Informações de Nível Local da Leopoldina (Bairro do Rio de Janeiro – RJ)
SINDSPREV –Sindicato dos Trabalhadores da Saúde e Previdência Social de Pernambuco
SIS-Água – Sistema de Informações de Vigilância da qualidade da água
SISCAM – Sistema de Informações do Câncer da Mulher
SISCOLO – Sistema de Informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do
Útero e de Mama
SISPRENATAL – Sistema de Informação do Programa de Humanização no Pré-Natal e
Nascimento
SI-PNI – Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações
SINAN – Sistema de Informações de Agravos de Notificação
SMS-Recife - Secretaria Municipal de Saúde de Recife
SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
UFPB – Universidade Federal da Paraíba
UFPE – Universidade Federal de Pernambuco
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro
UFRPE – Universidade Federal Rural de Pernambuco
UIPES-ORLA – União Internacional de Promoção da Saúde e Educação em Saúde – Oficina
Regional Latino-Americana
UnB – Universidade de Brasília
UNE – União Nacional dos Estudantes
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância
USF – Unidade de Saúde da Família
1

Apresentação

A Educação Popular e a saúde começam a se relacionar mais intensamente a partir de meados da


década de 70, quando as comunidades eclesiais de base começaram a incorporar a saúde como
tema de discussão e aglutinação da população, na organização e luta pelos seus direitos. Vários
grupos foram formados em todo o país, como pode se comprovar através dos Anais do I
Encontro Nacional de Experiências de Medicina Comunitária (I ENEMEC), realizado em Lins,
SP, em 1979, sob a organização da Igreja Católica. Neste encontro, já participaram profissionais
e agentes de saúde que descreveram e discutiram suas atividades nas comunidades e onde se
pode identificar o referencial da educação popular. No Nordeste, e principalmente em Recife, já
havia muitas experiências em saúde comunitária, como a do bairro dos Coelhos, na região
central da cidade, uma área de alagados e palafitas na beira do Rio Capibaribe, nos arredores da
Faculdade de Medicina.

É também nessa época, no final dos anos 70, que inicio minha participação política, num grupo
de adolescentes, que começa a trabalhar junto a Igreja Católica e às comunidades que ainda não
se diziam “de base”, mas que queriam resolver problemas contundentes da vida diária.

A Educação Popular volta várias vezes a fazer parte da minha vida, de formas inesperadas, como
quem está sempre ali, presente, e só faz voltar à tona. Na faculdade, nas discussões do currículo
médico, onde buscava uma nova metodologia. Como militante do movimento estudantil, fui
chamada para viabilizar a alfabetização dos sindicalistas do Sindicato dos Metalúrgicos de
Pernambuco, com um “método” baseado em Paulo Freire. Pouco mais de um mês depois de
formada, mesmo sem procurar, tive meu primeiro emprego como médica, em 1987, no Projeto
Nossa Escola, vinculado à Undime (União dos Dirigentes Municipais de Educação), que se
propunha a capacitar os professores da rede municipal de educação de cinco municípios da
Região Metropolitana do estado, utilizando como referencial a Educação Popular e o pensamento
de Paulo Freire (Costa, 1999). No mestrado na Ensp, minha dissertação centrada inicialmente no
planejamento, foi incluindo o tema da participação popular, do controle social e trazendo a tona
também a educação popular em saúde.

Quando retornei a Recife, em 1995, fui trabalhar na Secretaria Estadual de Saúde, com
capacitação e desenvolvimento de recursos humanos, durante o terceiro governo de Miguel
Arraes. Nessa gestão, acompanhei a constituição do grupo de Educação em Saúde que começava
a se formar e a construir um Projeto de Educação em Saúde para o estado. Estimulava-os a fazer
o curso de especialização em Educação Popular e Saúde da ENSP, a entrar em contato com os
professores desta escola, a organizar um curso de especialização em Recife.
2

Em paralelo ao trabalho na Secretaria Estadual de Saúde, continuava a desenvolver atividades


docentes no NESC/CPqAM/FIOCRUZ, onde os alunos da pós-graduação me procuravam para
orientar monografias relacionadas com a Educação em Saúde e Participação. Chego ao
doutorado, em 1999, com a intenção de discutir a atenção básica e o Programa de Saúde da
Família, incentivada pelas pesquisas avaliativas que participei junto ao Ministério da Saúde e
pelo processo de discussão que se intensificava na época, sobre este tema.

Em 2001, no início do terceiro ano do doutorado, ocorre uma mudança na gestão da Prefeitura
do Recife, que me leva a assumir a coordenação da Atenção Básica da Secretaria Municipal de
Saúde. O Projeto de Educação Popular em Saúde desponta como um dos diferenciais da
organização da atenção básica do município. Essa mudança do meu papel como ator social no
contexto da saúde do Recife, afetou também o Projeto de Tese que passa a ter como objeto a
Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde nesta cidade, tendo a integralidade como
eixo condutor.

Esses diferentes lados da minha vida vão estar presentes nesta tese, como não podia deixar de
ser, influenciando ora mais, ora menos cada uma das discussões. E por que analisar o processo
de gestão da Educação Popular em Saúde numa secretaria municipal de saúde?

Na visão do meu lado gestor, como diz Eymard, não queria “continuar vendo as práticas de
Educação Popular em Saúde restritas às experiências alternativas e transitórias, mas incorporadas
na tradição de atuação sanitária hegemônica” (Vasconcelos, 2001: 18). Visualizávamos que as
experiências com Educação Popular em Saúde já se constituíam num trabalho maduro, com
impacto na qualidade, embora com problemas de quantidade, de sistematização, de abrangência.
Um trabalho essencialmente estruturador, visto que impactante na organização da população, na
sua conscientização, na qualidade de vida, que deveria desta forma, contribuir para a
continuidade dos projetos e programas através das diversas gestões dos serviços de saúde.

Na visão desse lado gestor, a institucionalização era um caminho natural a ser percorrido,
massificado, a partir de algumas sistematizações. Após quase três anos de trabalho, esse caminho
não parece tão natural. Dúvidas e questionamentos vão brotando a cada passo da pesquisa-ação,
reformulando os caminhos. A análise desse processo vai levando à necessidade de
sistematizações que contribuam para a elaboração de um Plano de Ações de Educação Popular
em Saúde para os municípios, o que viria a se constituir numa das conclusões desta tese. Uma
conclusão que, no entanto, representa o início de um processo que deverá contar com a
participação dos diversos atores envolvidos e de novos que venham a entrar em cena.
3

Para a discussão do processo de gestão dessa política, faremos um percurso dos modelos de
atenção à saúde, passando pelas normas ministeriais e de como a educação em saúde aparece no
discurso oficial como proposta. Em seguida, trabalharemos a integralidade como conceito e fio
condutor da discussão, bem como as definições da promoção da saúde, atenção básica e
educação popular em saúde. A metodologia utilizada foi de pesquisa-ação, onde a pesquisadora
era ao mesmo tempo ator social, interagindo com os demais atores e influindo no processo de
gestão da política.

Em seguida, são apresentados como resultados a história da educação popular em saúde no


Recife e em Pernambuco, a formulação e a implantação da Proposta Municipal de Educação
Popular em Saúde e os primeiros resultados identificados. A discussão das fragilidades e
potencialidades da Proposta e do seu processo de implantação é relacionada com a busca da
integralidade, enquanto integração promoção da saúde e assistência, indivíduo e coletivo,
atenção básica e outros serviços de saúde, além da interface com outros setores da sociedade.

Surge um papel da Educação Popular em Saúde como revitalizadora do SUS, incorporando a


população usuária de forma crítica, comprometida politicamente com os que mais precisam.
Aparecem as críticas às propostas, à forma de operacionalização da EPS em Recife, aos poucos
resultados obtidos. Levantam-se dilemas referentes à estrutura, ao compromisso dos
profissionais, às atuais debilidades do movimento popular.

Porque o que vive incomoda a vida, (...)


o que vive choca, tem dentes, arestas, é espesso.

João Cabral de Melo Neto


Parte I
O contexto político e teórico
5

1. Introdução

1.1 A Educação Popular em Saúde no município do Recife

1.1.1 O contexto político

O Recife estava pintado de vermelho. O povo na rua agitava bandeiras de todos os tamanhos, dos
carros, das casas, das calçadas... O clima era de vitória. Os militantes que ainda se dispunham a
abordar os últimos votantes, aos poucos se juntavam aos outros concentrados nas praças e
esquinas, festejando, disputando com os grupos amarelos adversários que, por outro lado,
também tinham certeza da vitória.

As pesquisas mostravam a vitória da aliança PFL-PMDB, embora apontasse também uma


tendência de crescimento do candidato das esquerdas, o que já era considerado como uma grande
vitória diante da trajetória do PT no Recife. Lá pelas 10 da noite, o resultado: João Paulo, ex-
operário, metalúrgico, vereador e deputado estadual mais votado, em seu terceiro mandato na
Assembléia Legislativa, é o novo prefeito do Recife. A Frente de Esquerda havia ganhado as
eleições com 50,36% dos votos no segundo turno, derrotando o candidato do PFL, o ex-prefeito
e ex-governador Roberto Magalhães.

Com a vitória, após um curto período de comemoração, iniciou-se um processo de reelaboração


do programa de governo em todas as áreas, o que incluía necessariamente a saúde. As leituras,
trabalhos e outras ocupações decorrentes do doutorado tiveram de ir ficando um pouco de lado
para que eu pudesse viver esse momento histórico. E com elas ia ficando de lado também o meu
antigo objeto: a avaliação da atenção básica à saúde.

Todas as vivências do movimento estudantil, da participação política, do convívio com o


movimento social organizado iam voltando à mente e ao sentimento, num novo despertar das
inquietações com as injustiças e as desigualdades da sociedade que me levaram à medicina e
depois à saúde pública. As discussões da minha tese de mestrado (sobre participação popular em
saúde) retornavam sem que eu percebesse, o que só posteriormente foi alertado pelos que
conviviam mais de perto com as minhas dimensões acadêmica e política.

Foi com esse espírito e junto com muitos outros colegas e companheiros, que iniciamos as
discussões para a reorganização do programa de governo da nova gestão da Prefeitura do Recife.

Este foi um momento bastante rico de discussão. Quase duas centenas de profissionais ligados às
mais diversas áreas da Saúde Pública se organizaram em grupos temáticos que aprofundaram as
propostas sobre o modelo de atenção à saúde do município, sobre o financiamento, sobre as
6

questões ligadas a gestão de pessoas e à vigilância à saúde. A Promoção da Saúde e a construção


de um Recife Saudável formavam o fio condutor da proposta para a Secretaria de Saúde.

O grupo da Educação em Saúde fez parte da comissão que discutiu o modelo de atenção à saúde
para o município. Era um grupo com experiência em ações participativas, que havia formado o
Pólo Pernambuco de Educação Popular em Saúde, como uma seção estadual da Rede de
Educação Popular e Saúde. Este grupo participou das discussões e elaborou uma proposta que
destacava o papel da Educação Popular na Política Municipal de Saúde, prevendo a constituição
dos núcleos comunitários como um diferencial do novo modelo de atenção proposto para a
cidade.

Os núcleos, batizados de NUCEPS (Núcleo de Cultura e Educação Popular em Saúde),


pretendiam funcionar como espaços de discussão e mobilização política do movimento popular e
dos usuários em geral, incentivando uma “autonomia comunitária” no desenvolvimento de ações
de promoção da saúde. A princípio, chegamos a cogitar que os NUCEPS deveriam ter uma cara
própria, inclusive arquitetônica, para que pudessem se tornar o diferencial da gestão em relação à
Atenção Básica. O modelo dos Centros Populares de Cultura (CPCs) da UNE ou do Movimento
de Cultura Popular (MCP) coordenado por Paulo Freire, no início dos anos 60, serviram como
referência para os núcleos, cuja idéia foi aceita pelos principais líderes e futuros gestores da
saúde do Recife, embora sem tanta empolgação como para os educadores populares envolvidos.

Neste momento inicial, preparatório para o início da gestão, a perspectiva de fortalecimento e


articulação do movimento popular, de resgate das ações anteriormente desenvolvidas e de
controle social era mais fortemente defendida pelos (ainda) militantes de esquerda da saúde.
Depois de assumirem como gestores municipais do SUS, os problemas e urgências do dia a dia
do serviço foram adiando as discussões e ações com o movimento popular.

Este primeiro momento, nos dois meses que antecederam a posse do novo Prefeito, as discussões
das propostas para a gestão caracterizaram-se pela participação direta e ampla de profissionais,
políticos, sindicalistas, educadores populares em saúde, militantes do chamado Movimento
Sanitário, o que sem dúvida influenciou na continuidade do processo participativo, dentro da
estrutura hierárquica da Secretaria de Saúde. Estava se iniciando um momento de avanço e
conquistas sociais, particularmente no campo da saúde, onde se buscava construir uma política
baseada nos princípios do SUS e na construção de um sistema de saúde que garantisse a inclusão
daqueles que estavam excluídos, as comunidades mais pobres, viabilizando acesso a todos, sem
discriminação, de forma equânime e buscando desenvolver uma prática de saúde que previna,
promova, proteja e reabilite, através de ações integradas e integrais.
7

A partir dessas discussões foi sendo construída a proposta para a Secretaria de Saúde do Recife.
O primeiro documento que definiu o modelo de gestão e que foi incorporado ao Plano Municipal
de Saúde afirmava que:

... com base nos seus compromissos políticos pretende organizar seu Modelo de
Atenção à Saúde compatível com a construção de uma cidade saudável,
entendendo-a como um conjunto de ações intersetoriais, que nortearão as
prioridades sociais da Prefeitura do Recife. Portanto, uma proposta que vai
além de um modelo assistencial porque pretende reorganizar e transformar a
prática de saúde para além da assistência, mas tendo como foco de sua ação
própria a reorganização do sistema de saúde e como eixo norteador, a
integralidade das ações e a responsabilidade sanitária com os seus munícipes
(Recife, 2001a).

Foi uma proposta construída na crítica a um sistema de saúde que parecia funcional e adequado,
mas que, na prática, mal garantia assistência básica aos recifenses. As unidades básicas de saúde,
insuficientes, com estrutura precária e profissionais desmotivados, geravam com grandes filas
que se iniciavam na noite anterior ou na madrugada e, conseqüentemente, práticas disseminadas
de venda de fichas e de lugares nas filas. As unidades especializadas se caracterizavam pela
baixa resolutividade e pouca integração com as unidades básicas. Os núcleos do Programa de
Saúde da Família atuavam isoladamente, com pouca vinculação com o restante da rede e com
predomínio da prática assistencial. A promoção da saúde, quando existente, se restringia à
prescrição de mudanças comportamentais individuais.

As críticas se contrapunham ao atual modelo de atenção, especialmente no que se refere à


garantia real de universalidade, equidade e integralidade, tendo na promoção da saúde e na
construção de uma cidade saudável os eixos principais. A Educação Popular em Saúde, neste
contexto, vai ganhando espaço e é incorporada à proposta do novo modelo de atenção desenhado
para a cidade, como instrumento capaz de contribuir para uma cidade verdadeiramente saudável,
com cidadãos participantes e críticos, promotores da saúde coletiva e individual.

Os gestores da Diretoria Executiva de Atenção Básica à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde


do Recife assumem que a Educação Popular em Saúde seria o eixo condutor da Promoção da
Saúde, a principal diretriz interna da diretoria. Para isso, foi criado o Departamento de Promoção
da Saúde e dentro desse, a Divisão de Educação em Saúde.

Com o crescimento do papel da Educação Popular em Saúde na agenda da Atenção Básica da


gestão do Recife, o meu objeto de estudo vai mudando. Da proposta inicial de trabalhar com a
8

avaliação da atenção básica passo a discutir a avaliação da implantação da proposta de Educação


Popular em Saúde no Recife, para depois me concentrar na discussão da Educação Popular em
Saúde no processo de gestão municipal e seu poder de influenciar as ações e práticas de saúde,
na garantia da integralidade e de um SUS realmente participativo.

1.1.2 O espaço da Educação Popular foi sendo conquistado

Esse espaço da Educação Popular em Saúde no Recife não foi garantido a priori, mas foi
conquistado através da discussão da equipe coordenadora com os técnicos dos seis distritos
sanitários e dos resultados das experiências já desenvolvidas com êxito por esta equipe. O grande
referencial da proposta era o município de Camaragibe, aonde a experiência de utilização da
abordagem da educação popular já vinha acontecendo há algum tempo. A base da proposta era a
implantação de Núcleos de Educação Popular, nas comunidades, a partir de capacitações
realizadas com as equipes de saúde da família.

Como um processo em construção na práxis, o referencial da Educação Popular foi sendo


incluído no trabalho diário com cada setor da Secretaria de Saúde. A cada evento para o qual se
discutia uma nova metodologia de participação da população, a cada material educativo que era
preparado, a cada projeto que era pensado, este referencial estava presente. Nesse aprendizado,
muitas vezes a proposta não era incorporada completamente, sendo um ganho apresentá-la para
discussão, divulgá-la, mostrar seu potencial.

Na medida em que a discussão técnica e política com as equipes dos departamentos e áreas de
trabalho da Secretaria de Saúde do Recife ia acontecendo, a Educação Popular em Saúde foi
conquistando espaço e adeptos, na perspectiva de se constituir enquanto estratégia de abordagem
nas ações educativas na área de saúde. O Núcleo Gestor da Secretaria, formado pelo secretário,
seu gabinete e os diretores, também discutiu a proposta, questionando sobre seu potencial em ser
o elemento novo do modelo de atenção à saúde do Recife, capaz de requalificar a Promoção da
Saúde através da conscientização e organização popular. Partia-se da idéia de que o Programa de
Saúde da Família, principal eixo da gestão municipal da saúde, não podia ser apresentado tal
qual a proposta do Ministério da Saúde, precisava de um diferencial compatível com uma gestão
democrático-popular e que esse diferencial pudesse ser os núcleos de educação popular em
saúde.
9

Afinal, qual seria o papel de um governo popular e democrático na área de saúde? Por certo não
seria o de mero reprodutor da política e dos programas do governo federal, embora muitas vezes
não se percebam as diferenças.

A proposta dos gestores municipais para o Modelo de Atenção à Saúde da Prefeitura do Recife
tinha como perspectiva a implantação de várias proposições que se diferenciavam do modelo
vigente. O primeiro diferencial referia-se à universalidade como princípio do SUS: o então
secretário de saúde Humberto Costa defendia que toda a população da cidade fosse visitada pelo
Agente Comunitário de Saúde e pelo Agente de Saúde Ambiental, ao mesmo tempo em que
cobrava de sua equipe dirigente uma proposta para a atenção básica, no modelo PSF ou de forma
integrada a este, que também incluísse setores da classe média que optassem ou necessitassem do
sistema. Para o Agente de Saúde Ambiental (ASA) implantado no final de 2001, previa-se além
de uma cobertura universal, a equidade na sua distribuição, de forma que os locais considerados
epidemiologicamente de maior risco tivessem maior atenção.

O suporte para a atenção básica deveria ser garantido através das policlínicas, onde os novos
serviços de média complexidade seriam implantados, garantindo resolutividade e suporte de
referência para o PSF, e assim a integralidade. O processo de descentralização de ações para os
distritos sanitários foi acelerado e buscou-se incentivar a participação popular nos conselhos
gestores das unidades de saúde e nos conselhos distritais.

Muitas propostas, apesar de já estarem sendo desenvolvidas em outros locais, eram novas para o
Recife, e especialmente para a população excluída da periferia do município. Como exemplos
podem ser citados: o programa de combate à violência contra a mulher, tendo sido criado um
centro específico de acolhimento à mulher vítima de violência, uma casa abrigo e garantindo a
realização do aborto previsto em lei, suporte psicológico, jurídico e médico necessários; as ações
relativas à Saúde Mental que incluem além dos Centros de Atenção Psico-social (CAPS) e das
residências terapêuticas em cada distrito, o Projeto “de volta para a família” que garante uma
ajuda financeira para o usuário com transtornos mentais desospitalizado; o Projeto de
Reabilitação Baseada na Comunidade; o Acolhimento, implantado em cada unidade, que visa
garantir que o usuário seja escutado em sua demanda e possa ter acesso a outras ações de saúde,
reduzindo o foco exclusivo na consulta médica.

Três programas (o Programa de Saúde Ambiental - PSA, o Programa Academia da Cidade -


Promoção da Saúde através do exercício físico regular e orientado, e o Programa Guarda-Chuva
– monitoramento de barreiras e áreas de risco de desabamento e alagamento) desenvolveram
ações intersetoriais bastante concretas e com resultados importantes. Em três anos, apenas um
10

óbito em todo o município causado pelas chuvas, número que chegava a dezenas nos anos
anteriores. Mas quando se trata da atenção básica e principalmente, do Programa de Saúde da
Família, não se observam elementos que possa diferenciar a proposta do município da proposta
do governo federal.

Apesar das propostas, desencadear na prática processos de trabalho que garantam o cumprimento
da integralidade e da intersetorialidade foi e é um desafio permanente e difícil. A experiência
mostra que falar, incorporar ao discurso é muito diferente de realizar, na prática, ações integrais
e intersetoriais. Alguns aspectos das razões dessa dificuldade serão discutidos nesse trabalho.

1.1.3 A integralidade aparece logo na V Conferência Municipal

A integralidade tem sido um dos princípios do SUS mais esquecido e também o mais ligado ao
processo de conscientização e participação da população usuária. É numa discussão sobre o lixo
ou o esgoto a céu aberto na comunidade que é possível extrair da realidade o conceito ampliado
de saúde na prática. A desigualdade do acesso aos serviços públicos e os motivos sociais e
econômicos da exclusão podem ser explicitados quando se discute uma ação de saúde na
comunidade.

O setor saúde, dessa forma, pode estar contribuindo para a organização dessa população para
reivindicar e conquistar melhores condições de vida, sendo este um campo propício para o
desenvolvimento de ações referenciadas na Educação Popular.

Foi dessa forma que a integralidade abriu caminho para a Educação Popular e, dialeticamente,
esta começou a levantar questionamentos sobre a integralidade das ações em todas as áreas. A
organização de grupos de usuários nas unidades de saúde apenas por patologia foi criticada em
vários momentos. Como pode um hipertenso que é diabético e idoso, vinculado a uma unidade
básica ter que participar de três grupos diferentes? Ou como se pode discutir diarréia e
desnutrição com um grupo de mães sem discutir qualidade da água e condições de vida na
comunidade? Como um agente de saúde ambiental pode desenvolver suas ações sem conversar
com o agente comunitário da mesma área? E a integralidade das ações? Tudo continua sendo
feito de forma fragmentada como no modelo tradicional?

O trabalho do grupo que assumia a gestão da Secretaria de Saúde do Recife passa a ser o
delineamento de uma proposta de Modelo de Atenção, agora tendo a prática como referência e
tendo de gerenciar, em paralelo, toda a rede de serviços de saúde. Os técnicos envolvidos com a
educação em saúde e com a gerência da atenção básica procuram incluir a Educação Popular
11

como um referencial neste Modelo, na perspectiva de utiliza-la como instrumento para que as
ações de saúde fossem vistas como ações educativas, favorecendo a integralidade.

A discussão é ampliada, dos gestores para os distritos e destes, para as equipes da atenção básica.
Não é uma discussão fácil e um conjunto de atores é envolvido. Os profissionais de saúde e
técnicos da Secretaria Municipal, os agentes comunitários, pessoas de referência das
comunidades, professores e educadores populares que acompanham a gestão do Recife todos
começam a se apropriar da discussão, a incluir elementos novos. Temas como o “acolhimento”
dos usuários nas unidades de saúde, a humanização do atendimento e a discussão do modelo com
os usuários passam a fazer parte do dia a dia das equipes de saúde da família e das demais
unidades básicas. Os profissionais da Educação em Saúde participam desse processo
incorporando o referencial da Educação Popular.

O tema da V Conferência Municipal de Saúde (CMS) do Recife, em 2001, “Construindo uma


Cidade Saudável: Descentralização, Controle Social e Integralidade como caminhos” sinalizava
na perspectiva de um novo modelo de atenção para a cidade, priorizando a integralidade. Muitas
propostas da V CMS apontavam no sentido de garantir a integralidade e no relatório final da
conferência, os defensores da Educação Popular em Saúde conseguiram assegurar que esta fosse
o referencial das ações da saúde no Recife.

A V CMS do Recife representou uma legitimação desse processo de discussão aprovando no seu
Relatório Final:

Garantir a implantação e a implementação de uma política de educação


popular de forma continuada e regionalizada, buscando a integração e a
socialização das ações de saúde, mantendo permanente mobilização junto às
comunidades, universidades, ONG´s e demais grupos organizados, seja
capacitando ou facilitando as ações pertinentes a melhoria da qualidade de
vida da população (Recife, 2001d).

Apesar de um pouco confuso, fruto da construção de consenso, o parágrafo é bem claro em


assumir o referencial da Educação Popular. Para efetivar esse Projeto, estava claro que seria
necessária a participação da população, para a consolidação do controle social no Recife. A V
CMS também discutiu bastante esse tema e propôs:

um efetivo controle social sobre a gestão pública. (...) para isto, o Conselho
Municipal de Saúde terá seu papel político fortalecido como efetivo definidor
das prioridades políticas da saúde; (e será incentivada) a formação de
12

Conselhos Gestores das Unidades de Saúde, o que possibilitará uma efetiva


interação entre a população e a política assistencial do município (Recife,
2001d).

Apesar das dificuldades na efetivação dos conselhos gestores, outros mecanismos de


participação trouxeram para a cena política da saúde representantes das comunidades: no
orçamento participativo do município; nos processos de discussão direta com a gestão; na
definição dos locais onde seriam instaladas as equipes de saúde da família. Em diversos
momentos, representantes das organizações comunitárias começavam a discutir o modelo de
atenção, o papel das equipes de saúde da família e as propostas de ações de promoção da saúde
nas quais se inclui a Educação Popular.

Observando o envolvimento de técnicos e dos movimentos populares do Recife na discussão do


modelo de atenção à saúde, lembramos que é preciso compreender que as políticas públicas não
são formuladas a partir de um único pensamento, sem conflito. Pelo contrário, são resultado da
conjugação do pensamento dos diversos atores sociais envolvidos. Nesse sentido, Smeke &
Oliveira (2001: 117) consideram a Educação em Saúde como uma política pública setorial de um
Estado caracterizado como arena de disputas entre os grupos, as classes e forças sociais, em que
um conjunto de meios, controlados por poucos, os tornam capazes de hegemonizar os demais,
convencendo-os segundo uma direção (...). Como tal, é também um espaço de disputa de
micropoderes, no processo de implementação das ações, entre atores locais e dos serviços e onde
a dimensão pedagógica da construção da hegemonia das práticas cotidianas em que a Educação
em Saúde se insere, precisam ser levados em consideração no desenvolvimento da proposta.

Foi então, a partir das inquietações e dos questionamentos ocorridos durante a implantação da
Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde, que elaboramos e desenvolvemos esse
estudo, visando acompanhar o processo de gestão da atenção básica à saúde no município do
Recife e analisar suas capacidades, potencialidades e dificuldades na indução, desenvolvimento e
consolidação de práticas de educação popular em saúde.

Como fio condutor do estudo, escolhemos trabalhar com a integralidade como um conceito a ser
buscado tanto na prática das equipes de saúde da família (ESF), como em toda a atenção básica à
saúde, entendendo suas ações como ações educativas.
13

2. Algumas considerações políticas e teóricas

2.1. Educação Popular e Saúde – uma perspectiva histórica

A Educação Popular em Saúde vem crescendo e se constituindo num novo campo da saúde
coletiva, assumindo um papel na construção do SUS, na Promoção da Saúde e da qualidade de
vida dos cidadãos. Ela tem os seus primórdios, na década de 60, nos Círculos de Cultura do MCP
(Movimento de Cultura Popular) quando, a partir da alfabetização de adultos, como um processo
educativo e conscientizador, passa-se a discutir a realidade das comunidades carentes do país. A
saúde aparece como um tema gerador, como algo necessário para a qualidade de vida daqueles
que começam a descobrir um novo mundo com a leitura. Após a população ter sido impedida de
se expressar pela ditadura, no final dos anos 70, começam a se organizar as comunidades
eclesiais de base (CEBs), que junto com outros movimentos populares, voltam a discutir os
problemas de saúde dentro de um conjunto de problemas das comunidades, organizando
mobilizações da população em defesa dos seus direitos.

No início, as ações de Educação Popular em Saúde se desenvolvem à parte dos serviços de


saúde, nas comunidades, num trabalho educativo junto à população, sem preocupação direta com
a assistência aos doentes, com um olhar voltado para a conscientização de todos, para a defesa da
saúde. Contavam com o apoio de profissionais de saúde que tinham feito uma opção política de
desenvolver trabalhos junto aos movimentos populares, utilizando diferentes linguagens e
objetivando principalmente a organização social. Era uma época em que os profissionais
trabalhavam por ideologia ou compromisso com uma proposta política, onde o despertar da
participação trazia o desafio de construir as entidades, os conselhos e associações de moradores,
de formar os “agentes” de saúde que também voluntariamente desenvolviam ações junto à
população (Vasconcelos, 1999; PSCA, 1992).

Nos serviços de saúde, por outro lado, trabalhava-se com a Educação para a saúde, concepção
hegemônica do modelo tradicional de assistência à saúde, onde a educação é tida como um bem
que tem de ser repassado ao e absorvido pelo paciente, uma ação prestada, um instrumento para
viabilizar a saúde das pessoas, para que todos tenham saúde.

Na década de 80, com a expansão dos serviços de atenção primária à saúde, criam-se condições
institucionais para fixar profissionais nos locais de moradia das classes populares. Começa, aos
poucos, a surgir experiências pioneiras que avançam bastante na superação do caráter
mercantil, biologicista e alienador da prática médica dominante, embora esparsas e pontuais
14

(Vasconcelos, 2001:12). Os trabalhos comunitários, realizados à margem dos serviços, começam


a se aproximar daqueles profissionais que trabalhavam nos serviços e que tinham uma concepção
crítica em relação ao sistema de saúde vigente. Os concursos absorvem profissionais com
experiência comunitária e, por outro lado, postos de saúde comunitários reivindicam ajuda do
Estado e, aos poucos, se integram à rede de unidades de saúde.

Surgem experiências diversas, umas mais estruturadas, outras menos, fazendo interagir serviços
e grupos organizados da população local, profissionais e usuários, profissionais e agentes
comunitários de saúde, algumas integradas a projetos mais amplos nos quais a metodologia da
Educação Popular era hegemônica. Vasconcelos (2001:13) relata que: pelo contato com várias
dessas experiências, com numerosos profissionais nelas inseridos, percebo que o método da
Educação Popular foi um elemento estruturante fundamental.

Nos serviços em que os profissionais comprometidos politicamente com a população não


conseguem conquistar a hegemonia do seu funcionamento (Vasconcelos, 2001), também se
desenvolvem práticas de saúde que valorizam a relação educativa com a população, buscam
fortalecer as organizações populares, incentivar a participação popular e o controle social. As
experiências vão se multiplicando e ganham impulso com as mudanças decorrentes da Reforma
Sanitária e com a repercussão nacional de algumas experiências comunitárias.

A produção teórica sobre o tema também se multiplica. Iniciando no final da década de 80, ela se
consolida nos anos 90, crescendo paulatinamente a partir das primeiras publicações específicas
da área, como a de Vasconcelos (1991) e Valla & Stotz (1991). Vai se consolidando uma
abordagem teórico-metodológica (Stotz, 1993) que serve de referencial para muitas pesquisas
publicadas em livros e artigos (Valla & Stotz, 1993 e 1994; Carvalho, 1993b; Oliveira, 1998b;
Carvalho, Acioli & Stotz, 2001)

Em paralelo, os profissionais ligados a Educação Popular e Saúde se organizam para garantir a


divulgação e consolidação do campo, tanto na saúde como na educação. Em 1991, ocorre o I
Encontro Nacional de Educação Popular em Saúde, no Hotel Glória, no Rio de Janeiro, no
âmbito da Conferência do UIPES-ORLA, que contou com a participação de educadores
populares, professores, pesquisadores e profissionais dos serviços de saúde interessados no tema.
Neste encontro, foi criada a Articulação Nacional de Educadores Populares em Saúde, sendo
transformada, em 1999, na Rede Nacional de Educação Popular em Saúde (RedeEdPop), com a
criação de alguns núcleos regionais.
15

O II Encontro Nacional de Educação Popular e Saúde é realizado em Agosto de 2001, em


Brasília, conjuntamente com o Fórum de Promoção da Saúde da UnB. Contou com a
participação de mais de 800 inscritos e 200 trabalhos apresentados. Uma série de experiências
práticas como teatro de rua, mamulengos, música, cordéis, foram apresentadas nos intervalos,
retratando a diversidade e o crescimento desta área. A RedeEdPop foi a organizadora do II
Encontro, junto com profissionais da UnB, tomando um grande impulso com a sua realização.

A Rede é formada de profissionais e técnicos voltados às ações e reflexões no campo da


Educação Popular em Saúde no Brasil, América Latina e Espanha. Seu principal objetivo é a
difusão e troca de experiências e o apoio às iniciativas coletivas dos participantes. Nela
participam pessoas com inserções diversas, que vão desde medicinas complementares, educação
ecológica, até militantes políticos de atuação local ou nacional.

A lista de discussão da Rede via internet foi criada no primeiro trimestre de 1999 e atualmente
conta com 306 participantes entre profissionais, técnicos, agentes de saúde e lideranças
comunitárias cujos interesses giram em torno dos seguintes temas: educação e saúde; saúde e
medicina comunitária; saúde da família e agentes comunitários de saúde; promoção da saúde;
políticas públicas em saúde; organização e construção comunitária em saúde; globalização e
saúde; exclusão social e saúde; subjetividade e saúde; religiosidade e saúde comunitária;
espiritualidade e saúde comunitária; arte e saúde comunitária; construção de alternativas em
saúde, entre outros temas relacionados, sempre tendo como referencial teórico principal a
Educação Popular. Analisando a evolução desse movimento, Vasconcelos (2001: 18) afirma que:

Nos dez anos de estruturação da Rede, assistimos a uma importante


organização institucional do campo da Educação Popular em Saúde.
Estruturaram-se encontros em vários estados, vários congressos de âmbito
nacional dedicaram significativos espaços ao tema, criaram-se grupos
acadêmicos e operativos e aumentaram as publicações. Mas ainda é uma
estruturação muito frágil se temos em vista o grande número de profissionais
de saúde que vêm se preocupando e se dedicando às relações educativas com a
população.

A Rede hoje conta com mais de 1000 pessoas cadastradas e vem assumindo um papel de
destaque junto ao Ministério da Saúde na difusão da metodologia da Educação Popular, na
perspectiva de ocupar espaço na gestão e na organização dos serviços de saúde e contribuir para
a real transformação do modelo de atenção à saúde no Brasil. Uma outra perspectiva colocada
16

pela RedeEdPop é a ampliação das discussões do temário na XII Conferência Nacional de Saúde,
mostrando inclusive que é possível uma forma mais participativa. Em movimento ainda mais
recente, a RedeEdPop catalisou reunião junto com o Ministério da Saúde objetivando reunir
outros movimentos sociais com interesses na área de saúde como o MOPS (Movimento Popular
de Saúde), setorial de saúde do MST (Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem-Terra), CUT
(Central Única dos Trabalhadores), Central de Movimentos Populares, ONGs, movimentos de
mulheres, de usuários, dentre outros, na construção de uma agenda comum. A partir dessa
reunião, está iniciando a mobilização e articulação de encontros locais, municipais e estaduais de
Movimentos e Práticas de Educação Popular em Saúde. A presença no VI Congresso Brasileiro
de Saúde Coletiva consolidou esse processo, em Julho de 2003. É, provavelmente, uma nova
fase da Educação Popular em Saúde, onde está em jogo a perspectiva de difusão da proposta nas
instituições de saúde como um todo, porém garantindo que o arcabouço teórico original não seja
deteriorado nesse processo.

Num momento em que os grandes temas em discussão no SUS parecem conduzir a consensos
superficiais como em torno da municipalização, da regionalização, da Promoção da Saúde, da
humanização, do acolhimento, do Programa de Saúde da Família como estratégia para tudo, sem
garantia de qualidade e universalidade, a Educação Popular em Saúde tem aberto a discussão e
questionado o modelo implantado nos últimos anos, num compromisso político com a população
marginalizada que tem o direito à saúde e à qualidade de vida.

2.2. Modelo assistencial vigente e a saúde como legitimadora da ordem social

A discussão sobre os modelos de atenção à saúde tem mobilizado gestores e teóricos da saúde
pública brasileira há, pelo menos, duas décadas. A assistência à saúde foi o eixo condutor das
discussões sobre modelo durante boa parte desse período, sendo que mais recentemente a
promoção da saúde e as políticas saudáveis têm preponderado no debate e das propostas de
mudança dos modelos existentes. Para garantir a saúde, alternativas têm sido pensadas, reformas
organizadas e implantadas, paradigmas e princípios revistos sem que, no entanto, o marco
referencial na prática médica clínica de base flexneriana tenham conseguido atender às
necessidades de saúde de uma grande parte da população.

O modelo assistencial que predomina no Brasil está voltado prioritariamente para as ações
curativas, reforçando uma medicina de alto custo, que não consegue sobreviver sem uma forte
estrutura de apoio diagnóstico mesmo para os eventos mais simples do adoecer humano. É
assim, um sistema excludente e de baixo impacto na melhoria da qualidade de vida da
17

população. A dimensão biológica do processo saúde/doença é supervalorizada em detrimento da


compreensão adequada dos aspectos sócio-econômicos e culturais que possam intervir nesse
processo.

Há muito que a Saúde Coletiva vem discutindo a crise desse modelo e buscando alternativas para
sua substituição. Várias propostas foram pensadas e discutidas dentre as quais poderíamos
destacar a de Sistemas Locais de Saúde e de Distritos Sanitários (Paim, 1995; Mendes et all,
1995, Mendes, 1998); as propostas derivadas da discussão de cidades saudáveis, como a de
saudicidade descrita por Moysés (1995) e as considerações sobre a reforma do modelo de
atenção do LAPA/Campinas (Campos, 1992 e 1994; Cecílio et al., 1994). Silva Jr (1998: 131)
faz uma sistematização dessas propostas concluindo seu trabalho com a perspectiva de que elas
possam assumir um caráter complementar entre si, no plano teórico e político, o que pode ser
suficiente para o enfrentamento do modelo hegemônico e suas reformas, não fosse a
fragmentação do campo, dada pela vinculação de cada proposta a uma determinada vertente na
luta pelo poder.

Muitas vezes, a concepção de modelo se confunde com uma declaração dos princípios do SUS,
como se universalidade, eqüidade, integralidade, descentralização e participação social
bastassem para a sua definição. A porta de entrada do sistema é sempre um ponto discutido
nessas propostas, aparecendo como diferencial a forma de organização da rede em níveis de
hierarquia dos serviços. O centro de saúde ou o posto de saúde são apresentados à população
como referência para o início do atendimento aos seus problemas de saúde.

No entanto, por mais que essas propostas consigam melhorar as precárias condições dos serviços
de saúde brasileiros, a população continua buscando, como referência, um local (geralmente um
hospital) onde todos os seus problemas possam ser resolvidos, sem que precise sair em
peregrinação por diversos serviços de saúde para completar seu atendimento.

No âmbito da organização da atenção primária, várias experiências têm sido feitas tais como:
oferta organizada, ações programáticas de saúde, assistência médica articulada aos programas
etc., no sentido de atender aos princípios da integralidade das ações, da eqüidade, do impacto nas
condições de saúde da população e da redução da chamada “demanda reprimida” (Schraiber,
1990; Schraiber & Mendes-Gonçalves, 1996; Paim, 1994, 1995).

O Ministério da Saúde chega a reconhecer que várias propostas de mudanças – inspiradas pela
Reforma Sanitária e pelos princípios do SUS – têm sido esboçadas ao longo do tempo,
enfatizando ainda que seus resultados têm sido pouco perceptíveis na estruturação dos serviços
18

de saúde, exatamente por não promover mudanças significativas no modelo assistencial (Brasil,
1997).

Até a publicação da NOB 96 (Norma Operacional Básica de 1996), todos os instrumentos legais
que normatizam a constituição do SUS definem o modelo de atenção à saúde apenas como
princípios gerais, que se confundem com os do próprio sistema. Segundo Viana et al. (2002), nas
NOBs 91 e 93 não se podia identificar a definição de um modelo de atenção e só na NOB 96
aparece a definição de uma proposta de mudança de modelo para o sistema, sendo esta baseada
no Programa de Saúde da Família (PSF) e no Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS), como estratégias para a sua reestruturação.

Entre a publicação da NOB 93 e 96, ocorre a divulgação, com as conseqüentes repercussões, do


Relatório para o Desenvolvimento Mundial, do Banco Mundial (1993) - “Investindo em saúde”,
que apresenta uma agenda para os países em desenvolvimento, pautada na concentração dos
recursos nas ações de maior custo-efetividade, para os setores mais pobres, criticando o princípio
da universalidade e equidade como inviáveis diante do necessário ajuste macro-econômico. As
propostas lançadas no documento, na verdade, já apareciam em outros documentos do Banco
Mundial anos antes, como mostra Melo & Costa (1994; Costa, 1996).

Muitas das propostas do BIRD são incorporadas pelo Ministério da Saúde em programas
específicos. O PSF no entanto, nunca foi assumido pelo gestor federal como um programa sob a
influencia do Banco, embora as propostas sejam bastante semelhantes.

O Relatório sobre o Desenvolvimento Mundial trata, sobretudo, da relação entre opções de


política e os resultados obtidos nessa área, particularmente no tocante aos pobres. Apresenta
como uma das três proposições básicas em matéria de políticas governamentais:

Os governos dos países em desenvolvimento não deveriam gastar tanto – em


média, deveriam gastar cerca de 50% menos – em intervenções menos eficazes
em termos de custos e sim duplicar ou triplicar os gastos com programas de
saúde pública básica, como imunizações e prevenção da AIDS, e com serviços
clínicos essenciais. Um pacote mínimo de serviços clínicos essenciais incluiria
assistência médica infantil, planejamento familiar, atendimento pré-natal e à
gestante e tratamento da tuberculose e de DST (Banco Mundial, 1993).

Mais adiante, o mesmo relatório fala de que após financiar esse mínimo para todos, alguns
governos talvez se inclinem por um pacote essencial mais amplo para o país. Descrevendo os
custos desse pacote mínimo, o relatório afirma poder ser excepcionalmente baixo – às vezes
19

inferior a US$25 por habitante por ano, incluindo cinco grupos de intervenções: serviços de
assistência à gestante, de planejamento familiar, controle da tuberculose, das DST e atendimento
de doenças graves comuns em crianças pequenas (diarréias, IRAs, desnutrição, sarampo e
malária). Ressaltando várias vezes que a composição do pacote pode variar de país para país,
dependendo das necessidades locais em matéria de saúde e do nível de renda, o relatório
descreve a cada página uma nova composição do pacote, incluindo nutrição e orientações sobre o
melhor uso dos alimentos, serviços de saúde na escola, programas para redução do consumo de
tabaco e álcool, ação reguladora, informações e investimentos públicos criteriosos para melhorar
o ambiente doméstico (Banco Mundial, 1993).

Melo & Costa (1994: 52) analisam a formulação e difusão da agenda, de inspiração neoliberal,
por organismos multilaterais como o Banco Mundial e o FMI, onde preconizam que as políticas
sociais de natureza pública sejam integralmente voltadas para as populações na “faixa da
pobreza”, enquanto que os grupos sociais integrados à economia deveriam viabilizar suas
necessidades através do mercado. Costa (1996) afirma que, os programas de ajuste estrutural, ao
proporem privatização, redução do gasto público social e racionalização de custos geraram
efeitos adversos nos indicadores epidemiológicos dos países que os aplicaram no início dos anos
80. Desta forma, a política pública social desempenharia papel compensatório e de legitimação,
devendo ser dirigida aos pobres, excluídos do mercado e da globalização. Segundo o autor,
enfatiza-se que as políticas sociais devem deixar de ser universalistas, assumindo caráter
focalizado para atender às populações vulneráveis (Costa, 1996:19).

Os autores se referenciam em Ikenberry (1990, apud Melo & Costa, 1994: 53) que identifica três
mecanismos responsáveis pela difusão das agendas: a indução externa, o chamado “efeito
ônibus”1 e a aprendizagem social.

O primeiro seria o mecanismo clássico de uma agência internacional impondo políticas para um
país, seja por incentivos, sanções ou mesmo, coerção. O segundo consiste na grande divulgação
dos êxitos experimentados por outros países, convencendo-os a tomarem o mesmo rumo. Estes
dois mecanismos podem ser facilmente percebidos pelo observador atento da conjuntura nos
jornais escritos e falados.

A aprendizagem social é definida como um processo pelo qual o conhecimento sobre uma
determinada política se acumula e se dissemina, terminando por se tornar relativamente

1
O termo original é “Policy bandwagoning”, citado em Costa, 1996.
20

consensual no seio de grupos específicos – as comunidades epistêmicas. Esse mecanismo é


essencial para o envolvimento e inserção das agências de cooperação técnica como a
OMS/OPAS nos países em desenvolvimento, especialmente aqueles com uma comunidade
acadêmica consistente, como o Brasil. A sua principal fonte de poder é a autoridade cognitiva do
conhecimento técnico-científico aplicado à implementação de políticas (Melo & Costa, 1994:
55).

É interessante observar que muitas vezes os gestores brasileiros também recorrem às agências
internacionais para subsidiar a implantação de suas políticas ou de programas, ou mesmo para
respaldar normas a serem impostas para os estados e municípios. Por outro lado, podemos dizer
que organismos nacionais, como o próprio Ministério da Saúde, utilizam-se deste mecanismo
para a difusão de sua agenda ao conjunto de estados e municípios.

Essa agenda vai de confronto à idéia defendida durante décadas, de que a saúde seria uma
necessidade humana essencial e de que o princípio da eqüidade orientaria o enfoque da política
de saúde. Os documentos do Banco Mundial assumem uma importante inflexão na lógica das
políticas públicas na área social, ao explicitar a subordinação dos princípios de equidade aos
da eficácia, efetividade e economia nos gastos públicos (Melo & Costa, 1994: 88). A
seletividade e a focalização das políticas de proteção social está inserida nessa lógica.

Num documento específico sobre a Política de Saúde no Brasil, “The Organization, Delivery
and Financing of Health Care in Brazil”, também de 1993, o Banco Mundial recomenda, como
parte da consolidação da reforma, flexibilizar o SUS de acordo com necessidades dos estados e
municípios e balancear a relação acesso/recursos, além de políticas que equacionem os custos e
investimentos prioritários, um pacote padronizado de benefícios cobrindo prevenção e cuidados
secundários e priorização de financiamento para serviços terciários e incentivos à eficiência na
oferta de serviços hospitalares e ambulatoriais (World Bank, 1993c apud Melo & Costa, 1994).

O Ministério da Saúde se posiciona quanto ao Documento acima citado considerando que o


mesmo trata o processo extremamente complexo de reordenação das práticas de atenção à saúde
no Brasil com excessiva simplificação das questões mais pungentes que se colocam para a
consolidação do SUS, respondendo que o pacote de benefícios rompe com os princípios de
universalidade e integralidade e que mecanismos de co-pagamento ferem a eqüidade assumida
pelo Sistema Brasileiro (Brasil, 1994 apud Melo & Costa, 1994: 96-97). Os autores ressaltam
que o pacote de benefícios pode ter uma melhor relação custo/benefício, mas do ponto de vista
epidemiológico, não existe justificativa para a segmentação entre pobres e ricos. Para eles, a
agenda do Banco Mundial como tende a superpor uma série de elementos que podem servir
21

como base de formulação para outras áreas sociais, mas que são profundamente irrealistas
quando aplicadas à área de saúde (Melo & Costa, 1994: 97).

Além da análise da formulação de agendas pelos organismos multilaterais, consideramos que os


autores apresentam uma contribuição quando utilizam a classificação de Haas sobre os
mecanismos de difusão de políticas com ênfase no aprendizado social e no papel das
comunidades epistêmicas. Ocorre que, no Brasil, se a agenda do Banco Mundial não foi
integralmente absorvida, a tecnoburocracia e as comunidades acadêmicas (enquadradas na
classificação anterior) tiveram de formular uma alternativa, absorvendo parte dessa agenda e
desenhando propostas para os outros itens. É nesse aspecto que iremos discutir o surgimento,
consolidação e rápida expansão do PSF e da atenção básica.

O papel legitimador do Estado e da ordem social vigente atribuído às políticas sociais já foi
objeto de muitas discussões. Navarro (1983: 128), analisando as implicações do poder político e
do Estado na medicina, afirmava ser esta socialmente útil na medida em que a maioria das
pessoas acredita e aceita a proposição de que uma situação causada na realidade por fatores
políticos (onde incluo os sociais, econômicos etc.) pode ser resolvida individualmente pela
intervenção do médico. Os interesses do Banco Mundial em garantir atenção à saúde das
populações pobres dos países em desenvolvimento estão muito mais vinculados a legitimação da
ordem social que por compromissos éticos ou humanistas, visto que do contrário não estariam
questionando os princípios de eqüidade e universalidade.

O mesmo autor, mais de uma década depois, continua discutindo os efeitos e problemas das
políticas de saúde, desta vez, sob o efeito da globalização. A sua análise faz a complementação
necessária à classificação de Haas, especialmente quanto ao aprendizado social e à comunidade
epistêmica (ou de especialistas, como proposto por Costa, 1996), quando discute a característica
das agências internacionais de não discutir as relações de poder, parecendo apolíticas e neutras,
acima do bem e do mal (free value). A propósito de basearem-se em considerações científicas e
técnicas, as recomendações das agências são apresentadas como verdades, e logo absorvidas
pelas academias e setores técnicos formadores de opinião dos países, reforçando o mecanismo de
formação das “comunidades epistêmicas”. Completando esse quadro, dificulta-se a divulgação
de críticas, que quando existem são ignoradas ou excluídas (Navarro, 1999).

Podemos dizer então, que na medida em que assume, na prática, o modelo médico flexneriano,
especializado e hospitalocêntrico, a política de saúde atua como legitimadora do Estado e do
regime capitalista no país, contribuindo para transformar os problemas sociais coletivos,
politicamente determinados, como a falta de saneamento, de equipamentos de saúde, de acesso
22

aos serviços de seguridade e de assistência social etc. em problemas individuais. Ao paciente


hipertenso, diabético, desnutrido, com verminose, o profissional responde com um tratamento
medicamentoso, não discutindo com ele as causas sociais de sua doença, nem individual nem
coletivamente. Compreender esse processo de definição e execução das políticas torna-se
necessário para superarmos a idéia de que a formulação de propostas bem-intencionadas será
capaz de influir na política de saúde e mudar o Sistema.

O mecanismo de aprendizado social, discutido anteriormente, pode ser percebido no Brasil em


diversos momentos históricos. Grandes consensos entre gestores, academia e políticos foram
formados no processo de implantação do SUS, muitos deles vinculados às propostas do Banco
Mundial. A municipalização unifica políticos das mais diversas matizes ideológicas, numa
grande cortina de consenso que esconde divergências fundamentais. Outras propostas também
foram alvo do mecanismo de aprendizado social como a priorização de programas de saúde
pública, a focalização de programas na população de baixa renda e a regulação do mercado
privado. Para os programas, o Banco Mundial propõe como critério para priorização o custo-
efetividade e cita como exemplo dos que deveriam ser priorizados: o manejo das DSTs, o uso de
camisinha contra o HIV/AIDS, a poliquimioterapia para tuberculose, as cirurgias para correção
da catarata, as campanhas anti-tabagistas, a vacina contra hepatite B.

O PACS e o PSF, apesar de serem defendidos pelos gestores nacionais como compatíveis com a
universalização, ainda são programas focalizados, que atendem bem de perto às propostas dos
organismos internacionais. Esses programas surgem com pouca força política, mas com sinais
claros da perspectiva dos seus criadores de buscar o consenso nacional, através de mecanismos o
de indução e de aprendizagem social, com a participação de organismos multilaterais.

Tendo origem nos diversos movimentos populares que trabalhavam com agentes de saúde desde
finais dos anos 70 e principalmente, na experiência com agentes comunitários de saúde do
Estado do Ceará desde 19872, o Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde
(PNACS) é institucionalizado no Ministério da Saúde em 1991, na Funasa. O Unicef, a Opas e
organismos nacionais como a Pastoral da Criança participam ativamente do início do Programa,
trazendo o apoio internacional e nacional, ainda numa linha de acompanhamento da experiência,

2
O Programa de Agentes Comunitários de Saúde do Estado do Ceará começa em setembro de 1987 com 6.113
pessoas contratadas em 118 municípios do sertão cearense, como atividade da frente de emergência da seca. Teve
continuidade em setembro de 1988, já oficializado como Programa de Agentes de Saúde do Ceará ampliando desde
então a sua cobertura O Programa foi avaliado após o primeiro ano por Maria Cecília Minayo, com o UNICEF e
SES-CE com resultados positivos (Silva e Dalmaso, 2002: 47-48).
23

mas que sem dúvida sinalizava a perspectiva de análise técnico-científica para a construção do
consenso em torno da proposta (Silva e Dalmaso, 2002: 47-50).

O seu sucesso espalha-se rapidamente, no meio de críticas à introdução de profissionais leigos


novamente no Sistema de Saúde e à comprovação científica dos seus resultados. A inclusão de
populações completamente excluídas e para as quais as poucas informações das agentes de saúde
eram de muita valia parece ter sido a maior responsável por esse sucesso. A discussão, portanto,
ficava restrita ao acesso dessas pessoas aos serviços e ao sistema de saúde. Nesse momento, o
PACS poderia ser comparado a um “pacote mínimo” de serviços de saúde, ainda de menor
complexidade que o proposto pelo Banco Mundial, e que guardava semelhanças com
experiências de outros países em desenvolvimento.

A garantia da supervisão por um profissional enfermeiro já inicia um processo de responder a um


mínimo de qualidade. E, diante das dificuldades de propiciar a população que necessitava o
acesso a outros serviços de saúde básicos como a assistência à criança doente, à gestante, ao
hipertenso e ao diabético, começa a se impor a necessidade de incorporar o profissional médico,
surgindo o Programa de Saúde da Família (PSF).

O PSF, visto a partir do PACS, representaria um avanço, uma proposta para garantir um
aumento, embora pequeno, de qualidade da atenção oferecida à população. Pequeno tendo em
vista que a proposta pouco ou nada se refere a garantia de atendimento de média e alta
complexidade. Se for observado a partir dos serviços de saúde em funcionamento, o PSF poderia
até ser considerado como um retrocesso, visto que a população usuária com acesso a médicos de
diferentes especialidades, além de outros profissionais como psicólogos, fonoaudiólogos,
nutricionistas, teria de se contentar agora com um médico generalista e uma enfermeira.

O PSF cresce então, na grande disparidade do acesso da população aos serviços de saúde, no
contingente de população que praticamente não tinha acesso ao médico. Mesmo nas áreas
supostamente atendidas por postos de saúde tradicionais, nem todos têm o direito à consulta, seja
pelas filas, pela distância ou mesmo pela indisponibilidade de profissionais, o PSF também seria
neste caso, uma alternativa de inclusão e um reconhecimento de que não tem sido possível
garantir o acesso com o modelo de serviços existente. Nesse aspecto, o PSF parece completar o
“pacote mínimo” proposto pelo Banco Mundial, oferecendo todos os serviços citados no
Relatório de 1993.

Cabe destacar que o PSF surge em 1994, com importante influência da OPAS e do UNICEF
como é relatado por Dal Poz e d’Avila (1998), sofrendo um bombardeio inicial dos sanitaristas
24

justamente por ser considerado como “cesta básica”, simplificação dos serviços de saúde,
medicina para o pobre etc.

O debate progride e outras virtudes do Programa começam a ser enfatizadas num movimento
estrategicamente pensado com o objetivo de destacar o seu lado avançado, promissor,
estruturante de um novo modelo de saúde. São características que precisam ser analisadas no
contexto brasileiro, que surgem em contraposição ao modelo vigente onde o médico não cumpre
a jornada de trabalho contratada, muitas vezes nem sequer examina o paciente, não interage com
o contexto de sua doença, não visita sua casa. O profissional enfermeiro, apesar de ser
considerado melhor cumpridor de horários e de dar maior atenção ao paciente, fica muito restrito
à burocracia do serviço, à administração dos auxiliares, e quando faz assistência esta fica restrita
a um só programa. Pelo modelo tradicional, um posto de saúde deveria ter praticamente uma
enfermeira para cada programa... As filas, resultado da equação de poucos serviços e poucos
profissionais para uma grande população, completam o quadro falido dos centros de saúde do
SUS.

O PSF tenta contrapor aos argumentos de que represente uma “cesta básica” com as propostas e
ações pensadas para superar os problemas do sistema tradicional, garantindo atenção domiciliar,
execução de todos os programas por uma mesma equipe, viabilizando uma visão integral do
indivíduo na comunidade, oferecendo acolhimento e maior atenção ao paciente, reforçando o
vínculo, garantindo o cumprimento de jornada de 8 horas diárias e o fim das filas, facilitando o
acesso à população adscrita, embora isso represente a exclusão dos não adscritos.

O discurso garante a expansão do Programa, sua inclusão na NOB 96 como elemento


estruturador de um novo modelo e um grande redirecionamento de recursos para financiá-lo.
Posteriormente, a NOAS vai voltar a enfatizar a necessidade de definir ações que devem compor
a atenção básica à saúde e que todo município deveria suprir. Nesse aspecto, a NOAS se
aproxima muito de uma regulamentação daquilo que o Banco chama de serviços clínicos
essenciais, embora essa versão não seja assumida. A NOAS também normatiza um conjunto de
ações de média e alta complexidade que deveriam ser garantidas no nível regional, embora essa
parte já complete dois anos sem uma regulamentação efetiva na maioria dos estados.

A pactuação dessas questões tem se dado a nível dos gestores, nas Comissões Intergestores
Bipartite e Tripartite, desde a NOB 93. Embora muitas sejam realmente decisões gerenciais, esse
mecanismo tem sido usado para retirar os conselhos da discussão, o mesmo acontecendo com
muitas das decisões importantes para o Sistema. Esta restrição do papel dos conselhos em
discutir a formulação e a execução da política de saúde, já analisada anteriormente por diversos
25

autores, pode estar vinculada à necessidade de reduzir as possíveis críticas à política focalizadora
e ao não cumprimento dos princípios do SUS (Cortes, 1998, Albuquerque, 1994; Machado,
1999).

Ao compararmos os Programas do SUS com as propostas do Banco Mundial não pretendemos


afirmar que o Brasil foi um mero seguidor de orientações estrangeiras. Igualar o PSF brasileiro à
proposta de pacote mínimo de serviços clínicos pode ser uma simplificação do processo. Não há
como negar as suas características diferenciais já descritas nem seu potencial em agir nos
diversos fatores determinantes da saúde. Um grande número de municípios com o PSF garantem
atendimento universal, acesso ao nível secundário e, muitas vezes, ao terciário do sistema,
viabilizando a integralidade e a equidade. No entanto, é preciso ter claro que as coisas não
ocorrem isoladamente e que, sendo assim, nem o Banco Mundial conseguiu induzir a
implantação de toda a sua política no Brasil, tendo havido resistências para alguns aspectos e
consenso para outros, nem o Governo Brasileiro implantou a proposta para o SUS que gostaria,
alheio às discussões colocadas internacionalmente.

Este processo parece ter se aproximado do mecanismo de aprendizado social já descrito, e hoje,
vê-se claramente uma comunidade epistêmica de gestores, intelectuais, acadêmicos e políticos
defendendo um modelo de atenção baseado no PSF e na NOAS, em mais um aparente consenso
nacional.

Um outro aspecto importante a ser destacado refere-se ao financiamento do SUS e dentro deste,
da atenção básica. O Ministério da Saúde inicia as primeiras discussões do PAB (Piso da
Atenção Básica) com uma proposta de 10 reais por habitante ano, bem inferior ao proposto pelo
Banco e vai incorporando outros recursos, na forma de incentivos (o PACS, o PSF, a assistência
farmacêutica, o combate às carências nutricionais etc.) utilizando claramente o mecanismo de
indução para a implantação de políticas específicas nos municípios, a maioria delas com
enfoques focalizadores. Com os incentivos, os recursos para a atenção básica vão se
aproximando do mínimo proposto pelo Banco de US$ 25 habitante/ano.

Em todos esses anos também ocorrem cortes no orçamento da União que incluem as políticas
sociais, e dentro destas a saúde. No entanto, recursos novos ou redirecionamento de recursos
ocorrem e são disponibilizados aos municípios na forma de campanhas (vacinação de idosos,
cirurgias de varizes, catarata, hérnias, etc.), programas específicos (bolsa alimentação,
Humanização do parto e qualidade do pré-natal, incentivo ao controle da tuberculose, etc.) ou
incentivos para programas estratégicos como o PSF. As propostas de “ajuste estrutural” da
26

economia levam a redução nos gastos públicos e ao contingenciamento de recursos da saúde ou


diretamente, pelos cortes no orçamento, ou através da “focalização” de recursos.

O componente financeiro tem, sem dúvida, uma grande influência na implantação do SUS, mas
não pode ser considerado como um único fator. Atuando como um constrangimento estrutural, o
financiamento poderia ter sido colocado a serviço da definição de um modelo nacional de
atenção que garantisse realmente o acesso aos serviços de saúde de qualidade, a todos os
brasileiros, com equidade e integralidade, unindo promoção, prevenção e assistência. Os critérios
legais sobre o financiamento previstos na Lei Nº. 8080/90 não foram cumpridos até hoje, nem
para o PSF nem para o sistema como um todo, mantendo as iniqüidades entre o norte-nordeste e
o sul-sudeste do país, entre grandes e pequenos municípios, entre capitais e interior, entre zonas
urbana e rural.

No entanto, temos de reconhecer que não há consenso técnico ou político sobre como deve se dá
a implantação do SUS com universalidade, eqüidade e integralidade. Na perspectiva de não fazer
mudanças abruptas, já se passaram 15 anos da Constituição cidadã e ainda há milhares de
cidadãos que não tem acesso ao sistema de saúde e milhões que não tem de forma adequada. São
182 municípios com apenas 1 consulta médica para cada 2 habitantes, ou seja, menos de 0,5
consultas por habitante por ano enquanto o padrão do INAMPS, de 1986 já era de 2
consultas/hab/ano, o mesmo que a consulta pública do MS em 2001. São 867 municípios, 16 %
do total, que não atingem metade dos padrões mínimos nacionais e 3304 que oferecem, em
média, menos de 2 consultas por ano a cada um dos seus habitantes.

Não é só a municipalização (e temos várias) ou só o PSF (que também temos vários) ou a NOAS
que garantem esse sistema, mas uma visão mais global da saúde do país. Como oferecer serviços
básicos em Roraima ou no interior do Amazonas e garantir a cirurgia necessária para o paciente
com câncer detectado pelos profissionais desses serviços? Como reduzir as diferenças de acesso
dos moradores de São Paulo ou Rio de Janeiro e daqueles que moram no sertão do Nordeste? E
como possibilitar a discussão das causas sociais associadas às doenças e à promoção da saúde
como uma atividade básica e inerente ao sistema?...

Essas perguntas nos levam a discutir esses diferenciais tão necessários ao sistema de saúde
brasileiro: a promoção da saúde e a integralidade, e depois, a educação popular em saúde como
um instrumento para viabiliza-las.
27

2.3. Promoção da Saúde

A Promoção da Saúde tem tido grande destaque nas discussões mundiais sobre os sistemas de
saúde e os desafios para garantir melhor qualidade de vida. Isso acontece a partir das
Conferências Mundiais de Promoção da Saúde, sendo a primeira a de Ottawa, seguida depois por
outras que detalham temas específicos e avaliam o desenvolvimento de ações pelos países e
organizações multilaterais como a OMS. Mas essa não é uma questão nova.

Leavell & Clark (1976:18-19), ao descreverem o modelo da historia natural da doença, falavam
de promoção da saúde como as medidas adotadas que (...) não se dirigem a determinada doença
ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem estar gerais. Apesar das críticas feitas
pela saúde coletiva a esses autores, muito do que é praticado hoje como promoção da saúde
ainda está muito mais próximo das suas concepções do que das afirmações mais participativas
presentes nas Conferências da OMS. Um bom padrão de nutrição, a atenção ao desenvolvimento
da personalidade, moradia adequada, recreação e condições agradáveis de trabalho, educação
sexual, genética e exames seletivos periódicos são os itens listados pelos autores como ações de
promoção da saúde.

Para eles, as ações de assistência à saúde, vinculadas ao saber médico sobre a doença e voltadas
ao indivíduo, tais como imunizações, exames preventivos, higiene pessoal, saneamento do
ambiente, deveriam ser incluídas como proteção da saúde ou prevenção, mas não como
promoção. Os autores nesse sentido, afirmam que a extensão da participação na vida
comunitária pode ser também um fator extremamente importante na promoção da saúde de
indivíduos e grupos (Leavell & Clark, 1976: 19).

A promoção no esquema teórico desses autores corresponde ao primeiro nível de aplicação das
medidas preventivas, que têm como objetivo interceptar a história natural da doença. A
educação e a mobilização sanitária são consideradas vitalmente importantes para a realização
dos objetivos da Promoção da Saúde e medidas específicas relativas a esse tema são descritas em
cada capítulo da publicação desses autores, embora com conteúdo característico, atrasado e
discriminatório para os padrões atuais (Leavell & Clark, 1976: 19, 25).

A Conferência Mundial de Cuidados Primários de Saúde, realizada em 1978 em Alma Ata, já


preconizava a promoção da Saúde como estratégia para melhorar os níveis de saúde das
populações. Os princípios da Atenção Primária à Saúde, da participação comunitária e das ações
de promoção da saúde foram enfocados como alternativa, especialmente para países em
desenvolvimento, para alcançar a meta Saúde para Todos no ano 2000. Desta data até a I
28

Conferência Mundial de Promoção da Saúde, em 1986, em Ottawa, muito pouco se avançou no


Brasil em Promoção da Saúde.

Esta I Conferência, ocorrida no mesmo ano que a nossa 8a. Conferência Nacional de Saúde,
definiu promoção da saúde como o processo de capacitação da comunidade para atuar na
melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste
processo e uma estratégia de mediação entre as pessoas e seus ambientes, combinando escolha
pessoal e responsabilidade social pela saúde. Estabeleceu os cinco eixos fundamentais de
intervenção dos governos e demais atores sociais, na garantia da saúde: a elaboração de políticas
públicas saudáveis; a criação de ambientes favoráveis à saúde; o reforço da ação comunitária; o
desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais favoráveis à saúde; a reorientação do
sistema de saúde na direção da concepção da promoção da saúde (OMS, 1986).

Apesar de ter participado desta Conferência, somente uma década depois, o Brasil começa a
organizar a rede de municípios saudáveis e, só em 1998, o Ministério da Saúde cria um setor
responsável pela Promoção da Saúde.

No entanto, se as idéias da Promoção da Saúde podem ser consideradas um consenso mundial, as


estratégias para a sua consecução são alvo de grandes divergências. A Carta de Ottawa mesmo
priorizando macropolíticas de governo, destaca em vários momentos a necessidade de
participação efetiva e concreta da comunidade. Apoiar e capacitar os indivíduos para que eles,
suas famílias e amigos mantenham um bom estado de saúde; aceitar que a comunidade é o
porta-voz fundamental em matéria de saúde, condições de vida e bem estar geral; repartir o
poder com o próprio povo; são algumas citações da Carta que representam uma concepção
participativa de Promoção, diferente de uma visão fortemente comportamental presente em
outros trechos. A forma de como conseguir essa participação efetiva também demarca campos
de pensamento. Se há aqueles que centram as ações em informação e instrução sanitária, há
também os que pensam e constroem um processo de conscientização da população, por entender
que saúde é acima de tudo uma conquista (OMS, 1986).

Desde a Conferência de Ottawa, já foram realizadas outras 4 conferências internacionais de


Promoção da Saúde, em Adelaide (1988), Sundsvall (1991), Jacarta (1997) e Cidade do México
(2000), além da Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde na Região das Américas,
em Santa Fé de Bogotá, na Colômbia, em 1992.

Em todos estes eventos, a chamada participação comunitária tem sido enfatizada como o
elemento capaz de potencializar as ações de Promoção da Saúde. A Declaração de Alma Ata já
29

colocava a importância da participação comunitária e individual no planejamento, organização,


operação e controle dos cuidados primários de saúde (OMS, 1978). Na Conferência de Ottawa,
o reforço à ação comunitária é entendido como essencial para a promoção da saúde, deve se dar
com o incremento do poder técnico e político dos indivíduos e da comunidade, na eleição de
prioridades, na tomada de decisões e na definição e implementação de estratégias para
alcançar um melhor nível de saúde (OMS, 1986).

Está claro que as idéias da Promoção da Saúde derivam, na verdade, da ampliação do conceito
de saúde. Pode-se fazer a distinção entre promoção e prevenção observando-se o sujeito que será
objeto das ações - se o indivíduo ou o coletivo - e o foco ou objeto da ação – se a saúde ou a
doença. A medida em que a saúde é vista como um fator determinante da qualidade de vida e por
ela determinada, promover a saúde passa a significar promover ou lutar para satisfazer um
conjunto de necessidades humanas fundamentais, materiais e espirituais. O resultado é uma
saúde enquanto representação social, criada a partir de parâmetros subjetivos – tais como bem-
estar, felicidade, amor, prazer e realização pessoal, liberdade, autonomia e cidadania – e
parâmetros objetivos, que envolvem condições sociais, econômicas, políticas e ambientais
necessárias à satisfação das necessidades de saúde de determinada sociedade e de um Estado
responsável por propiciar as condições efetivas para que estas necessidades sejam garantidas
(Santos, 2001).

O componente da educação é central na promoção da saúde e também pode ser entendido e


executado sob óticas bem diferentes que vão desde o campo de uma pedagogia crítica, onde se
destaca a educação popular até o campo tradicional, que trabalha com uma educação formal,
instrucional que desconsidera o saber do outro. Apresentando reflexões sobre promoção à saúde
no Brasil, Mello (2000:1149), aponta para a insipiência das ações e observa equívocos em sua
concepção nos serviços de saúde, confundindo sua prática com as de prevenção e / ou de
educação para a saúde. A autora destaca que a promoção da saúde deve estar alinhada a uma
pedagogia dialógica, crítica, reflexiva e problematizadora, bem como em acordo com os
princípíos da filosofia freiriana.

A promoção e a ação preventiva em saúde confundem-se frequentemente. Os programas de


atenção primária no Brasil, entre os quais, os de agentes comunitários e os de saúde da família,
desenvolvem quando muito, ações preventivas de caráter assistencial (controle do câncer
cervico-uterino, de mama, de próstata; controle da cárie, planejamento familiar, exercícios
físicos e controle da dieta para hipertensos e diabéticos, tratamento precoce da diarréia e da
infecção respiratória etc.). É uma abordagem centrada na doença e no indivíduo, mesmo que
30

algumas vezes seja realizada em grupos, caracterizando-se como prevenção. A dimensão do


atuar sobre a saúde deveria incorporar a dimensão coletiva e o contexto social, fato ainda muito
difícil de ser absorvido pelos profissionais de saúde, mesmo do PACS e do PSF.

Neste aspecto, o Banco Mundial reforça a execução de ações assistenciais e quando preventivas,
de ações com resultados comprovados em termos de custo-efetividade, onde inclui os programas
supra citados e alguns outros como o de combate ao tabagismo, tratamento sindrômico de DSTs,
uso de camisinha no controle da AIDS. Em todos, observa-se claramente uma identificação da
promoção da saúde com a mudança do comportamento (citada como habilidades e atitudes na
Carta de Ottawa) dos indivíduos, ao invés da formulação de políticas voltadas para a cidade e os
ambientes saudáveis ou reforço a ação popular.

O Ministério da Saúde segue essa linha. A Coordenação de Promoção da Saúde administrava


projetos específicos em algumas dessas áreas, não possuindo nenhum projeto ou proposta mais
ampla que buscasse concretizar ações locais de promoção. Incorporar a promoção ao texto de
documentos oficiais foi, a princípio, a ação mais concreta visando estimular ações de promoção
da saúde por municípios e equipes de atenção básica.

Poderíamos questionar se existe acúmulo dentro da própria saúde coletiva para a valorização e a
indução de práticas voltadas para a Promoção da Saúde. O que parece existir é uma grande
dificuldade de transpor para a prática o discurso da Promoção e pouca valorização de estudos e
experiências nessa área. Pesquisas avaliativas de programas como o PSF e o PACS foram
realizadas sem inclusão do tema (Brasil, 2000b, Machado, 2000), recursos para capacitação de
profissionais foram transferidos a estados e municípios (Profae, Promed, Pólos de Capacitação,
etc.) sem mecanismos indutivos que garantam a abordagem do assunto com a prioridade que as
Conferências Mundiais preconizavam, levando a crer que faltou prioridade para a Promoção da
Saúde.

Em monografia recentemente concluída no Nesc/Cpqam/Fiocruz, foi constatado que 32% dos


médicos e 27% dos enfermeiros das equipes de saúde da família do município do Cabo de Santo
Agostinho não realizavam atividades em grupo, enquanto que 54% dos médicos e 40% dos
enfermeiros dedicavam apenas um turno de trabalho ou menos a esta atividades (Santos, 2001).
A situação é crítica principalmente se lembrarmos que a promoção e as atividades educativas em
saúde correspondem a elementos importantes da proposta do PSF e que muitos desses grupos
funcionam mais como consulta coletiva do que como um trabalho de promoção da saúde.
31

Em Recife, a situação não é muito diferente com 66,7% dos enfermeiros e 54,5% dos médicos
referindo realizar atividades de grupo, embora nas observações destes, perceba-se que a maioria
trabalha com um conceito de educação bancária, prescritiva, comportamental, voltada para
indivíduos - uma transposição dos paradigmas da prática clínica flexneriana para a educação.

Com tudo isso, pode-se concluir que a promoção da saúde deveria representar a busca de bem
estar e qualidade de vida com toda a subjetividade que isso inclui, trabalhada de maneira coletiva
e participativa mas tem sido trabalhada como ações preventivas, de forma individual e com
ênfase na doença, tendo a educação em saúde um papel de destaque nesse processo.

O respeito ao saber previamente existente e à cultura, a idéia de diálogo, de construção coletiva


do conhecimento e de ação participativa na busca de um cidadão saudável e feliz, com
autonomia deveria representar uma premissa da Promoção da Saúde, mas está muito longe de ser
efetivada no Sistema de Saúde. A Educação Popular em Saúde como veremos adiante, pode ter
muito a colaborar nesses aspectos.

2.4. Integralidade

Dentre os princípios do SUS, é na integralidade que a Promoção da Saúde se faz presente, sendo
vista de forma integrada com a assistência e a prevenção, em todos os níveis do sistema.

A integralidade aparece no texto constitucional, no artigo 198, quando se refere ao atendimento


integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais
(Brasil, 1988). Carvalho & Santos (1995), comentando sobre este artigo lembram que a
prioridade constitucionalmente dada às atividades preventivas (...) indica o novo enfoque pelo
qual as ações e serviços de saúde devem ser vistos e tratados, consonante aos preceitos do
artigo 196 da Constituição e do artigo 3º. da Lei Orgânica da Saúde3 (Carvalho e Santos, 1995).

Essa definição constitucional deriva da grande dicotomia da época entre as ações assistenciais, a
cargo do Ministério da Previdência Social, e as ações preventivas e de promoção, a cargo do
Ministério da Saúde. A Lei 8080/90 define integralidade de assistência como um dos princípios
do SUS, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade
do sistema. Apesar de limitar esta definição à assistência, o instrumento legal prevê um outro
princípio que está associado à integralidade: a integração das ações de saúde, meio ambiente e

3
O Art. 196 da Constituição Federal define a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantida mediante
políticas sociais e econômicas, e acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação. O artigo 3o. da LOS define os condicionantes e determinantes da saúde.
32

saneamento. No entanto, como podemos observar, a promoção e a intersetorialidade ampla não


estão presentes no arcabouço jurídico do SUS (Brasil, 1990).

A 8ª. Conferência Nacional de Saúde (CNS) usou o termo integralização das ações, superando a
dicotomia preventivo-curativo (Brasil, 1986a). No entanto, podemos ver no conceito ampliado
de saúde definido por esta conferência e presente na Constituição e na LOS, uma vinculação
direta à integralidade, visto que sinaliza ver a saúde como uma conquista a partir de ações
intersetoriais.

As propostas de mudança no modelo de atenção à saúde, de modo geral, incorporam a


integralidade como princípio. No entanto, a operacionalização dessas propostas no que se refere
ao tema não tem sido fácil. Muitos debates existiram sobre universalização, equidade,
descentralização e municipalização, mas pouco tem se discutido e publicado sobre integralidade.

Um dos debates mais recentes foi organizado por Pinheiro & Mattos (2001) numa coletânea de
textos que trazem contribuições importantes para o debate, resultado de seminários realizados no
IMS/UERJ sobre o tema. Camargo Jr. (2001) apresentando os textos, fala da inexistência de uma
definição de fato de integralidade, o que representaria ao mesmo tempo uma fragilidade e uma
potencialidade. Ele cogita uma possível relação entre a não definição e a escassez de
bibliografia sobre o tema.

Mattos (2001: 40) faz uma associação interessante quando afirma que, embora concebidas com
perspectivas contraditórias, a proposta do SUS compartilha com outras propostas restritivas
(como dos programas apoiados pelo Banco Mundial) algumas diretrizes comuns: a defesa da
descentralização e participação da comunidade, o que nos leva a pensar que muitas das suas
diferenças girem em torno da adesão ou não ao princípio da integralidade. Observando com
cuidado, vemos que a integralidade não é sequer discutida em muitos programas apoiados pelo
Banco, que garantem prevenção ou diagnóstico precoce (combate ao tabagismo, câncer de
mama, uso de camisinha, etc.), mas não se referem nem garantem o tratamento de alta
complexidade necessário ao paciente.

No Brasil, um dos argumentos apresentados para combater o caráter focalizado dos programas é
justamente a capacidade destes, especialmente o PSF e o PACS, de se tornarem, no limite,
universais. No entanto, nada é dito a respeito da integralidade, tendo em vista que a atenção
básica pode até ser universal, mas o acesso do usuário a todos os procedimentos necessários ao
prolongamento da sua vida com qualidade, incluindo aquelas ações de maior complexidade,
ainda está distante de se tornar uma realidade. Da mesma forma, pode ser compatível com o
projeto neoliberal a realização de programas de atenção básica com participação limitada dos
33

profissionais de saúde (no caso médico e enfermeiro), mas a situação já começa a complicar
quando se cogita a inclusão de ações demandantes de outros saberes técnicos como atendimento
psicológico, fonoaudiológico, fisioterápico, dentre outros.

Um grupo de especialistas dedicados à complementar as ações do PSF vem sendo discutido


nacionalmente desde 2001, sem que nenhuma proposta seja sistematizada como política que
garanta o atendimento em todos os níveis do sistema. A integralidade analisada sob esse aspecto
é, sem dúvida, contraditória com os programas de pacote mínimo e de focalização. A atenção de
caráter multidisciplinar, o acesso a todos os níveis do sistema, mesmo aqueles de mais alta
complexidade são componentes da definição de integralidade. Como poderíamos conceber um
programa de diagnóstico precoce de algum tipo de câncer que não garantisse o tratamento
adequado do paciente com diagnóstico positivo, por mais oneroso que fosse? Ou como
poderíamos entender que um médico identifique uma criança com necessidade de atendimento
fonoaudiológico e não possa encaminhá-la para atendimento pelo SUS?

Mattos (2001) discute vários aspectos importantes da integralidade, desde os seus primórdios,
com a medicina integral, que nos Estados Unidos buscou se contrapor ao modelo de
superespecialização, resu1tado das propostas de Flexner, e introduzir mudanças no currículo
médico para que os alunos saíssem com uma visão integral do paciente. No Brasil, a medicina
integral se aproximou da medicina social ou preventiva, ao invés de disputar espaço com a
clínica como aconteceu em outros países. Com isso, o assistencialismo vinculado a medicina
flexneriana ficou sem concorrentes.

A perspectiva integral da medicina revela um sentido da integralidade que se refere a atributos


das práticas dos profissionais de saúde, sendo valores ligados ao que se pode considerar uma
boa prática, independentemente de se dar no âmbito do SUS (Mattos, 2001: 61). O autor ainda
discute mais dois sentidos do termo: o que se refere à organização dos serviços,
horizontalizando-os e rompendo com os programas verticais e no que se refere à organização das
políticas específicas, na medida em que conseguem valorizar ações preventivas e assistenciais.

Carvalho (1993a) trabalha o conceito de integralidade em três níveis: no marco teórico, na


prática de saúde em nível local e em nível distrital. No marco teórico, relaciona a integralidade
com a concepção de homem, de mundo e de sociedade; com a concepção de medicina4 e de
saúde-doença; bem como com a concepção de assistência e de atenção à saúde. No que se refere

4
O temo medicina é aqui empregado no seu sentido amplo, não se referindo apenas à medicina científica ocidental moderna e
cosmopolita (nota do autor) (Carvalho, 1993a: 134)
34

à prática em nível local, Carvalho relaciona a integralidade à natureza e relação das atividades e
ações de atenção integral à pessoa e à coletividade na promoção, prevenção, saúde coletiva,
terapêutica e reabilitação; às atividades integradas de ensino e pesquisa; ao grau de interação
entre as diversas categorias profissionais e à vinculação profissional de saúde – usuário
(Carvalho, 1993a: 134).

O autor coloca ainda que a questão da integralidade extrapola o âmbito do setor saúde e deve
contrapor-se à divisão crescente do trabalho, à sua fragmentação e especialização (Carvalho,
1993a: 125). Apesar de trabalhar o conceito de integralidade como algo mais amplo que atenção
integral, o autor destaca que mesmo para a atenção integral é necessária uma equipe
multiprofissional tanto no nível local como no gerencial, considerando a interdisciplinaridade
como condição sine qua non para a viabilização do conceito de integralidade (Carvalho, 1993a:
123).

Pinheiro (2001: 65) assume uma definição de integralidade como sendo uma ação social
resultante da permanente interação dos atores na relação demanda e oferta, em planos distintos
de atenção à saúde (individual e sistêmico), nos quais os aspectos subjetivos e objetivos sejam
considerados. A autora analisa o dia-a-dia dos serviços de saúde no município de Volta
Redonda, identificando práticas de saúde que buscam construir um SUS eqüitativo e com
integralidade, mas que esbarram em instituições de saúde com limites estruturais concretos para
a sua efetivação.

A autora analisa o Programa de Saúde da Família do município verificando a existência de


problemas que podem comprometer o cumprimento dos objetivos do programa, entre os quais, a
integralidade. Os entrevistados relatam que o excessivo número de famílias e a falta de um
sistema de referência como os principais problemas. Apesar do consenso de que o PSF é uma
estratégia que reune os elementos habilitadores para a construção de um modelo assistencial
capaz de romper com a hegemonia do modelo vigente, a autora demonstra que os principais
problemas do PSF são causados justamente pelo modelo atual e pela incapacidade de modificá-lo
de forma suficiente e com a agilidade necessária (Pinheiro, 2001: 90).

Nos documentos oficiais que descrevem o Programa de Saúde da Família, a integralidade é


citada, na perspectiva de que o trabalho da equipe possa ver o indivíduo como um todo, inserido
na família e na comunidade em que vive. A assistência integral é citada em programas do
Ministério da Saúde como o PAISM (Brasil, 1986b) desde a década de 80, sendo retomada como
um dos objetivos do PSF e descrita como uma das atribuições da equipe e do profissional
médico, embora não apareça explicitamente nas atribuições dos demais profissionais. Em vários
35

textos, fica clara a perspectiva de buscar a integralidade, seja na articulação de ações


intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na comunidade para
o enfrentamento conjunto dos problemas, na promoção da qualidade de vida e do ambiente
saudável, na discussão do conceito de cidadania, enfatizando os direitos à saúde e no incentivo a
formação e participação ativa nos Conselhos Locais de Saúde (Brasil, 1997; Brasil, 1996; Brasil,
2000a).

Analisando documentos oficiais e a literatura sobre o tema, observa-se que há uma grande
diversidade de aspectos referentes à integralidade, que poderíamos sistematizar como:
a) integração de ações preventivas, de promoção da saúde, curativas e reabilitadoras;
b) na garantia de acesso a todos os níveis de complexidade do sistema, bem como na
horizontalização das ações, fazendo com que cada nível incorpore as ações de
promoção, proteção, prevenção e reabilitação;
c) na visão integral do indivíduo e da família, na comunidade, unindo
interdisciplinarmente os saberes técnicos necessários a cada situação e o saber
popular;
d) no desenvolvimento de ações intersetoriais na comunidade, criando e reforçando os
canais de participação popular e de construção de cidadania;
e) No processo de gestão da atenção à saúde, juntando vigilância, planejamento e
implementação de ações na comunidade.

Em qualquer desses aspectos, a integralidade é um princípio a ser construído. Parece ser preciso
pensar em mudanças de práticas de saúde para que se tornem compatíveis com essas concepções,
mas também em mudanças nas instituições e nas políticas específicas, sem as quais as mudanças
nas práticas podem de nada adiantar.

A equipe de saúde precisaria, além de mudanças na forma da atuação clínica, garantindo


acolhimento e humanização do atendimento, incorporar novas práticas, baseadas num processo
educativo. Sem isso, parece que dificilmente conseguirá atuar efetivamente na promoção da
saúde, da qualidade de vida e da cidadania, correndo o risco de reproduzir o modelo tradicional
em nova roupagem.

A reorganização dos serviços, com ênfase nos processos de trabalho, e as mudanças na formação
profissional, trabalhando também atitude e responsabilidade social, são requisitos para que sejam
efetivados os diversos sentidos da integralidade e, conseqüentemente, de o SUS como pensado
na Constituição. A educação em saúde torna-se, em todas as situações discutidas, uma ação
fundamental para garantir novas práticas que objetivem a qualidade de vida e a saúde.
36

Diante de toda essa discussão, assume-se nesse trabalho o conceito de integralidade como um
princípio pelo qual as ações relativas à saúde devem ser efetivadas, ao nível do indivíduo e
da coletividade, buscando atuar nos fatores determinantes e condicionantes da saúde,
garantindo que as atividades de promoção, prevenção e recuperação da saúde sejam
efetivadas de forma integrada, nos diversos níveis de complexidade do sistema, numa visão
interdisciplinar que incorpore na prática o conceito ampliado de saúde e possibilite a
participação popular.

A incorporação desse conceito ampliado de saúde e a atuação nos fatores determinantes e


condicionantes da saúde vão levar os profissionais necessariamente a ações intersetoriais e à
participação popular. A mobilização e mesmo a reunião de pessoas, a partir da saúde, para
resolver problemas comunitários, são atos de caráter educativo, geralmente baseado nos
princípios da Educação Popular, mesmo que muitas vezes os atores não tomem consciência
disso.

No entanto, poucos são os governos que assumem esta tarefa de uma forma mais conseqüente,
comprometidos com a mudança da qualidade de vida da população, com o reconhecimento da
sua cidadania, dos seus direitos, trabalhando para garantir uma participação social consciente.

2.5. Atenção básica e PSF

A Promoção da Saúde deve estar presente fundamentalmente na atenção básica, da mesma forma
que é neste nível que a integralidade precisa acontecer em plenitude. Pelas suas características de
estar mais perto da população, especialmente daquela que possa discutir e lutar pela saúde, o
espaço privilegiado para as ações da Educação em Saúde é a atenção básica.

Mas o que seria a atenção básica? Um nível do sistema ou uma forma de atuação do serviço de
saúde? As referências internacionais começam a se firmar, a partir de 1978, em torno do termo
atenção (ou cuidados) primária de saúde. A Declaração de Alma Ata define como cuidados
primários de saúde aqueles:

cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas,


cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao
alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena
participação e a um custo que a comunidade e o país podem manter em cada
fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação
(OMS, 1978).
37

A Declaração destaca ainda que os cuidados primários fazem parte integrante do sistema de
saúde do país, representando o primeiro nível de contato dos indivíduos, família e comunidade
com o sistema, fazendo parte do continuado processo de assistência à saúde. Define um conjunto
de ações que devem ser garantidas, das quais destacamos a educação, no tocante a problemas
prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle, dentre um grande rol de
outras ações assistenciais (OMS, 1978).

São as Ações Integradas de Saúde (AIS) que surgem como precursora da atenção básica à saúde,
já com uma referência à integralidade. Propostas pelo Inamps, as AIS sinalizavam para uma porta
de entrada única, integrando os serviços ambulatoriais do INAMPS, dos estados e municípios.

Na história do sistema de saúde no Brasil, percebe-se uma mudança de nomenclatura, dos


cuidados primários de saúde da Conferência de Alma Ata, para atenção primária à saúde, como
seu correlato, e depois para atenção básica à saúde, termo mais recente. Seriam apenas variações
da tradução do termo original de Alma Ata? (OMS, 1978; Starfield, 2002: 30). Existe ou não
diferença entre cuidado e atenção à saúde?

Ao consultarmos o dicionário vemos que atenção é sinônimo para cuidado (no sentido de fazer
algo prestando atenção), mas que o inverso não é verdadeiro. Mas é cuidar no sentido de ter
responsabilidade, zelo, desvelo por alguém (a criança está sob seus cuidados), que corresponde ao
sentido usado na saúde. No termo atenção, não se observa a relação com responsabilidade, fato
importante para a proposta de um novo modelo de atenção. Certamente, cuidar parece ser mais
profundo, mais intenso, mais complexo do que dar/ter atenção (Ferreira, 1986).

No relatório final da 8ª. Conferência Nacional de Saúde, não se encontra o termo atenção básica,
sendo a única referência encontrada a de gestão dos serviços básicos de saúde, que no texto fica
como responsabilidade do município (Brasil, 1986a).

A Norma Operacional de 1996 conceitua atenção à saúde como o conjunto de ações levadas a
efeito pelo SUS, para o atendimento das demandas pessoais e das exigências ambientais e define
três grandes campos da atenção à saúde: o da assistência, o das intervenções ambientais e o das
políticas extra-setoriais (Brasil, 1996: 4). Essa definição traduz para o âmbito das ações do
Sistema, o conceito de saúde já presente na Constituição Brasileira de 1988 e ainda não
traduzido em política concreta, estando também em consonância com as discussões das
Conferências Mundiais de Promoção da Saúde.

A NOB 96 pretendia se constituir num importante mecanismo indutor da conformação do novo


modelo de atenção à saúde, na medida em que disciplina o processo de organização da gestão
38

dessa atenção. A organização da atenção básica em todo o território nacional é uma das questões
a ser assegurada no processo de construção do novo modelo (Brasil, 1996: 8-9). A atenção básica
é definida pela Portaria No. 3.925/98 (Manual para Organização da Atenção Básica) como um
conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos
sistemas de saúde, voltadas para a promoção, a prevenção de agravos, o tratamento e a
reabilitação (Brasil, 1998).

A definição da forma de financiamento da atenção básica também é feita pela NOB 96, que cria
o PAB (Piso da Atenção Básica), para em seguida criar um conjunto de incentivos que vão
funcionar como mecanismos de indução do Ministério da Saúde para que os municípios
implementem suas políticas e programas. Esse instrumento legal define serviços e procedimentos
que compõem a atenção básica, de média e alta complexidade, o que passa a valer também para
ações em vigilância sanitária, vigilância epidemiológica e o apoio diagnóstico. Faz referência às
ações educativas e de proteção do ambiente, sinalizando para uma concepção do sistema que vai
além da assistência médica, como era patente nas normas anteriores, mas que avança pouco em
termos de prioridade para as ações preventivas e de promoção da saúde.

Para a reorganização do modelo de atenção, a partir da atenção básica, a norma adota como
estratégia principal a Saúde da Família, propondo mudanças no objeto da atuação do sistema de
saúde, nos métodos de abordagem do processo saúde-doença, nas tecnologias utilizadas para
promover a saúde, bem como nos princípios éticos norteadores das relações. Mais recentemente
a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) definiu ações básicas prioritárias como
aquelas direcionadas à saúde da criança, da mulher, ao controle da hipertensão, diabetes,
tuberculose e hanseníase, a imunização, o controle de doenças transmissíveis (Brasil, 2001).

Starfield (2002) define atenção primária como aquela que organiza e racionaliza o uso de todos
os recursos, tanto básicos como especializados, direcionados para a promoção, manutenção e
melhora da saúde. Ela é um nível de atenção que oferece a entrada no sistema para todas as
novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa e coordena a atenção fornecida
por outros serviços de saúde. Segundo a autora, quando se compara com a medicina
especializada, a atenção primária é menos intensiva, em capital e trabalho, e mais adaptável e
capaz de responder às necessidades sociais de saúde em constante mudança (Starfield, 2002: 28-
29).

Mas por que o Brasil opta por usar o termo atenção básica e não atenção primária ou cuidados
primários como o resto do mundo? Há afirmações de que esta seria a tradução brasileira da
proposta internacional, construída a partir das peculiaridades do SUS. A integração ao sistema e
39

uma maior complexidade dos serviços oferecidos (quando comparada com propostas africanas
de cuidados primários) também são argumentados para o uso do termo. Na gíria do nosso país,
básico é aquilo que é simples, de menor complexidade, indispensável, no Aurélio representa o
que está na base, o fundamental, essencial. Vendo pelos olhos de um cidadão comum e diante
das definições citadas, a atenção básica está muito mais próxima da “cesta básica”.

Por outro lado, não é justamente o termo “cesta básica” usado para designar as propostas do
Banco Mundial de serviços clínicos essenciais como função do Estado mínimo? Em que a
atenção básica proposta pelo Ministério da Saúde para o SUS se diferenciaria essas propostas?
Um boletim da Abrasco de 1998 questionava no seu editorial a afirmação de Diretor da OPAS de
que os Estados brasileiros deveriam fornecer apenas a tal “cesta básica” de saúde e que as
demais necessidades sejam satisfeitas mediante operações de compra e venda no mercado
(Abrasco, 1998).

Em discussões informais com técnicos do Departamento de Atenção Básica do Ministério da


Saúde, reforça-se a hipótese de que o termo surgiu de uma grande mistura com a atenção
primária, sem que houvesse antes uma definição própria para depois ter sido cunhado o termo.
Percebe-se uma necessidade do Ministério, de técnicos, de gestores municipais em afirmar que
existe alguma diferença entre a nossa atenção básica e a atenção primária à saúde.

Sendo atenção primária ou atenção básica de saúde, a sua operacionalização no país tem passado
essencialmente pelo Pacs e pelo PSF. Esses programas se dizem estruturantes do sistema de
saúde mas deixam muito a desejar na sua capacidade real de influir na estruturação do SUS
sendo, pelo contrário, influenciados pela falta de estruturação deste, pela precariedade do sistema
de referência e contra-referência, pela dificuldade de agir multi e interdisciplinarmente, pelos
entraves burocráticos que os separam de ações intersetoriais.

2.5.1. Análise crítica do PSF e do papel da atenção básica

Quando se observa o conjunto e a evolução do conceito de atenção básica apresentado, percebe-


se que a ênfase na assistência é marcante. Muitas das definições citadas têm como referência um
conceito ampliado de saúde, citam a promoção e a prevenção, no entanto, a assistência às
pessoas, em geral, já doentes ainda predomina.

Tido como elemento-chave para a reorientação da atenção básica, o Programa de Saúde da


Família poderia ser uma exceção a essa regra. Ele é definido como uma estratégia que visa a
reversão do modelo assistencial vigente, que só é possível através da mudança do objeto de
40

atenção, forma de atuação e organização geral dos serviços, reorganizando a prática


assistencial em novas bases e critérios (Brasil, 1997, grifo nosso). Propõe atuar na atenção
primária, a partir de um conjunto de ações conjugadas, baseadas em princípios como o da
territorialização, intersetorialidade, descentralização, co-responsabilização e priorização de
grupos populacionais de maior risco de adoecer e morrer.

Como se pode observar nas duas definições, a referência à assistência é recorrente. Tanto aqueles
que tentam construir uma proposta nova de funcionamento do PSF, com uma visão centrada na
promoção, como aqueles que o vêem como um ambulatório de pronto-atendimento com
população adscrita, têm se enquadrado como parte do Programa pelos gestores nacionais.

Para uma efetiva mudança no modelo de atenção à saúde, é preciso bem mais que um discurso e
seu correspondente financiamento, é preciso garantir mudanças na estrutura, no processo de
trabalho e nas práticas, na forma de atuar dos profissionais e nos paradigmas que orientam as
ações de saúde. Na prática, o investimento nesse aspecto ainda é pequeno, mesmo no PSF. A
forma de atuar pode mudar gerencialmente, na territorialização, adscrição da clientela, na
formação de grupos e organização da demanda, mas a concepção do profissional quanto ao
atendimento continua centrada numa clínica que segmenta o indivíduo, desvaloriza o saber do
paciente, insiste na prescrição de mudanças de comportamentos e hábitos como forma de
promoção da saúde.

A visão assistencial perpassa todas as atividades da equipe de saúde da família, incluindo aquelas
ações que deveriam ser de promoção como os grupos de usuários (idosos, hipertensos, gestantes
etc), as visitas domiciliares, as ações de educação em saúde na comunidade, nas escolas, na sala
de espera, nos grupos. O profissional dá uma aula (ou palestra) para a população usuária, que na
maioria das vezes só escuta. Em algumas oportunidades, observamos que até nas reuniões com
lideranças comunitárias e pessoas da comunidade permanece a imagem do profissional como
dono do saber, o que se expressa na forma de falar dos técnicos para a população usuária, que é
vista como aquele que “não sabe” ou “não compreende” os temas da reunião, mas também se
expressa na passividade da escuta do usuário.

Santos (2001) que mostra que, no município do Cabo de Santo Agostinho, na Região
Metropolitana do Recife, 32% dos médicos e 27 % dos enfermeiros não desenvolvem nenhuma
atividade de grupo no PSF e também, nenhuma atividade que possa ser chamada de promoção. A
estes podemos somar 11% dos médicos e 3% dos enfermeiros que dedicam apenas meio turno
semanal (2 horas em 40 h. de jornada de trabalho) a atividades de grupo. Desta forma, neste
41

município, temos que 43% dos médicos e 30% dos enfermeiros não assumem a promoção da
saúde como uma atividade importante para o PSF.

Nascido da necessidade prática de garantir uma melhor assistência à saúde, com qualidade,
resolutividade, de forma humanizada, o Programa de Saúde da Família surgiu em 1994, trabalhar
a cidadania do usuário. Desde esse período, os gestores do PSF e do PACS esqueceram os
direitos de seus profissionais. Chegava-se ao cúmulo de uma agente de saúde trabalhar com o
estímulo ao aleitamento exclusivo durante quatro meses para as mães da sua comunidade e não
poder amamentar seu filho, pois não tinha direito à licença-gestante, definida
constitucionalmente. Em nome da flexibilização das relações de trabalho, mais um item da
agenda neoliberal, tem-se até hoje uma completa irregularidade da situação trabalhista da ampla
maioria dos profissionais, que ainda não têm seus direitos garantidos.

A atenção à saúde da família teve como precursores a formação do médico geral e comunitário e
as experiências de médico de família, cubana e de Niterói. Os Programas de Residência em
Medicina Geral e Comunitária que visavam a formação de um profissional generalista e com
aptidão para o trabalho comunitário, como as outras experiências sempre foram desvalorizadas
pela Saúde Coletiva e pelo Ministério da Saúde.

A coordenação do Programa no MS sempre teve dificuldade em reconhecer essas experiências


como precursoras. O fato do PSF ter iniciado no Nordeste, de forma “autônoma”, bem como a
necessidade de ser “inédito” reforçavam essa idéia. O problema maior se deu com as exigências
para o financiamento que enrijecia o Programa. O não reconhecimento do Médico de família de
Niterói, por vários anos, por não cumprir algumas regras estabelecidas pelo Ministério da Saúde,
prova que o PSF funciona mesmo como programa, verticalizado, e que se estabelece em relações
diretas entre município e governo federal. Hoje esses municípios têm incentivo financeiro,
embora classificados como “outros modelos de atenção”.

A composição da equipe de, no mínimo, médico, enfermeiro, um ou dois auxiliares de


enfermagem, e quatro a seis agentes comunitários de saúde também é um ponto a ser analisado.
A atenção básica de muitos municípios, especialmente os de médio e grande porte, já dispunha
de outros profissionais como psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, isso
sem falar dos médicos de especialidades básicas como clínicos, pediatras e ginecologistas. Todos
esses profissionais sofreram um processo de “expulsão” das unidades básicas, muitas vezes sem
uma discussão mais aprofundada do papel deles no sistema e no próprio PSF. É interessante mais
uma vez observar que essa composição de equipe é exatamente aquela citada na Declaração de
Alma Ata, para viabilizar a atenção primária nos países em desenvolvimento. Por outro lado,
42

pesquisas avaliativas identificam o médico e enfermeiro do PSF como necessitando de


qualificação, onde 62,8% não fizeram residência médica (Machado, 2000).

As experiências diferentes de composição da equipe e da organização do seu trabalho passaram


muitos anos sem serem reconhecidas ou incentivadas pelo Ministério. A alternativa do médico
de família de Manaus, semelhante ao de Niterói, com menor número de famílias e uma
organização do trabalho menos intensiva em termos de consultas e uso de apoio diagnóstico foi
uma delas. A de Campinas, com os especialistas básicos (pediatra, clínico e ginecologista)
atuando em conjunto com a equipe “base” do médico generalista, teve de usar o artifício de
incluir seus especialistas como outras equipes para ter auxílio financeiro do Ministério da Saúde.
Ou ainda tantos outros municípios que já incluíram o assistente social, o psicólogo, o
fisioterapeuta à equipe ou como apoio a um grupo de equipes. Em 1999, já eram mais de mil
equipes nessa situação (Brasil, 2000b). Essas experiências e tantas outras poderiam ter outro
tratamento que discutisse sua potência em atender a princípios e diretrizes, bem como o de
cumprir metas e atingir indicadores de avaliação bem construídos para que pudéssemos, no
futuro, compará-las e discutir qual a melhor alternativa. Se é que existe apenas UMA melhor
alternativa para esse Brasil!...

Merhy & Franco (2002) colocam, no bojo de uma discussão mais ampla sobre o PSF, que os
modelos chamados de “similares” tem sido tratados como “dissidentes” recebendo poucos
recursos. Na visão dos autores, o Ministério da saúde tenta engessar e impor aos municípios um
modelo a ser seguido, negando que estes devem se adaptar às realidades locais e ferindo a
autonomia dos municípios. Eles analisam a forma acrítica como muitos tem aderido ao PSF e a
despolitização e superficialidade com que tem se dado os debates em torno do tema,
relacionando estes fatos à antinomia que tem dominado as discussões dos vários atores na saúde.
Quando se gera um grande consenso, logo se marginaliza os que são contrários como
conservadores ou “do contra”.

Eles identificam como principal problema do PSF o seu arsenal teórico baseado na
epidemiologia, para o conhecimento das necessidades de saúde, e na vigilância à saúde, para
instrumentalizar as ações. Essa priorização leva a uma desvalorização da clínica e,
conseqüentemente, a uma colocação em segundo plano, dos investimentos em transformar os
processos de trabalho, através do que os autores chamam de reestruturação produtiva da saúde.

Observando a história do PSF, Viana e Dal Poz (1998) entendem que o Programa passa a ser um
reestruturante dos serviços, quando é incluído oficialmente na tabela de procedimentos do SIA-
SUS (Viana & Dal Poz, 1998: 22-23). Esse fato, porém, reforça a idéia a manutenção da lógica
43

de produção, de número de consultas e procedimentos a serem feitos, por mês, por dia, que
muitas vezes impede o profissional e a equipe de seguir a lógica da promoção. O mito criado em
torno das 16 consultas médicas por turno é um outro reflexo da força e da perseverança da lógica
de um ambulatório tradicional dentro do PSF.

Neste ponto, o conflito se estende para as unidades de referência, ambulatoriais e de urgência,


que continuam recebendo pacientes da atenção básica, na maioria das vezes porque a cota de 16
atendimentos do médico está esgotada, naquele turno ou naquele dia! E a responsabilidade
sanitária? A questão, atribuída à necessidade de controlar a sobrecarga de trabalho da equipe,
precisa ser discutida de forma ampla, incluindo a responsabilidade em suprir as necessidades da
comunidade, garantindo prevenção, promoção e programação de atividades para casos próprios
da atenção primária não continuem chegando às unidades especializadas e de urgência. O
problema está vinculado a preponderância da lógica assistencial, onde a equipe encara seu papel
como o de atender as 16 consultas por turno e não como de pensar a saúde da comunidade como
um todo.

A gestão do PSF, reproduzindo a esfera federal, funcionou separada da assistência estando, no


início, vinculada a departamentos de saúde comunitária ou afins. Por outro lado, isso significava
um afastamento da rede ambulatorial, acarretando durante muitos anos, uma dicotomia entre os
dois modelos. Com o crescimento do PSF e a sua perspectiva de se estruturar enquanto modelo
hegemônico, é criada a Coordenação de Atenção Básica, a nível federal, na Secretaria de
Assistência à Saúde e, logo em seguida, o Departamento de Atenção Básica, na Secretaria de
Políticas de Saúde. Aos poucos, secretarias municipais e estaduais começam a fazer o mesmo, na
intenção de integrar o PSF aos programas e a rede de serviços básicos de saúde.

Os antigos programas ministeriais (prevenção e controle da tuberculose, hanseníase, doenças


reumáticas, diabetes, doenças cardiovasculares e hipertensão, saúde bucal, assistência
farmacêutica, alimentação e nutrição), passaram, com isso, a ser geridos pelo Departamento de
Atenção Básica do Ministério. Apesar da proposta ser correta e teoricamente aceita, o processo
foi conflituoso, embora de forma não aparente. A tensão entre a manutenção dos poderes dos
programas e a aceitação de estar submetido à coordenação, reorientando suas ações na
perspectiva do PSF é permanente e termina refletindo na prática das equipes, através das
secretarias municipais.

A junção formal dos programas na atenção básica não tem funcionado na prática. Os programas
de tuberculose, hanseníase, diabetes, hipertensão, saúde mental, saúde da criança, adolescente e
jovem, mulher, idosos, DST/AIDS, bolsa alimentação junto com outros como o anti-tabagismo,
44

álcool e drogas, humanização do atendimento, saúde do trabalhador, etc. bombardeiam os


profissionais da atenção básica com normas, regras, metas, cursos, oficinas, formulários
específicos, sistemas de informação próprios e sem conexão entre si. Enfim, colaboram para
fazer justamente o que não se quer: segmentar o usuário, o processo de trabalho e o atendimento
em si. Isso sem falar nos programas vinculados à Vigilância, com suas diversas endemias a
serem controladas. Não há como atender uma usuária de quatro ou cinco desses programas de
forma integral. Ela continuará tendo de comparecer ao posto para coletar o exame preventivo de
câncer de colo, fazer sua consulta de hipertensão e participar das atividades do planejamento
familiar em três horários diferentes, com profissionais diferentes e, o que é pior, sem que um
saiba o que o outro conversou com a paciente.

É incrível perceber como um programa no Brasil pode criar novos sistemas de informação com
tanta facilidade, sem que haja um mecanismo integrador de todos os sistemas. Siscolo,
Sisprenatal, Hiperdia, Bolsa alimentação, CadSus e Cartão SUS, Si-PNI, Siságua, PPA-dengue,
controle de medicamentos-farmácia básica, Sinan, Siab e o SIA/SUS, além dos municipais,
convivem dentro de um pequeno posto de saúde da família sem que se comuniquem entre si. Na
chamada “ponta” do sistema, que na verdade é a “porta” de entrada, essas demandas chegam na
contramão, ofuscando muitas vezes as verdadeiras necessidades da população, visto que se
pautam pela prioridade dos gestores federais, que às impõe como prioridade aos municípios, para
ser executado “ontem” e sob a ameaça de “se não o município não vai receber tal recurso...”

Alguma coisa está errada. Aí é que vemos claramente que a integralidade não está presente na
cabeça dos gestores e que a municipalização é, na verdade, completamente dependente de
demandas e prioridades estabelecidas pelo Ministério da Saúde. A capacidade do município de
montar um modelo próprio, além de não ser incentivada, é dificultada. Constantes lançamentos
de novas campanhas e programas chegam passando por cima do esforço dos municípios em
reorganizar seu sistema de saúde, estabelecendo uma rotina a ser seguida.

2.6. A atenção básica à saúde e o poder hegemônico: questionar ou


reproduzir?

Navarro (1983) em texto clássico sobre o Estado, o Poder político e a saúde, discute o processo
pelo qual a medicina passa a ser um instrumento de legitimação da ordem social da sociedade
capitalista, identificando vários mecanismos pelos quais isso acontece. Baseado nas suas
colocações pudemos sistematizar os seguintes mecanismos:
45

a) suposição dos cidadãos como pacientes, receptores do cuidado, desqualificando seu


conhecimento, reduzindo seu poder político e o controle sobre o trabalho do médico,
portador do conhecimento, da terapêutica;
b) Redução dos problemas sociais, causados por fatores econômicos e políticos, em
problemas individuais, a serem solucionados pelo médico;
c) Redução dos fenômenos coletivos em individuais, expressos através da valorização do
auto-cuidado e dos fatores comportamentais para a promoção da saúde;
d) Desvalorização das práticas alternativas, baseadas no conhecimento popular e/ou na
atuação coletiva, onde se enquadram a fitoterapia, as alternativas alimentares, e inclusive,
a educação popular.

É sabido que a saúde pública intervêm diretamente nas relações sociais tanto intradomiciliares
como na comunidade, quando difunde idéias, valores, normas sanitárias a serem seguidas para o
controle de doenças, estabelecendo o modo de fazer e agir da classe dominante como modelo
para as classes populares, num mecanismo ideológico de mitificação da primeira e
desvalorização das últimas

É interessante comparar essas colocações com a realidade da atenção básica, na periferia urbana
ou na zona rural. Esses fatos parecem se reproduzir perfeitamente. Problemas simples de saúde
que eram solucionados com chás ou rezas, passam a ser medicalizados; as verminoses são
tratadas individualmente e são prescritos sapatos, filtros, cloro, fossas, enfim várias soluções
necessárias mas que no contexto, deveriam caminhar junto com soluções coletivas. A gravidez
na adolescência ou o uso de bebidas ou drogas pelos adolescentes são de responsabilidade
exclusiva de cada pessoa e passíveis de punição com doenças sexualmente transmissíveis.

A referência ao saber e, conseqüente, poder médico é marcante, perpassando inclusive os agentes


de saúde que, com o PSF assumem características mais profissionais, reduzindo ações referentes
ao âmbito do saber popular e transferindo-as para a equipe de saúde.

Também é marcante a influência da equipe nas relações sociais da comunidade. Atitudes que não
faziam parte da cultura local passam a ser regras, novos hábitos são introduzidos e até os objetos
a serem comprados na mercearia mudam: escovas de dente, pastas, filtros, camisinhas,
adoçantes, suplementos alimentares, novos medicamentos.

O médico e o(a) enfermeira(o) são referenciados na comunidade, “protegidos” pelos grupos


“fora da lei”, agradados, procurados para conselhos familiares e para a escuta pessoal. Todos
esses fatores fazem com que, além do poder social e técnico, a equipe de saúde agregue poder
político. A equipe é orientada para interagir com as entidades e instituições representativas na
46

comunidade, desde associações de moradores até igrejas de todos os credos, de diretores de


escolas a coordenadores de bandas e grupos culturais. O problema é que profissionais
normalmente capacitados para tratar doentes em um hospital, muitas vezes vão trabalhar na
comunidade sem orientação específica sobre a forma como desenvolver as relações com a
população, como mobilizar para atividades comunitárias, terminando por reproduzir o que é o
senso comum: o uso de mecanismos de troca como artifício para apoio e participação, uso da
autoridade do saber técnico, desvalorização do saber popular.

Esses fatos não são privilégio do PSF. As unidades de saúde tendem a desenvolver uma forte
vinculação com a comunidade onde estão inseridas, sendo representante do poder de Estado,
produzindo dividendos políticos para os governos, fortalecendo politicamente lideranças locais.
No caso da unidade de saúde da família, a relação com a comunidade tende a ser potencialmente
mais forte, seja pela presença de uma mesma equipe por mais tempo na comunidade, quer seja
pela sua relação mais próxima com os grupos e com as famílias, seja pela participação nas
organizações comunitárias. Além disso, o fato de não ter um gerente transfere para os
profissionais médico e enfermeiro as representações sociais e políticas do gerente de uma
unidade tradicional, este necessariamente um cargo político.

Os profissionais de saúde da família exercem uma intermediação entre os governantes


municipais e a comunidade, o que eleva o poder político da equipe. Essas características, junto
com a crecente utilização pelos governantes dos benefícios produzidos para propaganda política-
eleitoral, tornam o Programa de Saúde da Família mais susceptível a influências partidárias e
eleitoral. A fragilidade dos vínculos trabalhistas dos profissionais colabora para a subserviência
destes às vontades dos políticos e eleva o risco de partidarização do Programa.

Os agentes comunitários de saúde têm sido alvo dos interesses políticos eleitorais dos gestores há
mais tempo e com maior freqüência, tanto ao nível das cobranças de envolvimento pré-eleitoral
como também nos casos de demissão, por perseguição política do grupo após as eleições. Já
existem relatos de casos semelhantes ocorrendo com os profissionais das equipes de saúde da
família, embora para o médico essa ainda não seja uma grande ameaça, visto que o mercado lhe
permite conseguir rapidamente emprego num PSF em outro município.

Analisando a relação equipe-comunidade observa-se o conflito, nem sempre percebido, entre


saberes diferentes. Os usuários reconhecem o saber técnico dos profissionais, mas estes nem
sempre reconhecem que a comunidade tem o seu saber e muito a lhe ensinar. Há pessoas nas
comunidades, principalmente aquelas com maior grau de participação e engajamento na vida
social e política, que além de preparadas pela vida, tem oportunidades de formação pelos
47

movimentos sociais, desenvolvendo habilidade de entender, conviver e lidar com a política e a


sua partidarização.

Por outro lado, os profissionais da equipe, se não participavam da política antes do PSF,
desconhecem seus meandros, seus códigos, sua “ética” e tendem a não querer conhecer como se
fosse algo que não dissesse respeito ao seu trabalho, podendo ser até prejudicial à comunidade. A
formação dos profissionais, por sua vez, não proporciona uma discussão sobre essas questões e
muito menos sobre o papel do Estado, o patrimonialismo ou o clientelismo, a influência destes
na saúde. Mesmo nos cursos de especialização em saúde da família, pouco se aborda sobre o
papel político do PSF ou das relações entre o Sistema de Saúde e a comunidade. Com tudo isso,
torna-se frequente que o profissional, no pedestal do poder técnico, tenha dificuldades em
procurar pessoas de referência da comunidade para conversar e aprender sobre os processos
políticos comunitários.

Compreendendo que a medicina e os serviços de saúde são instrumentos de legitimação da


ordem social, torna-se possível entender que também possam ser utilizados como instrumentos
de transformação e libertação (Freire, 2001). Esta última possibilidade torna-se difícil de ser
concretizada, dada a pouca discussão e entendimento do processo de legitimação, do papel do
estado nas políticas sociais e das relações, essencialmente políticas, no PSF.

Prepondera a idéia de que todas as ações são técnicas ou justificadas tecnicamente, num aparente
desconhecimento da necessidade de opção política, opção de se colocar ao lado dos
desfavorecidos economicamente, de vincular as precárias condições de saúde com a pobreza, a
pouca consciência e poder político, de assumir que a mudança na qualidade de vida só
acontecerá com a organização da comunidade e a luta política. Para as equipes, essas ações não
fazem parte de suas funções, como se não tivessem diretamente a ver com a promoção da saúde.

Lendo a crítica que Navarro (2002: 427) faz a teoria do capital social5 de Putman (2000 apud
Navarro, 2002) na sua capacidade de desconsiderar o poder e a política, observam-se
semelhanças com o processo brasileiro. O crescimento do espírito comunitário no Brasil se deu
como um valor em si, positivo e necessário para o bom andamento de programas sociais, sem
que as implicações políticas dessa participação fossem devidamente ponderadas e discutidas
claramente. A associação com o comunitarismo defendido pelos órgãos multilaterais para os
países subdesenvolvidos também faz parte desse contexto.

5
Capital social é a existência de laços de confiança e reciprocidade estabelecidos que tornarão possíveis a
mobilização dos indivíduos para a ação coletiva (Fernandes, 2002:389).
48

Essa despolitização existe em todos os processos desenvolvidos pela atenção básica inclusive nas
atividades de educação em saúde. Como poderia uma equipe de atenção básica reunir a
comunidade para discutir uma mobilização em torno da coleta regular de lixo ou do destino
correto do esgoto sem discutir o porque daquela população não ter acesso a esses serviços
enquanto outros bairros têm? Ou porque as populações das classes trabalhadoras foram expulsas
das zonas centrais da cidade para a periferia? Ou ainda por que o Estado valoriza as pessoas e os
lugares de acordo com o poder político e a classe econômica?

Esta é a situação mais comum, quando se encontra uma equipe que consegue mobilizar a
comunidade para algum tipo de ação coletiva, é uma ação tipo multirão, buscando a participação
em ações da saúde e não procurando melhorar seu grau de organização e politização da
comunidade. A ação ou o benefício é tido como algo neutro, “bom para a saúde” e que, portanto,
deve ser defendido por todos, como se não houvesse em cada ação uma relação de poder,
política. Tenta-se minimizar a conotação política que está presente antes (na ausência do
equipamento público ou do serviço), durante o fato (a mobilização) e depois, pelos dividendos
políticos gerados. Os profissionais, aparentemente neutros, terminam por partido sim, do poder
dominante!

A neutralidade frente ao mundo, frente ao histórico, frente aos valores, reflete apenas o medo
que se tem de revelar o compromisso. Paulo Freire discutindo o compromisso dos profissionais
com a sociedade completa: os que se dizem neutros estão comprometidos consigo mesmos, com
seus interesses e com os interesses dos grupos aos quais pertencem. E como este não é um
compromisso verdadeiro, assumem a neutralidade impossível (Freire, 2001:19). A educação
popular, pensada por Freire, busca refletir, questionar, analisar os fatos sociais, para justamente
transformá-los junto com aqueles sujeitos constituídos no processo, no envolvimento do
trabalho.

2.7. Educação em saúde na atenção básica e no PSF

É uma ingenuidade pensar num papel abstrato, num conjunto de


métodos e técnicas neutras para uma ação que se dá entre homens,
numa realidade que não é neutra. Isso só seria possível se fosse
possível um absurdo: que o trabalhador social não fosse um homem
submetido como os demais aos mesmos condicionamentos da
estrutura social, que exige dele, como dos demais, uma opção frente
às contradições constitutivas da estrutura (Freire, 1979, 2001: 49).
49

Tradicionalmente, a educação em saúde desenvolvida nos serviços tem sido um instrumento de


dominação, de afirmação de um saber dominante, de responsabilização dos indivíduos pela
redução dos riscos à saúde. Essa educação em saúde hegemônica, na medida em que trabalha
cada patologia isoladamente, de forma centrada na mudança dos comportamentos individuais e
sem valorizar a organização e a consciência popular, não tem construído a integralidade e pouco
tem atuado na promoção da saúde de forma mais ampla. Os exemplos citados anteriormente
ilustram bastante essa visão.

A crítica a essa política dominante levou muitos profissionais a trabalharem, no início, com
formas alternativas de educação em saúde, em geral, referenciadas na educação popular. Nessa
época, a mesma do livro supracitado, os profissionais aderiam a esse trabalho por interesse
pessoal e político, pelo compromisso com uma causa, com a transformação da sociedade. Hoje,
esses profissionais adentraram os serviços de saúde, trazendo consigo os referenciais da
educação popular, com o objetivo de institucionalizá-la, de fazê-la substituir a educação em
saúde tradicional, acrítica, sem compromisso com a mudança. Esse processo significa levar a
educação popular em saúde para cada serviço e cada comunidade, envolvendo um grande
número de profissionais, principalmente na atenção básica.

Mas diferentemente dos primeiros profissionais que se envolveram por decisão própria, a
institucionalização necessita da participação de profissionais, que não fizeram essa opção
política, que se inserem por dever profissional. Esse fato explica, em parte, a dificuldade de
mudar as práticas de saúde na atenção básica, onde os profissionais nem sequer concordam que é
preciso assumir uma posição, um compromisso, defendendo-se com a neutralidade profissional.

No livro Educação e Mudança, Paulo Freire fala do compromisso do profissional com a


sociedade, do significado do compromisso, que tem de se dar na práxis, na reflexão e na ação
sobre a realidade, com o objetivo de transformá-la. O compromisso, próprio da existência
humana, só existe no engajamento com a realidade, de cujas “águas” os homens
verdadeiramente comprometidos ficam molhados, ensopados. Somente assim o compromisso é
verdadeiro (Freire, 2001:19).

Em outro trecho, o autor fala de que não é possível assumir uma posição como profissional e
outra como pessoa, visto que o comprometimento perpassa todo o ser. Ele completa: estamos
convencidos de que o momento histórico da América Latina exige de seus profissionais uma
séria reflexão sobre sua realidade (...) da qual resulte sua inserção nela. Inserção esta que,
sendo crítica, é compromisso verdadeiro. Compromisso com os destinos do país. Compromisso
50

com seu povo. Com o homem concreto. Compromisso com o ser mais deste homem (Freire,
2001: 25).

A Educação Popular vem, então, trabalhar a constituição de novos sujeitos, individuais e


coletivos, constituídos no processo de análise, reflexão e ação sobre a realidade, onde se incluem
as atuais práticas de saúde. A sua concepção teórica, valorizando o saber do outro, entendendo
que o conhecimento é um processo de construção coletiva, pode ser utilizado na saúde, visando
um novo entendimento das ações de saúde como ações educativas.

Ramos et al. (1989), discutindo as relações entre os profissionais e, destes com os pacientes,
toma como referência que a educação é um processo que se realiza no interior das relações
sociais, independentemente da consciência que dele se possa ter. Os autores caracterizam as
práticas tradicionais de educação sanitária, como as ações em que os profissionais ensinam aos
pacientes os cuidados com o corpo, com a saúde, com a prevenção e tratamento das doenças
(Ramos et al., 1989: 150-151). Essas práticas, tão comuns nos nossos serviços de saúde, fazem
parte da reprodução do poder dominante e do saber médico como parte integrante deste, mesmo
que não se tenha consciência desta dimensão.

Ao ser incorporada ao setor saúde, a educação popular começa a influir em todo o processo de
trabalho, dado seu conteúdo filosófico e metodológico. Nesse sentido, Vasconcelos reforça que a
educação popular não é uma atividade a mais a ser desenvolvida nos serviços de saúde, pois é
uma atividade que redireciona toda a dinâmica do serviço, na medida em que fortalece a
participação popular na discussão das suas várias iniciativas técnicas. A Educação popular é
um instrumento de reorganização institucional do setor saúde (Vasconcelos, 2003).

A criação de canais de participação no nível local, a reflexão sobre os problemas e alternativas


de soluções possibilitam o surgimento de novos atores e a constituição de sujeitos coletivos, um
dos objetivos da Educação Popular. Enquanto que, nas atividades educativas tradicionais, as
mobilizações em torno de um tema normalmente se esgotam com a sua execução, na perspectiva
da educação popular a práxis, reflexão–ação, tomam importância na transformação de indivíduos
em sujeitos, de grupos de indivíduos em sujeitos coletivos.

A trajetória contra-hegemônica da educação popular em saúde fortalece a idéia de que as ações


se desenvolvem à parte do Sistema de Saúde vigente, não conseguindo influir na sua
transformação. A disputa, os grupos políticos, a luta pelo poder, na sociedade, no sistema de
saúde e mesmo no próprio posto ou na comunidade, são pouco valorizadas enquanto parte de um
51

processo político mais geral, gerando como conseqüência ações e práticas de saúde
participativas, educativas, porém desprovidas de crítica.

A opção pelo referencial da Educação Popular em Saúde representa uma tomada de posição e ao
mesmo tempo, uma postura profissional na perspectiva de rever as práticas diárias enquanto
práticas educativas. Tomando a expressão dos educadores em saúde em carta aberta à sociedade
brasileira, assume-se que:

a idéia da “educação em saúde necessária para a sociedade brasileira”


aponta para o agir educativo em saúde como um processo que se funde ao
projeto político-pedagógico inerente às práticas de saúde enquanto práticas
sociais. Dessa forma, a educação em saúde ultrapassa os limites dos
momentos e espaços formais de ensino-aprendizagem (sem, com isso,
desconhecer sua importância), passando a constituir atribuição de cada
membro da equipe de saúde, o que recoloca a cada um destes trabalhadores
como objeto, também, da educação em saúde (Seminário sobre Promoção da
Saúde e Educação Popular, 2000).

2.8. Revendo um pouco da história da Educação Popular em Saúde

A Educação Popular em Saúde tem sua origem no início da década de 70, com as experiências
de profissionais de saúde, que atuavam no meio popular, no espaço aberto pelas Comunidades
Eclesiais de Base, com o ressurgimento dos movimentos sociais de luta contra a ditadura.
Vasconcelos (2001) relata que a participação de profissionais de saúde nas experiências de
Educação Popular, a partir dos anos 70, trouxe para o setor saúde uma cultura de relação com
as classes populares que representou uma ruptura com a tradição autoritária e normatizadora
da educação em saúde (Vasconcelos, 2001).

A metodologia da Educação Popular, da forma como pensada por Paulo Freire, era o referencial
dessas experiências, o que o autor considera como um elemento estruturante fundamental.

Vasconcelos (2001: 4) define Educação Popular como:

um modo de participação de agentes eruditos (professores, padres,


cientistas sociais, profissionais de saúde e outros) neste trabalho
político. Ela busca trabalhar pedagogicamente o homem e os grupos
envolvidos no processo de participação popular, fomentando formas
coletivas de aprendizado e investigação de modo a promover o
52

crescimento da capacidade de análise crítica sobre a realidade e o


aperfeiçoamento das estratégias de luta e enfrentamento.

Figueiró & Oliveira (2001), responsáveis por um dos projetos estaduais de institucionalização de
uma Política de Educação Popular em Saúde, definem por Educação em Saúde:

Um processo contínuo e participativo, que se realiza a partir do diálogo,


da troca de conhecimentos, de experiências e de sentimentos, e da
construção de novos saberes e fazeres, visando o entendimento sobre a
realidade e os condicionantes do processo saúde/doença/saúde. Espera-
se com esse conhecimento, possibilitar, cada vez mais, uma participação
crítica criativa e sensível nos vários setores da sociedade, em busca da
melhoria da qualidade de vida.

As propostas da Educação Popular em Saúde superam o próprio setor saúde ao buscar a


formação crítica dos representantes de entidades e das comunidades, colaborando para aumentar
a consciência e compreensão sobre as condições de vida e as relações existentes com a saúde,
subsidiando movimentos e lutas em defesa da qualidade de vida, cidadania e controle social
(Valla & Stotz, 1993: 7).

No momento em que atores sociais tomam consciência, podem apontar para a luta social e ficam
comprometidos com a saúde da comunidade. Os agentes comunitários de saúde são atores-chave
nesse processo e estão diretamente envolvidos nesse processo. Ao serem estimulados a lutar pela
saúde da comunidade e, ao mesmo tempo, compelidos a buscar na própria comunidade formas
de resolver e minorar algumas questões de saúde, não podem nem devem esperar só pelo Estado.

Valla (1999) destaca que o apoio social pode realizar a prevenção ( e completaríamos também o
cuidado) através da solidariedade e do apoio mútuo mas também oferecem uma discussão para
os grupos sociais sobre o controle do seu próprio destino e autonomia das pessoas perante a
hegemonia médica.

Nas suas mais diversas formas de expressão, a Educação Popular em Saúde é também um
compromisso político, um compromisso com as classes populares, com a luta por condições de
vida e de saúde, pela cidadania e pelo controle social. Está diretamente ligada a valorização e
construção da participação popular. Têm uma perspectiva histórica, reconhecem os pequenos
53

passos e os movimentos das forças sociais em busca de controlar seu próprio destino (Stotz,
1994).

2.9. Educação Popular: experiências e práticas

No dia-a-dia dos serviços de saúde, pouca importância é dada às atividades educativas.


Trabalhos em grupo são, muitas vezes, secundarizados ou transformados em consultas coletivas,
onde uma série de regras são explicadas pelos doutores para serem cumpridas pelos pacientes,
sem maiores questionamentos. O interesse individual dos profissionais por públicos específicos
como gestantes, idosos ou portadores de patologias, (diabéticos, hipertensos etc.) definem os
grupos que existem na unidade.

A educação em saúde é conduzida muitas vezes, de acordo como o programa da ocasião ou a


epidemia em pauta (hoje é dengue, amanhã é diabetes, depois a vacinação dos idosos e assim por
diante), sem nenhuma preocupação com a integralidade ou com a consolidação de um processo
educativo junto à comunidade. As campanhas tomam conta dos serviços de saúde, paralisando os
profissionais. A escassez de atividades de capacitação em educação em saúde e a ênfase dada às
atividades de massa, como uma forma de garantir “maior impacto”, completa o quadro de
desvalorização das ações educativas mais consistentes, delegando a Educação Popular em Saúde
ao rol das ações “alternativas”.

É comum entre os profissionais de saúde a cultura de que não é preciso “aprender” a fazer
educação em saúde, como se o saber clínico e a formação acadêmica fossem suficientes para a
implementação dessa prática. Com esse raciocínio, é freqüente encontrarmos atividades
educativas que fazem uma transposição para o grupo da prática clínica individual e prescritiva,
tratando a população usuária de forma passiva, transmitindo conhecimentos técnicos sobre as
doenças e como cuidar da saúde, sem levar em conta o saber popular e as condições de vida
dessas populações. Muitas vezes, a culpabilização do próprio paciente pela sua doença toma
conta da fala do profissional de saúde, mesmo não sendo uma atitude consciente.

A inclusão de procedimentos de Educação em Saúde na tabela de pagamentos do SIA-SUS


implicou na normatização das atividades de grupo como aquelas que reúnem no mínimo 10
pessoas e duram no mínimo, 30 minutos. O discurso de valorização da promoção da saúde
contextualiza a inclusão dos procedimentos levando a que as equipes entendam como atividades
de grupo e promoção da saúde as pequenas palestras nas salas de espera.

Distanciados de qualquer discussão sobre a prática educativa, os profissionais de saúde tem


dificuldade em reconhecer a consulta, a vacinação, a coleta de exames preventivos como atos
54

educativos. Entender o processo de promoção-prevenção-cura-reabilitação como também um


processo pedagógico, no sentido de que tanto profissional de saúde quanto cliente-usuário
aprende e ensina, é o início da mudança das práticas. Em potencial, esses conceitos podem
mudar efetivamente a forma e os resultados do trabalho em saúde, transformando pacientes em
cidadãos co-partícipes do processo de construção da saúde.

Alguns municípios iniciaram capacitações em Educação Popular em Saúde com suas equipes de
atenção básica, tomando por base experiências conhecidas ou mesmo o crescente apelo que o
tema vem tendo nos congressos, encontros, revistas. A massificação do tema gera por um lado
surgimento de novos trabalhos e novos grupos engajados na proposta, mas também gera a má
utilização do referencial, como se todo processo participativo ou a inclusão da dança, da música
ou do teatro representasse estar “fazendo” Educação Popular em Saúde.

Essa questão revela um equívoco importante dos processos de massificação do instrumental da


Educação Popular. Como não é uma formação de curta duração que vai implicar no real
compromisso, os profissionais “usam” o que aprenderam como usariam técnicas de dinâmica de
grupo, para relaxar ou facilitar os trabalhos com os grupos. Sem preocupação com o processo de
discussão, a construção do conhecimento ou da cidadania. É o que vem sendo chamado de
folclorização da EPS.

Várias experiências de Educação Popular em Saúde têm sido descritas, utilizando como
referencial esta metodologia, com resultados importantes para a construção de uma nova forma
de pensar a saúde, de incluir comunidades e usuários no processo de cuidar e promover a saúde.

Amorim (2001) relata os projetos do Centro Comunitário do Centro Psiquiátrico Pedro II, que
objetivava construir alternativas de autonomia pessoal e social para clientela relegada a
estratégias de medicalização dando voz a pessoas que nunca tinham tido voz ou vez no serviço
de saúde. Este Centro desenvolveu uma rádio comunitária, experiência que também é descrita
por equipes de saúde da família, como no relato de Nascimento (Nascimento et al., 1999).

O Núcleo de Educação, Saúde e Cidadania da ENSP/Fiocruz apresenta como proposta a


construção compartilhada do conhecimento, resultante de investigação científica e participativa.
Nessa proposta, o conhecimento construído é fruto da relação entre o senso comum e a ciência,
implicando num processo pedagógico entre sujeitos de saberes diferentes convivendo em
situação de interação e cooperação (Carvalho, Acioli e Stotz, 2001).
55

A participação popular no controle da dengue na região da Leopoldina no Rio de Janeiro (RJ) foi
o espaço, um laboratório, onde se desenvolveu um conjunto de experiências e pesquisas. Sua
forma diferenciada se caracterizou pelo diagnóstico participativo (Carvalho, 1993b), pela tomada
de decisões através do GEL (Grupo Executivo Local), pela realização de oficinas de educação
popular e saúde, pela criação da cartilha “Se Liga Leopoldina” e, posteriormente, de informativo,
bem como com a organização do SINAL (Sistema de Informações de Nível Local) como forma
de sistematizar e divulgar informações, valorizando aquelas vindas da população e dos
movimentos populares organizados (Carvalho, Acioli e Stotz, 2001; Oliveira, 1998b) .

Foi nessa região que Oliveira (1998b, Oliveira e Valla, 2001) discutem a construção coletiva do
conhecimento relacionada ao fortalecimento de redes sociais de apoio no controle de endemias e
epidemias, confrontando informações quanto ao abastecimento de água da população e dos
órgãos públicos, buscando entender como essa lida com o problema e destacando a importância
de uma nova relação entre técnicos e movimentos populares.

Silvan (1998) descreve o uso do teatro de mamulengo e Oliveira (1998a) o uso do teatro de rua e
de bonecos na educação em saúde, trabalho que surgiu a partir de “oficinas de educação em
saúde no controle da dengue”, que discutia os referenciais da Educação Popular em Saúde, a
linguagem crítica do teatro e da arte-educação e planejava atividades (Pernambuco, 1998b).

Chiesa & Westphal (1995) descrevem a experiência com oficinas educativas problematizadoras
voltadas para o controle do câncer cérvico-uterino, enquanto Vasconcelos (1999a) descreve o
grupo de desnutridos e o trabalho de acompanhamento das famílias em situação de risco
tomando por base o referencial da Educação Popular. O uso do vídeo artesanal, feito com
depoimentos de usuários dos serviços de saúde e pessoas da comunidade, é discutido como rico
instrumento para a introdução de novos temas no debate dos grupos.

Práticas alternativas de saúde como alimentação alternativa e remédios caseiros (Pernambuco,


1998:69), o uso da música e da dança, como capoeira, danças afro-brasileiras, este especialmente
por grupos de adolescentes tem sido utilizados na perspectiva da educação popular em saúde, em
vários municípios, embora não se tenha registro formal dessas experiências. A TV interativa de
rua trabalha com a produção de vídeos educativos e populares, que são exibidos na comunidade
e em seguida, discutidos com os participantes. Outras formas de trabalhos com educação popular
também foram descritas variando desde a articulação entre pesquisa participante e educação
popular (Mello et all, 1998) aos grupos de auto-massagem (Freire Jr., 1993).
56

As experiências desenvolvidas, referenciadas na Educação Popular, esbarram na forte ênfase


dada à assistência por todo o sistema. É preciso estar sempre driblando as orientações dos
gestores voltadas para números de consultas, produção de campanhas, organização da agenda da
equipe, para conseguir viabilizar tempo e material para dar continuidade a um trabalho educativo
e participativo consistente na comunidade. Quando esses culminam em processos reivindicativos
de serviços públicos para a comunidade, a situação fica ainda mais difícil com os políticos se
sentindo intimidados pelo trabalho conscientizador da equipe.

O apoio dos governos e seus gestores à proposta da Educação Popular em Saúde como
referencial, em torno do qual deverão se desenvolver as ações de promoção da saúde e as ações e
práticas educativas pode significar um diferencial para as dificuldades sentidas.

Experiências autênticas com Educação Popular em Saúde já se constituem num trabalho maduro,
com impacto na qualidade, embora com problemas de quantidade, de sistematização, de
abrangência. Desta forma, não faz sentido “continuar vendo as práticas de Educação Popular em
Saúde restritas às experiências alternativas e transitórias, mas incorporadas na tradição de
atuação sanitária hegemônica” (Vasconcelos, 2001: 18). Sendo um trabalho essencialmente
estruturador, que impacta na organização da população, na sua conscientização, na qualidade de
vida, deveria ser assumido como uma referência para o SUS, de forma a estar presente nos
projetos e programas.

A institucionalização é um caminho natural a ser percorrido, massificando as experiências, a


partir de algumas sistematizações.

3. A Educação Popular em Saúde no município de Recife

Não são muitas as experiências com Educação Popular em Saúde descritas na literatura,
principalmente no que se refere a esta como diretriz política de uma gestão, propiciando
condições favoráveis a reformulação, na prática, da forma tradicional de atuar dos serviços de
saúde, com incorporação de novos atores, especialmente das comunidades e do movimento
popular. A gestão municipal da saúde na Cidade do Recife, no processo inicial de elaboração do
seu plano de ação, optou por trabalhar com estes princípios, construindo uma Proposta Municipal
de Educação Popular em Saúde. A Proposta foi construída coletivamente, com a participação dos
técnicos de educação em saúde dos Distritos Sanitários e, em seguida, foi apresentada para
discussão às equipes da atenção básica e técnicos das demais áreas dos Distritos Sanitários e da
secretaria de saúde. A construção coletiva foi necessária para o fortalecimento interno das
equipes dos distritos e mesmo para a formação teórica dos técnicos e geração do consenso em
torno da metodologia e das propostas da Educação Popular em Saúde. A ampliação da discussão
57

para as 126 equipes de saúde da família e 1360 agentes comunitários de saúde, além dos outros
técnicos e dos 780 agentes de saúde ambiental, funcionou como uma primeira sensibilização
para o tema, que seria melhor trabalhado nas oficinas de capacitação.

A Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde é composta de cinco projetos de ações:


1. Projeto de fortalecimento dos Serviços de Educação em Saúde dos Distritos Sanitários.
2. Projeto de implantação dos Núcleos de Educação e Cultura Popular em Saúde
3. Projeto de capacitação continuada em educação popular em saúde
4. Projeto de articulação intra-setorial
5. Projeto de articulação interinstitucional

A Proposta Municipal deveria ser apresentada, discutida e modificada durante a realização do I


Seminário Municipal de EPS, que aconteceria em paralelo com a I Feira de Educação Popular
em Saúde da PCR (Recife, 2001b: 10). Neste primeiro ano de gestão, as chamadas políticas
específicas (saúde da mulher, da criança, do trabalhador, dentre outras) instituíram uma prática
de apresentar e discutir suas propostas em eventos coletivos. No Seminário, a proposta foi
discutida mas pouco alterada, tendo sido um evento importante para sua legitimação.

A Proposta foi apresentada também para o colegiado gestor da Secretaria de Saúde sendo
aprovada e elogiada como a que poderia dar uma cara nova ao SUS do Recife. Um dos pontos
fortes foi a proposta de implantação dos núcleos de educação popular em saúde – NUCEPS que
será descrito mais adiante.

Com esse conjunto de discussões, a coordenação da Educação em Saúde entendia que a gestão
havia adotado a EPS enquanto orientação teórica e metodológica, devido a entendê-la como
importante estratégia para o exercício de novas práticas em saúde que se dão de forma
intersetorial, participativa, crítica e criativa, respeitando e valorizando os sujeitos, suas
diferenças culturais e o fortalecimento da cidadania, expressando essa posição em documento
encaminhado para todas as equipes de saúde da família e distritos sanitários (Recife, 2001b).

Esta estratégia se referia ao âmbito da atenção básica à saúde, especialmente nas unidades
baseadas no Programa de Saúde da Família, intencionando contribuir na discussão da promoção
e da prevenção, bem como na integração dessas com a cura. Também se propunha a contribuir
na discussão da visão ampla da saúde em sua totalidade e na coletividade, superando a ênfase no
indivíduo e na assistência individual.

Um dos elementos que fazem da EPS uma estratégia deve-se ao fato de se constituir na relação
intrínseca entre educação e saúde, no reconhecimento de toda ação de saúde como ação
educativa, modificando os paradigmas do modelo atual. Desta forma, como diz Vasconcelos
58

(1999:30) a educação em saúde deixa de ser uma atividade a mais realizada nos serviços para
ser algo que atinge e reorienta a diversidade de práticas ali realizadas. E citando MacDonald &
Warren (1991, apud Vasconcelos, 1999: 30), quando afirmam que:

a educação não é um mero componente da Atenção Primária à


Saúde. Antes disso, ela é, em sua totalidade, um processo
eminentemente educativo, uma vez que na perspectiva defendida
pela Conferência de Alma Ata, se baseia no encorajamento e
apoio para que as pessoas e grupos sociais assumam maior
controle sobre sua saúde e suas vidas.

Os autores também reforçam que a metodologia educativa de Paulo Freire é uma sólida base
para se atingir uma Atenção Primária à Saúde Integral (MacDonald & Warren, 1991, apud
Vasconcelos, 1999:30).

3.1. As questões e pressupostos sobre a proposta de EPS

Com a definição formal da gestão e a Proposta elaborada, pretendia-se que a EPS no Recife se
constituisse numa estratégia para novas práticas de saúde ou para uma atenção primária à saúde
integral. O presente trabalho busca, então, analisar o processo de implantação dessa Proposta e
verificar sua capacidade em instituir novas práticas de saúde e colaborar para a integralidade do
sistema.
Tem-se o entendimento de que os avanços na promoção da saúde caminham em paralelo com a
força do paradigma assistencialista que percorre todos os âmbitos do processo de gestão do SUS.
O papel legitimador do Sistema e dos serviços de saúde é reconhecido, bem como o fato da
ênfase na assistência estar diretamente ligada ao processo de legitimação. Os técnicos que
buscam de forma mais conseqüente a implementação de ações de promoção da saúde e a
conscientização da população dos seus direitos, através da educação popular em saúde, podem
ou não dispor de acúmulo de forças suficiente para reverter o modelo atual.
Os profissionais da Secretaria de Saúde de Recife se deparam com os mesmos problemas já
discutidos anteriormente para desenvolver ações e práticas de saúde compatíveis com um novo
modelo assistencial. As dificuldades em trabalhar nos grupos de forma participativa, a resistência
dos profissionais, o assistencialismo presente, as campanhas que chegam quebrando o ritmo do
serviço, os limites de recursos, a precária garantia dos princípios básicos do SUS, como no caso
da integralidade.
59

Como analisado na revisão teórica, entende-se ser a integralidade o princípio que questiona mais
amplamente a organização do sistema hegemônico, na medida em que se baseia num conceito
amplo de saúde e na integração em vários níveis intra e intersetoriais.
O apoio da Secretaria Municipal ao Projeto também está sujeito a limites de diversas ordens,
sendo necessário estudar que problemas afetaram a implantação da proposta de EPS em Recife,
bem como as potencialidades do Projeto e os resultados obtidos.
De antemão, há o reconhecimento de que não existe uma política municipal de Educação Popular
em Saúde no Recife e de que a Proposta formulada pela Divisão de Educação em Saúde com este
referencial permanece no campo da contra-hegemonia, visto que o modelo médico-assistencial
de base flexneriana é hegemônico.
Isso nos leva a perguntar: a Educação Popular em Saúde contribui para a construção da
integralidade do sistema? Como a Educação Popular em Saúde lidou com a contradição entre
sua proposta libertadora e o fato de desenvolver o seu projeto num sistema de saúde municipal
que funciona de acordo com o modelo dominante, baseado na assistência clínica individual?
Quais as dificuldades e potencialidades da implantação da Proposta Municipal de Educação
Popular em Saúde do Recife e em que contribui para a construção de uma Política Municipal?
Baseado na discussão teórica anteriormente feita, uma proposta de Educação Popular em Saúde,
num âmbito municipal, deveria lidar com essa contradição enfrentando a discussão técnico-
política sobre o modelo assistencial de base flexneriana, centrado no indivíduo e propondo uma
alternativa concreta, baseada na ação educativa, coletiva e participativa. Tendo isso em conta,
assumimos como pressupostos que:
a) A organização interna, o compromisso e a capacitação dos técnicos responsáveis pela
elaboração, implementação e acompanhamento da Proposta de EPS no Recife se
constituiu no elemento fundamental para o seu desenvolvimento e resultados obtidos.
b) A equipe gestora da Proposta de Educação Popular em Saúde do Recife teve pouca
capacidade de acumular poder político e técnico, interna e externamente à Secretaria de
Saúde, o que levou a uma perda de legitimidade que comprometeu a implantação da
Proposta;
c) A proposta municipal de EPS não enfrentou a discussão sobre o papel do sistema de
saúde como legitimador da ordem social. Os técnicos, gerentes intermediários e equipes
não valorizaram a discussão político-ideológica sobre o compromisso necessário com as
classes populares para a garantia de saúde integral, universal e equânime, com
participação social, passo necessário para o enfrentamento da discussão da saúde como
legitimadora da ordem social;
60

Por fim, entende-se que a análise das experiências levadas a cabo num município que implantou
uma Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde gera um conjunto de situações, com
suas correspondentes críticas, com potencial para se constituir numa proposta de política
municipal de Educação Popular em Saúde, que desta forma, é uma contribuição para os
municípios interessados em construir um SUS participativo e com integralidade.
61

4. Como foi desenvolvido o estudo

A Educação Popular, sua prática e sua formulação teórica têm caminhado lado a lado com as
metodologias qualitativas. A obra de Paulo Freire é forjada na análise qualitativa da prática
vivida nos núcleos do Movimento de Cultura Popular e suscita, logo de início, projetos de
pesquisa nesta linha.

A abordagem qualitativa surge como alternativa à insuficiência dos métodos quantitativos em


explicar realidades complexas, bem como às concepções sobre a neutralidade da ciência e do
pesquisador, sua “necessária” separação do objeto a ser estudado e à aplicação indistinta de suas
técnicas, independentemente dos pressupostos teóricos da pesquisa. A discussão remete ao
debate epistemológico, em torno da neutralidade e objetividade do trabalho científico.

Segundo Minayo (1999: 10), as metodologias de pesquisa qualitativa são entendidas como
aquelas capazes de incorporar a questão do SIGNIFICADO e da INTENCIONALIDADE como
inerentes aos atos, às relações e às estruturas sociais, sendo estas últimas tomadas tanto no seu
advento quanto na sua transformação. Discutindo as correntes filosóficas que embasam o
debate, a autora destaca a dialética e assume a premissa de que a qualidade e a quantidade são
propriedades inerentes dos fatos e das relações sociais, sendo assim inseparáveis e
interdependentes, dissolvendo desta forma, a dicotomia quantitativo/qualitativo.

Vasconcelos (1999) destaca a pesquisa em educação popular como de cunho qualitativo e que,
de modo geral, tem na participação dos atores pesquisados um elemento-chave. Esse tipo de
pesquisa, quando tem por objetivos refletir sobre determinada ação problemática realizada por
pessoas ou grupos implicados na investigação, passa a se denominar de pesquisa-ação (op. cit.:
276). O autor, ao analisar as críticas contemporâneas à pesquisa participante e pesquisa ação (v.
Hollanda, 1993), relaciona uma série de cuidados metodológicos que precisam ser tomados ao
utilizar esse método, dentre os quais destacamos a diversificação dos instrumentais
metodológicos; a não exigência de correlação imediata e clara da diversidade dos resultados
obtidos com uma síntese teórica globalizante e o necessário esforço dos pesquisadores de
abertura a novas formas de leitura da realidade estudada (op. cit.: 278).

Haguette (1990) destaca que a pesquisa-ação e a pesquisa participante têm em comum uma
perspectiva de crítica à metodologia tradicional, no que diz respeito à sua pseudoneutralidade e
pseudo-objetividade, e à postulação de que deve haver distanciamento entre sujeito e objeto de
conhecimento para que este último possa ser conhecido. A participação efetiva da população
62

pesquisada no processo de geração de conhecimento, a perspectiva de mudança ou


transformação social e de utilização do processo de pesquisa em favor dos despossuídos também
são características comuns entre os dois tipos de pesquisa.

Embora muitas vezes sejam discutidas e analisadas em conjunto, pesquisa participante e


pesquisa-ação apresentam diferenças significativas. Segundo Thiollent (1998), toda Pesquisa-
ação é de tipo participativo, visto que prevê a participação daqueles mais diretamente
relacionados aos problemas investigados, mas nem toda pesquisa participante é pesquisa-ação.
Nesta última, os pesquisadores desempenham papel ativo no equacionamento dos problemas
encontrados, no acompanhamento e na avaliação das ações desencadeadas em função dos
problemas, isto significando que uma ação concreta precisa ser desenvolvida (Thiollent, 1998:
15). Este autor define pesquisa-ação como:

Um tipo de pesquisa social com base empírica que é concebida e realizada em


estreita associação com uma ação ou com a resolução de um problema
coletivo e no qual os pesquisadores e os participantes representativos da
situação ou do problema estão envolvidos de modo cooperativo e participativo
(op. cit: 14).

A Educação Popular sempre esteve muito próxima da pesquisa-ação. A tradicional relação


sujeito-objeto no processo de pesquisa é vista como uma relação dialógica, aproximando os dois
pólos na perspectiva da construção de uma nova síntese. A idéia do pesquisador-ator indica
justamente a junção dos pólos sujeito-objeto. Pressupõe que o pesquisador além de fazer parte da
realidade estudada, assume um papel ativo, explicitando suas posições políticas, ideológicas e
assumindo a não neutralidade do processo de pesquisa. Assume-se a produção do conhecimento
como um processo em construção que une sujeito e objeto.

A possibilidade de um ator-pesquisador se transformar em pesquisador-ator, para fins específicos


de pesquisa, garantindo o rigor científico, torna-se possível na concepção da pesquisa-ação
através da diversificação de métodos de coleta e de análise de dados e da qualidade da
articulação teórica que apoiará a pesquisa, aumentando o grau de objetivação do estudo (Demo,
1995).

As colocações acima reafirmam a potencialidade do uso da pesquisa-ação para estudos em


educação popular e colaboraram para a opção do uso dessa metodologia na presente pesquisa.
63

A inserção da pesquisadora no contexto do objeto a ser investigado é um ponto chave desta


opção. A existência de uma concepção teórica que privilegia a participação na implementação
das ações e que se definiu pela construção coletiva da proposta municipal de educação popular
em saúde, objeto de estudo, é outro ponto-chave que, por si só, justificaria a opção pela
realização de uma pesquisa-ação, independentemente da inserção da pesquisadora.

Um fator atenuante de uma possível distorção ou confundimento do papel da pesquisadora e da


gestora junto ao objeto de estudo foi a existência de um coletivo de gerentes de educação em
saúde que elaborou e implantou a Proposta Municipal, se constituindo em efetivos gestores da
Educação em Saúde no município. A própria Política de Saúde, a nível do município, também
foi e é definida por um colegiado-gestor, o que faz com que o poder de decisão da pesquisadora-
gestora sobre o andamento da Proposta tivesse limitações importantes e houvessem mecanismos
de controle e prestação de contas permanentemente ativos. O caráter participativo da gestão é
outro fator importante para a opção metodológica pela pesquisa-ação.

A autora e pesquisadora fez parte do contexto da gestão e implementação da Proposta Municipal


de Educação Popular em Saúde, a partir de janeiro de 2001, como Diretora da Diretoria
Executiva de Atenção Básica, onde estava localizado o Departamento de Promoção da Saúde,
dentro do qual estava a Divisão de Educação em Saúde. Um ano e dez meses depois, assumiu a
gerência de um dos distritos sanitários do município, o Distrito Sanitário III, afastando-se da
atenção básica e da educação em saúde diretamente. Deste momento em diante, se seguiram sete
meses de intensificação do trabalho de campo, período em que se realizaram as entrevistas, os
grupos focais e o seminário central de pesquisa.

Thiollent (1998: 47) ao descrever o planejamento de uma Pesquisa-ação destaca a sua


flexibilidade e sua característica de, diferentemente de outros tipos de pesquisa, não seguir fases
rigidamente ordenadas. Uma série de adaptações são feitas no decorrer do processo de pesquisa,
em função das circunstâncias e da dinâmica interna do grupo de pesquisadores no seu
relacionamento com a situação investigada.

A pesquisa foi desenvolvida levando em consideração as fases descritas pelo autor supracitado
com as adaptações necessárias à dinâmica do processo. Desta forma, identificam-se as seguintes
fases: a fase exploratória ou de levantamento do problema; a construção coletiva do Plano de
Ação que se constituiu na Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde, a fase de
implementação e a coleta de informações sobre o processo de implementação da proposta; o
seminário central da pesquisa; a análise dos dados, sua apresentação e discussão com o grupo.
64

Na fase exploratória, o autor (Thiollent, 1998: 47) propõe um primeiro levantamento ou


diagnóstico da situação, dos problemas prioritários e de eventuais ações, destacando a
necessidade de produção de um diagnóstico que rompa com o tradicional, onde são listadas uma
série de informações, muitas vezes à revelia dos interessados. Neste caso, o diagnóstico
participativo, da forma como discutido por Carvalho (1993b) mostra-se bem adequado.

No caso estudado, a Secretaria de Saúde do Recife, o coletivo de gerentes de educação em saúde


definiu inicialmente como principal problema a precária participação popular nas ações de
saúde, especialmente nas ações de educação em saúde e promoção da saúde. O Plano de ações
foi construído pelo mesmo grupo na perspectiva de solucionar este problema No processo de
pesquisa, esse coletivo de gerentes assumiu um papel fundamental.

A pesquisa, construída na perspectiva de análise participativa de um processo de gestão, parte


então de problemas antecipadamente identificados pelo grupo, para os quais são estabelecidas as
primeiras ações a serem implementadas. Outros problemas foram identificados no decorrer da
pesquisa, relacionados à implantação e gestão de ações e práticas de Educação em Saúde, dentre
os quais se destacam a falta de legitimidade política da Educação Popular em Saúde e a pequena
capacidade de discussão política dos técnicos envolvidos.

Utilizando uma classificação mais acadêmica da pesquisa qualitativa e tomando como referencial
Bauer, Gaskell & Allun (2002: 19), o presente trabalho poderia ser delineado como um estudo de
caso, que utilizou como métodos de geração de dados as entrevistas individuais, em grupos, a
coleta de documentos e o diário de campo. Este último buscou consolidar impressões,
motivações e dados oriundos do cotidiano do processo de gestão, como objeto de estudo, e da
observação sistemática deste, enfatizando conflitos, posições e interesses políticos dos atores. No
que se refere à análise dos dados, utilizou-se elementos da análise de discurso e da análise
histórica. O estudo se pautou, então, pela composição de diversos métodos, tanto de coleta como
de análise dos dados, com o objetivo de garantir o rigor através da triangulação dos dados e
devido à necessidade sentida pela pesquisadora, visando uma melhor apreensão e compreensão
do próprio objeto.

A pesquisa se desenvolveu entre maio de 2001 e maio de 2003. Foi realizada uma análise
documental do período de implantação da Proposta de Educação Popular em Saúde no Recife
(2001-2003), além de outros documentos que remontam a origem dessa proposta, ou seja,
documentos da gestão da Secretaria Estadual da Saúde de Pernambuco entre 1995 e 1998, do
65

Pólo Pernambuco de Educação Popular e Saúde (EPS), de outros municípios e das gestões
anteriores do próprio município de Recife.

A fase exploratória extendeu-se de maio a julho de 2001 onde através de oficinas de


planejamento com os gerentes distritais de educação em saúde fez-se o diagnóstico da situação,
levantamento de problemas, escolhendo o problema principal e iniciou-se o planejamento das
ações de Educação em Saúde para a Secretaria de Saúde do Recife.

Durante o primeiro ano de pesquisa, as reuniões do coletivo de gerentes de Educação em Saúde e


as oficinas de planejamento desse grupo foram registradas pelos próprios gerentes e pela
pesquisadora. O documento “Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde” se constituiu
num relatório desse período. O I Seminário Municipal de Educação Popular em Saúde, ocorrido
em dezembro de 2001, que teve como objetivo a apresentação pública e discussão da Proposta,
também foi detalhadamente registrado através de filmagem, gravação e do relatório final.

A partir daí, todo o processo de implantação da proposta constituiu-se no objeto de pesquisa e foi
registrado como diário de campo. A primeira oficina de capacitação das equipes de saúde da
família em EPS em Recife também foi registrada em detalhes, conforme pode ser conferido em
Pinheiro (2002). Os dados referentes às demais oficinas, realizadas a nível distrital, foram
obtidos através de relatórios, anotações dos coordenadores e entrevistas com os gerentes
distritais e profissionais capacitados.

O Seminário de Avaliação da Implantação da Proposta de EPS do Recife, ocorrido nos meses de


janeiro e fevereiro de 2003, foi fotografado e gravado, além de ter sido feito relatório minucioso
pelo coordenador do seminário, agente externo ao processo de gestão. Este seminário foi
caracterizado como o seminário central da pesquisa, que é descrito por Thiollent (1998: 58)
como a técnica principal da pesquisa-ação, e cujo objetivo consiste em examinar, discutir e
tomar decisões acerca do processo de investigação.

O Seminário de Avaliação cumpriu efetivamente esse papel, identificando os novos problemas


descritos referentes a legitimação e discussão política da proposta, definindo novas ações a
serem implementadas para enfrentá-los.

Mesmo com toda a riqueza da coleta de dados do campo, sentiu-se necessidade da realização de
entrevistas visando aprofundar alguns temas, opiniões, fatos históricos que não ficaram
suficientemente claros no decorrer da pesquisa. A escolha entre a realização de entrevistas
individuais e em grupo foi orientada fundamentalmente por dois aspectos descritos em Gaskell
(2002: 77-78): no primeiro caso, a necessidade de explorar em profundidade as opiniões e
66

experiências de indivíduos-chave no processo em estudo e no caso dos grupos, a necessidade de


observar a construção de consensos e as divergências, especialmente em relação a assuntos de
preocupação comum entre os membros do grupo.

Foram realizadas dez entrevistas individuais com atores-chave do processo de gestão, dentre os
quais, o secretário municipal de saúde, dois gerentes de distritos, a coordenadora da Divisão de
Educação em Saúde, um assessor e dois gerentes da área de Educação em Saúde dos Distritos,
dois profissionais das equipes capacitadas nas oficinas de EPS e uma liderança dos agentes
comunitários de saúde.

Além destas, foram realizadas quatro entrevistas em grupo sendo três delas com o coletivo de
gerentes de Educação em Saúde e uma com o grupo de estudantes do Projeto de Extensão
Comunitária da UFPB que vieram conhecer e conviver com as equipes capacitadas, num estágio
orientado especificamente para Educação Popular em Saúde e que se constituíram em
informantes no aspecto da percepção externa da implantação da Proposta. Todas as entrevistas
foram gravadas. Como parte do diário de campo, foram registradas e gravadas reuniões com
equipes de saúde da família já capacitadas e com grupos de agentes comunitários de saúde que
desenvolvem práticas de educação popular em saúde, especialmente do Distrito Sanitário III,
onde se incluem usuários no grupo de coordenação dessas práticas. Algumas falas são citadas a
partir dessas anotações do diário de campo, que compõem com o conjunto das entrevistas o
material de trabalho da pesquisa.

As entrevistas em grupo tiveram objetivos específicos. A primeira entrevista em grupo com o


coletivo de gerentes de educação em saúde teve como finalidade a reconstituição histórica da
trajetória da Educação Popular em Saúde em Pernambuco e sua institucionalização pelos
municípios no período de 1995 a 2002. A segunda objetivou a discussão do processo de
implantação da Proposta Municipal de EPS e a terceira construir uma visão comum sobre os
Núcleos de Educação Popular em Saúde atualmente existentes no Recife. A entrevista com o
grupo composto pelos estudantes externos teve como objetivo identificar se a concepção da
Educação Popular em Saúde conseguiu ser percebida por eles durante o período de convivência
com as equipes.

O número de entrevistas não foi definido a priori, sendo estabelecido por mecanismo semelhante
ao descrito por Bauer & Aarts (2002: 59) para a construção do corpus de pesquisa como
saturação, entendido como o ponto em que realizar mais uma entrevista ou grupo focal não
acrescenta quase nada a mais de significativamente novo.
67

As entrevistas foram analisadas e agrupadas por conteúdo e estão descritas no texto de forma
codificada, com o objetivo de preservar a identidade dos entrevistados. Os códigos são
compostos de trêns letras e um número, sendo que as letras representam a posição do
entrevistado no contexto da Secretaria Municipal de Saúde de Recife (GER = gerente. TEC =
técnico; ACS = agente comunitário de saúde; GES = gestor; SMS = secretário municipal de
saúde; ESF = membro de equipe de saúde da família; USU = usuário) e o número representa a
ordem que o entrevistado aparece no presente texto (por exemplo: ACS1 indica a fala do
primeiro agente comunitário de saúde que está sendo transcrita neste trabalho).

Ao final, sentiu-se ainda necessidade de um instrumento que registrasse a situação atual dos
grupos de usuários, das práticas e ações de educação popular em saúde desenvolvidas pelas
equipes capacitadas nas oficinas. Foi construído um instrumento, junto com gerentes de
educação em saúde dos distritos e aplicado por estes junto às equipes, com 16 questões a serem
identificadas na prática diária das equipes. As questões referem-se a cinco temas de relevância
para a pesquisa: a realização de ações de promoção da saúde, ações que sinalizem a incorporação
da noção de integralidade, mudanças na metodologia do trabalho com grupos, práticas que
abordem ou questionem o modelo de atenção à saúde e práticas intersetoriais. Os resultados são
apresentados quantitativamente procedendo-se a análise da sua significação no contexto dos
demais instrumentos de pesquisa.

Os dados colhidos do diário de campo, das entrevistas, dos documentos e relatórios foram
analizados em conjunto procedendo a triangulação dos dados, separando-os por conteúdo de
forma a identificar nexos, semelhanças e divergências que são apresentados nos resultados e
discussão deste trabalho.

4.1. Onde se desenvolveu o estudo

O município do Recife foi selecionado para a realização do estudo, por ter uma tradição no
desenvolvimento de movimentos e práticas em Educação Popular em Saúde, bem como por
sediar as experiências pioneiras de institucionalização da Educação Popular na Política de Saúde.
Por ser o campo de prática e local de trabalho da pesquisadora, congrega os elementos
necessários para a realização da pesquisa-ação, além de possibilitar a concretização da pesquisa
no período definido. O município está na gestão plena do sistema de saúde, iniciando uma nova
administração que defende, no seu programa de governo, projetos participativos dentre os quais
o Projeto de Educação Popular em Saúde.
68

O Recife tem cerca de 1.450 mil habitantes (IBGE, 2000). Está dividido em 6 (seis) distritos
sanitários com autonomia administrativa e características específicas quanto à organização
política, determinantes e condicionantes do processo saúde doença e processo de organização da
rede de atenção básica. Cada distrito é responsável por um conjunto de bairros, envolvendo
populações entre 70 e mais de 300 mil habitantes. A maioria das ações finalísticas da Secretaria
de Saúde foram descentralizadas para os Distritos em 1996, nestas incluídas as ações de
Educação em Saúde.

O município conta, em 2003, com 1368 Agentes Comunitários de Saúde, que representa uma
cobertura de 205 mil famílias, cerca de 54% da população da cidade. O Programa de Saúde da
Família contava em dezembro de 2000 com 27 equipes, cobrindo cerca de 20.000 famílias. Em
Julho de 2003, existem 138 equipes implantadas com uma cobertura estimada de 32,8% da
população da cidade.

O Plano Plurianual para a saúde prevê a conformação de um novo modelo de atenção à saúde,
que reorganize a rede de atenção básica através de equipes de saúde da família, territorializadas,
com clientela adscrita, trabalhando com a Vigilância à Saúde e com Promoção da Saúde, tendo a
Educação Popular em Saúde como importante instrumento de ação.

Nesta área específica, a gestão prevê uma metodologia participativa para a implantação de
Núcleos de Educação Popular em Saúde nas comunidades, a partir da realização de oficinas de
capacitação com todos os membros da equipe, nas áreas onde o Programa de Saúde da Família já
está implantado. Em seguida, começaria a se trabalhar a participação de pessoas-chave na
comunidade, visando a constituição dos núcleos. A Proposta ainda prevê ações de infra-estrutura
física, equipamentos, elaboração de materiais de trabalho e elaboração de metodologias de
trabalho para os núcleos.

A Pesquisa-ação foi desenvolvida no acompanhamento de todo o processo de implantação e


gestão da Proposta Municipal de Educação em Saúde, partindo do diagnóstico participativo
inicial, seguindo a elaboração coletiva da proposta, o acompanhamento do processo de
implantação, análise dos primeiros resultados junto às equipes de saúde. O colegiado-gestor da
Secretaria de Saúde do Recife foi acompanhado e analisado nas discussões que se referiram à
Educação em Saúde.

A operacionalização do trabalho de campo, desta forma, utilizou e conjugou diversas técnicas


para a apropriação de dados e construção do conhecimento, já descritas, e cujos resultados foram
confrontados com um conjunto de conceitos e princípios teóricos, buscando uma visão holística
do processo de pesquisa.
Parte II

A Educação Popular em Saúde no Recife: sua


história, seus sonhos e desilusões
70

5. A Educação Popular em Saúde e sua história

5.1. A fase histórica: os primeiros movimentos populares de saúde

Recife tem longa e significativa história na Educação Popular em Saúde. Muitos nomes como
Paulo Santana6, Paulo Dantas, Celerino Carriconde, Tereza Ramos e tantos outros já trabalhavam
nas comunidades desde finais da década de 70. Em Recife, como em muitas outras cidades7, a
saúde toma importância para o trabalho das Comunidades Eclesiais de Base e para Associações
de Moradores que a elegem como bandeira de mobilização popular. São organizadas atividades
educativas e de atenção primária, contando com a parceria de médicos(as), enfermeiros(as),
alguns já sanitaristas e de agentes de saúde leigos, voluntários, que eram capacitados e passavam
a trabalhar nas comunidades.

No bairro dos Coelhos, num conjunto de palafitas situadas no entorno do Hospital Pedro II, onde
funcionava todo o ciclo profissional da Faculdade de Medicina da UFPE, já em 1976 havia um
grupo de agentes comunitários, que contava com participação de estudantes e tinha Paulo Dantas
(hoje vereador do Recife) como um lider e organizador.

Tereza Ramos, uma figura histórica desse movimento, relata que já em 1978, existia um Projeto
de Saúde no Morro da Conceição, na época uma comunidade do bairro de Casa Amarela, com a
participação de religiosos, médico(as) e pessoas da comunidade, que segundo ela tinham como
objetivo a desmistificação do saber médico e a aproximação do saber popular. Em outro bairro,
na Guabiraba, mais um grupo se organizava, este sem vinculações diretas com a Igreja, mas
também com a participação de profissionais de saúde interessados na organização e na luta
popular.

Em Julho de 1979, representantes desses grupos e de vários outros existentes no Recife foram até
o município de Lins, no Estado de São Paulo, participar do 1º. ENEMEC – Encontro Nacional de
Experiências de Medicina Comunitária. O 1º. ENEMEC foi organizado pelo Instituto Paulista de
Promoção Humana (IPPH), vinculado à Diocese de Lins e presidido pelo Bispo Dom Pedro

6
Paulo Santana é hoje Prefeito de Camaragibe, município da Região Metropolitana do Recife, no segundo mandato, depois de ter
sido secretário de saúde (gestão 90-93); Paulo Dantas foi Presidente do Sindicato dos Médicos e hoje é vereador do Recife pelo
PC do B; Celerino Carriconde é médico naturalista e presidente do Centro Nordestino de Fitoterapia; Bete Santana é enfermeira
da família em Camaragibe e Tereza Ramos é Agente Comunitária de Saúde do PSF do Córrego da Bica, em Recife e Presidente
da Associação dos Agentes Comunitários de Saúde de Pernambuco, entidade filiada à Confederação Nacional dos Agentes
Comunitários de Saúde.
7
Ver Albuquerque, P.C. (1994). Participação popular e Planejamento em Saúde: o caso de Duque de Caxias, sobre a história dos
movimentos de saúde na Baixada Fluminense.
71

Paulo Koop. A Igreja Católica por todo o país se encarregou de identificar experiências de
trabalhos na área de saúde e medicina comunitária para serem apresentados no encontro, tendo
aglutinado pessoas das mais diversas correntes políticas, leigos e religiosos. Havia cerca de 300
delegados presentes, representando experiências de 19 estados brasileiros. Os anais do encontro,
publicado pelo IPPH em 1980, relata com detalhes cada uma das experiências e pode ser
considerado como um documento histórico de uma versão da história da saúde pública que tem
sido esquecida (IPPH, 1980).

Os coordenadores do Encontro, logo no seu início, definem como um dos objetivos do mesmo a
discussão sobre o papel do “Agente Local de Saúde”, também chamado na época de agente de
saúde ou auxiliares de saúde. Na sua conferência, o Pe. Augusti define o agente como:
Ser agente da própria saúde para a comunidade, significa criar condições de
uma autoconsciência, de uma consciência política, a consciência de todos os
problemas que afetam, nas suas raízes, o próprio ser social da comunidade.
(...) O agente é alguém que vai aprendendo a respirar esta saúde, respirar
através da presença dos promotores da saúde individual e coletiva e de todos
aqueles que estão preocupados não apenas em transformar o homem, mas
transformar a sociedade, numa sociedade sadia (IPPH, 1980: 10).

No final do Encontro, Dom Hélder Câmara propõe que o 2º. ENEMEC seja realizado em Recife,
tendo sido eleita uma comissão com representantes de todas as regiões do país para prepará-lo. O
2º. ENEMEC acontece em Olinda, coordenado pelo Prof. João Francisco, hoje da UFPE. Os
relatos de dois entrevistados referem ter sido maior que o primeiro e que já se discutiu a criação
do Movimento Popular de Saúde (MOPS). Oficialmente é o 3º ENEMEC, realizado em Goiânia,
Goiás, que cria o MOPS nacionalmente.

A partir da sua criação, os Encontros Nacionais passam a ser chamados de Encontros ou


Congressos do MOPS, que se organiza em Regionais e nos estados, que também realizam seus
encontros anualmente. O Projeto de Saúde de Casa Amarela, no documento que registra seus dez
anos de atividade (PSCA, 1992), refere-se à realização dos Encontros do MOPS em 1983, 1984,
1986, 1987 e 1989, em São Paulo (SP), Salvador (BA), São Luís (MA), Belo Horizonte (MG) e
Cuiabá (MT), respectivamente. No Estado de Pernambuco, as referências indicam a realização
de quatro encontros populares de saúde de caráter estadual, em 1984, 85, 86 e 88. A partir de
1990, o MOPS-PE começa a se desarticular, tendo momentos de rearticulação posterior, sem
que, no entanto, tivesse a vitalidade da década de 80.

O Movimento Popular de Saúde - MOPS, congregando agentes de saúde, profissionais de saúde,


membros das pastorais da Igreja e pessoas que participavam dos movimentos de saúde nas
comunidades, fazia e discutia a Educação Popular em Saúde. As discussões podiam começar
72

através de um tema ligado à saúde, como as plantas medicinais conhecidas da comunidade, e


acabavam gerando a discussão de outros temas e questionamentos sobre a falta d’água, a
péssima qualidade do líquido que era fornecido e o cultivo de uma horta comunitária sem ter
terra, entre outras coisas (PSCA, 1992: 15).

A coordenação estadual procurava incentivar, orientar e aglutinar diversos outros grupos que
trabalhavam com saúde popular em vários municípios. Entre 1984 e 1985, vários agentes de
saúde, membros da Pastoral e profissionais de saúde percorreram todo o estado realizando
Seminários sobre Política de Saúde (ACS1).

Os profissionais de saúde citados se constituem num conjunto de atores políticos de importância


na história dos movimentos populares de saúde, do MOPS e da educação popular de
Pernambuco. Isso ocorre por um outro lado, quando inicia-se na década de 80 um investimento
em formação de técnicos em saúde pública. O Recife sedia os cursos descentralizados de Saúde
Pública para um conjunto de estados do Nordeste. Em Vitória de Santo Antão, na Região
Metropolitana, é criada a Residência em Medicina Comunitária. Há um grande número de
profissionais oriundos do movimento estudantil que iniciam participação em trabalhos políticos
de base e comunitários. O primeiro Curso de Saúde Pública chega a ser fechado pela Ditadura
Militar, numa clara demonstração de como esses técnicos poderiam se tormar em atores políticos
e se inserir na luta pela transformação do Regime.

Na 8a. Conferência Nacional de Saúde, os profissionais, sanitaristas e movimento popular


demonstraram seu potencial de mobilização. Nesta Conferência, foi essencialmente o MOPS,
junto com as Pastorais e outros movimentos que trabalhavam com agentes de saúde, que
inscreveram a frase pela institucionalização dos agentes populares de saúde no Relatório Final
(Brasil, 1986a). Depois da 8ª. CNS até a criação do PACS, os principais documentos conceituais
da Reforma Sanitária, a exemplo do relatório da Comissão Nacional de Reforma Sanitária e do
documento da Abrasco avaliando o SUDS, não discutem ou fazem referência à educação em
saúde ou aos agentes populares de saúde nos seus textos (Abrasco, 1989; CNRS, 1987).

5.1.1. A formação política: uma característica dos movimentos dos anos 80

Os movimentos populares de saúde, como os demais movimentos sociais, eram permeados pelas
organizações e grupos políticos. Dentre os grupos de saúde de várias comunidades do Recife, um
se destacava na luta política e na organização comunitária: o Projeto de Saúde de Casa Amarela
(PSCA). Inicia em 1980, com o médico Celerino Carriconde. Através do levantamento das
73

plantas medicinais usadas pela comunidade, iam se organizando grupos para discutir a saúde, as
condições para ter saúde e as lutas necessárias para conquistá-la. A Igreja Católica teve um papel
importante no apoio ao Projeto, através da Diocese e da paróquia do Morro da Conceição, onde o
Padre Reginaldo, pároco da localidade e militante da Teologia da Libertação, foi viabilizando a
participação de outros profissionais, a estrutura financeira e de apoio.

Em 1982, começa o primeiro curso de capacitação de agentes de saúde, do qual participaram 15


pessoas representando sete áreas do bairro de Casa Amarela. Vários outros cursos ocorreram nos
anos seguintes, multiplicando o número de agentes de saúde. Em 1985, iniciam-se as discussões
sobre a Política Nacional de Saúde, organizada em seminários, tendo destaque o primeiro com o
tema “As Ações Integradas de Saúde” e o segundo com o tema “Saúde e Constituinte”. Alguns
agentes de Casa Amarela, junto com técnicos do Projeto, vão realizar seminários por todo o
estado, em preparação para a 8a. CNS.

Os agentes comunitários de saúde eram convidados pelos profissionais para participar de grupos
de estudo, que se reuniam mensalmente para aprofundar as discussões políticas e teóricas. Foi
nos grupos de estudo que comecei a ler e discutir sobre Paulo Freire, diz um dos depoentes
(ACS1). Outro depoente diz a gente tinha o grupo de estudo, se reunia na casa de alguém e lia
os textos de Poulantsas, Paulo Freire, etc. e discutia política, mesmo! Às vezes, chamava alguém
pra fazer análise de conjuntura. Todos eram convidados”. (GER-1).

O Projeto de Saúde de Casa Amarela concentrava suas atividades na capacitação dos agentes de
saúde. A formação inicial com três meses de duração e vários outros cursos sobre temas
específicos da saúde e afins, como de liderança, formação política e de Educação Popular
(PSCA, 1992). Os cursos de formação política incluíram militantes do movimento popular e
agentes de saúde, que também participavam de debates e encontros sobre conjuntura política,
reforma agrária e constituinte. Os grupos de estudo de temas políticos e de teoria política
funcionavam à parte do Projeto.

Apesar da formação e da discussão política, as divergências existentes nesse período eram


relativizadas em função de um objetivo comum. Segundo um dos relatos:
eu nunca senti dentro do MOPS muita diferença na questão partidária. Me
parece que tinha uma coisa que unia a todos nós: que era a questão de que o
sistema de saúde que está aí não dá conta, está errado, não pode continuar e a
gente tinha que se juntar para sugerir, se juntar, brigar, sugerir uma nova
proposta. Como isso era consenso, as brigas só vieram a aparecer após a 8a.
Conferência. Depois da 8a. Conferência é que vieram surgir diferenças
enormes dentro dos diversos segmentos que estavam no MOPS (ACS1).
74

Essa coisa que unia a todos, o objetivo comum parecia ser a saúde, mas que era, na realidade, a
luta contra a ditadura militar. Essa é uma característica dos movimentos sociais em geral,
descrita por vários autores, entre eles Vasconcelos (2000).

Após a 8a. Conferência, o MOPS junto com a Abrasco, o Cebes, confederações sindicais,
conselhos profissionais e um conjunto de outras entidades de abrangência nacional vinculadas à
saúde formam a Plenária Nacional de Saúde e as Plenárias Estaduais e Municipais de Saúde, que
se encarregam de acompanhar as discussões dos capítulos da saúde nas Constituintes estaduais e
na elaboração das Leis Orgânicas Municipais. Busca-se consenso nas grandes questões que iriam
compor o arcabouço jurídico-legal do SUS, na perspectiva de superar divergências
aparentemente pequenas, mas que escondiam concepções políticas mais gerais de sociedade.

Em 1990, depois de concluído o arcabouço jurídico-legal do sistema, é criado o PACS


(Programa de Agentes Comunitários de Saúde), inicialmente chamado de Programa Nacional de
Agentes Comunitários de Saúde (PNACS), e sediado na Fundação Nacional de Saúde. O
Programa institucionalizava experiências já existentes em vários estados do Nordeste, na
Pastoral da Criança e incorporava especialmente, o Programa de Agentes Comunitários do
Estado do Ceará, onde resultados positivos já podiam ser contabilizados. No Recife, em Olinda e
em vários outros municípios, os agentes populares de saúde que estavam em atividade foram
contratados pelas Prefeituras, ficando subordinados a supervisoras das secretarias de saúde dos
municípios e na maioria dos casos, se afastando dos movimentos que lhes deram origem. Na voz
da nossa informante, foi aí o PACS acaba com o MOPS. A gente foi se ocupando com muitos
afazeres do PACS, o movimento foi ficando para lá, foi minguando, até acabar (ACS1)8.
Nunca se imaginou que o surgimento do PACS significaria o fim do MOPS,
pelo contrário, se achava que o movimento seria fortalecido. Não se fortaleceu
porque ficaram duas correntes internas: a dos agentes de saúde e dos
profissionais, principalmente os enfermeiros, que eram contra a implantação
do PACS do jeito que foi, porque a proposta não era bem essa. A proposta do
MOPS era contratar sem perder a autonomia do movimento, o movimento
identificaria as pessoas, que já trabalhavam, para que fosse aproveitada a
experiência já acumulada. E não fazer um programa como foi feito, com a
quantidade de pessoas que entrou de imediato, sem multiplicar a experiência
de capacitação. As organizações queriam indicar as pessoas, e continuar
gerenciando. O Estado veio com o rolo compressor, com o PACS colocando de
início 7 mil no Nordeste e jamais nós imaginamos 7 mil no Nordeste, nem mil.
(ACS1)

8
Esse processo parece ter sido muito mais forte em Pernambuco, dado a continuidade do MOPS em outros estados
do país até hoje.
75

Ao defender a institucionalização dos agentes de saúde pelo Estado, segundo o relato de uma
agente de saúde que coordenava o MOPS na época, este movimento fez o levantamento estado
por estado e apresentou números de agentes e de médicos que estavam nos serviços públicos de
saúde, defendendo que poderiam ser colocados a disposição deste trabalho, informando os dados
para o Ministério da Saúde, para secretarias estaduais e municipais. Esta mesma agente relata
que em Pernambuco, eram 612 agentes e 80 e poucos médicos. (E quando começou o PACS,)
logo no primeiro ano, Pernambuco já tinha 8 mil (ACS1), demonstrando a rapidez e a forma
como o trabalho anterior foi incorporado ao Programa agora institucionalizado.

Logo depois da institucionalização dos agentes comunitários de saúde, o Projeto de Saúde de


Casa Amarela (PSCA) começou a discutir o sentido da continuidade de sua existência. O MOPS-
PE havia se desarticulado, embora alguns militantes tenham se rearticulado para eleger um
representante no Conselho Estadual de Saúde em 1991. Entendiam haver uma debilidade no
Movimento Popular, mas que um projeto popular de saúde era necessário. Avaliavam que a
conjuntura era outra e que agora era preciso utilizar o sistema oficial para tentar mudar a forma
de atendimento e o relacionamento profissional X comunidade. Reconheciam como erro ter
priorizado muito a questão política em detrimento da questão técnica, científica e formal.
Diziam:
Neste momento é preciso utilizar as duas coisas. É preciso aliar a visão
técnica, com a boa vontade, a experiência social e moldá-la dentro de questões
políticas. Assim poderemos interferir diretamente na qualidade dos serviços,
poderemos reivindicar coleta de lixo, saneamento básico, água tratada etc.
(PSCA, 1992: 37).

Em 1992, foi realizado um Seminário de Avaliação do PSCA que decidiu dar por concluídas as
ações do Projeto. O Projeto também foi um espaço de formação de quadros para a saúde pública
do estado, especialmente quadros com sensibilidade para a Educação Popular. O último
coordenador do PSCA, Alfredo Costa, viria em 2001 a ser o gerente do Distrito Sanitário de
Casa Amarela (DS III) e o primeiro a defender que o Projeto de Educação Popular em Saúde
fosse o diferencial da gestão atual na atenção básica.

Com o fim do Projeto e do MOPS-PE, acaba uma das formas politicamente organizada de
realizar um trabalho popular de saúde. Os Agentes Comunitários de Saúde continuam suas
atividades e se articulam de diversas maneiras, tanto através da criação de associações,
sindicatos, da Confederação Nacional dos ACS, como também nas entidades comunitárias.

Não é objetivo deste trabalho a análise dos movimentos sociais em saúde. O debate teórico e
político sobre esses movimentos e, inclusive, sobre o seu papel na saúde tem sido feito por
76

diversos autores (Vasconcelos, 2000, Albuquerque, 1994). O intuito aqui é identificar as


intercessões entre a história desses movimentos e a história da Educação Popular em Saúde do
Recife e de Pernambuco, procurando levantar para discussão pontos que tenham influenciado na
forma de organização e funcionamento da EPS hoje.

A desmobilização do MOPS-PE, da COSCA (Comissão de Saúde de Casa Amarela), do PSCA e


de outros movimentos populares que atuavam na área de saúde, como o dos Coelhos, é um fato
importante na definição dos rumos do SUS no estado e deveria ser objeto de uma análise à parte,
especialmente sobre a ocorrência de processos semelhantes em outros lugares do país. No
entanto, pelo menos em Pernambuco, podemos identificar a institucionalização dos agentes de
saúde através do PACS, especialmente da forma massiva como o programa foi implantado no
Nordeste, influenciou nesta desmobilização. Para obter o número de agentes necessários, muitos
gestores solicitaram às lideranças comunitárias, a indicação de pessoas que participariam de uma
rápida seleção. Isso representou a contratação de um grande número de agentes comprometidos
politicamente com as lideranças, e não com a garantia da saúde como um direito de cidadania.

Nesse processo, observa-se um reforço ao clientelismo, ao papel do agente como mediador de


pleitos e demandas dos usuários-eleitores para o Estado. Vasconcelos (2000) afirma que os
políticos de direita tiveram de aprender a lidar com os movimentos sociais, como forma de
sobrevivência, tendo criado vários mecanismos de cooptação das lideranças dentre os quais
aparece o Programa do Leite, e outros programas mediados pelas associações. Na implantação
do PACS em Recife, parece ter ocorrido mecanismo semelhante, levantando o questionamento
sobre se o mais importante para a desmobilização dos movimentos não teria sido a forma de
implantação.

Um outro fator está ligado ao processo de consolidação da Reforma Sanitária, que promoveu a
ampliação da rede de serviços de saúde e, conseqüentemente, do mercado de trabalho. Ao
mesmo tempo, as eleições diretas possibilitaram que políticos de esquerda assumissem governos
estaduais e municipais. Com isso, os profissionais de saúde que atuavam na informalidade dos
trabalhos comunitários são absorvidos pelas secretarias e outros serviços de saúde, também
caracterizando um processo de institucionalização, que por um lado, pode fortalecer os
movimentos populares, mas que por outro, reduz o apoio e dedicação desses técnicos ao dia-a-
dia dos movimentos.

Por outro lado, a estruturação de mecanismos oficiais de participação e controle social do SUS
parece também ter contribuído para esse processo, institucionalizando as relações Estado –
movimentos sociais, e conseqüentemente, as demandas. As reivindicações apresentadas aos
77

conselhos e fóruns de negociação das gestões começam a ser discutidas num âmbito mais técnico
que político.

Por fim, não há como esquecer as mudanças ocorridas na sociedade brasileira nos anos 90 e
início do século 21, com o crescimento do neoliberalismo, a flexibilização das relações de
trabalho, a crise econômica e o desemprego que afetam diretamente os movimentos sociais,
reduzindo as manifestações de rua, modificando as bandeiras e as formas de luta social, embora
esta correlação, sobre a qual muito se discute, não ocorra em todos os casos e também dependa
diretamente da conjuntura local.

A conjuntura atual sinaliza para uma mudança. O governo Lula parece estar fazendo renascer a
perspectiva da população de ser ouvida, atendida, revigorando movimentos e entidades que
estavam adormecidas ou já descrentes de conseguir o atendimento de suas reivindicações. O
aumento das manifestações de rua, das ocupações de terrenos rurais e espaços urbanos, a
radicalização dos movimentos e o surgimento de novos são fatos novos que já começam a ser
interpretados como baderna, mas que representam, na verdade, o ressurgimento do espaço, da
motivação, da esperança no acolhimento de demandas que estavam adormecidas.

A luz dessa análise, o processo merece ser mais bem avaliado e discutido na perspectiva de que a
institucionalização dos agentes comunitários, dos projetos populares de saúde e dos sanitaristas e
de outros profissionais vinculados aos movimentos comunitários pode ter muito a ensinar ao
processo de institucionalização da Educação Popular em Saúde. O arrefecimento dos
movimentos sociais parece ter deixado os agentes e profissionais, e a própria população, sem
uma forma de organização que aprofundasse a discussão da política de saúde sob a ótica popular,
ficando a mercê dos políticos neoliberais que governavam o país.

Um caminho diferente pode estar aparecendo hoje com o surgimento da Articulação Nacional de
Movimentos e Práticas de Educação Popular e Saúde (ANEPS), uma iniciativa da Rede Nacional
de Educação Popular e Saúde que está envolvendo setores de abrangência nacional como a
DENEM, o Setorial Saúde do MST, a CUT, o MORHAN, dentre outros. Estes setores têm
aguçado a luta popular e, no momento da criação da Articulação, conseguiu viabilizar junto ao
Ministério da Saúde apoio para a realização de encontros nacionais e estaduais de movimentos e
práticas de EPS por todo o país.
78

5.2. A saúde pública se aproxima da Educação Popular

5.2.1. A primeira experiência de institucionalização na SES-PE

O trecho da história relatado acima teve grande importância para a constituição de grupos e
movimentos referenciados na Educação Popular em Saúde no Recife e no Estado de
Pernambuco. O movimento popular de saúde se expandiu pelo interior do estado, os agentes
comunitários se organizaram em associações e federação articulando-se na capital e no interior,
organizações não-governamentais são formadas em apoio ao movimento popular. Esse conjunto
de movimentos e sua influência junto aos técnicos da saúde pública possibilitaram o
desenvolvimento das primeiras experiências de institucionalização da Educação em Saúde,
referenciadas na Educação Popular.

Um dos marcos na trajetória institucional foi a criação da Diretoria Executiva de Educação em


Saúde na Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco em 1995. A Secretaria Estadual de Saúde
estava sendo dirigida por um médico sanitarista, representando o Partido dos Trabalhadores, no
início do terceiro mandato do Governador Miguel Arraes. Assume a Secretaria com um grupo de
sanitaristas e precisava marcar uma posição dentro do governo estadual, demonstrando
capacidade de gestão numa área onde dispunha de muitos quadros técnicos e políticos
preparados.

A Diretoria de Desenvolvimento Comunitário pretendia ser o carro-chefe do relacionamento com


as comunidades. Lá estavam as equipes que coordenavam o Programa dos Agentes Comunitários
de Saúde e o recém-iniciado Programa de Saúde da Família. Vinculada a esta Diretoria, foi
criada a Diretoria Executiva de Educação em Saúde, numa posição hierarquicamente bem
superior às anteriormente assumidas pela Educação em Saúde, localizadas ao nível de divisão.

Esta Diretoria Executiva assume, logo no início, a gerência dos recursos do “Projeto Nordeste”,
no que se refere ao item “Informação, Educação e Comunicação”, conhecido como IEC, que era
referenciado na lógica da comunicação de massa e da “educação para a saúde”. O IEC
funcionava como um “Programa” do Ministério da Saúde, sendo reproduzido desde as instâncias
do próprio Ministério, até as secretarias estaduais e algumas municipais.

A equipe estadual de educação em saúde foi se estruturando com a identificação de técnicos,


residentes em saúde pública e outros profissionais interessados no tema que começam a
questionar a forma tradicional de trabalhar Educação em Saúde. Organizações não
79

governamentais que já lidavam com Educação Popular e/ou com Saúde foram identificadas e
convidadas a desenvolver atividades em conjunto com a Secretaria Estadual.

O referencial da Educação Popular em Saúde é consolidado no 2o ano de gestão, a partir de


contatos com professores da ENSP e UFPB ligados ao tema que passaram a assessorar o grupo.
A proposta, a princípio, é questionada por alguns membros da equipe, que haviam aprofundado a
discussão teórica na área da educação, utilizando outros referenciais (Oliveira, 1995). São
justamente esses professores que apresentam a Rede Nacional de Educação Popular em Saúde, à
equipe da Secretaria de Saúde de Pernambuco.

Buscou-se investir na formação de quadros técnicos na área de Educação Popular em Saúde,


conseguindo viabilizar a participação de dois técnicos no Curso de Especialização em Educação
Popular e Saúde, na ENSP-FIOCRUZ, no Rio de Janeiro.

As ações propostas pela Diretoria Executiva são, no início, vinculadas aos programas, dentre os
quais o de controle da dengue, da leishmaniose, da raiva e o de redução da mortalidade infantil
eram os principais e demandavam um grande envolvimento do pessoal disponível. A Secretaria
Estadual de Saúde havia elaborado um Projeto de Redução da Mortalidade Infantil (PRMI) como
o mais importante projeto da gestão e, através deste, se propunha a fazer um trabalho
interdisciplinar, aglutinando os movimentos comunitários e os técnicos das mais diversas áreas.
A Educação em Saúde esteve atuando junto ao PRMI, em todo o interior do estado, naqueles
municípios elencados como de maior risco. Apesar de desenvolver um trabalho bastante
integrado com os setores de assistência, vigilância, saneamento e do PACS, observa-se nos
documentos oficiais que relatam os seminários de Avaliação do Projeto que a Educação em
Saúde só aparece como animação e em apresentações culturais de teatro de rua ou de bonecos
(Pernambuco, 1997 e 1998a).

Insatisfeitos com os trabalhos fragmentados da Educação em Saúde junto aos programas e às


áreas técnicas, a equipe começa a desenvolver uma proposta de Núcleos Regionais9 de Educação
em Saúde. Uma ONG que já trabalhava com a organização popular, o CENAP, Centro
Nordestino de Animação Popular, começa a desenvolver vários trabalhos junto com a SES-PE.
Em Abril de 1997, o CENAP e SES-PE lançam, junto com a UFPE e a UFRPE, uma publicação
voltada para pessoas e organizações engajadas nas ações de Educação em Saúde, onde é
colocada a proposta do Núcleo de Educação em Saúde (NES) como objetivo central da

9
A Secretaria Estadual de Saúde está dividida em 10 Diretorias Regionais de Saúde, por áreas do estado, que funcionam como
subsecretarias descentralizadas, reproduzindo a estrutura do nível central e atuando na assessoria aos municípios e na gerência
direta de ações e serviços de saúde.
80

publicação e como um caminho que irá fortalecer nossas ações de Educação em Saúde (SES-PE
& CENAP, 1997:3).

Como estratégia para implementação da proposta dos núcleos, foi definido o fortalecimento das
equipes regionais de Educação em Saúde, algo que nunca havia sido valorizado, até então, pela
Secretaria Estadual de Saúde. Para fins político-administrativos, o Estado de Pernambuco é
dividido em 10 Diretorias Regionais de Saúde, as DIRES, que são responsáveis pela
implementação da Política Estadual de Saúde junto aos municípios da sua região. Em cada uma
destas DIRES, deveria ser consolidado um grupo para trabalhar a construção dos Núcleos junto
aos municípios. Esses grupos seriam formados por profissionais diretamente ligados à área de
Educação em Saúde e por outros profissionais interessados, de outras áreas, colaboradores em
tempo parcial com o Projeto.

Para a formação desses técnicos, foi realizado um curso de aperfeiçoamento envolvendo


profissionais de todas as regionais de saúde do estado, que foram em seguida assessorados pela
Diretoria do nível central para que criassem e consolidassem os núcleos. Neste momento, o
referencial da Educação Popular em Saúde já se constituía no fio condutor do Projeto Estadual
de Educação em Saúde.

O Curso foi bastante polêmico, sendo criticado por alguns participantes que estranharam o
conteúdo, o trabalho com o corpo, dizendo que isto não levava a nada. Outros elogiaram
bastante, afirmando que o curso havia mudado suas vidas. O importante é que boa parte dos
técnicos capacitada passou a trabalhar na constituição dos Núcleos Regionais de Educação em
Saúde. Além deste curso, diversos outros foram realizados seja tratando da Educação em Saúde,
a nível de sensibilização, seja no desenvolvimento de linguagens, através de oficinas para a
construção de mamulengos, teatro de rua ou de bonecos, seja ainda com outras práticas de saúde
como as oficinas de alimentação alternativa e fitoterapia.

A institucionalização da Proposta já podia ser melhor visualizada. Alguns núcleos regionais


desenvolvem atividades regulares e assessoram trabalhos nos municípios, onde também são
criados núcleos. No terceiro ano de gestão, foi feita uma avaliação do processo de implantação
da proposta de educação em saúde, que provocou o redirecionamento do projeto em vários
aspectos. Algumas publicações descrevem as principais linhas das atividades desenvolvidas
neste período (Pernambuco, 1986b).

Um outro fato que fala a favor da institucionalização da Proposta no âmbito da Secretaria


Estadual de Saúde foi a inclusão de um módulo específico de Educação Popular e Saúde no I
Curso de Especialização em Saúde da Família, iniciado em 1998. O curso, coordenado pelo Pólo
81

de Educação Permanente, Capacitação e Formação em Saúde da Família, do qual participavam


as universidades federal, estadual, o CPqAM/FIOCRUZ, COSEMS e Secretaria Estadual de
Saúde, foi amplamente discutido entre as instituições participantes, sendo definido não só a
existência do módulo mas também sua coordenação pela Diretoria Executiva de Educação em
Saúde da Secretaria Estadual. Esse módulo permaneceu nos outros quatro cursos de
especialização em saúde da família que foram desenvolvidos nos anos seguintes.

5.3. A fase orgânica: o Pólo Pernambuco de Educação Popular em Saúde

O Brasil ainda têm muito que evoluir no que se refere à continuidade administrativa dos
governos. Apesar de já existir um consenso de que os projetos em andamento precisam ter
continuidade nos órgãos públicos, na maioria das vezes a posse de uma nova gestão significa o
fim das atividades e projetos desenvolvidos pelas gestões anteriores, especialmente nas áreas
com menor grau de institucionalização. No caso da Secretaria de Saúde do Estado de
Pernambuco, entre 1998 e 1999, não foi diferente. Com a mudança do Governo Estadual e a
posse de Jarbas Vasconcelos, de oposição à administração anterior, não foram apenas
substituídos diretores e gerentes, mas também muitos técnicos, fossem eles concursados ou não,
muitos qualitativamente bem preparados, com projetos em andamento que foram interrompidos
abruptamente. Uma autarquia, a Escola de Saúde Pública de Pernambuco, recentemente criada
foi extinta nos primeiros dias de janeiro de 1999 e os profissionais lá lotados transferidos para
outros setores. Esse processo tem sido freqüentemente relatado, na saúde, por profissionais de
saúde que vêem o trabalho ser interrompido a cada mudança de gestão.

A Equipe da Educação em Saúde da Secretaria Estadual foi então completamente desfeita.


Alguns assumiram funções em municípios e outros foram aproveitados por instituições de
ensino. É nesse período que começa a se articular o Pólo Pernambuco de Educação Popular e
Saúde (daqui em diante denominado Pólo), buscando continuar mantendo os contatos entre os
profissionais envolvidos, dispersos em vários locais de trabalho. Há também um reforço à
participação na Rede Nacional de Educação Popular e Saúde.

No ano 2000, o Pólo prepara o I Seminário Pernambucano de Educação Popular em Saúde, sem
apoio institucional dos governos e contando com o apoio de entidades sindicais, universidades e
ONGs. O Seminário tem um papel importante em manter viva a chama do grupo, o
desenvolvimento de ações nos municípios e o crescimento da proposta.

O I Seminário teve como tema “O papel da Educação Popular em Saúde no Fortalecimento do


SUS” e destacou como seu objetivo “construir propostas para a prática de Educação Popular
82

em Saúde com vistas a seu encaminhamento à Conferência Estadual de Saúde”. O


SINDSPREV-PE patrocinou boa parte do evento que contou com a participação do Presidente da
Comissão de Saúde da Assembléia Legislativa, Deputado Jorge Gomes, do Prefeito de
Camaragibe, Paulo Santana, de sindicalistas, professores universitários e técnico-educadores em
saúde que compunham o Pólo Pernambuco de Educação Popular em Saúde. O Prof. Eymard
Vasconcelos (UFPB) foi o convidado especial e falou das perspectivas atuais da Educação em
Saúde.

O Pólo se apresentou no Seminário aos movimentos sociais e aos profissionais da área como
parte da Rede Nacional de Educação Popular e Saúde, a qual estaria estimulando “a formação de
pólos estaduais com o objetivo de discutir e aprofundar as perspectivas atuais da educação
popular em saúde em cada estado” (I Seminário de Educação Popular em Saúde, 2000). Os
profissionais articulados no Pólo também ajudaram a fortalecer os técnicos que atuavam nas
secretarias municipais a desenvolverem trabalhos na linha da Educação Popular em Saúde.

No Recife, o encontro e a organização de um grupo de técnicos capacitados e sensibilizados para


a proposta começou mesmo antes do início da gestão 2001-2004 na Prefeitura. Mais de um ano
antes, numa articulação de alguns técnicos e gestores de nível intermediário da SMS Recife com
as pessoas do Pólo, foi organizada uma Oficina sobre EPS, através do Centro de Vigilância
Ambiental, com recursos do Convênio para o controle da filariose no Recife, envolvendo
pessoas-chave dos Distritos Sanitários, em Julho de 1999.

Apesar disso, as pessoas que trabalhavam com Educação em Saúde na SMS Recife até 2000 não
contavam com apoio institucional, o que dificultava a articulação interna e a consolidação de um
trabalho. Os Setores de Educação em Saúde existentes nos Distritos Sanitários funcionavam
como coordenação administrativa de eventos comemorativos de datas relacionadas à saúde e
campanhas promovidas pelo Ministério da Saúde, sendo o conteúdo técnico e metodológico dado
pelas coordenações das áreas técnicas (Saúde da Mulher, idoso, tuberculose, hipertensão, etc).

Na maioria dos distritos, nesse período, pessoas sem nenhuma formação específica eram
nomeadas para a função, terminando por desempenhar outras atividades e assumir projetos
considerados mais prioritários. Existiam casos em que o Setor de Educação em Saúde era uma
caixinha utilizada para remunerar a secretária do Gerente do distrito (GER-4).

O papel da gestão da SMS na coordenação de ações de educação em saúde era tão desprezível
que muitos nem sequer sabiam da existência de um Setor responsável por esta área que fosse
responsável por assessorar e integrar as ações em todos os distritos e unidades de saúde.
83

Alguns técnicos dos distritos sanitários começaram a participar do Pólo, mesmo sem conseguir
articular o seu trabalho com um projeto de Educação Popular em Saúde, na perspectiva de
fortalecer o campo de atuação. São essas pessoas, junto com os técnicos que haviam trabalhado
na gestão estadual, que vão elaborar a proposta de EPS para o Recife.

Com a vitória da Frente de Esquerda nas eleições para a Prefeitura do Recife, inicia-se um
processo de reelaboração do programa de governo em todas as áreas, o que incluía
necessariamente a saúde e, dentro desta, a educação em saúde.

Num processo já descrito no início deste trabalho (pag. 6), a proposta da Educação Popular em
Saúde para o Recife toma forma antes mesmo do início da gestão. É importante destacar que
num documento para o Seminário de discussão da proposta de governo, os núcleos de Cultura e
Educação Popular em Saúde aparecem como uma das formas pensadas para fortalecer a
participação popular. O texto explicita que a implantação de Núcleos de Cultura e Educação
Popular em Saúde junto às comunidades seria instrumento de atuação junto a participação mais
direta da população nas ações de saúde (Frente de Esquerda do Recife, 2000).

A proposta foi contextualizada junto aos eixos propostos para o modelo de atenção à saúde, na
perspectiva da construção do município saudável, onde tem destaque a intersetorialidade e a
participação popular, principais eixos de organização dos Núcleos. No final do documento, é
estabelecido como meta a Implantação de Núcleos de Cultura e Educação Popular em Saúde
junto às 14 unidades de saúde que já possuem o PSF implantado (Frente de Esquerda do Recife,
2000).

A proposta dos núcleos tinha sido elaborada pela SES-PE e divulgada na cartilha “Educação em
Saúde – uma proposta em construção”, em 1997 (SES-PE & CENAP, 1997). Dada a função da
SES-PE como órgão de coordenação estadual, propunham que os Núcleos de Educação em
Saúde (NES) tivessem uma abrangência regional, ficando vinculados às DIRES, com a função de
assessorar os vários municípios daquela região. Em pouco tempo, surge a necessidade de
organizar núcleos municipais e, pouco tempo depois, em Camaragibe, acontece uma primeira
experiência de núcleo local, formado pela discussão dos profissionais do PSF e sua comunidade.

Camaragibe, um dos municípios governado pelo Partido dos Trabalhadores (PT) no estado, era
referência na reorganização da atenção básica e com uma concepção avançada em relação aos
movimentos populares, traz para coordenar a educação em saúde uma experiente educadora
popular, formada nos movimentos do próprio município e com um papel de aproximar
comunidade e serviços de saúde. As equipes de saúde da família começam a ser capacitadas e a
coordenação estimula as organizações comunitárias em defesa da saúde.
84

Esse município, vizinho ao Recife, também recebeu técnicos com formação e experiência em
gestão da educação em saúde, após o fim da gestão na Secretaria Estadual, em 1999. Os
entrevistados são unânimes em reconhecer que o primeiro Núcleo foi o do Sítio dos Macacos,
uma comunidade situada em área limite entre o urbano e o rural, localizada próximo a uma
reserva de mata atlântica. Lá, a partir das discussões entre a equipe de saúde da família e a
comunidade, procurou-se mobilizar para resolver os graves problemas de deslizamento de
barreiras, acúmulo de lixo, dificuldade de transporte, contaminação da água, falta de
esgotamento sanitário etc. A idéia de intersetorialidade está presente nas discussões, mesmo que
de forma não consciente. Fica clara a imagem de que a realidade é intersetorial, tudo acontece no
mesmo lugar, ao mesmo tempo e que, na maioria das vezes, são os técnicos, a organização do
Estado que divide a realidade em setores.

A organização de núcleos de educação popular em saúde em Camaragibe e em algumas DIRES


inspirou a elaboração da proposta da educação em saúde para o programa de governo do Recife.
Essa era, na época, a grande novidade, uma experiência que vinha dando certo e uma nova forma
de dar concretude ao trabalho da Educação Popular na saúde, que ficava muitas vezes em
segundo plano. É com essa proposta de governo que os trabalhos da nova gestão são iniciados.

5.3.1. O dilema da institucionalização: o Pólo de EPS e a SMS Recife

Iniciado o governo municipal, estabelece-se a discussão sobre o novo organograma da Secretaria


de Saúde. Se a organização dos cargos de chefia hierarquicamente é uma representação de poder,
mesmo que seja considerada uma representação mais burocrática do que técnica e política, a
Educação em Saúde não parece ter sido absorvida, neste momento, como uma prioridade de
governo. No novo organograma, ela fica localizada no quinto escalão da Secretaria, sob a gestão
da Diretoria Executiva de Atenção Básica (DEAB), vinculada ao Departamento de Promoção da
Saúde. No entanto, mesmo estando numa posição hierárquica desfavorável, esse era um local
estratégico, dado que esta diretoria gerenciava o Programa de Saúde da Família, carro-chefe e
principal marca da gestão, com a implantação de 55 novas equipes. A localização da Educação
em Saúde na Atenção Básica e suas conseqüências serão discutidas mais adiante.

A garantia de espaço para a Educação em Saúde foi uma posição clara da Diretora Executiva de
Atenção Básica, devido a sua proximidade da área. A discussão do programa de governo
enfatizando a promoção da saúde viabilizou a criação de um Departamento específico para essa
área, ao qual a Divisão de Educação em Saúde estava vinculada.
85

A posição de muitos dos gestores que participaram da discussão do organograma era de que
educação em saúde se constituía numa atividade da atenção básica, não tendo sido cogitado neste
momento as ações possíveis de serem desenvolvidas nos serviços de média e alta complexidade,
na vigilância ambiental e no controle de endemias, que no caso da SMS Recife não estão sob a
gestão da Diretoria Executiva de Atenção Básica.

Segundo entrevistados, o Pólo Pernambuco de Educação Popular e Saúde discutiu a importância


de indicar um representante para a Divisão de Educação em Saúde, mas não chegou concretizar
uma indicação. As experiências de gestões anteriores, especialmente da Secretaria Estadual de
Saúde, reduzia a confiabilidade dos membros do Pólo na equipe de gestores da SMS Recife, no
que se refere ao apoio que seria dispensado à Educação em Saúde.

Um fato importante é que vários convidados a assumir o Departamento de Promoção da Saúde,


ao qual estava vinculada a Divisão de Educação em Saúde não aceitaram, argumentando a
grande abrangência das ações de Promoção da Saúde ou mesmo questões financeiras. Na prática,
o Departamento não desenvolveu sua função específica e a Educação em Saúde não assumiu a
Promoção como um tema que potencializasse suas ações. Parecia, mesmo para os membros do
Pólo, que a relação entre Promoção da Sáude e Educação Popular em Saúde não seria a melhor
forma de organizar as ações numa Secretaria Municipal de Saúde. Por outro lado, a SMS Recife
não oferecia uma condição financeira razoável, levando muitos daqueles que assumiram cargos a
conviver com uma perda financeira que só era admissível pelo compromisso político.

As indicações de organizações não governamentais e de grupos organizados de pessoas para a


composição da equipe foi uma característica da gestão e do próprio secretário de saúde
Humberto Costa. O movimento de mulheres teve um papel de destaque na discussão e condução
da coordenação de saúde da mulher, o MIP – Movimento Integrado de Profissionais no trabalho
com Adolescentes também atuou com um representante na coordenação municipal, o movimento
dos portadores do HIV-AIDS atuavam diretamente na coordenação, dentre outras corporações
profissionais como a dos farmacêuticos, dos fisioterapeutas, dos assistentes sociais, além do
movimento negro, do movimento das pessoas com deficiência etc.

O Pólo Pernambuco de Educação Popular e Saúde poderia ter exercido um papel semelhante. A
diferença foi que essas organizações se posicionaram ativamente, cobraram dos gestores as
políticas e as pessoas para conduzi-las, enquanto que o Pólo de EPS não procurou a gestão
enquanto grupo, não apresentou a proposta da Educação Popular como uma demanda da
sociedade ou do grupo, não se posicionou claramente quanto a proposta da gestão e sua
condução.
86

Mais uma vez um depoente afirma que as divergências sobre a participação na gestão giravam
em torno da institucionalização como um risco para o grupo, que enxergava na distância do
poder executivo uma forma de manter a autonomia do Pólo. Não era uma posição unânime,
havendo uma polêmica quanto a essa questão. A indicação do coordenador da Educação em
Saúde representava a possibilidade de construir uma Proposta de EPS para o conjunto do
município, o que poderia ser entendido como uma superação das experiências locais, autênticas
mas restritas a pequenos grupos ou como um risco da produção de muitas experiências massivas,
mas sem garantir os princípios da Educação Popular.

Após os primeiros meses de 2001, durante o processo de organização do II Seminário


Pernambucano de Educação Popular em Saúde, o Pólo começa a se desarticular. A participação
de técnicos e educadores populares nos governos municipais do Recife e de outros municípios do
Estado, bem como em projetos das instituições acadêmicas foi considerado por vários depoentes
como o principal motivo do afastamento das reuniões e atividades do Pólo. Os relatos referiam
que, em momentos anteriores, existia uma maior unidade interna do grupo que gerava uma
solidariedade militante, na certeza de que todos trabalham por uma mesma proposta (GER-2).

Começam a haver pequenas dificuldades entre os antigos e os novos participantes do Pólo


engajados após o I Seminário em agosto de 2000. Estes últimos assumem a organização do II
Seminário, previsto para junho de 2001 e as principais atividades devido à pouca
disponibialidade de tempo dos membros mais antigos, terminando por excluir pessoas históricas
do Pólo da comissão organizadora. Na fala de um dos nossos entrevistados:
eles tinham dificuldade em entender esse processo e excluíram a gente, que já
tinha “dado o sangue”, em outros momentos, pelo movimento, e que agora
estava em outras frentes. Antes, a gente segurava a barra do outro, um não
podia hoje, outro assumia sabendo que depois poderia ser o inverso. Acho que
antes tinha mais união, mais cumplicidade... (GER-2).

O II Seminário é suspenso e com isto, as reuniões do Pólo também vão perdendo o sentido de
acontecer. A ida de algumas pessoas para ocupar cargos em secretarias municipais gerou uma
falsa polêmica, descrita como necessidade de definir quem era instituição e quem era Pólo
(GER-3) e qual a representatividade de cada um, isto é, se nas reuniões do Pólo estavam
representando a si mesmos ou às suas instituições. Essa discussão, apesar da desarticulação do
Pólo, vai estar presente durante os vários anos da gestão da SMS Recife, pois o vínculo dos
gestores e gerentes com os movimentos sociais permanece vivo. Um dos entrevistados revela:
muitas vezes não sei, ainda hoje (depois de dois anos de gestão), quando estou discutindo com
um grupo numa comunidade se sou movimento popular ou governo, nem qual é a diferença de
87

agir como um ou outro (GER-2). Essa está longe de ser a dificuldade de uma pessoa, sendo
revelada por outros membros da gestão, pessoas que trabalhavam nas comunidades, junto ao
movimento popular, e que revelam dificuldade de passar a ser gestor. Esse fato vai ter
repercussão no processo de institucionalização da Educação Popular em Saúde.

5.4. A fase de expansão/execução: a SMS Recife

5.4.1. A Proposta de Educação Popular em Saúde da SMS Recife

A gestão 2001-2004 da Secretaria Municipal de Saúde inicia com uma grande tarefa de
reestruturar o sistema de saúde do município, reforçando a atenção básica através do Programa
de Saúde da Família, onde tinha sido prometida a implantação de 55 novas equipes. É
desencadeado um amplo processo de discussão com as comunidades para definição dos locais
onde seriam implantadas as novas unidades de saúde. Algumas comunidades, principalmente as
que já dispunham de atendimento médico, questionam o modelo do Programa de Saúde da
Família, entendendo o médico generalista como um retrocesso na conquista que já tinham
obtido, pois já contavam com pediatra, clínico e muitas vezes, ginecologista.

A dinâmica do início de uma gestão que precisava mostrar resultados concretos e rápidos faz
com que todos os técnicos da Diretoria Executiva de Atenção Básica se voltassem para o
processo de implantação das novas equipes, esquecendo o planejamento e áreas como a
Educação em Saúde que já tinham propostas no Programa de Governo. Esses fatos fazem com
que as atividades da área de Educação em Saúde só começassem a ser discutidas realmente após
os primeiros quatro meses de gestão.

A Divisão de Educação em Saúde foi assumida por Verônica Santa Cruz Oliveira, que fazia
parte do Pólo, tinha participado da equipe de Educação em Saúde da Secretaria Estadual de
Saúde e trabalhava também na Secretaria Municipal de Saúde de Camaragibe com Educação
Popular em Saúde. A Divisão terminou ficando vinculada apenas formalmente ao Departamento
de Promoção da Saúde, o que reduziu mas não impediu os conflitos internos com o
Departamento.

A minha convivência diária com os profissionais envolvidos com a educação popular em saúde
fazia com que eu percebesse que estes, detentores de um saber próprio, também não faziam
muito esforço em compartilhar o poder com outros gerentes de departamentos e divisões da
Diretoria, a qual pertenciam. Observavasse um certo orgulho de ser um grupo afinado com a
proposta da Educação Popular em Saúde e uma certeza de que esta é a melhor forma de trabalhar
88

as ações e práticas educativas, o que levava a um confronto com os demais gerentes que
defendem outras concepções, às vezes expresso pela ênfase da defesa dos princípios da EPS e
outras vezes pela impaciência com o processo daqueles que só agora iniciam a aproximação do
tema que desconheciam.

Não existia uma equipe de educação em saúde. A Divisão fica inicialmente composta apenas
pelo gerente e mais um técnico. Essa dificuldade levou à formação de um grupo de trabalho que
envolvia os gerentes dos Setores de Educação em Saúde dos seis distritos sanitários, técnicos que
atuavam com Educação em Saúde nos distritos e as duas pessoas da Divisão de Educação em
Saúde. O início dos trabalhos giraram em torno dos problemas e das alternativas para a educação
em saúde na SMS Recife, culminando na necessidade de montagem de uma oficina de
planejamento e de elaboração de uma proposta de trabalho do grupo.

5.4.2. A oficina de planejamento e o diagnóstico situacional

Para assessorar a Divisão de Educação em Saúde e conduzir a oficina de planejamento foi


convidada uma profissional afinada com as propostas da Educação Popular em Saúde e com
experiência em planejamento. Todos os gerentes distritais de educação em saúde participaram
ativamente das atividades e a Diretora Executiva de Atenção Básica (DEAB) também esteve
presente em vários momentos da discussão. Nenhum dos departamentos ou divisões da DEAB
participaram ou foram convidados para a oficina, fato que reforça o isolamento político que vivia
a Educação em Saúde, cujos técnicos e gerentes só perceberam tal fato meses depois
justificando-o pela necessidade de consolidação da proposta e do grupo.

A oficina representa também o primeiro “seminário central” (Thiollent, 1998) da metodologia


desta pesquisa-ação, tendo como problema principal a frágil participação popular nas ações de
saúde. Foi realizada em reuniões semanais nos meses de junho a agosto de 2001, no auditório do
Distrito Sanitário IV, onde também se localizava a Diretoria Executiva de Atenção Básica. O
momento da oficina também é utilizado como um espaço de entrosamento do grupo, tendo sido a
construção da história de vida um momento importante de reconhecimento dos saberes e
potenciais de cada um.

Foi feito um diagnóstico da Educação em Saúde no Recife, incluindo as atividades


desenvolvidas pelos profissionais nas unidades de saúde e nos Distritos Sanitários. As ações
educativas foram caracterizadas pelo grupo como:

Processo acrítico que tende a focar ações de higiene, individual centrada


na doença e a culpar as pessoas pelo seu adoecimento e morte; atividades
89

guiadas pelos calendários, privilegiando ações pontuais, descontínuas,


fragmentadas e sem planejamento; a metodologia de trabalho, em geral
palestras, dificulta a participação e a construção coletiva (Recife, 2001c).

O documento elaborado como resultado dessa oficina entitulado “Proposta Municipal de


Educação Popular em Saúde” contém o arcabouço teórico-metodológico e o plano de ação para o
trabalho no município (Recife, 2001c).

O fortalecimento das equipes distritais de Educação em Saúde é visto como um ponto de partida
para a implementação da proposta, visto que o diagnóstico da situação dos serviços de educação
em saúde dos distritos sanitários revela que os mesmos são formados por um único profissional,
que atuava de forma desarticulada, dificultando o desenvolvimento das ações e a construção de
uma proposta que contivesse uma linha político, teórica e metodológica. No documento,
reconhece-se que os técnicos-gerentes distritais de educação em saúde têm uma boa formação,
mas tem dificuldade de atuar devido a alta demanda de ações, entre estas, ações pontuais, o que
dificulta o desenvolvimento de atividades de formação, assessoria e suporte técnico e
metodológico aos diversos programas e profissionais da Secretaria de Saúde (Recife, 2001c).

O diagnóstico culminou na identificação de dois grandes nós-críticos: a fragilidade dos Serviços


de Educação em saúde dos Distritos Sanitários e a pouca participação popular nos serviços de
saúde, que nortearam a elaboração do Plano de Ações.

5.4.3. O marco teórico metodológico da proposta

Pode-se dizer que o ponto mais importante expresso na Proposta foi o fato da DEAB assumir a
Educação Popular em saúde como um referencial teórico-metodológico para o desenvolvimento
de ações educativas no âmbito da Secretaria de Saúde do Recife. Para viabilizar esse intuito,
pensava-se em trabalhar basicamente em três linhas: a capacitação e constituição de uma equipe
de profissionais dispostos a trabalhar com a EPS, tanto a nível distrital como local; a formação
dos núcleos de educação popular em saúde e a legitimação da proposta, pensada na realização
de seminários, feiras, na apresentação e discussão da Proposta nos distritos e sua articulação intra
e intersetorial.

No documento, os técnicos assumem o conceito de Educação Popular em Saúde definido por


Figueiró & Oliveira (2001), já descrito na página 51. Os princípios orientadores da proposta
definiam a essencialidade do respeito pela outra pessoa, pelo seu saber, pelas suas emoções e
sua experiência de vida; o diálogo; a pluralidade expressa na abertura em conhecer formas
alternativas de ver o mundo; a valorização da cultura; a compreensão holística do processo
90

saúde-doença-saúde; a interdisciplinaridade, a participação e a valorização da alegria, da


afetividade e do prazer, da criatividade e da ludicidade no processo de trabalho (Recife, 2001c:
4).

Propunha-se que a tríade ação - reflexão – ação orientasse a prática nas oficinas de trabalho com
os profissionais de saúde e destes com a comunidade. O Projeto reconhece que na Educação
Popular as ações são iniciadas a partir das experiências de vida e dos conhecimentos
preexistentes dos participantes. Passa-se, então, a refletir sobre a realidade, sobre o modo de agir
sobre ela, reconhecendo outras concepções sobre a mesma realidade, ampliando o olhar,
acrescentando novos saberes sobre os problemas e os temas debatidos, discutindo formas de
enfrenta-los (Recife, 2001c: 4).

5.4.4. O Plano de Ação: capacitações e criação dos núcleos

O Plano de Ações da EPS Recife é composto por cinco projetos10 com as respectivas ações, sub-
ações e objetivos específicos. Apesar de já descritos anteriormente, vamos discuti-los mais
detalhadamente aqui.

O primeiro projeto, fortalecimento dos Serviços de Educação em Saúde dos Distritos Sanitários,
privilegiava a organização interna do grupo de técnicos envolvidos com a Proposta e começava a
trabalhar a legitimidade desta dentro da Secretaria de Saúde. Com esta visão, propunha o
fortalecimento dos serviços de educação em saúde dos distritos sanitários, a capacitação interna
do grupo e a sua reunião num coletivo de gerentes, a realização de um diagnóstico das ações de
educação em saúde nas unidades, a apresentação da proposta nos distritos e outros setores da
secretaria, a realização do I Seminário e da Feira de atividades (Recife, 2001b: 10).

Todas as ações deste projeto foram realizadas. Os profissionais de Educação em Saúde dos
Distritos se reuniam freqüentemente para discutir o andamento do projeto, fazendo treinamentos
conjuntos tanto para a operacionalização das oficinas como na área de alternativas de linguagens
para o trabalho educativo. A proposta foi apresentada para 5 dos 6 gerentes distritais, e para o
colegiado gestor da Secretaria de Saúde sendo aprovada e elogiada como uma proposta que
poderia dar uma cara nova ao SUS do Recife.

Em Dezembro de 2001, foi realizado o I Seminário Municipal de Educação Popular em Saúde,


que pretendia ser ao mesmo tempo o lançamento do Projeto e divulgação da proposta. Contou

10
Os projetos são: 1. o fortalecimento dos serviços de educação em saúde dos distritos sanitários; 2. a implantação
dos núcleos de EPS (NUCEPS); 3. a capacitação continuada em EPS; 4. articulação intra-setorial e 5. articulação
inter-institucional e estão descritos no capítulo 3, pag. 57, deste trabalho.
91

com a participação de um profissional e um agente comunitário de saúde representando cada


uma das equipes de saúde da família do município, além de profissionais dos distritos sanitários,
de instituições acadêmicas, de ONGs e de entidades populares. Em paralelo com o encontro, foi
organizada uma feira de atividades das equipes de saúde da família, onde as mesmas, agrupadas
por distritos, apresentaram os trabalhos que já vinham sendo desenvolvidos com grupos.

A realização de Oficinas de Educação Popular em Saúde com as equipes de saúde da família


compunha os projetos 2 e 3. O Projeto 2, que se referia a implantação dos Núcleos de Cultura e
Educação Popular em Saúde (NUCEPS) previa inicialmente a estruturação e preparação da
equipe de educação em saúde dos Distritos Sanitários que seriam responsáveis pela realização
das oficinas junto às equipes de saúde da família. Após as oficinas, as equipes que deveriam ser
acompanhadas e monitoradas, para em seguida serem realizadas as oficinas de implantação dos
NUCEPS com as comunidades. Após um projeto piloto com 12 equipes de saúde da família, se
partiria para a avaliação e elaboração do Projeto de implantação dos NUCEPS em todas as
Unidades de Saúde da Família. O projeto piloto foi ampliado, tendo sido realizadas 15 oficinas,
envolvendo 34 equipes e 365 profissionais.

As oficinas de capacitação das Unidades de Saúde da Família contavam com a participação de


todos os membros da equipe, incluindo aqueles responsáveis pelas atividades de limpeza e
vigilância e eram compostas de quatro momentos: a sensibilização, a discussão dos marcos
teóricos da educação popular em saúde, a metodologia da EPS e o planejamento das atividades a
serem desenvolvidas na comunidade. Outras capacitações também foram realizadas na área de
linguagens, que incluiu teatro de rua e de bonecos.

Os projetos 4 e 5 referem-se respectivamente a articulação intra e inter setorial. A construção de


uma unidade na linha de educação e comunicação em saúde para toda a secretaria municipal de
saúde é o eixo prioritário da articulação intra-setorial. Para as outras secretarias, foram pensadas
parcerias em atividades específicas com as Secretarias de Cultura, Educação, Saneamento,
Esportes (com os círculos populares de esportes e lazer), dentre outras.

Os Núcleos de Cultura e Educação Popular em Saúde (NUCEPS) são definidos como:


espaços de construção de novos saberes e práticas de saúde a partir da
articulação dos serviços de saúde com os diversos segmentos sociais e demais
instituições governamentais ou não governamentais. Estes têm por objetivo
contribuir na construção de ações intersetoriais que ajudem na promoção da
saúde e de uma comunidade saudável, através do diálogo de saberes e
necessidades, da identificação de problemas e possibilidades locais e do
planejamento coletivo das atividades desenvolvidas (Recife, 2001c: 10).
92

A articulação serviço-comunidade, em torno de discussões, propostas, ações e lutas coletivas


para a promoção da saúde era a forma concreta de pensar os núcleos. Não precisariam
necessariamente de uma sede ou um espaço fixo, podendo utilizar espaços das Unidades de
Saúde, escolas, associações de moradores, dentre outros para suas reuniões. É comum pensar que
os grupos podem se reunir em qualquer lugar, desde a sala de espera do posto até a igreja ou
galpão de um clube. Embora isso seja muito comum, há relatos de diversos grupos quanto ao
incômodo de ter que “pedir favor” para se reunir, encontrar o local sujo e não poder fazer
trabalhos no chão, ter companhia de estranhos interessados em “escutar” o que o grupo está
fazendo. Um local adequado faz parte da valorização do próprio trabalho.

A partir desse diagnóstico, os gerentes assumiam que os núcleos precisavam de um bom espaço,
com privacidade, onde se pudesse desenvolver os trabalhos de grupo propostos com
tranqüilidade. Assim, o Projeto 2 – implantação dos NUCEPS - prevê a garantia de espaços
físicos adequados com ventilação, iluminação, garantia de limpeza, cadeiras, colchonetes
quando necessário, equipamentos (como aparelho de som, vídeo), material didático e
informativo (folhetos, livretos, vídeos). A “oficialização” de convênios ou acordos com os
proprietários dos locais (sejam eles igrejas, clubes, escolas ou associações) foi pensada, mesmo
que de pouco valor jurídico-legal, como forma de garantir as condições necessárias de limpeza,
segurança, privacidade, iluminação e até a guarda de materiais, quando fosse preciso. Com a
definição de um local, seria possível pensar numa marca visual, que identificasse para a
comunidade que ali é o local de reunião do NUCEPS (Recife, 2001c).

No Projeto 3, capacitação continuada em educação popular em saúde, previa-se a capacitação de


profissionais em geral, prioritariamente através da realização das oficinas de capacitação das
equipes de saúde da família, cujos módulos e objetivos estão descritos na proposta. O Projeto
também propôs as oficinas de linguagem, tendo sido previstas as de teatro de rua e bonecos,
reciclagem de materiais, papel marche e de comunicação e mobilização comunitária.

A articulação intra-setorial estava descrita no Projeto 4. Ela buscava enfrentar o principal


problema da transformação da EPS num referencial para a gestão que era fazer com que todos
tivessem uma unidade na ação, na linha norteadora da elaboração de materiais educativos, de
campanhas, de atividades educativas e coletivas, de materiais de divulgação. Esse projeto
propunha basicamente a construção dessa unidade na linha de educação e comunicação em saúde
com a proposta da educação popular em saúde, envolvendo as áreas técnicas, das endemias,
assessoria de comunicação e serviços de educação em saúde.
93

A articulação intersetorial e interinstitucional previa a realização de reuniões de trabalho e


elaboração de projetos envolvendo especialmente as secretarias de Educação, Cultura,
Saneamento e Esportes e Lazer. Durante um período inicial da gestão, defendeu-se que houvesse
algum canal institucional, um fórum, que reunisse representantes das várias secretarias do
município para promover a integração e desenvolver ações intersetoriais. O Programa de Saúde
Ambiental explicitava essa necessidade em seu projeto, sendo este um aspecto vital para o
programa. No entanto, essa proposta não foi levada adiante, terminando as ações intersetoriais a
serem desenvolvidas por esforços específicos de cada secretaria.

5.4.5. A formação da equipe distrital e as primeiras ações de legitimação da


Proposta

A Proposta elaborada previa a criação de um fórum permanente de articulação entre a Divisão de


Educação em Saúde do Nível central e os Serviços de Educação em Saúde dos Distritos (também
chamado aqui de coletivo de gerentes de educação em saúde), que atuou como um sujeito
coletivo, na apresentação, defesa e implantação da proposta. Neste coletivo, os gerentes se auto-
capacitaram e se fortaleceram mutuamente num processo de resistência às demandas oriundas do
dia a dia do processo de gestão. A preparação teórica dos profissionais envolvidos e o exercício
simulado das Oficinas de capacitação em Educação Popular em Saúde, que deveriam ser
conduzidas por eles nos Distritos, junto às Equipes de Saúde da Família, alimentaram as reuniões
dos gerentes no primeiro ano.

Como uma forma de legitimação da proposta e, ao mesmo tempo, de fortalecimento dessas


equipes distritais, partiu-se então para uma fase de apresentação do Projeto nos Distritos
Sanitários. Eram convidados todos os gerentes de Departamentos e divisões dos distritos para
discussão da Educação em Saúde, junto com o Gerente do Distrito e os responsáveis pela
Diretoria de Atenção Básica e pela Educação em Saúde do nível central. As sugestões advindas
dessas reuniões foram, em sua grande maioria, incorporadas a Proposta.

A sensibilidade do gerente do Distrito à Proposta parece ter sido determinante no


desenvolvimento posterior das ações, tanto na velocidade quanto no número de equipes.
Conseguiu-se apresentar o Projeto nos Distritos I, III, IV e V, ficando o II para quase um ano
depois e o VI não tendo sido viabilizado até o final deste trabalho.

A relação entre sensibilidade e prioridade no processo de gestão é algo a ser discutido. Apesar da
sensibilização ser o primeiro passo para que um gestor decida priorizar uma política, não é um
fator decisivo. O próprio secretário de saúde declara gostar muito da proposta da Educação em
94

Saúde por diversos motivos, embora reconheça que a Secretaria não implantou a Política, porque
não a transformou em prioridade de gestão (SMS). A nível dos distritos, essa relação torna-se
também bastante perceptível, tendo cada um deles tido um ritmo próprio de implantação do
Projeto, com características bastante distintas.

O primeiro impasse do Projeto se revelou na constituição da equipe distrital. A idéia inicial era
de contratar técnicos para compor os serviços de Educação em Saúde dos Distritos que seriam
responsáveis pela capacitação das equipes de saúde da família, formação dos NUCEPS,
articulação intra e intersetorial. Sendo os distritos o lócus onde se desenvolvem as ações de
saúde, sem a constituição de um grupo em cada um deles dificilmente o Projeto deslancharia.

Num primeiro momento, propôs-se como estratégia a inclusão de um educador popular em saúde
nas chamadas Equipes de Retaguarda do Programa de Saúde da Família. Essa proposta já estava
presente no Programa de governo, já citado, e foi aprovada na V Conferência Municipal de
Saúde (Frente de Esquerda, 2000; Recife, 2001d). Havia uma consciência de que essa não era a
melhor proposta, mas não havia perspectivas de contratação de pessoal para o nível gerencial, e
se quiséssemos realmente implantar o Projeto, teríamos de viabilizar uma forma de conseguir
captar pessoas competentes para trabalhar nele.

A formação das Equipes de Retaguarda partia do princípio de que os profissionais de saúde da


família (médicos, enfermeiros, dentistas e auxiliares) precisavam de suporte nas áreas de
conhecimento para as quais não tinham sido formados. Foram definidas, a princípio, cinco áreas:
nutrição, fisioterapia, saúde mental, educação em saúde e planejamento e gestão em saúde
pública. O tipo de contrato e a forma de remuneração dos profissionais dessa equipe seriam
semelhantes aos do Programa de Saúde da Família, o que implicaria num processo seletivo, no
trabalho em tempo integral e numa remuneração diferenciada.

Apesar da proposta da Equipe de Retaguarda ter sido aprovada pela V CMS, em 2001, junto com
toda a proposta do modelo de atenção à saúde do Recife, ela não foi colocada em prática. Já em
abril de 2002, seis meses após a Conferência, o balanço financeiro da Secretaria de Saúde foi
reavaliado, tendo ficado definido que o ritmo de expansão das equipes de saúde da família não
poderia ser o mesmo de 2001 e a primeira proposta a ser cortada foi a da Equipe de Retaguarda.

Havia um outro problema: a forma de contratação. Todos os profissionais do PSF, os agentes


comunitários de saúde e seus supervisores, e os agentes de saúde ambiental tinham sido
contratados por contrato temporário de excepcional interesse público. Além desses, outros
contratos do mesmo tipo tinham sido solicitados para viabilizar a Política de Saúde Mental,
montando os Centros de Atenção Psicossocial, para reforçar as emergências e a Vigilância
95

Sanitária e ainda para substituir os agentes administrativos que eram terceirizados. Foram mais
de três mil contratações. Politicamente, estava muito difícil conseguir que o Prefeito autorizasse
mais contratos temporários, sem um concurso público. O setor jurídico da Prefeitura também se
opôs argumentando que a excepcionalidade não se justificava neste caso, por ser um projeto
novo, que não existia a nível nacional e que poderia aguardar a realização do concurso.

As explicações sobre as dificuldades de viabilizar recursos, contratação de pessoal, convênios,


etc. eram compreendidas pelos técnicos como uma baixa prioridade da gestão em relação a
Educação em Saúde. Não havia um orçamento específico, fato que reforçava o argumento de
falta de prioridade da gestão para essa área.

Com a inviabilidade da contratação de técnicos em Educação em Saúde para os distritos dentro


das Equipes de Retaguarda, o responsável pela Diretoria de Atenção Básica propõe uma forma
alternativa de contratação, através de consultorias individuais de técnicos já familiarizados com
a proposta. A duplicação de carga horária de alguns técnicos dos distritos e a contratação de
estagiários também foram aceitas como forma de viabilizar uma equipe distrital mínima.

Esses mecanismos informais de contratação geraram distorções importantes na equipe,


geralmente trazidas pela gerente da Divisão para a discussão coletiva na Diretoria, devido aos
constantes atrasos nos pagamentos, à baixa remuneração, e conseqüente desvalorização dos
profissionais. Apenas um dos profissionais chegou a sair do grupo por esse motivo, denotando o
espírito de militância dos demais técnicos da Educação em Saúde, incentivados pela
perspectiva de desenvolver um bom trabalho na área.

5.5. A Implantação da proposta municipal

Após a apresentação do Projeto nos Distritos, partiu-se para a sua apresentação para o conjunto
da Secretaria Municipal de Saúde e organizações parceiras. Essa gestão da SMS Recife definiu
desde o início, que cada uma das áreas técnicas elaboraria um projeto ou plano de ação
específico, que seria apresentado e discutido no Núcleo Gestor11. De todas as áreas que
formavam a Diretoria de Atenção Básica, só a Educação em Saúde apresentou projeto próprio, o
que demonstrava um diferencial positivo da proposta, um amadurecimento, consistência,
características que fortaleciam e ao mesmo tempo, geravam divergências internas.

11
Núcleo Gestor da Secretaria Municipal de Saúde do Recife era um colegiado composto por todos os diretores,
assessores, secretário e secretário adjunto.
96

A proposta foi bem aceita no núcleo gestor, que a elogiou e enfatizou seu potencial de inovar, de
viabilizar a participação popular, de diferenciar o PSF de uma gestão democrática-popular do
PSF proposto do Ministério da Saúde até então.

A Proposta da EPS também foi apresentada às coordenações e áreas técnicas que compunham a
Secretaria Municipal de Saúde, quer seja através de reuniões formalmente marcadas com essa
finalidade, ou em momentos operacionais, onde a participação na elaboração dos planos de ação
contra dengue, filariose, etc., terminavam por exigir uma apresentação da proposta de EPS.

Após a apresentação e discussão interna aos gestores, os Projetos eram apresentados


publicamente, para uma discussão mais ampla. Nessa perspectiva, no final do primeiro ano de
gestão, a proposta de EPS foi apresentada para toda a rede e especialmente, para os profissionais
de saúde da família, no I Seminário de Educação Popular em Saúde do Recife. Mais uma vez, a
Educação em Saúde ia tomando o espaço de destaque na Atenção Básica, visto que o Seminário
representou o coroamento das atividades do primeiro ano de gestão nessa área. Antes da
efetivação da Proposta Municipal de EPS, existia a idéia de realizar um Congresso dos
Profissionais do PSF, com apresentação de trabalhos das equipes, mesas redondas, oficinas, mas
o Seminário foi substituindo aos poucos essa idéia, por falta de condições organizativas mais
efetivas e pelo caráter estratégico da consolidação da EPS como referencial.

O I Seminário, já descrito anteriormente12, destacava desde a sua convocatória que a SMS Recife
adotara a Educação Popular em Saúde enquanto orientação teórica e metodológica das ações
educativas, por esta se constituir numa importante estratégia para o exercício de novas práticas
em saúde (Recife, 2001b).

A abertura, no começo da noite de uma terça-feira, foi muito badalada. Com o auditório cheio e a
feirinha toda iluminada, contou com a presença de vários secretários municipais discutindo o
tema “Construindo comunidades saudáveis”, o que poderia ser uma demonstração prática de que
a intersetorialidade era desejável e possível. Apresentações de grupos culturais descontraíram o
auditório formado por profissionais de saúde, gestores, agentes comunitários, representantes de
entidades populares, ONGs e de grupos culturais. Só faltou a representação na mesa dos
organizadores ou da própria Educação Popular em Saúde... Como pelo organograma, a Diretoria
Executiva de Atenção Básica, onde se localiza a Educação em Saúde, pertence à Diretoria de
Atenção à Saúde, era esta última que estava na mesa representando o grupo... Essa pequena
demonstração poderia estar refletindo aspectos das relações de poder, novas e velhas, que

12
O Seminário está descrito também no item 1.3 Problematização, Pag. 64.
97

estavam sendo estabelecidas e dos efeitos desse lugar, ocupado pela Educação em Saúde,
questões que vão ser discutidas mais adiante.

No dia seguinte, a mesa discutiu o Histórico e os Princípios da Educação Popular em Saúde – o


desafio na construção de novas práticas educativas em saúde. Um dos convidados, falou sobre o
histórico e os princípios da Educação Popular em Saúde, um outro discutiu a Educação Popular
em Saúde no contexto da Promoção da Saúde e o terceiro falou sobre cultura e saúde da família.
Em seguida, houve a apresentação da Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde
contextualizada pela Política de Atenção à Saúde da SMS Recife. Os presentes, no período da
tarde, participaram de oficinas de trabalho onde discutiram em grupo, com o apoio de técnicos da
Educação em Saúde dos Distritos, os eixos da proposta e sugeriram alterações.

Também foi lançado no Seminário o livro “A saúde nas palavras e nos gestos: reflexões da rede
de educação popular e saúde”. A feira de atividades, complementada com exposição de pôsteres
pelas equipes de saúde da família, apresentou experiências que já estavam sendo desenvolvidas
com grupos de usuários nas unidades de saúde da família, de forma participativa e criativa.

A repercussão política do Seminário foi muito positiva. Um dos gestores da Secretaria ficou
muito impressionado com a capacidade de mobilização, o número de presentes e a beleza da
festa, que referiu na entrevista:
aquele momento [o I Seminário], foi um momento muito bonito, muito bom.
Que eu pensava que dali iria explodir, vamos dizer assim, porque foi muito
legal aquela oficina (SMS).

A expectativa era de que, após o seminário, a Proposta da Educação Popular em Saúde crescesse,
se expandisse e tivesse uma maior visibilidade no município.

Tendo o seminário sido no final de 2001, no ano de 2002, intensificou-se a realização das
Oficinas de Capacitação em Educação Popular em Saúde para as equipes de Saúde da Família.
Foram identificados educadores populares com experiência em atividades em saúde para
assessorar nas capacitações. As contratações se deram de forma precária, por prestação de
serviço, por decisão própria da Diretoria Executiva de Atenção Básica, o que acarretou vários
problemas posteriormente. A dificuldade em se viabilizar a equipe técnica necessária para o
desenvolvimento da Proposta Municipal de EPS vai ser um dos fatores decisivos nos resultados e
um reflexo da baixa legitimidade da proposta.

A composição da equipe deveu-se basicamente à perseverança da gerente da Divisão de


Educação em Saúde, que após o Seminário, insistia de que não seria possível iniciar as oficinas
sem equipe. Por um lado, existia uma certa dificuldade em trabalhar com os profissionais
98

existentes na própria secretaria de saúde, numa situação de até os gerentes distritais após a
capacitação e simulação da oficina, resistiam a realiza-las com as equipes sem assessoria. Por
outro lado, existia um mito de que trabalhar com Educação Popular era difícil, o que fazia as
pessoas acharem que nunca estavam capacitadas o suficiente para assumirem sozinhas as ações.

Conseguiu-se viabilizar quatro técnicos, embora apenas três tenham trabalhado simultaneamente,
que atuaram basicamente em atividades ligadas aos distritos I, II e VI.

A composição da equipe tinha problemas gerenciais importantes. Para regularizar a situação


funcional dos agentes comunitários de saúde, agentes de endemias e profissionais do PSF, A
Prefeitura do Recife havia criado cerca de três mil contratos temporários. O uso deste recurso
para contratação de outros técnicos ficou, por conseguinte, comprometido. O concurso público
estava sendo preparado para resolver essa dificuldade, porém não incluiria educadores populares:
não havia este cargo. Diante disso, a ampliação da equipe passava pela identificação de técnicos
sensíveis à Proposta e capazes de multiplicá-la, dentro do próprio quadro de profissionais
contratados, mesmo que estes não trabalhassem exclusivamente na equipe da Educação em
Saúde. Essa idéia coadunava com o caráter transversal que deveria ter a Educação em Saúde, de
perpassar todas as áreas e atividades da Secretaria.

Neste espírito, foi realizada uma Oficina de capacitação em EPS com as enfermeiras recém-
contratadas para supervisionar o PACS. Eram 42 enfermeiras, quase todas com experiência na
atenção básica e muitas com práticas de trabalhos comunitários e populares. Elas foram divididas
em duas turmas, o que viabilizou a incorporação de técnicos da própria Diretoria de Atenção
Básica e dos distritos sanitários. A participação destes últimos foi importante para a redução das
resistências e dos conflitos entre a Educação em Saúde e as outras áreas da Atenção Básica.

Na oficina, ficou claro para os técnicos a diversidade de interesses e de compromisso do grupo, o


que iria refletir depois no próprio trabalho no PACS. Apesar disso, muitas enfermeiras se
identificaram com a proposta, mas nenhuma foi captada pelos gerentes de educação em saúde,
quer dos distritos quer do nível central, para trabalhar nas oficinas.

As atividades de implantação da Proposta Municipal de EPS seguiram então, com a realização


das oficinas de capacitação das equipes de saúde da família. No Distrito Sanitário I, um dos
técnicos contratados para assessorar nas oficinas, atuou junto com a gerente distrital de Educação
em Saúde e capacitou todas as equipes de saúde da família, desenvolvendo trabalhos em oficinas
também com técnicos do próprio distrito. Foram realizadas quatro oficinas envolvendo 11
equipes de saúde da família e, no final, um Encontro de EPS do Distrito I, que contou com a
participação de grupos culturais de todos os bairros.
99

No Distrito IV, a gerência distrital de Educação em Saúde pela sua experiência anterior,
desenvolveu os trabalhos com as equipes sem apoio externo. Também foram realizadas 4
oficinas, com nove equipes capacitadas, que representavam 40% das equipes existentes. No
Distrito V, a gerente de uma das unidades de saúde, com experiência em EPS, atuou junto a
gerente distrital, garantindo o apoio necessário às oficinas. Esse distrito realizou três oficinas em
todo o período de estudo com seis equipes envolvidas. No entanto, na primeira oficina realizada,
os conflitos internos levaram à dissolução das duas equipes participantes, o que fez com que essa
oficina não tivesse desdobramentos concretos.

O Distrito III teve características específicas, devido aos questionamentos do seu gerente à
proposta da EPS e dos núcleos. A sua experiência com movimentos populares o levava a um
trabalho mais voltado diretamente à população e aos agentes comunitários de saúde. No entanto,
algum tempo depois do Seminário, começou a trabalhar em oficinas com três equipes do PSF,
que estavam mais estruturadas e sensíveis à proposta. A partir daí, foram capacitadas outras três
equipes, embora esse distrito tenha continuado a desenvolver projetos específicos e trabalhos
diretamente com a população, a exemplo do “Amigos do bairro contra a dengue” e dos
“Adolescentes educadores em saúde” (AESA).

O Distrito II constituiu um grupo de educação em saúde que participou da oficina dos


supervisores do PACS e das reuniões do coletivo de gerentes. Desenvolveu atividades de
educação em saúde junto aos vários programas, especialmente o de filariose, mas não chegou a
fazer nenhuma oficina até o término do trabalho de campo. O sexto distrito sanitário também não
desenvolveu atividades diretamente relacionadas à Proposta Municipal de EPS. O Serviço de
Educação em Saúde ficou mais de um ano sem responsável após a saída da primeira gerente, o
que acarretou que as atividades nesta área só fossem iniciadas em 2003.

A distribuição das equipes capacitadas por distrito é apresentada no Quadro I:

Quadro I
Equipes de Saúde da Família capacitadas em Educação Popular em Saúde por Distrito, Recife, 2002.
Distritos Nº. de Equipes Nº. de Profissionais Percentual de
capacitadas comunidades treinados equipes
capacitadas
Distrito Sanitário I 11 4 65 100%
Distrito Sanitário III 6 12 56 26%
Distrito Sanitário IV 11 7 90 44%
Distrito Sanitário V 6 5 54 43%
Total 34 28 365 25%
Fonte: Divisão de Educação em Saúde/DEAB/SMS Recife, 2002.
100

Pelo quadro e pela descrição acima, observa-se a diversidade da implantação do Projeto nos
Distritos Sanitários. O envolvimento da gerência do Distrito e da gerência distrital de educação
em saúde parece ter sido determinante na realização das oficinas, fato que se expressa pela não
realização das mesmas nos Distritos II e VI, bem como pela diferença no número e percentual de
equipes capacitadas em cada um dos demais. É importante registrar, que os distritos podem ser
comparados a municípios de médio porte, pela população entre 70 e 300 mil habitantes, pelo
número e porte das unidades de saúde e de número de profissionais. Eles são submetidos a uma
mesma orientação política, recursos semelhantes e possuem a mesma estrutura organizacional,
mas as condições de gestão e gerência, a política interna e a organização técnica podem ser
diferentes, influindo nas formas de implantação dos Programas.

5.5.1. As Oficinas com as Equipes de Saúde da Família

As oficinas de Educação Popular em Saúde com as equipes de saúde da família tinham os


seguintes objetivos descritos na Proposta Municipal de EPS (Recife, 2001c):
Sensibilizar os profissionais das equipes das USFs para a proposta da
educação popular em saúde e dos NUCEPS, bem como aumentar as
habilidades do/as profissionais para o desenvolvimento de uma prática
educativa coerente com os princípios da educação popular em saúde (Op.
cit.:11).

Era, na verdade, um conjunto de quatro oficinas, com oito ou dezesseis horas de duração, cada
uma com um tema específico, e que guardavam independência e continuidade. De início, existia
um conflito em suspender todas as atividades da unidade de saúde quatro vezes para a realização
de um trabalho de educação em saúde, área considerada não prioritária diante das tantas
necessidades de capacitação dos profissionais. Essa polêmica chegou a impedir a realização das
oficinas em alguns distritos e a se buscar alternativas como da “cobertura” de uma unidade à
outra durante os dias dos trabalhos, isto é, duas unidades com quatro equipes iriam ser
capacitadas e nos dias da oficina da unidade A uma das equipes da unidade B se transferia para a
unidade A para mantê-la aberta e funcionando. Essa dificuldade também refletia o pouco
questionamento ao modelo assistencial vigente da gestão e da própria proposta, além de expor o
fato de que a grande demanda por consultas determina, na prática, o funcionamento das unidades
de saúde da família.

Diante disso, os módulos das oficinas eram agendados com os distritos e as equipes de forma que
não houvesse tanto prejuízo no atendimento ao público. Geralmente, eram escolhidas as sextas-
feiras para o desenvolvimento das atividades, visto que as equipes já tinham a tarde desses dias
reservada para reuniões, não havendo atendimento.
101

As oficinas iniciavam com a discussão da missão do serviço, o papel do profissional de saúde no


serviço e as atividades realizadas. A partir das atividades listadas por eles, é resgatada a
Promoção da Saúde e construído o conceito de saúde. Através da construção do mapa falante são
identificados os problemas e as potencialidades das comunidades, para então refletir sobre as
ações e práticas educativas necessárias e existentes na comunidade. Identifica-se as práticas
tradicionais e religiosas que tenham ficado esquecidas, como as benzedeiras, pais de santo, etc.

Partindo-se para um diagnóstico das práticas educativas já desenvolvidas pelos profissionais, a


segunda etapa, discute o arcabouço teórico-metodológico da proposta. As práticas educativas
atuais são comparadas com os textos e referenciais teóricos da Educação Popular, esclarecendo-
se também que este não é o único referencial possível mesmo numa educação conscientizadora.
A terceira oficina levanta a forma e as técnicas utilizadas pelos profissionais no trabalho
educativo, propondo que seja exercitado na prática por eles dinâmicas e técnicas utilizando o
referencial da EPS, tais como teatro, oficina, dinâmicas, colagem, jogos, construção de cartazes,
mapas falantes, dança, dentre outras. A oficina tem um potencial de ressaltar conflitos no grupo,
por razões que serão melhor discutidas adiante, mas que se referem a intimidade gerada no
grupo, ao incentivo a fala e ao debate sem barreiras hierárquicas, à existência de um mediador
aberto a ouvir. O fato de estar conceituando teoria e método,de tentar construir com eles um
pensamento que afirma a dicotomia teoria e prática, também aguça contradições internas dos
profissionais que ficam adormecidas no dia-a-dia. Os conflitos gerados nas oficinas são
discutidos o suficiente para a continuidade das mesmas e agendados novos momentos para o seu
aprofundamento, o que muitas vezes, prolonga o processo de capacitação por cinco, seis ou mais
encontros.

A última oficina ou último módulo propõe trabalhar, a partir de um diagnóstico das necessidades
de saúde da comunidade, o planejamento participativo, mas também estratégico, buscando uma
construção coletiva e refletindo o tema conceitual e metodologicamente. Pretende-se que o grupo
entenda o que é o planejamento, reflita sobre a participação e depois, trabalhe os métodos e
instrumentos de planejamento, tendo claro como planejar as atividades educativas e os processos
de trabalho na unidade. A oficina tem como produto um planejamento mínimo do próprio grupo,
a partir dos problemas identificados. Procura-se despertar um senso crítico nos atores envolvidos
sobre o próprio processo participativo, de forma a que seja observado e discutido se há uma
participação ativa, engajada, consciente ou se os convidados só estão ali “de fachada”, “por
estar”. O alerta sobre a forma como as críticas são recebidas pela equipe e pela comunidade
também é importante, pois um convite à participação pode ser inibido, bloqueado pela
dificuldade em receber críticas.
102

5.5.2. O processo de capacitação das equipes: a prática e suas contradições

No Distrito Sanitário I

No Distrito I, no começo dos trabalhos, durante a apresentação da proposta à gerente do Distrito,


decidiu-se pela realização de um Seminário de Educação Popular em Saúde do Distrito I, que
apresentasse a proposta para todos e marcasse o início das oficinas. Este seminário distrital tinha
o papel de discutir a proposta teórico-metodológica, que não havia sido aprofundada no I
Seminário Municipal em dezembro de 2001. Foi um momento importante, embora os
profissionais tenham criticado seu lado muito acadêmico e teórico.

Ao entrar em contato com a proposta, os profissionais do nível distrital identificaram como uma
dificuldade a falta de conhecimento da Proposta Municipal de Educação em Saúde, propondo
então, que fossem realizadas oficinas também para eles. Essa proposta não estava prevista no
Projeto e foi realizada nesse distrito, tendo sido considerada importante para o desenvolvimento
e consolidação das atividades de Educação em Saúde.

A primeira oficina deste distrito foi realizada com a Unidade de Saúde da Família de Santa
Terezinha. A Ilha de Santa Terezinha é uma das comunidades que iniciaram as ações de saúde
comunitária com os movimentos da Igreja Católica, através das Comunidades Eclesiais de Base
(CEBs), ainda na década de 70, estimulados por Dom Hélder. O grupo criou um centro
comunitário para recuperação de desnutridos e depois um posto comunitário, com apoio de
ONGs nacionais e do exterior. O Posto Comunitário, numa negociação do próprio Dom Hélder,
foi repassado ao IMIP em meados da década de 80. As agentes comunitárias de saúde mais
antigas trabalhavam no posto de saúde da comunidade, onde atuava um pediatra e um
ginecologista do IMIP. Convênios com entidades internacionais complementavam as atividades
com um clínico e um dentista, e também permitiam a realização de projetos especiais como o do
escovódromo, um dos cartões de visita do posto.

A equipe dessa unidade tinha sido uma das primeiras a ser implantada na nova gestão. Contava
com duas enfermeiras com experiência de PSF no município vizinho, o Cabo de Santo
Agostinho, e com dois médicos com formação pediátrica, que pareciam ser profissionais dentro
do perfil do Programa. As equipes já haviam realizado um trabalho em saúde ambiental na
comunidade, com a participação da vigilância ambiental do Distrito, da empresa de manutenção
e limpeza urbana do município (Emlurb) e dos adolescentes da área, unindo todos na retirada do
lixo do canal que corta a comunidade e promovendo ações de educação em saúde.
103

O depoimento de uma das enfermeiras logo que chegou à área, foi de que estava muito
impressionada com a pauperização da população local: parece que eu não sabia o que era
pobreza (TEC-3), o que se torna ainda mais forte considerando que ela trabalhava anteriormente
em uma área muito carente.

Os agentes comunitários de saúde nessa área tiveram uma grande influência da Igreja Católica.
São os atores importantes, eram eles faziam tudo no posto antes do Programa de Saúde da
Família ser implantado, e tiveram uma perda de espaço e de poder muito grande, tendo em vista
que foram proibidos de vacinar, aferir a tensão arterial, fazer curativos. Essa foi uma situação
comum em muitas comunidades onde os agentes tinham experiência anterior com o MOPS ou
com assessoria técnica de ONGs, que garantiam uma formação e respaldo para realizar muitas
atividades que hoje são de exclusividade do auxiliar de enfermagem.

Os ACSs tinham uma capacidade grande de articulação, sendo um responsável pelo grupo de
adolescentes, outro pelo de idosos, que por sua vez participa ativamente do PSF. As ações dos
ACSs de Santa Terezinha tinham um caráter mais assistencialista, “cristão”, em relação ao cuidar
do outro que no dizer do entrevistado significava que eu vou cuidar de você porque eu sou
médica, ou sou ACSs ou sou boa gente, por que você precisa ou mesmo porque você tem direito,
mas o direito não nasce do exercício político, um direito que eu, enquanto Estado lhe favoreço
porque você precisa e eu posso dar (TEC-1).

Após as oficinas, tiveram uma maior aproximação com os grupos culturais, que anteriormente
eram chamados só para as festas e não se compreendia a possibilidade deles atuarem na
promoção da saúde.

Após essa primeira oficina, partiu-se para a realização do mesmo trabalho com duas unidades
que atuavam numa mesma comunidade: o bairro dos Coelhos. O bairro era histórico nos
movimentos populares. Havia sido formado na década de 70 com a urbanização das palafitas na
beira do rio e no mangue. Ficava em torno do Hospital Universitário Pedro II, o que levou a uma
aproximação do movimento estudantil e depois do movimento sindical médico desta
comunidade. Era, portanto, uma comunidade politizada, com lideranças envolvidas
partidariamente, mas também com influência da Igreja Católica. Uma dos médicos que atuavam
neste bairro, hoje vereador pelo PC do B, participou do ENEMEC de 1979, em Lins, SP, já
descrito anteriormente.

Nesta comunidade foram montados dois postos de saúde, cada um com uma equipe de saúde da
família, o que ocasionou algumas dificuldades no entrosamento entre as duas equipes. Uma
dentista que atuava junto às duas equipes foi muito importante no processo que, segundo o
104

depoente, pela sua sensibilidade, compromisso, ética, entendeu rapidamente a proposta e se


transformou numa militante, assumiu politicamente a proposta (TEC-1).

As questões de ética e da relação de gênero também foram levantadas nesta segunda oficina e se
tornaram palavras-chave, junto com um novo tema que foi surgindo, o das dificuldades de
comunicação, que era um dos pontos de atrito entre as equipes. Uma das médicas teve muita
dificuldade em participar das oficinas, em especial da de planejamento, o que refletiu em todo o
grupo. A oficina de planejamento teve de ser retomada em outro momento, após o
esclarecimento do problema. Na fala de um dos coordenadores, a presença médica nas oficinas é
muito forte, o referencial cultural, político, o saber que o médico tem, influencia a ponto de que
todo mundo fica esperando pelo profissional médico, o que reflete muito no grupo (TEC-1).

Uma das enfermeiras teve uma reação muito interessante na oficina de metodologia, onde
revelou que achava que não sabia fazer muita coisa porque não servia para ser educadora,
porque já tinha sido professora primária e tinha sido demitida por um coordenador que dizia
que ela não dava para ser educadora. Isso fez ela criar um trauma, que foi rompido na oficina
de metodologia, onde no final ela disse: agora eu posso fazer educação e promoção da saúde
porque agora eu compreendo o que é método e como se faz isso (TEC-1). Após isso, ela vem
realizando muitos trabalhos educativos, pela PAZ, sobre DST e AIDS, de acolhimento dos
usuários, sobre o lixo, dentre outros.

Os agentes comunitários mais uma vez, nesta oficina, desempenham um papel importante, ao
serem convidados a participar eles tem dado uma contribuição enorme, principalmente na
leitura dos problemas de saúde locais e no comprometimento com o aprendizado, pois não se
acham tão sabedores como o pessoal de terceiro grau (TEC-1).Eles trazem experiências
diversas do dia-a-dia, sendo um de rádio comunitária, outro de poesia, outro está no orçamento
participativo, outro vem dos movimentos de igreja, outros tem experiência em educação e trazem
tudo para a saúde. É interessante também a forma como discutem abertamente, “na roda” as
diferenças políticas, identificando quem é de direita e de esquerda, mais diretamente e com
simplicidade que os profissionais de saúde.

A terceira oficina foi realizada com as equipes do Coque, uma comunidade bastante populosa
que também se consolidou na luta dos movimentos populares, mas que hoje, com o movimento
enfraquecido, é hegemonizada por lideranças ligadas a políticos de direita. Três equipes de saúde
da família, que haviam sido implantadas na gestão anterior, trabalhavam em um mesmo posto
nesta comunidade. A unidade era tida como problemática e as equipes não saíam imunes a este
adjetivo.
105

Na oficina de metodologia desta unidade, o grupo dos profissionais de terceiro grau entrou em
catarse, aflorando conflitos antigos vividos no dia-a-dia da unidade, terminando por
inviabilizarem a continuidade dos trabalhos. Os coordenadores pararam a oficina, convidaram os
agentes comunitários que pareciam mais assustados e envergonhados com a situação que os
demais, para se retirar deixando o grupo a sós para conversar. Para os profissionais, foi
explicitado e acordado que eles tinham de conversar e que tinham autonomia, autoridade e
compromisso ético e político com o grupo de resolver o conflito, que tinha sido causado só por
eles mesmos, que eram conseqüência das construções históricas deles mesmos. Foi pontuado que
a oficina era mais um dia de trabalho e que os conflitos tinham de ser pensados dentro do
processo de trabalho, e que os temas da ética, da dificuldade de comunicação, das relações de
gênero, do compromisso com o trabalho em equipe e uma questão política (no que se refere às
relações de poder e micropoderes do grupo) precisariam ser pensados.

Esse grupo evoluiu bastante após as oficinas, começou a trabalhar realmente o que foi pensado
no planejamento, que no caso era com DST e AIDS com adolescentes, que mesmo sendo um
tema pontual, representou um avanço devido às dificuldades do grupo de atuar em conjunto, de
forma planejada e com metodologia definida. Nesses eventos, contou com assessoria dos
coordenadores das oficinas no planejamento das ações.

A quarta oficina foi realizada pela gerente de educação em saúde do distrito, tendo contado com
assessoria nas primeiras oficinas. Participaram quatro equipes de saúde da família responsáveis
pela comunidade de Santo Amaro, situada na região central do Recife e considerada uma das
áreas mais violentas da cidade. O movimento popular nessa área também está enfraquecido
envolvido com outros poderes locais. As equipes trabalhavam em duas unidades separadas e
faziam um trabalho mais voltado à assistência à saúde, sem maiores iniciativas comunitárias.

Estas equipes, como as de Santa Terezinha, faziam parte do Projeto de extensão comunitária do
IMIP, tendo uma gerência compartilhada com a SMS Recife. Vários membros da equipe
demonstraram uma relação difícil com o IMIP, como pode ser percebida na fala de um dos
entrevistados:
eles falavam como se o IMIP estivesse pressionando as equipes, dizendo: - não
foram capacitados? Então porque não formaram grupos? E então, eu pensei:
Qual a função dessas oficinas? É a capacitação para atuação imediata na
área ou é um espaço de apresentação da proposta, de vivenciar a proposta?
Porque a princípio, eu acho que não dá com essas oficinas pra formar os
grupos de imediato... Acho que é uma ousadia usar esse nome, capacitação.
Outras equipes são presas pela hegemonia médica e não conseguem
romper...(GER-5).
106

O grupo também tem várias dificuldades no relacionamento interno e com a comunidade. Nas
oficinas, um profissional enfrentou os coordenadores por três vezes acusando-os de não ter
aprendido por causa deles. No relato colhido na entrevista:
Sto amaro I foi forte, afirmou mesmo que a oficina era que não capacitava,
enquanto Sto Amaro II foi mais ameno, discutindo as dificuldades e os ACS
defenderam um pouco a proposta. A equipe I se defendia dizendo que não
tinha espaço para a realização de grupos e a enfermeira fala com muito
desdém do “espaço que arrumaram”... Queixavam-se do IMIP que deveria dar
a estrutura. Ela chegou a dizer:
- O que vocês fizeram não valeu de nada, nada!
Acho que ela estava perturbada porque foi uma agressão verbal tão grande...
que à tarde só ficou comigo um profissional universitário, dois ou três
auxiliares e alguns ACS. Então eu deixei de fazer a oficina de planejamento
(GER-5).
O módulo final da Oficina suscitou uma série de questionamentos à equipe distrital de Educação
em Saúde. Até então, o processo vinha sendo conduzido com tranqüilidade, enfrentando os
problemas que surgiam e trabalhando-os coletivamente. O questionamento sobre o objetivo da
oficina ficou patente, seria realmente uma capacitação ou sensibilização e apresentação da
proposta?

Um outro ponto foi como trabalhar com profissionais que não se identificam com a educação
popular, como eles poderiam por em prática uma metodologia que vai de encontro às suas idéias,
às suas concepções de mundo. Um coordenador de oficinas diz: eu me sentia como impondo
aquela proposta. Não era oficinas para ajudá-los mas que puxava eles para assumir e eles não
queriam ou não podiam assumir (GER-5).

Outra questão é a dificuldade dos coordenadores distritais de conduzir a oficina sozinhos, o que
reforça a necessidade de uma equipe distrital de Educação Popular em Saúde. Um coordenador
dizia: Pena que eu estava só. Foi um momento de muita solidão. A gente vai com um propósito
para a oficina e chegamos lá nos deparamos com os conflitos de estrutura, entre eles...Cheguei
a conclusão que não é possível fazer uma oficina dessa sozinha (GER-5).

Ao final dos trabalhos com as equipes, houve um novo Seminário de Educação Popular em
Saúde do Distrito I, com o objetivo de marcar o encerramento das oficinas, reforçar a
consolidação da proposta e incentivar as equipes na formação dos núcleos. Sentiu-se o contraste
entre a metodologia usada nas oficinas e a do seminário, que terminou sendo taxado de
acadêmico. Na voz de um dos entrevistados, o outro tem de falar mesmo a fala da academia, o
problema é a dinâmica, a metodologia dos seminários que não permite muita participação, é
107

pouca gente falando pra muita gente escutar. O que traz em si uma coisa boa, mas também uma
ruim que é a quase impossibilidade de uma participação mais efetiva e mais afetiva (TEC-1).

Outro depoente teve uma visão bem diferente do Seminário dizendo que a linguagem, o conceito
- porque ficou muito conceitualizando o que era Educação Popular em Saúde - era muito
distante. Era uma coisa assim... que as pessoas não entenderam nada. Teve uma palestra de
fulano de tal que ninguém entendeu nada.(...) O pessoal da mesa continuou na discussão do
conceito de EPS, muito em tese. E o objeto mesmo, intersetorialidade, controle social, não
estava claro (GES-1).

O ponto chave foi interação com a cultura local, entendida de forma ampla, incluindo o jeito de
sentir, de ver, de pensar, de agir, de ser das pessoas. Essa idéia ia sendo discutida em cada
oficina, sendo “trazida para a roda”. O Seminário teve o papel de incentivar que as equipes
interagissem com os grupos culturais e propusessem atividades vinculadas à saúde “para
apresentar no Seminário”, na perspectiva de que isso significasse uma possível continuidade da
relação destes com as equipes. Mais de vinte grupos populares locais fizeram apresentações
folclóricas, de música, de dança, de teatro (TEC-1).

O trabalho inicial de implantação da proposta no Distrito I foi dado por concluído. O primeiro
semestre de 2003 foi dedicado a oficinas integrando agentes de saúde ambiental (ASAs) e
agentes comunitários de saúde (ACS). Quando do início das atividades preparatórias para a VI
Conferência Municipal de Saúde, houve necessidade de discutir o controle social com os ACSs e
ASAs, tendo a equipe da educação em saúde assumido esse trabalho, também em forma de
oficinas, dentro da metodologia proposta.

A equipe considera que o apoio da gerência do distrito e dos departamentos foi muito importante
para o desenvolvimento do trabalho.

No Distrito Sanitário IV

No Distrito Sanitário IV, a pessoa responsável pela gerência da Educação em Saúde possui uma
ampla experiência de trabalhos comunitários em educação popular e na capacitação das equipes,
já tendo acompanhado a implantação dos primeiros núcleos de EPS em outro município. Contou
com o apoio da gerência do Distrito para o desenvolvimento do processo de capacitação, tendo
sido convidada por ele especialmente para realizar esse trabalho.

A primeira unidade capacitada foi escolhida dentre aquelas que já tinham expressado uma maior
disponibilidade para a Educação em Saúde, funcionando como equipes-piloto que poderiam vir a
se tornar exemplos para as demais. Foi escolhida a Unidade de Saúde da Família de Skylab, no
108

Bairro de Monsenhor Fabrício, uma comunidade da região oeste do Recife, localizada numa área
relativamente urbanizada com um grau razoável de organização popular. A médica e a
enfermeira de uma das equipes da unidade já tinham experiência com o Programa de Saúde da
Família em outro município e desenvolviam atividades de grupo e comunitárias antes do
processo de capacitação. A médica participou espontaneamente da Conferência Municipal como
delegada e estimulou o grupo na condução de um planejamento participativo na comunidade.

No desenvolvimento dos trabalhos da oficina, porém, a experiência gerou questionamentos


metodológicos, enquanto que os exercícios de relaxamento, as atividades corporais e mesmo a
maior exposição de cada um nas dinâmicas desenvolvidas geraram um clima de maior
intimidade que fez emergir os conflitos entre os membros da equipe. A condução da oficina
terminou por garantir uma discussão satisfatória dos temas propostos e a oficina foi avaliada pelo
grupo como bastante produtiva.

O desdobramento das discussões em ações pelas equipes foi, no entanto, bastante precário.
Podemos observar quase que uma paralisia diante do novo e de uma aparente incapacidade do
grupo em desenvolver as atividades propostas. Apesar disso, chegou a ser marcado um
Seminário na comunidade para a discussão do Núcleo de EPS.

A segunda oficina do Distrito IV foi realizada com as equipes do Sítio das Palmeiras e já teve
um caráter diferente. As equipes estavam em amplo conflito e esperava-se que a interação
proposta pelos trabalhos de grupo pudesse trazer a tona os reais motivos do conflito e trabalha-
los. Essa estratégia vinha e vem sendo utilizada em Camaragibe, que já tinha uma experiência
maior com as oficinas, a partir da percepção de que após a realização destas as equipes pareciam
bem mais integradas, com reflexos importantes do processo de trabalho.

A capacitação do Sítio das Palmeiras transcorreu em clima relativamente normal, com destaque
para a inversão das impressões sobre os problemas das equipes. Um dos profissionais que era
considerado mais problemático no dia-a-dia trabalho assistencial foi o que mais participou e
interagiu com os trabalhos e discussões da oficina. Essa não foi uma situação incomum na
experiência com as oficinas de educação popular, demonstrando uma maior sensibilidade de
alguns profissionais para atividades participativas e para a promoção da saúde, muitas vezes
representando uma dificuldade de adaptação às ações assistenciais individuais. Daqui denota-se
uma outra questão importante para o debate: as características pessoais dos trabalhadores, o
chamado perfil profissional, são fundamentais para o desenvolvimento de todo o trabalho
comunitário e da atenção básica, especialmente as ações de educação popular em saúde.
109

A partir da terceira capacitação, o Distrito Sanitário IV resolveu trabalhar as relações


interpessoais entre os profissionais e ACSs das equipes, através do seu Departamento de
Recursos Humanos, antes de iniciar a oficina de Educação Popular em Saúde. Foi uma tentativa
de abrir um espaço para que os profissionais pudessem discutir suas dificuldades de
relacionamento pessoal e no processo de trabalho, reduzindo os conflitos que eclodem em
grande quantidade nas oficinas de EPS.

Essa experiência aconteceu com a capacitação das equipes da Unidade de Saúde da Família do
Vietnã. Esta comunidade possui um grupo de pessoas que participam de organizações e
entidades locais, que trabalham com saúde desde a década de 80. Uma grande parte do grupo é
vinculada a Igreja Católica e fazia parte do Movimento Popular de Saúde (MOPS), embora hoje
a equipe sinta dificuldades em conseguir a participação da população nas atividades: a gente
chama a comunidade, mas parece que eles não têm interesse (TEC-2).

A luta da comunidade viabilizou um posto comunitário que funcionava precariamente vinculado


a Diocese até que em meados dos anos 80, foi transferido por convênio para a gestão de uma
entidade filantrópica da área materno-infantil, o Instituto Materno Infantil de Pernambuco –
Imip. Mais uma vez, neste caso, a oficina de EPS revelou as dificuldades da gestão de uma
unidade de saúde por duas instituições diferentes, quando o agendamento de atividades foi
dificultado pela grande quantidade de reuniões, capacitações e supervisões do Imip e do Distrito.

No planejamento inicial dos gerentes de Educação em Saúde, cogitou-se que os profissionais do


Imip que trabalhavam com Educação Popular em Saúde capacitassem as equipes que estavam
sob a gerência do Imip. O que no final, terminou sem ocorrer.

No Distrito Sanitário V

No Distrito V, alguns profissionais já vinham tentando trabalhar com Educação Popular em


Saúde desde 1999, quando tiveram contato com a área através da oficina realizada pelo Pólo com
os Distritos, conforme descrito anteriormente. Na prática, porém, as atividades ficavam restritas
aos eventos e campanhas que se sucediam no dia a dia do serviço, tomando conta da agenda dos
profissionais e dificultando um trabalho planejado e com objetivos a médio prazo.

A escolha das equipes para a primeira oficina de capacitação em EPS do Distrito V representou
uma resposta a uma situação de urgência: a grande dificuldade de relacionamento interno e com
a comunidade das equipes USF Iraque-Rua do Rio. Eram comunidades muito carentes, mas
bastante organizadas, com uma história de luta no movimento popular no final dos anos 80,
quando haviam invadido o local.
110

O representante da associação vivia uma crise com a unidade de saúde que tinham ajudado a
construir. Essa “crise”, relativamente comum na implantação dos PSFs, está relacionada com a
dificuldade de distinguir entre o controle social sobre a unidade, o clientelismo e a intervenção
das organizações comunitárias no processo de trabalho dos profissionais. Havia também um
despreparo das equipes em lidar com os movimentos sociais e em estabelecer um processo de
conscientização e discussão em relação ao modelo de saúde, à necessidade de organização da
comunidade para conquistá-lo e de enfrentar o debate sobre mecanismos usuais da comunidade
para conseguir condições especiais de atendimento. Com isso, os conflitos no Iraque chegaram a
uma situação extrema onde a educação em saúde foi chamada a dar a sua colaboração na
tentativa de chegar a uma resolução do problema (GER 5).

A oficina foi desenvolvida em finais de 2001 e interpretada pelo grupo como uma oficina de
interação de equipe. Alguns relatos durante a agudização da crise entre os profissionais das
equipes e as lideranças, três meses depois, referiam que a oficina tinha sido uma tentativa de
superar os problemas do relacionamento da equipe e que tinham tido uma esperança ao final da
oficina de que tudo pudesse ser resolvido. O desfecho final foi a dissolução das duas equipes e a
indicação de novos profissionais para a área.

Vale destacar que neste caso, cedeu-se a um modelo utilitarista da educação em saúde, onde
problemas que não dizem respeito diretamente à área, mas que são considerados urgentes,
tomam conta da agenda planejada. O Projeto propunha capacitar equipes-piloto, com maior
sensibilidade para a proposta, que pudessem implantar ações e servir de modelo para as demais.
O resultado da oficina foi compatível com a distorção do seu agendamento como prioritário,
visto que não era objetivo da oficina resolver os graves conflitos da equipe, não tendo sequer
sido planejada neste sentido.

A segunda capacitação foi realizada com as equipes responsáveis pelas comunidades de Chico
Mendes e Ximboré, que, com quatro anos de funcionamento, tinham um trabalho bem
estruturado na comunidade. A feira de saúde dos adolescentes desta unidade é realizada
anualmente com apoio da comunidade e das escolas. Várias outras propostas e atividades, dentre
elas uma biblioteca, vinha sendo implementadas pelo PSF com a comunidade.

Na preparação da terceira oficina, a gerência distrital se depara com o problema também comum
durante o processo. A demanda por consultas faz com que a gerência do Distrito Sanitário
dificulte a suspensão das atividades das unidades, o que é necessário para a realização das
oficinas de educação popular em saúde. Na tentativa de solucionar o problema, as oficinas são
concentradas nas sextas-feiras, dia em que só há atividades com o público pela manhã estando o
111

período da tarde reservado para as reuniões de equipe. A prática de ter na sexta-feira um


expediente de folga fez com que alguns profissionais se voltassem contra a oficina de EPS.

A terceira oficina prevista e preparada para ser realizada com uma das unidades do bairro da
Mangueira terminou, por causa das dificuldades de alguns profissionais com a compatibilização
de horários, sendo transferida para outra unidade, de Coqueiral, onde as equipes estavam mais
disponíveis para o trabalho.

No Distrito Sanitário III

O Distrito Sanitário III inclui os bairros da chamada “Grande Casa Amarela” que representava o
núcleo de origem da educação popular em saúde e do MOPS (Movimento Popular em Saúde) em
Recife. É interessante perceber hoje, analisando os resultados de um processo de pesquisa, que
em nenhum momento, o coletivo de gerentes de educação em saúde cogita procurar as pessoas
envolvidas nos antigos movimentos e projetos ou nos atuais movimentos sociais para discutir a
proposta da Educação Popular em Saúde. Aliás, essa é uma das características da proposta de
EPS de Recife que será discutida mais adiante.

O gerente do Distrito III vinha desse movimento, tendo sido o último coordenador do Projeto de
Saúde de Casa Amarela. Da mesma forma, o gerente de educação em saúde do distrito vinha dos
movimentos sociais de adolescentes, no qual tinha participado pelo viés da educação em saúde.
Observa-se uma diferença importante entre a experiência desses dois atores com a do restante da
equipe da educação em saúde. Os gerentes do Distrito III, talvez por terem uma referência mais
forte no trabalho diretamente com a população, propuseram atividades que buscavam a
organização e a capacitação do usuário, o que era questionado pela gerência da Educação em
Saúde, para a qual a formação dos profissionais e agentes que vão atuar com educação em saúde
com os usuários tinha um maior impacto pela capacidade de multiplicação, de atingir um maior
número de pessoas.

Essa foi uma das questões responsável por uma situação tensa, durante o processo de elaboração
da Proposta de Educação em Saúde, entre o Distrito Sanitário III e o coletivo formado pela
gerência da educação em saúde do nível central e os demais gerentes distritais. A pouca
disponibilidade em conhecer a experiência do outro parece ter sido um dos fatores que, junto
com uma pequena flexibilidade na definição da linha teórica e da estratégia do projeto, levou ao
conflito. Foi necessária uma série de movimentos táticos de convencimento e discussão até que
todos pudessem trabalhar na mesma direção.
112

Acho que tem momentos de facilitar a fala e tem momentos que é de conversar
politicamente a proposta... da gente, da população, numa coisa mais direta.
Achava que tinha pouca discussão política. Achava que estava muito na
discussão de como chegar ao “sem conhecimento”, a pessoa da comunidade,
que está lá distante. (...) Acho que teve muita sensibilização sem ter um
referencial muito forte político (GER-4).

O ponto decisivo para que o Distrito III aderisse ao Projeto de EPS só ocorreu realmente após o
início dos trabalhos na primeira oficina com três equipes das unidades de Santana, Poço da
Panela e Alto Santa Tereza. As oficinas começaram seguindo o modelo proposto no
planejamento do coletivo de gerentes de educação em saúde, mas com o desenvolvimento dos
trabalhos foram sendo acrescentados outros módulos de interesse e por solicitação das equipes.
O trabalho de capacitação foi desdobrado com discussões sobre cidadania, gênero e saúde, o
papel do agente de saúde ambiental como educador em saúde, conceito de SUS e PSF, num total
de treze oficinas, com quase o dobro da carga horária proposta inicialmente.

Após a conclusão desse grupo, inicia-se outro, também com três equipes de comunidades
vizinhas: os Sítios dos Pintos, Sítio São Braz e o Córrego da Fortuna. As dificuldades de
relacionamento perpassavam quase todas as equipes e neste caso, o problema era ainda mais
agudo. A avaliação da oficina revelou que todos consideraram o trabalho muito proveitoso,
contribuindo para a construção de uma nova visão de PSF no grupo.

As dificuldades de relacionamento terminaram por levar a equipe do Sítio São Braz a se desfazer
completamente. A equipe do Sítio dos Pintos por sua vez não conseguiu enfrentar abertamente as
dificuldades e permanece “levando” o trabalho sem desenvolver, no entanto, atividades
educativas mais sintonizadas com o modelo do PSF ou da educação popular. A equipe do
Córrego da Fortuna contribui para a análise das dificuldades em realizar um trabalho educativo
com alguém sem compromisso social e uma formação elitizada. Nessa equipe, alguns agentes
comunitários absorveram melhor a proposta e sentiam dificuldade com a forma autoritária de um
dos profissionais universitários. A comparação das duas oficinas do Distrito III é bastante rica na
discussão da adesão e do impacto sobre os profissionais e o efeito prático nas ações de saúde.

Na primeira oficina, é perceptível nas equipes um compromisso social com as comunidades, com
alguns profissionais assumindo um compromisso político, relacionado a sua trajetória pessoal,
ligado a partidos de centro-esquerda ou a igreja progressista. Todos ou quase todos também já
tinham experiência com a estratégia de saúde da família e suas equipes estavam bem
estruturadas.
113

O resultado da oficina é bom, embora em relação a duas das três equipes pudesse ser considerado
melhor. A equipe de Santana já fazia um bom trabalho com grupos, envolvendo adolescentes,
gestantes, alcoolistas, idosos. Havia inclusive algumas iniciativas com pessoas da comunidade
que trabalhavam técnicas de artesanato com os adolescentes, cujos trabalhos foram expostos no I
Seminário de EPS com grande impacto.

Uma outra equipe, do Alto Santa Tereza, tem uma capacidade de se emocionar e de vibrar com
cada possibilidade de mudança. Apesar de já ter trabalhos com vários grupos, parece ter crescido
muito com a Educação Popular e vem exercitando novas práticas a cada momento. Busca a
participação política, identificando e tentando criar novas lideranças nas áreas, projetando
investir na criação ou retomada da associação de moradores. Tem atuado junto aos adolescentes
em atividades de grupo, com as mulheres visando a sua organização, que já resultou em feira de
objetos usados cuja renda é revertida para promoção de novas atividades.

A terceira equipe é responsável por várias comunidades de baixa renda situadas dentro de bairros
de classe média alta. A atividade política é intensa, com representatividade na comunidade, mas
com práticas clientelistas. A equipe, que nunca teve atuação política organizada, aprendeu a não
“bater de frente” e ir driblando os efeitos dessas práticas no dia a dia das ações. Desenvolvem
trabalhos com cinco grupos, sendo dois de adolescentes, um de mulheres e dois grupos de
idosos.

A partir dessas situações, observamos que cada uma das oficinas tem um aspecto novo, levanta
uma discussão sobre um tema específico. As oficinas do Distrito Sanitário III tiveram uma
flexibilidade que permitiu a inclusão de novos temas, em novas oficinas, garantindo um caráter
mais instrumental no como lidar com o movimento popular e como mobilizar a população para
atividades coletivas mais amplas. Já durante as oficinas, as equipes perceberam que os usuários
saudáveis não tinham espaço nos grupos, que eram de hipertensos, de diabéticos etc. Procuraram
então rediscutir com o grupo seu objetivo, relacionando-os com o ciclo da vida (crianças,
adolescentes, homens e mulheres e idosos). Todos os grupos foram batizados com nomes não
relacionados a doenças como Jovens Esperança, Mulheres super poderosas da Vila Vintém, O
Cravo e a Rosa. Temas gerais como cidadania, gênero e violência passaram a ser discutidos, na
visão do conceito amplo de saúde, e novos objetivos foram identificados para o grupo: a
organização (de algum tipo) das pessoas para ação, o surgimento de novas lideranças e a
participação.
114

5.6. Outras atividades de capacitação e de consolidação da Proposta de EPS

No ano de 2002, além da realização das oficinas nas unidades de saúde da família, aconteceram
outras atividades importantes.

A Educação Popular em Saúde foi reconhecida e inserida como uma “disciplina” no curso de
formação dos Agentes de Saúde Ambiental (ASAs). O Programa de Saúde Ambiental (PSA)
previa um curso de formação, em convênio com a Escola Técnica Federal e o
Nesc/Cpqam/Fiocruz, com 360 horas de duração. Neste, 780 agentes discutiram e entraram em
contato com a Educação Popular em Saúde, em oficinas de sensibilização, com carga horária de
20 horas.

Junto aos Agentes Comunitários de Saúde, houve a possibilidade de uma carga horária um pouco
maior para trabalhar o tema. Também compondo um módulo do curso de formação dos novos
ACS, a EPS foi discutida em oficinas de 40 horas e possibilitou uma aproximação maior dos
ACS com a temática e a metodologia da EPS. No total, foram 360 ACS que passaram pelo
processo de capacitação.

No Distrito Sanitário II, onde se localiza a maior prevalência de filariose do Recife, a Educação
Popular em Saúde foi o referencial para a capacitação dos agentes comunitários de saúde e dos
agentes de saúde ambiental para atuação no controle desta endemia. As oficinas discutiam
também os aspectos clínicos da doença e o controle ambiental necessário. A Educação Popular
em Saúde foi trabalhada em 12 horas com 274 agentes divididos em turmas de 20 a 25 pessoas.
Os participantes do curso produziram um planejamento de atividade educativa a ser executada na
comunidade com o tema da filariose.

Na avaliação das oficinas, a ampliação do conhecimento sobre a doença e a maior integração


entre os agentes comunitários de saúde e os agentes de saúde ambiental foram os pontos
considerados mais importantes. A incorporação pelos agentes de novas formas de trabalhar a
educação em saúde com a comunidade resultou em mudanças bastante significativas na maioria
das áreas, segundo a supervisora responsável pelas capacitações.

A necessidade de um acompanhamento após as capacitações também foi sentida pelos agentes


do Distrito II quando sugerem na avaliação que novos encontros para rediscussão e avaliação das
ações sejam agendados.

Algumas das enfermeiras supervisoras, chamadas de gerentes de território, que haviam sido
capacitadas em Educação Popular em Saúde, no início de 2002, desenvolveram atividades
interessantes com as(os) agentes comunitários de saúde. No Distrito Sanitário V, foi feito um
115

trabalho de acompanhamento das gerentes de território, com algumas reuniões mensais para
acompanhar e discutir as atividades que estavam sendo realizadas, trocar experiências, avaliar as
dificuldades. Foi montado um monitoramento das atividades educativas com grupos onde a
supervisora e as unidades de saúde da família deveriam relatar o público participante, o objetivo,
os conteúdos, a metodologia e ações desenvolvidas.

É reforçada a orientação de que os grupos estejam sob a responsabilidade de um ACS, devendo o


supervisor discutir e preparar as atividades das próximas reuniões. Um dos depoentes relata que
de um grupo de supervisoras apenas uma consegue planejar os grupos, conversa com as ACS
antes das reuniões, faz avaliação verbal no final dos encontros, os ACS são realmente
responsáveis pelo grupo, ela estando ou não estando a reunião acontece (GER-6).

Uma outra experiência importante foi montar uma oficina com os grupos sobre um tema não
relacionado à doença, como ainda é de costume, para que todos possam experimentar e ter mais
segurança na abordagem de temas gerais. No distrito V, a “PAZ” foi o tema trabalhado pelo
setor de educação em saúde e gerentes de território, para em seguida ser discutido com os ACSs
e os grupos. A dinâmica de trabalho do distrito terminou fazendo com que essas reuniões fossem
suspensas nos últimos meses.

Para as equipes que já tinham passado pelas oficinas de capacitação em EPS, foi montado um
curso de teatro de bonecos, no qual participaram agentes comunitários, médicos, enfermeiros,
escolhidos dentre aqueles que tinham maior interesse e facilidade com o trabalho manual. O
curso foi considerado muito bom, dando alguns frutos que são mostrados mais adiante quando
nos referimos aos resultados apresentados pelas equipes.

A capacitação de pessoas da comunidade no trabalho educativo em saúde também foi realizada,


tendo como referência a educação popular em saúde. No Distrito Sanitário III, a epidemia de
dengue em 2001, suscitou a busca de pessoas na comunidade que quisessem ser capacitadas
como “amigos do bairro”, com objetivo de que fossem educadores dos vizinhos e amigos da
própria comunidade, auxiliando no combate à dengue. A experiência se consolidou no Projeto
Amigos do Bairro contra a Dengue, que chegou a capacitar 458 pessoas que passaram a atuar nas
suas comunidades, nas mobilizações de promoção à saúde. Numa solenidade de formatura,
receberam certificado, crachá e camisa, valorizando-se também o orgulho e a importância do
trabalho comunitário. Em 2002, o Projeto foi ampliado, deixando de se restringir à Dengue e
trabalhando com Promoção da Saúde de uma forma geral.

Outro momento o setor de educação em saúde desenvolveu um processo de educação continuada


com os ACS para que estes capacitassem os adolescentes dos seus respectivos grupos para serem
116

“adolescentes educadores em saúde”, que ficaram sendo chamados de AESA. Foram formados
230 AESAs numa solenidade digna da colação de grau de um curso regular, com direito a bolo,
discursos, juramento e orador da turma. Com uma segunda turma sendo preparada, a avaliação
do trabalho de capacitação de pessoas da comunidade foi muito positivo, tanto no que se refere
ao envolvimento da população usuária, como na perspectiva de dar organicidade e um objetivo
mais concreto aos grupos, como também no surgimento de novas lideranças13.

O Projeto AESA vem sendo expandido no Distrito, com a informação se espalhando entre das
comunidades onde o Projeto já está implantado para as demais, assim como entre os adolescentes
da mesma comunidade. No depoimento de uma entrevistada:
É o terceiro ano já deles, os Jovens em Ação. Esse ano eu estava pensando em
mudar o nome, mas conversei com as colegas e elas não concordaram porque
Jovens em Ação já é a marca, então levei para o grupo e concordaram em não
mudar. Sei que esse Projeto é importante. Outras comunidades próximas da
gente ficam cobrando: - quando é que vai ter aqui? – Por que é que nossa
comunidade não tem? (ACS-2).

Eu entrei no grupo de adolescentes através de uma amiga que me chamou. Eu


sou uma pessoa que gosta muito de estar em grupo, trabalhando em grupo, de
agitação. No dia que eu cheguei tava tendo um debate sobre cidadania,
direitos do cidadão, depois as meninas (as ACS) conversaram comigo e eu
fiquei. (...) E hoje em dia, agora, de repente, como CONselheira do Distrito é
uma coisa que a gente fica assim com medo, mas com muita gente dando
apoio, chega um parabeniza, e chega outro conversa, dá muito medo assim
mas fica aquela empolgação da gente crescer um dia na vida (USU-1).

O Projeto AESA tem sido bastante efetivo na implementação de ações em Educação Popular em
Saúde. Possui um coletivo de agentes comunitários de saúde que se reúne regularmente para
discutir dificuldades e temas a serem trabalhados nos grupos. O coletivo tem decidido os
caminhos do Projeto, sua ampliação e novas ações, incorporando recentemente dois adolescentes
de grupos de AESA na coordenação. Os adolescentes participaram das plenárias da Conferência
Municipal de Saúde e terminaram por eleger um delegado, representante do Projeto AESA e um
representante no Conselho Distrital de Saúde do DS III.

As fotos apresentadas no anexo 1 ilustram o trabalho realizado.

13
Uma AESA foi eleita para representar os usuários no Conselho Distrital de Saúde do Distrito Sanitário III.
117

5.7. Refletindo sobre os dois primeiros anos de trabalho

O processo de implantação da Proposta levantou um conjunto de questões que foram se


acumulando para discussão, como a legitimação entre os gestores, a institucionalização, a
estrutura para a equipe, a efetividade das oficinas nos Distritos, a propriedade da proposta dos
núcleos. Os gerentes de educação em saúde freqüentemente discutiam esses problemas entre si,
tendo o cuidado para não tornar público algumas polêmicas que poderiam fragilizar a Proposta.

No final do ano de 2002, começou a ser preparado o II Encontro de EPS do Recife e uma oficina
ou seminário de avaliação da implantação da Proposta. A saída da Diretora Executiva da
Atenção Básica interrompeu os encaminhamentos do II Encontro e desestabilizou toda a equipe
central de EPS. Os contratos informais de trabalho foram desaprovados pela Diretoria de
Atenção à Saúde e pelo próprio Secretário, sem que houvesse nenhuma alternativa a ser colocada
no lugar, o que acarretou a saída dos técnicos que assessoravam os Distritos sanitários.

Várias estratégias alternativas conseguiram manter o grupo por mais 4 ou 5 meses, período no
qual muitos foram se inserindo em outros trabalhos na própria Secretaria de Saúde ou fora dela.
Esse processo terminou contribuindo para a saída da gerente da Divisão de Educação em Saúde.
As saídas, apesar de terem ocorrido com algum conflito, foram absorvidas e os grupos dos
Distritos continuaram a implementação do Projeto.

O Seminário de Avaliação das ações de EPS do Recife ocorreu em dezembro de 2002 e foi
concluido em Janeiro de 2003, contando com a participação de 13 pessoas representando a
equipe da Divisão de Educação em Saúde e os gerentes e técnicos dos setores de educação em
saúde dos distritos sanitários. O Seminário recebeu este nome, mas funcionou como uma oficina
de trabalho, mediado por um consultor externo, que preparou e coordenou os trabalhos,
auxiliando na sistematização das análises do grupo.

No Seminário, o grupo se mostrou bastante coeso e participativo, com aguçado senso crítico
sobre as próprias ações realizadas. As discussões teóricas foram muito ricas, demonstrando um
grande amadurecimento do grupo e uma vontade de aprofundar as questões que precisariam
certamente ser resolvidas. Várias questões novas foram levantadas, contribuindo muito para o
presente trabalho. O Seminário foi dividido em 4 temas:

1. construção e consolidação da “Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde


2. Apropriação da proposta e de sua metodologia pela equipe gestora
3. Legitimidade da proposta
118

4. Gestão da proposta
No Seminário, também foi discutido como instrumentalizar as equipes para o trabalho com as
comunidades, tendo tomado destaque a necessidade de politizar o processo de formação, de
discutir abertamente seu caráter político-social, o significado real da palavra conscientização, tão
usada por Paulo Freire. A sensação de todos era que não adiantava ficar trabalhando com os
grupos boas técnicas, interação, participação, troca de experiências como ações finalísticas dos
grupos. Era preciso discutir o caráter social da doença, as dificuldades para comprar remédio, a
carestia, as condições de vida e de habitação, a pobreza, a fome. E também não adianta discutir
esses temas sem politizar a discussão apontando para a necessidade de organização da
comunidade para buscar alternativas de superar os problemas.

Foram sistematizadas todas as questões de consenso do grupo num relatório que tem funcionado
como referência para a redefinição da proposta para 2003 e 2004. Os principais pontos debatidos
no Seminário serão apresentados a seguir:

Quanto à legitimidade da Proposta, o grupo reconheceu que a educação em saúde enfrenta


reações e resistências por parte de várias pessoas e setores da SMS. Compreende-se que a
implantação do Projeto leva a um acirramento de contradições, que fragiliza o processo no que
se refere a continuar avançando. Foi reconhecido pelo grupo que a adoção de princípios pelo
Projeto que questionam o “modelo” vigente pode alimentar a reação e dificultar a legitimidade
(Recife, 2003a).

O grupo também discutiu a institucionalização da EPS em Recife, ponto que já foi inclusive
tema de discussões da Rede Nacional de EPS, através da lista de discussão via internet. Na fala
de consenso no grupo, a proposta é adotada pelos gestores ao nível do discurso e na sua
estrutura operacional, porém estes parecem não internalizá-la, o que aparece nas contradições
enfrentadas pelo grupo e na aplicação de recursos financeiros (Recife, 2003a).

Os avanços na legitimidade identificados são muito tênues, expressos apenas pelo interesse de
profissionais de alguns setores dos distritos ou de políticas específicas da Secretaria de Saúde em
conhecer e se envolver com a proposta.

A característica contra-hegemônica da Proposta foi reforçada na avaliação, tendo em vista que,


em alguns momentos, o simples fato de ter sido formalmente assumida pela gestão poderia dar a
entender que a Educação Popular em Saúde teria sido completamente incorporada na sua crítica
ao modelo assistencial clínico individual. Um indicador da baixa legitimidade levantado foi o
fato da proposta ser assumida mais pelas pessoas e menos pelas instituições. A dificuldade dos
119

técnicos em trabalhar politicamente a proposta ao nível da gestão e a história da EPS


(incorporada pelos técnicos) de estar entre as práticas ditas alternativas foram considerados como
fatores importantes para o pequeno avanço na legitimação da Proposta. A deficiência e pouca
prioridade com a sistematização dos trabalhos realizados pela equipe gerencial dificultaram a
divulgação e a criação de referências positivas, de trabalhos exitosos, que poderiam ajudar a
melhorar sua legitimidade (Recife, 2003a).

O espaço obtido pela Educação Popular em Saúde nas capacitações introdutórias das equipes de
saúde da família, agentes de saúde ambiental e agentes comunitários de saúde foi considerado
insuficiente pela equipe e uma representação da baixa legitimidade.

Quanto à gestão do Projeto, o Seminário de Avaliação identificou dificuldades quanto à


operacionalização do Projeto que vão desde questões de infraestrutura, ausência de previsão
orçamentária, uma visão frágil da equipe sobre as possíveis parcerias, até a composição das
equipes distritais de EPS, agravada pela instabilidade financeira e conseqüente rotatividade dos
técnicos

Fragilidade na condição de ser gestor foi outro ponto identificado. Os técnicos sentem
dificuldade em consolidar dois papéis: o de apoio aos núcleos e o de gestor distrital/central. Com
a dificuldade na gestão política, as ações de fortalecimento da Proposta foram secundarizadas
em virtude do grande número de ações emergenciais. As oportunidades conjunturais para
desencadear trabalhos educativos populares não foram bem aproveitadas, a exemplo da
campanha de combate à fome, o que poderia ter colaborado na legitimidade do Projeto (Recife,
2003a).

Os técnicos reconheceram no Seminário que tiveram pouca ousadia na prática e construção da


sustentabilidade do Projeto de EPS do Recife, ficando restritos às dificuldades operacionais,
deixando de trabalhar as dificuldades estratégicas (Recife, 2003a).

No processo mais operacional da gestão da Proposta, reconheceu-se a necessidade de redefinir o


papel dos Núcleos: onde começam e onde terminam, quais suas metas e resultados esperados. As
equipes que trabalham com grupos educativos não têm clareza se a existência desses grupos já
constituiria um Núcleos, nem os técnicos esclarecem a questão. As características que deveriam
ter os trabalhos educativos para se constituírem nos NUCEPS também não eram claras.

Um outro problema é a grande debilidade no acompanhamento das equipes de saúde da família


capacitadas. O grande número de ESF treinadas colaborou para um déficit no acompanhamento e
conseqüentemente, para que as equipes não pudessem resolver suas dificuldades em colocar em
120

prática as ações de EPS. Por outro lado, o próprio conteúdo das oficinas foi prejudicado em
muitos casos, por conflitos ligados ao relacionamento interno entre os membros das equipes, que
geravam dificuldades na condução das mesmas.

Sobre a metodologia da Proposta e sua aplicação prática, o Seminário provocou uma série de
questionamentos relativos à implantação. Pelo fato de ser uma proposta nova, há limites na
aplicação prática dos princípios, gerando contradições a partir das dificuldades de alguns
profissionais em assimilar os princípios teóricos. A postura comum de “catequizar” para a
Proposta, mesmo em face de posicionamentos ideológicos contrários dos profissionais, foi
questionada. O grupo, porém admite não ter como ser diferente, visto que os princípios da EPS
exigem um compromisso social, trazendo a tona disputas político-ideológicas que precisam ser
explicitadas para todos (Recife, 2003a).

As dificuldades práticas enfrentadas na aplicação dos princípios se dão pela fragilidade da


discussão política articulada à proposta pela equipe de educadores, diante de um embate público
ou subliminar por parte dos profissionais. As posições dos profissionais com um conteúdo
autoritário, preconceituoso, tradicional precisam ser combatidas pelos técnicos, que ao mesmo
tempo reforçam a importância de que o outro seja ouvido, respeitado, construa conjuntamente a
proposta, numa aparente contradição.

Levantou-se outro possível dilema relativo ao lado ideológico da proposta, uma vez que o Estado
não poderia exigir dos seus profissionais o compromisso com alguma ideologia. O compromisso
dos técnicos e gestores dos Distritos Sanitários com a Educação Popular em Saúde não consegue
ser repassado aos profissionais universitários que ainda são líderes das equipes. Estes terminam
conduzindo o Projeto como mais um, dentre os tantos desenvolvidos pela Secretaria Municipal
de Saúde. Essa premissa é confirmada pela clara diferença na implantação do Projeto pelos
profissionais ideologicamente comprometidos com a proposta.

Os problemas de infra-estrutura, tais como locais para reunião ou materiais educativos, e de


composição das equipes, especialmente no que se refere ao perfil dos profissionais fazem parte
do rol dos problemas operacionais sem perspectiva de solução pela gestão. Os gestores
reconhecem que tem dificuldades em substituir alguns profissionais mais tradicionais ou que
realmente não tem o perfil desejado, por diversas causas, dentre as quais a pouca disponibilidade
de substitutos no mercado, as pressões políticas, a necessidade de um embasamento jurídico ou
administrativo para os casos, levando ao comprometimento dos resultados da proposta.

O Seminário de Avaliação concluiu que a Proposta de Educação Popular em Saúde, com dois
anos de execução na Prefeitura do Recife, não tem orçamento próprio nem equipe fixa contratada
121

em quantidade mínima, mas vem ganhando força, tanto por parte de quem a executa, como dos
dirigentes da área de saúde. Os principais problemas se referem ao monitoramento e avaliação
das ações realizadas e à sistematização destas, o que dificulta a divulgação e a construção de
legitimidade da Proposta. O Relatório do Seminário considera que um dos aspectos mais
limitantes da proposta:
diz respeito ao funcionamento dos núcleos, que ainda está longe do previsto
pela proposta original. A retomada do projeto piloto dos núcleos e sua
priorização na prática devem ser as estratégias principais para a continuidade
do trabalho de Educação em Saúde. Isto poderá também aprimorar os
processos de capacitação, num sentido de garantir a continuidade no
acompanhamento, bem como de ser um dos principais conteúdos a serem
sistematizado .(Recife, 2003a)

Várias propostas foram traçadas referentes à legitimação e sustentabilidade da Proposta, bem


como ao componente político da mesma. A ampliação do diálogo com setores organizados do
Movimento Popular, Sindical, Políticos e gestores, a reativação do Pólo Estadual de Educação
Popular em Saúde, a utilização de espaços como a Conferência Municipal de Saúde e o
Programa Fome Zero para divulgar e se fazer reconhecer a metodologia da Educação Popular
foram algumas das propostas levantadas. Em especial, a Conferência Municipal foi discutida
como um momento onde a Educação Popular em Saúde poderia propor uma forma de aplicar
sua metodologia, tornando o processo mais participativo e menos formal, possibilitando ao
maior número de delegados a oportunidade de expor suas propostas.

Após o Seminário de Avaliação, já se conseguiu modificar o modelo da oficina de capacitação


das equipes de saúde da família, modificando a forma como era trabalhada a criação dos núcleos
e investindo na consolidação das práticas educativas no processo de trabalho das equipes, com
ênfase nos núcleos. Uma oficina no novo modelo foi realizada com a equipe do Sítio Cardoso do
Distrito Sanitário IV. A oficina também conseguiu ser realizada antes da Unidade de Saúde ser
inaugurada, facilitando o processo na medida em que já iniciou com uma nova concepção. Essa
equipe também formalizou o primeiro espaço físico formalmente construído e dedicado a
Educação Popular em Saúde.

Por outro lado, o diálogo com os gestores não avançou e parece até ter tido um certo retrocesso,
com o afastamento de um dos interlocutores. O diário de campo faz referência que na
Conferência Municipal de Saúde o coletivo da Educação Popular não conseguiu levar a cabo
suas propostas. Apesar de ter avançado em muitas conferências distritais, com iniciativas de
reforço a participação através de assembléias comunitárias e de trabalhos de grupo organizados
no sentido de garantir a participação ampla de todos, o esforço pouco se refletiu na Conferência
122

Municipal. As propostas da EPS foram apresentadas à coordenação da Conferência no sentido de


alertar para alguns princípios do trabalho de grupo.

A coordenação garantiu um relator oficial para cada grupo, que fosse necessariamente um
estudante de pós-graduação de saúde pública e um sistema informatizado de elaboração e
projeção do relatório durante a discussão. Um relator eleito deveria se juntar ao relator já
indicado. Os representantes da educação popular alertaram que o fato de ser pós-graduando não
garantia participação, pois o mesmo poderia conduzir tudo de forma autoritária.

Em boa parte dos grupos, o processo transcorreu normalmente, mas em outro(s) todo esse
aparato e tecnologia não conseguiu ser adequadamente colocado à disposição da fala e do
reconhecimento das propostas dos delegados e observadores. A VI Conferência Municipal de
Saúde do Recife aprovou um conjunto de propostas relacionadas à Educação Popular em Saúde,
organizadas pelo coletivo de gerentes de EPS, pelo Pólo e pela recém-criada Articulação
Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular em Saúde (ANEPS).

5.8. Os primeiros resultados das oficinas de capacitação

Concluindo os relatos sobre o processo de implantação da Proposta de Educação Popular em


Saúde do Recife, decidiu-se junto com o coletivo de gerentes de Educação em Saúde tentar
sistematizar alguns resultados do processo de capacitação das equipes de saúde da família,
através das oficinas. Tendo como eixo a integralidade, foram definidos alguns fatos e ações
concretas, que os ACS e demais membros das equipes, durante as entrevistas, relacionaram ao
processo de capacitação. O conceito de integralidade, anteriormente discutido, incorpora a
promoção da saúde, a intersetorialidade e a participação popular, implicando em que alguns fatos
contemplem estes aspectos, seja nos trabalhos de grupo, nas oficinas com usuários ou em outras
atividades nas unidades de saúde e nas comunidades.

Na opinião do coletivo de gerentes distritais, o que era mais perceptível referia-se ao uso da
metodologia da EPS, mesmo que, em boa parte, desvinculado da discussão social e política da
proposta. O fato de muitos trabalhos das equipes estarem no início contribui para que o aspecto
metodológico seja o mais perceptível.

A situação de cada equipe capacitada em relação às ações realizadas foi organizada num quadro,
com o objetivo de analisar os seus trabalhos em cada um desses aspectos. Nas análises dos
trabalhos das equipes, são comuns os relatos das dificuldades em colocar em prática a teoria, os
princípios e a metodologia da EPS. Em vários depoimentos essa dificuldade se expressa, como
123

no relato que descreve a fala de um ACS: - Olha, nós temos a teoria aqui,... na ponta da língua,
mas colocar em prática é muito difícil, não nos sentimos capazes...(GER3).

As equipes relatam pequenas mudanças, na forma de funcionamento e na metodologia dos


grupos de usuários vinculados aos PSFs:
Ah! O bom da oficina foi a troca de experiências. Depois delas, passamos a
fazer o planejamento dos grupos, a fazer “conversa em roda” e não mais
palestras, a saber, o que a pessoa está pensando, o que entendeu. Antes tinha
gente que tinha medo de perguntar, e hoje já perguntam. Fazemos também
alongamento antes de começar o grupo, relaxamento, e umas técnicas de
aquecimento da conversa. Tem também a terapia do riso (ESF-1).

Antes era muito intuitivo, sem uma base por trás. Era com a cara e a coragem.
A gente já procurava dinamizar, colocar na roda. Depois da oficina, houve
uma análise crítica e um planejamento e fazemos de forma consciente (ESF-1).

Diante destas e de outras falas, um conjunto de fatos e ações foi discutido com os gerentes de
educação em saúde dos distritos, que sugeriram mais algumas ações de promoção da saúde e
intersetorialidade. Foram escolhidos os seguintes fatos para serem levantados junto às equipes
capacitadas:

- O fim dos grupos por patologias e a sua reorganização pelo ciclo da vida;
- A construção da identidade do grupo, com a escolha de um nome para o grupo, para
deixarem de ser taxados com um adjetivo, uma doença. A formação do grupo com um
conjunto de pessoas que se reúnem regularmente;
- A discussão de assuntos gerais como cidadania, temas da atualidade, violência, etc. nos
grupos;
- A utilização de técnicas participativas nas reuniões dos grupos;
- O trabalho com o corpo, alongamentos, ginásticas, massagens etc. nas reuniões;
- A realização das discussões em círculo;
- Trabalho com alimentação alternativa ou enriquecida;
- Introdução de artesanatos, reciclagens e outros trabalhos manuais, ligados a ocupação do
tempo, elevação da auto-estima e geração de renda pelos membros do grupo;
- Terapias alternativas em consultório ou coletivamente;
- Existência de movimentos populares e lutas na comunidade na qual os grupos se engajam
ou lideram;
- Existência de campanhas na comunidade de promoção da saúde encabeçadas pela equipe.

As equipes foram entrevistadas pelos gerentes distritais, o que ajudou também a uma avaliação
do trabalho pelos distritos, que ainda não tinha sido feito. Alguns resultados mais significativos
estão relatados abaixo. O quadro utilizado para coleta dos dados foi colocado no anexo 2.
124

Foram entrevistadas 27 equipes das 34 capacitadas (três delas foram desfeitas, quatro não foi
possível entrevistar). Nas atividades de grupo, 26 equipes referem trabalhar em círculo; os
grupos foram reorganizados pelo ciclo da vida em 21 das 27 equipes entrevistadas, enquanto 16
deste total trabalham com grupos que constituíram sua identidade, com freqüência regular de
pacientes e um nome para o grupo. Em sua maioria (19), as equipes trabalham com técnicas
corporais, como alongamento, relaxamento, exercícios leves e técnicas de estímulo à
participação. Um grande número de equipes (21) afirma discutir temas gerais nos grupos de
usuários, como cidadania, gênero, problemas do bairro.

A situação referente à promoção da saúde não verbal, além das reuniões e do consultório, é mais
precária que as atividades de grupo. Apenas 9 equipes estimulam o uso ou praticam exercício
físico regularmente com usuários, enquanto 8 utilizam alimentação alternativa ou fitoterapia
junto com os usuários. Os trabalhos manuais são mais freqüentes nos grupos, (16 equipes
realizam), variando da pintura em tela ou tecido, artesanato, onde se destaca o artesanato com
jornal, a confecção de bonecos para teatro, bijuteria, reciclagem de materiais, até a confecção de
enxoval para bebês. Vale destacar que 6 equipes não realizam nenhuma ação de promoção da
saúde na comunidade ou coletivamente.

A tendência dos educadores era de atribuir essa dificuldade ao perfil da equipe, à falta de
compreensão da Proposta, à resistência em desenvolver ações participativas. A realidade de
equipes que, após a capacitação, não realizam nenhum trabalho de promoção da saúde, nenhuma
atividade coletiva, nenhum grupo precisa ser melhor analisada, em todos os aspectos, garantindo
o direito da população a um atendimento de qualidade que inclui essas ações.

A integração dessas equipes com o movimento popular da sua comunidade ainda é muito frágil.
Apenas 8 equipes referem ter participado junto com a comunidade de alguma luta ou movimento
reivindicatório de melhorias das condições de vida e saúde. No caso das campanhas, tão comuns
no nosso dia-a-dia, não seria utópico supor que todas as equipes contassem com a participação
da comunidade em campanhas de promoção da saúde, a exemplo da campanha contra a dengue.
No entanto, sete equipes relatam não ter desenvolvido campanhas com as comunidades.

Fazendo uma análise dos resultados por equipe, observa-se que oito equipes incorporaram a
maioria das questões ao dia-a-dia do seu processo de trabalho. É um número pequeno, representa
pouco mais de 25% das equipes capacitadas, mas pode ser trabalhado como um exemplo para as
demais equipes.

Por outro lado, sete equipes capacitadas dão sinais de que não incorporaram a Proposta. Algumas
coisas bem básicas como os grupos, a discussão de temas gerais, a formação de uma identidade
125

do grupo ainda não está presente nessas equipes. Além desses, outras onze equipes ficam numa
faixa intermediária, podendo-se supor que tenham incorporado parcialmente a Proposta.

A análise desses resultados deve ser cuidadosa, representando apenas um dos elementos a serem
levados em consideração na discussão da implantação da Proposta Municipal de EPS. Como um
processo complexo, que envolve fatores culturais, históricos, da formação dos profissionais não
poderia ser absorvido em curto período de tempo. Por um lado, identifica-se incorporação de
conceitos de referência para a EPS, sinalizando resultados concretos da implantação da Proposta.
Por outro lado, muitas equipes demonstram não terem internalizado esses conceitos. Muitos
grupos de usuários vinculados às equipes que parecem ter incorporado a EPS ainda funcionam
por patologias, como consulta coletiva com aferição de pressão, distribuição de medicamentos
etc. Os usuários comparecem às reuniões dos grupos por um motivo concreto: o recebimento do
remédio. Quando faltam às reuniões, na maioria dos casos, vão ter que marcar uma consulta
individual para pegar a receita com o médico e só então receber o remédio.

Outras fotos ilustram o trabalho dos grupos nas comunidades e estão apresentadas no anexo 1.
126

6. Discutindo a experiência à luz das considerações políticas e teóricas

Diante de todos os resultados descritos, é preciso que os dados sejam analisados a luz dos
referenciais teóricos trabalhados anteriormente, isto é, nos aspectos referentes à integralidade, à
promoção da saúde, a incorporação de um novo modelo de atenção à saúde e a forma de inserção
na atenção básica. Assim, procura-se organizar esse capítulo de discussão relacionando a
Educação Popular em Saúde no Recife com a integralidade, com o modelo de atenção e a
promoção da saúde, analisando posteriormente potencialidades e fragilidades da Proposta.

Cabe aqui discutir sobre a implantação da Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde do
Recife e sua capacidade de incorporar e facilitar a promoção da saúde, a integralidade e a
participação popular. Busca-se relacionar a Proposta com o modelo de atenção e o papel
legitimador da ordem social exercido pela saúde, entendendo que a metodologia desenvolvida
pela EPS, ao fortalecer uma visão crítica da sociedade, possibilita o aprofundamento dessa
discussão.

6.1. A integralidade presente e ausente na Proposta

No tópico 2.4, conceitua-se a integralidade e destaca-se as seguintes dimensões:

a) Integração das ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação;


b) Garantia de acesso a todos os níveis do sistema junto com a integração da atenção básica,
de média e alta complexidade;
c) Visão integral do indivíduo e da família, na coletividade, unindo saberes técnicos
multidisciplinares e o saber popular;
d) Integração com outros setores externos à saúde em ações intersetoriais que reforcem
canais de participação popular e construção da cidadania;
e) Integração do processo de gestão, vigilância à saúde, planejamento na implementação de
ações na comunidade.
Além disso, aponta-se para a possível contradição dos programas de serviços clínicos essenciais
(Banco Mundial, 1993) e a integralidade (Mattos, 2001). Essa contradição está diretamente
relacionada com os itens a e b citados acima e tem sido um grande desafio para o SUS e as
diversas propostas de modelo de atenção em implantação nos municípios brasileiros.

No caso em estudo, não foi diferente. A proposta de Educação Popular em Saúde em


Pernambuco atravessou diversas fases, no que se refere à sua incorporação no modelo de atenção
e nos níveis de complexidade do sistema. No período em que a proposta foi trabalhada na
Secretaria Estadual de Saúde, as ações propostas para os municípios mantinham um caráter
focal, em sua maior parte relacionado ao Projeto de Redução da Mortalidade Infantil e aos
127

programas de controle de endemias. Neste momento, os gestores e técnicos não vislumbravam a


definição da EPS como um programa, uma política ou eixo condutor das ações educativas do
governo. Era uma proposta contra-hegemônica, apesar do seu crescimento e da sua produção
terem se tornado referência para outros projetos por todo o país.

No Recife, logo que começaram as discussões sobre a Educação Popular em Saúde ao nível da
gestão municipal, estava colocada a questão de ser incorporada como uma proposta de governo,
no seu modelo de atenção à saúde. Neste sentido, referenciando-se no princípio da
universalidade, planejava-se expandi-la para todas as unidades de saúde, mesmo que de forma
gradativa, não sendo bem aceita a possibilidade de atuar em pequenos grupos ou movimentos
localizados. Por isso, logo na preparação do programa de governo, em dezembro de 2000, já se
colocava a possibilidade de que os Núcleos de EPS fossem vinculados a cada unidade de saúde
da família ou a cada comunidade, tendo em vista o papel privilegiado da atenção básica no
desenvolvimento das ações educativas.

A Educação em Saúde não se propôs a chegar até a atenção especializada, seja hospitalar ou
ambulatorial, delegando para a assistência a integração entre os níveis de complexidade do
sistema. No entanto, ao discutir o SUS, seus princípios, os direitos do usuário e a necessária
organização para conquistá-los, os educadores colaboram para viabilizar o acesso a todos os
níveis do sistema e para a incorporação da integralidade.

A integração entre promoção, prevenção, assistência e reabilitação é um aspecto frágil da


Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde. Na medida em que não questiona de forma
clara o modelo clínico, individual e especializado, restringe a integração promoção-assistência
aos programas da atenção básica, principal foco dos trabalhos educativos com grupos. Apesar
disso, trabalha-se na Proposta Municipal a idéia da ação de saúde como ação educativa,
incluindo aí a assistência individual ao paciente, ressaltando-se a necessidade de respeito ao
saber popular no consultório e na relação do profissional com o usuário. A reabilitação começa a
ser incluída na proposta através da atuação direta do fisioterapeuta na comunidade no Programa
de RBC (Reabilitação Baseada na Comunidade).

A visão integral do indivíduo e da família na comunidade é bastante trabalhada na proposta, bem


como a interdisciplinaridade e a relação do saber técnico com o popular. A tradição de organizar
os processos educativos com grupos nas unidades de saúde por patologias ou situações de risco
(referentes aos Programas, gerando os grupos de hipertensos, diabéticos, gestantes, alcoolistas
etc.) foi questionada também logo no início das discussões da Proposta de EPS. Esses grupos
128

perpetuam a fragmentação do indivíduo e centram a discussão no físico e no clínico,


secundarizando os demais determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde.

Como alternativa, surge a proposta de quatro ou cinco tipos de grupos segundo o ciclo da vida:
adolescentes, mulheres14 (sendo o de gestantes um sub-grupo deste), homens e idosos, além das
crianças. Essa perspectiva resgata os usuários sadios para as atividades de grupo, possibilitando
trabalhar efetivamente com promoção da saúde. Também resgata a unidade do sujeito, que deixa
de ser visto ou classificado de acordo com as patologias de que é portador.

Na compreensão de que, para uma visão integral, é preciso unir interdisciplinarmente os saberes
técnicos, a Proposta de EPS colabora para isso quando incorpora profissionais e visões
disciplinares diversas à prática do médico, enfermeiro e demais trabalhadores da atenção básica.
Quando realizam as oficinas com todos os profissionais, inclusive os trabalhadores de apoio
(administrativo, serviços gerais e vigilância), os educadores buscam quebrar a dominância do
saber médico, fazendo emergir os demais atores presentes nas equipes.

Um dos aspectos mais importantes em que a EPS colabora para a integralidade do sistema refere-
se à integração da saúde com os outros setores a ela relacionados e à integração das ações ao
nível do indivíduo e da coletividade. Na avaliação das ações realizadas pelos distritos sanitários,
há muitos relatos de atividades desenvolvidas em conjunto com outros setores como serviços
públicos, educação, assistência social, cultura, esportes, defesa civil, dentre outros. Entidades
comunitárias, organizações não-governamentais, empresas públicas e privadas, dentre as quais se
destaca o Sesc, também participaram de ações diversas no combate à dengue, filariose, ao
tabagismo, à violência, no controle das DST/AIDS, no reforço à coleta de lixo, no controle das
barreiras e em especial, na organização dos Projetos de Adolescentes Educadores em Saúde
(AESA) do Distrito Sanitáio III.

No que se refere à articulação intra-setorial, foi a Educação Popular que catalizou a integração
entre saúde ambiental e a atenção básica, em oficinas conjuntas entre os agentes de saúde
ambiental (ASA) e os agentes comunitários de saúde (ACS).

A vinculação à Atenção Básica traz elementos positivos e limitantes para a Educação em Saúde.
Em franca e rápida expansão, como prioridade de governo, a atenção básica assume a educação
em saúde, valorizando-a como o diferencial do PSF Recife (Recife, 2001c). A apresentação e
aprovação no Núcleo Gestor legitima a proposta que, num primeiro momento, consegue se

14
A separação dos adultos por gênero é justificada pelos interesses específicos de gênero que unem as mulheres,
embora já existam relatos de interesse dos homens de participarem de grupos de mulheres e, em outros locais, de
formarem grupos próprios.
129

colocar para toda a Secretaria de Saúde. Com o passar do tempo, as relações de poder vão se
consolidando em torno da assistência e do paradigma clínico flexineriano. Os técnicos e gestores
da Educação em Saúde perdem legitimidade, não conseguem pautar a EPS na agenda do governo
e têm dificuldades de discutir suas propostas com as coordenações das áreas e programas
específicos, bem como com os setores ligados à vigilância. Em paralelo a esse processo, tinha-se
dificuldades administrativas, financeiras ou mesmo políticas para viabilização de cada atividade,
o que fazia com que os técnicos questionassem o apoio da instituição.

Considerando que o processo de gestão não é linear e que os gestores estão diariamente
submetidos a escolhas e limites de diversas ordens, faltou muitas vezes, aos técnicos, a
habilidade de trabalhar essas dificuldades como sendo também processuais. A posição dos
gestores da Secretaria Municipal parecia oscilar entre o apoio e definição como proposta de
governo e a resistência, exemplificada nas dificuldades em garantir a estrutura necessária à
implantação da proposta.

Um exemplo disso pode ser percebido no ano de 2003, quando da elaboração do projeto de
expansão do PSF Recife (PROESF), o secretário municipal e demais diretores voltam a propor a
ampliação da proposta dos Núcleos de EPS, retornando com força, inclusive, a necessidade de
um espaço físico e um desenho arquitetônico que marcasse visualmente a proposta para a
população. Essa aparente oscilação de posições precisa ser melhor interpretada à luz da teoria e
concepções sobre o processo de gestão em saúde e no setor público. Diante de emergências e de
dificuldade de recursos, muitas vezes a opção de corte cai sobre as atividades que não afetam
necessariamente a vida (no que se refere ao risco de morrer) das pessoas.

Nos resultados apresentados, nas falas e descrições de atividades realizadas, pode-se observar
que a Proposta Municipal de EPS do Recife facilita a construção da integralidade na medida em
que:

a) elege o diálogo entre sujeitos como base para o desenvolvimento das ações educativas e o
trabalho em círculo (roda de conversa) como sua materialização privilegiada; busca
elevar o poder de crítica e organização do usuário na garantia dos seus direitos, no que se
inclui o acesso a todos os níveis do sistema;

b) propõe a organização de grupos de usuários sadios e doentes tendo como eixo o ciclo da
vida e não patologias específicas; busca trabalhar o indivíduo integralmente: o corpo, o
afeto, o prazer, a auto-estima como elementos da construção da saúde;
130

c) propõe, possibilita e viabiliza a discussão de temas gerados a partir de problemas da


própria comunidade, para daí discutir a sociedade e a necessária organização dos usuários
para inserção na luta por seus direitos;

d) Busca desenvolver ações intersetoriais;

Por outro lado, percebe-se que a proposta se afasta da integralidade na medida em que:

a) Sinaliza para a ação educativa na assistência, mas é frágil no enfrentamento do seu


caráter fragmentado, focado nas especialidades, medicalizante, isto é, do modelo clínico
hegemônico;

b) esbarra nos limites da cultura dos profissionais, que gera resistência à incorporação da
proposta; a assistência centrada no indivíduo permanece como eixo hegemônico e a EPS
é frágil no enfrentamento dessa discussão;

c) não conseguiu incluir os níveis de assistência fora da atenção básica no modelo PACS e
PSF, deixando de atingir todas as unidades básicas de saúde tradicionais, policlínicas e
outros serviços de saúde.

6.2. A Educação Popular no modelo de atenção do Recife:


o discurso da Promoção da Saúde e a sua prática

Os documentos elaborados para o Programa de Governo, o Plano Municipal de Saúde, o


relatório da V e VI Conferências municipais de saúde e a Proposta de Educação Popular em
Saúde relatam a decisão da gestão por uma Política de Saúde voltada para a Promoção da Saúde
e a construção de um Recife Saudável (Recife, 2001a, 2001c, 2001d, 2003b).

As propostas deveriam ter como conseqüência a formulação de políticas públicas voltadas para o
tema, privilegiando as ações intersetoriais e a participação popular, que já tinham sido
explicitamente relacionadas à Promoção da Saúde.

No entanto, em vários momentos percebe-se a dificuldade na implementação das ações de


promoção da saúde pelos profissionais, que foram formados no modelo assistencialista e o
incorporam na sua prática.

Identifica-se fatos e decisões concretas da gestão no sentido de incentivar e implementar ações


de promoção à saúde. Um exemplo é o Programa “Academia da Cidade”, uma das marcas da
gestão, que atua na promoção da saúde através da prática regular de exercícios físicos, orientados
profissionalmente. A promoção da saúde esteve incorporada aos programas da atenção básica e
de saúde ambiental, embora de maneira mais formal, através da orientação individual aos
131

usuários sobre os cuidados e as mudanças de hábitos de vida necessários para prevenir e


controlar algumas doenças e agravos. É notória a ênfase da Proposta de EPS e do modelo de
atenção proposto nas conferências, bem como nos processos de capacitação dos profissionais da
atenção básica e da saúde ambiental nos trabalhos em grupo, nas ações intersetoriais, na defesa
de um ambiente saudável, que se caracterizam fundamentalmente como ações de promoção da
saúde.

No entanto, ainda é grande a ênfase nas consultas, na coleta de exames, nos procedimentos
assistenciais, no cumprimento de metas de produção de visitas e ações de saúde. Os relatos dos
profissionais e os materiais da presente pesquisa não são adequados para avaliar as ações
assistenciais, mas podem comprovar o caráter secundário das ações educativas, principal linha da
promoção da saúde.

Por outro lado, reconhecendo que não se muda a cultura assistencial de todo um sistema em
apenas um município ou com um programa, torna-se necessário analisar a Proposta de EPS e do
modelo do Recife a luz das reflexões teóricas e do preconizado pelas conferências de promoção
da saúde. Os cinco eixos propostos para a intervenção dos países dizem respeito a: reorientação
do sistema, construção de políticas públicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis à saúde,
desenvolvimento de habililidades e atitudes pessoais e reforço a ação comunitária. Este último
eixo seria operacionalizado através da capacitação da população para o exercício do poder
político, de ações educativas em saúde possibilitando a discussão das condições de vida, da
organização comunitária, participação popular e controle social.

Olhando novamente para a Proposta de EPS, torna-se clara a conclusão de que ela dá conta dos
cinco eixos de ação. A reorientação do sistema está presente no Plano Municipal de Saúde que
propõe o PSF como porta de entrada, enfatizando sua atuação territorializada, baseada na
vigilância à saúde e no desenvolvimento de ações de promoção da saúde. A Proposta de EPS
parte desse Plano para aprofundar junto às equipes a operacionalização dessa reorientação em
função de um novo conceito de saúde.

As políticas públicas saudáveis podem ser percebidas desde o Programa Academia da Cidade até
o Programa de Saúde Ambiental que propõe enfatizar as ações intersetoriais. A proposta de EPS
poderia vir a ser também uma política pública saudável. Os ambientes saudáveis e o incentivo a
hábitos e atitudes pessoais pode ser identificado nas ações de controle do tabagismo, das práticas
de exercício físico, no respeito às diferenças e também nas ações educativas na atenção básica.

Mas é no reforço a ação comunitária que a Proposta de EPS mais se direciona como uma política
de promoção da saúde. Propõe às equipes de saúde da família e trabalha nas oficinas de
132

capacitação a organização de grupos de usuários onde se discuta sobre as condições de vida, os


problemas da comunidade e a forma de superá-los. Incentiva a organização comunitária, a
participação popular e o controle social para enfrentar e lutar pela solução dos problemas.
Posiciona-se ao lado dos mais pobres e oprimidos na defesa dos seus direitos e, neste aspecto,
propõe além do reforço da ação comunitária, mas levanta o questionamento ao sistema de poder
vigente na sociedade e da necessária inversão das prioridades para superar as inequidades.

Todas essas considerações ainda que teóricas, são importantes na análise da Proposta de EPS. É
possível que as demandas assistenciais aos serviços de saúde do Recife terminem por obscurecer
a ênfase à promoção escrita nos textos norteadores do modelo de gestão, mas há de se reconhecer
seus méritos em traçar caminhos a serem seguidos.

6.2.1. A Educação Popular e o modelo de atenção à saúde

Continuando a discussão sobre a integração entre promoção, prevenção e assistência, parte-se


para analisar como a Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde esteve presente na
implantação do novo modelo de atenção à saúde do Recife e na implementação da promoção à
saúde enquanto política de governo.

Observa-se que os técnicos da educação em saúde, no processo de implantação da proposta (nas


oficinas, capacitações, discussões técnicas com os profissionais das equipes) deveriam enfrentar
a discussão técnico-política sobre o modelo assistencial de base flexneriana, centrado no
indivíduo, propondo como alternativa concreta, o modelo baseado na ação educativa, coletiva e
participativa. No entanto, o que foi percebido no processo de pesquisa é que a contradição não
foi reconhecida pelos técnicos de EPS e, consequentemente, não foi enfrentada.

A Proposta Municipal de EPS se inclui no modelo de atenção à saúde do Recife especificamente


em relação a dois eixos: os programas da atenção básica (PACS e PSF) e a idéia organizativa de
municípios ou cidades saudáveis. Para ambos, identifica-se a Educação Popular em Saúde como
uma proposta para o setor capaz de contribuir de forma importante para o seu desenvolvimento,
sem discutir a fragilidade desta ou do próprio modelo de atenção do Recife em se contrapor à
prática flexneriana, centrada no indivíduo e no hospital.

Um depoimento de um gerente de EPS exprime essa questão:


(Sobre a questão do modelo), surgia nas oficinas, quando os profissionais só
relatavam práticas no consultório e nas visitas e aí fomos sendo obrigados a
refletir sobre as ações educativas nesses espaços. É verdade que nossa
proposta está voltada para as ações coletivas, para o coletivo. Não havia
133

realmente uma grande consciência de enfrentar as ações individuais. Era uma


coisa que surgia nas oficinas e a gente trabalhava (GER-3).

a gente não percebia essa contradição, na verdade, a gente nem tinha claro
essa questão do papel legitimador da saúde, a gente não trabalhava isso nas
oficinas, não! (GER-3).

No processo de pesquisa, como já descrito na metodologia, o coletivo de gerentes de EPS do


Recife participou diretamente e essa foi uma das questões discutida. O Seminário Central da
Pesquisa, chamado de Seminário de Avaliação das Ações de Educação Popular em Saúde 2001-
2002, reconheceu que a proposta defende a adoção de princípios que questionam o modelo
vigente. Questionar este modelo pode alimentar a “reação” e “dificultar” a conquista da
legitimidade (Recife, 2003a:14). A fragilidade técnica e política da equipe de gerentes de EPS e
educadores foi levantada no relatório do seminário como uma dificuldade no enfrentamento do
tema, tendo sido proposto o investimento em capacitação da equipe e na criação de grupo de
estudos de temas políticos.

A Proposta também não inclui nenhum aspecto que enfrente a discussão do modelo, de forma
mais clara. O primeiro projeto trata da organização interna da equipe técnica, o segundo e o
terceiro da capacitação e em seguida, vem as propostas relativas à articulação inter e intra-
setorial.
É verdade que nossa proposta está voltada para as ações coletivas, para o
coletivo. Não havia realmente uma grande consciência de enfrentar (o modelo)
as ações individuais (GER-3)

Não havia, no momento da formulação da proposta, e ainda não há hoje de forma suficiente, uma
clareza dos técnicos de EPS quanto à forma concreta de questionar o modelo vigente. Este
questionamento ao modelo assistencial é repetido por vários documentos, textos e autores, sem
que ainda se tenha conseguido uma proposta concreta que resolva esta contradição. Silva Jr.
(1998:128) considera que é possível a formulação de modelos tecnoassistenciais em saúde mais
adequados à realidade brasileira, com base na releitura crítica das propostas da Saúde
Coletiva, ao mesmo tempo em que reconhece que a fragmentação do campo da saúde coletiva
enfraqueceu sua capacidade de enfrentar o modelo hegemônico.

O pouco amadurecimento e uma certa timidez, aliada ao fato da EPS ter sido construída como
algo alternativo, paralelo ao sistema e vivido na contra-hegemonia, leva a um imaginário de
incapacidade dos técnicos em se contrapor mais efetivamente às práticas hegemônicas ou propor
um outro modelo, baseado na promoção da saúde e na educação popular. O resultado é a redução
134

da proposta de EPS a um conjunto de ações educativas, encaixadas numa agenda voltada para a
assistência.

Essa concepção pode ser observada na organização das oficinas e da Proposta como um todo.
Analisando o conteúdo proposto para as oficinas de EPS com as equipes de saúde da família,
identidica-se uma aproximação da discussão do modelo apenas quando se busca reconstituir as
atividades realizadas no dia a dia da unidade e se reconstrói o conceito de saúde. A partir daí, as
discussões de metodologia, planejamento e avaliação voltam-se para uma nova forma de
organização das ações educativas, que caminham em paralelo com o funcionamento tradicional
da unidade de saúde.

Desta forma, a proposta parece propor uma convivência pacífica entre as propostas da EPS e o
modelo vigente, como se o objetivo da proposta fosse colocar em prática algumas ações
educativas, referenciadas nos princípios da EPS, em algumas unidades de saúde!

Esses fatos reforçam a separação entre promoção e assistência, entre as ações coletivas e as
individuais, mantêm as atividades sobre os problemas da comunidade distantes das ações de
saúde. Tudo isso implica que a integralidade não consegue ser colocada em prática.

6.2.2. A legitimidade da Proposta de EPS e o apoio institucional

Um outro aspecto importante é que a Proposta de EPS propõe algumas poucas ações no sentido
da construção de legitimidade interna à secretaria de saúde, como a apresentação e discussão da
proposta nos distritos sanitários, o Seminário Municipal de EPS e a apresentação no núcleo
gestor. Por outro lado, não propõe nenhuma articulação externa, seja com os movimentos sociais
organizados, com antigos militantes da educação popular nas comunidades, com Ongs ou com as
instituições formadoras.

Mesmo essa legitimidade interna trabalhada no início da implantação da proposta, foi pouco
trabalhada após o I Seminário Municipal, quando se iniciaram as oficinas. Como o próprio
secretário de saúde disse:
Foi tão bonito aquele Seminário, foi uma emoção, e eu comigo, pensei, acho
que isso aqui agora vai... E simplesmente sumiu...(SMS).

A Proposta de EPS não foi pautada. Ela foi pautada, pontualmente na minha
memória, duas vezes, mas que não teve força, persistência, não cravou.
Sempre foi muito da periferia do processo, e não como uma questão nuclear.
(SMS).
135

Essas duas vezes referidas pelo Secretário foram: a apresentação da Proposta no Núcleo Gestor
da Secretaria de Saúde e o Seminário Municipal, em dezembro de 2001. Durante todo o ano de
2002, os trabalhos da educação popular ficaram voltados para as capacitações das equipes de
saúde da família, dos agentes de saúde ambiental e agentes comunitários de saúde. Também
foram realizados trabalhos em áreas específicas como o controle da hanseníase, da filariose, da
dengue, além de eventos e campanhas que foram pautando a agenda dos técnicos de EPS, que
não alertaram para o fato de que precisavam trabalhar politicamente a proposta a nível da gestão.

O depoimento do secretário refere que nem sequer a divulgação das ações internamente na
própria secretaria foi feita. O Seminário de avaliação ressaltou essa situação tanto no que se
refere a pouca legitimidade interna da proposta como no que se refere à falta de sistematização, e
conseqüentemente de divulgação das ações realizadas.
Veja só, por incrível que pareça, para mim a única expressão concreta da
educação em saúde, eu estava tentando me lembrar, de uma ação da educação
em saúde com a participação das políticas, a nível de técnicas, de métodos e
formas, a única, única, única, que eu posso dizer que a educação em saúde, o
grupo da educação em saúde trabalhou aqui, por isso saiu dessa maneira, foi a
cartilha da hanseníase. Entenda! Que me chegou, que eu soube que aquilo ali,
daquela forma, foi porque a educação em saúde tinha trabalhado, participado,
enfim, definido daquela maneira. Foi o único instrumento, que me chegou, pode
não ter sido o único, mas para mim só chegou esse. (SMS).

Esse processo colaborou para que a Proposta de Educação Popular em Saúde não fosse assumida
como uma política ou uma proposta da gestão, contando com o apoio institucional, político e
financeiro necessário para a sua implementação, seu crescimento e visibilidade. Nas primeiras
apresentações da Proposta, havia sido alertado para o potencial da EPS inclusive em termos de
visibilidade política, com os núcleos representando uma retomada dos MCP, dos movimentos de
cultura popular, tão importantes no Recife do passado. Mas mesmo assim, não foi suficiente.
Numa outra fala, o secretário de saúde deixa bem claro sua visão sobre a institucionalização da
Proposta:
Porque, aqui para nós, esse é um projeto que ainda não foi incorporado como
um projeto de gestão. Ainda não. Aí eu não sei se a culpa é nossa, da gestão
maior, de não ter valorizado, não ter... Ou se a culpa não é de quem estava ou
está à frente, de não ter problematizado suficientemente, corretamente...
Mas, na minha opinião, faltou as duas coisas: faltou uma atitude mais incisiva,
mais propositiva, e faltou também espaço mesmo na gestão, com outras questões
nos pautando e colocando uma ordem de prioridade tal, que entre aspas, “vai se
achando bom” que não surjam outras questões...(SMS).
136

No começo, mais especificamente durante o ano de 2001, ainda se achava que seria possível que
a Proposta fosse assumida pela gestão com maior ênfase. O documento de convocação do
Seminário Municipal é um sinal disso, quando diz que a SMS Recife adotou como orientação
teórica e metodológica a EPS (Recife, 2001b). Depois disso, os fatos foram demonstrando a
fragilidade da Proposta e as dificuldades foram aparecendo com diversos setores da secretaria.
Ao mesmo tempo não tinha legitimação, como no caso da filariose, a gente
trabalhou no projeto, ralou que só, e na hora de (...), dizem não, não tem
recurso. Não vou dar recurso para isso, vocês que quiserem que banquem...
...Acho que gravíssimo, a legitimação (GER-3).

Um fato importante que acontece é uma certa contradição entre os gestores dizerem que gostam
da proposta, de que é legal, bonita, tem potencial, mas não conseguir transformar isso em apoio,
por menor que seja. São contratados profissionais para a atenção básica, tem-se o discurso de que
a atenção básica deve ter como eixo a promoção da saúde, mas não se consegue a contratação
dos educadores populares para assessorar as equipes a fazerem Promoção da Saúde. São
comprados equipamentos e medicamentos para a cura, mas não se conseguem os equipamentos
ou a adequação de espaços físicos para a prevenção. São investidos milhares de reais na
Promoção da Saúde de marca, como a Academia da Cidade, mas não se investe um centésimo
dos recursos na educação em saúde nas comunidades. A questão da legitimidade e desta
contradição fica clara nos depoimentos abaixo:
Apesar disso, eu sou uma pessoa sensível ao tema, eu gosto desse tema. Eu
acho que tem pano para as mangas, dar uma melhorada, fazer uma coisa
bonita, sabe, jogando a coisa da EPS como uma coisa mais lúdica, expressões
artísticas da população... É um espaço muito bonito para ser criado, para ser
trabalhado. Será que fomos nós mesmos que não permitimos?...(SMS)
Sobre essa coisa da gestão... A gente, ao mesmo tempo, não tinha legitimação.
Quem chegou (para trabalhar na proposta), chegou na pura sedução.
Na hora em que eu estou saindo, ouvi: mas logo agora que a gente vai colocar
a Educação Popular em Saúde como prioridade de gestão?... Mas como eu sou
(...), prioridade de gestão eu escuto de todo mundo né? (GER-3).
Não! Eu acho que a gestão está apoiando ou tem apoiado a EPS. Eu acho que
estão tendo movimentos de Distritos, movimentos de pessoas que
acreditam...(GES-3).
É precário. Aparece mais no discurso. Enquanto política pública de educação
em saúde ela não está legitimada não (TEC-1).
Os gerentes de educação em saúde não buscaram superar essa dificuldade de legitimação, não
traçaram estratégias voltadas para o acúmulo de poder político ou técnico para fortalecer a
proposta. Parecia haver uma compreensão de que a iniciativa deveria partir do gestor, já que
137

tinha sido feita a apresentação da Proposta e tinha sido aprovada. Agora só faltava os gestores
viabilizarem as condições para que fosse colocada em prática.

Os movimentos populares não foram procurados para discutir a proposta. Apesar de algumas
entidades terem sido convidadas para o Seminário, nenhum outro momento de discussão ou
articulação de forças ocorreu. Com as instituições formadoras, chegou-se a discutir um curso de
aperfeiçoamento ou especialização, que não evoluiu por falta de recursos. Algumas ONGs foram
contactadas para cursos específicos, sem que houvesse um envolvimento maior com a proposta.
A ES precisa se colocar na roda de maneira mais clara. A primeira realidade é
que ela não existe de favor, ela existe porque é o exercício político das pessoas
que optaram em fazer EPS e essas pessoas tem que sentir claramente, sem
nenhum medo, sem nenhum rancor, de se colocar na roda, de se colocar para
as autoridades. E acho que a EPS tem errado, tem sido equivocada nesse
sentido e eu espero que historicamente, nesse momento, a gente possa corrigir
isso. (TEC-1)

6.2.3. Equipe de retaguarda

Se a inclusão do educador em saúde na equipe de retaguarda, da forma como é definida nas


páginas 93 e 94, foi um grande avanço, a não concretização dessa proposta tende a ser
interpretada como um reflexo da pouca legitimidade da Proposta. O termo equipe de retaguarda
foi utilizado pela gestão para denominar uma equipe multiprofissional composta por
nutricionista, sanitarista, fisioterapeuta, educador em saúde e um profissional de saúde mental,
que deveria atuar de forma complementar às equipes de saúde da família, discutindo casos,
capacitando, fazendo interconsulta. Cada equipe de retaguarda seria responsável, segundo o
plano municipal, por 20 ESF. Na proposta inicial, o Recife teria 14 equipes de retaguarda
(Recife, 2001a).

As equipes de retaguarda não foram viabilizadas como previsto na proposta inicial, mas
continuaram sendo discutidas e adaptadas à realidade possível durante toda a gestão. O
Ministério da Saúde que havia cogitado um incentivo específico para a formação dessas equipes
não concretizou a proposta, fazendo com que todos os custos da mesma recaíssem sobre o
município e contribuindo para sua inviabilização.

A participação do educador em saúde nestas equipes foi conquistada no debate técnico e político,
tendo tido importância significativa a prioridade dada ao PSF e à promoção na atenção básica no
início da gestão. A sensação é que, neste caso, a presente pesquisa exerceu um papel inibidor da
defesa pública pela retirada do educador em saúde desta equipe. Pouco tempo depois, a proposta
foi modificada, ficando o educador em saúde como responsável por duas equipes de retaguarda
138

ou 40 ESF. Mesmo sendo um prejuízo para a EPS, ainda significariam sete novos técnicos
implementando as capacitações, acompanhamento e execução de ações junto com as equipes. No
entanto, essa proposta nunca se efetivou.

O coletivo de gerentes de EPS havia apostado nessa equipe de retaguarda para poder constituir
um grupo de técnicos capazes de operacionalizar e acompanhar as ações propostas e, sem
alternativa, tendeu a considerar inviabilizada a execução do seu plano de ação:
Eu acho que uma das coisas que foi uma toca, que a gente, enquanto gestão,
colocou foi desmobilizar o discurso da equipe de retaguarda. Uma coisa que
inviabilizou mesmo o processo, não foi só toca sua não, eu acho que a gente
também não tinha claro como era (essa proposta)... (GER3).

Nas várias redefinições da proposta, havia consenso na necessidade de garantir um suporte


técnico para as ESF, tendo sido buscadas outras alternativas. A saúde mental compôs uma equipe
própria, vinculada aos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) de cada distrito, composta por
psiquiatra e mais dois técnicos, com a função de visitar domiciliarmente, discutir casos, facilitar
o retorno de usuários à comunidade. A fisioterapia avançou na proposta de Reabilitação Baseada
na Comunidade, com um fisioterapeuta atuando na comunidade em cada distrito sanitário. Em
alguns distritos, especialistas médicos, como o cardiologista também passaram a desenvolver
atividades junto às equipes de saúde da família.

No caso da Educação em Saúde, a proposta realmente não avançou. Existia um certo consenso
que deveriam ser reforçadas as equipes distritais com técnicos em educação em saúde, e que
estes fariam o suporte às ESF, mas esta proposta também não foi viabilizada. É o Secretário de
Saúde que, na entrevista, retoma a discussão identificando um saber próprio desse profissional:
Acho que esse outro (referindo-se à proposta dos núcleos de educação popular
em saúde) exigiria um especialista maior em educação popular mesmo, um
educador mesmo, um animador e não apenas colocar a equipe pra fazer.
–Pergunta: (Você ainda visualiza a equipe de retaguarda?)
Ainda estou nessa. Precisa até avaliar! Se é isso mesmo, se não é. Não
exatamente nos moldes da equipe de retaguarda, se ela é retaguarda ou não, é
você ter esses espaços, uma pessoa que é aglutinadora, que é especialista, que
tem conhecimento técnico, de Educação Popular em Saúde, de animação
(SMS).

A inclusão do educador em saúde nas equipes de retaguarda significava também uma estratégia
da Diretora de Atenção Básica para garantir a composição de uma equipe para a Educação
Popular em Saúde, bem selecionada e remunerada, para executar a Proposta. Na verdade, não se
discutiu abertamente os recursos e os profissionais necessários para que a EPS pudesse funcionar
e mostrar seu potencial. Naquele momento da gestão, os recursos destinados à saúde tinham tido
139

grande acréscimo em cumprimento à Emenda Constitucional e havia um momento propício para


a inclusão de novos programas e consequentemente, despesas:
Foi a gestão onde em tive menos problemas com os recursos. Pelo menos no
começo, tudo o que se pedia, era viabilizado. Depois, no outro ano, é que
começou a piorar (GES-2).

Esse talvez tenha sido o primeiro grande erro do encaminhamento da proposta pela Diretoria de
Atenção Básica. Ao se utilizar um artifício para garantir um recurso estratégico, não deixa claro
o nível de prioridade dado pela gestão à Proposta. Os subterfúgios podem no final, até garantir a
execução da proposta, mas haverá um prejuízo no compromisso com o que foi executado e na
sua visibilidade.

Por outro lado, a equipe da Educação Popular em Saúde, a gerente da divisão, os técnicos e
gerentes distritais da área, não souberam conduzir o processo de forma a garantir os profissionais
necessários à execução da proposta, mesmo levando em conta a inviabilidade da proposta de
equipe de retaguarda. Seguindo o exemplo da saúde mental e fisioterapia, poderiam ter sido
buscadas outras formas de viabilização.

Uma das formas possíveis de incorporação de novos técnicos à equipe, que chegou a ser tentada,
foi através da capacitação e sensibilização das instrutoras-supervisoras do PACS. No entanto,
existiram dificuldades tanto na adesão destas enfermeiras à proposta como na equipe gestora da
EPS em acreditar que fosse possível compor uma equipe com pessoas sem experiência anterior
com a área. Uma outra possibilidade seria a contratação de técnicos através de recursos de
convênios específicos como para ações de controle da tuberculose, hanseníase ou AIDS. Alguns
técnicos chegaram a ser contratados para educação em saúde na área de tuberculose, no entanto,
não chegaram a atuar como reforço às equipes distritais ou mesmo suporte às ESF, atuando
especificamente para o Programa para o qual foram contratados. Assim, as possibilidades de
composição de uma equipe técnica para a educação em saúde não foram concretizadas,
comprometendo na essência a execução da Proposta Municipal de EPS.

O fim da proposta da equipe de retaguarda também contribuiu para a não garantia da


integralidade, havendo um prejuízo claro à interdisciplinaridade, um dos requisitos para a
qualidade da atenção básica. No funcionamento atual do Programa de Saúde da Família e de toda
a atenção básica, a participação dos demais profissionais de saúde é requisitada e tida como
necessária, embora seja pouco viabilizada, tanto pelo reduzido número de profissionais
disponíveis como pela fragilidade do sistema de referência.
140

6.3. A implantação da Proposta de EPS e o questionamento ao modelo


hegemônico

6.3.1. Os núcleos de educação popular em saúde

A dinâmica entre o sistema de saúde, seus profissionais e a população tende a reforçar a visão de
saúde hegemônica e a forma de reprodução das relações de poder na sociedade. A Proposta de
Educação Popular em Saúde assumia um posicionamento político de questionar essa dinâmica e
os Núcleos de EPS representaram a forma concreta de fazer o enfrentamento do modelo
hegemônico, na medida em que procuravam trabalhar a organização autônoma da população e
uma discussão ampla da saúde relacionada com o modelo econômico da sociedade.

Os Núcleos de Educação Popular em Saúde ou NUCEPS, como foram batizados, representavam


o grande carro-chefe da Proposta de Educação Popular em Saúde, mesmo antes da gestão
democrático-popular da SMS-Recife. Na Proposta Municipal de EPS e no plano de ação, a
descrição, os objetivos e a estrutura necessária para funcionamento dos núcleos estavam claros.
A equipe entendia que estava construindo os núcleos com as oficinas de capacitação das equipes
de saúde da família. Mas os profissionais continuavam sem entender o que era o núcleo:
Eu não vejo o núcleo. A gente até iniciou, até surgiu esse núcleo, né. A gente
até chegou a fazer umas três ou quatro reuniões, até a técnica do Distrito
participou... Aí esse núcleo andou, o pessoal tava interessado, mas aí eu entrei
de férias, o pessoal não amarrou muito... e hoje não tem mais esse núcleo. Na
verdade, nós convidamos muitas lideranças da comunidade, mas elas não
compareceram. Foram as pessoas da comunidade que freqüentavam os nossos
grupos que foram, se interessaram e até deram sugestões...E a gente não
prosseguiu com essa questão de núcleo (TEC-4).

Dava uma mexida em mim a questão da construção do núcleo. O que é o


núcleo? O núcleo é o que? Ali só tinha o que? A sensibilização dos adeptos do
núcleo. Mas como é que se faz o núcleo? Como se materializa? Não a nível de
espaço mas a nível de proposta (GER-4).

As agentes de saúde, principalmente, tinham dificuldade em considerar essas


ações realizadas em conjunto com a comunidade como um Núcleo. A
coordenação municipal, nestes casos, propunha uma leitura coletiva de texto
sobre a organização dos NES e posterior discussão, avaliando a adequação
dos trabalhos realizados com a proposta (GER-3).

A proposta dos Núcleos havia sido lançada pela Secretaria Estadual de Saúde em 1997. No
processo de capacitação dos municípios e na implementação da proposta, dois exemplos de
Núcleos de Educação em Saúde eram reconhecidos e citados pelos gerentes e pelos educadores:
o de Araçá e do Sítio dos Macacos, em Camaragibe. Neles, a equipe começou com discussões
141

comunitárias sobre a saúde, que desencadearam no levantamento de problemas relacionados a


outras áreas, levando a mobilizações em torno do lixo, do cuidado com as barreiras, dentre
outras. Existiam algumas peculiaridades nessas áreas que podem ter facilitado a formação dos
núcleos:

1. As equipes eram especialmente comprometidas com o trabalho, indo freqüentemente aos


sábados para as reuniões com a comunidade, participando junto com eles de discussões junto a
outros órgãos públicos, politizando a discussão.

2. As comunidades eram pouco urbanizadas, com carências de serviços fundamentais como


coleta de lixo, abastecimento de água de qualidade, riscos de desabamento de barreiras, total
ausência de transporte público etc.

3. As organizações comunitárias quando existentes, estavam abertas à participação junto com a


equipe.

As principais características dos núcleos são: a luta pela saúde como direito de cidadania, a
participação ativa da comunidade, a construção de uma autonomia da comunidade e a discussão
da intersetorialidade, contribuindo assim para a integralidade. No entanto, isso os transformava
num processo político e, consequentemente, num entendimento dos profissionais sobre o
processo. Os núcleos de Araçá e Sítio dos Macacos possuíam essas características, como mostra
o depoimento abaixo:
A enfermeira disse para a representante da comunidade: - qualquer problema
vocês ligam pra gente. E ela disse: - não, a gente quer o telefone do secretário.
E teve problema na coleta do lixo, e eles nem procuraram a unidade. Foram
direto no secretário responsável e resolveram. E tem coleta de lixo até hoje.
(GER-3).

A partir da experiência dos dois núcleos citados, buscava-se organizar processos semelhantes no
Recife. A proposta parecia clara para alguns educadores e gerentes que tinham maior experiência
no trabalho comunitário e na organização política, mas as falas anteriormente citadas fazem crer
que a proposta não conseguia ser transmitida aos profissionais e agentes de saúde. No entanto, o
processo de implantação dos núcleos precisaria ser melhor analisado para que fosse verificado se
o problema seria do entendimento ou da operacionalização da proposta, visto que o trabalho
comunitário, a organização e discussão política não são processos simples e implicam em um
compromisso diferenciado dos profissionais. As três características citadas acima também
parecem não ter sido bem analisadas pela equipe de EPS, visto que usando como exemplo os
núcleos citados, argumentavam ser possível a sua implantação em todas as comunidades, por
todas as equipes, numa aparente transposição da situação de uma realidade para outra.
142

Dentro da Proposta de EPS, a organização de Núcleos de Educação Popular em Saúde era um


ponto importante na busca de garantia da integralidade. As ações de promoção da saúde, a
politização como um instrumento para se contrapor ao modelo hegemônico de assistência à
saúde e as ações intersetoriais seriam melhor desenvolvidas com a existência dos núcleos e
fundamentais para um novo modelo de saúde.

A dificuldade na formação dos núcleos e a sua definição pouco clara na prática foram aspectos
bastante discutidos no Seminário de Avaliação. Questionava-se se os grupos de usuários
organizados na unidade já seriam um núcleo ou mesmo se o conselho gestor da unidade seria o
núcleo ou se misturaria com ele. O debate levou a questão do compromisso político dos
profissionais, à questão da participação política da comunidade e de suas lideranças, a discussão
da desmobilização dos movimentos sociais, principalmente nas áreas mais urbanizadas.

É patente a diferença de sensibilidade, compromisso, disponibilidade dos profissionais com


algum engajamento político ou com uma história de trabalhos comunitários numa linha popular,
conscientizadora. Essa diferença está diretamente relacionada a produção de ações coletivas, de
promoção da saúde, de mobilizações comunitárias. Mas esses profissionais são raros nos
serviços de saúde.
Quando se fala em processo educativo, da educação continuada em saúde,
todos já se sentem mais apropriados, mas quando se fala em núcleo a coisa
fica mais distante. Porque como a concepção que está se construindo de
Núcleo é de uma ação política, de estar juntando pessoas para discutir aquilo
que elas já fazem, construir conhecimento e articular ações na comunidade, aí
fica mais difícil (TEC-1).

Nesse aspecto, havia uma certa ingenuidade por um lado e um certo autoritarismo por outro,
visto que os técnicos achavam que as oficinas realmente iriam convencer, fazer a cabeça, mudar
as concepções dos profissionais para aderirem a Proposta de Educação Popular em Saúde.

Além dessas questões, havia também a estrutura física do núcleo, que era sempre cobrada.
Inicialmente, pensava-se em um espaço padronizado, identificado com a proposta. Um modelo
arquitetônico ou mesmo uma fachada que pudesse ser explicitada em locais onde a parceria com
a unidade de saúde possibilitasse as reuniões de grupo. Essa proposta foi vetada por questões
financeiras pelo Secretário logo em 2001, mas está sendo retomada em 2003, quando das
discussões do PROESF.

A identificação de um espaço transcende em muito a mera necessidade de um local para se


reunir. Explicita para a comunidade o que se faz ali, convida novos participantes, divulga o
143

trabalho na comunidade e o próprio Projeto, valoriza a EPS tão acostumada aos locais
esquecidos e isolados.
Tem dois grandes conceitos que estão orientando a questão dos núcleos: por um
lado, as pessoas pensam que o núcleo é literalmente um espaço, que tem vídeo,
TV, sala, alguém tomando conta, birô, cadeira pra sentar etc. Na outra visão, é
um movimento de pessoas e portanto um movimento político, que as pessoas se
juntam e se ajudam, se unem para se discutir seus problemas e suas práticas de
saúde, o que fazer para melhorar a saúde local, para aprender a reivindicar,
para fazer uma participação popular mais efetiva e um controle social da saúde
(...). O grupo de educadores em saúde tem de sentar e esclarecer direitinho esse
negócio e junto com as pessoas construir essa concepção, chegar a um consenso
do que os educadores em saúde pensam. (TEC-1)

O AESA está criando núcleo. A partir do momento em que uma ACS fecha a
porta de um quarto de sua casa e abre esse quarto para a rua para atender uma
população adolescente, isso é um núcleo de saúde do adolescente. Cada um
entendendo seu processo político na discussão. (GER-4)

Eu me lembro que participei de outra reunião que chegou a desenhar, pensar


núcleos, que eram em si um objeto finalístico. Porque seria um espaço, que a
gente está chamando de educação em saúde, mas que pode ser um espaço mais
amplo, um espaço do circo é um espaço intersetorial onde as políticas teriam
como arena para discussão, debate, para expressão que não é só da saúde. Será
que é isso mesmo? (SMS)

A questão de ter ou não uma imagem visual para os núcleos também esteve presente nas
discussões durante os primeiros meses de elaboração da proposta. Existia a idéia de massificar a
proposta com a sua imagem, como os Círculos Populares de Cultura da década de 60, criando
um modelo de construção simplificada ou adaptações de construções já existentes, que pudessem
ser reproduzidas em todas as comunidades com relativa facilidade e baixo custo. Essa imagem
também poderia ser pintada numa parede lateral de um galpão, escola ou associação que se
dispusesse a sediar o Núcleo.

Por trás da defesa de uma imagem visual da proposta, estava uma perspectiva política
importante, traçada pela Diretoria de Atenção Básica, de que ao dar visibilidade à proposta, fosse
facilitada a garantia de recursos, a prioridade política na sua implantação, além da valorização
dos núcleos tanto pela comunidade como pelos profissionais de saúde. Mas esse aspecto da
proposta não foi aprovado, tendo sido também muito rapidamente esquecido.

Emfim, pode-se dizer que a análise das falas, dos documentos e do processo vivido não parece
justificar a desistência da proposta dos NUCEPS pelo grupo de educadores da SMS-Recife. É
perceptível o reconhecimento de que é uma boa proposta. Há, no entanto, uma dificuldade de
144

operacionalização, interpretado no período após o Seminário de Avaliação como sendo uma


inviabilidade devido a pouca definição da proposta. A presente análise, porém, leva a crer que a
dificuldade de por em prática estava primeiro na supervalorização das capacitações e na
suposição de que seriam capazes de viabilizar, por si só, todo o processo. Segundo, na carência
de formação política dos técnicos e das equipes de saúde da família e terceiro, na ausência de um
processo de acompanhamento a ser desenvolvido após as capacitações.

6.3.2. As oficinas de capacitação e a implantação da proposta

A idéia inicial da Proposta de Educação Popular em Saúde era de que as oficinas de capacitação
seriam suficientes para que os profissionais passassem a colocar em prática o seu conteúdo: a
metodologia da educação popular em saúde, o planejamento das ações educativas, a participação
da comunidade, a implantação dos núcleos. Com o decorrer do tempo, foi sendo observado que
as oficinas não eram suficientes e que alguns profissionais se sentiam capacitados, começavam a
desenvolver as ações e uma grande maioria argumentava não estar apto ou seguro o suficiente
para implementar as atividades propostas.

Esses fatos levantaram, no Seminário de Avaliação, a necessidade de instrumentalizar a


proposta, de definir as formas como deveriam ser colocadas em prática as ações. Isso implicava
em fornecer modelos de oficina, técnicas a serem desenvolvidas, exemplos concretos do
planejamento das ações. O problema é que os educadores populares sempre entenderam que essa
instrumentalização ia de encontro aos princípios que eles defendiam, da construção coletiva, do
respeito ao saber do outro, da participação em todo o processo.
Talvez nós educadores populares, criamos até a dificuldade de acreditar na
instrumentalização, de empoderamento das pessoas no sentido do
instrumental, que a gente até detém e termina nesse processo de construção
com o outro não repassando. Eu já tive muita dificuldade de dar a receita e
hoje não tenho a menor dificuldade: o outro não sabe fazer um roteiro, eu
digo, vamos elaborar junto. O outro diz que não pode organizar uma oficina,
eu digo, tá bom, eu monto a metade aqui e tu monta o resto lá. Eu achava
antes que o outro tinha de ralar, que assim ele não ia aprender, se não ele não
ia se apropriar (TEC-1).

Observa-se que essa contradição continuou presente pelo fato de que no Seminário de Avaliação
não se registrou nenhuma proposta no sentido de resolver o problema. As avaliações terminavam
se encaminhando para o perfil dos profissionais, para as dificuldades pessoais de implementação
das ações. No entanto, quando se discute a institucionalização de uma Proposta, a sua ampliação
para 138 equipes, quase dois mil profissionais, não há como deixar de pensar a disponibilização
145

de instrumentos mais concretos de atuação, de exemplos, orientações concretas ou até mesmo de


manuais.

Ao observar as experiências com educação popular, voltadas para a rede de ensino básico, pode-
se tomar o exemplo para a Educação Popular em Saúde. Vários relatos são feitos de trabalhos
com processos massivos de capacitação, com a instrumentalização dos professores para colocar
em prática a metodologia (Costa, 1999). O Projeto Nova Escola, da Secretaria Estadual de
Educação de Pernambuco, trabalhou com Círculos de Cultura no agreste e no sertão do estado,
atingindo 90 mil alunos das frentes de emergência de obras contra a seca, muitos dos quais se
alfabetizaram. A instrumentalização nestes casos foi fundamental para que professores e
monitores pudessem conduzir os trabalhos de forma homogênea, garantindo a qualidade.

Analisando dessa forma, percebe-se que os educadores populares em saúde do Recife tiveram
dificuldade de repensar essa questão na perspectiva de fornecer materiais auxiliares aos
profissionais no processo educativo em saúde:
Quantos anos você passou para fazer esse caminho? Vinte anos? Se a gente
passou esse tempo todo para chegar nesse ponto, a gente não pode querer que
o outro passe os mesmos vinte anos para chegar nesse ponto também! (GES-2)

Esse reconhecimento, no entanto, não teve consequências concretas, não levando a organização
de nenhum instrumento que pudesse auxiliar as equipes na operacionalização das ações, quer
seja manuais, materiais educativos, roteiros de oficinas, etc.

6.3.3. O grupo de educadores e a formação teórica e política

Outro ponto que foi sendo percebido com o processo de implantação da proposta foi a
necessidade de uma melhor formação teórica e discussão política dos gerentes e técnicos de EPS
dos distritos, o que refletiu na capacidade de diálogo com os gestores e profissionais, bem como
com a população. Muitas vezes a questão política está clara, mas existe um receio em tocar no
assunto ao conduzir as capacitações, que terminam aprofundando apenas os aspectos
metodológicos.

No que se refere à educação propriamente dita, alguns depoimentos também identificaram


fragilidades importantes e apontaram para sua superação:
Outra coisa que eu tenho dito também ao nosso grupo, de mais ou menos dez
pessoas que fazem, defendem, estudam a educação popular em saúde é que o
grupo tem de parar para admitir que tem uma fragilidade teórica e
metodológica em relação a educação, mesmo. E muito mais fortemente com a
didática, acho que tem uma confusão ou fragilidade entre os educadores
populares de Recife, de misturar pedagogia com educação. E o grupo em sua
146

totalidade precisa dizer se está aberto a isso ou também se não se sente sabido
demais até para dizer que não está aberto (TEC-1).

Uma das ações propostas para enfrentar esse problema foi o curso de aperfeiçoamento, que
deveria ser promovido em conjunto com a Universidade Federal de Pernambuco. O curso foi
desarticulado, supostamente devido à inviabilidade financeira, mas também pela pouca
sensibilidade da gestão para o tema e pela incapacidade da equipe em buscar alternativas e
insistir politicamente na sua realização. A fragilidade teórica é percebida e explicitada para as
equipes capacitadas, que também são chamadas para se aprofundar no tema:
Começamos um aprofundamento teórico em relação a isso (aos núcleos), e
estamos voltando com esse grupo para estar estudando, por exemplo, os ciclos
de cultura de Paulo Freire. A gente está discutindo a idéia de grupo com as
pessoas, a gente está assumindo claramente que existe uma fragilidade de
compreensão, de método, de prática e de instrumentos dos educadores em
saúde quanto à isso. E essa revelação é importante para envolver, discutir com
as equipes. (TEC-1)

Mais uma vez, pode-se observar que o grupo de técnicos e educadores identifica o problema mas
tem dificuldade em construir propostas concretas para sua superação. Isso relaciona-se a uma
fragilidade gerencial e de direção, formulação que, por sua vez, não é reconhecida nos discursos.

6.3.4. Educação X Comunicação: a busca de uma nova abordagem na


produção de material educativo

A produção de materiais educativos é uma questão importante a ser enfrentada pela Educação
Popular em Saúde, inclusive enquanto um instrumento de consolidação da área, da sua proposta.

A construção de uma unidade na linha de educação e comunicação em saúde reflete uma


necessidade sentida desde os tempos da Secretaria Estadual de Saúde. O olhar afinado e voltado
para as comunidades da Educação Popular nem sempre se afina com a perspectiva da media
falada e televisiva, trabalhada pelos setores de comunicação. As campanhas publicitárias são
exemplo e alvo das polêmicas entre os dois setores.

Essa divergência se espelha mais na desinformação e no desconhecimento entre os dois campos,


sem deixar de reconhecer que existem linhas teóricas diversas estruturadas nos mesmos. Os
defensores da comunicação popular caminham numa linha próxima da Educação Popular,
enquanto que a tradicional Educação em Saúde sempre foi parceira do modelo de comunicação
hegemônico. A tendência dos gerentes e técnicos de educação em saúde é de colocar a
responsabilidade na comunicação, na imprensa, ao mesmo tempo em que critica a pouca
disponibilidade e abertura dos comunicadores em entender a proposta da educação em saúde:
147

A própria secretaria de saúde tem de dar conta de construir coisas que na


educação é fundamental, que chama-se material educativo claro, de boa
qualidade, pode ser até simples, mas acho que a educação em saúde tem de
dar conta disso. Eu acho muito legal quando o educador tem nas suas mãos,
na cabeça, no coração, nos seus sentidos, no seu pensar as teorias, mas é
muito legal também ter um caderno de apoio. Sabe? (...) Eu tenho pensado que
esse grupo e a secretaria tem de dar conta disso. Para mim, é um compromisso
ético e político, dos educadores e da gestão. Essa gestão, esse momento não
pode passar sem essa produção (TEC-1).

Por outro lado, os comunicadores não entendem a proposta da educação popular em saúde,
achando que estes não conseguem ser suficientemente claros no que desejam da comunicação:
A grande dificuldade da comunicação com a Educação Popular, a princípio, é
compreender o que é a Educação Popular. A gente até compreende na questão
teórica, mas tem muita dificuldade na prática, de dar visibilidade ao
conceito.(...) Eu conheço toda a teoria, mas eu não sei na unidade o que ele faz
de diferencial, em termos de Educação Popular em Saúde (TEC-5).

A formação de uma equipe especializada em comunicação em saúde, com o entendimento da


educação popular, se faz necessário, se não imprescindível. A concepção que a área da
comunicação tem da Educação Popular em Saúde reflete por um lado, a dificuldade dos
comunicadores com o tema, mas também uma dificuldade dos educadores em traduzir sua
proposta, em coisas concretas, para dar respostas concretas às necessidades da população:
A imagem que o pessoal da comunicação tem da EPS é muito enviesada. A
dificuldade que o pessoal da EPS tem de colocar demandas concretas, é a
dificuldade que a comunicação tem de atender a coisas holísticas...Como é que
vou criar uma marca holística? (TEC-5).

Por exemplo, por que um folder da educação popular é diferente do folder que
a gente faz pra população inteira? Ninguém entende isso, e termina achando
que a EPS é quando se deixa espaço na cartilha para que a pessoa escrever...
(TEC-5).

A situação se torna ainda mais complexa quando não há um consenso mínimo na própria
secretaria de saúde quanto a linha a ser seguida. As coordenações das áreas técnicas aderem a
uma ou a outra corrente de acordo com suas convicções e interesses próprios, fazendo com que a
secretaria de saúde não possua uma linha própria de referência para seus processos, ações e
materiais educativos. É mais um dado que demonstra que a gestão não assumiu a EPS como uma
proposta sua. A incapacidade de trabalhar a propaganda da EPS também termina por fragilizar a
proposta, reduzindo sua legitimidade.
O grande entrave da questão da EPS ainda é que as outras políticas de saúde
ainda não incorporaram a Educação Popular dentro da sua prática cotidiana.
148

No dia a dia, a comunicação é mais executora, não vai elaborar conteúdos, ela
vai dar forma. Se eu tenho políticas de saúde da mulher, do idoso seja lá qual
for, que não trazem para a comunicação na sua demanda, as práticas da
educação popular, não é a comunicação que vai propor essa demanda. Então
eu acho que esse é um dos grandes entraves na questão da educação popular e
comunicação (TEC-5).

Vale destacar também que a pouca importância dada à produção de materiais educativos reflete
também a pouca importância dada pela gestão à Promoção da Saúde, visto que esta não existe
sem aquela. Quando são produzidos os materiais, a ótica da assistência ou da vigilância
predomina ou é a única levada em consideração, não se testando os materiais ou buscando
entender a visão da população sobre o problema. A abordagem é centrada no indivíduo,
dificultando a integralidade. O estigma de que a contribuição da educação popular aos materiais
educativos passa apenas pelo “espaço o usuário para escrever no final da cartilha” reflete bem a
dificuldade de comunicação entre educadores e comunicadores.
A gente não tem um grupo de comunicadores em saúde, tem de trabalhar com
o comunicador que trata de tudo. Eles não têm um olhar diferenciado da
saúde. Essa questão da linguagem, na EPS tá muito mais aprimorada que na
comunicação. Eles não trabalham essa linguagem diferenciada. Não tem um
projeto conjunto de comunicação em saúde (TEC-5).

Por fim, deve-se reconhecer que há avanços nessa relação. Entre o primeiro e o terceiro ano de
gestão pode-se afirmar que os comunicadores e técnicos da assistência e da vigilância já
conhecem e pelo menos já discutiram materiais com os técnicos da educação popular. Por outro
lado, essa questão é sempre tão colocada pelos educadores como uma necessidade, mas não
constou no Plano de Ações de EPS nenhuma proposta voltada para a discussão conjunta, a
construção da adesão de alguns comunicadores, a capacitação deles ou a elaboração de um plano
conjunto de educação e comunicação em saúde.

6.4. A consolidação da proposta na atenção básica ou na política municipal


de saúde?

6.4.1 O lugar e o poder refletindo na prática da Educação Popular em Saúde

Apesar de lidar com as relações políticas e, portanto, ter clareza sobre as relações de poder na
estrutura interna da Secretaria de Saúde, o grupo de gerentes de EPS revelou muitas dificuldades
em administrar essa questão, o que a torna um ponto importante a ser discutido.

No início da gestão, a idéia foi de que a Educação em Saúde estaria ligada à Promoção da Saúde
e à Atenção Básica à Saúde. Essa idéia foi questionada logo no início dos trabalhos. Os
149

questionamentos seguem por dois caminhos: a localização da Educação em Saúde ao nível de


divisão, dois níveis hierárquicos abaixo das chamadas áreas técnicas (saúde da mulher, saúde
mental, bucal etc) e a vinculação da educação em saúde com a assistência na atenção básica.

Esses aspectos levam às perguntas: e a Vigilância? E o controle da dengue, a filariose, as


endemias, AIDS, dentre tantos outros agravos que também necessitariam de discussão e política
de Educação em Saúde. E a produção de materiais educativos? Teria uma linha única na gestão
para todas as questões, doenças e agravos compatível com os princípios da Educação popular?
Como atuar junto aos setores responsáveis pela comunicação para que discutam e entendam a
proposta e seus desdobramentos à partir da Atenção Básica?

Essa discussão, assim como o desenrolar dos trabalhos, foram levando à necessidade de um
Projeto de Educação em Saúde para toda a Secretaria e não apenas para a Atenção Básica. No
entanto, o núcleo gerencial da Educação em Saúde permaneceria na Diretoria Executiva de
Atenção Básica (DEAB).

O tempo requisitado para projetos como o combate à dengue, controle da filariose, ações de
DST/AIDS foram tomando conta da agenda da Educação em Saúde, a ponto de se definir pela
contratação de técnicos específicos para a Vigilância. O trabalho de comunicação também tomou
um vulto e gerou a necessidade de contratação de um profissional capacitado para isso que, no
entanto, foi absorvido pela coordenação de imprensa geral da SMS, gerando um vácuo na área de
produção de materiais educativos.

As principais consequências da localização hierárquica da EPS aparecem na capacidade de


discutir suas concepções e propostas com outras diretorias Identifica-se contradições entre a
tomada a decisão de implantar o Projeto de EPS e a realização de cursos e capacitações das áreas
afins (saúde da criança, mulher, idoso etc), organizados nos moldes tradicionais, sem nenhuma
discussão de grupo, ou mesmo valorização do saber popular. Percebe-se a relação dessas
contradições com a estrutura de decisão da Secretaria de Saúde, onde a Educação em Saúde
permanece localizada num círculo de poder bem inferior ao dos programas de saúde.

Esses questionamentos são expressos na fala de uma das gerentes:


Quando desconfiei que ia pipocar a dengue... eu liguei para (...uma das
pessoas responsáveis...) e disse: vamos sentar para discutir dengue, vai
pipocar... Recebi como resposta: só atendo à minha chefe, que é (...). Foi
quando eu comecei a cair na real, porque a estória da legitimação é essa, né,
onde está inserida a educação em saúde (...). Isso é um problema né! (GER-3)
150

Parecia clara a necessidade de criar uma Diretoria ou uma gerência de Projeto para a Educação
Popular em Saúde, que discutisse com os diretores no mesmo nível e também tivesse
ascendência sobre os gerentes distritais, para facilitar o encaminhamento do Projeto e a definição
da EPS como metodologia única para o processo de gestão.

No entanto, não se pode deixar de observar a posição hierárquica da Educação em Saúde em


todas as secretarias de saúde que se pode conhecer seja através do processo de pesquisa ou da
própria experiência de gestão. Esbarrou-se numa tradição ou cultura administrativas da saúde na
sua organização interna, que reflete o modelo de gestão ainda baseado na assistência. O que
parecia simples para a equipe de educadores de Recife, era uma grande inovação do processo e
do modelo gerencial no sistema de saúde, tornando-a não só uma proposta ousada e sim uma
proposta fora do contexto institucional.

Nas discussões de mudança de organograma, o tema voltou à pauta, sem que no entanto, fosse
viabilizada uma outra proposta que valorizasse devidamente a EPS enquanto referencial teórico-
metodológico das práticas de saúde.

6.4.2. Uma proposta da alma e do coração, às vezes, sobe à cabeça -


A EPS que se fecha num grupo entre iguais...

Desde a gestão na Secretaria Estadual de Saúde que os protagonistas da Educação Popular em


Saúde eram vistos como um grupo peculiar. Eram facilmente identificados com o teatro, a
animação de eventos, as dinâmicas de grupo. Frequentemente essa idéia parecia gerar um
processo de isolamento onde o grupo se relacionava quase que só internamente.
Já existia todo um grupo montado que já comungava desse olhar, desse saber,
desse sentimento. E aí começou a pressão...(GER-4)
É conhecido o processo em que as minorias, muitas vezes, têm de se fechar entre si, para se
fortalecer. As trocas passam a ocorrer apenas entre o pequeno grupo e parece que a realidade
vivida por eles é semelhante à realidade do mundo. Pelo menos um pouco dessa situação é vivida
pelos técnicos da Educação Popular em Saúde.

O Seminário de Avaliação registra que:


A proposta é um pouco dogmática porque quem a pratica tem certeza de que é
correta e, por isso, procura convencer as outras pessoas para esta opção. Na
prática, ela enfrenta uma contradição porque a hegemonia no atual sistema de
saúde não é essa proposta (Recife, 2003a).
151

Em alguns momentos, o grupo de educadores parece considerar que a sua concepção teórica é a
única correta, com dificuldades em reconhecer, e até conviver, com concepções diferentes que
possam também contribuir com o próprio Projeto. Essa rigidez é negada pelos profissionais e
educadores, mas é sentida por muitos dos gestores e dos profissionais que apresentam
concepções diferentes.
teve aquelas sensibilizações, discussões que desde o início era pra gente
elaborar uma proposta, uma proposta de educação em saúde. E eu vinha com
uma experiência também de educação em saúde, não tão doutrinária, aquela
paulofreiriana, que eu até discordo de algumas coisas... (GER-4)

Essa característica se contrapõe ao discurso da EPS quando fala do reconhecimento do saber do


outro. O saber popular deve ser reconhecido, porém o saber técnico de outras correntes não pode
questionar a concepção da EPS. Há uma dificuldade de estar buscando o consenso entre as
posições, de construir alternativas que preservem os princípios essenciais e a contribuição do
outro. Existe, algumas vezes, uma idéia de que os gestores estariam sempre dissimulando quando
dizem que concordam com a proposta e negam algum recurso para sua execução.

Essa postura dos profissionais da educação popular fortaleceu o grupo, garantiu coesão interna,
unidade de ação e de discurso, porém implicou numa visão negativa de um grupo fechado, que
não cede em nenhuma opinião, que está sempre certo, não faz mediações.
Tem aquela discriminação que eu vivia. Eu sentia que mesmo eu participando
de outros departamentos do distrito, porque o gueto está vinculado ao que é
educação em saúde no distrito. Lá vem os meninos que faz teatro, do oba-oba,
os meninos da educação em saúde. E até hoje o pessoal me chama para fazer
teatro. O planejamento do departamento X para educação em saúde, pode
observar, que é só pra fazer teatro, pra organizar eventos culturais. É uma
coisa muito forte! .(GER-4)

6.4.3. A Educação Popular e o movimento político nas comunidades

No Recife, as características das lideranças comunitárias e do chamado movimento popular


organizado são próprias de um grande centro urbano. A violência, o tráfico e o uso de drogas na
comunidade, as quadrilhas especializadas em vários tipos de crimes, fazem com que as
lideranças “tenham que” se relacionar e muitas vezes até funcionar como uma representação
disfarçada do crime organizado.

O relacionamento com os políticos também é característico. A proximidade do centro do poder


reforça o clientelismo nas comunidades. As lideranças têm de demonstrar que estão conseguindo
coisas para a comunidade, quer sejam cursos, entrega de leite, cestas básicas, conserto de
barreiras, calçamento de ruas, postos de saúde etc. A conscientização e a participação de todos os
152

membros da comunidade numa luta conjunta para que se conquiste os benefícios sociais do
Estado são fenômenos cada vez mais raros de serem observados nas comunidades, mesmo
naquelas que se dizem de esquerda.

Por outro lado, o investimento dos políticos tradicionais nas lideranças é alto. Salários fixos
permanentes, empregos, materiais para o trabalho na comunidade, apoio para festas e eventos,
transporte em várias situações, além do apoio para a viabilização dos benefícios para a
comunidade são algumas das questões que geram uma dependência entre as lideranças e alguns
políticos. O apoio destas lideranças aos trabalhos relacionados às políticas sociais pode até ser
obtido nos períodos inter-eleitorais, sabendo-se que logo em seguida as críticas, mesmo que
infundadas serão a moeda de troca para que eles obtenham seus ganhos em mais uma eleição.

Nesse quadro, não são muitas as lideranças dispostas a um trabalho de conscientização das
pessoas da comunidade, efetivamente político, com objetivo de gerar autonomia do grupo, de
garantir projetos sociais de impacto na qualidade de vida da população.
Discordo da composição do que se chama de liderança. São o que eu chamo
de mercantilistas, que já tem seus votos loteados e tem aquelas lideranças que
não faz parte dessa mercantilização, mas que são envolvidas nos problemas
das comunidades, do vizinho, que não estão dentro desse referencial. Eu acho
que esse trabalho deve dar um suporte a essas lideranças de ascensão e de
espaço de discussão política (GER-4).

Essa dinâmica política das comunidades não é identificada na Proposta de Educação Popular em
Saúde. As articulações com o movimento popular não constavam da proposta nem o trabalho de
formação de lideranças populares. O dia-a-dia foi mostrando que não é possível garantir a
promoção da saúde e conseqüentemente, a integralidade sem investir na organização
comunitária. As ações de EPS têm a perspectiva de despertar uma capacidade de crítica, de
mobilização, de politização em torno dos problemas da comunidade mas para isso, precisaria
investir no envolvimento dos diversos atores sociais da localidade.

Entende-se então, que não há como fazer educação popular em saúde de forma completa sem
uma participação comunitária minimamente comprometida. Assim, a organização dos núcleos,
precisaria buscar formas de ampliar a consciência, formulando propostas de parcerias,
valorizando a relação política com organizações comunitárias sensíveis a um projeto popular.
153

6.4.4. A formação e o perfil dos profissionais de saúde e a educação popular

Como um projeto eminentemente político, a Proposta de Educação Popular em Saúde precisava


do compromisso político dos profissionais de saúde envolvidos. Como fazer educação popular
sem se posicionar? Sem se assumir ideologicamente?

O educador popular deve ter compromisso social, sensibilidade para ouvir a população,
capacidade de respeitar o saber do outro, disponibilidade para discutir politicamente os
problemas de saúde, características que precisam se unir a um bom desempenho técnico, mas
que nem sempre se adequam às normas rígidas da produção assistencial dos serviços de saúde.
Acho que essa é a grande pergunta: o que é essa apatia? É porque não
concorda ideologicamente, se é desestímulo, falta de ânimo com as coisas, se é
algo no sentido político mesmo, de achar que deveria ser diferente, que
deveria ser palestras? Se a gente responde essa pergunta, a gente pode chegar
perto de responder porque não funciona em alguns locais! E o que é que tá
errado na capacitação. Porque a capacitação em muitas situações não dá
conta disso. Essa chamada falta de perfil, apatia com o desenvolver, tem
limites. Tem gente que você consegue mexer e tem gente que não adianta de
nada (GES-2).

A equipe de técnicos que trabalhava nas oficinas de capacitação oscilava entre as duas questões:
os profissionais que não conseguem colocar em prática os conteúdos trabalhados nas oficinas
porque não tem as qualidades e disponibilidades necessárias ou porque a própria oficina não foi
suficiente para dar segurança e suporte mínimo para o desenvolvimento das ações.
Eu acho que essa questão do perfil, ela tem muito a ver. Tenho uma agente de
saúde que você pode trabalhar ela o que você quiser, porque faz quase dois
anos que estou naquela comunidade e eu já fiz de tudo, tudo o que se podia
fazer a gente já fez. Não tem jeito, não anda, e aí acho que não é político, não
é nada. Tem uma questão educacional muito mais enraizada do que a gente
pensa (TEC-4).

Essa é uma discussão que merece um aprofundamento e que também não vai ser resolvida da
noite para o dia. O primeiro passo já foi dado numa primeira reformulação das capacitações.
Uma melhor instrumentalização das mesmas, com a garantia de um acompanhamento dos
técnicos dos distritos nas ações desenvolvidas, também deve promover um melhor resultado,
mais concreto ao nível das unidades de saúde da família. Mas o perfil profissional ainda terá de
ser trabalhado. O que poderá ser feito com a indisponibilidade de alguns profissionais para as
atividades coletivas, de promoção da saúde, sem falar nas ações intersetoriais e mobilizações
comunitárias? Como trabalhar as características pessoais relacionadas a EPS?
154

6.5. Sistematizando as discussões

Baseado nas discussões anteriores e nas categorias de referência, procurou-se sistematizar os


tipos ideais de Educação em Saúde de acordo com essas categorias:

Quadro I – Sistematização dos tipos ideais de educação em saúde


Tipos ideais Modelo de Integralidade Intersetorialidade Ações de
atenção à saúde Promoção da
Saúde
Educação - Reforça o modelo - Trabalhada - Utiliza para atender às - Referenciadas nas
Bancária na clínico, individual, apenas como necessidades da saúde; mudanças de
Saúde ou flexneriano. integração entre - Ações pontuais, comportamento
monológica - Não valoriza as prevenção e mediadas pelas individual
terapias assistência representações do - Trabalhadas através
tradicionais e o poder público do repasse de
saber da - Não há interesse na informações (depósito
comunidade autonomia da de regras nos
comunidade pacientes)
Educação - Questiona o - Trabalha a - Usa como - Referenciadas na
Popular em modelo clínico, integralidade como instrumento para busca de melhores
Saúde ou individual, a integração: discussão política e condições de vida,
dialógica flexneriano; • Indivíduo- mobilização popular; incluindo moradia,
- Propõe um novo coletivo - Ações planejadas e saneamento, trabalho,
modelo baseado na • Promoção- contínuas lazer, alimentação,
participação do assistência - Propõe-se a construir etc.
usuário, na • Vigilância – a autonomia da - Trabalhadas em
promoção da assistência comunidade atividades de grupo,
saúde, na • Dos níveis de - Incorpora como ação pelo ciclo da vida,
integralidade; complexidade do de saúde partindo do
- Valoriza as SUS conhecimento do
terapias • Ações usuário, respeitando
tradicionais e o intersetoriais seu saber, sua cultura,
saber da suas crenças.
comunidade
Fonte: Albuquerque, P.C. A Educação Popular em Saúde no município de Recife-PE: em busca da integralidade. Recife, 2003.

No geral, o quadro propõe uma sistematização de dois tipos ideais de educação em saúde,
relacionando-os com as categorias discutidas no decorrer deste trabalho. Como tipos ideais,
dificilmente seriam assumidos por completo em uma proposta ou política institucional de
Educação em Saúde de um município.

O município do Recife, apesar do esforço dos seus técnicos em assumir o tipo ideal da Educação
Popular em Saúde, permanece situação intermediária, com exemplos de serviços mais próximos
do tipo ideal da EPS, outros que funcionam claramente num modelo de educação em saúde
155

monológico. Vários serviços ou equipes de saúde adotariam um tipo misto de educação em


saúde, que vem sendo chamada de toca-boiada (Vasconcelos, 2001). Esta seria, na verdade, uma
variante do tipo monológico com alguns elementos de dinâmicas de grupo, uso de linguagens
como o teatro e outros a serviço do repasse de informações e das mudanças de comportamento.

Poderia haver então, um gradiente entre esses tipos ideais, com a educação popular e a educação
bancária compondo os extremos e as ações, movimentos e práticas conseguindo se aproximar ou
se afastar de cada um dos tipos ideais.

No relato dos técnicos e trabalhadores, o que era mais perceptível de mudança após o processo
de capacitação referia-se ao uso e aplicação da metodologia da EPS, relacionada em boa parte,
ao uso de técnicas participativas e corporais nas atividades de grupo. Elementos relativos ao
modelo de atenção, à intersetorialidade, à integralidade, ao questionamento da saúde como
legitimadora da ordem social, ao empoderamento dos usuários na luta pelos seus direitos são
pouco incorporados, fazendo com que a proposta se afaste do modelo ideal parecendo algumas
vezes se aproximar de uma educação em saúde toca boiada (Vasconcelos, 2001:14).

Após essa sistematização, cabe pensar numa contribuição para aqueles municípios interessados e
comprometidos com a implantação de uma proposta de Educação Popular em Saúde. Como
tentar construir um projeto que abranja as diversas vertentes da EPS, tendo claro as
potencialidades e objetivos de cada uma delas e os resultados esperados. Essa proposta,
apresentada na tabela e no fluxograma que se seguem, tem como objetivo a criação de condições
que favoreçam a participação crítica e criativa dos vários setores da sociedade na busca de
melhoria da qualidade de vida e de saúde. A proposta, baseada na experiência da SMS Recife e
na análise crítica deste estudo, sinaliza para a construção de uma Política Municipal de Educação
Popular em Saúde, incorporando este referencial teórico nas diversas práticas do sistema de
saúde.

O incentivo à participação popular seria um elemento transversal na proposta, pensado na


perspectiva de consolidação de novas lideranças em todos os componentes citados, discutindo
politicamente a mobilização da comunidade e a importância das lutas em defesa de melhores
condições de vida. A saúde não será plena nem os cidadãos saudáveis enquanto as condições de
vida não forem satisfatórias.

A proposta precisa ser organizada nas áreas de intervenção relativas à Promoção da Saúde,
prevenção de doenças e agravos, diagnóstico precoce, assistência e cura, e reabilitação, não
restringindo-se à atenção básica, avançando nas unidades especializadas e hospitais, onde os
princípios da EPS e as diretrizes da proposta também precisariam ser operacionalizados.
156

Proposta para Política Municipal de Educação em Saúde


Centrada na Educação Popular

Objetivo:
Criar condições que favoreçam a participação crítica e criativa
dos vários setores da sociedade na busca de melhoria da
qualidade de vida e de saúde.

Componentes:
a) Projeto de Desenvolvimento de outras formas de linguagens
voltadas p/ a Saúde
b) Projeto de Incentivo às Práticas Integrais e Tradicionais de Saúde
c) Projeto de Incentivo às Ações Educativas com grupos na Atenção
Básica
d) Projeto de Estímulo à ação educativa na atenção individual,
respeitando o saber popular
e) Projeto de Implantação de Núcleos de Educação Popular em
Saúde
f) Incentivo ao Diagnóstico e Planejamento Participativo nas
comunidades e unidades de saúde
g) Projeto de Comunicação e Educação popular
h) Incentivo à Participação Popular e Controle Social

Areas de Intervenção
- Promoção da Saúde e qualidade de vida
- Prevenção de riscos, agravos e doenças
- Diagnóstico Precoce
- Assistência em busca da cura ou da qualidade de vida
- Reabilitação baseada na comunidade
Para cada componente, o fluxograma detalha os objetivos da implantação daquele componente e
propõe produtos e resultados que podem servir de referência para as equipes que estiverem
interessadas em construir uma Proposta de EPS para seu município.

O fluxograma é um produto deste estudo mas também um produto coletivo dos coordenadores de
educação em saúde do distritos sanitários e do conjunto da Secretaria de Saúde do Recife.
157
158

7. Conclusões

A Educação Popular em Saúde tem se constituído numa área de interseção entre a educação e a
saúde, que afirma o compromisso com uma educação libertadora, que leva o outro a questionar a
realidade em que vive e a se engajar no processo de sua transformação. Desta forma, assume-se
o seu potencial de discutir o modelo hegemônico de saúde e questionar o papel deste enquanto
legitimador da ordem social instituída. Baseado nos princípios da educação popular de Paulo
Freire, busca construir um novo saber de forma dialógica, a partir do reconhecimento do saber do
outro, no caso da saúde, o usuário, as comunidades, a população.

A Secretaria Municipal de Saúde do Recife construiu uma Proposta de Educação Popular em


Saúde para o município que conta com pouco mais de dois anos de implantação, enfocada na
atenção básica, especialmente no modelo baseado no Programa de Saúde da Família. A
construção e implantação da Proposta se deu a partir de um grupo de gerentes de educação em
saúde dos distritos sanitários, com o apoio do gestor responsável pela atenção básica. Teve um
desenvolvimento desafiador, na medida em que, sem orçamento próprio e com uma equipe
composta de poucos profissionais, alguns deles com vínculos precários, conseguiu realizar um
importante conjunto de ações. Entre capacitações, campanhas e mobilizações comunitárias, os
princípios básicos da proposta foram sendo incorporados pelos profissionais da atenção básica e
pela gestão, de forma processual.

Tendo sido o objetivo deste trabalho, analisar o processo de implantação dessa Proposta e
verificar sua capacidade de instituir novas práticas de saúde e de colaborar para a integralidade
do sistema, observa-se ao seu final ter sido esse objetivo cumprido. O trabalho analisa o
posicionamento de gestores da secretaria municipal, gerentes de educação em saúde, técnicos
dos distritos e unidades de saúde da família, agentes comunitários de saúde e usuários que
participam da gestão local da proposta. Faz-se um levantamento das práticas educativas nas
equipes que haviam sido capacitadas em EPS e sistematiza-se as novas práticas instituídas no
processo.

A organização dos grupos pelo ciclo da vida, a construção de uma identidade própria e de um
nome para cada grupo, a discussão de temas gerais, a organização a partir dos grupos de lutas
sociais pela comunidade, a incorporação de técnicas participativas e corporais, o uso do teatro e
de outras formas de linguagem no trabalho educativo são exemplos dessas novas práticas
consolidadas por um número significativo de equipes de saúde da família. A incorporação dessas
159

práticas no trabalho diário revela um primeiro nível de institucionalização das ações educativas
referenciadas na educação popular, na base do sistema.

Em toda a análise, busca-se perceber as potencialidades da Proposta na construção da


integralidade, identificando seu maior potencial em revelar a existência ou não de integralidade
nas ações desenvolvidas.

Os educadores populares conseguiram conquistar espaços importantes como a aprovação de suas


propostas na V e VI Conferências Municipal de Saúde do Recife, a discussão de ações conjuntas
com as áreas técnicas de saúde da mulher, do idoso, tuberculose, hanseníase, filariose, além da
implantação de projetos que ganharam visibilidade como os AESAs (adolescentes educadores
em saúde) e os IESAs (idosos educadores em saúde). Essas ações foram vastamente descritas
identificando potencialidades e dificuldades que vão desde a ausência de um orçamento próprio à
pouca estrutura de apoio.

A análise apresentada confirma o primeiro pressuposto de que foi a organização interna do


grupo, o compromisso com a proposta e a capacidade técnica dos profissionais que garantiram a
implantação e os resultados da proposta. O momento atual de implantação da proposta revela um
segundo nível de institucionalização, onde reconhece-se em todos os níveis de gestão e até de
fora da gestão a existência da discussão sobre educação popular, mesmo que de forma incipiente.

A implantação da Proposta possibilitou a construção de um fluxograma de referência para a


organização de uma Política de Educação Popular em Saúde para os municípios, que torna-se
uma recomendação e um produto desse trabalho, já apresentado.

Há também um reconhecimento de ser Recife e Pernambuco um campo fértil que possibilitou


essa institucionalização, sendo este fato vinculado a origem nos movimentos comunitários e o
espaço técnico político conquistado nas instituições de saúde e nas universidades.

No entanto, os atores envolvidos e pesquisados avaliam que o coletivo de gerentes de educação


em saúde poderia ter trabalhado melhor a construção de uma legitimação da Proposta de EPS,
deixando de articular o movimento popular em seu favor, as instituições de ensino, as Ongs,
além dos vários atores internos. Esse fato levou a um menor acúmulo de poder político e de
legitimidade do grupo e da proposta, interferindo na sua implantação. A sistematização e
divulgação das ações realizadas também poderia ter sido mais bem trabalhada o que levou ao
comprometimento da legitimidade.

Desta forma, confirma-se o segundo pressuposto que se refere à pequena capacidade dos
gerentes, gestores e técnicos que compunham o coletivo de educação em saúde em buscar formas
160

de acumular poder político e técnico, interna e externamente, articulando o movimento popular


organizado e outros atores a favor da proposta. Com pouca legitimidade, a implementação das
ações de educação popular tinha menos apoio político e administrativo.

A equipe de educadores não tinha claro a contradição entre desenvolver uma proposta de EPS
num sistema de saúde municipal que funciona de acordo com o modelo dominante, baseado na
assistência clínica individual. Desta forma, não foram incluídas na proposta formas de trabalhar
as ações educativas ao nível do atendimento individual, nem formas mais claras de
enfrentamento do modelo hegemônico. No fundo, a proposta propunha atuar em paralelo ou
mesmo por dentro do sistema vigente, não vislumbrando como a EPS poderia enfrentar esse
modelo.

A proposta que pareceu incorporar mais amplamente a crítica ao modelo hegemônico e a


legitimação social pela saúde foi a de implantação dos Núcleos de Educação em Saúde, sendo
também aquela que mais revela a construção da integralidade. No entanto, essa proposta não foi
implantada da forma inicialmente pensada, especialmente devido às suas próprias indefinições.
Levanta-se o questionamento de que essas indefinições derivem da pouca discussão teórica e
política do grupo e às dificuldades dos educadores em trabalhar a organização comunitária.
Novos estudos e investigações são necessários para que possamos verificar a pertinência ou não
da proposta dos núcleos.

Considera-se, então, que o terceiro pressuposto foi parcialmente confirmado, visto que a EPS
realmente não enfrentou a discussão sobre papel do sistema da saúde como legitimador da ordem
social. No entanto, no depoimento dos atores, houve discussão política e ideológica, aliado a um
processo de capacitação dos gerentes de educação em saúde dos distritos. A discussão foi
valorizada, havia um alto compromisso dos técnicos com a proposta e com um sistema de saúde
integral e equânime.

Os profissionais de saúde das equipes capacitadas tem demonstrado ter incorporado


parcialmente os princípios teóricos e políticos da proposta, sendo fatores como a cultura e a
formação acadêmica assistencial individualista que parecem ser os mais importantes para
explicar essa incorporação parcial.

E chegando ao final dessa aparentemente jornada, o que podemos concluir?

Que esse é, então, sem dúvida e apesar das dificuldades, um projeto vitorioso. Um projeto que
merece ser reproduzido e ampliado, transformado em Política Municipal e em referencial de
organização do sistema a nível nacional. Esse projeto, essa tese, essa idéia de uma ação que se
161

realiza no diálogo, no saber ouvir e no poder falar, no respeito pela outra pessoa, pelo seu saber,
pelas suas emoções e sua experiência de vida.

Um projeto que nasceu do compromisso de pessoas com o outro, com o seu reconhecimento
como sujeito, com a sua cultura, sua afetividade, suas idéias, sua emoção. Um sujeito capaz de
escrever e reescrever sua própria história, como esse projeto foi se escrevendo e reescrevendo,
como essa tese foi se escrevendo e reescrevendo tantas vezes, infindáveis vezes, até tomar forma,
ganhar vida, partir, voar...

porque é mais espessa


a vida que se luta
cada dia,
o dia que se adquire
cada dia
(como uma ave
que vai cada segundo
conquistando seu vôo).

João Cabral de Melo Neto


(O cão sem plumas, 1949-1950)
162

8. Referências bibliográficas

Abrasco (Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva) [Editorial]. Outra vez a


cesta básica. Boletim da Abrasco 1998; 16.

Albuquerque Paulette C. Planejamento e Participação popular em saúde: o caso de Duque de


Caxias [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública,
Fundação Oswaldo Cruz; 1994.

Amorim Annibal C. Educação e Saúde Cidadã: a voz e a vez do saber popular. In: Vasconcelos
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171

9. ANEXOS
171

ANEXO 1
172
173

ANEXO 2
174

Resultados das oficinas

Questão: Como está a prática das equipes após as capacitações em Educação Popular em Saúde?

Quadro com as equipes e algumas categorias:

Ações de Promoção da Saúde Noção de Metodologia do trabalho com grupos Questionamento ao Noção de Outras questões
integralidade modelo assistencial intersetorialidade

Exer- Aliment. Traba- Outras Grupos Grupos Grupos Tecnicas Técnicas Criativi- Terapias Terapias Lutas na Campanhas
cício e Enrique- lhos ações pelo ciclo com trabalham corporais participa- dade no alternativas alterna- comunidade com partici-
Equipes
saúde cida manuais de da vida nome em tivas trabalho em grupo tivas em por saúde pação da
artesa- promo- quantos? identidade círculo? com os consul- comunidade
(Dizer qual)
nato ção de grupo grupos tório
175

Questão: Como está a prática das equipes após as capacitações em Educação Popular em Saúde:

EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE ________________________

RESPONSÁVEL PELA COLETA DOS DADOS:


_______________________________________________

1. Quais as ações de Promoção da Saúde desenvolvidas pela equipe atualmente?

1.1. Realiza atividades de exercício físico e saúde ou integração com Academia da Cidade?

1.2. Realiza trabalhos comunitários com alimentação enriquecida ou alternativa

1.3. Desenvolve experiências com uso ou aprendizado de trabalhos manuais, artesanato, pintura,
com grupos de usuários da unidade?

1.4. Desenvolve outras ações de promoção da saúde: Quais?

2. Ações que representam a incorporação da noção de integralidade pela equipe e seus grupos:

2.1. Os grupos são organizados pelo ciclo da vida: quantos e quais?

2.2. Os grupos possuem nome? tem identidade de grupo (são as mesmas pessoas, se conhecem
pelo nome, buscam autonomia de ações?

2.3. Discutem temas gerais (problemas da comunidade, da sociedade, de saúde em geral, não
apenas relacionados à doença ou faixa etária) nos grupos?

2.4. Desenvolvem outras ações que indiquem a noção de integralidade?

3. Como é a metodologia do trabalho com grupos?

3.1. Grupos trabalham em círculo?

3.2. Grupos uti1lizam tecnicas corporais, de relaxamento, alongamento, dança nas seções de
trabalhos de grupo?

3.3. A equipe utiliza técnicas que auxiliem ou provoquem a participação dos membros do grupo?

3.4. Há ações que indiquem criatividade no trabalho com os grupos?

4. É possível identificar ações que revelem algum questionamento ao modelo assistencial


vigente?

4.1. Usam alguma terapia tradicional, integral ou alternativa no trabalho com grupos?
(fitoterapia, homeopatia, florais, terapia comunitária, tai chi chuan, etc) (Dizer qual)
176

4.2. Usam altuma terapia tradicional, integral ou alternativa em consultório ou de forma


individual?

5. Pode identificar se houveram ações práticas que envolveram vários setores ou instituições na
defesa de interesses da comunidade (intersetorialidade)?

5.1. Ocorreram lutas na comunidade por saúde?

5.2. Ocorreram campanhas com participação da comunidade?

Outras questões relacionada aos temas que queira relacionar:


177

ANEXO 3
178
179

ANEXO 4